Anda di halaman 1dari 1

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA


MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… ……………………
 Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… ……………………
 Komplikasi …………………… …………………… …………………… ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
 Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, …………………… ……………………
Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG. …………………… …………………… ………………
Tindakan:
 IVFD: …..cc/hari ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………….
 TPN: … kkal/hari ………………….. ………………….. ………………….. …………………..
Obat obatan: ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ……………….
Nutrisi: ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ……………….
Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ……………….
Hasil (Outcome):
 BB, LLA ……………………. …………………… ……………………. …………………….
Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Kontrol Polilinik
Imunisasi.
Varians: ………………………… …………………… …………………… …………………………
……………… …………………… …………………… ………………………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………….  Utama Kwashiorkor E40  Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Marasmus E41  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Dokter: Marasmik Kwashiorkor E42  Pemasangan IVFD 99.2
………………………………  Penyerta ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
………………………… ………..  AGD, Gula Darah, elektrolit ………….
Nama Pelaksana Verifikasi:  Komplikasi ………………………… ………..  EKG ………….
………………………………. ………………………… ………..  ……………………………….. ……………

16