Anda di halaman 1dari 1

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA


HIV BAYI BARU LAHIR
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nilai APGAR: No. R M
…………………………………………………… ……………… ……………gram …………..cm ……………… …………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi …………… …………… ……………
Ginjal,PCR-RNA, Western blot. …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan: 2DV + 3 TC ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
NVP ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

Nutrisi: PASI …………..


Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
…………………… ……………………… ……….. rutin
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  Pemeriksan PCR-RNA
Verifikasi: ……………………… ………..  Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
……………………

17