CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

HIV ANAK
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ……….
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
 Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal, …………… …………… …………… …………… ……………
CD 4, Limfosit total, …………… …………… …………… …………… ……………
Serologi HIV, PCR-RNA, …………… …………… …………… …………… …………… ………..
CXR PA/Lat, Tes Mt …………… …………… …………… …………… ……………
Tindakan: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Obat obatan:
 ZDV + 3 TC 2mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 NVP 2 mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 SMT-TMP 6 mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
 Parasetamol 3 x …….mg …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Nutrisi: NGT …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Hasil (Outcome):
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..…  Pemeriksaan darah tepi lengkap,
…………………… ……………………… ………….. Urin dan Feses rutin
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. …………..  Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,
Verifikasi: ……………………… ………….. PCR -RNA
…………………… ……………………… ………….  CXR PA/Lateral
 Tes Mantoux
 Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

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