Anda di halaman 1dari 1

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA


MORBILI
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………………
 Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Tindakan: ……………… ……………… ……………… ……………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg ………………… ………………… ………………… ……………… ………………… ……………..
 Vitamin A 100 000 IU ………………… ………………… ………………… ……………… …………………
 Talk Salisilik ………………… ………………… ………………… ……………… …………………
Nutrisi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Morbili B 05  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemeriksaan rutin urin dan feses
Verifikasi: ………………………… ………..  …………………………………… ……..
………………………….. ………………………… ………..  …………………………………… ……..