CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:
Obat obatan:
 Inj. Ampicillin 4 x ……mg
 Inj. Kemicetine 4 x ….mg
 Parasetamol 3 x …mg
 ……………………….
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Febris
 Ikterik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
…………….
HR 1
HR 2
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8
HR 9
HR 10
HS ….
HS ….
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS . HS …. HS ….

………..
………..
………..

……..
……..
……..

……
……
……

……..
……..
……..

……..
……..
……..

……..
……..
……..

……..
……..
……..

………. ……….
………. ……….
………. ……….

……….. ……….. ……..
……….. ……….. ……..
DTL, U, F, Biakan darah dan
urin, Biakan empedu, Widal,
Typhi dot, Faal hati dan
ginjal, CXR PA/Lat, ANA,
CRP, ASTO, Tes Mt
IVFD
……….. ……..

……
……
……
……
……
……
…….
……

……..
……..
USG
Abdo
men
……
…….
……..

……..
……..
……
……
……
……
…….
……..

…….. ……..
…….. ……..
CT Scan
Kepala
………………
………………
……………..
…….. ……..

………. ……….
………. ……….
……
……
……… ………
……… ………
…….
…….

………………
………………

………. ……….

………………

………..
………..
………..
………..

…… …….. ……
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
Diet Hati ……. kkal/hr
…… …….. ……..

……..
……..
……..
……..

……..
……..
……..
……..

………..
………..
………..
………..

………..
………..
………..

………..
………..
………..
………..
………..

……..
……..
……..
……..
……..

……….. ……..
……….. ……..
Penjelasan Penyakit
………..

……..

Diagnosis Akhir:
 Utama
………………………
 Penyerta
……………………….
………………………
………………………
 Komplikasi
……………………….
………………………
………………………
………………………
……………………….

……
……

……..
……..

……

……..

Kode ICD 10
……………
……………
……………
……………..
……………
……………
……………
……………
……………

……
……..
……..
……..

……..

………. ……….

…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
Gizi dan Imunisasi

………. ……….
………. ……….
Kontrol poliklinik

……..








……..

……
……..
……..
……..

……..

………………

………………
………………
………………

……..

………. ……….
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Biakan darah, urin dan empedu
Pemeriksaan faal hati dan ginjal
Serologi ANA, CRP, ASTO
Inj. Obat dan Tes Mantoux
CXR PA/Lateral
Pemasangan IVFD

21

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful