Anda di halaman 1dari 12

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA


Nama Mahasiswa

: Alisa Miradia Puspitasari

NIM

: 122310101074

Tempat Pengkajian

: Ruang Mawar RS dr. Abdoer Rahem

Tanggal

: 22 April 2015

I. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan

: Ny. M
: 62 th
: perempuan
: Islam
: SD

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal

: 154158
: ibu rumah tangga
: Menikah
: 16 April 2015
: 22 April 2015

Alamat

: Panarukan

Pengkajian
Sumber Informasi : Pasien+keluarga

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik:
Post op hernia
2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien MRS tanggal 16 April 2015 pukul 22.03 WIB. Pasien dilakukan
operasi hernia pada tanggal 20 April 2015. Paien menyatakan nyeri pada
luka post op dan keadaannya lemah serta terpasang drainase.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien pernah mengalami DM, kolesterol, dan hipertensi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tidak ada
c. Imunisasi:
Lupa

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:


Pasien biasa makan sayur-sayuran
e. Obat-obat yang digunakan:
Terapi insulin
5. Riwayat penyakit keluarga:
Ayah pasien pernah mengalami hipertensi.
Genogram:

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Hubungan
Pasien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Ketika sakit, pasien mengkonsumsi obat herbal sebagai penanganan awal.
Jika semakin buruk, pasien biasanya ke dokter.
2. Pola nutrisi/ metabolik
Sebelum MRS pasien makan 3x sehari. Pada saat pengkajian, pasien
makan 2x sehari dan hanya dimakan separuh porsi saja.
3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi
: jarang
- Jumlah
: sedikit
- Warna : kuning kecoklatan
- Kemandirian : dibantu
BAB
- Frekuensi
: hanya 1x setelah MRS

- Jumlah
: sedikit
- Konsistensi : agak keras
- Kemandirian : dibantu
4. Pola aktivitas & latihan
Pasien sebelum MRS biasanya hanya dirumah saja menjadi ibu rumah
tangga. Kegiatan yang dilakukan adalah memasak, mencuci baju dan
piring, dan bersih-bersih rumah. Pasien jarang sekali olahraga, pasien
biasanya hanya jalan-jalan menemani cucunya.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:


dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi
: pasien tidak menggunakan terapi oksigen
Fungsi kardiovaskuler: hipertensi
Terapi oksigen
: tidak terpasang selang oksigen
5. Pola tidur & istirahat
Durasi : tidur malam rata-rata 8 jam sehari
Gangguan tidur : tidak ada
Keadaan bangun tidur : pusing
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori : pasien dapat mengerti apa yang orang lain
katakan dan pasien dapat mengingat kejadian di masa lalu.
Fungsi dan keadaan indera : sistem indra pasien masih berfungsi dengan
baik
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri: Ny. M pasrah dengan penyakitnya dan berharap lekas
sembuh, merasa takut setelah di operasi
Identitas diri : Ny. M merupakan ibu rumah tangga
Harga diri
: Ny. M merasa tidak percaya diri dengan luka post op
Ideal Diri
: Ny. M merasa ideal apabila sehat
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Pasien dengan suaminya masih memliki ikatan yang mesra karena setiap
hari menunggui pasien dan melayani kebutuhannya.
Fungsi reproduksi: tidak terkaji

9. Pola peran & hubungan


Pasien dekat sekali dengan anak-anaknya. Anaknya selalu menemani
pasien dan merawat pasien.
10. Pola manajemen koping-stress
Koping pasien saat pengkajian sangat kooperatif dan saat diberi tindakan
tidak merasa gelisah. Karena klien sadar bahwa tindakan yang diberikan
akan bermanfaat bagi kesehatannya.
11. System nilai & keyakinan
Pasien masih ingat dengan Allah dan sering berdoa terkait
kesembuhannya.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Compos mentis
Tanda vital:
-

Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu

: 130/70 mm/Hg
: 80 X/mnt
: 32 X/mnt
: 37 C

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)


1. Kepala
Kepala simetris, rambut beruban, kulit kepala agak kotor, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Simetris kanan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
penglihatan agak kabur
3. Telinga
Telinga tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, cukup bersih, tidak ada
nyeri tekan
4. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak terpasang oksigen
5. Mulut
Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering
6. Leher
Tidak ada benjolan
7. Dada
Paru-paru:
Inspeksi: simetris kanan dan kiri

Jantung:

Palpasi: vokal fremitus kanan dan kiri sama


Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikuler
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba pada line mid clavicula sinistra
ic 5
Perkusi: pekak
Auskultasi: terdengar bunyi s1 dan s2, bunyi jantung

normal
8. Abdomen
Inspeksi: terdapat luka post op tertutup di lipatan paha sebelah kanan,
balutan luka basah, balutan bersih
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: tympani
Auskultasi: peristaltik usus 14 x/menit
9. Urogenital
Jarang berkemih, warna kuning
10. Ekstremitas
Atas: bersih, tidak terdapat oedem, pada tangan kiri terpasang infus
Bawah: bersih, tidak terdapat oedem, lipatan paha kanan ada luka operasi
11. Kulit dan kuku
Turgor kulit cukup, warna saawo matang, kuku agak kotor dan panjang
12. Keadaan lokal
Terpasang infus di tangan sebelah kiri. Terdapat luka post op di lipatan
paha kanan.
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
Infus RL 20 tpm
Injeksi IV
Cefotaxime
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
No Jenis
Nilai normal
Hasil
pemeriksaan
(rujukan)
(hari/tanggal)
nilai
Satuan
1
Creatinin
0.6-1.2 Mg/dL 1.05
2
BUN
10-20
Mg/dL 24.3
3
SGOT
<31
U/I
22
4
SGPT
<31
U/I
15
5
GDA
<150
Mg/dL 126

Pengkajian Nyeri
0

10

: Nyeri pada daerah luka post op

: Seperti di tusuk-tusuk

: Dilipatan paha sebelah kanan

:7

: Kadang timbul kadang tidak

Jember, 22 April 2015


Pengambil Data,

(Alisa Miradia Puspitasari)


NIM 122310101074

ANALISA DATA
NO
DATA PENUNJANG
1 DS: pasien mengeluh nyeri
pada luka bekas operasi
P: nyeri pada luka post op
Q: seperti distusuk-tusuk
R: dilipatan paha sebelah
kanan
S: 7

ETIOLOGI
Cortex serebri
Hipotalamus
Diteruskan ke kornu
dorsalis di medulla
spinalis

MASALAH
Nyeri

T: kadang timbul kadang tidak


DO: - pasien memegang Impuls diterima oleh
daerah yang nyeri
serabut
-skala nyeri 7
- TD: 130/70 mmHg
Ujung saraf bebas
-Nadi: 80 x/menit
terangsang
-RR: 32 x/menit
Terputusnya
kontinuitas jaringan

DS: - pasien mengatakan takut


bergerak setelah operasi karena
tidak tahu tentang latihan
duduk
DO: -posisi pasien terlentang
-pasien tidak banyak bergerak

Tindakan
pembedahan
Tidak banyak
bergerak setelah
operasi

Kurang
pengetahuan

Takut
Adanya luka insisi

DS: - pasien mengatakan habis


di operasi
DO: -terdapat luka insisi di
perut kanan bawah
-luka bersih tidak ada pus

Tindakan
pembedahan
Post d entry kuman

Resiko infeksi

Adanya luka insisi


Terputusnya
kontinuitas jaringan
Tindakan
pembedahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No Diagnosa
Tanggal
perumusan
1
Nyeri berhubungan
22 April 2015
dengan diskontinuitas
jaringan ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri
pada luka bekas operasi

Tanggal
pencapaian
23 April 2015

Keterangan

dengan skala nyeri 7


2

Kurang pengetahuan
berhubungan dengan
kurangnya informasi
ditandai dengan pasien
mengatakan takut bergerak
setelah operasi

22 April 2015

23 April 2015

Resiko infeksi
berhubungan dengan
adanya luka post op

22 April 2015

23 April 2015

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA

TUJUAN DAN
KRITERIA
HASIL

INTERVENSI

Nyeri
berhubungan
dengan
diskontinuitas
jaringan

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1x24
jam diharapkan
nyeri berkurang

1. Monitor TTV

RASIONAL
1. TTV merupakan
pedoman
terhadap
perubahan
kondisi pasien

ditandai dengan dengan KH :


pasien
Skala nyeri 4
mengeluh nyeri Pasien tampak
pada luka bekas
rileks
operasi dengan
skala nyeri 7

2. Kaji skala nyeri


3. Beri posisi yang
senyaman
mungkin
4. Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
5. Batasi aktifitas
6. Kolaborasikan
pemberian
analgesik

Kurang
Setelah dilakukan
pengetahuan
tindakan
berhubungan
keperawatan
dengan
selama 1x24 jam
kurangnya
diharapkan pasien
informasi
dapat memenuhi
ditandai dengan belajar dengan
pasien
KH:
mengatakan
Pasien dan
takut bergerak
keluarga
setelah operasi
mengungkapka
n pemahaman
tentang
perlakuan
setelah operasi

1.
Tentukan persepsi
pasien tentang
penyakit

2.

Kaji ulang
proses penyakit,
penyebab yang
menimbulkan
gejala.
3.
Identifikasi
tanda-tanda yang
memerlukan
evaluasi medis
(misal demam
menetap, bengkak,
terbukanya tepi
luka)
4.
Demonstrasi
kan perawatan luka
atau ganti balutan
yang tepat

5.

Anjurkan
peningkatan
aktivitas bertahap
sesuai toleransi dan
keseimbangan
dengan periode
istirahat yang

2. mengetahui status
nyeri pasien
3. menciptakan
kenyamanan
pasien
4. mengurangi nyeri
secara bertahap
dan dapat
dilakukan
mandiri
5. mengurangi nyeri
6. terapi sistem
kolaboratif
menyelesaikan
nyeri
1.
Membuat
pengetahuan
dasar dan
memberi
kesadaran
kebutuhan belajar
2.
Pengetahuan dasar
agar tidak salah
konsep
3.
Pengenalan tentang
komplikasi yang
mengancam
hidup

4.
Meningkatkan
penyembuhan,
menurunkan
resiko infeksi,
memberikan
kesempatan untuk
observasi luka
5.
Meningkatkan
penyembuhan

Resiko infeksi
berhubungan
dengan adanya
luka post op

adekuat
Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan tanda- 2. Kaji tanda-tanda
tanda infeksi tidak
infeksi
terjadi dengan
KH:
Luka tidak
memerah
3. Rawat luka (ganti
Luka kering
balut)
Tidak ada pus
4. Berikan ganti balut
menggunakan
prinsip steril
5. Anjurkan jangan
sampai terkena air
6. Jaga personal
hygene pasien
7. Kolaborasikan
untuk pemberian
obat antibiotik

1. TTV merupakan
pedoman terhadap
perubahan pada
kondisi pasien
2. Adanya
kemerahan, odem,
pus dan rasa panas
pada luka
merupakan tanda
adanya infeksi
3. menjaga luka agar
tetap steril
4. menghindari
infeksi
5. menghindari
infeksi
6. meningkatkan
sterilan pada luka
dan personal
hygene pasien
7. mempercepat
penyembuhan luka
agar tidak infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi dengan skala nyeri 7
WAKTU
23/4/2015

IMPLEMENTASI
1. memonitor TTV

PARAF

EVALUASI
S: pasien mengatakan

10.00 WIB

10.15 WIB

10.17 WIB

10.20 WIB

DS: pasien mengatakan mau di


periksa
DO: TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 24 x/menit
2. memberi posisi senyaman
mungkin
DS: -pasien mau tidur terlentang
-pasien mengatakan ingin
tangan kirinya di atas bantal
DO: pasien tampak rileks
3. mengajarkan teknik relaksasi
dengan tarik nafas dalam tahan 3
detik dan hembuskan lewat
mulut, dilakukan 3x
DS: pasien mengatakan mau
diajari
DO: pasien mempraktekkan
teknik nafas dalam
4. mengkaji skala nyeri pasien
setelah diberi posisi nyaman dan
diajarkan teknik relaksasi
DS: pasien mengatakan nyerinya
sudah agak berkurang
DO: skala nyeri 5

nyerinya sudah
agak berkurang
O: -skala nyeri 5
-pasien
mempraktekkan
teknik nafas dalam
-pasien tampak
rileks
A: masalah belum
teratasi (skala nyeri
5)
P: lanjutkan intervensi
-anjurkan pasien
untuk melakukan
teknik nafas dalam
-memberi posisi
yang nyaman
-observasi skala
nyeri pasien

DIAGNOSA: Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai


dengan pasien mengatakan takut bergerak setelah operasi

WAKTU
22/4/2015
10.22 WIB

IMPLEMENTASI
1. mengidentifikasi tanda-tanda yang

10.37 WIB

DS: pasien mengatakan mengerti


tanda-tanda yang perlu dikaji
dari luka post op
DO: luka post op tidak oedem
ataupun kemerahan
2. menganjurkan peningkatan
aktivitas bertahap sesuai toleransi
DS: pasien mengatakan masih
takut bergerak dan ragu-ragu
untuk latihan duduk
DO: pasien mencoba latihan
duduk dibantu keluarga

memerlukan evaluasi medis (misal


demam menetap, bengkak,
terbukanya tepi luka)

PARAF

EVALUASI
S: -pasien mengatakan
mengerti tandatanda yang perlu
dikaji pada luka
post op
-pasien mengatakan
masih takut
bergerak dan raguragu untuk latihan
duduk
O: -pasien mencoba
latihan duduk
dibantu keluarga
-pasien masih jarang
bergerak
A: masalah belum

teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
-anjurkan
peningkatan
aktivitas bertahap
sesuai toleransi
DIAGNOSA: Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post op
WAKTU
22/4/3015
10.00 WIB

10.22 WIB

10.35 WIB

07.20 WIB

IMPLEMENTASI
1. memonitor TTV
DS: pasien mengatakan mau di
periksa
DO: TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 24 x/menit
2. mengkaji tanda-tanda infeksi
DS: pasien mengatakan mau
diperiksa
DO: tidak ada kemerahan, oedem,
pus dan rasa panas pada luka
post op
3. menganjurkan pasien pada luka
post op jangan terkena air
DS: pasien dan keluarga
mengatakan mengerti
4. menjaga personal hygene pasien
DO: keluarga membantu
menyeka pasien di atas
tempat tidur

PARAF

EVALUASI
S: pasien mengatakan
mengerti bahawa
luka tidak boleh
kena air
O: -tidak ada
kemerahan, oedem,
pus dan rasa panas
pada luka post op
-pasien menjaga
personal hygene
dengan seka di
tempat tidur
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
-rawat luka post op
setelah 2 hari
-berikan ganti
balutan luka
dengan konsep
steril

Anda mungkin juga menyukai