Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN


DIAGNOSA CVA INFARK DI RUANG TERATAI
RSUD dr. SOEWANDHI SURABAYA

Oleh :
Regent W
NIM : 143.0071

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2013/2014

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
DIAGNOSA CVA INFARK DI RUANG TERATAI
RSUD dr.SOEWANDHI SURABAYA

Oleh :
Regent W
NIM : 143.0071

Mengetahui,
Penguji Pendidikan

_____________________

Surabaya, ................ 20.....


Penguji Lahan

______________________

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : Regent W


Tgl/jam pengkajian : 13 Oktober 2014
Diagnosa medis
: CVA Infark

I. IDENTITAS
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Status
5. Agama
6. Suku/bangsa
7. Bahasa
8. Pendidikan
9. Pekerjaan
10. Alamat dan no. telp
11. Penanggung jawab

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tgl MRS
No. RM
Ruangan/kelas
No.kamar

:
:
:
:

13-10-2014
xxxxxx
Teratai / III
211 E

Tn. S
78 tahun
Laki-laki
Menikah
ISLAM
Jawa / Indonesia
Jawa / Indonesia
SMA
Sidorame 10 c Surabaya
BPJS

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN


1. Keluhan utama :
Badan lemas sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang :
Ketika sedang dirumah, pasien mengatakan saat akan pergi ke kamar mandi, pasien merasa
badan sebelah kiri merasa lemas dan kesulitan untuk bergerak sampai harus dibantu oleh
keluarga. Setelah itu pasien dibawa ke IRD RSUD dr. Soewandhi, setelah menjalani
perawatan di IRD pasien dipindahkan ke ruang teratai dengan diagnosa CVA infark.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi lebih dari 10 tahun yang lalu, tetapi tidak
pernah mengkonsumsi obat apapun.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit

5. Susunan keluarga (genogram) :

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: pasangan /saudara
: tinggal dalam 1 rumah
6. Riwayat alergi :
Pasien mengatakan memiliki alergi terhadap ikan laut

III. POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Penyakit yang diderita merupakan cobaan dari Tuhan
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas

SMRS
1
2
3

0
Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi/toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Skor
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain

MRS
4
0
1
2
3
4

3 = dibantu orang lain & alat


4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat


( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah

Keramas

: 2 /mgg

Mandi

: 3 /hr

Potong kuku : 1 /mgg

Gosok gigi

: 3 /hr

Di rumah sakit

Mandi

: 1 /hr

Keramas

: - /mgg

Gosok gigi

: 1 /hr

Potong kuku : - /mgg

c. Aktivitas sehari-hari
SMRS : pasien sebagai ayah dari 7 anak-anaknya
MRS : pasien didalam kamar hanya tiduran diatas tempat tidur
d. Rekreasi
Selama dirumah sakit pasien tidak pernah keluar kamar
e. Olahraga : ( ) tidak

( ) ya

Selama dirumah sakit pasien tidak pernah olahraga


3.

Pola Istirahat Dan Tidur


Di rumah

Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang 12.00-14.00

Waktu tidur : Siang 12.00-13.00

Malam 21.00-04.00

Malam 22.00-03.00

Jumlah jam tidur : 8 jam


Masalah di RS : ( ) tidak ada
( ) insomnia

Jumlah jam tidur : 6 jam


( ) terbangun dini

( ) mimpi buruk

( ) Lainnya, ...............................

4. Pola Nutrisi Metabolik


a. Pola makan
Di rumah

Makanan disukai : -

Frekuensi

: 3x sehari

Jenis

: 4

sehat

Di rumah sakit
5

sempurna

Frekuensi

: 3x sehari

Jenis

: 4 sehat 5 sempurna
: 1/2 porsi

Porsi

: 1 porsi

Porsi

Pantangan

: -

Diit khusus : -

Nafsu makan di RS : ( ) normal


( ) mual

( ) bertambah

( ) berkurang

( ) muntah, .............. cc

Kesulitan menelan : ( ) tidak

( ) ya

Gigi palsu

: ( ) tidak

( ) ya

NG tube

: ( ) tidak

( ) ya

( ) stomatitis

b. Pola minum
Di rumah
Frekuensi

Jenis
: 6x/hari

Jumlah

: air putih
: 1500 ml/ hari

Pantangan

: -

Jenis

: air putih

Minuman disukai

: -

Jumlah

: 1000 ml/hari

Di rumah sakit
Frekuensi

: 3x/hari

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi

Di rumah sakit
: 1x/24 jam

Frekuensi

: 1x/48 jam

Konsistensi : padat

Konsistensi

: padat

Warna

Warna

: () kuning

: kuning

( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi
Kolostomi

: ( ) tidak

( ) diare

( ) inkontinen

( ) ya

b. Buang air kecil


Di rumah

Di rumah sakit

Frekuensi

: 6x / hari

Frekuensi

: 6x / hari

Warna

: kuning

Warna

: kuning

Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia

( ) hematuria

( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi

: ( ) tidak

( ) ya, kateter ................. produksi : ............ cc/hari

6. Pola Kognitif Perseptual


Berbicara

: ( ) normal

( ) gagap

( ) bicara tak jelas

Bahasa sehari-hari

: ( ) Indonesia

( ) Jawa

( ) lainnya

Kemampuan membaca : ( ) bisa

( ) tidak

Tingkat ansietas

( ) sedang

: ( ) ringan

( ) berat

( ) panik

Sebab, ...............................................................
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai

( ) tidak, ....................................

Vertigo

: ( ) tidak

( ) ya

Nyeri

: ( ) tidak

( ) ya

7. Pola Konsep Diri

Identitas diri

: pasien adalah seorang ayah dari 7 anak-anaknya

Gambaran diri : pasien merasa tidak putus asa dengan kesembuhan penyakitnya
Harga diri

: pasien merasa dirinya masih dihormati oleh keluarganya meskipun sakit

Ideal diri.

: pasien ingin segera sembuh agar dapat berkumpul dengan keluarga

Peran

: pasien ingin segera sembuh agar dapat menjalankan tugasnya sebagai ayah

8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien mengatakan bingung tentang penyakit yang dideritanya
Kemampuan adaptasi
Pasien dapat beradaptasi dengan pasien dan perawatnya
9. Pola Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : Masalah menstruasi : Pap smear terakhir : Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan

: ( ) ya

( ) tidak

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : 10. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan

: -

Kualitas bekerja

: -

Hubungan dengan orang lain : sangat baik


Sistem pendukung

: ( ) pasangan

( ) tetangga/teman

( ) tidak ada

( ) keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :11. Pola Nilai Kepercayaan
Agama

: ISLAM

Pelaksanaan ibadah

: jarang

Pantangan agama

: ( ) tidak

Meminta kunjungan rohaniawan : ( ) tidak

( ) ya, .................................................
( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)


1. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu :

37,9C

lokasi : aksila sinistra

b. Nadi

124 /menit

irama : teratur

pulsasi : kuat

c. Tekanan darah : 180/100 mmHg

lokasi : arteri brachialis sinistra

d. Frekuensi nafas : 20 /menit

irama : teratur

e. Tinggi badan

: 160 cm

f. Berat badan

: SMRS 55 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)


Inspeksi

: bentuk simetris

Palpasi

: fremitus teraba

Perkusi

: suara sonor

Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan


3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Akral hangat
Tidak ada sianosis
TD : 180/100 mmHg
S : 37,90 C
N : 124 x/menit
RR : 20x/menit
CRT < 2 detik
4. Sistem Persarafan (Brain)
GCS 456
Kesadaran compos mentis
5. Sistem Perkemihan (Bladder)
Jumlah

: 1000 ml/hari

Warna

: kuning jernih

6. Sistem Pencernaan (Bowel)


Tidak ada nyeri abdomen
Mukosa mulut lembab

MRS 50 kg

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)


5555 1111
5555 1111
8. Sistem Integumen
Tidak ada nyeri tekan
Turgor kulit baik
9. Sistem Penginderaan
Mata
Konjungtiva tidak anemis
Tidak ada ikterus
Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung
Tidak ada sekret
Telinga
Tidak ada serumen berlebih
Tidak ada masalah pendengaran
10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak ada hemoroid
Tidak terpasang kateter
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Jumlah leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Jumlah trombosit
MCV
MCH
MCHC
MPV

Hasil
12,7 g/dL
4,33 10^6/uL
39,0 %
H 11,99 10^3/ul
L 0,5 %
0,0 %
H 70,3 %
25,9 %
3,3 %
240 10^3/ul
89,9 fL
29,4 pg
32,6g/L
8,1fL

Normal
11,7-15,5
3,80-5,20
35,0-47,0
3,60-47,0
2,0-4,0
0-1
50-70
20-40
2-8
150-400
81,0-96,0
27,0-36,0
31,0-37,0
6,5-11,0

Glukosa darah cito


SGOT
SGPT

129 mg/dL
28 U/L
32U/L

15-37
12-78

VI. TERAPI
O2 nasal 3 lpm
Inf. Asering 1000cc/hr
Inj. Neurosanbe 1x1 amp
Inj. Citocolin 3x500 mg
VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan : Subacute cerebral Infark lobus temporoksipital kanan

Surabaya, 18 Oktober 2014


Mahasiswa

(Regent W)

ANALISA DATA
Nama klien
Umur
No
1

: Tn. S
: 78 tahun

Data
Ds : Pasien mengatakan
lemas bagian kiri tubuh
Do : bagian tubuh kiri
pasien terlihat tidak dapat
digerakkan
Kekuatan otot
ekstrimitas:
5555 1111

Ruangan/kamar : Teratai/ 211 E


No. RM
: xxxxxx
Etiologi
Sumbatan pada pembuluh
darah otak

Problem
Gangguan perfusi jaringan otak

Gangguan saraf motorik

Gangguan mobilitas fisik

Peningkatan curah jantung

Hipertermi

5555 1111
TTV :
TD : 180/100 mmHg
S : 37,9o C
N : 124 x/menit
RR : 20 x/menit
CT Scan : Subacute
cerebral Infark lobus
temporoksipital kanan
2

Ds : Pasien mengatakan
lemas bagian kiri tubuh
Do : bagian tubuh kiri
pasien terlihat tidak dapat
digerakkan
Kekuatan otot
ekstrimitas:
5555 1111
5555 1111

Ds : Pasien mengatakan
badannya terasa panas
Do : pasien terlihat
banyak berkeringat
TTV :
TD : 180/100 mmHg
S : 37,9o C
N : 124 x/menit
RR : 20 x/menit

PRIORITAS MASALAH
Nama klien
Umur
No

: Tn. S
: 78 tahun

Ruangan/kamar : Teratai / 211 E


No. RM
: xxxxxx

Masalah Keperawatan

Tanggal

Gangguan perfusi jaringan

Ditemukan
13 10 2014

2
3

otak
Hipertermi
Gangguan mobilitas fisik

13 10 2014
13 10 2014

Teratasi

Paraf
(nama perawat)

RENCANA KEPERAWATAN
No.
1.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi
jaringan otak
berhubungan dengan
sumbatan pada
pembuluh darah otak

Tujuan Dan Kriteria Hasil


Intervensi
Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tanda-tanda vital
keperawatan 1x24 jam
diharapkan
perfusi
jaringan serebral adekuat 2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30
derajat dengan letak jantung
Kriteria hasil :
- Pasien
dapat 3. Anjurkan pasien untuk menghindari batuk
menggerakkan
bagian
dan mengejan yang berlebihan
tubuh sebelah kiri
- GCS 456
4. Kolaborasi dengan tenaga medis lain

2.

Hipertermi
berhubungan
peningkatan
jantung

Gangguan
mobilitas Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi kekuatan otot pasien
fisik
berhubungan keperawatan 3 x 24 jam 2. Berikan rom aktif atau pasif pada pasien
dengan gangguan saraf diharapkan pasien dapat 3. Ajarkan
keluarga
pasien
untuk
menggerakkan
tubuh
memberikan posisi miring kanan dan kiri
bagan kiri
setiap 2 jam sekali
4. Kolaborasi dengan tim medis lain

Rasional
1. Mengetahui setiap perubahan yang
terjadi pada klien secara dini dan
untuk penetapan tndakan yang tepat.
2. Mengurangi tekanan arteri dengan
meningkatkan drainage vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral.
3. Batuk
dan
mengejan
dapat
meningkatkan tekanan intra cranial
dan potensial terjadi perdarahan
ulang.
4. Tim medis lain dapat memberikan
terapi untuk sumbatan pada pembuluh
darah pasien

Setelah dilakukan asuhan 1. Berikan penjelasan pada klien dan 1. Klien dan keluarga akan mengerti
dengan keperawatan 1 x 24 jam
keluarga tentang penyebab hipertermi
tentang penyebab hipertermi
curah diharapkan
pasien 2. Anjurkan
keluarga
pasien
untuk 2. Kompres hangat dapat membantu
mengalami
penurunan
memberikan kompres hangat pada pasien
mengurangi suhu tubuh
suhu
3. Pantau suhu tubuh pasien secara berkala
3. Memantau perubahan suhu tubuh
pasien
Kriteria hasil :
4. Kolaborasi dengan tim medis lain
4. Kolaborasi pemberian terapi untuk
- Klien tidak banyak
mengurangi suhu tubuh pasien
berkeringat
- Suhu tubuh menurun
1. mengetahui kekuatan otot pasien
2. mencegah terjadi kaku pada otot
3. mencegah terjadinya luka dekubitus
pada pasien
4. kolaborasi pemberian terapi pada

Kriteria hasil :
- Pasien
menggerakkan
bagian kiri
- Kekuatan otot
bagian kiri
bertambah

pasien
dapat
tubuh
tubuh
dapat

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN


No waktu,
tgl/jam
1 13 Oktober
2014
22.00

04.00

Tindakan

Kaji tanda-tanda vital


Posisikan kepala pasien 30o dari
jantung

TT

waktu,
tgl/jam
13 Oktober
2014
05.00

Kaji tanda-tanda vital


Berikan kompres hangat pada pasien

Catatn perkembangan (SOAP)

S : Pasien mengatakan lemas tubuh bagian kiri


dan merasa tubuhnya panas
O : pasien terlihat banyak berkeringat
TTV : TD : 180/100 mmHg
Suhu : 37,9C
Nadi : 124 /menit
RR :20 /menit
Kekuatan otot pasien
5555 1111
5555 1111
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

15 Oktober
2014
16.00

16.15

Kaji tanda-tanda vital


Anjurkan pasien untuk tidak batuk
atau mengejan dengan keras
memberikan inj. Citocolin (IV),
neurosanbe(drip)
observasi kekuatan otot pasien

15 Oktober
2014
17.00

S : pasien mengatakan lemas tubuh bagian kiri


O : pasien tampak tidak banyak berkeringat, GCS
456
TD : 150/110
S : 37 o C
RR : 20x/menit
N : 100x/menit
Kekuatan otot pasien
5555 1111
5555 1111
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

TT

3.

16 Oktober
2014
16.00

16.15

Kaji tanda-tanda vital


Memberikan rom aktif atau pasif
kepada pasien
Menganjurkan kepada keluarga untuk
memberi posisi mika miki tiap 2 jam

16 Oktober
2014
07.00

S : pasien mengatakan lemas bagian tubuh kiri


O : kesadaran pasien compos mentis, GCS 456
TD : 170/110
S : 37oC
RR : 20x/menit
N : 100x/menit
Kekuatan Otot:
5555 1111
5555 1111
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan