PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Menimbang

: a.

bahwa agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
dr.Iskak Tulungagung dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit .. sebagai landasan bagi penyelenggaraan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit .;

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan Kebijakan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit ..
Mengingat

:
1.
2.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

3.

Kedokteran;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES / PER / VIII / 2011

4.

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

Keputusan Bupati Kepala Daerah Kabupaten Tingkat II Tulungagung

Nomor

11/YSP/KHU/VIII/2010 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit .

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu

:
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

Kedua

SAKIT UMUM DAERAH ..

Kebijakan Mutu dan Keselamtan Pasien Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini.

Ketiga

Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit .

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit .

Keempat :

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari

terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di ..
Pada tanggal: Juni 2014
Direktur

Lampiran
Peraturan Direktur RS
Nomor : 073/PER/DIR/IV/2014
Tanggal : 01 Juni 2014
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1.

Seluruh kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengacu pada buku
pedoman Peningkatan Mutu RS .. , buku Pedoman Patient Safety RS . dan

2.

buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien KKP - RS.

Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit mengadakan rapat rutin
untuk membicarakan semua hal temuan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di Rumah

3.

Sakit
Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan pelatihan di Rumah

4.

Sakit dr.Iskak Tulungagung dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan post test.
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit beserta pimpinan
mengembangkan indikator-indikator kinerja mutu serta Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang

5.

dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer Rumah Sakit

Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan evaluasi
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui pengukuran indikator kinerja mutu

6.

dan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dilakukan oleh unit terkait.
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan manajemen resiko
pada berbagai masalah yang ditemukan dalam kegiatan pemenuhan indikator dengan
menggunakan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang

7.

terjadi
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan melakukan
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi minimum satu kali per

8.

tahun
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit mendokumentasikan

9.

laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.

Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memastikan kepatuhan staf
rumah sakit terhadap pelaksanaan semua kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah

10.

Sakit terkait pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Menyusun laporan hasil pertemuan dan hasil monitoring evaluasi dan disampaikan secara
tertulis kepada Direktur Rumah Sakit . setiap bulan dan lembaga tatakelola ( Bupati )
setiap 3 bulan untuk diketahui atau ditindaklanjuti.

11.

Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien . secara berkala (paling lama 2 tahun)
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang

12.

dipergunakan di Rumah Sakit ...

Identifikasi pasien dengan menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga identitas:

13.

nama pasien (e KTP), nomor rekam medik, dan tanggal lahir.

Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan memakai gelang warna pink,
sedangkan gelang merah sebagai penanda alergi, gelang kuning penanda resiko jatuh, gelang
ungu penanda Do not Resucitate

14.

Pada gelang identifikasi pasien : Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak ada
gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk
menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak huruf
yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau satu huruf.

15.

Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan tangan hanya boleh bila
printer sedang rusak / tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi

16.

kembali.
Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas diatas.

17.

Identifikasi dengan cara verbal (dengan menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan

visual (dengan melihat gelang pasien).

18.

Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat, tranfusi /
produk darah, pengobatan, prosedur /tindakan, diambil sample darah, urin atau cairan tubuh

19.

lainnya.
Pasien rawat jalan tidak memakai gelang identitas pasien kecuali ditempat tempat tertentu ,

20.

yaitu ruang haemodialisa, endoskopy, one day surgery.

Komunikasi secara lisan dan melalui telepon serta pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis

21.

dengan (READBACK) dan sebelum 24 jam dimintakan tanda tangan pemberi advis.
Komunikasi yang di berikan dalam kondisi/situasi gawat darurat di IGD dan ICU dengan
(REPEATBACK).

22.

Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA (look elike sound
elike), maka nama obat lasa harus diejak satu persatu hurufnya.

23.

Rumah sakit mengembangkan suatu suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat
obatan yang perlu di waspadai (high alert).

24.

Rumah sakit harus mempunyai daftar obat high alert, obat LASA, elektrolit konsentrat, serta
panduan penatalaksanaan obat high alert.

25.

Unit yang diperbolehkan menyimpan obat high alert adalah IGD, ICU, Kamar Bersalin dan
Kamar Operasi

26.

Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, setiap pengeluaran
harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat, setiap ganti sift harus tercatat dalam
buku serah terima lengkap dengan jumlahnya dan ditandatangani.

27.

Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memastikan tepat lokasi tepat

prosedur dan tepat pasien.

28.

Penandaan / marking pasien operasi dilakukan oleh dokter operator atau diwakilkan kepada

asisten yang pasti hadir di dalam ruang operasi saat insisi.

29.

Penandaan/marking pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple stuktur jari tangan,
jari kaki, lesi atau multiple level( tulang belakang), prosedur medis dan gigi yang tdk di
lakukan di ruang operasi.

30.

Penandaan dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat.

31.

Rumah sakit menggunakan formulir/ daftar tilik keselamatan bedah.

32.

Rumah sakit mengembangan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan, dengan mengembangkan program 6 langkah cuci tangan pada 5
kesempatan ( WHO tahun 2009).

33.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien cidera

34.

karena jatuh dengan melakukan pengkajian awal, dan pengkajian ulang resiko jatuh.
Rumah sakit menggunakan tanda resiko jatuh menggunakan gelang kuning untuk identifikasi

35.

resiko jatuh dan stiker segitiga kuning ada gambar pasien jatuh.
Rumah sakit membuat langkah langkah terkait untuk mengurangi resiko pasien jatuh.

36.

Rumah sakit menggunakan skala morse untuk dewasa dan humty dumpty untuk pasien anak