Rupture du tendon d'Achille

Rappel anatomique
Jumeaux: faces postrieures des condyles du
genou
Solaire: face postrieure de la tte de la fibula,
1/3 suprieur de la diaphyse de la fibula, 1/3
moyen du bord interne du tibia
Tendon dachille sur le milieu de face postrieure
du calcanum
Se prolonge au niveau du pied par laponvrose
plantaire

Actions
Flexion plantaire du pied
lvation sur la pointe des pieds
Flexion du genou (jumeaux)
Tenseur de laponvrose plantaire

Laponvrose plantaire
Laponvrose plantaire est une lame
fibreuse contribuant la mise en tension de
larche plantaire sagittale.
Elle est tendue de la tubrosit du
calcaneum la face infrieure des
mtatarso-phalangiennes. Epaisse en arrire,
elle samincit progressivement vers lavant.

 Son faisceau moyen est plus large, plus

pais que les faisceaux externe et interne, il
est le seul concern par la pathologie
microtraumatique. En effet, il est
puissamment tir lors des mcanismes
damortissement / propulsion rencontrs
pendant la course et le saut. Laponvrose
plantaire sintgre au systme suro-achilloplantaire et constitue le prolongement du
tendon dAchille qui fait poulie la face
postrieure du calcanum

 Cette structure fibreuse passive est assiste

dans sa fonction par un lment actif : le
court flchisseur plantaire. Ce muscle
charnu situ sous laponvrose suit un trajet
comparable. Il contribue lui aussi la mise
en tension de larche plantaire, il est
sollicit en excentrique et en pliomtrique
lors des rceptions et des impulsions. Son
insertion calcanenne peut galement
souffrir de microlsions.

 Certains facteurs biomcaniques favorisent

les lsions de laponvrose plantaire. Lors
du droul de la foule, lattaque de talon
est responsable de microtraumatismes
contribuant la souffrance locale. Les
troubles de la statique et de la dynamique
plantaire augmentent galement les
contraintes ce niveau.

 Le pied creux aggrav dun varus calcanen

ou dun tendon dAchille court ne parvient
pas amortir correctement chaque rception
de foule. Son aponvrose est fragilise par
son manque de souplesse.
Le pied plat associ un valgus calcanen
seffondre plus volontiers en pronation.
Voil qui malmne son aponvrose
plantaire condamne la distension.

Particularits du tendon dachille

 Le plus volumineux et le plus rsistant de

lorganisme (400 kg) ou 4 x notre poids lors
des sauts
Mythique
Tendon du triceps sural: flchisseur
plantaire et inverseur du pied (add. Et
supinateur

 Les lames tendineuses, sur lesquelles les fibres

musculaires se fixent, se rejoignent et fusionnent,
donnant le Tendon dAchille. Celui-ci mesure une
dizaine de centimtres de long et ses fibres ne
sont pas rectilignes, mais sont enroules en spirale,
de telle sorte que les fibres postrieures
descendent en bas et en dehors, tandis que les
antrieures ont une obliquit inverse (H.
ROUVIERE).

 le tendon, le calcanum et laponvrose

plantaire ne sont en fait quun seul et unique
lment : ils sont parfaitement
indissociables.
En ce qui concerne les fibres du tendon luimme, elle ne sont pas rectilignes, mais
sont enroules en spirale, de telle sorte que
les fibres postrieures descendent en bas et
en dehors, tandis que les antrieures ont une
obliquit inverse (H. ROUVIERE).

 Le tendon dAchille est une structure peu

vascularise : en effet on remarque que, pour sa
taille et son paisseur, les rameaux artriels sont
trs fins, mais nombreux au niveau de linsertion
calcanenne du tendon et au niveau du muscle,
quand le tendon est encore accol au triceps sural
la vascularisation veineuse du tendon est trs
pauvre et quelle ne concerne que la partie
antrieure du tendon.

Histologie

 Le tendon dAchille, linstar des autres

tendons, est principalement constitu de
fibres de collagne orientes, de fibrocytes
aplatis (tendinocytes) et de substance
fondamentale qui rempli les espaces
intercellulaires

 entre les faisceaux de fibres de collagne on

trouve des fibres de collagne sinueuses et
orientes perpendiculairement aux autres
fibres.
On ne sait pas pourquoi des fibres ont cette
orientation diffrente, mais on pense
quelles permettraient au tendon de stirer
un peu.

pidmiologie

La rupture du Tendon dAchille

intresse
le plus souvent les hommes (84%)
gs de plus de 40 ans, principalement des
accidents sportifs (sauf chez les jeunes sportifs de
haut niveau o des dgnrescences prcoces du
tendon peuvent apparatre)
gs de plus de 80 ans pour des ruptures sur des
efforts moindres. En effet on note que plus le sujet
est g, plus la rupture se fait facilement (parfois,
un simple faux-pas suffit).

Physiopathologie de la rupture

 La rupture sige pratiquement toujours au mme

endroit, cest dire sur la portion rduite du
tendon, partie du tendon qui est spare du muscle
et qui se situe au-dessus de linsertion calcanenne.
En effet, cette partie du tendon, comme nous
lavons montre, est la moins bien vascularise, ce
qui ex plique que des lsions dgnratives
peuvent apparatre (le tendon dAchille vieillit trs
mal).

 De plus, cette partie du tendon se trouve coince

entre :
Au-dessus un muscle trs puissant : le triceps
sural, qui augmente de volume avec
lentranement sportif alors que le tendon volue
peu.
En dessous linsertion calcanenne, ancrage ultrasolide car embryologiquement, le tendon et los
drivent des mme cellules.

 Le tendon est donc tir, et puisse quil est

mal vascularis, apparaissent des
microlsions qui, si elles sont nombreuses,
donnent le tableau de rupture chronique

 La rupture ne survient que sur des lsions

dgnratives prexistantes : un tendon sain
ne se rompt pas !!!
Elle est provoque soit par une mise en
tension brutale et exagre du tendon (ex :
chute ski sans que les fixations ne lchent)
soit lors dune contraction trop forte du
triceps sural avec la cheville en flexion
dorsale, lors dun brusque appel par
exemple. Cest laccident sportif classique,
on lappelle aussi automatisme tromp

 De plus, il semblerait que certains facteurs

de risques soient prendre en compte :
On pense que certaines maladies
autoimmunes, gntiques, inflammatoires,
neurologiques, mais aussi linsuffisance
rnale, les transplantations dorganes (6),
les traitements locaux du tendon par des
corticodes provoquent ou favorise la
survenue de rupture.

 Enfin on sait, et cest prouv, que les

fluoroquinolones sont pourvoyeuses de
ruptures (un patient trait par de
lofloxacine a 30 fois plus de risque davoir
une rupture que quelquun dautre)

Clinique
On retrouve linterrogatoire et
lexamen

Une talalgie de dbut brutal

Une impotence fonctionnelle avec une boiterie
Une tumfaction de la cheville, parfois un hmatome
A la palpation, on peut retrouver un creux (sige de la rupture), et on
provoque une douleur en regard de la rupture.
La manoeuvre de Thompson est pathognomonique : on met le patient
en dcubitus ventral, les pieds dpassant de la table dexamen, et on
appui sur les masses musculaires du triceps. Normalement, on observe
une flexion plantaire du pied, elle est absente en cas de rupture.

Rparation des ruptures

Chirurgie ciel ouvert

Elle consiste aborder le tendon par une incision
latrale puis le suturer.
Cette suture est suivie dune immobilisation en
quin (cest dire en flexion plantaire) pendant 3
semaines puis angle droit pendant 3 semaines
aussi.
Mais actuellement, on cherche mobiliser
prcocement la cheville, soit en mettant des
orthses qui permettent lappui, soit en mettant
une attelle quon enlve lors des sances de
rducation, ce qui amliore rellement la
cicatrisation.

 Mais actuellement, on cherche mobiliser

prcocement la cheville, soit en mettant des
orthses qui permettent lappui, soit en mettant
une attelle quon enlve lors des sances de
rducation, ce qui amliore rellement la
cicatrisation.
Dans certaines techniques, on raccorde un pan de
laponvrose la suture afin dassurer une
vascularisation suffisante de la zone traumatise.
Avantages : une suture directe, une bonne
cicatrisation, peu ou pas de ruptures itratives.
Dsavantages : hospitalisation, risque de

 Avantages : une suture directe, une bonne

cicatrisation, peu ou pas de ruptures
itratives.
Dsavantages : hospitalisation, risque de
complications cutanes.

Chirurgie percutane

 On introduit par une petite incision une tresse dans

la partie proximale du tendon, sur sa partie
postro-latrale. Elle embroche la partie proximale
du tendon, au-dessus de la rupture, puis on la fait
cheminer dans la zone de rupture et on la fait
ressortir au travers de la partie distale du tendon,
par la gouttire rtro mallolaire.
On place une autre tresse de la mme faon sur
lautre face postro latrale.
On met ensuite le pied en quin, on met en tension
les tresses puis on les bloque.
Pas besoin dimmobilisation, lappui peut tre
repris ds 15 jours.

 Avantages : pas danesthsie gnrale, une

locale suffit, moins de complications
cutanes que la chirurgie ouverte, peut tre
faite en ambulatoire.
Dsavantages : technique en aveugle, donc
plus difficile, matriel coteux.

Traitement non chirurgical

 Il consiste en limmobilisation du pied en

varus quin pendant 4 semaines, ensuite
quasi angle droit pendant 4 semaines, puis il
faut porter une talonnette pendant un mois,
enfin la rducation peut commencer,
Ou bien on immobilise le pied en quin
pendant deux semaines, puis on met en
place une orthse qui maintien le pied en
quin mais qui permet trs tt lappui et la
rducation. Aprs 10 semaines, on rduit
progressivement lquin. Ensuite une
talonnette doit tre porte pendant un mois.

 Avantages : pas dopration donc pas

danesthsie ni dhospitalisation. Pas de
complications
court terme.
Dsavantages : risque de rupture itrative,
dlai avant de reprise dactivit sportive
plus long
(6 mois).

Indications
Traitement Orthopdique
- Ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse)
Traitement Orthopdique ou Fonctionnel
- Contre-indications la chirurgie
- Volont du patient (refus chirurgie pas d interruption du travail)

Sutures par mini- incision avec systme spcial

(en plein dveloppement)

Chirurgie conventionnelle
- Ruptures vues tardivement (> 8 jours)
- Dsinsertions calcanennes
- Sportifs de haut niveau