Dr.

Gustavo Villarreal Reyna

LIQUIDO CEFALORRAQUDEO (LCR)

Es un ultrafiltrado del plasma, claro e incoloro, el cual contiene sales inorgnicas similares a las del
plasma sanguneo.
Los Egipcios documentaron la presencia de un fluido
intracraneal en el Papiro Ebers (1500 AC). Hipcrates
(450 AC), tambin describi algunas patologas
asociadas con el exceso de agua dentro del crneo.
Su contenido de glucosa es aproximadamente la mitad
del contenido de la sangre, contiene cantidades
mnimas de protenas, adems de linfocitos electrolitos y
pptidos.
El volumen total de LCR es de entre 70 a 160 ml, el cual
circula continuamente a travs de las cavidades del
encfalo y de la mdula en un espacio denominado
subaracnoideo, tanto a nivel cerebral como a nivel
espinal, este espacio se encuentra entre las meninges
aracnoides y piamadre.
Sus funciones son principalmente como amortiguador
de factores externos as como entre el sistema nervioso
central y los huesos circundantes; proporcionndole estabilidad mecnica y sostn al encfalo.
Su estrecha relacin con el tejido nervioso y la sangre le permite servir como reservorio contribuyendo
a la regulacin del contenido del crneo, desempea un papel importante en el aporte de nutrientes al
sistema nervioso, proporciona una va para que las secreciones pineales alcancen la hipfisis y la
eliminacin de productos del metabolismo neuronal, principalmente iones como CO 2, lactato e
hidrogeno.

Formacin de LCR
Los plexos coroideos, ubicados en el piso de los ventrculos laterales, tercero y cuarto ventrculo, son
los principales sitios de la produccin de LCR. Parte del mismo se origina en las clulas ependimarias
que revisten los ventrculos.
Los plexos coroideos secretan activamente lquido cefalorraqudeo y al mismo tiempo transportan en
forma activa metablicos del sistema nervioso central desde el LCR a la sangre. El transporte activo
presente explica el hecho de que las concentraciones de potasio, calcio, magnesio, bicarbonato y
glucosa sean ms bajas que en el plasma sanguneo. La penetracin de algunos frmacos y
metabolitos se encuentra estrechamente relacionada con la solubilidad en lpidos de los mismos.
El liquido cefalorraqudeo es producido continuamente a una velocidad de entre 0.3 a 0.5 ml por minuto
y con un volumen total de 70 a 160 ml, correspondiendo a un tiempo de recambio de 5 horas.
En los casos de pacientes prematuros se considera normal la produccin de 10 a 30 ml, de 40ml en
neonatos de termino y de 65-140ml en edades de 4 a 13 aos.

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Sistema ventricular y Circulacin de LCR

El sistema ventricular corresponde a una serie de cavidades que se desarrolla en el interior del sistema
nervioso central, en las cuales se est produciendo y circulando el lquido cefalorraqudeo. Estas
cavidades estn recubiertas por un epitelio ependimario, distinguindose con:
1.- Ventrculos laterales. Estos estn contenidos en cada hemisferio cerebral, tienen la forma de una
letra C. Se describe en cada uno de ellos un cuerpo, un asta anterior, un asta posterior y un asta
inferior. Cada ventrculo lateral se comunica medialmente con el tercer ventrculo a travs del agujero
interventricular o de Monroe.
2.- Tercer ventrculo. Esta es una cavidad nica en forma de hendidura situada en la lnea media entre
ambos tlamos e hipotlamos. Est comunicada anteriormente con ambos ventrculos laterales y
posteriormente con el cuarto ventrculo a travs del acueducto cerebral.
3.- Acueducto cerebral. Es un conducto estrecho de aproximadamente 18 mm. de longitud que
comunica el tercer con el cuarto ventrculo.
4.- Cuarto ventrculo. Cavidad situada entre el tronco enceflico y cerebelo. En el que se describe un
techo y un piso. En el techo se encuentra el cerebelo. En la zona ms anterior y superior se encuentra
el velo medular superior y lateralmente a l los pednculos cerebelosos superiores.
La zona inferior o posterior del techo se encuentra formada por el velo medular inferior, lmina delgada
formada por un epitelio ependimario revestido por piamadre. Este velo est perforado en la lnea media
formndose el orificio medial o agujero de Magendie que comunica el cuarto ventrculo con la cavidad
subaracnoidea de la cisterna magna o cerebelo medular.
El piso del cuarto ventrculo est formado por la cara posterior del puente y del bulbo raqudeo. Es una
zona en forma romboidea con un surco en la lnea media. A cada lado de este se encuentra la
eminencia medial, mas lateralmente est el surco limitante homnimo del embrionario y ms
lateralmente an el rea vestibular.

En esta zona y por sobre los pednculos cerebelosos inferiores se encuentra el receso lateral del cuarto
ventrculo que se abre a travs de los agujeros laterales o de Lushka hacia el espacio subaracnoideo en
la regin ventral del tronco enceflico, especficamente en el ngulo pontocerebeloso.
La circulacin comienza con su secrecin desde los plexos coroideos en los ventrculos y su produccin
desde la superficie del encfalo .El LCR pasa desde los ventrculos laterales hacia el tercer ventrculo

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a travs de los orificios interventriculares, despus pasa hacia el cuarto ventrculo a travs del
acueducto cerebral.
La circulacin es asistida por las pulsaciones arteriales de los plexos coroideos y por los cilios sobre las
clulas ependimarias que revisten los ventrculos.
Desde el cuarto ventrculo, el LCR pasa a travs del orificio mediano (de Magendie) y los orificios
laterales (de Luschka) de los recesos laterales del cuarto ventrculo y entra en el espacio
subaracnoideo, el liquido se mueve lentamente a travs de la cisterna cerebelobulbar y las cisternas
pontinas, fluye hacia arriba a travs de la incisura de la tienda del cerebelo para alcanzar la superficie
inferior del cerebro, continua avanzando hacia arriba sobre la cara lateral de cada hemisferio cerebral.
Una parte del LCR se mueve hacia abajo en el espacio subaracnoideo alrededor de la medula espinal.
Las pulsaciones de las arterias cerebrales y medulares y los movimientos de la columna vertebral, la
respiracin, la tos y los cambios de posicin del cuerpo facilitan estn flujo gradual del liquido.

Absorcin del LCR

Los sitios principales para la absorcin de liquido cefalorraqudeo son las vellosidades aracnoideas que
se proyectan en los senos venosos durales, especialmente el seno sagital superior. Las vellosidades
aracnoideas tienden agruparse para formar elevaciones conocidas como granulaciones aracnoideas.
Estructuralmente cada vellosidad aracnoidea es un divertculo del espacio subaracnoideo que perfora la
duramadre. El divertculo aracnoideo est cubierto por una delgada capa celular, la cual a su vez est
cubierta por el endotelio del seno venoso.
El numero y el tamao de las granulaciones aracnoideas aumenta con la edad y tienden a calcificarse
con el paso de los aos.
La absorcin del lquido cefalorraqudeo en los senos
venosos ocurre cuando la presin del lquido excede la
presin del seno.
Cuando la presin venosa aumenta y excede la presin del
liquido cefalorraqudeo, la compresin de las puntas de las
vellosidades cierra los tbulos e impide el reflujo de sangre
en el espacio subaracnoideo, por lo tanto las vellosidades
aracnoideas sirven como vlvulas.

Dado que la produccin de lquido cefalorraqudeo en los

plexos coroideos es constante, la velocidad de absorcin
del lquido cefalorraqudeo a travs de las vellosidades
aracnoideas controla la presin del mismo.

Hidrocefalia
Es el aumento anormal del volumen del liquido cefalorraqudeo dentro del crneo. Puede acompa arse
hipertensin intracraneana, se puede deber a diversas causas como: a un aumento anormal en la
produccin del lquido, un bloqueo en la circulacin o una disminucin de la absorcin del lquido. Pocas
veces se produce hidrocefalia de presin normal y en estos pacientes existe hipoplasia o atrofia
compensadora de la sustancia enceflica.

Epidemiologia

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La incidencia y prevalencia es difcil de definir ya que no existen datos sustentables. Se estima que la
hidrocefalia afecta a 1 de cada 500 nios.
Actualmente el diagnstico de la hidrocefalia congnita es prenatal por ultrasonido obsttrico que
permite programar el nacimiento y evitar una mayor progresin de la dilatacin.
La hidrocefalia congnita en Mxico se presenta en 1.4 casos por 1000 nacimientos sola o asociada a
otras malformaciones.

Clasificacin:
Hidrocefalia congnita: se produce por malformaciones cerebrales durante la gestacin, que impiden la
circulacin del lquido cefalorraqudeo.
Se presenta asociada a:
1. Malformaciones Intracraneales (37%): hipoplasia callosa, encefalocele, quiste aracnoideo.
2. Malformaciones Extracraneales (63%): Espina bfida, rin agensico o displsico multiquistico,
tetraloga de Fallot, labio hendido, disgenesia gonadal, siringomielia.
3. Malformaciones Cromosmicas (11%): Trisoma 18 y 13, mosaicismo y translocacin
balanceada.

Hidrocefalia adquirida: es causada por lesiones o patologas en el sistema nervioso central que impiden
la circulacin o la reabsorcin adecuada del lquido cefalorraqudeo. Las principales causas incluyen
tumores cerebrales, hemorragias intracraneales, o infecciones como meningitis.
Hidrocefalia comunicante: Se presenta cuando el flujo de liquido cefalorraqudeo presenta una
obstruccin en el agujero de Monroe, a los largo del acueducto cerebral o en la base del encfalo (en
los agujeros de Magendie y de Luschka). Es causa principalmente por: papiloma del plexo coroideo,
traumatismo, infecciones (TB).
Hidrocefalia no comunicante (obstructiva): Se presenta cuando existe un drenado inadecuado por
los espacios subaracnoideos cerebrales y cerebelosos a pesar de circular adecuadamente por todo el
sistema ventricular.
La obstruccin puede presentarse a causa de tumoraciones, quistes, infecciones, hemorragia,
cicatrizacin, fibrosis y otras.
Hidrocefalia ex vacuo: Las condiciones como atrofia cerebral y lesiones focales destructivas pueden
conducir a un aumento anormal de lquido cefalorraqudeo en el SNC y ocupar el espacio que se
encuentra libre.
Hidrocefalia de presin normal:
Originalmente descrita como hidrocefalia idioptica. Se caracteriza por la clsica triada: demencia
(deterioro de la memoria, bradifrenia y bradiquinesia), alteracin de la marcha (dificultad para iniciar la
marcha o girarse) e incontinencia urinaria; Acompaado de la presencia de hidrocefalia comunicante en
TC o RMN, presin normal en una puncin lumbar al azar (menor de 180 mmHg) y sntomas
remediables a la derivacin de LCR.
Hidrocefalia externa benigna:
Se caracteriza principalmente por aumento del espacio subaracnoideo a travs de lbulo frontal en el
primer ao de vida, ventrculos sin alteracin o presentando un ligero aumento de tamao, se puede
distinguir del hematoma subdural por el signo de la vena cortical y especialmente que suele resolverse
espontneamente a los 2 aos de edad. Su etiologa es poco clara, pero se existe la teora que se

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presente por defecto en la reabsorcin del lquido cefalorraqudeo. Se ha asociado con algunos tipos de
craneosinostosis (especialmente con plagiocefalia).
Hidranencefalia: es una de las malformaciones cerebrales que se presenta desde el final del tercer
trimestre de gestacin hasta los 2 aos de edad, caracterizada por compromiso isqumico
(especialmente en la circulacin cerebral anterior) o de la presencia de alguna infeccin congnita de
herpes o toxoplasmosis que induce la destruccin del parnquima cerebral y cavitacin. Puede
presentarse ausencia total o parcial de masa enceflica, sin presentar anormalidad alguna en bveda
craneal y meninges.
Presentan como cuadro clnico irritabilidad y reflejos de retencin primitiva .En el electroencefalograma
no demuestra actividad cortical, en RMN, US o TC se muestra espacio intracraneal ocupado por liquido
cefalorraqudeo.

Etiologa
H .Congnita

Malformacin Arnold Chiari Tipo 2 con

o sin Mielomeningocele
Malformacin Arnold Chiari Tipo 1
Gliosis acueductal
Atresia de los orificios del cuarto
ventrculo
Malformacin Dandy-Walker

Infecciones (Principal causa de

Hidrocefalia comunicante):
Meningitis, Cisticercosis
Adquirida:

Post-hemorrgica (Segunda Causa de

H. comunicante): Hemorragia
Subaracnoidea, Hemorragia
intraventricular
Malformaciones vasculares,
meduloblastoma comprometiendo el
acueducto de Silvio,
neurosarcoidosis, Tumores en
medula espinal

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

Signos y sntomas de hidrocefalia activa:

Aumento excesivamente rpido de permetro ceflico

Irritabilidad y pobre control de la cabeza
Fontanela anterior amplia y tensa
Venas del cuero cabelludo dilatadas
Aumento de tamao de regin frontal
Ojos con signos de sol naciente
Aumento de reflejos osteotendinosos
Espasticidad
Clonus y signo de Babinski
Hiporexia
Vmito
Occipucio disminuido de tamao en la malformacin de Arnold-Chiari
Occipucio saliente en malformacin de Dandy-Walker
Puede presentar signos de alarma como: bradicardia, bradipnea, apnea o convulsiones.

Tratamiento:
Conservador:
En dcadas anteriores se usaba principalmente tratamiento mdico. El objeto de estas tcnicas se
fundamenta en la reduccin de LCR.
La acetatazolamida no ha demostrado su efectividad en el humano, solo ha demostrado grandes
riesgos. Al igual que el isosorbide es de poca utilidad por la deshidratacin e hipernatremia que produce
con el uso continuo.

Quirrgico:
La meta principal de este tipo de tratamiento es la ptima funcin neurolgica y no precisamente el
presentar tamao normal de los ventrculos.
Se puede intervenir eliminando la obstruccin: dilatando el acueducto de Silvio con estenosis (no se
recomienda cuando existe la presencia de neoplasias).

Derivaciones:
Derivacin extracraneal de LCR es el mtodo de eleccin actual. Se deriva el LCR de los ventrculos
cerebrales a otros lugares del organismo, ms frecuentemente la cavidad peritoneal.
Una derivacin est diseada para:

Regular la cantidad, la direccin del flujo y la presin a la que el lquido cefalorraqudeo saldr de
los ventrculos del cerebro.

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

Proporcionar a su equipo de atencin sanitaria un modo sencillo de conseguir muestras de

lquido cefalorraqudeo (a travs de un reservorio en la vlvula).

Derivacin ventrculo-peritoneal: Es la derivacin mayormente utilizada, principalmente con los

ventrculos laterales. La vlvula de Pudenz, que deriva el LCR al compartimiento peritoneal, ofrece
mltiples ventajas como la facilidad de insercin y disminucin del nmero de alargamientos necesarios
por el crecimiento.
Desventajas: aumenta a un 17% la incidencia de hernia inguinal, puede ser necesario recambio de
derivacin en el caso de no utilizar un catter peritoneal largo.

Derivacin ventrculo-atrial: derivaciones desde los ventrculos hasta la vena yugular y vena cava
superior. Se utiliza principalmente en pacientes con anormalidades abdominales como antecedentes de
cirugas abdominales, peritonitis, obesidad mrbida.
Desventajas: requiere diversos recambios durante el crecimiento, alto riesgo de infeccin y septicemia,
posibilidad de retorno de flujo sanguneo a ventrculos cerebrales, perforaciones vasculares,
tromboflebitis, microembolia pulmonar.

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

Derivacin de Torkildsen: va dirigida desde el ventrculo hacia la cisterna magna, actualmente es poco
utilizada. Su principal indicacin es en pacientes con hidrocefalia obstructiva adquirida.

Derivacin lumbo-peritoneal: solo en los casos de hidrocefalia comunicante, fistula de LCR,

pseudotumor cerebri y en el caso de presentar tamao disminuido de los ventrculos.
Desventajas: aumento del riesgo de herniacin cerebelar progresiva, dificultad de acceso para revisin,
dificultad para regular la presin, radiculopatas, aumento de incidencia de aracnoiditis y adhesiones.

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

Otros: Se han utilizado otros tipos de derivaciones en diversos pacientes como: derivaciones ventrculopleurales, no se utiliza como primera opcin pero se considera una alternativa en el caso de no poder
realizarla a peritoneo .Recomendada en pacientes menores de 7 aos.

Los cuidados generales del paciente con un catter intraventricular, son:

Situar al paciente en decbito lateral supino.

Posicin de la cabeza: elevar la cabecera de la cama hasta 25-30 grados, a
menos que est contraindicado por la presencia de lesiones o fracturas
vertebrales y evitar las flexiones laterales del cuello para mejorar el retorno
venoso cerebral y disminuir el volumen cerebral.
Cerrar el drenaje antes de cualquier manipulacin.
Mantener el cero del depsito colector a la altura del pabelln auricular.
Anotar la cantidad y caractersticas del lquido drenado.
Evitar manipulaciones innecesarias.
Maniobrar con mxima asepsia.
Estar alerta ante la ausencia de lquido drenado
Tomar muestras de lquido cefalorraqudeo con la frecuencia indicada,
bioqumica y bacteriologa, y administrar profilaxis antibitica prescrita.
Vigilancia diaria del punto de insercin del catter de drenaje. Curar en caso
necesario.
Monitorizacin de la frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial y PIC.
Evitar estmulos ambientales excesivos.

En general pueden presentarse complicaciones como: obstruccin, desconectarse o tener una fuga,
infeccin, alergia al silicn, convulsiones, drenaje excesivo o insuficiente.
El drenaje excesivo ocurre cuando la derivacin permite al lquido cefalorraqudeo drenar de los
ventrculos con ms rapidez que aquella a la que se produce. Este drenaje excesivo puede hacer que
los ventrculos se colapsen, daando los vasos sanguneos y ocasionando cefalea, hemorragia
(hematoma subdural) o ventrculos colapsados (sndrome del ventrculo en hendidura).
El drenaje insuficiente se produce cuando el lquido cefalorraqudeo no drena con suficiente rapidez y
los sntomas de la hidrocefalia reaparecen.

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

Ventriculostoma del tercer ventrculo: Un segundo tratamiento de la hidrocefalia, que cada vez se
utiliza con ms frecuencia, En este procedimiento, se realiza un orificio en el fondo del tercer ventrculo
que implica colocar una nueva va de drenaje" que permitir que el lquido cefalorraqudeo fluya
normalmente hacia el exterior del cerebro, eludiendo cualquier obstruccin que causaba su acumulacin
y, de este modo, el torrente sanguneo podr reabsorber el LCR como hara normalmente.
Las principales indicaciones de ventriculostoma del tercer ventrculo son: Hidrocefalia no comunicante,
manejo de infeccin de una derivacin, hematoma subdural producido al colocar una derivacin.
Algunas complicaciones presentes en la ventriculostoma del tercer ventrculo son: dao hipotalmico,
parlisis transitoria del tercero y sexto par craneal, hemorragia, arresto cardiaco y aneurisma traumtico
de arteria basilar.

Bibliografa:
1. SNELL.Richard S.2006. Neuroanatomia clnica -5. Ed. 3 reimpresin.Medica Panamericana, Buenos Aires
2. RODRIGUEZ. Rogelio B.2012. Manual de neonatologa 2 Ed.
Mc Graw Hill, Mexico DF
3. GREENBERG.Mark S. 2006. Manual de Neurociruga 6 Ed.
Thieme , Lakeland , Florida
4. ROPPER.Allan H. 2009. Adams & Victors Principles of Neurology,9* Ed McGraw-Hill ,
Boston, Massachusetts