Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS

PERITONITIS GENERALISATA
et causa PERFORASI GASTER
Oleh:
Nisia Putri Rinayu
H1A 007 046
Pembimbing:
dr. Arief Zuhan, Sp B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN


KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB
2013

PENDAHULUAN
Peritonitis atau peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering
terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis,
perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi,
atau dari luka tembus abdomen.

Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri (secara inokulasi kecilkecilan). Kontaminasi yang terus menerus, bakteri yang virulen, resistensi yang menurun, dan
adanya benda asing atau enzim pencerna aktif, merupakan faktor-faktor yang memudahkan
terjadinya peritonitis.
Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap
keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan
melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pada laporan kasus ini akan dibahas laporan kasus peritonitis generalisata yang disebabkan
sekunder akibat perforasi gaster.

TINJUAN PUSTAKA
1. PERITONITIS GENERALISATA
1.1. DEFINISI
Peritonitis adalah peradangan pada peritoneum (membrane serosa yang melapisi organ
abdomen dan menutupi visera abdomen). Peritonitis adalah suatu respon inflamasi atau
supuratif dari peritoneum yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri.
1.2. KLASIFIKASI
Berdasarkan patogenesis peritonitis dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Peritonitis bakterial primer

Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen pada cavum peritoneum
dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen. Penyebabnya bersifat monomikrobial,
biasanya E. Coli, Sreptococus atau Pneumococus. Peritonitis bakterial primer dibagi menjadi
dua, yaitu:
* Spesifik: misalnya Tuberculosis
* Non spesifik: misalnya pneumonia non tuberculosis.
Faktor resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi, keganasan
intraabdomen, imunosupresi dan splenektomi. Kelompok resiko tinggi adalah pasien dengan
sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan
asites.
b. Peritonitis bakterial akut sekunder (supurativa)
Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi traktus gastrointestinal atau traktus
urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak akan menyebabkan peritonitis yang fatal.
Sinergisme dari multipel organisme dapat memperberat terjadinya infeksi ini. Bakteri anaerob,
khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan
infeksi. Selain itu luas dan lama kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberat suatu
peritonitis. Kuman dapat berasal dari:
* Luka/trauma penetrasi, yang membawa kuman dari luar masuk ke dalam?
cavum peritoneal.
* Perforasi organ-organ dalam perut, contohnya peritonitis yang disebabkan?
oleh bahan kimia, perforasi usus sehingga feces keluar dari usus.
* Komplikasi dari proses inflamasi organ-organ intra abdominal, misalnya?
appendisitis.
c. Peritonitis tersier, misalnya:
* Peritonitis yang disebabkan oleh jamur
* Peritonitis yang sumber kumannya tidak dapat ditemukan. Merupakan peritonitis yang
disebabkan oleh iritan langsung, sepertii misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas, dan
urine.?
d. Peritonitis Bentuk lain:
* Aseptik/steril peritonitis
* Granulomatous peritonitis

* Hiperlipidemik peritonitis
* Talkum peritonitis
1.3. TANDA dan GEJALA
Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda-tanda
rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular,
pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik usus menurun
sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu
badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan
syok. Selain itu, nyeri dirasakan semakin bertambah setiap melakukan gerakan yang
menyebabkan pergeseran peritonium dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu
penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri
jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya.
Nyeri lokal yang dirasakan berdasarkan penyebab yang mendasari dan apakah inflamasi yang
terloklisir atau generalisata. Pada kasus nyeri terlokalisir, dapat menunjukan penyebab
peritonitis. Misalnya nyeri tajam pada area epigastrium menunjukan awal dari perforasi gaster,
atau nyeri pada perut kanan bawah yang merupakan tanda-tanda appendiscitis.
1.4. DIAGNOSIS
Diagnosis dari peritonitis dapat ditegakkan dengan adanya gambaran klinis, pemeriksaan
laboratorium dan X-Ray.
a. Gambaran klinisnya tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis dan jenis organisme
yang bertanggung jawab. Peritonitis dapat lokal, menyebar, atau umum. Gambaran klinis yang
biasa terjadi pada peritonitis bakterial primer yaitu adanya nyeri abdomen, demam, nyeri lepas
tekan dan bising usus yang menurun atau menghilang. Sedangkan gambaran klinis pada
peritonitis bakterial sekunder yaitu adanya nyeri abdominal yang akut. Nyeri ini tiba-tiba,
hebat, dan pada penderita perforasi (misal perforasi ulkus), nyerinya menjadi menyebar
keseluruh bagian abdomen. Pada keadaan lain (misal apendisitis), nyerinya mula-mula
dikarenakan penyebab utamanya, dan kemudian menyebar secara gradual dari fokus infeksi.
Selain nyeri, pasien biasanya menunjukkan gejala dan tanda lain yaitu nausea, vomitus, syok
(hipovolemik, septik, dan neurogenik), demam, distensi abdominal, nyeri tekan abdomen dan

rigiditas yang lokal, difus atau umum, dan secara klasik bising usus melemah atau menghilang.
Gambaran klinis untuk peritonitis non bakterial akut sama dengan peritonitis bakterial.
Peritonitis bakterial kronik (tuberculous) memberikan gambaran klinis adanya keringat malam,
kelemahan, penurunan berat badan, dan distensi abdominal; sedang peritonitis granulomatosa
menunjukkan gambaran klinis nyeri abdomen yang hebat, demam dan adanya tanda-tanda
peritonitis lain yang muncul 2 minggu pasca bedah.
b. Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis, hematokrit yang meningkat dan
asidosis metabolik. Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak protein
(lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur.
Biopsi peritoneum per kutan atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma
yang khas, dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat. 3
c. Gambaran Radiologis
Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam
memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3
posisi. Gambaran radiologis pada peritonitis akibat perforasi yaitu adanya kekaburan pada
cavum abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas
subdiafragma atau intra peritoneal.
Sebelum terjadi peritonitis, jika penyebabnya adanya gangguan pasase usus (ileus) obstruktif
maka pada foto polos abdomen 3 posisi didapatkan gambaran radiologis distensi usus partial,
air fluid level, dan herring bone appearance. Sedangkan pada ileus paralitik didapatkan
gambaran radiologis yaitu:
* Distensi usus general, dimana pelebaran usus menyeluruh sehingga kadang ? kadang susah
membedakan anatara intestinum tenue yang melebar atau intestinum crassum.
* Air fluid level
* Herring bone appearance
Bedanya dengan ileus obstruktif : pelebaran usus menyeluruh sehingga air fluid level ada yang
pendek ? pendek (usus halus) dan panjang ? panjang (kolon) karena diameter lumen kolon lebih
lebar daripada usus halus. Ileus obstruktif bila berlangsung lama dapat menjadi ileus paralitik.
Pada kasus peritonitis karena perdarahan, gambarannya tidak jelas pada foto polos abdomen.

Gambaran akan lebih jelas pada pemeriksaan USG (ultrasonografi). Gambaran radiologis
peritonitis karena perforasi dapat dilihat pada pemeriksaan foto polos abdomen 3 posisi.
1.5. TATALAKSANA
Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan
secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan
penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dsb) atau penyebab
radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan
nyeri. Resusitasi hebat dengan larutan saline isotonik adalah penting. Pengembalian volume
intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme
pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk
menilai keadekuatan resusitasi.
Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat. Antibiotik
berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah jenisnya setelah hasil kultur
keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab.
Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis
yang cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi.
Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi laparotomi.
Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke
seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan
diatas tempat inflamasi. Tehnik operasi yang digunakan untuk mengendalikan kontaminasi
tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal. Pada umumnya,
kontaminasi peritoneum yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi,
atau mereseksi viskus yang perforasi.
Lavase peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan menggunakan larutan
kristaloid (saline). Agar tidak terjadi penyebaran infeksi ketempat yang tidak terkontaminasi
maka dapat diberikan antibiotika ( misal sefalosporin ) atau antiseptik (misal povidon iodine)
pada cairan irigasi. Bila peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya tidak dilakukan lavase
peritoneum, karena tindakan ini akan dapat menyebabkan bakteria menyebar ketempat lain.
Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipa drain itu dengan
segera akan terisolasi/terpisah dari cavum peritoneum, dan dapat menjadi tempat masuk bagi

kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan dimana terjadi kontaminasi yang terusmenerus (misal fistula) dan diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat
direseksi.
1.6. KOMPLIKASI
Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tersebut
dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu :
a. Komplikasi dini
* Septikemia dan syok septik
* Syok hipovolemik
* Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi system
* Abses residual intraperitoneal
* Portal Pyemia (misal abses hepar)
b. Komplikasi lanjut
* Adhesi
* Obstruksi intestinal rekuren
1.7. PROGNOSIS
Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis umum
prognosisnya mematikan akibat organisme virulen.
2. PERFORASI GASTER
2.1. DEFINISI
Ulkus merupakan disrupsi atau gangguan dari integritas mukosa gaster dan atau duodenum
yang menyebabkan defek, kerusakan, atau rongga pada permukaan luminal yang dapat
mencapai muskulasis mukosa. Biasanya gangguan ini bersifat kronikdan bila tidak ditangani
dengan baik dapat menyebabkan perforasi/kebocoran gaster.
2.2. ETIOLOGI
Pada orang dewasa, perforasi ulkus peptik adalah penyebab umum dari morbiditas dan
mortalitas akut abdomen sampai sekitar 30 tahun lalu. Angka kejadian menurun secara paralel
dengan penurunan umum dari prevalensi ulkus peptik. Ulkus duodenum 2-3 kali lebih sering

dari perforasi ulkus gaster. Sekitar satu pertiga perforasi gaster berkaitan dengan karsinoma
gaster. Etiologi:
a. Perforasi non-trauma, misalnya:
* akibat volvulus gaster karena overdistensi dan iskemia
* spontan pasa bayi baru lahir yang terimplikasi syok dan stress ulcer.
* Ingesti aspirin, anti inflamasi non steroid, dan steroid : terutama pada pasien usia lanjut.
* Adanya faktor predisposisi : termasuk ulkus peptic
* Perforasi oleh malignansi intraabdomen atau limfoma
* Benda asing (misalnya jarum pentul) dapat menyebabkan perforasi esofagus, gaster, atau usus
dengan infeksi intraabdomen, peritonitis, dan sepsis.
b. Perforasi trauma (tajam atau tumpul), misalnya:
* trauma iatrogenik setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi.
* Luka penetrasi ke dada bagian bawah atau abdomen (misalnya tusukan pisau)
* Trauma tumpul pada gaster : trauma seperti ini lebih umum pada anak daripada dewasa dan
termasuk trauma yang berhubungan dengan pemasangan alat, cedera gagang kemudi sepeda,
dan sindrom sabuk pengaman.
2.3. PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme lain karena
kadar asam intraluminalnya yang tinggi. Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal
memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah
perforasi gaster. Namun, mereka yang sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko
terhadap kontaminasi peritoneal dengan perforasi gaster. Kebocoran cairan asam lambung ke
rongga peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang dalam. Jika kebocoran tidak ditutup
dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal, peritonitis kimia bertahap menjadi
peritonitis bakterial. Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara peritonitis kimia
awal sampai peritonitis bakterial kemudian.
Adanya bakteri di rongga peritoneal merangsang influks sel-sel inflamasi akut. Omentum dan
organ dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi, membentuk flegmon (ini biasanya
terjadi pada perforasi usus besar). Hipoksia yang diakibatkan di area memfasilitasi
pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan pelemahan aktivitas bakterisid dari granulosit,

yang mengarah pada peningkatan aktivitas fagosit granulosit, degradasi sel, hipertonisitas
cairan membentuk abses, efek osmotik, mengalirnya lebih banyak cairan ke area abses, dan
pembesaran abses abdomen. Jika tidak diterapi, bakteremia, sepsis general, kegagalan multi
organ, dan syok dapat terjadi.
2.4. GEJALA dan TANDA
Gejala-gejala yang dapat timbul pada ulkus peptikum antara lain adalah:
* Nyeri epigastrik yang ringan, atau komplikasi upper gastrointestinal yang mengancam nyawa.
* Nyeri atau tidak nyaman pada abdomen (biasanya di bagian epigastrik), rasa kembung atau
perut terasa penuh, atau kram.
* Nyeri pada left upper quadrant, mengindikasikan ulkus gaster.
* Nyeri pada malam hari yang dapat membangunkan pasien dari tidur (khususnya antara pukul
12 ? 3 dini hari).
Gejala setelah terjadi perforasi
* Penurunan berat badan karena muntah, ataupun anoreksia.
* Perforasi gaster akan menyebabkan peritonitis akut.
* Penderita yang mengalami perforasi akan tampak kesakitan hebat, seperti ditikam di perut.
Nyeri ini timbul mendadak, terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsang
peritoneum oleh asam lambung, empedu dan/atau enzim pankreas. Cairan lambung akan
mengalir ke kelok parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut kanan bawah, kemudian
menyebar ke seluruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut.
* Adanya nyeri di bahu menunjukkan adanya rangsangan peritoneum di permukaan bawah
diafragma.
* Pekak hati bisa hilang karena adanya udara bebas di bawah diafragma.
* Peristaltis usus menurun sampai menghilang akibat kelumpuhan sementara usus.
* Bila telah terjadi peritonitis bakteria, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia,
hipotensi, dan penderita tampak letargik karena syok toksik.
* Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan
pergeseran peritoneum dengan peritoneum. Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak,
seperti berjalan, bernapas, menggerakkan badan, batuk, dan mengejan. Nyeri objektif berupa

nyeri ketika digerakkan seperti pada saat palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes psoas,
dan tes obturator.
2.5. DIAGNOSIS
Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.
a. Tanda dan Gejala
Perforasi gaster akan menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang mengalami perforasi akan
tampak kesakitan hebat, seperti ditikam di perut. Nyeri ini timbul mendadak, terutama
dirasakan di daerah epigastrium karena rangsang peritoneum oleh asam lambung, empedu
dan/atau enzim pankreas. Cairan lambung akan mengalir ke kelok parakolika kanan,
menimbulkan nyeri perut kanan bawah, kemudian menyebar ke seluruh perut menimbulkan
nyeri seluruh perut. Pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, fase ini disebut fase
peritonitis kimia. Adanya nyeri di bahu menunjukkan adanya rangsangan peritoneum di
permukaan bawah diafragma. Reaksi peritoneum berupa pengenceran zat asam yang
merangsang itu akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis
bakteria.
Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskuler. Pekak hati bisa hilang
karena adanya udara bebas di bawah diafragma. Peristaltis usus menurun sampai menghilang
akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi peritonitis bakteria, suhu badan penderita
akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi, dan penderita tampak letargik karena syok toksik.
Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran
peritoneum dengan peritoneum. Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak, seperti
berjalan, bernapas, menggerakkan badan, batuk, dan mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri
ketika digerakkan seperti pada saat palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes psoas, dan tes
obturator.
b. Pemeriksaan Penunjang
Sejalan dengan penemuan klinis, metode tambahan yang dapat dilakukan adalah : foto polos
abdomen 3 posisi, ultrasonografi dengan vesika urinaria penuh, CT-scan murni dan CT-scan
dengan kontras. Jika temuan foto Rontgen dan ultrasonografi tidak jelas, sebaiknya jangan ragu
untuk menggunakan CT-scan, dengan pertimbangan metode ini dapat mendeteksi cairan dan

jumlah udara yang sangat sedikit sekali pun yang tidak terdeteksi oleh metode yang disebutkan
sebelumnya.
Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen. Isi yang keluar dari
perforasi dapat mengandung udara, cairan lambung dan duodenum, empedu, makanan, dan
Pada pemeriksaan radiologi foto polos abdomen tiga posisi dapat ditemukan udara bebas atau
pneumoperitoneum. Udara bebas terjadi di rongga peritoneum 20 menit setelah perforasi. Pada
kasus perforasi karena trauma, perforasi dapat tersembunyi dan tertutup oleh kondisi bedah
patologis lain. Posisi supine menunjukkan pneumoperitoneum pada hanya 56% kasus. Sekitar
50% pasien menunjukkan kumpulan udara di abdomen atas kanan, lainnya adalah subhepatika
atau di ruang hepatorenal. Di sini dapat terlihat gambaran oval kecil atau linear. Gambaran
udara bentuk segitiga kecil juga dapat tampak di antara lekukan usus. Meskipun, paling sering
terlihat dalam bentuk seperti kubah atau bentuk bulan setengah di bawah diafragma pada posisi
berdiri. Football sign menggambarkan adanya udara bebas di atas kumpulan cairan di bagian
tengah abdomen.
Ultrasonografi adalah metode awal untuk kebanyakan kondisi akut abdomen. Pemeriksaan ini
berguna untuk mendeteksi cairan bebas dengan berbagai densitas, yang pada kasus ini adalah
sangat tidak homogen karena terdapat kandungan lambung. Pemeriksaan ini khususnya
berharga untuk mendeteksi cairan bebas di pelvik kecil menggunakan teknik kandung kemih
penuh. Kebanyakan, ultrasonografi tidak dapat mendeteksi udara bebas.
CT scan abdomen adalah metode yang jauh lebih sensitif untuk mendeteksi udara setelah
perforasi, bahkan jika udara tampak seperti gelembung dan saat pada foto rontgen murni
dinyatakan negatif. Oleh karena itu, CT scan sangat efisien untuk deteksi dini perforasi gaster.
Ketika melakukan pemeriksaan, kita perlu menyetel jendelanya agar dapat membedakan antara
lemak dengan udara, karena keduanya tampak sebagai area hipodens dengan densitas negatif.
Jendela untuk parenkim paru adalah yang terbaik untuk mengatasi masalah ini. Saat CT scan
dilakukan dalam posisi supine, gelembung udara pada CT scan terutama berlokasi di depan
bagian abdomen. Kita dapat melihat gelembung udara bergerak jika pasien setelah itu
mengambil posisi decubitus kiri. CT scan juga jauh lebih baik dalam mendeteksi kumpulan
cairan di bursa omentalis dan retroperitoneal. Walaupun sensitivitasnya tinggi, CT scan tidak
selalu diperlukan berkaitan dengan biaya yang tinggi dan efek radiasinya.

Jika kita menduga seseorang mengalami perforasi, dan udara bebas tidak terlihat pada scan
murni klasik, kita dapat menggunakan substansi kontras nonionik untuk membuktikan keraguan
kita. Salah satu caranya adalah dengan menggunakan udara melalui pipa nasogastrik 10 menit
sebelum scanning. Cara kedua adalah dengan memberikan kontras yang dapat larut secara oral
minimal 250 ml 5 menit sebelum scanning, yang membantu untuk menunjukkan kontras tapi
bukan udara. Komponen barium tidak dapat diberikan pada keadaan ini karena mereka dapat
menyebabkan pembentukkan granuloma dan adesi peritoneum. Beberapa penulis menyatakan
bahwa CT scan dapat memberi ketepatan sampai 95%.
2.6. TATALAKSANA
Penderita yang lambungnya mengalami perforasi harus diperbaiki keadaan umumnya
sebelum operasi. Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, pemasangan pipa nasogastrik, dan
pemberian antibiotik mutlak diberikan. Jika gejala dan tanda-tanda peritonitis umum tidak ada,
kebijakan nonoperatif mungkin digunakan dengan terapi antibiotik langsung terhadap bakteri
gram-negatif dan anaerob. Tujuan dari terapi bedah adalah :
* Koreksi masalah anatomi yang mendasari
* Koreksi penyebab peritonitis
* Membuang setiap material asing di rongga peritoneum yang dapat menghambat fungsi
leukosit dan mendorong pertumbuhan bakteri (seperti darah, makanan, sekresi lambung)
Laparotomi dilakukan segera setelah upaya suportif dikerjakan. Jahitan saja setelah eksisi
tukak yang perforasi belum mengatasi penyakit primernya, tetapi tindakan ini dianjurkan bila
keadaan umum kurang baik, penderita usia lanjut, dan terdapat peritonitis purulenta. Bila
keadaan memungkinkan, tambahan tindakan vagotomi dan antrektomi dianjurkan untuk
mencegah kekambuhan.
2.7. KOMPLIKASI
a. Infeksi Luka, angka kejadian infeksi berkaitan dengan muatan bakteri pada gaster
b. Kegagalan luka operasi
Kegagalan luka operasi (kerusakan parsial atau total pada setiap lapisan luka operasi) dapat
terjadi segera atau lambat. Faktor-faktor berikut ini dihubungkan dengan kegagalan luka operasi
:
* Malnutrisi
* Sepsis

* Uremia
* Diabetes mellitus
* Terapi kortikosteroid
* Obesitas
* Batuk yang berat
* Hematoma (dengan atau tanpa infeksi)
c. Abses abdominal terlokalisasi
d. Kegagalan multiorgan dan syok septik
Septikemia adalah proliferasi bakteri dalam darah yang menimbulkan manifestasi sistemik,
seperti kekakuan, demam, hipotermi (pada septikemia gram negatif dengan endotoksemia),
leukositosis atau leukopenia (pada septikemia berat), takikardi, dan kolaps sirkuler. Syok septik
dihubungkan dengan kombinasi hal-hal berikut:
* Hilangnya tonus vasomotor
* Peningkatan permeabilitas kapiler
* Depresi myocardial
* Pemakaian leukosit dan trombosit
* Penyebaran substansi vasoaktif kuat, seperti histamin, serotonin, dan prostaglandin,
menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler
* Aktivasi komplemen dan kerusakan endotel kapiler
e. Infeksi gram-negatif dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk dari gram-positif,
mungkin karena hubungan dengan endotoksemia.
f. Gagal ginjal dan ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan pH
g. Perdarahan mukosa gaster. Komplikasi ini biasanya dihubungkan dengan kegagalan sistem
multipel organ dan mungkin berhubungan dengan defek proteksi oleh mukosa gaster
h. Obstruksi mekanik, sering disebabkan karena adesi postoperatif
i. Delirium post-operatif. Faktor berikut dapat menyebabkan predisposisi delirium postoperatif:
* Usia lanjut
* Ketergantungan obat
* Demensia
* Abnormalitan metabolic
* Infeksi

* Riwayat delirium sebelumnya


* Hipoksia
* Hipotensi Intraoperatif/postoperatif
2.8. PROGNOSIS
Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas cepat dilakukan maka
prognosisnya dubia ad bonam. Sedangkan bila diagnosis, tindakan, dan pemberian antibiotik
terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad malam. Hasil terapi meningkat
dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini. Faktor-faktor berikut akan meningkatkan resiko
kematian :
* Usia lanjut
* Adanya penyakit yang mendasari sebelumnya
* Malnutrisi
* Timbulnya komplikasi

LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Iq. Sahar

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 70 tahun

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

Alamat

: Narmada, Lombok Barat

Tanggal MRS

: 22 April 2013

Tanggal Pemeriksaan

: 24 April 2013

Rekam Medis

: 51 08 91

2. ANAMNESA (alloanamnesa)
* Keluhan Utama
Nyeri seluruh lapang perut
* Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluh nyeri seluruh lapang perut dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan tibatiba, dengan intensitas nyeri kuat terasa seperti ditikam pisau. Awalnya dirasakan disekitar
daerah epigastrium, kemudian menyebar ke seluruh lapang abdomen. Nyeri dirasakan
memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan. Nyeri berkurang bila pasien
berbaring. Selain nyeri, pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menurun.
Mual (+) tapi tidak pernah sampai muntah. Perut terasa kembung (+). Demam (-). BAB (+), 1-2
x/hari, feses berupa cairan berwarna keruh, ampas (-). BAK (+) 3-4 x/hri, warna kuning.
Beberapa tahun terakhir os mengeluh sering timbul nyeri atau rasa tidak nyaman pada ulu hati,
dirasakan hilang timbul. Terutama sering kambuh sejak 3 bulan terakhir. Nyeri ulu hati disertai
rasa kembung atau perut terasa penuh. Nyeri ulu hati biasanya muncul bila pasien terlambat
makan. Mereda dengan istirahat dan minum obat penghilang nyeri.
* Riwayat Penyakit Dahulu
Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-),
Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat Operasi sebelumnya
(-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-). Riwayat nyeri sendi lutut
(+), sering kambuh, bisa setiap bulan. Bila sedang kambuh pasien biasanya berobat ke
puskesmas atau dokter praktek dan diberi obat penghilang nyeri. Riwayat maag (+), sering
mengeluh nyeri ulu hati dan perut terasa kembung dan penuh.
* Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga os yang mengaku memiliki keluhan serupa sengan os. Riwayat keluarga
yang mengalami tumor pada saluran cerna (-). Riwayat keluarga os HT (-), DM (-), penyakit
jantung (-), penyakit ginjal (-).
* Riwayat Pengobatan
Os mengaku sering mengkonsumsi obat obatan penghilang nyeri untuk nyeri sendi yang sering
dialami. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal pasien.
* Riwayat Alergi
Os menyangkal adanya alergi terhadap jenis makanan atau obat-obatan tertentu.
3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Status Present
Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5M6

Vital sign

Tekanan Darah
Nadi

: 140/80 mmHg
: 92x/menit

Frekuensi napas
Suhu

: 20x/menit
: 35,6 ?C

b. Pemeriksaan Fisik Umum


Kepala-Leher
1. Kepala

: Kulit pucat, normochepali, turgor kulit normal, radang (-).

2. Mata

: Mata cowong (-), konjungtiva anemis +/+, sklera ikterus -/-, edema palpebra

(-), pupil isokor ? 3 mm, reflek pupil langsung dan tidak langsung +/+.
3. THT

: Otorea (-), rinorea (-), jejas (-)

4. Mulut : mukosa bibir pucat (+), kering (-), atrofi papil lidah (-), lidah kotor/thypoid tongue
(-), rosea spot (-).
4. Leher

: Massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB.

Thorax
Pulmo :
Inspeksi

: Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela iga (-), tipe

pernafasan thorakoabdominal.

Palpasi

: Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama, nyeri tekan (-),

krepitasi (-)
Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi

: Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-

. Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra
Perkusi : batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra, batas kiri pada ICS V
midklavikula line sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi

: Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa

(-), darm contour (-), darm steifung (-).


Auskultasi

: BU (+) menurun

Perkusi

: Sonor pada upper abdomen, pekak hepar menghilang, timpani (+) pada lower

abdomen, pemeriksaan undulasi (-), Shifting Dullness (-).


Palpasi : Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular (+)
seluruh kuadran.
Inguinal
Inspeksi

: Hernia (-), Massa (-).

Palpasi : Teraba denyut arteri femoralis (+), Hernia (-), massa (-), nyeri tekan (-).
Urology
Ginjal
Costovertebralis Dextra et Sinistra
Inspeksi : massa (-).
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), Ballotement (-),
Perkusi : nyeri ketok CVA (-).
Vesica Urinaria
Suprapubic
Inspeksi : permukaan kulit rata, massa (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+).

Genitalia Eksterna
Inspeksi : bentuk normal, indurasi (-), massa (-), edema (-), scar (-).
Perianal
Inspeksi : tanda-tanda radang (-), massa (-), abses (-).
Palpasi : massa (-), nyeri (-)
Anal
Inspeksi : anus (+), hemmoroid externa (-), feses (-), darah (-), lendir (-).
Ekstremitas atas:
Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+, CRT < 2 detik.
Ekstremitas bawah:
Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+.
c. Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi

: Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa

(-), darm contour (-), darm steifung (-).


Auskultasi

: BU (+) menurun

Perkusi

: Sonor pada upper abdomen, pekak hepar menghilang, timpani (+) pada lower

abdomen, pemeriksaan undulasi (-), Shifting Dullness (-).


Palpasi : Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular (+)
seluruh kuadran.

4. RESUME
Ny. S, perempuan, 70 tahun datang dengan keluhan nyeri seluruh perut.
1. Dirasakan sejak 3 hari yang lalu, nyeri muncul tiba-tiba. Awalnya di epigastrium tapi cepat
menyebar keseluruh lapang abdomen. Nyeri seperti ditarik, menetap diseluruh bagian perut,
semakin terasa jika pasien bergerak atau terbatuk, berkurang jika os berbaring. BAB sedikitsedikit, berbentuk seperti cairan keruh, darah (-), lendir (-). Rasa tidak tuntas BAB (+).
2. Riwayat nyeri ulu hati terutama dirasakan memberat 3 bulan terakhir.
3. Riwayat nyeri sendi, sering kambuh bisa setiap bulan. Rutin konsumsi obat anti nyeri.
Pemeriksaan Fisik.

Dari status generalis, anemia (+), febris (-), takikardi (-), takipnoe (-), turgor kulit menurun,
mata cowong (-). Dari status lokalis, Inspeksi abdomen: Kulit keriput, distensi (-), pelebaran
vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-). Auskultasi
abdomen: BU (+) menurun. Perkusi abdomen : Sonor pada upper abdomen, pekak
hepar menghilang, timpani (+) pada lower abdomen,
Dullness (-). Palpasi abdomen

: Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien

tak teraba, defans muscular (+) seluruh kuadran.


5. DIAGNOSIS :
Peritonitis Generalisata et causa susp. Perforasi Gaster
6. DIAGNOSIS BANDING
1. Perforasi Appendisitis
2. Pankreatitis
7. USULAN PEMERIKSAAN ;
a. Cek DL, LFT, GDS, BT, CT, Elektrolit Na, K, Cl
b. Foto BNO tiga posisi
8. HASIL PEMERIKSAAN
a. DL
Pemeriksaan
Nilai
Hb
6,7
RBC
3,31
HCT
33,4
MCV
66,7
MCH
19,1
MCHC

pemeriksaan undulasi (-), Shifting

28,6
WBC
9,5
PLT
340
b. Kimia Klinik
Pemeriksaan
Nilai
SGOT
26
SGPT
32
Albumin
3,3
GDS
153
KREATININ
2,2
UREUM
67
BT
2f 20h
CT
6f 10h
c. Foto BNO 3 posisi

Kesimpulan: Pneumoperitoneum luas karena perforasi gaster

9. RENCANA TERAPI
a. Terapi Simptomatik
? Observasi keadaan umum dan vital sign
? Pasang NGT, DC, Puasa
? IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
? Inj Ketorolac 1 ampul / 12 jam
? Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam
b. Terapi Definitif
Pro Laparatomi Eksplorasi
10. PROGNOSIS
Dubia

Anda mungkin juga menyukai