JUDUL SOP:

PENGKAJIAN FISIK SISTEM

CARDIOVASCULAR
NO DOKUMEN: NO REVISI:
HALAMAN:
TANGGAL
DITETAPKAN OLEH:
TERBIT
PENGERTIAN Pemeriksaan sistem vaskuler adalah pemeriksaan yang
dilakukan untuk mengetahui gangguan pada masing
masing sistem yang dapat dimanifestasikan sebagai
perubahan pada sistem lainya.
Tujuan
1. Menjelaskan tanda tanda normal / gejala umum
yang berkaitan dengan sistem kardiovaskuler
2. Mengidentifikasi persiapan yang diperlukan
dalam pengkajian sistem kardiovaskuler
3. Mengidentifikasi aspek aspek riwayat kesehatan
atau pengkajian sistem kardiovaskuler
4. Mendemontrasikan teknik inspeksi, palpasi,
auskultasi
dan
perkusi
dalam
sistem
kardiovaskuler
5. Mengevaluasi hasil pengkajian

PROSEDUR
TETAP
1.

2.

3.

Indikasi

Kontraindikasi

Persipan
Pasien

Persiapan alat

1. Pasien yang mengalami

kardiovaskuler
2. Pada saat tes kesehatan

gangguan

sistem

1. Pemeriksaaan fisik
- Klien sebaiknya berbaring terlentang dengan
badan bagian atas sedikit terangkat
- Minta klien untuk tidak berbicara selam
pemeriksaan
- Kurangi kecemasan klien
- Buat penerangan yang baik dalam ruangan
2. Pengkajian vaskuler
- Klien duduk selama pengkajian arteri karotis
- Klien berbaring terlentang selam pengkajian
vena jugular, arteri dan vena perifer
1. Stetoskop
2. 2 penggaris dalam cm ( 30 cm dan 15 cm)
3. Senter

Cara Kerja:
a. Inspeksi dan palpasi
1. Siapkan peralatan yang diperlukan (penlight, sarung tangan,
masker)
2. Cuci tangan
3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien
4. Bantu pasien mengatur posisi terlentang
5. Membantu klien membuka baju sampai punggung pasien
6. Pastikan ruang periksa cukup penerangan, hangat, bebas dari
gangguan lingkungan
7. Jaga privasi klien dengan menutup tirai
8. Tentukan lokasi sudut louis (antara sternum dan manubrium)
9. Pindah jari-jari tangan ke bawah ke arah tiap sisi sudut sehingga
akan teraba ruang interkosta ke2, area aorta terletak di ruang
interkosta kedua kanan ini dan area pulmonal di ruang interkosta
kedua kiri
10. Inspeksi dan kemudian palpasi area aorta dan area pulmonal untuk
mengetahui ada atau tidaknya pulsasi
11. Dari area pulmonal, pindahkan jari-jari Anda ke bawah sepanjang
tiga ruang interkosta kiri. Area ventrikel atau trikuspid terletak di
ruang interkosta kiri menghadap sternum. Amati ada atau tidaknya
pulsasi.
12. Dari area trikuspid, pindahkan tangan Anda secara lateral 5-7 cm ke
garis midklavikula kiri tempat ditemukan area apikal atau titik
impuls maksimal
13. Inspeksi dan palpasi pulsasi pada area apikal. Sekitar 50% orang
dewasa akan memperlihatkan pulsasi apikal. Ukuran jantung dapat
diketahui dengan mengamati lokasi pulsasi apikal. Apabila jantung
membesar, pulsasi ini bergeser secara lateral ke garis midklavikula.
14. Untuk mengetahui pulsasi aorta, lakukan inspeksi dan palpasi pada
area epigastrium di dasar sternum.
15. Berikan reinforcement dan rapikan kembali klien
16. Buat kontrak pertemuan selanjutnya
17. Akhiri kegiatan dengan cara baik
18. Cuci tangan
b. Perkusi
1. Persiapkan alat
2. Cuci tangan
3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien
4. Pastikan ruang periksa cukup penerangan, hangat, serta bebas dari
gangguan lingkungan
5. Jaga privasi klien
6. Mulai aksila kiri, perkusi ke arah sternum pada ruang intercosta ke 5
7. Tentukan batas jantung kiri dan kanan di sela iga ke 2 dan ke 5,
dengan mencatat perubahan bunyi sonor ke bunyi redup

8. Menentukan batas atas jantung dengan melakukan perkusi dari

fossa supraklavikula ke bawah
9. Rapikan kembali klien
10. Berikan reinforsment
11. Buat kontrak pertemuan selanjutnya
12. Akhiri kegiatan dengan cara baik
13. Cuci tangan
c. Auskultasi
1. Point 1-6 sama dengan inspeksi, palpasi dan perkusi
2. Atur klien senyaman mungkin
3. Kaji ritme dan frekuensi jantung secara umum, perhatikan dan
tentukan auskultasi
4. Auskultasi mengguankan stetoskop untuk mendengarkan bunti
frekuensi tinggi
5. Auskultasi tiap bagian anatomi gunakan metode yang sistemik,
minta klien melakukan 3 posisi ( duduk, terlentang, miring kiri )
6. Konsentrasi untuk mendengarkan bunyi jantung
7. Ulangi rangkaian pengkajian dengan menggunakan bell stetoskop
8. Pada setiap area catat frekuensi, irama, intensitas, nada, waktu
durasi bunyi jantung dan bunyi tambahan
9. Dengarkan dengan cermat S1 dan S2
10. Kontaksi pada sistole
11. Kontraksi pada diastole
12. Anjurkan klien bernafas secara normal, dengarkan bunyi S2
13. Anjurkan klien untuk menghembuskan dan menahan nafas
menghirup dan menahan nafas untuk mengetahui S2 menjadi tinggi
atau tidak
14. Rapikan Klien
15. Berikan Reinforsment
16. Buat kontrak petemuan selanjutnya
17. Akhiri kegiatan dengan cara baik
18. Cuci tangan

JUDUL SOP:

PEMERIKSAAN JVP
PSIK
UNIVERSITAS
JEMBER
NO DOKUMEN :

NO REVISI :

HALAMAN :

TANGGAL
TERBIT :

DITETAPKAN OLEH :

PROSEDUR
TETAP

1.

PENGERTIAN

Pengamatan tekanan sistem vena

secara tidak langsung

2.

TUJUAN

3.

INDIKASI

4.

KONTRAINDIKASI

1. Mengetahui keadaan fungsi

bagian
jantung
terutama
ventrikel kanan dan fungsi paruparu;
2. Menghitung volume darah;
3. Mengetahui
ada
tidaknya
distensi vena jugularis;
4. Menentukan diagnosis pasien
dengan penyakit atau masalah
pada jantung.
1. Pasien dengan suspect gagal
jantung
2. Pasien dengan suspect kerusakan
jantung
3. Pasien
dengan
gangguan
kardiovaskuler lain
Anak-anak < 12 tahun

5.

PERSIAPAN PASIEN

1. Jelaskan pada pasien tentang

prosedur yang akan dilakukan
perawat;
2. Jelaskan dan beri pemahaman
tentang
tujuan
dilakukan
tindakan tersebut;
3. Posisikan pasien dalam keadaan
nyaman;

4. Atur suhu ruangan (tidak terlalu

dingin/panas)
6.

PERSIAPAN ALAT

7.

CARA KERJA

1. Penggaris 2 buah
2. Senter 1 buah
3. Bantal 1 buah

Cara 1:
1. Atur posisi klien pada posisi supinasi dan dalam keadaan rileks;
2. Tinggikan tempat tidur bagian kepala membentuk sudut 30o-45o;
3. Boleh menggunakan bantal atau tidak;
4. Arahkan kepala klien menjauhi/membelakangi perawat (menengok);
5. Lepaskan pakaian yang sempit/menekan leher atau thorak bagian atas;
6.
Gunakan senter dari arah miring untuk melihat bayangan vena
jugularis: Identifikasi pulsasi vena jugularis interna, jika tidak tampak
gunakan vena jugularis eksterna;
7.
Jika vena jugularis tetap tidak terlihat saat pasien terlentang, tekan
area vena jugularis interna (sebelah kiri otot sternomasteokloideus)
dengan ibu jari kanan sampai terlihat adanya bendungan darah, tarik garis
lurus ke atas dan tekan dengan ibu jari kiri, lepaskan perlahan ibu jari
kanan, amati batas pergerakan aliran darah ke arah atas pada area tersebut
8.
Tentukan titik tertinggi dimana pulsasi vena jugular dapat dilihat;
9.
Pakailah sudut sternum (sendi manubrium) sebagai tempat untuk
mengukur tinggi pulsasi vena. Titik ini 4-5 cm di atas pusat atrium
kanan;
10. Gunakan penggaris:
1. Penggaris ke-1 diletakkan secara tegak (vertikal), dimana salah
satu ujungnya menempel pada sudut sternum,
2. Penggaris ke-2 diletakkan mendatar (horisontal), dimana ujung
yang satu tepat di titik tertinggi pulsasi vena, sementara ujung
lainnya ditempelkan pada penggaris ke-1;
11. Lihat batas perpotongan antara kedua penggaris (normal 3-4 cm).
8.

HASIL

Dokumentasikan:
1. Catat segala tindakan yang telah
dilakukan
2. Catat hasil pengkajian dan
respon pasien
3. Dokumentasikan
evaluasi
tindakan SOAP
4. Tanda tangan dan nama perawat

JUDUL SOP:

HUKNAH RENDAH (LOW ENEMA)

PSIK
UNIVERSITAS
JEMBER

PROSEDUR

NO DOKUMEN :

NO REVISI :

HALAMAN :

TANGGAL
TERBIT :

DITETAPKAN OLEH :

TETAP
1.

PENGERTIAN

2.

TUJUAN

3.

INDIKASI

Memberikan cairan atau solution

(larutan) sampai ke dalam kolon
desenden melalui lobang pelepasan
(anus) dengan menggunakan kanula
rekti
5. Merangsang peristaltik usus ,
sehingga klien dapat buang air
basar
6. Mengosongkan rectum sampai
dengan kolon signoid sebagai
persiapan
bagi
tindakan
pemeriksaan ataupun untuk
operasi
7. Sebagai tindakan pengobatan
1. Klien yang obstipasi (sembelit)
2. Klien yang akan dioperasi
3. Persiapan tindakan diagnostik,
misalnya pemeriksaan radiologi

4.

KONTRAINDIKASI

5.

PERSIAPAN PASIEN

6.

PERSIAPAN ALAT

1.
2.
3.
4.
5.

Perporasi usus
Obstruksi usus
Hemoroid kanker dubur
Trauma pada usus besar
Operasi usus yang baru
dilakukan
5. Berikan salam, perkenalkan diri
anda dan identifikasi klien
dengan memeriksa identitas
klien secara cermat
6. Jelaskan
tentang
prosedur
tindakan yang akan dilakukan,
berikan kesemapatan kepada
klien untuk bertanya dan jawab
seluruh pertanyaan klien
7. Minta
pengunjung,
untuk
meninggalkan ruangan beri
privasi kepada klien
8. Atur posisi klien sehingga
merasakan aman dan nyaman
Baki beralas berisi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
7.

CARA KERJA

Selimut mandi (1)

Alas bokong (1)
Kidney Basin (Nier bekken) dua
; 1 berisi larutan desinfektan , 1
kosong
Air cebok secukupnya
Short (1)
Bel/lonceng (1)
Bed pan (diberi alas)
Kertas kloset atau boleh
menggunakan handuk kecil.
Sampiran (bila diperlukan)
Bak instrumen berisi:
a. Canula recti (1, sesuai yang
akan digunakan)
b. Pinset anatomis (1)
c. Kain gaas (secukupnya)
d. Hand scoon (1 pasang)
Cairan dalam tempatnya sesuai
kebutuhan /500 cc
Talk (bila diperlukan)
Standart
irigator
lengkap
dengan selang

12.
13.
14.
15.
16.
17.

8.

Beri tahu klien bahwa tindakan akan segera dimulai

Cek alat-alat yang akan digunakan
Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien
Atur lingkungan yang nyaman dan jaga privasi klien
Cuci tangan , pakai short , pakai handscoon
Pasang selimut mandi kemudian lanjutkan dengan memasang bokong, lalu buka
pakaian bawah klien
18. Atur posisi klien dengan posisi sim ke kiri
19. Gantungkan irigator ke standart irigator setinggi 30 cm dari kasur
20. Dekatkan kidney basin ke dekat klien
21. Rekatkan canula ke selang . Masukkan cairan ke dalam irrigator
22. Periksa apakah ada kebocoran pada selang atau daerah persambungan selang dengan
irrigator, atau selang dengan canula , dan juga kelancaran aliran . Olesi canula dengan
vaseline.
23. Masukkan canula ke dalam anus dengan cara tangan kiri membuka belahan bokong
atas . sedangkan tangan kanan memasukkan canula ke dalam anus , anjurkan klien tarik
napas. Usahakan canula masuk sampai batas 5-7,5 cm , alirkan cairan secara perlahan.
24. Anjurakan kepada klien untuk menahan sebentar apabila sudah terangsang ingin BAB
(selama pemberian cairan 5-10 menit)
25. Apabila klien sudah ingin BAB segeralah canula dilepas secara perlahan dan
dimasukkan ke dalam kidney basin yang berisi desinfektan
26. Pasang pispot, persilahkan klien untuk BAB, (apabila sudah selesai BAB bersihkan
anus klien dengan melakukan tindakan mencebok seperti menolong BAB di atas tempat
tidur). Berikan talk atau VCO di daerah bokong klien untuk mencegah kelembapan.
27. Rapikan alat-alat yang telah digunakan dan lepas sarung tangan
28. Buang sarung tangan dan persediaan yang telah digunakan
29. Rapikan keadaan klien
30. Evaluasi kondisi klien (subjektif dan objektif) setelah dilakukan tindakan
31. Berikan reinforcement positif
32. Buat kontrak pertemuan selanjutnya dan akhiri kegiatan dengan baik
33. Kembalikan peralatan ke nurse station dan cuci tangan
HASIL:
Dokumentasikan :
1.
2.
3.
4.

9.

Tanggal/jam pemberian , nama tindakan

Respon klien selama tindakan (respon subyektif dan respon obyektif)
Catat hasil pengukuran yang telah dilakukan
Nama dan paraf perawat

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

1.
2.
3.
4.
5.

Hindari tindakan yang menyebabkan klien merasa kesakitan

Pehatikan respon klien sebelum dan setelah tindakan
Perhatikan privasi klien
Suhu cairan harus sesuai dengan suhu tubuh , tidak boleh terlalu panas.
Perhatikan bagi klien yang sukar menahan agar cairan dimasukkan perlahan .
Alihkan perhatian klien agar rileks

MEMASANG SELANG NASOGASTRIK/

NASOGASTRIC TUBE (NGT)
PSIK
UNIVERSITAS
JEMBER

PROSEDUR TETAP

NO DOKUMEN

NO REVISI

HALAMAN

TANGGAL

DITETAPKAN OLEH

TERBIT
1 PENGERTIAN

Melakukan pemasangan selang nasogastrik dari rongga

hidung ke lambung.

2 TUJUAN

1. Memasukkan makanan cair atau obat-obatan cair atau

padat yang dicairkan
2. Mengeluarakan cairan/isi lambung dan gas yang ada di
dalam lambung
3. Mengirigasi karena perdarahan/karacunan di dalam
lambung
4. Mencegah atau mengurangi mual muntah setelah
pembedahan atau trauma
5. Mengambil specimen pada lambung untuk studi
laboratorium
3 INDIKASI
1. Klien yang tidak dapat makan, menelan atau tidak sadar
(koma)
2. Klien yang terus-menerus tidak mau makan sehingga
membahayakan jiwanya, misalnya klien psikiatri/
kelainan jiwa
3. Klien yang muntah terus-menerus
4. Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR,
premature atau dismatur
5. Klien pascaoperasi pada mulut/faring/esophagus
4 KONTRAINDIKASI
Klien dengan kanker hidung, mulut, faring, esophagus

5 PERSIAPAN
PASIEN

6 PERSIAPAN ALAT

7 CARA BEKERJA

1. Berikan salam, perkenalkan diri anda, dan identifikasi

klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat
2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan
dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk
bertanya dan jawab seluruh pertanyaan klien
3. Minta pengunjung untuk meninggalkan ruangan, beri
privasi kepada klien
4. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman
Baki beralas berisi:
1. NGT No.14 atau 18 ( untuk anak dan bayi lebih kecil
lagi)
2. Jeli
3. Sudip lidah
4. Sepasang handscoen
5. Pingset anatomis
6. Kapas alcohol
7. Kassa steril dan tisu
8. Spuit ukuran 10 cc
9. Cutton bud
10. Plaster
11. Gunting plester
12. Stetoskop
13. Senter
14. Kom berisi air matang/ mineral
15. Segelas air putih dan sendok/ sedotang (dot untuk
bayi)
16. Bengkok
17. Peniti
1. Beri tahu klien bahwa tindakan akan segera dimulai
2. Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien
3. Bantu klien pada posisi antara fowler sampai dengan
high fowler
4. Bersama dengan klien menentukan kode yang akan
digunakan misalnya mengangkat telunjuk untuk
mengatakan tunggu sejenak karena rasa tidak
nyaman
5. Pasang handuk pada dada klien, letakkan tisu,
bengkok dan air minum alam jangkauan klien
6. Cuci tangan dan pakai handscoen
7.
8.

Bersihkan lubang hidung klien dengan cutton bud

Tentukan lubang hidung yang mana yang akan
dimasuki NGT dengan cara menutup sebelah hidung

9.

10.
11.

12.

13.

14.

15.

16.

kemudian mengulangi dengan menutup hidung yang

lainnya
Mengukur panjang NGT yang akan dimasukkan
dengan menggunakan metode:
a. Metode tradisional : ukur jarak dari puncak lubang
hidung ke dalam telinga bawah dan ke prosesus
xifoideus di sternum
b. Metode hanson : mula-mula tandai 50 cm pasa
selang, kemudian lakukan pengukuran dengan
metode tradisional. Selang yang kan dimasukkan
yaitu pertengahan antara tanda 50 cm dan tanda
tradisional
Ujung slang diberi jeli dan ratakan dengan kassa
steril sepanjang 10-20 cm
Ingatkan klien bahwa slang akan segera dimasukkan
dengan posisi kepada ditengadahkan (ekstensi)
masukkan selang melalui lubang hidung yang telah
ditentukan
Lanjutkan memasukkan slang sepanjang rongga
hidung. Jika terasa agak tertahan, putarlah slang dan
jangan dipaksakan untuk dimasukkan
Perintahkan klien untuk menundukkan kepala (fleksi)
setelang slang melewati nasofaring (3-4 cm),
anjurkan klien untuk menelan
Dorong klien untuk memelan dengan memberikan
sedikit air minum (jika perlu). Tekankan pentingnya
bernafas lewat mulut
Jangan memaksakan slang untuk masuk. Jika ada
hambatan atau klien tersedak, siaonosis, hentikan
mendorong slang. Periksa posisi slang menggunakan
sudip lidah dan senter.
Jika telah selesai memasang NGT sampai ujung yang
telah ditentukan, anjurkan klien releks dan bernafas
normal

17. Periksa letak slang dengan cara:

a. Pasang spuit pada ujung NGT, memasang bagian
diafragma stetoskop pada perut di kuadran kiri ata
klien (lambung) kemudian sunikkan 10-20 cc
udara bersamaan dengan auskultasi abdomen
b. Mengaspirasi pean-pelan untuk mendapatkan isi

c.

18.
19.
20.

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

8 HASIL

lambung
Memasukkan bagian luar slang NGT ke dalam
mangkok yang berisi air matang atau mineral. Jika
tedapat gelembung udara, slang masuk ke dalam
paru-paru. Jika tidak terdapat gelembung udara
slang masuk ke dalam lambung
Oleskan kapas alcohol pada ujung hidung klien dan
biarkan sampai kering
Fiksai slang dengan plester dan hindari penekanan
pada hidung
Cara memfiksasi selang:
a. Potong 10 cm plester, belah menjadi dua sepanjang
5 cm pada salah satu ujungnya. Memasang ujug
yang tidak dibelah pada batang hidung klien dan
silangkan plester pada slang yang keluar dari
hidung
b. Tempelkan ujung slang NGT pada baju dengan
memasang plester pada ujungnya dan penitikan
pada baju
Evaluasi klien setelahterpasang NGT
Rapihkan alat-alat yang telah digunakan
Lepas sarung tangan
Rapihkan kembali klien
Berikan reinforcement positif pada klien
Buat kontrak pertemuan selanjutnya
Akhiri kegiatan dengan baik dan ucapkan salam
Kembalikan peralatan ke nurse station dan cuci
tangan

Dokumentasikan:
1. Tanggal/jam pemberian, nama tindakan
2. Respon klien selama tindakan (respon subyektif dan
respon obyektif)
3. Catat reaksi klien selama dan sesudah tindakan
4. Nama dan paraf perawat

9 HAL-HAL YANG 1. Pada waktu memasukkan slang NGT, perawat harus

PERLU
memperhatikan keadaan umum klien, apakah sianosis,
DIPERHATIKAN
batuk-batuk dan gelisah. Bila sianosis, slang harus
dicabut/ditarik dan ditahan dulu
2. Slang NGT dipasang tetap/ fiksasi, untuk

mencegahiritasi dan bahaya, serta mengurangi perasaan

tidak nyaman
3. Sebelum difiksasi, NGT jangan sampai dilepas selama
pemasangan
4. NGT tidak perlu diklem ketika diinsersikan
5. Untuk bayi baru lahir dan premature, pemasangan
NGT harus lebih diperhatikan kesterilannya selama
dilakukan tindakan.

LAVASE GASTRIK (BILAS LAMBUNG)

PSIK
UNIVERSITAS
JEMBER
PROSEDUR TETAP

NO DOKUMEN NO REVISI

HALAMAN

TANGGAL

DITETAPKAN OLEH

TERBIT
1 PENGERTIAN

Lavase lambung adalah aspirasi isi lambung dan

pencucian lambung dengan menggunakan selang
lambung.

2 TUJUAN

1. Untuk pembuangan urgen substansi dalam upaya

menurunkan absorpsi sistemik.
2. Untuk mengosongkan lambung sebelum prosedur
endoskopik.
3. Untuk mendiagnosis hemoragi lambung dan

3 INDIKASI

menghentikan hemoragi.
1. Terjadi perdarahan traktus gastrointestinal bagian atas.
2. Menelan racun.
3. Overdosis penggunaan obat-obatan yang

membahayakan hidup.
4. Pembedahan saluran cerna (gaster).
4 KONTRAINDIKASI 1. Dicurigai adanya ruptur / struktur esophagus.
2. Menelan bahan-bahan yang bersifat kausatik (bersifat
asam).
3. Trauma atau fraktur pada dasar tengkorak.
4. Baru dilakukan pembedahan lambung, hidung, atau

5 PERSIAPAN
PASIEN

orofaring.
5. Luka bakar pada esophagus.
1. Pastikan indentitas dan kondisi pasien.
2. Ucapkan salam, panggil pasien sesuai nama kesukaan
dan sebutkan nama perawat.
3. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan yang
akan dilakukan.
4. Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya dan

6 PERSIAPAN ALAT

jawab seluruh pertanyaan pasien.

5. Posisikan pasien yang nyaman: litotomi.
6. Jaga privasi pasien.
1. Selang nasogastrik/ diameter besar atau selang Ewald
diameter besar (32 F)

2.
3.
4.
5.

Spuit pengirigasi besar

Saluran plastic besar
Pelumas larut air
Air biasa atau antidote yang tepat (susu, larutan salin,
larutan

bikarbonat

natrium,

jus

jeruk,

karbon

teraktivasi)
6. Wadah untuk aspirat
7. Gag mulut, selang nasotrakea atau endotrakea dengan

7 CARA BEKERJA

cuv yang dapat dikembungkan (jika diperlukan)

8. Wadah untuk spesimen
1. Ucapkan salam dan panggil klien dengan nama
kesukaannya.
2. Tanyakan keluhan klien.
3. Jelaskan prosedur, tujuan tindakan, dan lamanya
kegiatan yang akan dilakukan pada klien.
4. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum
5.
6.
7.
8.

kegiatan dimulai.
Pertahankan privasi klien selama tindakan dilakukan.
Bawa peralatan ke dekat pasien
Cuci tangan.
Lepaskan gigi palsu dan inspeksi rongga mulut untuk

adanya gigi yang lepas.

9. Ukur panjang selang yang akan dimasukkan dengan
menggunakan metode:
a. Metode tradisional:
Ukur jarak dari puncak lubang hidung ke daun telinga
dan ke prosessus xipoideus di sternum.
b. Metode Hanson:
Mula-mula tandai 50 cm pada selang, kemudian
lakukan pengukuran dengan metode tradisional.
Selang yang akan dimasukkan pertengahan antara 50
cm dengan tanda tradisional.
10. Lumasi selang dengan pelumas larut air.
11. Pada koma, pasien diintubasi dengan

selang

nasotrakea atau endotrakea.

12. Tempatkan pasien pada posisi lateral kiri dengan
kepala diturunkan kira-kira 15 derajat kebawah.
13. Masukkan selang dengan rute oral sambil
mempertahankan kepala pada posisi netral. Masukkan

selang sampai tanda plester atau kira-kira 50 cm.

Setelah selang lavase dimasukkan, kepala meja
diturunkan. Sediakan penghisap yang siap pakai.
14. Aspirasi isi lambung dengan spuit yang disambungkan
ke selang, sebelum mengisi air atau antidote. Simpan
specimen untuk analisis.
15. Lepaskan spuit. Sambungkan spuit 50ml dengan NGT
untuk menginjeksikan larutan lavase dalam selang
lambung.
16. Tinggikan saluran diatas kepala pasien dan tuang kirakira 150-200 ml larutan ke dalam saluran.
17. Turunkan saluran dan sedot isi lambung ke dalam
wadah.
18. Simpan sampel dari dua pencucian pertama.
19. Ulangi prosedur lavase sampai aliran balik relative
bersih dan tidak ada bahan partikel yang terlihat.
20. Pada penyelesaian lavase :
a. Lambung mungkin masih kosong
b. Suatu absorben (bentuk bubuk dari karbon teraktivasi
dicampur dengan air untuk membentuk larutan,
konsistensi submental) dapat diisikan dalam selang
dan dibiarkan tetap dalam lambung
c. Katartik salin dapat dimasukkan ke dalam selang.
21. Tahan selang selama pengangkatan atau pertahankan
penghisapan sambil selang ditarik.
22. Ingatkan pasien bahwa fesesnya akan berwarna hitam

8 HASIL

9 DOKUMENTASI

karena karbon.
23. Kembalikan klien ke posisi yang nyaman.
24. Rapikan peralatan.
25. Cuci tangan.
1. Evaluasi respon klien.
2. Simpulkan hasil kegiatan.
3. Berikan reinforcement positif.
4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik.
6. Cuci tangan.
1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan
pelaksanaan.
2. Catat drainase yang keluar: jumlah, warna,

konsistensi.
3. Catat respon klien terhadap tindakan.
4. Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP.
5. Nama dan paraf perawat.

JUDUL SOP:
PERAWATAN LUKA POS OPERASI HEMOROID

PSIK
UNIVERSITAS
JEMBER
PROSEDUR

NO. DOKUMEN:

TETAP

TANGGAL TERBIT:

PENGERTIAN

NO. REVISI:

HALAMAN:

DITETAPKAN OLEH:
Tindakan yang dilakukan pada klien
yang menderita hemoroid baik dalam
rangka pencegahan maupun perawatan
pasca

klien

dilakukan

pengobatan

hemoroid melalui operasi.

2

TUJUAN

Membersihkan luka dan mengurngi rasa

sakit.

INDIKASI

pada pasien dengan kondisi terdapat

peradangan dan luka terbuka pada
daerah anus dan genetalia (termasuknya
pada pasien dengan hemorrhoid).

KONTRAINDIKASI

PERSIAPAN ALAT

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Bak instrumen berisi

Pinset anatomi, 2 buah
Pinset sirurgis, 1 buah
Gunting kasa
Kasa secukupnya
Tampon secukupnya
Kom kecil/ sedang, 2 buah
Sarung tangan bersih, 1 pasang
Salep antibiotik

; gentamicin, kemicitin, dll

PERSIAPAN KLIEN

j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.

Larutan fisiologis; NaCl 0,9%

Kapas alcohol secukupnya
Betadin
Bak rendam duduk.
Thermometer air
Peniti
Handuk
Plaster-hipapik
Gunting plaster
Cairan yang diperlukan, PK1/4000
Air hangat untuk rendaman

u.
v.
w.
x.
y.
a.
b.
c.

secukupnya.
Selimut mandi
Sampiran
Perlak pengalas
Bengkok
Korentang
Pastikan identitas pasien
Kaji kondisi pasien
Beritahu dan jelaskan pada pasien
atau keluarganya tindakan yang

CARA BEKERJA

dilakukan.
d. Jaga privacy pasien.
1. Ucapkan salam, panggil pasien
dengan nama kesukaanya.
2. Jelaskan prosedur, tujuan dan lam
tindakan yang akan dilakukan
3. Menjaga privacy pasien, dengan
memasang

sampiran

disekitar

tempat tidur pasien.

4. Cuci tangan
5. Siapkan alat-alat dan letakkan
dekat

pasien,

perawatan

luka

buka

set

yang

alat
akan

digunakan, tuangkan betadin dan

larutan fisiologis pada kom yang
tersedia.
6. Posisikan pasien litotomi, pasang

pengalas/perlak,
pakaian

buka

bawah,

celan/

jika

pasien

menggunakannya.
7. Pakai sarung tangan bersih, buka
balutan dengan kapas alcohol dan
pinset.

Ambil

tampon

yang

terdapat di dalam anus, jika terasa

nyeri anjurkan pasien menarik
nafas. Kaji daerah sekitar anus dan
bekas balutan.
8. Siapkan bak

rendam

duduk

kemudian isi dengan air hangat dan

cairan obat yang akan digunakan
sebanya bagian.
9. Ukur suhu cairan

yang

akan

digunakan dengan thermometer air

pada suhu 40-45 celcius.
10. Pasang selimut mandi

sampai

menutup seluruh bokong pasien.

11. Lipat pakaian bagian atasdengan
peniti agar tidak terendam air.
12. Bantu dan minta pasien duduk
diatas bak rendaman selam 10-15
menit (daerah anus terendam).
13. Jika sudah selesai keringkan
bokong sampai paha pasien dengan
hamduk.

Bantu

klien

semula (litotomi)
14. Lakukan perawatan

keposisi

lika

pada

daerah anus. Keringkan daerah

permukaan anus dengan kassa
(lihat

dan

terapkan

teknik

perawatan luka)
15. Siapkan tampon dan beri salep

antibiotic,

kemudian

masukkan

kedalam anus, namun masih ada

bagian

tampon

yang

keluar.

Anjurkan klien tarik nafas dalam

saat tampon dimasukkan kedalam
anus. Tutup tampon dengan kassa
steril dan kemudian plesterdengan
hipafix secara menyilang (catatan:
setelah

tampon

kedalam

anus,

dimasukkan

dapat

diplester dengan hipafix)

16. Rapika
kembali
bawah/celana

pasien,

selimut mandi.
17. Anjurkan
kembali

HASIL

langsung
pakaian
angkat
pasien

beristirahat ditempat tidur

18. Bereskan dan bersikan alat
19. Cuci tangan
20. Rapikan alat yang telah digunakan.
1. Evaluasi respon pasien
2. Kaji tanda vital, RR, nadi (status
hemodinamik klien)
3. Berikan reinforcement positif
4. Lakukan kontrak untuk kegiatan

DOKUMENTASI

selanjutnya
5. Mengakhiri kegiatan dengan baik
1. Catat
kegiatan
yang
telah
dilakukan

dalam

catatan

keperawatan.
2. Catat hasil pengkajian; jumlah
cairan, warna, respon klien, dll.
3. Dokumentasikan evaluasi tindakan:
SOAP
4. Tanda tangan dan nama perawat

JUDUL SOP: PERAWATAN KOLOSTOMI

PSIK
UNIVERSITAS
JEMBER

PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN
TUJUAN

INDIKASI

NO DOKUMEN
TANGGAL

NO REVISI
HALAMAN
DITETAPKAN OLEH

TERBIT
Tindakan perawatan stoma kolostomi serta penggantian
kantong kolostomi
1. Menjaga kebersihan klien.
2. Mencegah iritasi.
3. Mencegah iritasi kulit sekitar stoma.
4. Mempertahankan
kenyamanan

1.
2.
3.
KONTRAINDIKASI PERSIAPAN
1.
2.

klien

dan

lingkungannya.
Kantong kolostomi sudah penuh.
Terjadi kebocoran kantong kolostomi.
Disesuaikan dengan kondisi stoma.
Pastikan identitas klien yang akan dilakukan tindakan.
Kaji kondisi klien.

PASIEN
PERSIAPAN ALAT

CARA BEKERJA

3. Beritahu dan jelaskan pada klien atau keluarganya

mengenai tindakan yang akan dilakukan.
1. Bak instrumen steril berisi:
a. 1 pinset sirurgis
b. 1 pinset anatomis
c. 1 kom kecil/sedang
d. Kassa secukupnya
2. Sarung tangan bersih (1 pasang)
3. Korentang
4. Kantong kolostomi
5. Bengkok
6. Tempat sampah
7. Tissue
8. Normal saline
9. Zink salep
10. Plester/hipafix
11. Gunting plester
12. Kapas alkohol
13. Handuk-perlak
14. Gaun pelindung/apron
15. Masker
16. Urinal pot
1. Ucapkan salam, panggil klien dengan

nama

kesukaannya.
2. Jelaskan prosedur, tujuan, dan perkiraan lama
tindakan yang akan dilakukan.
3. Menjaga privacy klien, dengan memasang sampiran
di sekitar tempat tidur klien.
4. Cuci tangan. Pasang sarung tangan bersih dan masker
serta apron.
5. Siapkan peralatan steril. Tuangkan normal saline
dalam kom.
6. Tanyakan pada klien apakah ada keinginan untuk
buang air kecil. Jika ada, siapkan urinal pot.
7. Atur posisi klien. Pasien ditempatkan dalam posisi
tiduran di atas tempat tidur/brancard. Buka baju di
lokasi stoma.
8. Letakkan perlak di sisi terdapat stoma dan letakkan
bengkok di atasnya.
9. Lepaskan kantong kolostomi mulai bagian atas

dengan membasahi plester/perekat dengan kapas

alkohol. Selalu tahan kulit pada saat melepas plester.
10. Masukkan kantong kolostomi yang akan dibuang ke
dalam wadah tahan air kemudian buang ke tempat
sampah.
11. Kaji kondisi stoma kolostomi dan kulit sekitarnya.
12. Bersihkan stoma kolostomi dengan kassa basah (jika
perlu gunakan tissue). Bersihkan juga area di sekitar
stoma.
13. Berikan salep zink pada sekitar kulit kolostomi (kalau
perlu).
14. Siapkan kantong kolostomi baru. Ukur stoma dan
gunting kantong kolostomi sesuai dengan ukuran
stoma.
15. Rekatkan kantong kolostomi dengan posisi yang
sesuai dengan aktivitas klien. Perkuat sekitar kantong

Hasil

Dokumentasi

kolostomi dengan plester/hipafix.

16. Rapikan klien dan peralatan.
17. Lepas sarung tangan dan apron.
18. Cuci tangan.
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan yang
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.

dilakukan.
Berikan reinforsment positif pada klien.
Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
Akhiri kegiatan dengan baik.
Catat tindakan yang telah dilakukan dalam
dokumentasi keperawatan.
Catat hasil pengkajian: jumlah cairan, warna, respon
klien, dan lain-lain.
Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP
Tanda tangan dan nama perawat.

PENGKAJIAN FISIK
SISTEM PENCERNAAN

PSIK
UNIVERSITAS
JEMBER

PROSEDUR TETAP

NO DOKUMEN

NO REVISI

HALAMAN

TANGGAL
TERBIT

DITETAPKAN OLEH

PENGERTIAN

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada

tidaknya masalah pada organ pencernaan.

TUJUAN

5. Mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan

pasien.
6. Mengetahui kemampuan fungsional klien.
7. Menentukan status kesehatan klien.
8. Mengidentifikasi masalah klien.
9. Mengambil data dasar untuk menentukan rencana
tindakan keperawatan.
Pasien dengan gangguan pencernaan.

INDIKASI

KONTRAINDIKASI 1. Pasien dengan cedera abdomen

PERSIAPAN
PASIEN
PERSIAPAN ALAT
CARA BEKERJA

4. Pastikan identitas klien yang akan dilakukan tindakan.

5. Kaji kondisi pasien.
6. Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
tindakan yang akan dilakukan.
1. Stetoskop
2. Bolpoin
1. Berikan salam, perkenalkan diri, identifikasi pasien
dengan memeriksa identitas pasien secara cermat dan
panggil pasien dengan nama yang disukainya.
2. Jelaskan mengenai prosedur, tujuan, dan lama
tindakan yang akan dilakukan oleh pasien.
3. Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya halhal yang ingin pasien ketahui dan jawab seluruh
pertanyaan pasien.
4. Pasang tirai di sekitar tempat tidur pasien dan
mintalah pengunjung meninggalkan ruangan untuk
menjaga privacy pasien.

5. Atur posisi pasien sehingga mendapatkan tempat yang

aman dan nyaman.
6. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan ketika akan
memulai tindakan pada pasien.
7. Periksa alat-alat yang akan digunakan.
Cara kerja inspeksi:
1. Bantu pasien untuk melepaskan baju dan tampakkan
badan pasien sampai batas pinggang.
2. Anjurkan pasien untuk memposisikan diri telentang.
3. Ambil stetoskop yang akan digunakan.
4. Anjurkan pasien untuk tetap dalam keadaan rileks.
5. Lakukan pengamatan bentuk abdomen secara umum,
kontur permukaan abdomen, dan adanya retraksi,
penonjolan, serta ketidaksimetrisan.
6. Amati gerakan kulit abdomen saat inspirasi dan
ekspirasi.
7. Amati pertumbuhan rambut dan pigmentasi pada kulit
secara lebih teliti
Cara Kerja Auskultasi pada Abdomen:
1. Siapkan stetoskop, hangatkan tangan dan diafragma
stetoskop bila ruangan pemeriksaan dingin.
2. Tanya pasien tentang waktu terakhir makan. Bising
usus dapat meningkat setelah makan.
3. Tentukan bagian stetoskop yang akan digunakan.
Bagian diafragma digunakan untuk mendengarkan
bising usus, sedangkan bagian bel (sungkup) untuk
mendengarkan suara pembuluh darah.
4. Letakkan diafragma stetoskop dengan tekanan ringan
pada setiap area 4 kuadran abdomen dan dengarkan
suara peristaltik aktif dan suara deguk (gurgling) yang
secara normal terdengar 5-35 kali/menit.
5. Letakkan bagian bel (sungkup) stetoskop diatas aorta,
arteri renalis, arteri iliata. Auskultasi aorta dilakukan
dari arah superior ke umbilikus, auskultasi renalis
dilakukan dengan cara meletakkan stetoskop pada
garis tengah abdomen atau kearah kanan kiri garis
abdomen bagian atas mendekati panggul, auskultasi
arteri iliaka dilakukan dengan cara meletakkan
stetoskop pada area umbilikus disebelah kanan dan
kiri garis tengah abdomen.
6. Letakkan bagian bel stetoskop diatas area
preumbilikal untuk mendengarkan bising vena.

7. Dalam melakukan auskultasi kaji kemungkinan terjadi

suara gesekan pada area limpa, letakkan stetoskop
pada area batas bawah tulang rusuk digaris aksila
anteror dan minta pasien untuk menarik nafas dalam.
Untuk mengkaji suara gesekan pada hepar, letakkan
stetoskop pada sisi bawah kanan tulang rusuk.

Cara kerja palpasi untuk abdomen:

1. Letakkan telapak tangan pada abdomen pasien dengan
jari-jari paralel terhadap abdomen.
2. Gerakkan jari-jari dengan agak melingkar dan tekan
kebawah sedalam 1 cm atau sedalam jaringan
subkutan atau jaringan lemak.
3. Kaji ekspresi wajah pasien dan anjurkan pasien untuk
memberi tahu area yang mengalami nyeri.
4. Catat area yang mengalami nyeri tekan, nyeri
superfisial dan adanya masa.
5. Palpasi dilakukan pada 4 kuadran abdomen yang lain
Cara kerja palpasi untuk mengkaji Hepar:
1. Berdiri di samping kanan pasien
2. Letakkan tangan kiri pada dinding toraks posterior
kira-kira pada tulang rusuk ke 11 atau ke 12
3. Tekan tangan kiri Anda ke atas sehingga sedikit
mengangkat dinding dada
4. Letakkan tangan kanan pada batas bawah tulang rusuk
sisi kanan dengan membentuk sudut kira-kira 450 dari
otot rektus abdominalis atau paralel terhadap otot
rektus abdominis dengan jari-jari mengarah tulang
rusuk
5. Sementara pasien ekshalasi, lakukan penekanan
sedalam 4-5 cm ke arah bawah pada batas bawah
tulang rusuk
6. Jaga posisi tangan anda, dan minta pasien menarik
nafas dalam
7. Sementara pasien inhalasi, rasakan batas hepar
bergerak melawan tangan anda yang secara normal
terasa dengan kontur reguler, bila hepar tidak terasa
dengan jelas minta pasien menarik nafas dalam,
sementara Anda tetap mempertahankan posisi tangan
kanan sedikit lebih dalam
8. Bila hepar membesar, lakukan palpasi di batas bawah

tulang rusuk kanan

9. Catat pembesaran tersebut dan nyatakan dengan
satuan centimeter (cm)
Cara kerja palpasi untuk mengkaji Limfa:
1. Anjurkan pasien untuk miring ke sisi kanan sehingga
limpa lebih dekat dengan dinding abdomen
2. Lakukan palpasi pada batas bawah tulang rusuk kiri
dengan menggunakan pola seperti palpasi hepar
Cara kerja palpasi untuk mengkaji Ginjal:
1.

2.
3.

4.
5.

Dalam melakukan palpasi ginjal kanan, letakkan

tangan kiri anda di bawah panggul, dan elevasikan
ginjal ke arah anterior
Letakkan tangan kanan anda pada dinding abdomen
anteroir digaris midklavikula pada tepi bawah costa
Tekan tangan kanan anda secara langsung ke atas
sementara pasien menarik nafas panjang. Ginjal tidak
teraba pada orang dewasa yang normal, tetapi pada
orang yang sangat kurus bagian bawah ginjal kanan
dapat dirasa
Bila ginjal teraba, rasakan kontur (bentuk), ukuran,
dan amati adanya nyeri tekan
Untuk melakukan palpasi ginjal kiri, lakukan di sisi
kiri tubuh pasien, dan letakkan tangan kiri Anda di
bawah panggul kemudian lakukan tindakan seperti tindakan
palpasi ginjal kanan.

Cara kerja perkusi abdomen:

1. Perkusi dikuadran kanan atas kemudian bergerak searah jarum
jam.
2. Perhatikan reaksi pasien dan catat bila pasien merasa nyeri.
Lakukan perkusi pada area timpani dan redup. Suara timpani
mempunyai nada lebih tinggi dan dapat didengarkan pada rongga
atau organ yang berisi udara. Suara redup memunyai nada lebih
rendah dan dapat didengarkan pada masa yang padat.
Perkusi untuk menetukan posisi dan ukuran hepar.
1. Lakukan perkusi dari garis midklavikula pada atau dibawah
umbilikus menuju keatas melewati area timpani samapai
terdengar suara redup. Ini adalah batas bawah hepar.
2. Kemudian beri tanda pensil pada tempat mulai terdengar suara
redup.
3. Lakukan perkusipad agaris midklavikula kana dimulai dari area
resonan paru-paru menuju kebawah samapai ditemukan suara
redup yang menunjukkan batas atas hepar dan beri tanda pada
tempta mulai ditemukan suara redup.

4. Ukur jarak antara dua tanda tadi dalam satuna sentimeter yang
menyatakan ukuran hepar. Normalnya panjang hepar pada gari
midklavikula adalah 6-12 sentimeter dengan batas bawah terletak
pada atau sedikit dibawah batas tulang rusuk.
Perkusi untuk menetukan posisi dan ukuran limpa
1. Lakukan perkus di sepanjang garis midklavikula kiri ke atas dan
ke bawah.
Catat tempat suara redup terdengar. Normalnya suara redup
terdengar di area antara sela tulang rusuk ke-6 sampai sela tulang
rusuk ke-10 dengan panjang sekitar 7cm pada orang dewasa.

Hasil

Evaluasi

Dokumentasi

1. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik

2. Berikan penjelasan bahwa hasil pemeriksaan akan diberikan
setelah dilakukan interpretasi
3. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
4. Cuci tangan
5. Catat tindakan yang telah dilakukan dalam dokumentasi
keperawatan.
6. Catat hasil pengkajian: jumlah cairan, warna, respon pasien, dan
lain-lain.
7. Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP
8. Tanda tangan dan nama perawat.