CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO

El/la

paciente

y/o

sus

representantes

legales..

............................................
DNI/CI/LC Nro, manifiesta la veracidad de los datos personales
aportados para la confeccin de su historia clnica, y que ha recibido informacin
suficiente acerca del tratamiento que realizar, al que presta voluntariamente su
consentimiento de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuacin:
CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO
1.- Se realizar

un tratamiento psicoanaltico, en su dimensin teraputica del

psicoanlisis aplicado. Cabe destacar que se trata de una orientacin diferente a la de

los abordajes de las terapias alternativas -que tienen como referencia otros marcos
tericos produciendo efectos a partir de la sugestin- y tambin a la de los tratamientos
psiquitricos basados en la medicacin.
CUESTIONES RELATIVAS A LA DURACION Y MODALIDAD DEL TRATAMIENTO
1.- Se lleva a cabo con un ritmo semanal de entrevistas, salvo que por algn motivo se
torne necesaria otra periodicidad. Dichas entrevistas tienen una duracin promedio de
40 minutos, pudiendo haber variaciones segn lo que acontezca en su transcurso.
2.- La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso por parte del paciente y/o
sus representantes legales, podr ser interpretada como un abandono del tratamiento y
podra disponerse de ese horario, dndolo por finalizado.
CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS
1.-La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario que se pautar con el
terapeuta.
2.- El paciente y/o su representantes legales responde econmicamente por el horario
pautado aunque no concurra, salvo que haya una comunicacin con el profesional 24hs
antes y ste encuentre pertinente proponer un horario alternativo para la entrevista.

CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCION DEL TRATAMIENTO:

1.- El tratamiento podr ser interrumpido en forma unilateral por el paciente y/o sus
representantes legales, en el momento en que lo considere oportuno, informndole de
esta situacin al profesional que conduce el tratamiento. Segn la Ley 26.529 Derechos
del Paciente en su Relacin con los Profesionales e Instituciones de la Salud.
2.- Se garantiza la confidencialidad y el debido secreto con respecto a la informacin
recibida en el ejercicio profesional; su lmite slo puede justificarse en una justa causa,
de acuerdo a lo establecido en los cdigos de tica y leyes vigentes. Segn la Ley 23.277
de Ejercicio Profesional de la Psicologa.
3.- El paciente y/o sus representantes legales se responsabiliza a seguir las indicaciones
que el profesional actuante le imparta, si considera necesario realizar una interconsulta psiquitrica y/o mdica, o bien una derivacin a una Institucin cuando la
complejidad de la problemtica no pueda ser abordada por el dispositivo asistencial que
se est ofreciendo.
Buenos Aires..

Firma del paciente

Firma del profesional

Actuante
Aclaracin:

Aclaracin:

TRATAMIENTOS DE MENORES DE EDAD.

Firma del padre:

Firma de la madre:

Aclaracin:

Aclaracin:

DNI:

DNI:

Firma del representante legal:

Aclaracin:
DNI: