Caja torcica.
Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna
vertebral, 12 pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las
costillas se articulan hacia atrs con la columna dorsal y hacia delante, las
primeras siete se unen al esternn y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas
y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se
unen al esternn. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ngulo
llamado ngulo costal. El esternn est formado por el manubrio (parte superior),
el cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como
una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo llamado ngulo de
Louis (o ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda
costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica que
conviene conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia
el lado y palpa la segunda costilla y desde ah se identifica la tercera costilla
hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio
intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es
posible palpar fcilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; ms
abajo es difcil porque las costillas se van juntando por delante.
Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la
columna vertebral)
por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escpulas
por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea
axilar media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar posterior: pasa
por detrs de la axila.
por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn. -lnea
medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las
clavculas.
Lneas Axilares
Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el
transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones
a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos
ungueales, etc.)
tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta
(ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe
para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que se
genera una presin intratorcica negativa mayor y se observa una
retraccin a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones
subcostales.
aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada
inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con
ms frecuencia en nios pequeos.
Percusin.
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto,
o sea, usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o
medio de la otra mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo
sobre Tcnicas de Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los
dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en
pacientes con trax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con
sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene
percutir desde el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen.
Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que
contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta
que la izquierda (por la ubicacin del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares
mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de
haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a
6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un
sonido mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el
paciente sentado o de pi), puede ocurrir:
el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla
la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms ntido)
el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa
subcutnea)
la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el
parnquima pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y las
vibraciones se sienten ms dbiles)
elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del
trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas, se
transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe
lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire,
como ocurre en los pneumotrax, las vibraciones vocales se palpan menos
o simplemente, no se palpan.
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.:
instalacin de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared
se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo(tenga presente
que no tiene relacin con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los
pulmones; y respeco a las crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con
unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen ms
adelante).
Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la percusin y
la palpacin:
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:
ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el
estetoscopio en el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la
inspiracin y la espiracin.
ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos
intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y
segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin
interescapular, en la espalda.
murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es
un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la
pared torcica despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se
ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto
por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las
que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms
atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:
por obstruccin de grandes bronquios
por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una
neumona)
por aire en el espacio pleural (pneumotrax)
por un extenso derrame pleural
por un panculo adiposo muy grueso
Transmisin de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del
estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el
paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se
efecta ms alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de
filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las
zonas ms perifricas, se logra distinguir en forma ms tnue lo que el paciente
pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:
crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al
sonido que ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un velcro. Se
auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la
inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten el pulmn
pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se
distinguen:
-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente
que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiracin,
en el momento que el pulmn se expande al mximo y entra aire a
pequeas vas areas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos
ruidos. Estos crpitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona
toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos
crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos).
-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las
crepitaciones tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la
neumona est recin comenzando, se escucha como un estallido al final
de la inspiracin.
-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos
las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la
espiracin, y son de una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les
llamaba crujidos pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por
cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y
pequeas: tambin es posible escuchar en estas condiciones ruidos
crepitantes, tanto en inspiracin como en espiracin. Es posible en en
algunos casos den la impresin de ser ruidos ms hmedos, y pueden
Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos
cuadros clnicos:
lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones
vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos
agregados (Nota: como se puede apreciar, implcitamente se describe lo
que se capt mediante la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin,
sin tener que decirlo).
++
++
++
Izquierda
++
++
++
Respiracin: 16 rpm.
11.
12.
PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho,
sentada.
Examen fsico segmentario:
Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva
palpebral rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes
pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar
presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento
del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada,
sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prtesis dental
parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa
hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin.
Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen,
especialmente a expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan
adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas
sin adenopatas.
Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a
la percusin; vibraciones vocales se palpan normales;
murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.