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Arch Argent Pediatr 2007; 105(2):173-176 / 173

Subcomisiones y Comités

II Consenso de Reanimación Cardiopulmonar


Pediátrica 2006. 4ta parte
Comité Nacional de Terapia Intensiva*
Programa de Emergencias y Reanimación Avanzada (ERA)

9. SITUACIONES ESPECIALES traumatismo es compatible con lesión


DE REANIMACIÓN espinal, reducir al mínimo el movimiento
de la columna cervical y evitar todo movi-
Traumatismo miento o tracción de la cabeza y el cuello.
Los principios de la reanimación en el Abrir la vía aérea y mantenerla abierta
niño con traumatismo son los mismos que empujando la mandíbula; tratar de no
los aplicables ante cualquier niño enfer- inclinar la cabeza.
mo. Se debe recordar que la reanimación • Si esta maniobra no abre la vía aérea,
inapropiada es la principal causa de muer- realizar la maniobra de elevación-in-
te por traumatismo pediátrico prevenible. clinación del mentón. Si hay dos re-
Los errores comprenden no lograr abrir sucitadores, el primero abre la vía aérea
adecuadamente la vía aérea o mantenerla mientras el segundo inmoviliza la co-
abierta y no reconocer y tratar una hemo- lumna cervical. Evaluar la posibilidad de
rragia interna o el shock. obstrucción de la vía aérea por fragmen-
Los siguientes son aspectos importan- tos de dientes y otros restos.
tes de la reanimación de víctimas pediá- • Debe estabilizarse manualmente la ca-
tricas de traumatismo: beza y el cuello, en vez de utilizar dispo-
• Incluye: sitivos de inmovilización durante la RCP
1) Examen primario: evaluación inicial. de pacientes con sospecha de lesión de
2) Examen secundario: anamnesis diri- columna (Evidencia II b).
gida y examen físico detallado. • B = Respiración: no se debe hiperventilar
• Examen primario o “A - B - C - D - E”: aun en caso de lesión cerebral (Eviden-
consiste en la evaluación cardiopulmonar cia III). La hiperventilación breve puede
inicial y la estabilización del paciente. ser usada sólo ante signos de inminente
- A= Vía aérea con control de co- herniación cerebral como producto de
lumna cervical: evaluar y estabi- un incremento brusco de la presión in-
lizar. tracraniana: dilatación pupilar, bradi-
- B= Respiración (incluye búsqueda cardia e hipertensión.
y drenaje de lesiones en el tórax): • Se debe sospechar lesión torácica en
evaluar y estabilizar. todo traumatismo toracoabdominal, aun
- C= Circulación (incluye control de en ausencia de lesiones externas. Neu-
hemorragias): evaluar y estabilizar. motórax a tensión, hemotórax y contu-
- D= Discapacidad: evaluar el estado sión pulmonar pueden empeorar la res-
neurológico. piración.
- E= Exposición y entorno. • C = Circulación: incluye evaluar signos
• A = Vía aérea: cuando el mecanismo del de shock hipovolémico, controlar las

* Miembros redactores: Rodolfo Pablo Moreno, Daniel Rufach, C. Gustavo Caprotta, Silvia Santos y Juan Carlos Vassallo.
Participantes en la elaboración: Santiago Ayala Torales, Mabel Berrueta, Ana Carola Blanco, Sandra Cagnasia,
Claudia Curi, Sergio García, Cristian García Roig, Claudia González, Roxana Jaén, Roberto Jabornisky, Sandra
Maiorana, Susana Maldonado, Alicia Michelini, Cristina Pereiro, Susana Pérez, Carla Prudencio, Silvia Sáenz,
Correspondencia: Marian Sarli, Sandra Tirado y José Torres.
Dr. Rodolfo Pablo Moreno Lugar de realización del trabajo: Programa de Emergencia y Reanimación Avanzada (ERA), Comité Nacional
morenopablorod@hotmail.com de Terapia Intensiva, Sociedad Argentina de Pediatría.
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hemorragias externas por compresión directa y debe estimular a los padres y cuidadores de
reponer adecuadamente volumen. estos niños a que tengan copias de la historia
• D = Examen neurológico: utilizar la escala de clínica en el domicilio, con el niño y en la escuela
Glasgow o su modificación para lactantes o escala o lugar de tratamiento.
AVDI (A = Alerta, V = Responde a la voz, D = • Cuando un niño con una enfermedad crónica o
Responde al dolor, I = Inconsciente). de riesgo potencial para su vida es dado de alta
• E = Exposición y entorno: exponer la piel del de un hospital, los padres, las enfermeras y el
paciente para buscar lesiones ocultas y adoptar personal de salud que trabaje en el domicilio
medidas para prevenir la lesión térmica. deben estar informados sobre la razón de la inter-
• Durante el transporte de pacientes, debe limitar- nación y sobre cómo reconocer los signos de
se el movimiento de la columna cervical; para empeoramiento. Deben recibir instrucciones es-
ello, asegurar por lo menos los muslos, la pelvis pecíficas acerca de la RCP y sobre a quién contac-
y los hombros a la tabla de inmovilización. tar si es necesario.
• Debido a la desproporción del tamaño de la
cabeza con el del cuerpo en los lactantes y niños Ventilación de un niño con traqueotomía
pequeños, la posición óptima puede exigir ahue- Toda persona involucrada en el cuidado de un
car un espacio para la cabeza o elevar el torso niño con traqueotomía (padres, enfermeras y
para evitar una flexión cervical indeseable indu- cuidadores) debe saber:
cida por el tablero para la espalda. • Evaluar la obstrucción de la vía aérea, aspirar y
• Si es posible, trasladar al niño politraumatizado realizar RCP a través de la traqueotomía.
a un centro de traumatismo con especialización • Usar el tubo de la traqueotomía para ventilar y
pediátrica. verificar si la vía aérea y la ventilación son
adecuadas observando la expansión del tórax.
Niños con necesidades Si el tubo de la traqueotomía no permite una
especiales de tratamiento ventilación eficaz aún después de aspirarlo,
• Los niños con necesidades especiales de aten- cambiarlo.
ción sanitaria son los que presentan o tienen • Los métodos alternativos de ventilación que
riesgo de presentar trastornos físicos, madu- comprenden la ventilación boca-ostoma y la
rativos, del comportamiento o emocionales cró- ventilación con máscara y bolsa a través de la
nicos, que exigen el uso de servicios de salud de nariz y/o la boca mientras se ocluye el ostoma
un tipo o una cantidad que habitualmente la traqueal.
mayoría de los niños no requiere.
• Los niños con necesidades especiales de trata- Asfixia por inmersión
miento pueden requerir cuidados de emergencia El pronóstico después de una asfixia por in-
por complicaciones de patología crónica (por mersión depende del tiempo de sumersión, la
ejemplo, obstrucción de una traqueotomía), por temperatura del agua y la rapidez con que se haya
fallas de los equipos tecnológicos de apoyo utili- iniciado la RCP.
zados (por ejemplo, falla del respirador), avance Ud. debe recordar:
de la enfermedad subyacente, o sucesos no rela- • Iniciar la reanimación sacando a la víctima del
cionados con estas necesidades especiales. agua lo más rápidamente posible.
• Atención inicial: • Si se tiene entrenamiento especial, iniciar la
1) Aplicar secuencia de A - B - C - D - E. respiración de rescate mientras la víctima se
2) Interrogar a las personas a cargo del niño sobre halla aún en el agua si al hacerlo no se demora
la actividad, la capacidad de respuesta, los signos su extracción del agua. No se deberá intentar
vitales y el aspecto general del niño. realizar compresiones torácicas en el agua.
3) Verificar si el equipo específico funciona mal: • No hay evidencias de que el agua actúe como un
“Regla nemotécnica DONE”. cuerpo extraño obstructivo; no debe perder tiem-
D: Desplazamiento del tubo. po tratando de extraer agua de la víctima.
O: Obstrucción del tubo. • Iniciar la RCP abriendo la vía aérea y realizando
N: Neumotórax. 2 respiraciones eficaces seguidas por compresio-
E: Falla del Equipo. nes de tórax; si el reanimador está solo, debe
• A menudo el tratamiento se ve complicado por continuar con 5 ciclos (aproximadamente 2 mi-
falta de información médica, plan de tratamien- nutos) de compresiones y ventilaciones antes de
to médico o la lista de medicaciones actuales. Se activar el sistemas de emergencias médicas
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(SEM) y conseguir un desfibrilador manual evaluar la posición del TET, el tamaño del cora-
(DEM)/desfibrilador externo automático (DEA) zón y el estado de los pulmones.
para niños de 1 año de edad o más.
• Si hay 2 reanimadores, enviar al segundo a acti- 2) Sistema cardiovascular
var de inmediato el sistema de emergencias mé- • Realizar monitoreo continuo de la frecuencia
dicas (SEM) y a conseguir un desfibrilador ma- cardíaca, la presión arterial (invasiva o no
nual (DEM)/desfibrilador externo automático invasiva) y la saturación de oxígeno.
(DEA) (si es apropiado) mientras el primero con- • Repetir las evaluaciones clínicas por lo menos cada
tinúa con la RCP. 5 minutos hasta que el paciente quede estable.
• Controlar la diuresis, mediante una sonda vesical.
• Hasta no contar con accesos vasculares seguros
10. ATENCIÓN POST-REANIMACIÓN (por lo menos dos), no retirar la vía IO.
• Las drogas vasoactivas pueden mejorar la
• Objetivos hemodinamia, pero cada droga y sus dosis deben
Los cuidados posteriores a la RCP son funda- ser evaluadas en cada paciente (Evidencia II a)
mentales para una buena evolución. Los objetivos porque la respuesta clínica es variable.
en esta etapa del tratamiento son preservar la fun- • Infundir las drogas vasoactivas a través de una
ción cerebral y cardíaca después del PCR, evitar vía EV segura.
una lesión orgánica secundaria y diagnosticar y • Adrenalina: puede utilizarse en goteo conti-
tratar la causa de la enfermedad. Además, debe nuo EV; titular la dosis por la gran variabilidad
asegurar que el paciente llegue a una institución entre los pacientes. Puede ser preferible a la
pediátrica de nivel terciario en el mejor estado dopamina en pacientes (especialmente lac-
fisiológico posible. tantes) con marcada inestabilidad circulatoria
Para administrar estos cuidados es necesario y shock descompensado.
reevaluar frecuentemente al paciente, porque el • Dopamina: puede utilizarse para tratar el shock
estado cardiorrespiratorio puede cambiar o de- que no responde a los fluidos, cuando la resisten-
teriorarse. cia vascular sistémica es baja (Evidencia II b).
Los cuidados que deben implementarse son Generalmente se usa una dosis de 2 a 20
los siguientes: microgramos/kg/min. A dosis más elevadas (>5
microgramos/kg/min) la dopamina estimula a
1) Sistema respiratorio los receptores cardíacos beta-adrenérgicos, pero
• Continuar con el oxígeno suplementario hasta este efecto puede ser reducido en lactantes y en la
confirmar que la oxigenación de la sangre es ade- falla cardíaca congestiva crónica. La infusión con
cuada. Controlar mediante oximetría de pulso. dosis de >20 microgramos/kg/min puede produ-
• La hiperventilación es peligrosa y debe evitarse. cir una vasoconstricción excesiva.
El objetivo es mantener la normocapnia. • Dobutamina: tiene un efecto selectivo sobre los
• Intubar y ventilar mecánicamente al paciente si hay receptores adrenérgicos Beta 1 y Beta 2; aumenta
compromiso respiratorio significativo (taquipnea, la contractilidad miocárdica y generalmente dis-
trastornos respiratorios con agitación o disminu- minuye la resistencia vascular periférica. Puede
ción de la respuesta a estímulos, intercambio defi- utilizarse para mejorar la producción cardíaca y la
ciente de aire, cianosis, hipoxemia). presión arterial, especialmente si ello se debe a
• Si el paciente ya está intubado, verificar la posi- una función miocárdica deficiente.
ción del TET, su fijación y aspiración. Es útil • Noradrenalina: es un potente inotrópico y agente
conocer el estado ácido-básico en sangre arterial vasoconstrictor periférico. Puede utilizarse para
después de establecer la ventilación inicial. tratar el shock con baja resistencia vascular
• Utilizar analgésicos (por ejemplo, fentanilo o sistémica (séptica, anafiláctica, medular o
morfina) y sedantes (por ejemplo, lorazepam, vasodilatadora) que no responda a los fluidos.
midazolam). En determinados pacientes puede • Milrinona: aumenta la contractilidad cardíaca
ser útil emplear drogas bloqueantes neuro-mus- con poco efecto sobre la demanda miocárdica de
culares (por ejemplo, vecuronio o pancu-ronio) oxígeno. Pueden utilizarse para tratar la
con analgesia o sedación, o con ambas, para disfunción miocárdica con resistencia vascular
mejorar la ventilación y disminuir los riesgos de pulmonar o sistémica aumentada. Puede ser ne-
desplazamiento del TET. cesario administrar fluídos debido a los efectos
• Tomar una radiografía de tórax puede ayudar a vasodilatadores.
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3) Sistema neurológico Circulation 2005; 112 (suppl. 1):IV 156-IV 166.


• No realizar hiperventilación de rutina. Sólo - American Heart Association. International consensus
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considerar su uso como tratamiento de rescate emergency cardiovascular care science with treatment
en respuesta a signos de herniación cerebral recommendations. Part 12: Pediatric advanced life support.
inminente. Circulation 2005; 112 (suppl. 1):IV 167-IV 187.
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