Anda di halaman 1dari 38

0

I.

PENDAHULUAN

Benign prostatic hyperplasia (BPH) adalah pertumbuhan berlebih


dari kelenjar prostat periurethral dikategorikan nonmalignant
adenomatosa. Diagnosa didasarkan terutama pada pemeriksaan
colok dubur dan gejala, cystoscopy, transrectal ultrasonography,
urodynamics, atau studi pencitraan lain mungkin juga diperlukan.
Pilihan pengobatan termasuk inhibitor 5-reduktase, -blocker,
tadalafil, dan pembedahan.11

Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering


ditemukan pada pria yang memasuki usia lanjut. Istilah BPH atau
benign

prostatic

hyperplasia

sebenarnya

merupakan

istilah

histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel


epitel kelenjar prostat1,2,3
Suatu penelitian menyebutkan bahwa prevalensi Benigna Prostat
Hiperplasia (BPH) yang bergejala pada pria berusia 4049 tahun
mencapai hampir 15%. Angka ini meningkat dengan bertambahnya
usia, sehingga pada usia 5059 tahun prevalensinya mencapai
hampir 5% dan pada usia 60 tahun mencapai angka sekitar 43%.
Angka kejadian BPH di Indonesia sebagai gambaran hospital
prevalensi di dua Rumah Sakit besar di Jakarta yaitu RSCM dan
Sumberwaras selama 3 tahun (19941999) terdapat 1040 kasus.1
Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang
menjengkelkan dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini
akibat dari pembesaran kelenjar prostat yang menyebabkan
terjadinya obstruksi pada leher buli-buli dan uretra atau dikenal
sebagai bladder outlet obstruction (BOO). Obstruksi yang khusus
disebabkan oleh pembesaran kelenjar prostat disebut sebagai benign
prostate obstruction (BPO)1,5. Obstruksi ini lama kelamaan dapat

menimbulkan perubahan struktur buli-buli maupun ginjal sehingga


menyebabkan komplikasi pada saluran kemih atas maupun bawah.
Adanya BPH ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran
kemih dan untuk mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan dengan
berbagai cara mulai dari tindakan yang paling ringan yaitu secara
konservatif (non operatif) sampai tindakan yang paling berat yaitu
pembedahan.1
Colok dubur atau digital rectal examina-tion (DRE) merupakan
pemeriksaan yang penting pada pasien BPH, disamping pemeriksaan
fisik pada regio suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya
distensi buli-buli. Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat
diperkirakan adanya pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan
adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan
prostat5. Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur,
ternyata hanya 26-34% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan
biopsi. Sensitifitas pemeriksaan ini dalam menentukan adanya
karsinoma prostat sebesar 33%.

II.

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Benign prostatic hyperplasia (BPH) adalah pertumbuhan berlebih
dari kelenjar prostat periurethral dikategorikan nonmalignant
adenomatosa. 11Hiperplasia Prostat Benigna sebenarnya adalah
suatu keadaan dimana kelenjar periuretral prostat mengalami
hiperplasia yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer.
Selain itu, BPH merupakan pembesaran kelenjar prostat yang
bersifat jinak yang hanya timbul pada laki-laki yang biasanya pada
usia pertengahan atau lanjut. 4
Gambar 3. Benign Prostat Hyperplasia

B. ANATOMI KELENJAR PROSTAT


Prostat merupakan organ kelenjar fibromuskular yang mengelilingi
urethra pars prostatica. Prostat mempunyai panjang kurang lebih 1
inchi dan terletak di antara collum vesicae diatas dan diaphragma
urogenitale di bawah. Prostat dikelilingi oleh capsula fibrosa. Prostat
yang berbentuk kerucut mempunyai basis prostatae yang terletak di
superior dan berhadapan dengan collum vesicae; dan apex prostatae
yang terletak di inferior dan berhadapan dengan diafphragma
urogenitale.
Kelenjar prostat yang jumlahnya banyak tertanam di dalam
campuran otot polos dan jaringan ikat, dan ductusnya bermuara ke
urethra pars prostatica. Prostat secara tidak sempuran terbagi
menjadi lima lobus . Lobus anterior terletak di depan urethra dan
tidak mempunyai jaringan kelenjar. Lobus medius atau lobus
medianus adalah kelenjar berbentuk baji yang terletak di antara

uretra dan ductus ejaculatorius. Permukaan atas lobus medius


berhubungan dengan trigonum vesicae, bagian ini mengandung
banyak kelenjar. Lobus posterior terletak di belakang urethra dan di
bawah ductus ejaculatorius, juga mengandung kelenjar. Lobi
prostatae dexter dan sinister terletak di samping urethra dan
dipisahkan satu dengan yang lain oleh alur vertikal dangkal yang
terdapat pada facies posterior prostatae. Lobi lateral mengandung
banyak kelenjar.
Pada kelenjar prostat juga dibagi dalam 5 zona : 3
a

Zona Anterior atau Ventral .


Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas
stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar
prostat.

Zona Perifer
Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa
kelenjar prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan
merupakan tempat asal karsinoma terbanyak.

Zona Sentralis.
Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan
lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat.Zona ini
resisten terhadap inflamasi.

Zona Transisional.
Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga
sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari
prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama
jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic
hyperpiasia (BPH).

Kelenjar-Kelenjar Periuretra
Bagian ini terdiri dari duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel
asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

Gambar 2. Zona Kelenjar Prostat

C. ETIOLOGI
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab
terjadinya hiperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan
bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar
dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua) . Beberapa
hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia
prostat jinak adalah : (1) Teori Dihidrotestosteron, (2) Adanya
ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron, (3) Interaksi antara
sel stroma dan sel epitel prostat, (4) Berkurangnya kematian sel
(apoptosis), dan (5) Teori Stem sel.5
a Teori Dihidrotestosteron (DHT)
Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang
sangat penting pada pertumbuhan sel- sel kelenjar prostat.
Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah
terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk
kompleks DHT-RA pada inti dan sel selanjutnya terjadi sintesis
protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel
prostat.
Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH
tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya
saja pada BPH, aktivitas enzim 5-reduktase dan jumlah
reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan
pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel
lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal. 5
b

Ketidakseimbangan estrogen dan testosteron


Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun,
sedangkan kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan

antara estrogen : testosterone relatif meningkat. Telah diketahui


bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya
proliferasi sel- sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan
sensitifitas sel- sel prostat terhadap rangsangan hormon
androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan
menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat (apoptosis). Hasil
akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan
terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan testosterone
menurun, tetapi sel sel prostat yang telah ada mempunyai
umur yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih
besar. 5
c

Interaksi stroma epitel


Cunha (1973) membuktikan

bahwa

diferensiasi

dan

pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol


oleh sel- sel stroma melalui suatu mediator (growth factor)
tertentu. Setelah sel- sel stroma mendapatkan stimulasi dari
DHT dan estradiol, sel- sel stroma mensintesis suatu growth
factor yang selanjutnya mempengaruhi sel- sel stroma itu sendiri
secara intrakin dan autokrin, serta mempengaruhi sel- sel epitel
secara

parakrin.

Stimulasi

itu

menyebabkan

terjadinya

proliferasi sel- sel epitel maupun stroma. 5


d

Berkurangnya kematian sel prostat (Apoptosis)


Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik
homeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat
keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel.
Berkurangnya

jumlah

sel-sel

prostat

yang

apoptosis

menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan makin


meningkat

sehingga mengakibatkan

pertambahan massa

prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat


proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi
b

peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.1


Teori stem cell

Isaac dan Coffey mengajukan teori ini berdasarkan asumsi


bahwa pada kelenjar prostat, selain ada hubungannya dengan
stroma dan epitel, juga ada hubungan antara jenis-jenis sel epitel
yang ada di dalam jaringan prostat. Stem sel akan berkembang
menjadi sel aplifying, yang keduanya tidak tergantung pada
androgen. Sel aplifying akan berkembang menjadi sel transit
yang tergantung secara mutlak pada androgen, sehingga dengan
adanya androgen sel ini akan berproliferasi dan menghasilkan
pertumbuhan prostat yang normal.
D. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional,
sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.
Pertumbuhan

kelenjar

ini

sangat

bergantung

pada

hormon

testosteron, yang di dalam sel- sel kelenjar prostat hormon akan


dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan
bantuan enzim 5 reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara
langsung memacu m-RNA di dalam sel- sel kelenjar prostat untuk
mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan
kelenjar prostat. 5
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra
prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan
peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine,
buli- buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu.
Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik
buli- buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya
selula, sakula, dan divertikel buli- buli. Perubahan struktur pada
buli- buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada
saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom
(LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatimus. 5
Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian bulibuli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua

muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli- buli
Obstruksi

Iritasi

Hesistansi

Frekuensi

Pancaran miksi lemah

Nokturi

Intermitensi

Urgensi

Miksi tidak puas

Disuria

Distensi abdomen

Terminal
(menetes)

Volume urine menurun

Mengejan saat berkemih

dribbling

Urgensi dan disuria jarang


terjadi, jika ada disebabkan
oleh ketidakstabilan
detrusor sehingga terjadi
kontraksi involunter.

ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika


berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis,
bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. 5

E. MANIFESTAS KLINIK
a

Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS)5


Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi :
Tabel. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benigna Prostat Hiperplasia

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih


tergantung tiga faktor, yaitu:

Volume kelenjar periuretral

Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

Kekuatan kontraksi otot detrusor

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot bulibuli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli
mengalami kepayahan (fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase
dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.
Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh factor pencetus
antara lain :
1

Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obatobatan yang mengandung diuretikum, minum tertalu banyak)

Massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas


seksual/ infeksi prostat)

Setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan


kontraksi otot detrusor (golongan antikolinergik atau adrenergic-)

Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan


dengan penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai
keberhasilan

pengobatan

yang valid dan reliable.

BPH,

Terdapat

dibuatlah
beberapa

suatu

sistem

skoring

skoring,

di

antaranya skor International Prostate Skoring System (IPSS) yang


diambil berdasarkan skor American Urological Association (AUA).
Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien diminta untuk menilai
sendiri derajat keluhan obstruksi dan iritatif mereka dengan skala 0-5.
Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-7 ringan, 8-19 sedang,
dan 20-35 berat.

b Gejala pada saluran kemih bagian atas5


Merupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi
antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis),
demam (infeksi/ urosepsis).
c

Gejala di luar saluran kemih


Keluhan pada penyakit hernia/ hemoroid sering mengikuti
penyakit hipertropi prostat. Timbulnya kedua penyakit ini
karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan
peningkatan tekanan intra abdominal.
Gejala generalisata

juga

mungkin

tampak,

termasuk

keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman


pada epigastrik (Brunner & Suddarth, 2001). Secara klinik derajat
berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu:

Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada


DRE (colok dubur) ditemukan penonjolan prostat dan sisa
urine kurang dari 50 ml.

Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat


1, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba dan
sisa urine lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml.

10

Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak


teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml.

Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.

F. PEMERIKSAAN FISIK
Buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra
simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang
selalu menetes yang merupakan pertanda dari inkontinensia
paradoksa.
1

Pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination ( DRE )


Merupakan pemeriksaan yang sangat penting, DRE dapat
memberikangambaran tonus sfingter ani, mukosa rektum, adanya
kelainan lain sepertibenjolan di dalam rektum dan tentu saja
meraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :
Konsistensi pada pembesaran prostat kenyal
Adakah asimetri
Adakah nodul pada prostat
Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas
masih dapat diraba biasanya besar prostat diperkirakan <60
gr.

11

Gambar. Pemeriksaan Colok Dubur

Pada BPH akan ditemukan prostat yang lebih besar dari


normal, permukaan licin dan konsistensi kenyal.12 Pemeriksaan
fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian
atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi
pnielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada
pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi
total, buli-buli penuh (ditemukan massa supra pubis) yang nyeri
dan pekak pada perkusi. Daerah inguinal harus mulai diperhatikan
untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula
diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain
yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa
navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis,
condiloma di daerah meatus1.

Derajat berat obstruksi


Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan
jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan
dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan

12

kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan


ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari
100cc biasanya dianggap sebagai batas untuk indikasi melakukan
intervensi pada hipertrofi prostat.Derajat berat obstruksi dapat pula
diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi, yang
disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rata-rata 1012 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik.
Pada obstruksi ringan, pancaran menurun antara 6 8 ml/detik,
sedangkan maksimal pancaran menjadi 15 ml/detik atau kurang.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1

Pemeriksaan laboratorium 5,7,9:


a

Sedimen urin
Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau
inflamasi pada saluran kemih. Mengevaluasi adanya

eritrosit, leukosit, bakteri, protein atau glukosa.


Kultur urin
Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan
sekaligus menentukan sensifitas kuman terhadap beberapa

antimikroba yang diujikan


Faal ginjal
Mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai
saluran kemih bagian atas. Elektrolit, BUN, dan kreatinin
berguna untuk insufisiensi ginjal kronis pada pasien yang

memiliki postvoid residu (PVR) yang tinggi.


Gula darah
Mencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus
yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-

buli (buli-buli neurogenik)


Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)
Jika curiga adanya keganasan prostat
Pemeriksaan Patologi Anatomi 9
e

13

BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel


dan stroma di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi
halus-otot hampir murni, meskipun kebanyakan menunjukkan
pola fibroadenomyomatous hyperplasia

Gambar. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis


Benigna Prostat Hiperplasia

Pencitraan pada Benigna Prostat Hiperplasia:


a

Foto polos5
Berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih,
adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan
bayangan buli-buli yang penuh terisi urine, yang merupakan
tanda suatu retensi urine

Gambar. Hasil foto polos.12


Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS)5,7,10

14

Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe


dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di
prostat. Gema pola gelombang suara merupakan gambar dari
kelenjar prostat pada layar tampilan. Untuk menentukan apakah
suatu daerah yang abnormal tampak memang tumor, digunakan
probe dan gambar USG untuk memandu jarum biopsi untuk
tumor yang dicurigai. Jarum mengumpulkan beberapa potong
jaringan prostat untuk pemeriksaan dengan mikroskop. Biopsy
terutama dilakukan untuk pasien yang dicurigai memiliki
keganasan prostat.
Transrektal ultrasonografi (TRUS) sekarang juga digunakan
untuk pengukur volume prostat, caranya antara lain :

Metode step planimetry. Yang menghitung volume ratarata area horizontal diukur dari dasar sampai puncak.

Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi


(H/height) ,lebar (W/width) dan panjang (L/length) dengan
rumus : (H x W x L)

Sistoskopi 7,11
Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung kecil melalui
pembukaan urethra di dalam penis. Prosedur ini dilakukan
setelah solusi numbs bagian dalam penis sehingga sensasi
semua hilang. Tabung, disebut sebuah cystoscope , berisi
lensa dan sistem cahaya yang membantu dokter melihat bagian
dalam uretra dan kandung kemih. Tes ini memungkinkan dokter
untuk menentukan ukuran kelenjar dan mengidentifikasi lokasi
dan derajat obstruksi.

15

Gambar. Gambaran Sistoskopi Benigna Prostat Hiperplasia


d

Ultrasonografi trans abdominal 10,11

Gambaran

sonografi

benigna

hyperplasia

prostat

menunjukan pembesaran bagian dalam glandula, yang


relatif hipoechoic dibanding zona perifer. Zona transisi
hipoekoik cenderung menekan zona central dan perifer.
Batas yang memisahkan hyperplasia dengan zona perifer
adalah surgical capsule.

USG transabdominal mampu pula mendeteksi adanya


hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi
BPH yang lama.

Gambar. Gambaran Sonografi Prostat Normal

16

Gambar . Gambaran Sonografi Benigna Prostat Hiperplasia


e IVP dan Sistografi buli11

Gambar.Gambaran Elevasi Dasar Buli yang


Mengindikasikan Benigna Prostat Hiperplasia

Gambar. Hasil Sistografi.12

17

Gambar. Tampak gambaran J-shaped ureters atau Fishhook ureters


pada foto IVP.13

Gambar. IVP.12
f

CT scan dan MRI


Tidak biasanya digunakan untuk menilai prostat, BPH lebih sering
ditemukan secara kebetulan. Perpanjangan atas symphasis pubis
digunakan sebagai penanda pada pencitraan aksial, namun sekarang
bahwa volume kriteria yang standar, yang sama seperti pada AS
dapat digunakan (> 30 cc)

18

Gambar. Hasil CT scan prostat.14

Pemeriksaan lain5,12 :
Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan
cara mengukur:

Residual urin :
Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan
kateterisasi/USG setelah miksi
Pancaran urin/flow rate :

19

Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya


miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri
yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Aliran yang
berkurang sering pada BPH. Pada aliran urin yang lemah,
aliran urinnya kurang dari 15mL/s dan terdapat peningkatan
residu urin. Post-void residual mengukur jumlah air seni
yang tertinggal di dalam kandung kemih setelah buang air
kecil. PRV kurang dari 50 mL umum menunjukkan
pengosongan kandung kemih yang memadai dan pengukuran
100 sampai 200 ml atau lebih sering menunjukkan sumbatan.
Pasien diminta untuk buang air kecil segera sebelum tes dan
sisa urin ditentukan oleh USG atau kateterisasi.

Gambar . Gambaran Pancaran Urin Normal dan


pada BPH
Keterangan :
Gambaran aliran urin atas : dewasa muda yang
asimtomatik, aliran urin lebih dari 15mL/s, urin
residu 9 mL pada ultrasonografi.
Gambaran aliran urin bawah : dewasa tua dengan benigna
hyperplasia prostat, terlihat waktu berkemih memanjang dengan
aliran urin kurang dari 10mL/s, pasien ini urin residunya 100 mL.
I.

KOMPLIKASI

Retensi urine akut ketidak mampuan untuk mengeluarkan urin,


distensi kandung kemih, nyeri suprapubik

20

Retensi urine kronik residu urin > 500ml, pancaran lemah, buli
teraba, tidak nyeri
Infeksi traktus urinaria
Batu buli
Hematuri
Inkontinensia-urgensi
Hidroureter
Hidronefrosis - gangguan pada fungsi ginjal
Hiperplasia Prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Tekanan intravesika meningkat

Buli-buli:

Ginjal dan ureter:

Hipertrofi otot detrusor

Refluks VU

Trabekulasi

Hidroureter

Selula

Hidronefrosis

Divertikel buli-buli

Gagal ginjal

Hidronefrosis

Hidroureter
Hipertofi otot detrusor
Benigna prostat hiperplasi

II.

PENATALAKSANAAN
Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan
medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat
sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan
nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi
medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya
semakin parah.

21

Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan


miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi
intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal,
(5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6) mencegah
progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan medikamentosa,
pembedahan atau tindakan endourologi yang kurang invasif.

Tabel. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat


Benigna
Observasi
Watchful
waiting

Medikamento
sa
Penghambat
adrenergik
Penghambat
reduktese
Fisioterapi
Hormonal

Operasi
Prostatektomi
terbuka
Endourologi

1 TURP

2 TUIP
3 TULP
Elektovaporas
i

Riwayat
Pemeriksaan fisik & DRE
Urinalisa
PSA (meningkat/tidak)

Invasive
minimal
TUMT
TUBD
Stent
uretra
TUNA

Retensi urinaria+gejala yang


berhubungan dg BPH
Tes Hematuria
diagnostic persistent
Pressure
Batu
buli
flow
Indeks
gejala
Tes diagnostic
Gejala ringan
Uretrosistoskopi
Infeksi
saluran urinaria
Uroflow
AUA
(AUA7)/
Terapi
non-invasif
berulang
prostat
Terapi
medis
Gejala
sedang
Watchful
waiting
Pilihan
Terapi
terapi
minimalUSG
Terapi
invasif
invasif
Operasi
Operasi
Residu
urin
postvoid
tdk ada

22

Bagan. Penatalaksanaan Benigna Prostat Hiperplasia

Tabel. Penatalaksaan Berdasarkan Nilai Indeks Gejala Benigna Prostat


Hiperplasia

23

Penatalaksanaan
Wactfull waiting

Nilai indeks gejala BPH


Gejala hilang/timbul

Efek samping
Risiko kecil , dapat terjadi retensi
urinaria

Penatalaksanaan medis
Alpha-blockers

Sedang 6-8

5 alpha-reductase inhibitors

Ringan 3-4

Terapi kombinasi
Terapi invasi minimal
Transuretral microwave heat

Sedang 6-7

Gaster/usus halus-11%
Hidung berair-11%
Sakit kepala-12%
Menggigil-15%
Masalah ereksi-8%
Kehilangan hasrat sex-5%
Berkurangnya semen-4%
kombinasi

TUNA

Sedang 9

Operasi
TURP, laser & operasi
sejenis

Berat 14-20

Operasi terbuka

Berat

Sedang-berat 9-11

Urgensi/frekuensi-28-74%
Infeksi-9%
Prosedur kedua dibutuhkan-1016%
Urgensi/frekuensi-31%
Infeksi-17%
Prosedur kedua dibutuhkan-23%
Retensi urinaria-1-21%
Urgensi&frekuensi-6-99%
Gangguan ereksi-3-13%
Inkontinensia 6%

Watchful waiting 5
Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS
dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas
sehari-hari. Pasien tidak mendapat terapi namun hanya diberi
penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk
keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol
setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman
yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan obatobat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi
makanan pedasadan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama.

24

Secara periodik pasien diminta untuk datang control


dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik
(sebaiknya memakai skor yang baku), disamping itu
dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau
uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada
sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.
b Medikamentosa
Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk :
(1) mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai
komponen
dengan

dinamik

penyebab

obat-obatan

obstruksi

penghambat

infravesika

adrenergic

alfa

(adrenergic alfa blocker dan (2) mengurangi volume


prostat

sebagai

komponen

menurunkan

static

dengan

kadar

testosterone/dihidrotestosteron

cara

hormone
(DHT)

melalui

penghambat 5-reduktase.
1 Penghambat reseptor adrenergik . 5,
Mengendurkan otot polos prostat dan leher
kandung kemih, yang membantu untuk
meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh
pembesaran prostat di BPH. Efek samping dapat
termasuk sakit kepala, kelelahan, atau ringan.
Umumnya digunakan alpha blocker BPH termasuk
tamsulosin (Flomax), alfuzosin (Uroxatral), dan
obat-obatan yang lebih tua seperti terazosin
(Hytrin) atau doxazosin (Cardura). Obat-obatan ini
akan meningkatkan pancaran urin dan
mengakibatkan perbaikan gejala dalam beberapa
minggu dan tidak berpengaruh pada ukuran
prostat.

25

Gambar. Lokasi Reseptor 1-Adrenergik (1-ARs)


2 Penghambat 5 reduktase

Obat ini bekerja dengan cara menghambat


pembentukan

dihidrotestosteron

(DHT)

dari

testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5


reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar
DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi
sel-sel prostat menurun. Pembesaran prostat di
BPH secara langsung tergantung pada DHT,
sehingga obat ini menyebabkan pengurangan
25% perkiraan ukuran prostat lebih dari 6 sampai
12 bulan.
c Terapi Invasif Minimal
Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi
terhadap pembedahan
1

Microwave transurethral.
Pada tahun 1996, FDA menyetujui perangkat yang
menggunakan gelombang mikro untuk memanaskan dan
menghancurkan jaringan prostat yang berlebih. Dalam
prosedur yang disebut microwave thermotherapy transurethral

26

(TUMT), perangkat mengirim gelombang mikro melalui


kateter untuk memanaskan bagian prostat dipilih untuk
setidaknya 111 derajat Fahrenheit. Sebuah sistem pendingin
melindungi saluran kemih selama prosedur.
Prosedur ini memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat
dilakukan secara rawat jalan tanpa anestesi umum. TUMT
belum

dilaporkan

inkontinensia.

menyebabkan

Meskipun

disfungsi

terapi

ereksi

microwave

atau
tidak

menyembuhkan BPH, tapi mengurangi gejala frekuensi


kencing, urgensi, tegang, dan intermitensi.

Gambar. Microwave Transurethral

Transurethral jarum ablasi. Juga pada tahun 1996, FDA


menyetujui transurethral jarum ablasi invasif minimal (TUNA)
sistem untuk pengobatan BPH. Sistem TUNA memberikan
energy radiofrekuensi tingkat rendah melalui jarum kembar
untuk region prostat yang membesar. Shields melindungi
uretra

dari

kerusakan

akibat

panas.

Sistem

TUNA

meningkatkan aliran urin dan mengurangi gejala dengan efek


samping yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan reseksi
transurethral

dari

prostat

(TURP).

27

Gambar. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal

Thermotherapy dengan air. Terapi ini menggunakan air


panas untuk menghancurkan jaringan kelebihan dalam prostat.
Sebuah kateter mengandung beberapa lubang diposisikan
dalam uretra sehingga balon pengobatan terletak di tengah
prostat. Sebuah komputer mengontrol suhu air, yang mengalir
ke balon dan memanaskan jaringan prostat sekitarnya. Sistem
ini memfokuskan panas di wilayah yang tepat prostat. Sekitar
jaringan dalam uretra dan kandung kemih dilindungi. Jaringan
yang hancur keluar melalui urin

28

Gambar. Thermotherapy dengan Air


d Bedah
1

Operasi transurethral. 5

Pada jenis operasi, sayatan eksternal tidak diperlukan. Setelah


memberikan anestesi, ahli bedah mencapai prostat dengan
memasukkan instrumen melalui uretra.
Prosedur yang disebut reseksi transurethral dari prostat
(TURP) digunakan untuk 90 persen dari semua operasi prostat
dilakukan untuk BPH. Dengan TURP, alat yang disebut
resectoscope dimasukkan melalui penis. The resectoscope,
yaitu panjang sekitar 12 inci dan diameter 1 / 2 inci, berisi
lampu, katup untuk mengendalikan cairan irigasi, dan loop
listrik yang memotong jaringan dan segel pembuluh darah.
Cairan irigan yang dipakai adalah aquades . kerugian dari
aquades adalah sifatnya yang hipotonis sehingga dapat masuk
melalui sirkulasi sistemik dan menyebabkan hipotermia
relative atau gejala intoksikasi air yang dikenal dengan
sindrom TURP. Ditandai dengan pasien yang mulai gelisah,
somnolen dan tekanan darah meningkat dan terdapat
bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami
edema otak dan jatuh ke dalam koma. Untuk mengurangi
risiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi
diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam dan baru
memasang

sistostomi

terlebih

dauhlu

sebelum

reseksi

diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sistemik.


Selama operasi 90-menit, ahli bedah menggunakan loop
kawat resectoscope untuk menghilangkan jaringan obstruksi
satu bagian pada suatu waktu. Potongan-potongan jaringan
dibawa oleh cairan ke kandung kemih dan kemudian dibuang

29

keluar pada akhir operasi. Prosedur transurethral kurang


traumatis daripada bentuk operasi terbuka dan memerlukan
waktu pemulihan lebih pendek. Salah satu efek samping yang
mungkin TURP adalah ejakulasi retrograde, atau ke belakang.
Dalam kondisi ini, semen mengalir mundur ke dalam kandung
kemih selama klimaks bukannya keluar uretra.

Selama operasi

Pasca bedah dini

Pasca bedah lanjut

Perdarahan

Perdarahan

Inkontinensi

Sindrom TURP

Infeksi lokal/sistemik

Dinsfungsi ereksi

Perforasi

Ejakulasi retrograde
Striktur uretra

Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah Pembedahan

(a)

(b)
(c)

30

Gambar 14. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra prostatika
pasca TURP

Prosedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat (TUIP),


prosedur ini melebar urethra dengan membuat beberapa potongan
kecil di leher kandung kemih, di mana terdapat kelenjar prostat.
Prosedur ini digunakan pada hiperplasi prostat yang tidak tartalu
besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pada pasen yang
umurnya masih muda.

31

Open surgery. 5
Dalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur transurethral
tidak dapat digunakan, operasi terbuka, yang memerlukan
insisi eksternal, dapat digunakan. Open surgery sering
dilakukan ketika kelenjar sangat membesar (>100 gram),
ketika ada komplikasi, atau ketika kandung kemih telah rusak
dan perlu diperbaiki. Prostateksomi terbuka dilakukan melalui
pendekatan suprarubik transvesikal (Freyer) atau retropubik
infravesikal (Millin). Penyulit yang dapat terjadi adalah
inkontinensia uirn (3%), impotensia (5-10%), ejakulasi
retrograde (60-80%) dan kontraktur leher buli-buli (305%).
Perbaikan gejala klinis 85-100%.

32

Operasi laser

5, 7

Kelenjar prostat pada suhu 60-65oC akan mengalami


koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100oC mengalami
vaporasi. Teknik laser menimbulkan lebih sedikit komplikasi
sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap
tahun. Kekurangannya adalah : tidak dapat diperoleh jaringan
untuk

pemeriksaan

patologi

(kecuali

paad

Ho:YAG

coagulation), sering banyak menimbulkan disuri pasca bedah


yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat
miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih rendah
daripada pasca TURP. Serat laser melalui uretra ke dalam
prostat menggunakan cystoscope dan kemudian memberikan
beberapa semburan energi yang berlangsung 30 sampai 60
detik. Energi laser menghancurkan jaringan prostat dan
menyebabkan penyusutan.

Gambar. Operasi Laser pada Prostat


a

Interstitial laser coagulation. Tidak seperti prosedur


laser lain, koagulasi laser interstisial tempat ujung probe
serat

optik

langsung

menghancurkannya.

ke

jaringan

prostat

untuk

33

Gambar. Interstitial laser coagulation


b Potoselectif vaporisasi prostat (PVP).
PVT a-energi laser tinggi untuk menghancurkan jaringan
prostat. Cara sama dengan TURP, hanya saja teknik ini
memakai roller ball yang spesifik dengan mesin diatermi
yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporasi
kelenjar

prostat.

Teknik

ini

cukup

aman

tidak

menimbulkan perdarahan pada saat operasi. Namun teknik


ini hanya diperuntukan pada prostat yang tidak terlalu

besar (<50 gram) dan membutuhkan waktu operasi yang


lebih lama.

Gambar . Potoselectif vaporisasi prostat


e

Kontrol berkala 5

Watchfull waiting
Kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk
mengetahui apakah terdapat perbaikan klinis

Pengobatan penghambat 5-reduktase

34

Dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6

Pengobatan penghambat 5-adrenegik


Setelah 6 minggu untuk menilai respon terhadap terapi
dengan melakukan pemeriksaan IPSS uroflometri dan
residu urin pasca miksi

Terapi invasive minimal


Setelah 6 minggu, 3 bulan dan setiap tahun. Selain
dilakukan penilaian skor miksi, juga diperiksa kultur urin

Pembedahan
Paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui
kemungkinan penyulit.

35

III.

KESIMPULAN

BPH merupakan pembesaran kelenjar prostat yang bersifat jinak yang hanya
timbul pada laki-laki yang biasanya pada usia pertengahan atau lanjut.
Diagnosa didasarkan terutama pada pemeriksaan colok dubur dan gejala,
cystoscopy, transrectal ultrasonography, urodynamics, atau studi pencitraan
lain mungkin juga diperlukan. Pilihan pengobatan termasuk inhibitor 5reduktase, -blocker, tadalafil, dan pembedahan.

36

IV.

DAFTAR PUSTAKA

Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartzs Principles of


Surgery 8th Edition. Singapore: The McGraw-Hill Companies, Inc;
2005

Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani. 2000. Pembesaran Prostat Jinak.


Dalam: Kapita selekta Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ;
329-344.

Mulyono, A. 1995. Pengobatan BPH Pada Masa Kini. Dalam :


Pembesaran Prostat Jinak. Yayasan penerbit IDI, Jakarta ; 40-48.5.

Purnomo, Basuki B. Dasar Dasar Urologi. Edisi Kedua. Jakarta :


Sagung Seto.

Rahardjo, J. 1996. Prostat Hipertropi. Dalam : Kumpulan Ilmu


Bedah. Binarupa aksara, Jakarta ; 161-703.

Ramon P, Setiono, Rona,


Buku Ilmu Bedah, Fakultas KedokteranUniversitas Padjajaran ;
2002: 203-75.

Sabiston, David. Sabiston : Buku Ajar Bedah. Alih bahasa : Petrus.


Timan. EGC. 1994.

Sjafei, M. 1995. Diagnosis Pembesaran Prostat Jinak. Dalam :


Pembesaran Prostat Jinak. Yayasan Penerbit IDI, Jakarta ; 6-17

Sjamsuhidajat R, De Jong W. 1997. Tumor Prostat. Dalam: Buku


ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997; 1058-64.

37

10 Umbas, R. 1995. Patofisiologi dan Patogenesis Pembesaran Prostat


Jinak. Yayasan penerbit IDI, Jakarta ; 1-52.
11 www.merckmanuals.com. Diakses 27 september 2013
12 http://www.urology-textbook.com/bph-diagnosis.html
13 Haryadi.Bahan Kuliah Radiologi.FK Unila.
14 http://radiopaedia.org/articles/benign-prostatic-

hypertrophy. Diakses 27 september 2013


15 https://www.thieme.de/medias/sys_master/8804673880094
/9783131451514_musterseite_171_173.pdf?
mime=application
%2Fpdf&realname=9783131451514_musterseite_171_173.
pdf. Diakses 27 September 2013

16