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SEMINARIO N 7

ASPECTOS PSICOLOGICOS EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA


GINECOLOGIA
Myra Hunter
Senior Clinical Psychologist.
Kings College Hospital. London .
Las mujeres que asisten a las clnicas ginecolgicas experimentan tasas particularmente
altas de tensin emocional y morbilidad psiquitrica (Byrne, 1984).
Las explicaciones psicolgicas sobre las diferencias sexuales en la tensin emocional,
tambin enfatizan un incremento en dicha tensin asociada con los roles femeninos, as
como diferencias en la socializacin y posiblemente diferencias en la expresin de su
tensin emocional (Weiman y Klerman, 1979).
Las explicaciones biolgicas tienden a relacionar las altas tasas de tensin femenina con
los cambios hormonales por ejemplo, durante la menstruacin, despus del parto y
durante la menopausia (Dalton, 1977).
Dos de los ms frecuentes sntomas son la menorragia y el dolor plvico, mismos
que frecuentemente se asocian con tensin emocional, pero sin conocerse patologa
orgnica. Estas condiciones pueden llevar a la intervencin quirrgica, cuando una
aproximacin psicolgica podra ser una alternativa viable (Greenberg,1983).
INTERVENCIONES AGUDAS.
Muchas mujeres experimentan considerable ansiedad y sentimientos de degradacin al
someterse a un examen vaginal (Areskog - Wijma, 1987), que han requerido
intervenciones psicolgicas, como la estructuracin y simplificacin de la informacin
verbal y escrita (Ley, 1977) o el uso de la relajacin muscular y la desensibilizacin
sistemtica.
La ciruga tambin representa una experiencia tensionante y la mayor contribucin de la
psicologa, en esta rea de intervencin aguda, consiste en proporcionar informacin
(que combata las expectativas discordantes de la paciente) y en habilitar en estrategias
conductuales de enfrentamiento, para encarar el procedimiento mdico.
Como un resumen de la literatura actual, en la Tabla 1 se apuntan los factores de
riesgo en las pacientes que se someten a intervenciones quirrgicas ginecolgicas. Se
recomienda el consejo clnico antes de la intervencin, para clarificar la toma de
decisiones, proporcionar informacin y examinar posibles fuentes de presin externa.
La principal razn para efectuar una histerectoma (HTA) es el sangrado uterino
disfuncional, seguido de fibrosis y posteriormente de una enfermedad maligna (Kincey
y McFarlane, 1984). Los estudios han demostrado que el estado emocional preoperatorio, es el mejor predictor de problemas emocionales posteriores a la operacin.
Las expectativas negativas antes de la operacin, predicen una pobre mejora
relacionada a la problemtica sexual (Dennerstein et al, 1977).
Una sesin de consejo clnico pre - operatorio es valiosa para las pacientes (Wilson Barnett et al, 1982). El consejo clnico post - operatorio puede ayudar a las mujeres para
quienes la HTA cause un impacto particular, con afectacin de su auto - imagen y sus
planes futuros.
La informacin escrita ha probado ser superior a la informacin verbal para reducir la
ansiedad pre - operatoria. Johnson y Leventhal (1974) encontraron que adicionar
informacin acerca de los cambios sensoriales a experimentar, mejora en mucho el

efecto benfico de los procedimientos informativos. La informacin acerca de la


ciruga, aumenta el conocimiento y las tasas de satisfaccin, tambin la confrontacin
cognitiva del evento y los ndices de recuperacin: menos analgsicos y menos dolor.
Tabla 1.Reacciones emocionales predecibles, luego de intervencin aguda
Intervencin
Detencin del
Embarazo

Esterilizacin
Tubaria

Histerectoma

Factores de Riesgo
Presin en la toma de decisiones.
Condicin psiquitrica previa.
Razones mdicas (Dunlop, 1978).
Coraje por estar embarazada.
Poca intimidad con su pareja.
Insatisfaccin por la decisin de detener el
embarazo (Shusterman,l979).
Historia psiquitrica previa (Cooper et al,
1982)
Indicaciones mdicas (Benjamn et al
l980)
Juventud y multiparidad (Lambers et al,
1982)
Percepcin de la coercin de otros (Leader
et al, 1981)
Historia psiquitrica previa (Gath et al,
1982).
Paridad , edad (Raphael, 1974).
Creencias,
expectativas,
toma
de
decisiones (Dennerstein et al, 1977)
Falta de apoyo social (Webb y Wilson Barnett, 1983) .

PROBLEMAS CRNICOS.
Dolor Plvico Crnico. Este es un problema muy frecuente que con mucha
probabilidad termina en una intervencin quirrgica. Sin embargo, hay quien ha
sugerido (Beard et al,1977) que debido a que no hay detectada una causa orgnica, es
atribuible esta condicin al tratamiento de factores psicolgicos. En los estudios
pioneros como el de Pearce et al (l982), se emplearon tratamientos alternativos con un
grupo de 32 pacientes (con 6 meses de dolor plvico sin causa orgnica evidente). Los
tratamientos utilizados fueron : entrenamiento en relajacin muscular, consejo clnico
conductual y consejo clnico no-directivo. Los resultados indicaron que durante el
tratamiento hubo mejoras significativas para todas las pacientes, particularmente para
las que reciban el consejo no-directivo. Al hacer un seguimiento a los 12 meses, se
encontr que an seguan mejorando las pacientes que haban recibido tanto el
entrenamiento en relajacin muscular como el consejo clnico conductual.
Cncer. - El endometrio es el sitio ms frecuente para los cnceres ginecolgicos,
mismo que ocurre preponderantemente en mujeres pre y post menopusicas, luego sigue
el cncer de la crvix, el de ovario y el de la vulva (Andersen y Andersen, 1986).

El cncer de ovario es relativamente raro, la deteccin es difcil ya que la mujer es


asintomtica. Con un diagnstico temprano y una terapia agresiva, dos terceras partes de
estas mujeres sobreviven al menos 5 aos. Sin embargo, el malestar que experimentan
durante el proceso de diagnstico y tratamiento es considerable.
Una vez que se diagnostica el cncer, se experimenta una intensa depresin y una gran
confusin. Dado lo incontrolable del evento, la depresin es la principal reaccin
emocional.
A la mayora de las pacientes (75%) les ocasiona disfuncin sexual. El consejo clnico
sexual puede ayudar a reducir sus problemas (Lamont et al, 1978).
Otra rea de investigacin es la referente a los efectos del tratamiento que emplean
quimioterpia o radioterapia. Se experimentan efectos colaterales que ocasionan
reacciones condicionadas anticipatorias como la nausea y el vmito.
Estos problemas se han manejado con intervenciones psicolgicas basadas en el manejo
de la imaginacin y el entrenamiento en relajacin muscular (Lyles et al, 1982) o en
combinaciones como relajacin e hipnosis (Redd et al, 1982) o mediante el empleo de la
desensibilizacin sistemtica (Morrow y Merrrell, 1982.
Hay que recordar tambin que las mujeres que se someten a radioterpia se les produce
una disfuncin ovrica que las hace post-menopusicas, experimentan bochornos y
resequedad en la vagina. Frecuentemente se olvida prepararlas para ello. La terapia
basada en estrgenos desaparece las molestias.
Funcionamiento Psicosexual. Es importante que el psiclogo est preparado para dar
consejo sexual a las pacientes ginecolgicas debido a que an es un tab hablar de la
sexualidad y a que esta no es exclusivamente un fenmeno biolgico que pueda tratarse
aisladamente. Por ejemplo, las mujeres post-menopusicas experimentan una reduccin
en la lubricacin vaginal y puede resultar sta en una dispareunia (coito doloroso).
Cuando el problema principal de la paciente ginecolgica es la sexualidad, los
principales problemas que plantea son los asociados a la reduccin del deseo sexual,
disfuncin orgsmica o vaginismo, afectando aproximadamente al 20% de los casos. Se
han documentado intervenciones psicolgicas que incluyen tratamientos como
relajacin muscular, desensibilizacin sistemtica, dilatacin vaginal, ejercicios de
focalizacin sensorial o psicoterapia de pareja.
Infertilidad. Es la inhabilidad involuntaria para concebir y afecta aproximadamente al
10% de las parejas en edad reproductiva. Actualmente se reconoce que la infertilidad y
su tratamiento se asocian con frecuencia con una alteracin emocional considerable
(Burnage, 1977; Stanway,1980). A veces la mujer no se puede embarazar debido a que
no coincide su actividad sexual con la ovulacin y se ha demostrado que la ovulacin
puede demorarse por estrs de varios tipos (Peyser et al, 1973) y que puede tambin
responder a una intervencin psicolgica. El simple hecho de estar en una investigacin
y someterse a los estudios correspondientes genera cantidades de estrs, el cual es
mucho mayor si el esposo es el sujeto investigado como causa de la infertilidad.
Haseltine (1984) descubri que es estos casos la mujer suele responder con ansiedad y
el hombre con depresin.
Menorragia.El sangrado menstrual excesivo es un problema comn de las mujeres,
particularmente en la tercera y cuarta dcada de la vida y ante el cual la histerectoma se
ofrece como el nico remedio. Cuando el caso es severo, conduce a una considerable
activacin emocional y preocupacin. El solo saber que la opcin es la ciruga produce
ansiedad. El sistema mdico usualmente presta atencin a los problemas fsicos y

descuida los aspectos emocionales de la salud. Dado que el ciclo menstrual est
controlado centralmente por hormonas, mismas que pueden ser influidas por problemas
emocionales, resulta plausible considerar que los problemas emocionales significativos
pueden afectar al ciclo menstrual. Muchas mujeres con estas afectaciones terminan
como sujetos de actos quirrgicos, en lugar de habrseles ofrecido apoyo psicolgico.
EL CICLO MENSTRUAL.
En promedio una mujer menstra entre 35 y 40 aos. Es menarca entre los 12.8 y los
13.2 aos y la edad promedio en que se alcanza la menopausia es a los 50.5 aos de
edad.
Dismenorrea. El trmino se refiere a molestias y dolor durante la menstruacin. Se
habla de dismenorrea primaria cuando no hay en la paciente evidencia de patologa
plvica y de dismenorrea secundaria cuando es resultado de patologa congnita o
patologa como la endometritis. Se cuenta a la fecha con suficiente evidencia para
afirmar que el dolor de la dismenorrea primaria se asocia con los ciclos de ovulacin y
est causado por contracciones del tero y por el incremento de fluido sanguneo, que
padece de isquemia, debido a la actividad de las prostaglandinas. Se han intentado
diversos manejos psicolgicos que incluyen relajacin, desensibilizacin, consejo
clnico, auto-control, monitoreo de sntomas, reforzamiento de las metas del
tratamiento, incremento de cogniciones positivas. Todos ellos con relativo xito. Falta
investigar an el papel de otras variables como son : las creencias negativas, el
modelamiento maternal y las reacciones conductuales ante el dolor.
Sndrome de Tensin Pre-Menstrual. Este es un trmino empleado para referirse a una
amplio rango de sntomas que incluyen tensin, depresin, irritabilidad, inflamacin
abdominal, tegumecencia en los senos y cefalea, mismos que se presentan entre 7 y 10
das antes de la menstruacin. Las teoras hormonales que hablan del papel de los
estrgenos, la progesterona o la prolactina, no son tiles. En investigaciones
controladas, el tratamiento ginecolgico no ha probado ser mejor que el placebo, en
estos casos (Sampson,1977). Los estudios ms acuciosos de la sintomatologa han
reportado que slo dos sntomas son factor comn de estos casos : el dolor y la
retencin de lquidos. Pueden ser factores ms importantes en la etiologa de estos
problemas los acontecimientos estresantes de la vida y los factores ambientales (Siegel
et al, 1979). Por otro lado hay evidencia de que la activacin del sistema nervioso
autnomo puede empeorar los sntomas (Asso, 1978). Ahora bien, la combinacin del
entrenamiento en relajacin muscular y la desensibilizacin sistemtica se ha visto que
produce un buen resultado (Cox y Meyer, 1978). Se requiere mayor investigacin.
Morse et al, (1983) emple, por ejemplo, la terapia racional emotiva, con resultados
prometedores. La mejor recomendacin, sin embargo, consiste en la supervisin diaria
del modo emocional y los acontecimientos vitales del paciente, que permite una
aproximacin del tipo solucin de problemas. Identificados estos se procede a la terapia
que se considere adecuada para el tipo de problema(s).
LA MENOPAUSIA
La menopausia es principalmente un fenmeno fisiolgico caracterizado por la
finalizacin del ciclo menstrual. Por climaterio se entiende el periodo de reduccin
gradual en la ovulacin y el decremento en la cantidad de hormonas ovricas.
La mujer es post-menopusica si tiene 12 meses sin menstruar. La menopausia ha
adquirido considerable significado cultural y psico-social, convirtindose en una seal

definitiva de edad. Con frecuencia se escuchan conceptos como vaco, debilitamiento


fsico, prdida de feminidad, ausencia de sexualidad y psicosis (melancola involutiva),
que producen confusin y dan una connotacin negativa a la menopausia en la cultura
occidental.
Con el desarrollo de la terapia estrognica como tratamiento de los bochornos y la
resequedad vaginal y ms recientemente de la osteoporsis, la post-menopausia se ha
visto como un periodo de deficiencia (Wilson, 1966) Los sntomas prevalecen ms
cuando la menopausia se asocia con un cambio social negativo (Flint, 1975).Uno de los
mejores predictores de que una mujer tendr problemas emocionales durante la
menopausia, radica en saber si la paciente ha tenido previamente problemas
emocionales importantes (Hunter, 1987).
As, est documentado que muchos sntomas estn errneamente atribuidos a la
menopausia y las pacientes, consecuentemente, reciben terapia estrognica en lugar de
tratamiento psicolgico (Osborne, 1981). Los sntomas vasomotrices (bochornos,
sudores nocturnos y resequedad vaginal) ciertamente mejoran con la terapia estrognica
(Studd et al, 1977), sin embargo, la causa precisa de ellos permanece desconocida.
Recientemente se ha empleado la terapia de relajacin muscular y el consejo clnico
para aliviar los bochornos (Stevenson y Delprato,1983) encontrndose reducciones de la
sintomatologa.
CONCLUSIN.
Cuando las pacientes observan al gineclogo y al psiclogo trabajar juntos,
compartiendo una aproximacin terica integrativa de sus demandas de servicio,
entonces el envo es menos difcil para ellas, por lo que presentan menos resistencia al
tratamiento psicolgico.
OBSTETRICIA
Lorrayne Sherr
Clinical Psychologist
St. Marys Hospital. London.
Traduccin resumida de: Jaime Ernesto Vargas Mendoza
La meta principal del manejo de la experiencia del nacimiento est en el bienestar de la
madre, como del beb.
El periodo antenatal se inicia en el momento de la concepcin hasta el inicio de la labor.
La labor de parto y la entrega conforman un segundo periodo y el puerprio es el tercero
de estos periodos. Los cuidados estn a cargo de Pediatra normalmente.
En otros pases como Noruega, el parto no se lleva a cabo en hospitales, sino bajo un
sistema de entrega en casa.
Tanto la sociologa como la antropologa nos revelan que el nacimiento de un beb
nunca fue natural y siempre fue un sofisticado evento social.
EMBARAZO. Se promueve una poltica para que la pareja llegue a gestar 2 hijos
(paridad satisfecha).
ABORTOS. Si la mujer no ha podido embarazarse y ha perdido previamente productos,
hay una alta probabilidad de que en los primeros meses de su embarazo presente
cuadros de ansiedad y de depresin.

CUIDADO ANTENATAL. En los estudios experimentales realizados no se ha


encontrado que la tensin y la ansiedad varen durante el curso del embarazo. Los datos
sobre depresin son iguales.
Las principales quejas de las pacientes que reciben cuidados prenatales, consiste en el
trato a nivel de masas (despersonalizado) que reciben. Reclamando una mayor
individualidad.
Las mujeres asisten a los cuidados prenatales por temor de que al no hacerlo vaya a
tener un mal efecto sobre el producto. De estos grupos slo el 17% de las pacientes
aprenden algo durante este tiempo y slo 31% dicen disfrutar de asistir a las clnicas.
Las seoras se quejan de falta de comunicacin. Sherr (1980) demostr que aqullas que
reciben retroalimentacin estndar e informacin explicatoria de sus procesos, muestran
significativamente mayor satisfaccin y menor ansiedad, comparado con un grupo en la
rutina normal.
ULTRASONIDO. Reading et al (1982) y Campbell (1982) han mostrado que cuando
las pacientes en base a un muestreo aleatorio reciben informacin vinculada a su imagen
del ultrasonido de su producto, manifiestan actitudes ms positivas respecto a su
embarazo y estn ms dispuestas a escuchar consejos sobre no fumar ni tomar alcohol
durante este periodo.
EMBARAZO COMO TIEMPO DE PREPARACION. Estar preparado es la mejor
manera de enfrentar las dificultades. La informacin y la adquisicin de habilidades, son
tcnicas tiles para enfrentar el dolor. Las mujeres de clase baja suelen buscar
informacin con sus familiares, en tanto las de clase media - alta lo hacen empleando a
los profesionales.
LABOR Y ENTREGA. Slo cerca del 3% de las embarazadas dan a luz sin necesidad
de medicamentos. Los ms usados todava son los analgsicos. Tambin es muy
empleada la analgesia epidural aunque esta se asocia con una labor ms lenta y una
entrega que requiere asistencia con una mayor probabilidad (51% en comparacin a un
6%).
INDUCCION DEL ARTO. Cuando el parto tiene que ser inducido por circunstancias
como la presin arterial alta en la madre, etc, se ha encontrado que un 45% de estas
pacientes reportan que su labor fue ms dolorosa de lo que esperaban.
EPISECTOMIA. Aunque no es siempre necesaria o indispensable, la episectoma se ha
vuelto una prctica frecuente, sobretodo para los mdicos que no tienen suficiente
seguridad y prctica. Las mujeres que lo sufren han sido estudiadas encontrando que las
que recin dieron a luz, sienten mucho dolor y dura algn tiempo, 14% an reportan
dolor 3 meses despus de haber sido suturadas. Otras reacciones son el decremento de la
actividad sexual subsecuente y dificultades relativas a sentarse bien mientras le dan el
pecho a su beb, lo que hace que dejen de amamantarlo antes de tiempo.