Anda di halaman 1dari 27

ASKEP GADAR LUKA BAKAR

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Jenis luka di antaranya adalah luka bakar, yang merupakan suatu bentuk kerusakan
atau kehilangan jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api,
air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenadjat, 2003).
Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan kedalaman dan luas daerah yang terbakar
(Elizabeth, 1997).
Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun
jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas
atau penyebabnya. Kedalaman luka bakar ditentukan oleh tingginya suhu dan lamanya
pejanan pada kulit (Syamsuhidayat dan Jong, 1997).
B. Tujuan
a.

Tujuan Umum
Secara umum makalah ini bertujuan untuk memberikan gambaran
tentangkeperawatan klien dengan kegawatan pada pasien luka bakar.

b. Tujuan Khusus

Menjelaskan tentang klasifikasi luka bakar

Menjelaskan tentang syok hipovolemik pada pasien luka bakar

Menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada klien syok hipovolemik pada pasien
luka bakar

Menjelaskan tentang analisa kasus pasien luka bakar

C. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari 4 (empat) bab, yaitu : BAB I Berupa bab pendahuluan, yang
terdiri dari latar belakang, tujuan, dan sistematika penulisan. BAB II Berupa bab tinjauan
teori berisi klasifikasi luka bakar, syok hipovolemik pada pasien luka bakar, dan asuhan
keperawatan pada klien syok hipovolemik pada pasien luka bakar. BAB III Berupa bab

tentang analisa kasus pasien luka bakar BAB IV Berupa bab penutup, berisi kesimpulan dan
saran.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Klasifikasi Luka Bakar
a.

Berdasarkan penyebab :
1. Luka bakar yang disebabkan oleh radiasi
2. Luka bakar yang disebabkan oleh air panas
3. Luka bakar yang disebabkan oleh listrik
4. Luka bakar yang disebabkan oleh bahan/ zat kimia
5. Luka bakar yang disebabkan oleh api dan sebagainya

b. Berdasarkan kedalaman luka


Kedalaman
Ketebalan partial

Penyebab
Jilatan api, sinar

Penampilan
Kering tidak ada

Warna
Perasaan
Bertambah Nyeri

superfisial

ultra violet

gelembung.

merah.

(tingkat I)

(terbakar oleh

Oedem minimal

matahari).

atau tidak ada.


Pucat bila ditekan
dengan ujung jari,
berisi kembali bila
tekanan dilepas.

Lebih dalam dari

Kontak dengan

Blister besar dan

Berbintik-

Sangat

ketebalan partial

bahan air atau

lembab yang

bintik

nyeri

(tingkat II)

bahan padat.

ukurannya

yang

Superfisial

Jilatan api kepada

bertambah besar.

kurang

Dalam

pakaian.

Pucat bial ditekan

jelas,

Jilatan langsung

dengan ujung jari,

putih,

kimiawi.

bila tekanan dilepas coklat,

Sinar ultra violet.

berisi kembali.

pink,
daerah
merah
coklat.

Ketebalan

Kontak dengan

Kering disertai

Putih,

Tidak

sepenuhnya

bahan cair atau

kulit mengelupas.

kering,

sakit,

(tingkat III)

padat.

Pembuluh darah

hitam,

sedikit

Nyala api.

seperti arang

coklat tua.

sakit.

Kimia.

terlihat dibawah

Hitam.

Rambut

Kontak dengan

kulit yang

Merah.

mudah

arus listrik.

mengelupas.

lepas bila

Gelembung jarang,

dicabut.

dindingnya sangat
tipis, tidak
membesar.
Tidak pucat bila
ditekan.

c.

Berdasarkan ukuran luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9 % atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of
nine atau rule of wallace yaitu :
1) Kepala dan leher

: 9%

2) Lengan masing-masing 9%

: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4) Tungkai masing-masing 18%

: 36%

5) Genital/ perineum

: 1%

Total

: 100%

d. Berdasarkan berat ringannya luka bakar


Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan bebebrapa faktor antara lain :

Persentase area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh

Kedalaman luka bakar

Umur klien

Riwayat pengobatan yang lalu

Trauma yang menyertai atau bersamaan

American college of surgeon membagi dalam :


1. Parah-critical :

Tingkat II

: 30% atau lebih

Tingkat III

: 10% atau lebih

Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah

Dengan adanya komplikasi pernafasan, jantung, fraktur, soft tissue yang luas.

2. Sedang-moderate :

Tingkat II

: 15-30%

Tingkat III

: 1-10%

3. Ringan-minor :

Tingkat II

: kurang 15%

Tingkat III

: kurang 1%

B. Syok hipovolemik pada Pasien Luka Bakar


Seseorang yang menderita luka bakar akan mengalami sesuatu bentuk syok
hipovolemik yang dikenal sebagai syok luka bakar. Segera setelah cedera termal, terjadi
kenaikan nyata pada tekanan hidrostatik kapiler pada jaringan yang cidera, disertai dengan
peningkatan permeabilitas kapiler. Hal ini mengakibatkan perpindahan cepat cairan plasma
dari kompartemen intravaskular menembus kapiler yang rusak karena panas, dalam daerah
interstisial (mengakibatkan edema) dan luka bakar itu sendiri. Kehilangan plasma dan protein
cairan mengakibatkan penurunan tekanan osmotik koloid pada kompartemen paskular,
kemudian bocoran cairan dan elektrolit dari kompartemen vaskular berlanjut dan
mengakibatkan pembentukan edema tambahan pada jaringan yang terbakar dan keseluruh
tubuh.

Kebocoran

ini

terdiri

atas

natrium,

air, protein

plasma,

diikuti

dengan

penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel-sel darah merah, berkurangnya perfusi pada
organ-organ besar, edema tubuh merata. Respon patofisiologi setelah cidera luka bakar adalah
di fase. Pada awal fase pasca cedera terjadi hipofungsi organ secara umum (fase ebb) sebagai
akibat dari penurunan curah jantung. Peningkatan tahanan paskular perifer (vasokonstriksi
selektif), juga hemokonsentrasi sebagai akibat kehilangan cairan plasma, dapat menyebabkan
tekanan darah nampak normal pada awalnya bagaimna pun jika penggantian cairan tidak
adekuat dan kehilangan protein plasma berlanjut, maka akan segera terjadi syok hivopolemik.
Pada pasien yang mendapat resusitasi cairan yang adekuat, curah jantung biasanya
kembali normal pada bagian akhir dari periode 24 jam pertama setelah cedera luka bakar.
Dengan pemulihan volume plasma selama periode 24 jam kedua, curah jantung meningkat
sampai tingkat hipermetabolik (fase hiperfungsi), dan secara perlahan kembali ketingkat yang
lebih normal dengan ditutupnya luka bakar.
Pada keadaan tertentu, dengan luka bakar yang melebihi 60% dari luar permukaan
tubuh total (LPTT), curah jantung yang menurun tidak berespon terhadap resusitasi volume
yang agresif. Beberapa peneliti telah menghubungkan penurunankinerja jantung terhadap
faktor depresan miokardial yang bersirkulasi, namun faktor ini belum dapat di isolasi, dan
konsepnya telah diragukan.
Respon dari vaskulatur pulmonal adalah seperti pada sirkulasi perifer, bagaimana
tahanan paskular pulmonal lebih tinggi dan berlangsung lebih lama. Segera setelah cidera
luka bakar, pasien dapat mengalami hipertensi pulmonal ringan dan sementara. Dapat juga
terjadi penurunan tekanan oksigen dan komplains paru.
Kehilangan cairan diseluruh spasium intravaskuler tubuh mengakibatkan penebalan,
aliran yang tidak lancar dari sisa volume darah sirkulasi. Pengaruhnya mengenai semua
sistem tubuh. Sirkulasi yang melambat ini memungkinkan bakteri dan material seluler untuk
menetap pada bagian yang lebih rendah dari pembuluh-pembuluh darah, terutama pada
kapiler-kapiler, mengakibatkan pengendapan.
Reaksi antigen-antibodi terhadap jaringan yang terbakar menambah kongesti sirkulasi
oleh pengumpalan atau aglutinasi dari sel-sel. Masalah-masalah koagulasi terjadi sebagai
akibat pelepasan tromboplastin oleh cedera itu sendiri. Jika terjadi trombi, mereka akan
menyebabkan iskemia dari bagian terkena dan mengarah nekrosis. Peningkatan proses
koagulasi akan berkembang menjadi koagulasi intravaskular diseminata. Karena hal ini
adalah peristiwa yang menyebar luas organ apa saja pada tubuh dapat terkena, dan terjadi
gagal organ.

C. Asuhan Keperawatan pada Klien Syok Hipovolemik pada Pasien Luka Bakar
a.

Pengertian Syok Hipovolemik


Syok atau shock dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang
menyebabkan tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan. Bahaya syok adalah
tidak adekuatnya perfusi ke jaringan atau tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan.
Jaringan akan kekurangan oksigen dan bisa cedera.
Hipovolemia adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstraseluler
(CES). Hipovolemia adalah penipisan volume cairan ekstraseluler (CES). Hipovolemia
adalah kekurangan cairan di dalam bagian-bagian ekstraseluler (CES). Jadi Syok
hipovolemik merujuk kepada suatu keadaan di mana terjadi kehilangan cairan tubuh
dengan cepat sehingga terjadinya multiple organ failure akibat perfusi yang tidak
adekuat.
Syok hipovolemik merupakan suatu keadaan dimana volume cairan tidak adekuat
didalam pembuluh darah, akibatnya perfusi jaringan menurun sehingga mengakibatkan
respon syok secara umum.
Shock Hipovolemik adalah shock yang diakibatkan kehilangan cairan dari sistem
vaskuler (akibat kekurangan darah atau cairan). (Long, Barbara C. 1996 : 188)

b. Etiologi
Berbagai macam kondisi yang menurunkan volume dalam kompartemen vaskuler antara
15% sampai 25% dapat berakibat shock hipovolemik. (Long, Barbara C. 1996 : 188).
Penyebab yang dikenal adalah sebagai berikut

Perdarahan (syok hemoragik) misalnya akibat trauma.

Kehilangan plasma, misalnya akibat luka bakar, peritonitis

Kehilangan air dan elektrolit misalnya pada muntah dan diare. (Masjoer, Arief 1999 :

163).
c.

Tanda dan Gejala


Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan hipovolemia,
penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa menit.
Tanda-tanda syok adalah menurut Toni Ashadi, 2006 adalah:
1. Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler selalu
berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.

2. Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon homeostasis


penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke homeostasis
penting untuk hopovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi
berfungsi mengurangi asidosis jaringan.
3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah sistemik
dan curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial dalam
mempertahankan

tekanan

darah.

Autoregulasi

aliran

darah

otak

dapat

dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah 70 mmHg.


4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik. Oliguria
pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam.
d. Patofisiologi
a) Fase Kompensasi
Tanggapan pertama dari peredaran darah atas hipovolemia adalah kontraksi dari
sprinter prekapiler arteri ini menyababkan tekanan filtrasi dalam pembuluh darah
kapiler itu menurun. Karena tekanan osmotik itu tetap sama, cairan mengalir ke
dalam rongga vaskuler diikuti oleh meningkatkan volume darah. Bilamana
mekanisme kompensasi itu cukup untuk mengembalikan volume darah menjadi
normal. Bilamana shock itu makin lama dan makin berat, maka kita masuki tahap
yang berikutnya.
b) Fase kerusakan pada sel
Bilamana volume vaskuler belum dikembalikan pada semula, sfingter
prekapiler tetap mangatup dan shunt arteri dan vena membuka untuk menghindari
darah arteri langsung balik ke dalam sistem vena dengan demikian mempertahankan
peredaran darah menuju kepda organ tubuh yang lebih penting sperti jantung dan
otak. Sel-sel pada segmen yang di Bypass oleh mikrosirkulsi energinya harus
tergantung pada metabolisme anaerobik. Jumlah glukosa dan oksigen yang tersedia
untuk sel berkurang dan hasil sisa buang metabolisme laktas bertumpuk. Histamin
dilepaskan dan ini mengakibatkan suatu pengatupan dari pada sfinter postkapiler dan
mekanisme ini berfungsi untuk memperlambat sisa aliran kapiler yang ada dalam
pembuluh darah kepiler. Eretan kepiler (capilary bed) yang kosong mengkerut
hampir seluruhnya hanya sedikit pembuluh kapiler yang tetap tinggal terbuka.
c) Fase dekompensasi

Sesaat sebelum kemtian sel, refleks setempat (mungkin dirangsang oleh


kerawanan asam dan metabolit yang bertimbun) membuka kembali sfingter
prekepiler sedangkan otot penutup pembuluh darah post kapiler tetap mengatup
pengurutan dari pada deretan kapiler yang agak lama merumuskan sel-sel endotel
dan mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh kapilernya. Bila pembuluh
kapilernya akhirnya membuka kembali, cairan dan protein merembes ke dalam
ruang intertisial, pembuluh darah kapilernya teregang karena mengandung sel
membengkak, dan tidak mampu memanfaatkan oksigen, dan mati. (A. Price, 1995 :
1 -2)
e.

Penatalaksanaan
1. Perdarahan Akut

Pasang 2 jalur infus intravena. Berikan 1-2 liter kristolid, seperti neal 0,9% atau

riger latat (RL) atau koloid, pantau kemungkinan terjadinya edema paru. Pada orang
dewasa, cairan garam, berimbang (RL) dapat memberikan sebanya 2-3 liter untuk
memulihkan tekanan vena sentral, dan divresis.Berikan pocked red cell (PRC) bila
diperlukan hingga Ht >30%. Beri 1-2 fresh frosen plasma (FFD) untuk tiap 4 unit
darah

Kegagalan resusitsai dengan cairan kristaloid hampir selalu disebabkan oleh

perdarahan masif, karena itu harus dipikirkan untuk segera mengambil tindakan
hesmostatis dengan pembedahan.
2. Kehilangan cairan gastrointestinal

Berikan 1-2 liter Nacl 0,9% dalam 30-60 menit, lalu lanjutkan dengan cairan
tambahan sambil memonitor tanda-tanda vital, CVIP dan CIPUP.

Cek elektrolit dan bakteri kelainan.

Tentukan penyebab diare dan muntah, lalu diobati. (Masjoer, Arief, 1999 : 163)

3. Terapi dengan obat-obatan


Bila terjadi cairan saja tidak menolong status shock, maka obat-obatan vaso aktif
mungkin diberikan. Kebanyakkan obatobatan vasoaktif adalah catcholamines yang
menstimulasi reseptor alpha menyababkan vasokonstriksi dan stimulasi reseptorreseptor beta menyebabkan vasodilitasi. Stimulasi resptor-reseptor beta juga dapat
meningkatkan kecepatan jantung (pengaruh inotropik) dan dan kontraksi menjadi

lebih kuat (efek inotropik) viscera abdomen, kulit dan otot memberi respon primer
terhadap efek lapha dari cat cholamines. (C. Long, 1996 : 211).
f.

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Primer
Pemeriksaaan jasmaninya diarahkan kepada diagnosis cidera yang mengancam
nyawa dan meliputi penilaian dari A,B,C,D,E. Mencatat tanda vital awal (baseline
recordings) penting untuk memantau respon penderita terhadap terapi. Yang harus
diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan
penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.
1) Airway
Ada tiga hal utama dalam tahapan airway ini yaitu look, listen, dan feel. Look
atau melihat yaitu perawat melihat ada tidaknya obstruksi jalan napas, berupa
agitasi: (hipoksemia), penurunan kesadaran (hipercarbia), pergerakan dada dan
perut pada saat bernapas (see saw-rocking respiration), kebiruan pada area kulit
perifer pada kuku dan bibir (sianosis), adanya sumbatan di hidung, posisi leher,
keadaan mulut untuk melihat ada tidaknya darah. Tahapan kedua yaitu listen
atau mendengar, yang didengar yaitu bunyi napas. Ada dua jenis suara napas
yaitu suara napas tambahan obstruksi parsial, antara lain: snoring, gurgling,
crowing/stidor, dan suara parau(laring) dan yang kedua yaitu suara napas hilang
berupa obstruksi total dan henti napas. Terakhir yaitu feel, pada tahap ini
perawat merasakan aliran udara yang keluar dari lubang hidung pasien.
2) Breathing
Pada tahap look (melihat), yang dilakukan yaitu: melihat apakah pasien
bernapas, pengembangan dada apakah napasnya kuat atau tidak, keteraturannya,
dan frekuensinya. Pada tahap listen (mendengar) yang didengar yaitu ada
tidaknya vesikuler, dan suara tambahan napas. Tahap terakhir yaitu feel,
merasakan pengembangan dada saat bernapas, lakukan perkusi, dan pengkajian
suara paru dan jantung dengan menggunakan stetoskop.

3) Circulation
Pengkajian circulation, yaitu hubungan fungsi jantung, peredaran darah
untuk memastikan apakah jantung bekerja atau tidak. Pada tahap look atau

melihat, yang dilakukan yaitu mengamati nadi saat diraba, berdenyut selama
berapa kali per menitnya, ada tidaknya sianosis pada ekstremitas, ada tidaknya
keringat dingin pada tubuh pasien, menghitung kapilery reptile, dan waktunya,
ada tidaknya akral dingin. Pada tahap feel, yang dirasakan yaitu gerakan nadi
saat dikaji (nadi radialis, brakialis, dan carotis). Lakukan RJP bila apek cordi
tidak berdenyut. Pada tahapan listen, yang didengar yaitu bunyi aliran darah
pada saat dilakukan pengukuran tekanan darah.
Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas
terlihat, memperoleh akses intra vena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan.
Perdarahan dari luka luar biasanya dapat dikendalikan dengan tekanan langsung
pada tempat pendarahan. PASG (Pneumatick Anti Shock Garment) dapat
digunakan untuk mengendalikan perdarahan dari patah tulang pelvis atau
ekstremitas bawah, namun tidak boleh menganggu resusitasi cairan cepat.
Cukupnya perfusi jaringan menentukan jumlah cairan resusitasi yang
diperlukan. Mungkin diperlukan operasi untuk dapat mengendalikan perdarahan
internal.
4) Disability
Yang dikaji pada tahapan ini yaitu GCS (Glasgow Coma Scale), dan kedaan
pupil dengan menggunakan penlight. Pupil normal yaitu isokor, mengecil:
miosis, melebar: dilatasi. Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk
menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi
motorik dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak,
mengikuti

perkembangan

kelainan

neurologi

dan

meramalkan

pemulihan.perubahan fungsi sistem saraf sentral tidak selalu disebabkan cidera


intra kranial tetapi mungkin mencerminkan perfusi otak yang kurang.
Pemulihan perfusi dan oksigenasi otak harus dicapai sebelum penemuan
tersebut dapat dianggap berasal dari cidera intra kranial.

5) Exposure

Setelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita


harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki sebagai bagian
dari mencari cidera.

2. Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat
menggunakan format AMPLE (alergi, medikasi, past illness, last meal, dan
environment). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula
ditambahkan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti foto thoraks, dan
lain-lain.
a.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik seharusnya selalu dimulai dengan penanganan jalan
napas, pernapasan, dan sirkulasi.
Ketiganya dievaluasi dan distabilkan secara bersamaan, sistem sirkulasi
harus dievaluasi untuk tanda-tanda dan gejala-gejala syok. Jangan hanya
berpatokan pada tekanan darah sistolik sebagai indikator utama syok; hal ini
menyebabkan diagnosis lambat.
Mekanisme kompensasi mencegah penurunan tekanan darah sistolik
secara signifikan hingga pasien kehilangan 30% dari volume darah. Sebaiknya
nadi, frekuensi pernapasan, dan perfusi kulit lebih diperhatikan. Juga, pasien
yang mengkonsumsi beta bloker mungkin tidak mengalami takikardi, tanpa
memperhatikan derajat syoknya.
Klasifikasi perdarahan telah ditetapkan, berdasarkan persentase volume
darah yang hilang. Namun, perbedaan antara klasifikasi tersebut pada pasien
hipovolemik sering tidak nyata. Penanganan sebaiknya agresif dan langsung
lebih berkaitan pada respon terapi dibandingkan klasifikasi awal.
1) Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%)

Tidak ada komplikasi, hanya terjadi takikardi minimal.


Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah, tekanan nadi, dan

frekuensi pernapasan.
Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan

darah sekitar 10%

Gejala klinisnya, takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit), takipnea,


penurunan tekanan nadi, kulit teraba dingin, perlambatan pengisian

kapiler, dan anxietas ringan.


Penurunan tekanan nadi adalah akibat peningkatan kadar katekolamin,
yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan

selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik.


Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi, penurunan tekanan
darah sistolik, oligouria, dan perubahan status mental yang signifikan,

seperti kebingungan atau agitasi.


Pada pasien tanpa cedera yang lain atau kehilangan cairan, 30-40%
adalah jumlah kehilangan darah yang paling kecil yang menyebabkan

penurunan tekanan darah sistolik.


Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah, tetapi
keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon

awal terhadap cairan.


Gejala-gejalanya berupa takikardi, penurunan tekanan darah sistolik,
tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur),
berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar, penurunan status mental

(kehilangan kesadaran), dan kulit dingin dan pucat.


Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat.

2) Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%)


3) Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%)
4) Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%)
Ada empat daerah perdarahan yang mengancam jiwa meliputi: dada, perut,
paha, dan bagian luar tubuh :

Dada sebaiknya diauskultasi untuk mendengar bunyi pernapasan yang


melemah, karena perdarahan yang mengancam hidup dapat berasal dari

miokard, pembuluh darah, atau laserasi paru.


Abdomen seharusnya diperiksa untuk menemukan jika ada nyeri atau

distensi, yang menunjukkan cedera intraabdominal.


Kedua paha harus diperiksa jika terjadi deformitas atau pembesaran (tanda-

tanda fraktur femur dan perdarahan dalam paha).


Seluruh tubuh pasien seharusnya diperiksa untuk melihat jika ada

perdarahan luar.
Pada pasien tanpa trauma, sebagian besar perdarahan berasal dari abdomen.
Abdomen harus diperiksa untuk mengetahui adanya nyeri, distensi, atau

bruit. Mencari bukti adanya aneurisma aorta, ulkus peptikum, atau kongesti
hepar. Juga periksa tanda-tanda memar atau perdarahan.
Pada pasien hamil, dilakukan pemeriksaan dengan speculum steril.

Meskipun, pada perdarahan trimester ketiga, pemeriksaan harus dilakukan


sebagai double set-up di ruang operasi. Periksa abdomen, uterus,atau
adneksa.
3. Diagnosa Keperawatan
1) Defisit volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh atau
penurunan masukan dapat terjadi karena kehilangan plasma yang berkaitan luka
bakar, atau karena muntah, dan lain-lain.
2) Perubahan perfusi serebral yang berhubungan dengan hipovolemia.
3) Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan
kekurangan cairan.

4. Intervensi Keperawatan
No.
1

Dx.

Noc

Nic

Keperawatan
Defisit volume

Tujuan :

cairan yang

Kekurangan volume

berhubungan

cairan teratasi

Aktifitas
Pengkajian :

Pengelolaan
elektrolit

Pantau warna, jumlah,

Pengelolaan

dan frekuensi

Keseimbangan

cairan

kehilangan cairan.

kehilangan

elektrolit asam basa

Pemantauan

cairan tubuh

akan dicapai

cairan

terhadap kehilangan

Pengelolaan

cairan yang tinggi

hipovolemia

elektrolit (misalnya;

Terapi intravena

diare, drainase luka,

dengan

atau penurunan
masukan

Kriteria hasil:

Keseimbangan

cairan, hidrasi yang


adekuat, dan status

dan drainase

Pengelolaan
syok

Observasi khususnya

iliostomi).

nutrisi yang

Pantau pendarahan.

adekuat : asupan

Identifikasi faktor-

makanan dan cairan

faktor yang

Frekuensi nadi dan

berkontribusi terhadap

irama dalam rentang

bertambah buruknya

yang diharapkan,

dehidrasi.

elektrolit serum
dalam batas normal,

Tinjau ulang
elektrolit.

serum dan pH urine


dalam batas normal.

Pendidikan :

Anjurkan pasien untuk


menginformasikan
perawat bila haus.
Kolaboratif :

Laporkan dan catat


haluaran kurang
dari...ml.

Laporkan dan catat


haluaran lebih
dari...ml.

Laporkan
abnormalitas elektrolit.

Perubahan
perfusi

Tujuan:

Pemantauan TIK

Pengkajian:

Menunjukakan

Promosi perfusi

Pantau tanda vital.

serebral

status sirkulasi

berhubungan
dengan

Menunjukkan

serebral

kognisi

hipovolemia

Kriteria hasil:

TD siastolik dan

Pantau ukuran,

Manajemen

bentuk, dan

cairan/ elektrolit

kesimetrisan serta

Manajemen

reaktifitas pupil.

hipovolemia

Pantau tingkat
kesadaran dan orientasi

Pemantauan

distolik normal

neurologis

Pantau curah jantung

Tidak mengalami
sakit kepala

Manajemen

Perawatan sirkulasi:

Terbebas dari
aktifitas kejang

sensasi perifer

lakukan pengkajian
konferensif.

Aktifitas lain:

Menun jukkan

fungsi otonom yang

utuh.

parameter

Menunjukkan

hemodinamika .

perhatian,

Pertahankan

Berikan obat-obatan

konsentrasi, dan

untuk meningkatkan

orientasi kognitif.

volume intravascular.

Menunjukkan

Induksi hipertensi

memori jangka

untuk

panjang saat ini.

mempertahankan
tekanan serebral.

Resiko
terjadinya

Tujuan :

kerusakan

Pengkajian :

Perawatan

Menunjukkan

tempat insisi

integritas jaringan :

Pengawasan kulit

seperti alat penurun

Perawatan luka

tekanan.

integritas kulit kulit dan membran


dan jaringan mukosa

Kaji fungsi alat-alat,

Perawatan tempat

behubungan
dengan

penyembuhan luka

kekurangan

:tujuan utama

inpeksi luka pada

Menunjukkan

setiap penggantian

penyembuhan luka :

balutan.

tujuan sekunder

Pendidikan :

cairan

Menunjukkan

insisi

Perawatan luka:

Ajarkan perawatan

Kriteria hasil :

luka insisi

Suhu, elastisitas,

pembedahan, termasuk

hidrasi, pigmentasi,

tanda dan gejala

dan warna jaringan

infeksi

dalam rentang yang

Pengawasan kulit

diharapkan.

Penyatuan kulit,
resolusi drainase dari
dan/atau drain

Aktifitas kolaboratif:

Konsultasi dengan
ahli gizi tentang

Resolusi pada

makanan tinggi

daerah sekitar

protein, mineral,

eritema kulit.

kalori, dan vitamin.

Resolusi dari bau

Rujuk ke perawat

luka.

terapi enterostoma

Drainase purulen

untuk mendapatkan

dan/atau dari luka,

bantuan dalam

kulit lecet atau

pengkajian.

maserasi.

Perawatan luka:
TENS

BAB III
ANALISA KASUS
Ny. NA, usia 32 tahun datang dengan keluhan kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri
melepuh karena terkena api sejak delapan jam sebelum masuk rumah sakit. Kulit yang
melepuh diakibatkan tersambar api dari kompor minyak tanah yang tiba-tiba meledak dan
menyambar bensin. Pasien tersambar api dalam jangka waktu yang sangat sebentar. Pasien
tidak terkurung dalam ruangan. Tidak ada keluhan sesak nafas, pusing, mual, maupun
muntah.
Pasien datang masih dalam fase akut luka bakar. Dari pemeriksaan umum tidak
ditemukan bulu hidung yang terbakar. Pernapasan normal dan tidak ada eskar melingkar yang
dapat menghalangi pergerakan pernapasan. Tekanan darah pasien sedikit menurun yaitu
100/80 mmHg dengan frekuensi nadi yang meningkat yaitu 112x/menit.
Pada tubuh ditemukan luka bakar di wajah sebelah kiri (4%), lengan kanan (2%),
lengan kiri (3%), dan kaki kiri (2%). Total luas luka bakar mencapai 11% dengan kedalaman
derajat II.
Dari pemeriksaan laboratorium darah tepi ditemukan peningkatan leukosit. Pada
pemeriksaan urin ditemukan banyak eritrosit. Ditemukan pula peningkatan laktat.
Asuhan Keperawatan
1. Identitas Pasien
Nama

: Ny. NA

Usia

: 32 tahun

Alamat

: Desa Dangger Kec. Gembong, Tangerang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Usaha warung

Pendidikan

:-

Status

: Menikah

Masuk RSCM

: Kamis, 28 Agustus 2009 pukul 00.31

2. Primary survey
a) Airway

: bebas, bulu hidung tidak terbakar,jalan nafas paten.

b) Breathing

: spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukup

c) Circulation

: akral hangat, CRT < 2detik, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi

112x/menit, suhu afebris,edema pada kelopak atas mata kiri dan bibir.

d) Disability

: GCS 15, E4M6V5.

e) Eksposure

Status lokalis
Kepala dan leher

:4%

Trunkus anterior

:0%

Trunkus posterior

:0%

Esktremitas atas kanan

:2%

Ekstremitas atas kiri

:3%

Ekstremitas bawah kanan

:0%

Ekstremitas bawah kiri

:2%

Genitalia

:0%

Total

: 11 %

Diagnosa Primer
1. Perubahan perfusi serebral yang berhubungan dengan hipovolemia.
Intervensi Keperawatan
No.
1.

Dx.
Keperawatan
Perubahan
perfusi

Noc

Nic

Tujuan:

Pemantauan TIK

Pengkajian:

Menunjukakan

Promosi perfusi

Pantau tanda vital.

serebral

status sirkulasi

berhubungan
dengan

Menunjukkan

serebral

kognisi

hipovolemia

Kriteria hasil:

Aktifitas

TD siastolik dan

Pantau ukuran,

Manajemen

bentuk, dan

cairan/ elektrolit

kesimetrisan serta

Manajemen

reaktifitas pupil.

hipovolemia

Pantau tingkat
kesadaran dan orientasi

Pemantauan

distolik normal

neurologis

Pantau curah jantung

Tidak mengalami
sakit kepala

Manajemen

Perawatan sirkulasi:
lakukan pengkajian

sensasi perifer

Terbebas dari

konferensif.

aktifitas kejang

Menunjukkan
fungsi otonom yang

Aktifitas lain:

Pertahankan

utuh.

parameter

Menunjukkan

hemodinamika .

perhatian,

Berikan obat-obatan

konsentrasi, dan

untuk meningkatkan

orientasi kognitif.

volume intravascular.

Menunjukkan

Induksi hipertensi

memori jangka

untuk

panjang saat ini.

mempertahankan
tekanan serebral.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemia


Intervensi Keperawatan
No

Dx.

.
1.

Keperawatan
Penurunan

Tujuan :

curah jantung

Menunjukkan curah

berhubungan

jantung yang

dengan

memuaskan

Noc

Nic

hipovolemia , Menunjukan status


dibuktikan
sirkulasi
dengan adanya

edema
pada Kriteria hasil :
bibir klien dan
Efektifitas pompa
pada kelopak jantung: keadekuatan
mata, frekuensi volume darah yang
nadi cepat.

diinjeksikan dari

ventrikel kiri untuk


mendukung tekanan
perfusi sistemik.

Status sirkulasi:
tingkat pengendalian

Pengkajian :

Reduksi
pendarahan

Aktifitas

Kaji dan

Perawatan

dokumentasikan

jantung

tekanan darah, adanya

Perawatan

sianosis, status

jantung akut

pernafasan, dan status

Promosi perfusi

mental

serebral

kelebihan cairan

Perawatan
sirkulasi:

Kaji toleransi aktifitas


pasien

infusiensi arteri
Perawatan

Pantau tanda

Kaji kerusakan

embolus perifer

kognitif.

Manajemen syok

Regulasi

Pemantauan

hemodinamik
Pendidikan :

tanda vital

Jelaskan tujuan

darah yang tidak


terhambat, satu arah,

Ajarkan penggunaan,

dan pada tekanan yang

dosis, dan efek

sesuai melalui

samping obat

pembuluh darah besar

pemberian oksigen

Ajarkan untuk

aliran sistemik dan

melaporkan dan

pulmonal.

menggambarkan

Menunjukan Status

awitan palpitasi dan

sirkulasi: edema

nyeri, durasi, factor

perifer, asites, angina.

pencetus, daerah,
kualitas, danintensitas.
Aktifitas kolaboratif:

Konsultasi dengan
dokter mengenai
pemberian atau
penghentian obat
tekanan darah.

Berikan dan titrasikan obat


antiaritmia, inotropik,
nitrogliseri, dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas.
3. Secondary survey
Anamnesis
a.

Keluhan utama
Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak delapan jam
sebelum masuk rumah sakit.

b. Riwayat penyakit sekarang

Delapan jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya. Tiba-tiba kompor
minyak tanah dari dalam warung meledak dan menyambar bensin yang juga dijual di
warung tersebut. Pada saat api mulai menyambar warung, pasien berusaha keluar warung
sambil berlari. Namun pasien tetap tersambar api walaupun sangat sebentar. Terkurung
dalam ruangan (-), menghirup asap (-), sesak nafas (-), terbentur di kepala (-), pingsan
(-), pusing (-), mual (-), muntah (-)
Pasien kemudian dibawa ke RS Balaraja dan diberi perawatan luka dengan menggunakan
salep, kemudian dirujuk ke RS Tangerang dan diberikan perawatan luka dan obat suntik
(Tetagam, TT, dan Lanticet). Pasien kemudian dirujuk ke RSCM atas permintaan
keluarga.
c.

Riwayat penyakit dahulu :


Alergi obat, hipertensi, Diabetes Melitus, dan asma disangkal.

d. Riwayat penyakit keluarga :


Alergi obat, hipertensi, Diabetes Melitus, dan asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik
a) Kepala & wajah : deformitas (-), tampak bula pada sisi kiri wajah, bibir edema (+)
b) Mata

: kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka,
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

c) Leher

: pembesaran KGB (-)

d) THT

: sekret (-)

e) Dada

: simetris dalam diam dan pergerakan

f)

: BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)

Jantung

g) Paru

: vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

h) Abdomen

: datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa, BU (+) normal, H/L ttb

i)

: lihat status lokalis

Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang

RUTIN

Darah/Hb

:+

Hemoglobin

: 13,3 g/dL

Bilirubin

:-

Hematokrit

: 40 %

Urobilinogen

: 0,2

Leukosit

: 16700/L

Nitrit

:-

Trombosit

: 343.000/L

Esterase leukosit

:-

MCV

: 79 fl

MCH

: 27 pg

KIMIA DARAH

MCHC

: 34 g/dL

Ureum

: 23 mg/dL

Lactate

: 2,7 mmol/L

Creatinin

: 0,8 mg/dL

PT

: 10,8 detik

SGOT

: 21 U/L

PT kontrol

: 12 detik

SGPT

: 17 U/L

APTT

: 30,8 detik

Albumin

: 3,6 gr/dL

GDS

: 105 mg/dL

URINALISIS

Na

: 144 meq/L

Sedimen

: 4,3 meq/L

Sel epitel : +

Cl

: 108 meq/L

APTT kontrol : 33,5 detik

Leukosit : 1-2
Eritrosit : 10-11

ANALISA GAS DARAH

Silinder : -

pH

: 7,35

Kristal

pCO2

: 35,2 mmHg

pO2

: 103,8 mmHg

:-

Bakteri : Berat jenis

: 1.015

SO2%

: 97

pH

:5

BE ect

: -6,1 mmol/L

Protein

:-

Beb

: -4,6

Glukosa

:-

SBC

: 20,6

Keton

:+

HCO3

: 19,7 mmol/L

TCO2

: 20,7 mmol/L

Diagnosa sekunder
Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan kekurangan
cairan.
Intervensi Keperawatan

No.
1.

Dx.

Noc

Keperawatan
Resiko

Nic

Tujuan :

Perawatan

terjadinya

Menunjukkan

kerusakan

integritas jaringan :

integritas
dan

tempat insisi

Kaji fungsi alat-alat,


seperti alat penurun

Perawatan luka

tekanan.

kulit kulit dan membran

Perawatan tempat

Menunjukkan

insisi

dengan

penyembuhan luka

kekurangan

:tujuan utama

cairan

Pengkajian :

Pengawasan kulit

jaringan mukosa

behubungan

Aktifitas

Perawatan luka:
inpeksi luka pada setiap

Menunjukkan

penggantian balutan.

penyembuhan luka :
tujuan sekunder

Pendidikan :
Ajarkan perawatan

Kriteria hasil :

luka insisi pembedahan,

Suhu, elastisitas,
hidrasi, pigmentasi,
dan warna jaringan

termasuk tanda dan


gejala infeksi
Pengawasan kulit

dalam rentang yang


diharapkan.

Aktifitas kolaboratif:

Penyatuan kulit,

Konsultasi dengan ahli

resolusi drainase dari

gizi tentang makanan

dan/atau drain

tinggi protein, mineral,

Resolusi pada

kalori, dan vitamin.

daerah sekitar eritema


kulit.

Rujuk ke perawat
terapi enterostoma untuk

Resolusi dari bau


luka.

mendapatkan bantuan
dalam pengkajian.

Drainase purulen
dan/atau dari luka,
kulit lecet.

BAB IV
PENUTUP

Perawatan luka: TENS

A. Kesimpulan
Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka,berdasarkan
ukuran luas luka bakar, dan berdasarkan berat ringannya.Berdasarkan penyebabnya luka
bakar terdiri dari : luka bakar yang disebabkan oleh radiasi, air panas, listrik, bahan/ zat
kimia, api dan sebagainya.
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan bebebrapa faktor antara
lain : persentase area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh, kedalaman luka bakar,
umur klien, riwayat pengobatan yang lalu, dan trauma yang menyertai atau bersamaan.
Seseorang yang menderita luka bakar akan mengalami sesuatu bentuk syok
hipovolemik yang dikenal sebagai syok luka bakar. Segera setelah cedera termal, terjadi
kenaikan nyata pada tekanan hidrostatik kapiler pada jaringan yang cidera, disertai dengan
peningkatan permeabilitas kapiler. Hal ini mengakibatkan perpindahan cepat cairan plasma
dari kompartemen intravaskular menembus kapiler yang rusak karena panas, dalam daerah
interstisial (mengakibatkan edema) dan luka bakar itu sendiri.
B. Saran
Setelah membaca makalah ini dapat memberikan pengetahuan dan wawasan bagi
pembaca khususnya tentang keperawatan klien dengankegawatan pada pasien luka bakar.

AFTAR PUSTAKA
1.

Brunner and Suddarths. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. (Edisi

2.
3.

kedelapan). Jakarta : EGC.


Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis : Pendekatan holistik. Jakarta : EGC.
Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat (Plus Contoh Askep dengan Pendekatan

4.

NANDA, NIC, NOC). Yogyakarta : Nuha medika.


Wilkinson, Judit M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC

LAMPIRAN 1 : NILAI NORMAL PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. RUTIN

1. Hb nilai normalnya :

Dewasa pria

Dewasa wanita

Wanita hamil

: 10-15 gram/dl

Laki-laki tua

: 12,4-14,9 gram/dl

Perempuan tua

Anak-anak

: 11-16 gram/dl

Balita

: 9-15 gram/dl

Bayi

: 10-17 gram/dl

Neonatus

: 13,5-18 gram/dl
: 12-16 gram/dl

: 11,7-13,8 gram/dl

: 14-27 gram/dl

2. Ht nilai normalnya :

Dewasa pria : 40-54%

Dewasa wanita : 37%

Wanita hamil : 30-46%

Anak-anak : 31-45%

Balita : 35-44%

Bayi : 29-54%

Neonatus : 40-68%

3. Leukosit nilai normalnya : (4500-10000 sel/mm)

Neonatus : 9.000-30.000sel/mm

Bayi-balita : 5.700-18.000 sel/mm

Anak 10 tahun : 4.500-13.500 sel/mm

Ibu hamil : 6.000-17.000 sel/mm

Post partum : 9.700-25.700 sel/mm

4. Trombosit nilai normalnya :

Dewasa : 150.000-400.000 sel/mm

Anak-anak : 150.000-450.000 sel/mm

5. MCV nilai normalnya

: 82-92 femtoliter

6. MCH nilai normalnya

: 27-31 picograms/sel

7. MCHC nilai normalnya

: 32-37 gram/desiliter

8. Lactate nlai normalnya

: 4,5-19,8 mg/dl (0,5-2,2 mmol/L)

9. PT nilai normalnya

: 11-12,5 detik (85%-100%)

10. PT kontrol nilai normalnya

11. APTT nilai normalnya

: 20-35 detik

B. URINALISIS
1. Sedimen
a.

Sel epitel

:+
: 4500-10000 sel/mm3,

b. Leukosit

c.

Neonatus

Bayi-balita rata-rata : 5700-18000 sel/mm3,

Anak 10 tahun

: 4500-13500 sel/mm3,

Ibu hamil

: 6000-17000 sel/mm3,

Postpartum

: 9000-25700 sel/mm3.

Silinder

:-

d. Kristal

:-

e.

:-

Bakteri

: 9000-30000 sel/mm3,

2. Berat jenis

3. pH

: nilai normalnya 4,6-8,0

4. Protein

:-

5. Glukosa

:-

6. Keton

:+

7. Darah/Hb

:+

8. Bilirubin

:-

9. Urobilinogen : nilai normalnya 0,1-1,0 E/DL


10. Nitrit

:-

11. Esterase leukosit : -

C. KIMIA DARAH

1.

Ureum

: nilai normalnya 15-40 mg/dl

2.

Creatinin

: nilai normalnya 0,5-1,5mg/dl ( wanita 0,5-0,9 mg/dl,


laki- laki 0,6-1,3 mg/dl)

3.

SGOT

: nilai normalnya 5-40 /L (wanita 31 /L, laki-laki 37


/L)

4.

SGPT

: nilai normalnya 5-41 /L (wanita 32 /L, laki-laki 42


/L)

5.

Albumin

: nilai normalnya 3,8-5,0 gr%

6.

GDS

: nilai normalnya 60-100 mg/dl

7.

Na

: nilai normalnya 310335 mg (13,614 meq/liter)

8.

: nilai normalnya 14-20 mg% (3,55,0 meq/liter)

9.

Cl

: nilai normalnya 350-375 mg% (100-106 meq/liter)

10. Eritrosit

: nilai normalnya

Dewasa wanita 4,0-5,5 juta sel/mm

Dewasa pria 4,5-6,2 juta sel/mm

Bayi 3,8-6,1 juta sel/mm

Anak-anak 3,6-4,8 juta sel/mm

D. ANALISA GAS DARAH


1.

pH

: 7,35-7,45

2.

pCo2

: 35-45 mmHg

3.

pO2

: 80-100 mmHg

4.

SO2%

: 97

5.

BE ect

: -6,1 mmil/L

6.

Beb

: -4,6

7.

SBC

: 20,6

8.

HCO3

: 22-26 mEq/L

9.

TCO2

: 20,7 MMOL/L