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AMENORREA

Amenorrea primaria

Ausencia de la menstruacin
A los 16 aos si los caracteres sexuales
secundarias han desarrollado normal
A los 14 aos si los caracteres sexuales
secundarias no han desarrollado

Amenorrea secundaria

Es ms comn

Ausencia de la menstruacin

3 meses en mujeres con ciclos menstruales regulares


previos
9 meses en mujeres con una historia de oligomenorrea

INCIDENCIA

La amenorrea se produce en aproximadamente el 3% y


el 4% de las mujeres, con exclusin de embarazo, la
lactancia materna, o la menopausia.
Se estima que el 40% de los casos de amenorrea
primaria se deben a trastornos endocrinos, con
anormalidades de desarrollo que representa el 60%

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

DIAGNOSTICO

Una historia clinica completa

historia menstrual de la madre y las hermanas de la paciente

un examen fsico completo centrada en el desarrollo de los caracteres


sexuales secundarios (vello pbico y axilar, aumento de estatura, pechos,
y aumento de la grasa subcutnea en las caderas, nalgas y muslos.

Ms pruebas de diagnstico se realiza para


sospecha de etiologa.

confirmar la

En los pacientes que se presentan con caractersticas sexuales


secundarias normales, el embarazo debe ser excluida antes de
realizar cualquier prueba adicional

DIAGNOSTICO

PRUEBA DE PROVOCACIN DE PROGESTERONA

Determinar el nivel de
estrgeno endgeno

Confirmar la permeabilidad de
la va de salida.

Hemorragia por deprivacin que ocurre de 2 a 7 das despus de la prueba de provocacin


demuestra la funcin efectiva de estrgenos, as como una va de salida intacta.

Historia
Ausencia de la menstruacin
Los sntomas acompaantes en funcin de la etiologa
Trastornos visuales / dolores de cabeza (sugestivos de enfermedad hipotlamo-hipofisario)
Los sntomas de hipotiroidismo o hipertiroidismo
Los sntomas vasomotores, como los sofocos y la sequedad vaginal (sugestivos de
insuficiencia ovrica)
El hirsutismo, acn, infertilidad, obesidad, y / o calvicie de patrn masculino (sugerente de
sndrome de ovario poliqustico , ovrico secretor de andrgenos o tumor suprarrenal, o la
presencia de material de cromosoma Y)

Historia
Historia menstrual
Edad de la menarquia y la fecha aproximada de la ltima
menstruacin
Carcter de los ciclos menstruales (frecuencia, duracin,
ocurrencia de dismenorrea)
Deben preguntar a los pacientes sin antecedentes de la
menstruacin acerca del dolor y de la mama cambios cclicos
abdominales / plvicos (sugerentes de anormalidad
estructural salida)

Historia
Historia puberal (falta de desarrollo puberal es sugestivo de
ovario o de fallo de la pituitaria o una anomala
cromosmica)
La actividad sexual
Antecedentes obsttricos
Abortos
La hemorragia posparto
Placenta retenida o endometritis

Historia
Historia ginecolgica
Los quistes ovricos
Los resultados anormales de Papanicolaou frotis cervicales que requieren
procedimientos
Los fibromas requieren miomectomas
Prdida de peso (puede sugerir un trastorno alimentario, trastorno de la
tiroides, diabetes o un trastorno hipotalmico-pituitario)
El ejercicio vigoroso (sugestivo de amenorrea hipotalmica)
Estrs reciente (sugestivo de amenorrea hipotalmica)
Consumo de drogas ilegales (herona y metadona pueden causar disfuncin
hipotalmica gonadotropina)

Historia
Enfermedad crnica actual o anterior (puede causar amenorrea hipotalmica)
Medicamentos adoptadas recientemente (los medicamentos que causan
hiperprolactinemia incluyen metoclopramida, antipsicticos, reserpina,
metildopa, verapamilo, bloqueadores de histamina 2, y los anticonceptivos
orales)
Historia de la quimioterapia o la radiacin
La historia del nacimiento (crisis neonatal puede sugerir hiperplasia suprarrenal
congnita )
Antecedentes familiares
La menarquia y la historia menstrual de la madre y hermanas
Retraso puberal / crecimiento y retraso mental (antecedentes familiares de
retraso mental masculina es sugestiva de sndrome de X frgil )
Los defectos genticos
La diabetes mellitus
Enfermedad autoinmune ( por ejemplo , artritis reumatoide , autoinmune
tiroiditis , lupus eritematoso sistmico )

Examen fsico
La altura y la medicin de peso para comprobar si hay bajo
ndice de masa corporal o la baja estatura y la medicin de la
cintura y cadera para calcular la relacin cintura-cadera
Medicin de la presin arterial
Examen de la piel en busca de manifestaciones cutneas de
exceso de andrgenos, como el hirsutismo, el acn, la
acantosis pigmentaria, o alopecia
Evaluacin de rasgos dismrficos ( por ejemplo , el cuello
palmeado con la baja estatura es sugestiva de sndrome de
Turner )
La palpacin de tiromegalia

Examen Fisico
Examen de mama que debe buscar lo siguien
Galactorrea
Etapa de desarrollo de las mamas Tanner apropiada a la edad
Examen plvico / perineal / abdominal para buscar lo siguiente:
Estadio de Tanner desarrollo del vello pbico apropiada a la edad
Linfticos inguinales, que pueden ser sugestivos de malignidad
Masa plvica o anexial
Hipertrofia del cltoris
Himen imperforado
Tabique vaginal transverso

Laboratorio
Orina o suero -hCG para excluir el embarazo
La prolactina srica para excluir un tumor hipofisario
FSH srica y LH en suero para excluir la insuficiencia ovrica y
SOP
Hormona estimulante del tiroides (TSH) para excluir el
hipotiroidismo
17-hidroxiprogesterona y sulfato de dehidroepiandrosterona para
excluir la enfermedad suprarrenal
La testosterona para excluir tumores productores de andrgenos

Laboratorio
El cariotipo es esencial para el diagnstico de enfermedades
genticas resultantes en amenorrea, tales como el sndrome de
Turner

Ecografa plvica se debe hacer para excluir agenesia Mlleriana o


gonadal y tambin es til para evaluar la franja endometrial,
documentar los ovarios poliqusticos, y establecer el recuento de
folculos antrales

Laboratorio

Prueba de Progesterona

Prueba de Estrogenos - Progesterona

Orina o suero -hCG


Descripcin
Muestra de orina, obtenida preferentemente por la maana temprano, o
una muestra de sangre venosa
Resultado normal
Resultado de la prueba de orina negativo
5 mUI / mL en el anlisis del suero en las mujeres no embarazadas
Comentarios
El embarazo es la causa ms comn de amenorrea secundaria
Los anlisis de orina es menos sensible que la prueba de suero y no
detectar el embarazo muy temprano

La prolactina srica

Descripcin
Muestra de sangre venosa
Los niveles elevados se deben confirmar mediante una prueba de ayuno por l
maana repetir
El rango normal
3,8 a 23,2 mg / L
Comentarios
A nivel de> 100 mg / L, con o sin sntomas de dolor de cabeza, trastornos
visuales o galactorrea, es sugestiva de un tumor pituitario; MRI se debe
considerar
Los niveles elevados <100 mg / L pueden ser causados por ciertos
medicamentos, como los anticonceptivos orales, los antipsicticos y los
antidepresivos

FSH
Descripcin
Muestra de sangre venosa
Los niveles elevados se deben confirmar mediante la repeticin de la prueba
Resultado normal
<10 mUI / ml (dependiente de la ensayo local)
Comentarios
A nivel de> 40 mUI / mL confirma insuficiencia ovrica

LH
Descripcin
Muestra de sangre venosa
Resultado normal
<10 mUI / ml (dependiente de la ensayo local)
Comentarios
Elevacin aislada (fuera del pico ovulatorio) sugiere SOP
Simultnea Elevacin con la elevacin de FSH confirma insuficiencia ovrica

TSH
Descripcin
Muestra de sangre venosa
El rango normal
0,4 a 4,2 mUI / L

Comentarios
Niveles 6 mUI / L producen manifestaciones clnicas y justifican investigaciones
adicionales para confirmar el diagnstico de hipotiroidismo

17-hidroxiprogesterona
Descripcin
Muestra de sangre venosa
El rango normal
0,3 a 4,2 mg / L
Comentarios
Un subproducto de las vas biosintticas que conducen desde la pregnenolona precursor
de esteroides a la aldosterona y cortisol
Niveles marcadamente elevados se observan en pacientes con hiperplasia suprarrenal
congnita, sndrome de Cushing, tumores suprarrenales, o masculinizantes tumores
ovricos. Los niveles elevados tambin son el resultado de anormalidades en la sntesis
de hormonas sexuales ( por ejemplo , deficiencia de 21-hidroxilasa) o el exceso de
produccin ( por ejemplo , en pacientes con sndrome de ovario poliqustico)
Los niveles se redujeron en pacientes con enfermedades en las que la unidad
hipotalmico-pituitaria para la sntesis de esteroides sexuales se reduce ( por ejemplo ,
infarto de la hipfisis y el tumor, enfermedad de Addison), as como en pacientes con
insuficiencia ovrica. Los niveles pueden disminuir debido a la anorexia nerviosa, estrs,
ejercicio excesivo, o terapia con esteroides

Sulfato de dehidroepiandrosterona suero


Descripcin
Muestra de sangre venosa
El rango normal
50 a 450 mg / dl
Comentarios
Los niveles elevados son el resultado de anormalidades en la sntesis de hormonas
sexuales que conduce a la desviacin de la produccin de estrgenos a las vas
andrognicos ( por ejemplo , deficiencia de 21-hidroxilasa) o el exceso de produccin
( por ejemplo , en pacientes con sndrome de ovario poliqustico, sndrome de
Cushing, tumores ovricos masculinizantes o neoplasia adrenal)
Los niveles pueden ser disminuidos en pacientes con insuficiencia ovrica,
hipofuncin hipofisaria, o enfermedad de Addison, as como en los que recibieron
terapia con esteroides
Tcnica de laboratorio pueden afectar a los resultados

La testosterona srica
Descripcin
Muestra de sangre venosa
El rango normal
15 a 70 ng / dl
Comentarios

En las mujeres, la testosterona se produce a partir de la pregnenolona precursor de esteroides


travs de la dehidroepiandrosterona precursor de andrgenos

Los niveles elevados son el resultado de anormalidades en la sntesis de hormonas sexuales q


conduce a la desviacin de la produccin de estrgenos a las vas andrognicos ( por
ejemplo , deficiencia de 21-hidroxilasa) o el exceso de produccin ( por ejemplo , en pacien
con sndrome de ovario poliqustico, sndrome de Cushing, tumores ovricos masculinizant
neoplasia adrenal)

Los niveles pueden ser disminuidos en pacientes con insuficiencia ovrica, hipofuncin hipofis
o enfermedad de Addison, as como en los que recibieron terapia con esteroides
Tcnica de laboratorio pueden afectar a los resulta

Cariotipo
Descripcin
Muestra de sangre venosa
Resultado normal
Genotipo XX
Comentarios
La amenorrea primaria con fenotipo femenino puede, mediante encontrado en
pacientes con los siguientes genotipos: XY (genotipo masculino normal,
feminizacin testicular), XO (sndrome de Turner), y XX / XO (Turner mosaicismo)
Puede tomar algn tiempo para obtener los resultados en funcin de los servicios
locales

Ecografa plvica
Descripcin
El uso de ondas sonoras de alta frecuencia para visualizar estructuras plvicas
Resultados normal
Presencia de tero normal, los ovarios, el cuello uterino y la vagina superior
Linea endometrial endometrial
Recuento de folculos antrales total que oscila entre 15 y 30
Comentarios
Presencia de tero, los ovarios, el cuello uterino y la vagina superior excluye la agenesia de Mller o
gonadal
Una lnea de endometrio gruesa indica la capacidad de respuesta de estrgeno, mientras que un
revestimiento 2 - 3 mm es coherente con un estado hipoestrognico ( es decir , fallo ovrico o amenorrea
hipotalmica funcional)
Un alto nmero de folculos antrales es sugestiva de sndrome de ovario poliqusti
co, mientras que un bajo recuento de folculos antrales es sugestiva de insuficiencia ovrica prematura

Prueba de provocacin de progesterona


Descripcin
La administracin de uno de los siguientes cursos de la progesterona:
Medroxiprogesterona : 5 a 10 mg / da por va oral durante 5 a 10 das en cualquier
momento durante el ciclo menstrual; si el endometrio es estimulado con estrgenos, 10
mg / da por va oral se debe administrar durante 10 das comenzando 15 das despus de
la administracin de estrgenos
La noretindrona : 2.5 a 10 mg / da por va oral durante 5 a 10 das; el endometrio debe ser
preparado adecuadamente con el estrgeno, ya sea endgeno o exgeno
De origen natural progesterona : 5 a 10 mg / da por va intramuscular durante 6 a 8 das,
por lo general a partir del 8 a 10 das antes del primer da de la menstruacin esperada
De origen natural micronizado de progesterona : 400 mg por va oral antes de acostarse
durante 10 das
Una prueba de embarazo y la medicin de estradiol srico y los niveles de progesterona se
debe hacer para excluir el embarazo o la ovulacin espontnea
Resultado normal
La aparicin de la hemorragia por deprivacin
Comentarios
Si no hay sangrado (resultado negativo), a continuacin, otra prueba de embarazo debe
hacerse seguido por una prueba de estrgeno / progesterona

Prueba de estimulacin de estrgeno /


progesterona
Descripcin
La administracin de estrgenos, ya sea en la forma de estrgeno conjugado,
1,25mg / da por va oral, o de estradiol, 2 mg / da por va oral, durante 21 das
con la administracin simultnea de progesterona (una de las formas y las dosis
enumeradas en prueba de provocacin de progesterona ) para la ltimos 10
das
Resultado normal
La aparicin de la hemorragia por deprivacin dentro de los 7 das de la
finalizacin del estrgeno y la progesterona curso
Comentarios
La ausencia de hemorragia por deprivacin (resultado negativo) por lo general
indica un trastorno del tracto de salida, mientras que la incidencia de
hemorragia por deprivacin en presencia de un resultado de prueba de
provocacin de progesterona negativo es sugestivo de una anormalidad en el
eje hipotlamo-hipfisis o una anormalidad de los ovarios ( es decir , deficiencia
de estrgenos)

AMENORREA PRIMARIA

AMENORREA SECUNDARIA

Embarazo

Es la causa ms comn de amenorrea secundaria


Otras caractersticas pueden incluir nuseas, baja presin arterial, y la hinchazn
abdominal (en las etapas posteriores)
No es infrecuente que los pacientes, especialmente los adolescentes, para ocultar los
embarazos
Un resultado de la prueba- hCG orina o suero positivo confirma el diagnstico

Amenorrea hipotalmica funcional

Un diagnstico de exclusin en pacientes con amenorrea


secundaria
Los pacientes tienen una historia de prdida excesiva de peso,
el estrs o el ejercicio
Niveles de FSH y LH son bajos o normales, todos los dems
resultados de la prueba se encuentran dentro de los lmites
normales

SOP

Una causa de la amenorrea secundaria que se


caracteriza por ovarios poliqusticos en la ecografa

Acn o hirsutismo pueden estar presentes

Los niveles de testosterona y

dehidroepiandrosterona son elevados

Un prolactinoma

El prolactinoma es el tumor hipofisario ms frecuente


Las caractersticas incluyen galactorrea, dolores de
cabeza, trastornos visuales, y la amenorrea

La hiperprolactinemia est presente

RMN confirma la presencia del tumor

El sndrome de Asherman

La amenorrea resultante de legrado uterino

Las adherencias intrauterinas se ven en la histeroscopia

Niveles de FSH y LH son normales

La insuficiencia ovrica prematura

La menopausia ocurre en los pacientes menores de


40 aos
Los pacientes se presentan con amenorrea
secundaria y hipoestrogenismo
Niveles de FSH y LH son elevados

El sndrome de Turner

Baja estatura, cuello palmeado, pezones muy


separados entre s, y la amenorrea primaria

Niveles de FSH y LH son elevados

Anlisis del cariotipo muestra 45, XO

Hipotiroidismo

Inadecuada secrecin de las hormonas


tiroideas
Resultados de Amenorrea de la disminucin
de los niveles de las globulinas de unin a
hormonas sexuales
Niveles de TSH son altos

Agenesia Mlleriana

Malformaciones congnitas del aparato genital que resulta en


amenorrea primaria
Los pacientes tienen desarrollo normal de senos y vello pbico, pero
una vagina mal formado

tero est ausente en la ecografa plvica

Anlisis del cariotipo muestra 46, XX

Himen imperforado / tabique vaginal


transverso

Las anomalas congnitas de la vagina que resulta en


amenorrea primaria
Los pacientes se presentan con dolor abdominal cclico
Un abultamiento membrana azulada (himen imperforado)
o septum (tabique vaginal transverso) en la vagina se ve
en el examen plvico