Nmero o Cdigo de Cliente:

FORMULARIO IVE-ASS-02

COMPAAS DE SEGUROS
FORMULARIO SIMPLIFICADO PARA INICIO DE RELACIONES
- Persona Jurdica -

1.

LUGAR:

3.
3.1
3.2

DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA

Razn Social y Nombre Comercial:
Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio:

4.
4.1
4.2

DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

Annima:
Asociacin/ONG:
Institucin/Entidad Pblica:
Tipo de Sociedad o Entidad:
Otra:
especifique:
Nombre, razn social o denominacin completa:

4.3

Nombre comercial:

4.4
4.5
4.7

Actividad econmica principal u objeto de la entidad:

Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):
Datos de la escritura pblica de constitucin de sociedad o entidad:

4.6 Pas de Constitucin:

Nmero:

Notario que la autoriz:

4.8

2. FECHA (dd/mm/aaaa):

Fecha:

Folio:

Libro:

No. de Exp.:

Folio:

Libro:

No. de Exp.:

Si no es una Empresa o Sociedad Mercantil, deber indicar la informacin siguiente, del Acuerdo Gubernativo o documento similar:
Nmero:

4.12

Notario que la autoriz:

Patente de empresa:
No.:

4.11

Fecha:

Patente de sociedad:
No.:

4.10

Fecha:

Autoridad:

Datos de Registro:
Nombre del Registro:

4.13

No.:

Folio:

Departamento:

Municipio:

4.14

Telfonos:

5.
5.1

Comerciales: (nombre de las empresas)

5.2

Financieras: (nombre de los bancos, aseguradoras, sociedades financieras, otras)

6.
6.1

Primer apellido:

Pas:

4.15 Pgina de Internet / Sitio Web:

6.2

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

6.3 Nacionalidad:

6.6

Condicin migratoria:
(Cuando aplique)

6.7

Gnero:
M
F
Tipo de identificacin:

Telfonos:

Tipo de cuenta o producto:

Residente Temporal
Turista o visitante
Otra (especifique):
6.8 Estado Civil:
6.10.1 Nmero:

6.4 Otra nacionalidad:

Residente Permanente
Permiso de trabajo
6.9 Profesin u oficio:

6.10.2 Lugar de emisin:

6.12 Telfono (lnea fija):

Municipio:

Nmero de identificacin tributaria (NIT):

6.15

Direccin particular completa: (No. de calle o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
Departamento:

Acta notarial de nombramiento:

6.5 Lugar de nacimiento:

Persona en trnsito
Permiso consular o similar

6.11

6.13 Celular / Mvil:

Pas:

6.14 Correo electrnico / e-mail:

Municipio:
No. de inscripcin:

Pas:
Fecha inicial:

Notario que la autoriz:

Fecha final:

Cargo para el que se le nombr:

SI

Acta como mandatario: (Si es positiva, indicar la informacin siguiente)

Nombre del Registro:

Celular / Mvil:

Otros nombres:

Departamento:

Zona:

(Si es insuficiente, consignar en hojas adicionales)

Telfono (lnea fija):

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

Segundo apellido:
Apellido de casada:
Segundo nombre:

6.17

4.16 Correo electrnico / e-mail:

REFERENCIAS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

Primer nombre:

6.16

Libro:

Direccin completa: (No. de calle o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
Zona:

6.1

Institucin Financiera:

Modificaciones a la escritura pblica de constitucin de sociedad o entidad: (de existir ms de una, detallar en hojas aparte)
Nmero:

4.9

3.2.1 Cdigo de agencia o sucursal:

No.:

Folio:

NO
Libro:

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COMPAAS DE SEGUROS
FORMULARIO SIMPLIFICADO PARA INICIO DE RELACIONES
- Persona Jurdica -

6.
6.18

-Continuacin-

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

Para efectos de esta solicitud, acta nicamente en beneficio de la entidad antes descrita */:
6.18.1 Si la respuesta es negativa proporcionar informacin de la persona en nombre de quien acta:
6.18.1.1 Nombre completo de la persona y/o razn social de la entidad:
Primer apellido:
Segundo apellido:
Primer nombre:

-ContinuacinSI

NO

Apellido de casada:

Segundo nombre:

Otros nombres:

Gnero:
M

Razn Social/Nombre Comercial:

6.18.1.2 Fecha de nacimiento, creacin o constitucin (dd/mm/aaaa):

6.18.1.3 Pas de Constitucin/Nacionalidad:

6.18.1.5 Tipo de identificacin:

6.18.1.5.2 Lugar de emisin:

6.18.1.5.1 Nmero:

6.18.1.4 Otra nacionalidad:

Pas:

6.18.1.6 Nmero de identificacin tributaria (NIT):

6.18.1.7 Telfono (lnea fija):

6.18.1.8 Celular / Mvil:

SI
NO
6.19 Es una Persona Expuesta Polticamente (PEP)*/:
PEP: Quien desempee o haya desempeado un cargo pblico relevante en Guatemala u otro pas, un cargo prominente en un organismo internacional, dirigentes
de partidos polticos nacionales o de otro pas.
SI
NO
6.20 Tiene parentesco con una Persona Expuesta Polticamente (PEP)*/:
6.21

Es asociado cercano de una Persona Expuesta Polticamente (PEP)*/:

SI

NO

*/ Si la respuesta es positiva, proporcionar informacin segn lo indicado en el Anexo A.III de Personas Expuestas Polticamente (PEP).

7.3.2
7.3.3

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO DE INICIO DE RELACIONES

Cuando el espacio del formulario sea insuficiente, srvase incluir la informacin en hojas por separado, indicando el numeral al que corresponde.
Anexar al presente formulario la siguiente documentacin:
Anexo A.III de Personas Expuestas Polticamente (PEP), cuando apliquen.
Fotocopia de la Patente de Sociedad.
Fotocopia de la Patente de Empresa.
Fotocopia del Acuerdo Gubernativo u otro documento similar (en el caso de Fundaciones, Iglesias, etc.) en el que se autorice su constitucin.
Fotocopia del nombramiento del representante legal, debidamente registrado o primer testimonio de la escritura de mandato debidamente registrado.
Fotocopia de documento de identificacin del representante legal.
Fotocopia de los documentos de identificacin de los beneficiarios del seguro.
En caso de ser extranjeros, una fotocopia de su documento de identificacin y del documento que acredite su condicin migratoria, cuando aplique (pasaporte,
tarjeta de visitante, pase especial de viaje).
Fotocopia de un recibo, ya sea de agua, luz o telfono u otro servicio similar, u otro documento similar, que registre la direccin del inmueble reportado por el (o los)
solicitante (s).
En los casos de las sociedades u otras entidades en formacin:
Anexar al formulario carta de notario que certifique que tiene en proceso la constitucin de la sociedad o entidad, en donde se indique, qu persona ser designada como
representante legal.
En el plazo de 60 das contados a partir de la apertura de la cuenta, deber presentar los documentos indicados.
Es responsabilidad de la persona obligada velar por el cumplimiento de lo estipulado en el numeral inmediato anterior.

8.
8.1
8.2

OBLIGACIONES DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

Me comprometo a informar de inmediato a la Persona Obligada cuando se produzca cambio en la informacin personal consignada en este formulario.
Autorizo a la Persona Obligada a verificar la informacin proporcionada en este formulario.

7.
7.1
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.2.4
7.2.5
7.2.6
7.2.7
7.2.8
7.2.9
7.3
7.3.1

Firma del solicitante (representante legal)

Firma y cdigo de la persona que asisti en

consignar la informacin del formulario

Firma y cdigo del empleado responsable de la

verificacin de la informacin

Firma y cdigo de quien autoriza la operacin

BASE LEGAL: Artculo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Nmero 67-2001 del Congreso de la Repblica, 12 de su Reglamento, contenido en Acuerdo Gubernativo Nmero
118-2002, de la Presidencia de la Repblica y 15 de la Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Nmero 58-2005.

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