Geriatra y Cuidados Paliativos

Tema 18

04/05/2015
TEMA
IMPORTANTE!

TEMA 18: SNDROME DE INMOVILIDAD Y LCERAS

POR PRESIN (Dr. Gamboa)
1. CONCEPTO Y FACTORES PREDISPONENTES
El sndrome de inmovilidad es considerado uno de los grandes sndrome geritricos y
consiste en el descenso de la capacidad para desempear las actividades bsicas
de la vida diaria (ABVD) por deterioro de las funciones motoras (en todo sndrome
de inmovilidad subyace un deterioro funcional, pero no todo deterioro funcional aboca en
un sndrome de inmovilidad). Este sndrome, potencialmente reversible y prevenible,
supone una reduccin de la capacidad fsica, debilidad muscular progresiva, prdida de los
automatismos y reflejos necesarios para la deambulacin, generando mltiples
problemas:

Rigidez, amiotrofia.
Prdida de masa sea y osteoporosis.
Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
Riesgo de cadas, inestabilidad.
Dependencia, aislamiento.
Estreimiento.
lceras por presin (UPP) segunda parte de la clase.

2. LCERAS POR PRESIN

La lcera por presin (UPP) es una lesin de origen isqumico, localizada en la piel
y tejidos subyacentes con prdida de sustancia cutnea producida por presin
prolongada o friccin entre dos planos duros.
La prevalencia de las UPP se estima que es del 35-295% de los pacientes que
ingresan en los hospitales desarrollan UPP. Aparece en el 66% de los pacientes
con fractura de cadera, el 41% de los pacientes de UCI y en el 23% de los pacientes
residentes en asilos.
2.1.

Etiologa:

Inmovilidad.
Hipoxemia: anemia, shock
Malnutricin: hipoproteinemia, dficit de fe, Zn, vitaminas
Maceracin cutnea: Microtraumatismos, incontinencia, sudor profuso

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2.2.

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Fisiopatologa:

Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una
prominencia sea y una superficie externa durante un perodo prolongado. La
presin capilar mxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la presin tisular media
entre los 16-33 mm Hg. Presiones superiores ejercidas sobre un rea concreta durante
un tiempo prolongado desencadenan un proceso isqumico que, si no se revierte a
tiempo, origina la muerte celular y su necrosis, que genera a su vez procesos de
trombosis y depsitos de fibrina, lo que lleva de nuevo a presin de la zona y oclusin
de los vasos, haciendo de ste un proceso muy difcil de manejar.
En la formacin de la UPP parece tener ms importancia la continuidad en la presin
que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas, pero
slo durante cortos perodos de tiempo (de ah la importancia
de prevenir el sndrome de inmovilidad, que nos permitir
prevenir las UPP, entre otras cosas).
2.3.

Localizacin:

Los trocnteres, el sacro, glteos y talones son las localizaciones

ms frecuentes; la lesin occipital es muy tpica en pacientes de
UCI. Es decir, se localizan en todas aquellas zonas que estn
sometidas a presin de forma continua.

2.4.

Tipos de lcera. Clasificacin de GNEAUPP:

Grado I: eritema cutneo con piel intacta.
Grado II: lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter
superficial.
Grado III: lcera marginal diferenciada con bordes definidos y exudado.
Grado IV: lcera que penetra hasta el msculo e incluso hasta el hueso.

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2.5.

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Prevencin:

El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evitar su aparicin y, si ya ha aparecido

una, prevenir la aparicin de otras. La prevencin de las UPP es el factor ms
importante y fundamental en su asistencia y se ha convertido actualmente en un
indicador de calidad de la asistencia mdica de un centro sanitario.
a. Valoracin de riesgo de desarrollar UPP. Uso de tablas especficas:
Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoracin de riesgo con
el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevencin. Este riesgo debe ser
revalorado a
intervalos
peridicos y
cuando se
produce
algn
cambio en
el nivel de
actividad o
movilidad.
La
escala
de
Braden, la
escala de
Norton
y
Fragmment
son
los

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instrumentos ms utilizados para identificar a los pacientes de edad avanzada con

riesgo de desarrollar UPP.
La escala de Braden contempla seis
factores de riesgo: percepcin
sensorial,
actividad,
nutricin,
exposicin
a
la
humedad,
movilidad, roce y peligros de
lesiones cutneas (por friccin y
deslizamiento);
y
segn
la
puntuacin obtenida agrupa a los
pacientes en 4 grupos de riesgo:
Alto riesgo: 12 puntos.
Riesgo
moderado:
13-14
puntos.
Riesgo bajo: 15-16 puntos si
< 75 aos y 15-18 puntos si
>75 aos.
Sin riesgo: 19 puntos.
De la puntuacin obtenida, se
determinan el riesgo de desarrollar
UPP, as como el plan de cuidados
y las medidas preventivas que
vamos a aplicar a cada paciente.
b. Cuidados especficos de la piel, incontinencia, movilidad.
c. Cuidados generales: nutricin.
Un buen estado nutricional es fundamental tanto para prevencin de aparicin de UPP
como para la curacin y cicatrizacin de las heridas crnicas, as como para disminuir
el riesgo de infeccin.
d. Educacin:
Los programas de formacin de cuidadores informales (familiares principalmente)
deben ser programas educativos organizados, estructurados y comprensibles que
permitan una formacin global de la prevencin de UPP, teniendo en cuenta aspectos
nutricionales y de movilidad; as como conocer los principales signos de alarma.
Deberan ser llevados a cabo por enfermera (por ser los profesionales que mayor
conocimiento tienen del tema, al ser los que manejan las UPP diariamente) en el
hospital, centro de salud o centro social, y deberan incluir mecanismos de
evaluacin para conocer la efectividad del programa.
2.6.
Tratamiento:
Dentro del tratamiento se incluye la valoracin del paciente que, a su vez, incluye al
menos una vez por semana: localizacin, estadios, dimensiones (longitud, volumen,
rea de superficie), tipos de tejidos presentes en el lecho de la lcera, estado de la piel
periulceral, secrecin de la lcera, dolor, signos de infeccin, fiebre y antigedad de la
lesin.
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Valoracin global del paciente.

Valoracin nutricional.
Valoracin del entorno de cuidados.

e. Tratamiento local:
El tratamiento local de las UPP
las siguientes medidas:

Valoracin de la lesin.
Alivio de la presin.
Cuidados de la lcera.

contempla

Limpieza de la herida: debe

realizarse
siempre con suero salino
isotnico.
No usar nunca antispticos
tpicos
(povidona
yodada,
clorhexidina,
alcohol). Evitar la friccin en la
limpieza y el
secado (mejor el suero en cada libre).
Desbridamiento del tejido necrtico: se har en caso de que haya necrosis,
esfacelos (restos inflamatorios o necrticos de tejido) o detritus.
Eleccin de un apsito.
Cura hmeda: las evidencias cientficas disponibles muestran mayor
efectividad clnica y relacin coste-beneficio de la cura en ambiente hmedo,
frente a la cura tradicional. Por qu?
Protege la lcera de agentes externos contaminantes.
Mantiene el lecho de la lcera hmedo (ORLY? Jams lo hubiese
imaginado).
Facilita el desbridamiento autoltico.
Fcil aplicacin y retirada.
Permite un buen control del exudado.
Permite el intercambio gaseoso.
Para la cura hmeda no existen diferencias en la efectividad clnica de un
tipo de apsito sobre los otros, por tanto para la eleccin del apsito habr
que valorar otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la localizacin,
la piel perilesional y el tiempo del que disponga el cuidador.
Apsitos laminares semipermeables.
Apsitos simples de baja adherencia.
Apsitos no adherentes impregnados.
Hidrogeles.
Apsitos absorbentes.
Agentes enzimticos.
Hidrocoloides.
Espuma de poliuretano.
Apsitos alginato mixtos: hidrocoloide + absorbente.
Apsitos biolgicos: colgeno, colgajos cutneos.

f. Superficies de apoyo:
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Superficies estticas: apropiados para la prevencin de UPP y menos

costosos. Entre ellas: hule espuma, aire esttico, gel o agua o su combinacin.
Superficies dinmicas: se valora cuando la superficie esttica comprimida
mide menos de 25 cm (tocar fondo) o en paciente de alto riesgo de UPP y con
hiperemia reactiva en prominencia sea, a pesar del uso de una superficie
esttica. Entre ellas: aire alternante, prdida limitada de aire o aire fluidificado.

g.
Prevencin de la infeccin:
Aunque todas las lceras estn en principio contaminadas, en la mayora de los casos,
una buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infeccin (que la lcera
tenga exudado no tiene por qu significar nada). Si a pesar de stos persiste ms de 24 semanas, se recomienda iniciar cura con antibitico tpico (sulfadiacina argntica,
AC fusdico, metronidazol) o con apsito de plata con malla de carbn activado.
De persistir sobreinfeccin ms de 2 semanas, se recomienda realizar cultivos
bacterianos con aspirado con aguja fina o biopsia cutnea (no usar la torunda
siempre ser una mala muestra!) y valorar tratamiento especfico segn el paciente,
su estado y el de la lesin. Estara indicado el tratamiento sistmico si hay
bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.

2.7.

lceras en Cuidados Paliativos:

El objetivo de los cuidados de UPP en los pacientes con una enfermedad terminal se
desplaza de la intencin curativa, y el objetivo se centra en mantener el confort y el
bienestar del paciente, valorando ms las molestias que podemos causar, siguiendo las
siguientes pautas:

Controlar el dolor de la lesin: no todos los pacientes experimentan dolor. Su

valoracin es difcil sobre todo si hay deterioro cognitivo; adems puede tener
otros componentes, como ansiedad, miedo, tristeza, agitacin, que hay que
valorar y tratar si es preciso. El dolor que se produce durante los cambios de
apsito es el ms frecuente (hay que tratarlo!). Cuando no es tratado, perjudica
la cicatrizacin de la herida y repercute sobre la calidad de vida del paciente.
Mantener la herida limpia y protegida y evitar que se desarrollen infecciones
(apsitos de plata y carbn activado).
Evitar las tcnicas agresivas (desbridamiento quirrgico y por supuesto,
desbridamiento mecnico).
Dar apoyo a cuidadores y familiares no culpabilizndolos de la aparicin de
las lesiones.

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Aplicar apsitos de carbn activado o gel de metronidazol en las lceras

con mal olor.
Durante la agona, valorar la frecuencia de los cambios posturales (hasta qu
punto es eficaz para prevenir y cuidar UPP que movilicemos al paciente cada dos
horas durante su agona?).

2.8.

Algoritmo diagnstico:

2.9.

UPP como indicador de calidad asistencial:

La calidad asistencial responde a la necesidad de evaluar nuestra propia actuacin

como profesionales. Es importante realizar intervenciones basadas en la evidencia
cientfica para mejorar nuestra prctica clnica.
El uso de indicadores de calidad permite objetivar aspectos relevantes de la asistencia,
establecer comparaciones, proponer objetivos y crear una cultura de evaluacin y as,
una mejora de la asistencia. Uno de estos indicadores son las UPP pero, a pesar de
estar reconocido por la comunidad cientfica que el 95% de las UPP son prevenibles,
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continan existiendo elevadas cifras de pacientes con UPP en nuestro pas, por lo que
las UPP son ms bien un indicador de mala calidad asistencial.
Su elevada prevalencia y morbilidad repercute sobre el estado de salud y calidad de
vida de quienes las padecen, y sobre los servicios clnicos y personal que atienden a
estos pacientes; con el consiguiente impacto familiar, social, laboral, econmico y
legal. Por eso, para mejorar la calidad asistencial, es necesaria la autoevaluacin, tanto
a nivel individual, como institucional. Slo si establecemos protocolos basados en la
evidencia cientfica, podemos mejorar.

ALGUNAS INSTRUCCIONES PRCTICAS

Nota de la autora: Gamboa incluy estas diapositivas al principio del tema. No dijo que
fuera importante de cara al examen, pero s de cara a nuestro futuro como
profesionales de la salud. Como creo que se sale un poco del tema y que es ms a
modo informativo que otra cosa, lo incluyo en forma de anexo al final del tema.

Dispositivos ortopdicos para la prevencin de las cadas:

Bastn. Para medir la talla el codo debe estar en un ngulo de
aproximadamente 30. Se usa en caso de debilidad muscular de un
miembro inferior, para aumentar la base de sustentacin en caso de
inestabilidad o aliviar el dolor secundario a la deambulacin.
Andador: rgido de 4 patas o estacionario. De preferencia si existe fuerza
en los brazos y buen equilibrio.
Movilizacin del paciente dependiente:

Posicin inicial: la almohada se debe quitar. El paciente mantendr las piernas en

semiflexin y colaborar empujando. El cuidador se apoyar en la cabecera del
paciente y mantendr una pierna flexionada sobre la cama, para evitar dao en
la espalda. La posicin de agarre del paciente ser como se muestra en las
imgenes.
Desplazamiento longitudinal del paciente dependiente:

Posicin de agarre de la sbana: los

hombros del paciente marcan el punto
de tiro superior; las caderas del
paciente, el punto de tiro inferior.

Postura inicial: las rodillas del paciente se

mantienen semiflexionadas para que ste
colabore en el desplazamiento. El cuidador
mantendr la espalda recta y la rodilla de apoya
sobre la cama para evitar lesiones de espalda.

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Paso a decbito lateral desde decbito supino del paciente

dependiente:

Posicin
Posicin
inicial del
del cuidador: posicin
correcta de las manos como se
paciente
muestra en la imagen. Rodilla de
apoyo sobre la cama para evitar
Paso de decbito supino
a sedestacin:
lesiones
de espalda y evitar que
el paciente ruede fuera de la

Posicin inicial: liberar los brazos del

paciente.
El
cuidador
deber
Posicin inicial: el cuidador
mantener una rodilla sobre la cama
mantiene
una
rodilla
para evitar lesiones de espalda. La
flexionada en la cama, la otra
postura correcta de asir al paciente
pierna se mantiene recta, con
se muestra en la imagen.
la punta del pie en sentido de
giro.
La
espalda
debe
mantenerse recta y la barbilla
pegada al esternn para
Paso
de
la
sentado
en el paciente semidependiente:

Posicin inicial: las rodillas

del cuidador fijan las
rodillas del paciente.

Posicin
paciente
asegurarse
almohada
que ruede

final:
el
deber
con cojn o
para evitar
fuera de la

Giro de las piernas del

paciente
e
incorporacin
del
tronco
de
forma

posicin
de
a posicin de pie

Posicin final: las rodillas del

cuidador fijan las rodillas del
paciente
durante
el
movimiento de sedestacin.

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