UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

Centro Universitario de ciencias de la salud

Propedutica, semiologa y diagnostico fsico 2013 B

Nombre:

HISTORIA
CLNICA

Sexo:

Edad:

Diagnostico:___________________________________________________________________________
Servicio: __________________________________________ Fecha Ingreso:

FICHA DE IDENTIFICACIN
FECHA REALIZACIN HISTORIA CLNICA:
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
/
/
DOMICILIO
OCUPACIN
FAMILIARES RESPONSABLES

EDAD

HORA INICIO:
SEXO

EDO. CIVIL

HORA FIN:

RELIGIN
PROCEDENCIA
ESCOLARIDAD
TEL

MOTIVO DE CONSULTA

1)

2)

3)

EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
DIABETES, Quien?

HIPERTENSIN ARTERIAL, Quien?

CNCER, Quien?

TIPO

CARDIPATAS, Quien?

NEFROPATAS, Quien?

MALFORMACIONES, Quien?

TIPO

OTROS

Basado en el formato original del antiguo hospital civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde , Formato para uso estudiantil NUNCA PARA USO OFICIAL INTRAHOSPITALARIO
Israel Aguilar 2013

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Propedutica, semiologa y diagnostico fsico 2013 B

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ANTECEDENTES NO PATOLGICOS

TABAQUISMO, CUANTOS?
ALCOHOL

COPAS

X DA

AOS DE CONSUMO

EX FUMADOR O TABAQUISMO PASIVO

X SEMANA

AOS DE CONSUMO

EX ALCOHLICO Y/O OCASIONAL

AOS DE CONSUMO

EX DROGADICTO

DROGADICCIN TIPO
ALERGIAS

TIPO

TIPO SANGUNEO

SE DESCONOCE

ALIMENTACIN:

ADECUADA

ACTIVIDAD FSICA

TIPO

VIVIENDA: PROPIA
PISO: TIERRA

RENTADA

CEMENTO

DURACIN

PRESTADA

VITROPISO

MATERIAL:

OTRO: __________

SI

NO

FRECUENCIA

LADRILLO

BLOCK

SERVICIOS AGUA

LMINA

LUZ

DRENAJE

OTRO:_________
OTRO:_________

NUMERO DE HABITANTES: ________ NUMERO DE CUARTOS__________ BAOS__________ MASCOTAS: _________________

INMUNIZACIONES
INICIO VIDA SEXUAL:

AO PAREJAS SEXUALES

PROTECCIN

ORIENTACIN SEXUAL

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

SECUELAS

HOSPITALIZACIONES

SI

NO

ESPECIFICAR

ANTECEDENTES QUIRRGICOS

SI

NO

ESPECIFICAR

TRANSFUSIONES

SI

NO

ESPECIFICAR

FRACTURAS

SI

NO

ETS

SI

NO

ESPECIFICAR

SI

NO

ESPECIFICAR

ACCIDENTES / TRAUMATISMO SI

NO

ENFERMEDADES ACTUALES:
MEDICAMENTOS ACTUALES

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
MENARCA

AOS DE EDAD

CON

FECHA LTIMA MENSTRUACIN

DISMENORREA (INCAPACITANTE)

SI

NO

CICLOS REGULARES
POLIMENORREA
IVSA

FECHA ULTIMA CITOLOGIA (PAP)

SI

SI

NO

AOS
/

NO

RITMO

HIPERMENORREA SI

X
NO

No. PAREJAS SEXUALES

/

RESULTADO

MTODO DE PLANIFICACIN FAMILIAR

Basado en el formato original del antiguo hospital civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde , Formato para uso estudiantil NUNCA PARA USO OFICIAL INTRAHOSPITALARIO
Israel Aguilar 2013

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Propedutica, semiologa y diagnostico fsico 2013 B

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

TEGUMENTOS:

CAMBIOS
DE
COLOR,
DIAFORESIS, PRURITO, INFECCIN, TUMORES,
CAMBIOS EN EL PELO O VELLO, CAMBIOS EN LAS
UAS.

HEMATOPOYTICO: ANEMIA, SANGRADO O

EQUIMOSIS FACIALES, ADENOPATA.

SISTEMA NERVIOSO:

CEFALEA, PRDIDA
DEL CONOCIMIENTO, CONVULSIONES, VRTIGO,
AMAUROSIS, DIPLOPA, DEBILIDAD MUSCULAR,
TEMBLOR, ATAXIA, CAMBIOS EN LA SENSIBILIDAD AL
FRIO O CALOR.

OJOS: AGUDEZA VISUAL, DOLOR, LAGRIMEO, USO

DE LENTES.

ODOS: TINITUS, SORDERA OTROS

Nariz-Garganta: EPISTAXIS, SINUSITIS,
DISFONA.

Dental: CARIES, INFECCIN, TIPO DE

DENTADURA.

Mamas: MASAS, DOLOR, SECRECIN.

Respiratorio:

TOS, CAMBIOS EN LA TOS, TIPO

DE ESPUTO, HEMOPTISIS, ASMA BRONQUIAL,
INFECCIONES RESPIRATORIAS FRECUENTES.

CARDIOVASCULAR:

DOLOR TORCICO,
ANGINA,
DISNEA,
ORTOPNEA,
EDEMA,
PALPITACIONES,
VARICOSIDADES,
FLEBITIS,
CLAUDICACIN, SINCOPE, FENMENO DE RAYNAUD.

GASTROINTESTINAL:

NAUSEAS, VMITOS,
DIARREA, CONSTIPACIN, MELENA, HEMATEMESIS,
CAMBIOS EN EL HBITO DE LA DEFECACIN,
SANGRADO RECTAL, HEMORROIDES, DISFAGIA,
DOLOR ABDOMINAL, ICTERICIA.

URINARIO:
POLIURIA,

DISURIA, HEMATURIA URGENCIA,

INCONTINENCIA
NOCTURNA,

FRECUENCIA.

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ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

EXPLORACIN FSICA

PESO

Kg.

TALLA

Mts.

TA

mmHg.

FC/Pulso

X min.

FR

Xmin.

TEMP

HABITUS EXTERIOR:
PIEL Y ANEXOS:

CABEZA Y CUELLO:

TRAX:

ABDOMEN:

GENITALES:

EXTREMIDADES:

SISTEMA NERVIOSO:

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EXMENES DE LABORATORIO PREVIOS:

OBSERVACIONES Y COMENTARIOS DEL PROFESOR

INTEGRACIN DIAGNOSTICA
DIAGNSTICOS:

1.2.3.-

PLAN DE ESTUDIO:

1.2.3.-

PLAN DE MANEJO:

1.2.3.-

PRONOSTICO:
NOMBRE, FIRMA Y CLAVE DEL MEDICO QUE ELABORO LA HISTORIA:

FIRMA
NOMBRE FIRMA DEL MEDICO RESIDENTE O ADSCRITO QUE AVALA LA HISTORIA:

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