Aborto Quirurgico PDF

INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL
GUIAS CLINICAS
DE
II III NIVEL
DEL IHSS
TEGUCIGALPA M.D.C 2009
II
GUIAS CLINICAS
DE
II III NIVEL
DEL IHSS
TOMO II
GINECO-OBSTETRICIA
III
PROLOGO
El Estado de Honduras tiene un plan de modernizacin en
el cual se incluye el sector salud y el IHSS participa
fuertemente en este proceso, que va dirigido a mejorar la
eficiencia, eficacia y la calidad de los servicios de salud.
En atencin a lo anterior el Instituto con el propsito de
lograr la mejora de los niveles de servicios, ha continuado
en la elaboracin de las Guas de Practica Clnica las cuales
en su proceso se han revisado y actualizado en lo que se
refiere al tratamiento farmacolgico y a su homologacin
con los medicamentos del cuadro bsico de medicamentos
haciendo uso de la medicina basada en la evidencia.
Informamos a ustedes que es de nuestro agrado conocer
que cada da los mdicos de nuestra institucin participan
dando el aporte valioso de sus conocimientos lo cual
debemos aplaudir, felicitar y recordar que debemos dar el
mayor esfuerzo para la sostenibilidad de esta tarea que
indudablemente es una poltica que vendr a hacer
impacto en el proceso de la gestin clnica.
Recordamos que la aplicacin de las Guas Clnicas en todo
su contexto es de cumplimiento obligatorio por lo cual
esperamos el mayor apoyo en la aplicacin de las mismas.
Dr. EFRAIN B FIGUEROA
DIRECTOR EJECUTIVO
IV
AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE

SEGURIDAD SOCIAL IHSS
Director Ejecutivo del IHSS
Dr. EFRAIN BU FIGUEROA
Sub Director Ejecutivo del IHSS
Lic. CARLOS ARTURO RIVERA
COORDINADORES DE LA REVISION DE LAS GUIAS CLINICAS Y

DEL CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS AGOSTO 2008AGOSTO 2010
DIRECCION MDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Dra. MIRIAM CHAVEZ
Directora Mdica y del Desarrollo de los Servicios de Salud
Equipo Tcnico Unidad de Farmacoterapia de la Direccin Mdica y Desarrollo de los
Servicios de Salud.
DRS:
ALCIDES IVAN MEZA
CARLOS ANTONIO ARITA
FANNY MELISSA CARRASCO
PEDRO RENIERY PORTILLO
TANIA CERRATO
Equipo Tcnico de la Unidad Tcnica de Farmacia de la Direccin Mdica y
Desarrollo de Servicios de Salud.
DRS:
NANCY CALDERON
KARLA URBINA
Equipo Tcnico Normativo de la Direccin Mdica y Desarrollo de Servicios de Salud
Dra. ANNELITZ TOLEDO
Dra. DORIS HENRIQUEZ
Dr. KENNETH BUSTILLO
Ing. SERGIO ROMERO
GERENTES GENERALES Y DIRECTORES MEDICOS DE LOS HOSPITALES
DEL IHSS
Dra. ADA JOSEFINA RIVERA

Directora Mdica de la Regin Noroccidental
DRA. DINA ROJAS
Gerente General del Hospital de Especialidades de Tegucigalpa, ao 2008
Dr. ELIO SIERRA
Director Mdico Hospital de Especialidades, Tegucigalpa
Dr. CARLOS ALBERTO UMAA
Director Mdico del Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula (ao 2007)
Dra. BESSY ALVARADO
Directora Mdica Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula (aos 2007 y 2008)
GERENTES DE UNIDADES DE GESTION HOSPITALARIA
Dra. BESSY ALVARADO
Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dr. CARLOS IVAN PINEDA
Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2008)
Dr. RAUL ELVIR
Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2007)
Dra. FRANCIS ECHEVERRIA
Gerente Unidad de Anestesiologa, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa
Dr. FAURICIO PADILLA
Gerente Unidad de Ginecologa-Obstetricia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.
Dr. JOSE ANGEL GUILLEN
Gerente Unidad de Pediatra, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.
Dr. OSCAR FLORES
Gerente Unidad de Ciruga, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.
Dr. RANDOLFO RAMIREZ
Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital de Especialidades. de Tegucigalpa
Dr. WALTER RODRIGUEZ
Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa
Dra. SONIA FLORES
Gerente Medicina Fsica y Rehabilitacin del IHSS en Tegucigalpa
VI
Dr. ANGEL CRUZ

Gerente de Dermatologa
Dr. JORGE CISNERO
Gerente de Oftalmologa
Dra. ROSA AMALIA DE MARTNEZ
Gerente de Odontologa (2006)
Dra. OLGA SALGADO
Gerente Clnica Perifrica #1 de Tegucigalpa
DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS
Departamento de Farmacia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa
DRS:
ADELA ANDARA
RUT CANIZALES
ELLEN NUEZ
NORMA GIRON
KELYN ANDRADE
KAROL GODOY
Departamento de Enfermera
Lic:
ENMA VASQUEZ (Jefatura)
OLINDA REYES
ELIZABET ANDERSON
IDALIA MEJIA
Servicios Mdicos
Dra. KARIN CLARE PINEDA
Jefa. Servicio de Radiodiagnstico e Imgenes.
Dra. ROSIBEL COLINDRES
Jefa. Servicio de Laboratorio Clnico
INDICE
TOMO II GINECO-OBSTETRICIA
PROLOGO
AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE

SEGURIDAD SOCIAL IHSS Y COLABORADORES
No
PAG
III
IV
NOMBRE DE LA GUIA CLINICA
ABORTO
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA
15
ASMA BRONQUIAL EN EL EMBARAZO
20
ATENCIN DEL PARTO/ PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA (CLAP/

OPS/ OMS)
25
CONTROL PRENATAL
31
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
37
DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO
40
EMBARAZO CON CESAREA PREVIA
46
EMBARAZO ECTOPICO
53
EMBARAZO MOLAR
57
EMBARAZO MULTIPLE
63
EMBARAZO PROLONGADO
68
EMBARAZADA COMPLICADA POR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y

TROMBOEMBOLIA PULMONAR
72
HEMORRAGIA POSTPARTO
79
HIPEREMESIS GRAVIDICA
84
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y EMBARAZO
90
INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
94
INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO
98
ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL
104
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
107
PATOLOGIA CERVICO UTERINA
112
PLACENTA PREVIA
119
RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
124
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
128
SINDROME DE HELLP
133
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO
137
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EMBARAZO
143
GUIAS CLINICAS
DE
GINECOOBSTETRICIA
2
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ABORTO
II. CODIGO:
O20.0 Amenaza de aborto
O02.0 Huevo anembrionado
O02.1 Aborto diferido
O03: Aborto espontneo
O04: Aborto medico (legal y teraputico)
O05: Otro aborto
O06: Aborto no especificado
O07: Intento fallido de aborto
O08: Complicaciones consecutivas al aborto
COMPLICACIONES
.0 Incompleto sptico
.1 Incompleto complicado con hemorragia
.2 Incompleto complicado por embolia
.3 Incompleto con otras complicaciones especificadas o no
.4 Incompleto sin complicaciones
.5 Completo o no especificado sptico
.6 Completo con hemorragia excesiva o tarda
.7 Completo con embolia
.8 Completo con otras complicaciones especificadas o no
.9 Completo sin complicaciones
III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
Prdida o expulsin parcial o total de los productos de la concepcin antes de las
22 semanas de gestacin, o peso fetal menor de 500 gramos.
IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
a. Amenaza de aborto: Sangrado y/o dolor, sin modificaciones cervicales y actividad
cardiaca presente en el feto
b. Aborto diferido: Muerte fetal sin sangrado ni dolor plvico
c. Aborto en curso: Los productos de la concepcin se localizan en canal
endocervical (excluye embarazo ectpico cervical)
d. Aborto inevitable: Incluye la rotura prematura de membranas antes de las 20
semanas de gestacin
e. Aborto incompleto: Expulsin parcial de productos de la concepcin.
f. Aborto completo: Expulsin total de los productos de la concepcin
g. Aborto inducido: legal, teraputico y criminal
h. Huevo anembrionado: Saco gestacional mayor de 20 mm de dimetro, sin
estructura embrionaria en su interior.
i. Aborto habitual: Tres (3) perdidas gestacionales de primer trimestre consecutivas.
Incluye tambin 5 prdidas en forma alterna.
V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
a. Causas maternas
Infecciosas: virales, bacterianas, parasitarias
Enfermedades crnicas: colagenopatias, tiroideas, hipertensin, diabetes

mellitus, etc.
Traumas
Desnutricin
Hormonales: deficiencia de progesterona
Anomalas estructurales del aparato reproductor
b. Causas fetales
Malformaciones congnitas
Cromosomopatas
VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA
a. Segunda causa de egresos hospitalarios
b. Primera causa de intervencin quirrgica (legrado uterino)
c. Frecuencia 10-15% de embarazos
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS
Incluyen aspectos educativos dirigidos a la poblacin en etapa reproductiva, con
nfasis en:
a. Control preconcepcional
b. Riesgo reproductivo
c. Planificacin familiar
VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES
a. Antecedente de Amenorrea
b. Sangrado transvaginal, metrorragia
c. Dolor plvico
d. tero aumentado de tamao, blando y sensible al tacto.
e. Dilatacin de canal cervical, cuello permeable
f. Prdida de lquido amnitico
g. Identificacin de productos ovulares expulsados.
h. Galactorrea y supresin espontnea de sntomas presuntivos de embarazo
i. Sntomas y signos asociados a complicaciones: fiebre, shock, etc.
IX. METODOS DIAGNOSTICOS
a. Laboratorio clnico
Prueba de embarazo positiva
Fraccin Beta-HCG Seriada
Progesterona srica
b. Imgenes
Ultrasonido plvico para valoracin de vitalidad embrio-fetal (amenaza
de aborto vrs aborto diferido)
c. Patologa
De productos expulsados y los obtenidos por curetaje uterino
4
X. MEDIDAS TERAPEUTICAS
a. Medidas farmacolgicas
Reposicin de volumen: Con cristaloides o transfusin sangunea, cuando el

caso lo amerita.
Antiglobulina D: 300 mcg IM dosis nica, si la madre es Rh-negativa, con

datos de incompatibilidad conyugal (o desconocida)
Presentacion: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO) 300 mcg/ml
jeringa prellenada 1ml
Cantidad a presecribir: 1 jeringa prellenada.
El tratamiento para Amenaza de aborto ser conservador, recomendando la no

realizacin de actividades arduas, relaciones sexuales. Si se detiene el
sangrado continuar seguimiento por la consulta externa, de persistir se
evaluara vitalidad fetal o se descartara un embarazo ectopico.
Aborto inevitable:
Si el embarazo es menor de 12 semanas:
o Oxitcina :20 UI en 500 ml de suero glucosado al 5%
o Presentacin: Oxitocina sinttica 5 UI/ml solucin inyectable
Amp. 1 ml.
o Cantidad a prescribir: 4 ampollas
o O se utilizara:
o Misoprostol 400 mcg V.O.
o Presentacin: MISOPROSTOL 100mcg tableta
o Cantidad a presecribr: 4 tabletas
Si el embarazo es de mas de 12 semanas:
o Aguardar la expulsin espontnea de los productos de la
concepcin, de ser necesario iniciar oxitocina a la dosis indicada.
o Realizar Legrado despus de la expulsin de los productos de la
concepcin
Aborto incompleto:
o Sangrado leve, menos de 12 semanas: se extraern los productos de
la concepcin que protuyen a travs del cuello uterino, si el
sangrado fuera profuso realizar legrado.
o Si el embarazo es mayor de 12 semanas: se utilizara Oxitocina a la
dosis ya indicada.
Aborto Completo: no requiere ningn tipo de intervencin.
Aborto sptico: se iniciaran antibiticos previo a la realizacin de
cualquier procedimiento , considerando que la flora encontrada en la
Primera Eleccin:
o Gentamicina 80 mg I.V cada 12 horas
o Presentacin: GENTAMICINA (como sulfato) Base 40mg/ml
solucin inyectable 2ml.
o Cantidad a prescribir: 2 Fco.
o Metronidazol: 500 mg I.Vcada 8 horas
o Presentacin METRONIDAZOL 5mg/ml (500 mg) solucin

inyectable bolsa 100 ml
o Cantidad a prescribir: 3 Fco
Segunda eleccin:
o Clindamicina 600 mg IV c/ 8 horas + Gentamicina: 80 mg IV c/ 12
horas
o Presentacion de Clindamicina CLINDAMICINA (como fosfato)
Base 150 mg/ml solucin inyectable Amp o Fco 2-6 ml
o Cantidad a prescribir: 1 fco 6 ml.
b. Manejo quirrgico
Extraccin de restos ovulares del canal endocervical, mediante pinza de
Forester. Este procedimiento debe realizarse en la sala de emergencia,
para reducir la magnitud del sangrado.
Curetaje uterino: Mediante aspiracin endouterina (AMEU) o legrado
instrumental.
Histerectoma abdominal, para casos de aborto sptico complicado con
perforacin y/o tromboflebitis plvica sptica
c. Indicaciones dietticas:
Nada va oral, para preparacin a manejo quirrgico
Referencia a clnica de Planificacin Familiar
Intervalo nter gensico recomendado: 6 meses
XI. COMPLICACIONES POSIBLES
a. Shock sptico, pelviperitonitis, tromboflebitis plvica sptica
b. Hemorragia
c. Perforacin uterina (iatrognica)
d. Muerte
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
a. Inestabilidad hemodinmica
b. Hemorragia
c. Dilatacin cervical, retencin de restos
d. Aborto habitual
e. Sospecha o confirmacin de aborto sptico
f. Domicilio lejano o limitacin de transporte
XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Orientar a la paciente en aspectos de salud reproductiva. Al momento del alta debe
referirse:
a. Con un mtodo para seguimiento, o para iniciar planificacin familiar.
b. A control clnico en consultorio de ginecologa general, 1 semana despus de
legrado.
c. A clnica de control prenatal (con gineclogo) en plazo no mayor de 1 semana
despus de egreso, si continua embarazada
6
XIV. CRITERIOS DE ALTA
a. Estabilidad clnica y hemodinmica
b. 48 horas sin fiebre
c. Hemoglobina > 9 g/ dL
XV. INCAPACIDAD
a. Aborto no complicado:
7 das mas al alta
b. Aborto sptico:
10 das mas al alta
c. Con histerectoma: 30 das totales
XVI. Bibliografas.
1. Atencin obsttrica de emergencia. JHPIEGO-MNH. Octubre 2003.
2. Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados
con la salud (CIE-10): OPS/ OMS. 1992
3. Lindsey J, Rivera V, Missed Aborion. Evidence medicine, January 3, 2007.
4. Normas de manejo de emergencias y patologas obsttricas para el nivel
institucional.
5. Puschck E. First-trimester pregnany loss, Evidence Medicen, june 2006.
6. Secretaria de Salud-DGRP. 2005
7. Trupin. S. Abortion. Evidence medicen. July 2006.
7
1. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
II. CODIGO: 060
III. DEFINICIN
Las amenaza de parto pretrmino se define por la presencia de contracciones uterinas dolorosas y
regulares, y clnicamente reconocibles, que comienzan despus de la semana 20 de embarazo y
antes de la 37 semanas; independientemente del peso al nacer y de la presencia o no de cambios
cervicales.
III. CAUSA Y FACTORES RELACIONADOS:
Tabaquismo, consumo de drogas
Desnutricin, anemia
Actividad fsica excesiva
Embarazo mltiple
Anomalas estructurales del tero
Infeccin genital baja, ITS, vaginosis bacteriana
Anomalas del volumen de lquido amnitico
Enfermedades febriles: Infeccin urinaria, dengue, malaria, etc.
Ciruga abdominal
Trauma
Hipertensin arterial
Rotura prematura de membranas
Diabetes mellitus/ gestacional
Antecedente de parto prematuro
Anomalas congnitas fetales
Nivel socioeconmico bajo
IV. EPIDEMIOLOGIA
Su frecuencia oscila entre el 2 y 12% del total de nacimientos.
El parto prematuro es responsable de al menos tres cuartas partes de la mortalidad y da cuenta de
gran parte de la morbilidad perinatal.
V. PREVENCION
Se basa en la identificacin y manejo oportuno de los factores de riesgo asociados.
El patrn contrctil del tero durante el embarazo suele manifestar un aumento de la frecuencia
por encima del percentil 90 (ver tabla 1), anticipndose al desarrollo de actividad de parto
prematuro.
Tabla 1: Contracciones uterinas de acuerdo a edad gestacional
26
27
28
29
30
31
32
Edad gestacional
(sem)
1
3
5
7
8
8
8
Nmero
contracciones
por hora (p 90)
Fescina RH, Lastra L, Schwarcz R. ALIRH, Octubre 1984.
33
34
35
36
37
38
8
VI. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES:
Contracciones uterinas, palpables y dolorosas
Cambios cervicales: Manifestados al tacto vaginal por borramiento y/o dilatacin
cervical
VII. DIAGNOSTICO
Edad gestacional: Estimada en semanas cumplidas, a partir de la fecha del primer da de la

ltima menstruacin, en pacientes eumenorreicas y sin antecedentes de lactancia materna o
uso de anticonceptivos hormonales en los tres meses anteriores al embarazo. La edad
estimada por ultrasonografa, cobra mayor valor cuando esta se realiza en la primera mitad
del embarazo.
Contracciones Uterinas: Contracciones regulares y dolorosas percibidas por la paciente o por

el medico. Actividad uterina registrada por medio de un tocodinammetro externo.
Condiciones Cervicales: Diagnostico a travs de la evaluacin digital del cervix uterino. La

seguridad de este criterio es moderada, contando con una sensibilidad del 57 % y
especificidad de 94 %. La sonografa vaginal para medir la longitud del cervix ofrece un
diagnostico mas seguro. Una longitud de 30 mm. o mas es consistente con una baja
posibilidad de nacimiento pretrmino
Especuloscopa: Permite valorar visualmente el cuello uterino, su posicin y grado de

apertura a nivel del canal cervical y orificio cervical interno. Permite adems la toma de
muestras de secreciones en fondo de saco vaginal para estudios pertinentes (microbiolgicos,
citolgicos, fibronectina, etc.), realizarlo en su primera evaluacin.
Exmenes de Laboratorios y Gabinete:

o Cultivo y Gram de secrecin vaginal
o Hemograma y velocidad de sedimentacin globular
o Examen general de orina/ urocultivo
o Ultrasonido obsttrico
o Monitoreo fetal (despus de 27 semanas)
o Pruebas de madurez pulmonar fetal en liquido amnitico segn amerite el caso
VIII. TRATAMIENTO
Objetivos:
1. Detener las contracciones uterinas (uteroinhibicion)
2. Tratar los fenmenos desencadenantes, como de infeccin de vas urinarias o
genitales, hipertensin, etc.
3. Valoracin y/o induccin de maduracin pulmonar fetal
8.1 MANEJO AMBULATORIO
Califican para este manejo, aquellas pacientes que se presentan con actividad uterina, sin
modificaciones cervicales, sin factores de riesgo obsttrico y perinatal, con accesibilidad a
9
centros asistenciales (factor geogrfico) y cuyos resultados de valoracin preliminar permiten el
uso de medidas teraputicas en su domicilio. Corresponde al medico ginecobstetra la facultad de
optar por este proceder.
Tambin son candidatas para manejo ambulatorio las pacientes que una vez hospitalizadas,
superan la amenaza de parto y reciben el tratamiento de la patologa subyacente.
La base del manejo ambulatorio de la amenaza de parto pretrmino incluye medidas generales
como el reposo en cama y la abstinencia sexual, adems del manejo farmacolgico dirigido a la
uteroinhibicion (frmacos tocolticos) y a la causa subyacente o patologa asociada.
La paciente ser referida para control en consulta externa prenatal por medico ginecobstetra en un
plazo no mayor de siete das, durante los cuales se extender incapacidad laboral. Se dejara cita
abierta en sala de urgencias de obstetricia en caso de sntomas de persistencia o de alarma.
Frmacos tocolticos para uso ambulatorio:
Una revisin sistemtica acerca de la terapia tocoltica concluye que aunque los tocolticos
pueden prolongar el embarazo, no est demostrado que mejoren los resultados perinatales y
pueden tener efectos adversos en las mujeres embarazadas. Sin embargo en algunas mujeres
pueden retrasar el parto el tiempo necesario para administrar corticoides, la cual es una
intervencin claramente beneficiosa
Indometacina: (No esta en el Cuadro Bsico) Reservada para embarazos menores de

32 semanas de gestacin, se administra en ciclos no mayores de 72 horas. Recordar que
en muchos estudios se ha demostrado su asociacin con oligohidramnios por
disminucin del flujo renal fetal y cierre del ductus (50 % por encima de las 32
semanas)
Dosis: Supositorio rectal: 100 mg/ da.
Comprimidos: 25 mg VO c/ 6 horas (*)
Puede administrase en embarazos mayores de 30 semanas
Nifedipina: Sus contraindicaciones son hipotensin, falla cardaca congestiva y

estenosis artica. No debe ser administrada conjuntamente con el sulfato de magnesio
MgSO4. Los efectos secundarios maternos ms comunes de la nifedipina administrada
por va oral (17% de las mujeres) son debidos al efecto vasodilatador e incluyen
enrojecimiento, fosfenos, acfenos, cefaleas, y edema perifrico.
A nivel fetal el efecto secundario ms temido, pero no demostrado en humanos en los
estudios disponibles, es la cada del flujo feto placentario
o Dosis de carga: 20 a 40 mg va oral

o Dosis de mantenimiento: 10 - 20 mg cada 6 hrs.
Presentacin: Nifedipina 20 mg. Tableta
Cantidad a prescribir: 2-4/dia
Betamimticos:
o Ritodrina: 10mg cada 6-8 horas
Presentacin: Ritodrina 10 mg. tableta
10
Cantidad a prescribir: 28 tabletas
o Fenoterol: (Lista Eventual Cuadro Bsico) dosis 5 mg cada 4 hrs. va oral

Presentacin: FENOTEROL (bromhidrato) 5 mg. tableta
Cantidad a prescribir: 28 tabletas
Alternativo
o Salbutamol: dosis 4 mg cada 6 hrs. va oral
Presentacin: 4 mg. tableta ranurada
Cantidad a prescribir: 4 tabletas.
Inductores de madurez pulmonar fetal.

Betametasona 12 mg IM c/dia por 2 das (no esta en el Cuadro Bsico)
Presentacin: Betametasona (6mg como acetato y 6mg como fosfato) Base
12 mg/ml. solucin inyectable Amp. 1 ml.
Cantidad a prescribir: 2 fcos
o Dexametasona 6 mg IM c/ 12 h por 2 das

Presentacin: Dexametazona (como fosfato sdico) Base 4 mg/ml.
solucin inyectable Amp. 2 ml.
Cantidad a prescribir: 6 francos
8.2 MANEJO HOSPITALARIO

Sern hospitalizadas en sala de Labor y Partos, las gestantes con amenaza de parto pretrmino
que no renen criterios para manejo ambulatorio, o que consultan el servicio de urgencias
obsttricas mas de una vez a causa de este problema (fracaso de tratamiento ambulatorio)
Toda gestante hospitalizada por amenaza de parto prematuro, ser evaluada por el medico
ginecobstetra, quien documentara en el expediente clnico la edad gestacional, la actividad
uterina (contracciones: frecuencia, intensidad y duracin), el estado del cuello uterino y
membranas ovulares, y la presentacin y vitalidad fetal.
El manejo intrahospitalario de la amenaza de parto prematuro incluye
o Reposo en cama (decbito lateral izquierdo)
o Hidratacin (solucin fisiolgica, mixta o lactato Ringer)
o Uteroinhibidores (frmacos tocolticos)
o Inductores de madurez pulmonar fetal
o Estudio y tratamiento de causa subyacente (infecciones, anemia, otras)
o Vigilancia de la actividad uterina
o Vigilancia del bienestar fetal
Frmacos tocolticos para uso hospitalario
Simpaticomimticos
11
Fenoterol y ritodrina son agonistas beta dos adrenrgicos con acciones similares e iguales
indicaciones en el tratamiento de amenaza de parto pretrmino. Las fuentes de medicina basada
en la evidencia: Evidence Based Medicine Guidelines, EBM 2006, British Nacional Formulary,
53 Ed. March 2007 favorecen el uso de ritodrina y dejan el fenoterol para el asma bronquial.
Ritodrina
Tipo beta mimtico.
Preparacin: 1 ampolla de 50 mg en 500cc de solucin glucosada al 5%:
Iniciar infusin endovenosa a 5 microgramos/min (5 gotas por minuto), aumentando
goteo cada 30 minutos hasta un mximo de 20 microgramos/min (20 gotas por
minuto). Comparte las mismas propiedades farmacolgicas del fenoterol, de tal forma
que se deben guardar las mismas precauciones y condiciones de vigilancia. La fase de
mantenimiento se realiza con comprimidos orales de 10 mg administrados cada 6-8
horas.
o Presentacin: (Uso Intrahospitalario) RITODRINA (clorhidrato) Base 10 mg/ml
solucion inyectable Amp. 5 ml
o Cantidad a prescribir: 1 Ampolla
o Presentacin: RITODRINA10 mg tableta
o Cantidad a prescribir: 28 tabletas
Siempre deber repasarse la lista de contraindicaciones absolutas o relativas al uso de
betamimticos tales como diabetes mellitus inestable, hipertiroidismo, cardiopatas,
glaucoma. De requerirse uteroinhibicion en estos casos, puede hacerse uso de terapias
alternativas como:
Sulfato de Magnesio:
En una dosis de carga de 4 gramos diluidos en 200 ml de solucin glucosada al 5%,
infundidos por va endovenosa en un plazo de 20-30 minutos, seguidos de una
infusin continua a razn de 1 a 2 gramos por hora. Requiere la vigilancia clnica de
signos de intoxicacin (depresin respiratoria, oliguria o prdida de reflejos
osteotendinosos). Su antdoto es el gluconato de calcio
o Presentacion: MAGNESIO (sulfato) Base 10% (100 mg/ml) solucin inyectable
Amp. 10 ml.
o Cantidad a prescribir: 10 ampollas
Indometacina:
Tipo AINE-antiprostaglandinico.(Ver dosis y presentacin arriba descritos).
Nifedipina:
Tipo Calcioantagonista
No se recomienda su uso simultneo con sulfato de magnesio, por el potencial efecto
de bloqueo neuromuscular. ( Ver dosis y presentacin arriba descritos)
Inductores de madurez pulmonar fetal
12
Reservado para embarazos de 27 a 34 semanas. (Despus de las 34 semanas, solo si
se documenta inmadurez pulmonar). Recomendaciones basadas en evidencia, pautan
su uso en ciclo nico en vez de mltiple.
o Betametasona 12 mg intramusculares cada dia en numero de 2 dosis). (Ver dosis y
presentacin arriba descritos)
o Dexametasona 6 mg intramusculares cada 12 horas en numero de 4 dosis). (Ver
dosis y presentacin arriba descritos)
La paciente ser trasladada a sala de hospitalizacin de embarazo patolgico, toda vez que
se haya demostrado que el tratamiento tocolitico ha sido efectivo. En tal situacin la
paciente guardara las mismas medidas generales de manejo y vigilancia, pudiendo egresar
del hospital despus de 48 horas de observacin, en las cuales su condicin clnica y
obsttrica sean estables.
Al momento de su egreso, se darn indicaciones pertinentes al manejo ambulatorio, y ser
referida para control en consulta externa prenatal por medico ginecobstetra en un plazo no
mayor de siete das, durante los cuales se extender incapacidad laboral. Se dejara cita
abierta en sala de urgencias de obstetricia en caso de sntomas de persistencia o de alarma.
LISTADO DE CONTRAINDICACIONES
A LA UTEROINHIBICION:
Absolutas:
Infeccin intra-amnitica
bito fetal (embarazo con feto nico)
Desprendimiento de placenta
Placenta previa sangrante
Malformacin congnita grave
Diabetes mellitus inestable y/o con complicaciones vasculares graves
Nefropata crnica en evolucin
Sndrome HELLP
Relativas:
Polihidramnios
Hipertensin arterial crnica
Hipertensin inducida por el embarazo (estable y controlable)
Retardo de crecimiento intrauterino
Sufrimiento fetal agudo (para resucitacin intrauterina)
Dilatacin cervical avanzada (> 4 cm.)
Rotura prematura de membranas ovulares
13
A LOS FARMACOS:
Exclusivo para frmacos betamimticos
Cardiopata descompensada
Arritmia materna
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus lbil
Fiebre de origen oculto
Glaucoma
Para tocoliticos alternativos:
MgSO4: hipermagnesemia, insuficiencia renal, enfermedad neuromuscular.
Nifedipina: hepatopatas, enfermedad neuromuscular.
Indometacina: embarazo mayor de 32 semanas, oligohidramnios.
Para glucocorticoides:
Madurez pulmonar comprobada
Embarazo menor de 26 semanas (relativo)
Embarazo mayor de 34 semanas (relativo)
Infeccin materna grave
IX. ATENCION DEL PARTO PRETERMINO

Si fracasan las medidas para uteroinhibicion se recomienda considerando las condiciones
maternofetales:
Embarazo menor de 26 semanas: Procurar parto por va vaginal, tratando de evitar
en lo posible la asfixia y el trauma
Embarazos de 26 a 31 semanas: Cesrea
Embarazo de 32 a 34 semanas, con feto ceflico y labor eutocica: Parto vaginal
Embarazo de 32 a 34 semanas, con distocia dinmica o feto no-ceflico: Cesrea
Embarazo > 34 semanas con feto ceflico: Parto vaginal
Recomendaciones para la asistencia del parto pretrmino:
1. Durante la fase dilatante:
Posicin materna horizontal (decbito lateral izquierdo)
Evitar amniotoma
Traslado a ambiente de expulsivo con antelacin (dilatacin cervical: 7 cm.)
Notificar y disponer de pediatra o neonatlogo
2. En la fase expulsiva:
Asistencia por Mdico Ginecobstetra
Episiotoma amplia
Evitar amniotoma hasta el desprendimiento ceflico
Evitar instrumentacin (frceps, vacum)
Asistencia neonatal (Neonatlogo, UCIN)
14
X. BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
British National Formulary 53 Ed. March 2007

Clinical Pharmacology Copyright 2007,Gold Standard Inc.
Evidence Based Medicine Guidelines, EBM 2006 Duodecim Medical Publications Ltd
Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100:1020-37
Normas de manejo de emergencias y patologas obsttricas para el nivel
institucional.Secretaria de Salud-DGRP. Julio 1999.
6. Obstetricia. Schwarca RL, et al. El Ateneo. 5 edicin. 1995
15
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA,
CDIGO: N91 Menstruacin ausente, escasa o rara
ESTA GUIA CLINICA ES DE ALTA COMPLEJIDAD PORQUE EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO TIENE RELACIN CON:
Ginecologa-Obstetricia
Medicina Interna
Endocrinologa
Neurologa
Psiquiatra
Pediatra
II.
DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
Amenorrea se define como la ausencia de menstruacin.
Amenorrea primaria es la falla para iniciar la menstruacin a la edad de 16 aos y no
han aparecido los signos de la pubertad a la edad de 13 14 aos o cuando la
menstruacin no se ha iniciado a los 16 aos independientemente que la pubertad se
inici a la edad de 13-14 aos.
Amenorrea secundaria es la ausencia de menstruacin por seis meses consecutivos o,
cuando el ciclo menstrual es mas prolongado que lo normal. Situaciones que ocurren
cuando la mujer ya haba iniciado su menstruacin.
En la oligomenorrea el ciclo menstrual es mayor de 36 das.
III.
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
Las siguientes son causas y factores relacionados de AMENORREA PRIMARIA pero tambin
pueden estar involucrados en la AMENORREA SECUNDARIA. Entre ellos se incluyen:
a) alteraciones del sistema nervioso central
b) enfermedades sistmicas incluyendo diversas alteraciones endocrinas
CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA
En un 45 % de los casos la causa es la falla irreversible en la funcin de los ovarios; por lo
general no se ha iniciado la pubertad a la edad de 13-14 aos. Esta condicin patolgica se
asocia usualmente a:
o Anormalidades cromosmicas, por ejemplo, Sndrome de Turner.
o Otros defectos ovricos como disgenesia
En un 15 % de los casos la causa tiene orgenes en el sistema nervioso central y generalmente
no se ha iniciado la pubertad a la edad establecida. Puede ser debida a:
o Tumor pituitario, a menudo prolactinoma,
o Otros tumores cerebrales
o Insuficiencia pituitaria
o Sndrome de Kallman
Estas condiciones patolgicas cuando ocurren una vez que la paciente ya haba iniciado su
16
menstruacin pueden ser causa de amenorrea secundaria.
En un 13 % de los casos la causa es fisiolgica, con frecuencia no se han presentado cambios
puberales y est asociado a las siguientes condiciones:
o Aspectos constitucionales
o Anorexia
o Ejercicio fsico excesivo
Un 17 % de los casos se debe a defectos estructurales de los rganos genitales, en cuyo caso la
pubertad se inici en tiempo y transcurre normalmente. Estos defectos son:
o Sptum vaginal transverso
o Ausencia de cuello uterino
o Ausencia de tero.
o Vagina corta
o Ausencia de genitales internos
Un 10 % de los casos de amenorrea primaria se deben a enfermedades sistmicas, sin
embargo, pueden ser causa de amenorrea secundaria cuando la menstruacin se suspende
despus de que ya se haba establecido.
o Hipotiroidismo
o Enfermedad celaca no tratada
o Sndrome de Cushing
o Hiperandrogenismo suprarenal
o Obesidad
IV.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENORREA PRIMARIA

En vista de las mltiples causas, varias de ellas de diagnstico especializado se debe referir la
paciente a un especialista, de preferencia a dos, un Gineco-obstetricia y un Pediatra. Al hacer
dicha referencia es importante que se incluya la curva de crecimiento y desarrollo, la historia
clnica pasada y la historia de la pubertad de sus padres
17
I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
AMENORREA SECUNDARIA
II.
CODIGO 912
III.
DEFINICION
Amenorrea secundaria es la suspensin de la menstruacin por seis meses consecutivos o, cuando
el ciclo menstrual es mas prolongado que lo normal, esto es, una vez que la menstruacin ya se
haba iniciado
IV.
DIAGNOSTICO
Excluir embarazo
Aumento de la prolactina srica
o Galactorrea
o Si hay aumento de la prolactina y amenorrea, debe investigarse el uso de medicamentos
antisicticos como las fenotiazinas y otros neurolpticos

Debe excluirse tumores del sistema nervioso central que afectan el sistema
hipotalmico/hipofisiario
o La hiperprolactinemia sin una causa claramente establecida (lactancia, antisicticos)
amerita de investigaciones complejas
o
Niveles de tirotrofina srica (TSH) para la evaluacin inicial de la funcin tiroidea

o Hipotiroidismo
o Hipertiroidismo
Prueba de estimulacin con progesterona: se administra medroxiprogesterona 10 mg/dia/ 7-
10 das
o Si ocurre sangrado dentro de 2 semanas despus de la ltima dosis, el nivel de

estrgenos es suficiente para estimular el endometrio. Si no ocurre sangrado, significa
que el nivel de estrgenos es bajo o que el endometrio no responde
o Si no ocurre sangrado al estmulo de progestgeno, se debe determinar nivel srico de
FSH y LH (hormona folculo estimulante y hormona luteinizante)
Si FSH y LH resultan bajas
o Se sospecha una causa hipotalmica/pituitaria
o Si hay anorexia, la paciente se refiere a psiquiatra
o Si la paciente es sedentaria o no hace ejercicio excesivo y el peso corporal es bajo y
todo ello no explica el problema de amenorrea con FSH y LH bajos, debe referirse a
neurologa o neuroendocrinologa para descartar tumores hipotalmico- hipofisario
Si FSH y LH resultan elevadas, las posibilidades son:
o Insuficiencia ovrica
o Menopausia prematura (tendencia familiar)
o Poliendocrinopata
o Iatrogenia: ciruga, quimioterapia
18
Si FSH y LH resultan con valores normales
Anomala en la respuesta endometrial

Presencia de adherencias intrauterinas, por ejemplo despus de un legrado (Sndrome
de Asherman)
o Remitir a la especialidad correspondiente
o
o
Causas sistmicas de amenorrea (usualmente no ocurre sangrado despus del estmulo con
progestgenos)
o Hipertiroidismo
o Hipotiroidismo
o Insuficiencia renal
o Insuficiencia heptica
o Enfermedad celiaca severa no tratada
Si no ocurre sangrado despus del estmulo con progestgenos
la paciente es
normoestrognica pero no ovula

o La principal causa es estrs, en cuyo caso deben abordarse sus problemas de relaciones
interpersonales, desempleo, cambio de empleo, dificultad econmica, muerte de
pariente, Etc.
o Estas condiciones anteriores son transitorias y pueden tratarse con un ciclo de
progestgeno por tes meses.
En caso de ganancia obvia de peso, obesidad del tronco, acn e hirsutismo

o Descartar sndrome de ovario poliqustico
o Alteracin de la ovulacin por obesidad
o Descartar sndrome de Cushing
o Si hay signos claros de virilismo(alopecia, hirsutismo acentuado, crecimiento del
cltoris o cambio a voz ronca) y el nivel de testosterona srica est aumentado, la

paciente debe ser referida a un ginecologo. Esta paciente puede tener un tumor ovrico
o suprarrenal productor de andrgenos
V.
TRATAMIENTO DE LA AMENORREA SECUNDARIA
Las causas son mltiples por lo cual el tratamiento debe dirigirse a la causa y debe hacerse
por un especialista capacitado
En el primer nivel se podr tratar solamente en la siguiente circunstancia
o Cuando la causa es estrs, generalmente no es necesario ningn tratamiento

hormonal, sin embargo se puede hacer una prueba teraputica usando un ciclo de
progestgenos por tres meses
o Cuando despus del estmulo con medroxiprogesterona o progesterona no ocurri
sangrado se puede administrar tres ciclos de pldoras anticonceptivas mixtas de
estrgeno y progestgeno, de eleccin:
.
LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0.15 mg + 0.03 mg.
Respectivamente, tableta recubierta
Cantidad a prescribir:: Tres ciclos
19
El uso de progestgenos (progesterona y derivados) no est indicado para fines
teraputicos. Su uso es como estmulos para determinar si la causa es falla endometrial en

respuesta al estmulo (progestagnico) o deficiencia de hormonas FSH y LH.
VI.
BIBLIOGRAFA
o
Anttila L. Gonadotrophins, insulin and androgens in women with polycystic ovarian

disease. From the Department of Obstetrics and Gynecology and the Department of
Clinical Chemistry, University of Turku, Finland 1993
Cooper DS. Clinical practice. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med

2001;345(4):260-5
Dixon JM, Mansel RE. ABC of Breast Diseases : Symptoms assessment and guidelines
for referral. BMJ 1994;309:722-726
Helena Tinkanen, Amenorrhoea, Article ID: efm00535(025.014), , EBM Guidelines

8.5.2005 2006 Duodecim Medical Publications Ltd
Norman RJ, Flight IHK, Rees MCP. Oestrogen and progestogen hormone replacement
therapy for peri-menopausal and post-menopausal women: weight and body fat
distribution. Cochrane Database Syst Rev. 1999;(3):CD001018
Nugent D, Vandekerckhove P, Hughers E, Arnot M, Lilford R. Gonadotropin therapy

for ovulation induction in polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev.
2000;(3):CD000410
o Santen RJ, Mansel R. Current Concepts: Benign breast disorders. N Engl J Med 2005;
353:275-285 2000;(3):CD000410
20
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
ASMA BRONQUIAL EN EMBARAZO
II. CODIGO: O99.5
Enfermedades del sistema respiratorio que complican el
embarazo, el parto y el puerperio
III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD:
Enfermedad inflamatoria crnico recidivante, de base inmuno-alrgica, que se caracteriza
por hiperactividad y aumento de las secreciones bronquiales, que llevan al broncoespasmo y
obstruccin parcial o total de las vas areas.
Modificaciones de la funcin respiratoria durante el embarazo:
a)
Cambios mecnicos: El tero en crecimiento modifica el abdomen y el trax. Se
produce una elevacin del diafragma, sin alteracin de la excursin respiratoria del
mismo.
b)
Cambios bioqumicos: La progesterona aumenta la sensibilidad del centro
respiratorio al dixido de carbono, lo cual aumenta la frecuencia respiratoria.
c)
Volmenes respiratorios: El patrn respiratorio no se afecta mayormente
durante el embarazo, salvo al final cuando aparece cierto patrn restrictivo, que se
compensa con un aumento de la frecuencia respiratoria para salvaguardar el patrn
gasometrico dentro de parmetros normales

Se trata de la enfermedad respiratoria que con mayor frecuencia complica el embarazo.
Deben evitarse las crisis asmticas durante el mismo.
Raramente la enfermedad debuta durante el embarazo. En general existe historia previa de
su padecimiento. En la poblacin general, la incidencia de la enfermedad ronda el 4-8%, y
su asociacin al embarazo alcanza el 1%.
Cambios de la enfermedad durante el embarazo:
Mejora: Experimentada por un tercio de las asmticas
Empeoramiento: Experimentado por un tecio de las asmticas
Sin cambios: Experimentado por un tercio de las asmticas
Durante el trabajo de parto: 10% de las asmticas experimentan crisis
Mayor probabilidad, frecuencia e intensidad de las crisis cuando el embarazo ocurre
en una paciente con asma severa
Factores de riesgo: Crisis severas con hospitalizacin en UCI, tratamiento con
corticoides crnico, incumplimiento de las pautas de manejo.
21
Es fundamental el control ambiental (domestico y laboral) y la identificacin de los
alergenos desencadenantes de las crisis. Se recomienda a las pacientes asmticas programar
sus embarazos y de ser posible asistir a una consulta preconcepcional. La evolucin del
embarazo as como de la enfermedad se vera favorecida por el apego a las pautas de
tratamiento establecidas.
Los sntomas y signos clnicos estn dados por la triada de tos, disnea y sibilancias de
aparicin en paroxismos, y de intensidad variable.
Es fundamental el manejo integral, del obstetra con el internista, neumlogo o
fisioterapeuta.
a) Para valoracin fuera de la crisis: El control es bsicamente clnico. De ser
necesario, por factores que sugieren agravamiento puede solicitarse un estudio
funcional respiratorio (espirometra) o radiografa de trax con proteccin abdominal.
En pacientes compensadas de una forma moderada a severa de la enfermedad, es
conveniente la realizacin de flujo espiratorio mximo al menos dos veces por da.
b) Durante la crisis: De acuerdo a la severidad, se realizaran estudios radiolgicos y/o
gasometritos. Es importante determinar el agente causal desencadenante (infeccioso,
ambiental, etc.).
c) Estudios de repercusin fetal: Se solicitara estudio de USG bidimensional para
determinar bienestar fetal y valorar el patrn de crecimiento. En casos de sospecha de
compromiso fetal se puede solicitar estudio de flujometra doppler y en embarazos de
32 semanas o mas, el monitoreo electrnico de la FCF.
X. MEDIDAS TEAPEUTICAS
a. Medidas no farmacolgicas:
Evitar factores desencadenantes.
Evitar exposicin a tabaco
Evitar exposicin a alergenos
Controles prenatales reriodicos
b. Medidas farmacolgicas
Un inadecuado control del asma se relaciona con efectos adversos sobre el feto,
como incremento de la mortalidad perinatal, prematurez y bajo peso al nacer, sin
embargo el pronostico perinatal de un recin nacido hijo de madre con un
adecuado manejo del asma es similar al de un recin nacido hijo de madre sin
asma, por esta razn el uso de medicamentos par obtener un optimo control del
asma, siempre y cuando su uso se seguro en el embarazo.
Durante el embarazo: Si la paciente esta medicada y compensada al inicio de su
embarazo, se procurara mantener la misma terapia, modulando las dosis de
acuerdo a la evolucin de la enfermedad, siguiendo las recomendaciones dadas por
GINA.
22
Paso No1
Se utiliza un B2-Agonistas adrenergico de accin corta segn los sntomas pero
menos de una vez por semana; Salbutamol (Aerosol) 2 inhalaciones cada1520minutos, se ha demostrado su seguridad durante el embarazo.
o Presentacin: (como sulfato) Base 100 mcg/dosis, aerosol para inhalacin
Fco. 200-250 dosis, libre de CFC, cantidad a prescribir=No 1Fco.
o Cantidad a prescribir: 1Fco.
o Se prefieren las formas inhaladas de agonistas B-2 adrenrgicos.
Paso No 2:
Iniciar medicacin diaria con esteroide inhalado utilizando la dosis mnima

sugerida para el adulto: Beclometazona en Aerosol 200-500mcg/da, se han
realizado estudios en los cuales no se ha demostrado efecto teratogenicos sobre el
feto.
o Presentacin: como (dipropionato)100 mcg/dosis, solucin aerosol para
inhalacin , 100 mcg dosis.Libre de CFC,
o Cantidad a prescribir=1 Fco.
Puede considerarse el uso de un modificador de leucotrienos como Montelucast 1

tableta /da, tambien ha sido demostrada su seguridad durante el embarazo.
o Presentacin: (como sal sdica) Base 10 mg tableta.
o Cantidad a prescribir= No 30 tabs
Utilizar un B2-agonista adrenergico de accin corta como Salbutamol (Aerosol) a

dosis establecida, segn sntomas sin superar ms de 3-4 dosis por da.
Paso 3
Iniciar B-2 agonista de accion prolongada: Salmeterol 2 inhalaciones cada/12 hrs.

o Presentacin: Fco aerosol 25 mcg/inhalacin, 100-120 dosis,
o Cantidad a prescribir: 1-2 Fcos.
Continuar esteroide inhalado: Beclometazona en Aerosol la dosis mnima sugerida

para el adulto 200-500 mcg , Aumentar la dosis de esteroide de no alcanzar el
control de la enfermedad con el esquema anterior luego de 3-4 meses de
tratamiento. Utilizar Beclometazona en Aerosol 500-1000 mcg/da.(ver
especificaciones de presentacin ya descritas).
Otra opcin es combinar un esteroide inhalado a dosis bajas mas un Inhibidor de

Leucotrienos: Montelucast (ver dosis y especificaciones de presentacin ya
descritas).
23
Se utilizara un B-2 agonista adrenergico de accin corta como Salbutamol

(Aerosol) en caso de sintomatomas sin superar 3-4 veces por dia (ver
especificaciones de presentacin ya descritas).
Paso No 4:
B2-agonista de accin prolongada: Salmeterol segn dosis ya establecida mas un

esteroide inhalado dirio: utilizar Beclometazona en Aerosol a la dosis media
sugerida para el adulto 500-1000 mcg/da y agregar un inhibidor de Leucotrienos
: Monterlucast. (Ver dosis y especificaciones de presentacin ya descritas).
De no alcanzar el control de los sntomas con el rgimen anterior luego de 3 a 6
meses de tratamiento se aumentara la dosis de esteroide inhalado de 1000-2000
mcg/da.
Se utilizara un B-2 agonista adrenrgico de accin corta como Salbutamol
(Aerosol) segun necesidades.
Paso No 5:
Agregar al esquema anterior esteroide diario va oral Prednisona 25-50 mg/da.
o Presentacin: 50 mg, Tableta ranurada .
o Cantidad a prescribir=30 tabs.

Crisis asmatica leve a moderada:
Tratamiento inicial en las crisis leves a moderadas:
Salbutamol en Aerosol 2-4 inhalaciones cada 20 minutos para la primera hora.
Esteroide sistmico en caso que no haya una inmediata respuesta, o si el paciente
recibi recientemente esteroide va oral : Predninsona 1 tableta/dia por 5-7 das.
o Presentacin: 50 mg, Tableta ranurada .
o Cantidad a prescribir=30 tabs.
Status asmtico:
Se trata de una verdadera emergencia mdica que requiere de hospitalizacin en unidad de
cuidado crtico. Suele administrase broncodilatadores beta-adrenegicos por va inhalatoria
en dosis frecuentes. Oxigenoterapia continua, valoracin de gases arteriales y medicin del
volumen expiratorio forzado en 1 segundo (VEF-1) Si la PCO2 es mayor de 45 mmHg, se
recomienda la intubacin endotraqueal y la asistencia ventilatoria mecnica.
Otras complicaciones:
Las cifras de mortalidad perinatal no suelen afectarse por la presencia de la enfermedad.
Sin embargo suele observarse una mayor frecuencia de hipermesis, parto prematuros y
bajo peso al nacer, mediados por el factor hipoxemico materno.
En pacientes
corticodependientes suele observarse una mayor frecuencia de estados hipertensivos
asociados al embarazo.
24

Respuesta no satisfactoria a tratamiento ambulatorio
Crisis moderada a severa
Status asmtico
Sobreinfeccion (bronquitis, Neumona)
XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
Paciente asmtica embarazada debe ser referida para Control Prenatal en Consultorio de
Alto Riesgo, y su manejo debe ser integrado con Servicio de Neumologa.
Control de broncoespasmo.
Control de insuficiencia respiratoria.
Control de procesos infecciosos.
XV. INCAPACIDAD
De 7 a 10 das de acuerdo a evolucin.
XVI. Bibliografa
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are available
on www.ginasthma.org (Revised edition 2006).
2. British National Formulary 53 Ed. March 2007.
25
I.- NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
ATENCIN DEL PARTO/ PARTOGRAMA CON
CURVA DE ALERTA (CLAP/ OPS/ OMS)
II.- CODIGO:
O83 Otros partos nicos asistidos
O84 Parto mltiple
III.- DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD:
PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA (CLAP-OPS/OMS)
Las curvas de alerta constituyen un recurso prctico para evaluar el progreso del parto de
un caso individual. Marcan un lmite extremo (percentil 10) de la evolucin de la
dilatacin cervical en funcin del tiempo, en base a datos que incluyen 90% de la
totalidad de los partos normales. Permiten alertar precozmente ante aquellos casos que, al
traspasar ese lmite, estn mostrando un enlentecimiento que requiera mayor vigilancia
para descartar una posible distocia. Brindan por lo tanto, tiempo suficiente para permitir
la correccin de la anomala en el propio lugar o para la referencia oportuna.
El partograma del CLAP, presenta la duracin de la dilatacin cervical de los 4 - 5 cm.,
hasta el final del parto; para la elaboracin de estas curvas, fueron obtenidas de dos
investigaciones prospectivas realizadas por el CLAP sobre 1188 partos de bajo riesgo, de
inicio y terminacin espontnea, sin medicacin y con recin nacidos normales y
vigorosos.
Para establecer las curvas patrn normales, se analizaron previamente algunas
caractersticas de la poblacin estudiada que pudiesen influir en la evolucin de la
dilatacin. Se subdividi la muestra segn paridad, posicin materna durante el trabajo de
parto, y el estado de las membranas ovulares. Las paridades se dividieron en nulparas
(ningn parto previo) y multpara (uno o ms partos previos). La posicin durante el
perodo dilatante fue vertical (90 - 100% del tiempo sentada, parada o deambulando) y la
horizontal (100% en cama). Segn el estado de las membranas ovulares, a los 4 - 5 cm.
de dilatacin cervical, el grupo se subdividi en membranas integras o rotas. Se
reconocen entonces cinco patrones diferentes:
Tabla 1: Patrones poblacionales de acuerdo a caractersticas
individuales.
Grupo POSICION
PARIDAD
MEMBRANAS
N
MATERNA*
OVULARES
1)
Horizontal
Multpara
Rotas
307
2)
Vertical
Todas
Integras
230
3)
Horizontal
Multpara
Integras
253
4)
Horizontal
Nulpara
Rotas
240
5)
Horizontal
Nulpara
Integras
158
N TOTAL
1188
*Posicin materna vertical contraindicada en membranas rotas
26
Tabla 2: Valores de tiempo para la construccin de la

curva de alerta de la dilatacin cervical.
Vertical
HORIZONTAL
Todas
MULTIPARA
NULIPARA
Integras
Integras
Rotas Integras Rotas
Posicin
Paridad
Mb.
Ovulares
10cm
a 0:15
0:15
0:05
0:30
0:20
parto
9 a 10 cm.
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
8 a 9 cm.
0:35
0:40
0:25
0:40
0:50
7 a 8 cm.
1:00
0:55
0:35
1:00
1:05
6 a 7 cm.
1:15
1:15
1:00
1:30
1:25
LB* a 6 cm. 2:10
2:30
2:30
3:15
2:30
*LB: Lnea de base sobre la cual se inicia la medida de la dilatacin
cervical. Corresponde a los 4 - 5 cm. de dilatacin.
PROCEDIMIENTO PARA GRAFICAR LA DILATACION CERVICAL EN EL

PARTOGRAMA (Dilatacin real)
El valor hallado en el tacto, se anotar con un punto ( ) en la interseccin de la abscisa
(hora de observacin) con la ordenada (dilatacin cervical en cm.). La unin de cada
punto con el precedente mediante una lnea, permitir dibujar la curva de dilatacin real.
As, se seguir sucesivamente, con los siguientes exmenes obsttricos hasta completarse
el parto.
PROCEDIMIENTO PARA CONSTRUIR LA CURVA DE ALERTA EN EL
PARTOGRAMA
Los datos para la construccin de la curva de alerta, fueron obtenidos desde los 4-5 cm. de
dilatacin cervical (primer punto confiable de partida para la medida del tacto). Por ello,
la curva que se elija para cada trabajo de parto se trazar a partir de que el mismo haya
alcanzado o superado los 4-5 cm. de dilatacin cervical (lnea de base).
Desde el punto en el cual la curva de dilatacin cervical (curva real) cruza la lnea de
base, se comienza a trazar la curva de alerta. Este punto de interseccin entre ambas
curvas, ser el punto de partida (hora 0) de la curva de alerta.
El mdico, a partir de este momento, puede elegir de la tabla adjunta al partograma los
valores correspondientes a las situaciones obstetricias arriba sealadas (Tabla 2). Una vez
seleccionada la alternativa que mejor se asemeja al caso individual, desde la lnea de base,
en el punto en que esta es cruzada por la curva de dilatacin real, se marcarn los valores
del patrn elegido, uniendo los puntos ( ) demarcados con una lnea discontinua (----).
27
SITUACIONES ESPECIALES PARA LA CONSTRUCCION DE LA CURVA DE
ALERTA
Ante un ingreso tardo de una parturienta al registro, (con mas de 4 - 5 cm. de

dilatacin cervical), la hora cero (0) de la curva de alerta coincidir con la hora
cero (0) de la curva de dilatacin real.
En el caso que, luego de haberse trazado la curva de alerta, una parturienta en el
transcurso de la labor, cambia alguna de las condiciones con las que lo inici
(ejemplo: rotura de membranas ovulares), se deber trazar una nueva curva de
alerta considerando la nueva modalidad. El cambio se efecta desde la curva de
alerta trazada, en el punto de la dilatacin cervical en el cual se efectu el cambio.
OTROS ELEMENTOS DEL PARTOGRAMA QUE AYUDAN A LA VIGILANCIA

DEL PROGRESO DEL PARTO Y LAS CONDICIONES MATERNO FETALES.
En la cuadricula central del partograma, adems de las curvas de dilatacin real y de alerta
de la dilatacin cervical, es posible registrar altura de presentacin, variedad de posicin,
estado de membranas ovulares, frecuencia de contracciones uterinas y frecuencia cardiaca
fetal.
En la cuadricula inferior del partograma, se consideran la presin arterial, pulso, posicin
materna, intensidad de las contracciones, etc.
INTERPRETACION DEL PARTOGRAMA
Puesto que los patrones con los que se construye la curva de alerta, estn basados en el
lmite extremo de la evolucin de la dilatacin cervical en funcin del tiempo, la curva de
dilatacin real, debe mantenerse a la izquierda de la curva de alerta en la evolucin
normal del parto.
Si la curva de dilatacin real cruza a la derecha de la curva de alerta, se deben realizar
todos los esfuerzos posibles para detectar causas de distocia y eventualmente corregirlas.
La prolongacin del trabajo de parto obedece habitualmente a una o varias de las causas
siguientes:
Cuello inmaduro o patolgico
Hipodinamia uterina
Iatrognica (por sedantes o analgsicos)
Distocias de presentacin fetal
Desproporcin feto - plvica
El trabajo de parto prolongado se suele asociar con agotamiento fsico materno, ansiedad
creciente, aumenta la frecuencia de ocurrencia de sufrimiento fetal y traumatismo
obsttrico. La conducta y decisiones basadas en la evolucin del parto, se resumen en el
cuadro siguiente:
28
CONDUCTA EN PERODO DILATANTE

Evolucin normal
Observacin conservadora, sin maniobras
ni intervencin.
Traslado a sala de
expulsivo con dilatacin completa.
Hiper - dinamia
tero - inhibicin.
Referencia a hospital.
Hipo - dinamia
Conduccin con oxitocina
Bradicardia fetal
Tratamiento
del
sufrimiento
fetal
(reanimacin intrauterina)
Referencia a hospital
Taquicardia
Decbito lateral y observacin
Control ms frecuente o monitoreo
Bradicardia leve
electrnico continuo de FCF.
Dips variables
Dips I con membranas integras
Parto prolongado
Reevaluar antecedentes de patologa
cervical, proporcin feto - plvica y
contractilidad; corregir hipo - dinamia;
controlar en una hora. Si no progresa,
amniotoma; control en 2 horas; si no
progresa, cesrea (o referencia a hospital)
Hemorragia genital
Segn normas especficas
Referencia a hospital
Liquido amnitico meconial
Control de FCF o monitoreo electrnico
continuo
Referencia a hospital.
Recin
nacido
requiere
atencin
especializada (Neonatlogo, UCIN)
PARTOGRAMA
Registre lo siguiente en el partograma:
Informacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad,
nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso, y la hora o el
tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.
Frecuencia cardaca fetal: Registre cada media hora.
Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cada
examen vaginal:
I: membranas intactas;
R: momento de la rotura de membranas;
C: membranas rotas, lquido claro;
M: lquido con manchas de meconio;
S: lquido con manchas de sangre.
29
Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino hasta el
punto de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm por hora.
Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.
Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza
(dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (O)
en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.
No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de
parto (observado o extrapolado).
Hora: Registre el tiempo real.
Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones por 10
minutos y la duracin de las mismas en segundos.
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Ms de 40 segundos:
Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV en
gotas por minuto, cada 30 minutos.
Medicamentos administrados: Registre cualquier medicamento adicional que se administre.
Pulso: Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().
Presin arterial: Registre cada 4 horas y marque con flechas.
Temperatura: Registre cada 2 horas.
Protena, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce orina.
30
PARTOGRAMA IHSS
31
I. CONTROL PRENATAL
II. CODIGO:
Z34
Supervisin de embarazo normal
Z34.0 Supervisin de primer embarazo normal
Z34.8 Supervisin de otros embarazos normales
Z34.9 Supervisin de embarazo normal no especificado
NIVEL:
II

Es la evaluacin peridica clnica y laboratorial de la paciente embarazada, con fines
educacionales preventivos y curativos para asegurar la conclusin de la gestacin con el mximo
beneficio para la madre y el recin nacido.
IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
-
Antecedentes Patolgicos:
Diabetes.
Hipertensin.
Cardiopatas.
Infecciones: TBC, VIH/SIDA; Hepatitis B, etc.
Antecedentes Obsttricos con Riesgo:
bitos.
Cesreas.
Infertilidad.
Malformaciones Congnitas en hijo anterior.
Incompatibilidad Rh.
Perdida recurrente
Problemas Obsttricos actuales:
Macrosomia.
Embarazo mltiple.
Ruptura Prematura de Membrana.
Retardo del Crecimiento Intra Uterino.
Amenaza de Parto Pretermino.
Multiparidad.
Otros:
Desnutricin.
Anemia.
Talla corta.
Alcoholismo.
Drogadiccin.
32
V.
SITUACION EPIDEMIOLOGICA:
En la poblacin asegurada se esperan unos 6,000 embarazos por ao, el 80 % de ellos

sern de bajo riesgo o sin riesgo. Los factores de riesgo se relacionan son la edad de la
paciente, el numero de embarazos y las enfermedades conexas.
VI.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
7.1 PREVENCION PRIMARIA:
Control prenatal del embarazo (historia clnica pre-natal).
Nutricin adecuada.
Vacunacin.
Control de las enfermedades conexas.
Promocin y Educacin para la Salud.
Planificacin familiar.
7.2 PREVENCION SECUNDARIA:
Diagnostico oportuno:
De los Factores de Riesgo del Embarazo:
o Edad de la paciente.
o Multiparidad.
o Espaciamiento de los Embarazos.
o Hemorragias.
o Cesreas previas.
o Embarazos mltiples.
o Sndromes Convulsivos.
De las enfermedades conexas:
o Hipertensin Arterial.
o Diabetes.
o Cardiopatas.
o Infecciones Crnicas.
o Discrasias sanguneas.
Otras que pongan en peligro la vida de la paciente y/o su producto.
VII.
Tratamiento especifico.
De las que correspondan.
SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES:
El crecimiento del embarazo de acuerdo a la edad gestacional con la presencia de algunos

Sntomas relacionados con el embarazo.
VIII.
METODOS DE DIAGNOSTICO:
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO.
33
La deteccin de la presencia de signos y sntomas propios a cada factor de riesgo
y/o enfermedad conexa.
Amenorrea o falla menstrual de 6 o ms semanas, presencia de signos positivos de
embarazo, prueba de embarazo positiva, ultrasonido con informe de embarazo.
SE UTILIZARA LA HISTORIA BASICA CLINICA PERINATAL y EL CARNET
respectivo.
LABORATORIO:
(Deben realizarse desde el primer control prenatal y siguiendo las recomendaciones
anotadas para cada prueba)
- Hemograma (uno en cada mitad de la gestacin)
- Grupo sanguneo y Rh
- Examen general de orina
- VDRL o RPR (uno en cada mitad de la gestacin)
- General de heces
- Glucemia en ayuno
- Urocultivo (uno en cada mitad de la gestacin)
- Citologa cervicovaginal
- VIH (previa consejera)
- Prueba de Sullivan (24-28 semanas)
- Coombs indirecto (aplica a pacientes Rh negativas con pareja Rh positiva segn
norma de isoinmunizacion)
- Ecografa (uno en cada trimestre segn norma de ecografa)
XI.- MEDIDAS TERAPUTICAS:
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS.
Informacin para la salud.
MEDIDAS FARMACOLGICAS:
Se proveer a la paciente de cido flico 1 mg. va oral al da hasta las 14 semanas de gestacin y
posteriormente multivitaminas prenatales (cido flico 0.5 - 1 mg + hierro elemental 65 mg), las
cuales se suministrarn durante todo el embarazo. Las sales de hierro se agregarn cuando exista
evidencia de anemia por dficit de hierro. Despus del parto continuar con cido flico 1 mg
durante 6 meses
o Presentacin: cido flico 1 mg tabletas.
o Cantidad a prescribir por receta 30 tabletas.
o Presentacin: Hierro (como fumarato) 200 mg (65 mg hierro elemental)
o Presentacin: Vitaminas prenatales: Hierro elemental 65 mg + cido flico 1-5
mg. Se aceptan preparados que adems contentan otras vitaminas y minerales en
concentraciones dentro de los rangos establecidos en los Anexos del Cuadro Bsico de
Medicamentos
34
RECOMENDACIONES: Hacer nfasis en la importancia del cumplimiento de sus citas

instruyndola sobre cuidados personales, higiene y los beneficios de la lactancia materna. Deber
irse conscientizando a la paciente con respecto al mtodo de planificacin familiar que utilizar
con su pareja posterior al nacimiento (referir oportunamente a Trabajo Social en caso de
Esterilizacin quirurgica)
INSTRUCCIONES ESPECIALES:
Deber ser llenado en la primera consulta el Carnet Perinatal (CP) y la Historia Clnica Perinatal
Base (HCPB)*. Ambos documentos debern ser actualizados en cada visita con la informacin
clnica (edad gestacional, presin arterial, peso, talla, fondo uterino, movimientos fetales,
frecuencia cardaca fetal, edema, sangrado) y laboratorial (resultados de exmenes solicitados).
El mdico deber informar a las pacientes la importancia de acudir a las charlas educativas sobre:
control prenatal, parto, lactancia materna, cuidados del recin nacido, riesgo reproductivo y
planificacin familiar.
Se insistir a la paciente que asista a cada control prenatal con su carnet y que lo porte y entregue
cuando acuda a Emergencia o al momento de su ingreso.
* Ver anexos
XII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
Citas para 7 Controles Prenatales durante su embarazo como mnimo o dependiendo de la
patologa en particular.
SEMANAS
Hasta las 30 semanas
De 31 a 36 semanas
De 37 a 41 semanas
No.
DE
CONTROLES
1 control cada
4 semanas
1 control cada
2 semanas
1
control
semanal
XIII. CRITERIOS PARA EL ALTA:

A los 36 semanas si lleva su control en clnica perifrica y referirla al Hospital de
Especialidades
XIV. INCAPACIDADES:
La incapacidad prenatal Mayor o igual de 15 das deber ser autorizada por Comit de
Alto Riesgo, y la misma de manera fraccionada cada 15 das de ser necesario.
42 das antes de la fecha probable de parto.
XV.
INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIN:

Diagnostico precoz.
Tratamiento oportuno y Eficaz.
35
Seguimiento del paciente.
Referencia del paciente.
Alta de la Enfermedad.
Incapacidad Laboral Temporal.
Cumplimiento de las Normas.
Indicadores de los Protocolos.
XVIII.- ALGORITMOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS:
XIX - BIBLIOGRAFA:
1.- Ginecologa y Obstetricia basada en evidencias. Rodrigo Cifuentes. 2002.
2.- Compendio de Gineco Obstetricia. Jeannette S. Brown. 1996.
3.- Manual Clnico de Obstetricia. Edgar Bofante Ramrez. 2000.
4.- Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la
Salud 10 Revisin. OPS/OMS. 1995.
5.- Normas Nacionales de Atencin Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras
2005.
36
37
I NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI).
II CDIGO
O45
Desprendimiento prematuro de la placenta [abruptio placentae]
O45.0 Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulacin
O45.8 Otros desprendimientos prematuros de la placenta
O45.9 Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificacin
III OBJETIVO
Conocer la clnica del desprendimiento de placenta normoinserta para prevenir la
morbimortalidad materno neonatal.
IV DEFINICION DE LA ENFERMEDAD.
Es la separacin completa o parcial de la placenta (normalmente implantada) de la pared del
tero a las 20 semanas o ms de la gestacin. Tambin conocida como abruptio placentae.
V CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD.
El cuadro clnico depender de la magnitud del desprendimiento.
DESPRENDIMIENTO LEVE. (Menos del 30% de desprendimiento) se espera encontrar
ausencia de hemorragia vaginal, contracciones uterinas con tendencia a la polisistolia,
puede haber hipertona uterina leve, no existen alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal,
no existen datos de hipovolemia materna ni evidencias clnicas de coagulopata.
DESPRENDIMIENTO MODERADO. (30-50% de desprendimiento) encontraremos
hemorragia vaginal, tono uterino francamente aumentado, dolor abdominal, signos de
sufrimiento fetal, puede haber signos de hipovolemia materna leve y no hay signos clnicos
de coagulopata.
DESPRENDIMIENTO SEVERO. (Desprendimiento del 50-100%) existir hemorragia
vaginal, hipertona uterina, dolor abdominal severo, usualmente muerte fetal, signos de
hipovolemia materna, inclusive choque y signos clnicos de coagulopata.
.
VI CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS.
Existen factores predisponentes para la ocurrencia de la misma: estados hipertensivos del
embarazo, traumatismos, ruptura de membranas con evacuacin intempestiva del lquido
amnitico (sobre todo un polihidramnios), tabaquismo, consumo de cocana y multiparidad.
VIII MEDIDAS PREVENTIVAS.
No existen medidas de prevencin primaria pero se puede actuar sobre las enfermedades que
pueden producirla, sobre todo en la prevencin y deteccin precoz de estados hipertensivos. Se
evitarn los traumatismos maternos y se deber tener especial precaucin en la amniorrexis de
pacientes con polihidramnios. Explicar a paciente y familiares procedimientos efectuados.
IX SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES.
Con respecto a algunos signos del DPPNI podemos mencionar que el sangrado es usualmente
oscuro y que la cantidad de sangre exteriorizada no guarda relacin con el grado de
desprendimiento. Las contracciones uterinas son de frecuencia alta y de baja intensidad
38
X METODOS DIAGNOSTICOS
Hemograma completo
Grupo sanguneo y Rh
Tiempos de coagulacin (TP y TPT) y tiempo de retraccin del cogulo
Cruce de 2 unidades de sangre
Fibringeno y productos de degradacin del fibringeno
Ecografa (cuando la situacin clnica lo permita)
Monitoreo fetal electrnico en casos necesarios
XI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Debe existir un diagnstico diferencial con ruptura uterina, corioamnionitis, apendicitis,
infeccin de vas urinarias y amenaza de parto prematuro.
Cuando existan dudas diagnsticas o cuadros con escasa sintomatologa, se recurrir a la
confirmacin ecogrfica del mismo. La ecografa es poco sensible para el diagnstico en fase
inicial del proceso, pero es til para descartar una placenta previa.
XII MEDIDAS TERAPEUTICAS
TRATAMIENTO MDICO:
En casos moderados o severos ingresar a la Unidad de Labor y Partos. Canalizar vena con
catter #18 y administrar solucin salina normal o Lactato Ringer. Se administrarn otros
volmenes de solucin o transfusin de sangre, concentrado de plaquetas o plasma fresco
congelado de acuerdo al estado de la paciente. Practicar amniorrexis y verificar estado de
bienestar fetal. Se tomarn signos vitales cada hora una vez estabilizada la paciente. Colocar
sonda de Foley para medir diuresis por hora.
El momento y la va de interrupcin est determinada por: estado general de la paciente, edad
gestacional, condicin fetal, condiciones cervicales y paridad.
En embarazos con feto vivo no se dudar en realizar una operacin cesrea de emergencia. La
decisin de la conducta obsttrica estar condicionada a la salud fetal y la situacin
hemodinmica materna. En caso de embarazo con feto muerto e inestabilidad hemodinmica
materna se realizar cesrea.
Se puede intentar un parto va vaginal con la paciente multpara en trabajo de parto avanzado, si
la situacin hemodinmica materna lo permite y sin elementos de sufrimiento fetal agudo,
debiendo realizarse el parto en menos de dos horas.
En caso de dolor extremo:
Presentacin: TRAMADOL (clorhidrato) 50mg/ml solucion inyectable Amp 2ml.
Cantidad a prescribir: segn sea necesario
XIII COMPLICACIONES POSIBLES
La evolucin de la enfermedad lleva a: sufrimiento fetal agudo y muerte fetal, choque
hipovolmico materno, infiltracin hemtica del tero (tero de Couvelaire), hipofibrinogenemia
y coagulacin intravascular diseminada, muerte materna.
39
XIV CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION

Al diagnosticar DPPNI.
XV SEGUIMIENTO DE PACIENTE
En casos de desprendimiento leve con paciente asintomtica, seguimiento en consulta externa
cada 2 a 3 semanas. En casos de desprendimiento moderado a severo, hospitalizacin e
interrupcin del embarazo segn evolucin clnica y estado materno y fetal.
XVI CRITERIOS PARA ALTA
Con evidencia de curacin y estabilizacin de estado hemodinmica.
XVII INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION.
La paciente, debe permanecer hospitalizada. En casos en que se diagnostique un
desprendimiento placentario muy leve podr evaluarse la posibilidad de manejarse con reposo en
cama y seguimiento semanal en la consulta externa con su respectivo control ecogrfico
XVIII INCAPACIDAD:
Postnatal. Considerar incapacidad fraccionada a pacientes con diagnstico de DPPNI leve que
pueda manejarse de forma ambulatoria.
XIX EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS:
DEPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA IHSS LA GRANJA MDC.
XX RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS.
XXI FECHA DE ELABORACION
SEP 06
XXIIIREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1) National Guideline clearinhouse, antepartum hemorrage. Ph. Intracorp 2005
2) Guas de atencin de las complicaciones hemorragicas, asociadas al embarazo .servicio de
salud de Colombia, (resolucin 00412 del 2000) # 5.2.1.
3) Guas clnicas departamento de obstetricia y ginecologia hospital clnico Universidad de
chile. Cap 23 metrorragias del tercer trimestre.
4) Guas para el manejo de urgencias. cap XI .Wilmar garca Sacipa, instructor asistente
Departamento de ginecologa y obstetricia, universidad nacional de Colombia .Instituto
materno infantil, Bogota.
5) Fisterra, guias clinicas (2005), Xose luis lopez Alvarez, Angrel Martinez vidal .
Xose
Luis Alvarez Prieto.18 de abril 2005
40
I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
DIABETES MELLITUS (DM) Y EMBARAZO
II.
O24
CODIGO:
Diabetes mellitus en el embarazo
III.
OBJETIVO:
Deteccin y control de la diabetes para disminuir la morbimortalidad materno fetal y neonatal.
IV.
DEFINICIN:
Grupo heterogneo de padecimientos que tienen en comn la alteracin en el metabolismo
energtico, causado por la deficiencia absoluta o relativa de la accin de la insulina a nivel
celular, lo que altera la homeostasis de los carbohidratos, grasa y protenas.
V.
CLASIFICACION: 4 clases clnicas

Diabetes Mellitus tipo I:
Se refiere a la diabetes insulino-dependiente por la destruccin de clulas B del
pncreas, usualmente llevando a deficiencia absoluta de insulina. Los pacientes
diabetes tipo I requiere la administracin de insulina
Diabetes Mellitus tipo II:
Se refiere a la diabetes no-dependiente de la insulina. (defecto en la secrecin de
insulina sobre un fondo de resistencia a la insulina.)
Otros tipos de diabetes:
(Defectos genticos, enfermedades del pncreas, drogas, medicamentos.)
Diabetes Mellitus gestacional (DMG):
Diabetes que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo,
independientemente del uso de insulina o no. No excluye la posibilidad que la
intolerancia ala glucosa haya estado presente antes de la gestacin.
VI.
FACTORES RELACIONADOS:
Antecedente de diabetes mellitus en el padre, madre o hermanos
Raza no caucsica
Edad mayor de 25 aos
Antecedente de sndrome de ovario poliqustico
Antecedente de diabetes gestacional en embarazo previo
Obesidad o sobrepeso (IMC mayor de 25)
Glucosuria
Multiparidad
Antecedentes obsttricos de: macrosoma, bito, malformaciones congnitas,
polihidramnios.
Alteracin de la glicemia en ayuno: valor entre 100 y 125 mg/dl
Alteracin de la tolerancia a los carbohidratos: valor dos horas post carga de 75g
de glucosa entre 140 y 199 mg/dl
Tamiz de glucosa (50 g) (OSullivan) mayor de 140 mg/dl
41
SITUACION EPIDEMIOLOGICA: Aproximadamente el 7% de todos lo embarazos
son complicados con DMG. El rango de prevalencia va de un 1% a un 14% dependiendo
de la poblacin estudiada y de la prueba diagnstica empleada. De todos los embarazos
complicados con diabetes mellitus, la DMG ocupa alrededor del 90 %.
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS
VII.
IX.
SIGNOS Y SINTOMAS:
Poliuria , polidipsia y prdida inexplicable de peso
X.
METODOS DIAGNOSTICOS:
CLNICO Y LABORATORIAL:
Prueba de deteccin o tamiz de glucosa(OSullivan): entre las 24 y 28 se (si hay factores de
riesgo se har entre las 14 y 16 y las 30 y 34 sem)
Una cifra mayor o igual a 140 mg/dl obliga a realizar de forma inmediata la Curva de Tolerancia
Oral a la Glucosa (CTOG) de 3 horas.
Habrn cuatro criterios diagnsticos:
1.
Sntomas de DM ms elevacin de la glucosa plasmtica de 200 mg/dl o mayor en
cualquier momento del embarazo.
2.
Glucosa plasmtica en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en dos o ms ocasiones
diferentes.
3.
Dos valores alterados de la CTOG de tres horas
4.
Un resultado mayor de 200 mg/dl en la prueba de tamiz
CTOG (100g) valores para el diagnstico de diabetes mellitus gestacional (mg/dL)
Carpenter y Coustan
Ayuno 95
1 hora 180
2 hora 155
3 horas 140
XI.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Diabetes mellitus pregestacional
XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS:
El manejo de la paciente embarazada diabtica deber ser conducido por un equipo
multidisciplinario integrado por obstetra, endocrinlogo, perinatlogo, nutrilogo, psiclogo y
neonatlogo.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Indicaciones dietticas: las metas de la terapia nutricional consisten en proveer adecuada
nutricin tanto a la madre como al feto, proveer suficientes caloras para una apropiada ganancia
de peso materno, mantener la normoglicemia y evitar la cetosis.
Se debe considerar el ndice de masa corporal para estimar la ganancia ponderal ideal y
requerimientos calricos diarios:
42
Peso materno (Kg.)
IMC
Ganancia ponderal
cal. recomendadas
Bajo peso
<19.8
12.5-18.0 kg.
40 cal/kg/d
Peso normal
19.9-26.9
11.0-16.0 kg.
35 cal/kg/d
Sobrepeso
27.0-29.9
7.0-11.0 kg.
30 cal/kg/d
Obesidad
>30.0
7.0 kg.
25 cal/kg/d
Se recomienda 40% de carbohidratos distribuidos en 3-4 comidas medianas y 3 meriendas
Actividad fsica: El ejercicio es vital para tener un mejor control glicmico, por lo que se deber
motivar a la paciente una caminata de 30 a 40 min 3-5 veces a la semana.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
Insulina: se usar insulina humana si:
La paciente luego de 3-7 dias de dieta no logra mantener glicemias en ayuno menores a 95 mg/dl
y menores a 120 mg/dl a las dos horas posprandial.
Si mantiene glicemias una hora postprandial mayores de 140mg/dl
La dosis ser a razn de 0.1 a 0.2 UI por kg. de peso materno por da (fraccionndola 2/3 en la
maana y un 1/3 en la noche), adecuando al perfil glicmico.
La introduccin de insulina rpida se realizar de acuerdo a la necesidad segn valores
glicmicos
Presentacin: INSULINA HUMANA DE ACCION INTERMEDIA (NPH)
100 UI/ml suspensin inyectable. Fco. 10 ml.
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para tratamiento
Presentacin: INSULINA HUMANA DE ACCION RAPIDA (Insulina
regular) 100 UI/ml solucin inyectable Fco. 10 ml.
cristalina
La insulina lispro tambin se puede utilizar en el embarazo.

Se recomienda el propio monitoreo diario de la glicemia en sangre. El objetivo es mantener las
siguientes glicemias:
Basal
60-90 mg/dl
Antes de las comidas
60-105 mg/dl
1 hora despus de las comidas
110-130 mg/dl
2 horas despus de las comidas
90-120 mg/dl
2-6 AM
60-120 mg/dl
Control metablico intraparto: El objetivo ser mantener los niveles de glucosa plasmtica
entre 70-90 mg/dl durante el trabajo de parto. En pacientes euglicmicas al inicio del trabajo de
parto se administra 1 litro de solucin glucosada al 5% a 125 ml/h. Cuando existe descontrol
(cifras de glucemia mayores de 90 mg%) el procedimiento a seguir al inicio del trabajo de parto
consiste en: suspender la dieta e insulina (si la paciente es insulinodependiente administrar la
tercera parte de la dosis total de insulina intermedia). Se debe iniciar infusin de insulina (10 U
de insulina rpida en una solucin glucosada al 5% de 1 litro y pasar a velocidad de 100 ml/h.
Agregar una ampolla de cloruro de potasio (20 meq). Si la paciente se presenta con trabajo de
parto espontneo y ya se aplic la dosis matutina de insulina intermedia, se iniciar la infusin de
43
solucin glucosada al 5% a una velocidad de 100-120 ml/h. Puede utilizarse el esquema de
manejo de la glucosa subcutnea as:
Valores (mg/dl)
Indicacin
Menores de 90
No administrar insulina
Entre 90 y 120
2 UI
Entre 120-140
4 UI
Entre 140-170
6 UI
Entre 170-240
8 UI
Mayores de 240
10 UI
(Determinacin de la prueba cada dos horas)
Control metablico durante la cesrea: Deber ser programada a la hora de la maana y en los
primeros das de la semana. Se suspender el esquema habitual de insulina ( en casos de
realizarse en horas de la tarde, administrar en la maana 2/3 de la dosis de insulina habitual y
dextrosa al 5%). Optar por anestesia regional en ausencia de contraindicaciones de la misma. Se
debe mantener niveles de glucosa entre 90-105 mg%. Infundir glucosa e insulina de forma
continua durante la operacin: glucosa a 5 g/h e insulina 0.5-1 U por hora. Luego del
nacimiento suspender infusin de insulina y continuar con dextrosa al 5% a razn de 5 ml por
hora (al 10% si la glicemia es menor a 60 mg%) durante las primeras 24 horas, a las 12 horas
puede comenzar con dieta lquida y a partir de la 8 horas agregar potasio. Medir glicemia cada 4
horas
.
Control metablico durante el puerperio: Pasadas las primeras 24 horas continuar con rgimen
diettico adecuado a la lactancia. La insulina deber iniciarse de forma cautelosa considerando
las glicemias de control cada 4-6 horas. Recordar que los requerimientos de insulina disminuyen
en el puerperio.
Los hipoglucemiantes orales estarn contraindicados durante la lactancia.
Hipoglicemiantes Orales: actualmente no estan recomendados por la ADA(American Diabetes
Association) o ACOG (American Collage of Obstetricians and Gynecologists)
(se estan haciendo estudios con gliburide y metformina)
INDICACIONES QUIRRGICAS: Se har cesrea por:
-Causas obsttricas que indiquen la interrupcin independientemente de la madurez pulmonar
fetal: (sufrimiento fetal, preeclampsia severa o eclampsia, RCIU, ruptura prematura de
membranas, hemorragia de la segunda mitad del embarazo, nefropata con evolucin
desfavorable.)
-Una vez comprobada la madurez pulmonar fetal si existe: labilidad metablica, cetoacidosis
estabilizada, retinopata proliferativa, preeclampsia leve, macrosoma fetal, alteraciones de la
presentacin fetal, coronariopatia.
Se puede acelerar la madurez pulmonar con corticoides entre las semanas 28-34 con estricto
control glicmico para prevenir descompensaciones metablicas.
Se aconseja la prctica de la cesrea en peso fetal estimado mayor a 4000 gramos.
Se permite el inicio espontneo del trabajo de parto o la induccin del mismo: si no hay
indicaciones obsttricas absolutas o relativas de cesrea, si no hay mala historia obsttrica, ni
retinopata proliferativa, ni insuficiencia renal o coronariopatia., con control metablico y
cardiotocogrfico intraparto.
44
XIII. COMPLICACIONES MATERNO FETALES:

Riesgos propios del embarazo: Aborto, infertilidad, amenaza de parto pretrmino, ruptura
prematura de membranas, trastornos hipertensivos del embarazo, infeccin de vas urinarias,
infecciones genitales bajas, polihidramnios y placenta patolgica, hemorragia posparto.
Riesgos fetales: Restriccin de crecimiento intrauterino, macrosoma, muerte fetal,
malformaciones fetales, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, policitemia y sndrome de
distress respiratorio.
Existe un riesgo en la paciente que desarrolla diabetes gestacional de desarrollar diabetes mellitus
posterior al embarazo.
Existe un agravamiento de la vasculopata en pacientes con la presencia de la misma previo al
embarazo.
Agravamiento de la diabetes pregestacional por causas de las hormonas gestacionales.
Existen criterios de mal pronstico para la paciente embarazada diabtica (Pedersen):
polihidramnios, trastornos hipertensivos, cetoacidosis, pielonefritis y negligencia.
XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
Cuando se desea optimizar el control glicmico
Descompensacin metablica severa
Complicaciones mdicas u obsttricas
Negligencia (de la paciente)
Si lo requiere la situacin sociocultural de la gestante
SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE: Se controlar la paciente de forma quincenal
durante los primeros dos trimestres, y en forma semanal hasta el momento del parto. (Se
deber individualizar cada caso.)
- Glicemia en ayuno y 2h posprandial ( en cada control) mantener glicemia en ayuno menor de
95mg/dl y menor de 120mg/dl 2horas post prandial
- Hemoglobina glicada (en cada trimestre):La HbA1c es un indicador indirecto de las cifras de
glicemia que la paciente presentaba alrededor de unas 8 a 12 semanas antes de la fecha de
determinacin. Valor normal para la embarazada: < 6.6%.
- General de orina en cada control (glucosuria, cetonuria y microalbuminuria)
- Perfil lipdico (colesterol y triglicridos)
- Pruebas de funcin renal (creatinina, BUN)
- Evaluacin oftalmolgica
- Monitoreo fetal electrnico anteparto sin estrs (semanal a partir de 32 semanas y bisemanal si
la paciente usa insulina)
- Ecografa obsttrica de II nivel a las 18-22 semanas (Ecografa de I nivel en primer y tercer
trimestre)
- Determinacin de fosfolpidos en lquido amnitico en caso de evaluar la posibilidad de
interrupcin del embarazo (Prueba de Clements en caso de no existir la anterior)
XV.
Se reclasificar la DMG 6 a 8 semanas post parto con una CTOG de 2 horas con 75 g: pudiendo
quedar como: Diabetes Mellitus, alteracin de la glicemia en ayuno, intolerancia la glucosa o
normoglicemia.
Con respecto a la anticoncepcin las pacientes con diabetes pregestacional pueden utilizar
anticonceptivos orales que slo contengan progestgenos. Para iniciar terapias combinadas se
45
debe realizar previo una evaluacin de peso, presin arterial, control de glicemia y perfil de
lpidos. La paciente con diabetes gestacional podr usar anticonceptivos orales de bajas dosis de
estrgenos.
XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA:
Al contar con valores estables de glicemia.
XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION
XVIII. INCAPACIDADES:
las consideradas por el obstetra y la postnatal
XIX. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS:
Departamento de gineco-obstetricia del IHSS
XX.
RESPONSABLE DE LAS GUIAS CLINICAS:
XXI. FECHA DE ELABORACION Y PROPUESTA PARA REVISION

XXII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
American Diabetes Asociation. Standard of Medical Care in Diabetes-2006.Diabetes

Care, V:29,,supplement 1,January 2006
Tracy L Setji, Ann J.Brown, Marrk.Feinglos. Gestational Diabetes Mellitus. Clinical
Diabetes 23:17-24,2005
Gestational Diabetes Mellitus. American Diabetes Association.Diabetes Care Volumen
26,supplement 1, january 2003
International Diabetes Center. Gestational diabetes practice guidelines. Minneapolis
(MN): International Diabetes Center; 2003.
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 26 (Suppl. 1):S5S20, 2003
Valds R. Diabetes y embarazo. Obstetricia, guas clnicas. Departamento de ginecologa
y obstetricia. Hospital clnico de chile.2005
Oded Langer, Yariv Yoged, Orli Most. Gestational diabetes :the consequences of not
treating. Am J Obstet Gynecol Apr 2005
American Dietetic Association. Nutrition practice guidelines for gestational diabetes
mellitus. Chic Langer L, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM-J, Gonzales O: A
comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl
J Med 343:11341138, 2000
Screnning for Gestational Diabetes Mellitus. Systematic Evidence Revieu. Prepared for:
Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human
Services 2101 East Jefferson Street Rockville, MD 20852.Number 26
http://www.ahrq.gov
Alberico S, Strazzanti C, De Santo D, De Seta F, Lenardon P, Bernardon M, et al.
Gestational diabetes: universal or selective screening? J Matern Fetal Neonatal Med
2004;16:331-7.
46
EMBARAZADA CON CESAREA PREVIA.
II.- CODIGO:
O75.7 Parto vaginal posterior a una cesrea previa
Embarazo en la paciente con antecedente de uno o ms partos previos mediante operacin
cesrea.
IV.- CLASIFICACION:
Por nmero de cesreas previas.
Una (1) cesrea previa.
Dos o ms cesreas previas.
Con o sin partos vaginales previos (con productos de 2500 gramos de peso o mas).
Con o sin complicaciones trans o postoperatorias (desgarro, infeccin).
Por causa de cesrea previa.
No modificable (estructural): Estrechez plvica, displasia de cadera, perineoplasta,
etc.
Modificable (no persistente): Sufrimiento fetal agudo, presentacin fetal anmala, etc.
V.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
Falta de control prenatal.
Intervalo intergensico menor de un (1) ao desde la cesrea ultima previa.
Actividad uterina (espontnea, inducida / conducida) sin supervisin adecuada.
Rotura prematura de membranas sin inicio de actividad uterina.
Dolor plvico de base continua.
Datos de compromiso del bienestar fetal.
Dos o ms cesreas previas (contraindica parto vaginal).
Cesrea corporal (clsica) previa (u otro tipo de intervencin uterina), tambin
contraindica el parto vaginal.
Presentacin fetal anmala.
Desconocimiento de tcnica de cesrea previa.
VI.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
El antecedente de cesrea previa se presenta como una de las tres primeras causas que
motivan la realizacin de una cesrea (cesrea iterativa).
VII.- MEDIDAS PREVENTIVAS:

Durante el control prenatal:
1. Se deben discutir los riesgos y beneficios de un intento de parto vaginal comparado con la
cesrea iterativa. Estos incluyen:
47
2.
3.
4.
5.
Tiempo de hospitalizacin
Hemorragia
Infeccin
Dolor
Tiempo de recuperacin.
Deben revisarse las contraindicaciones para el parto vaginal. (Hemorragia antes del parto,
ruptura prematura de membranas, hipertensin arterial, enfermedad cardiaca maternal,
Embarazo multiple, placenta previa.)
Debe aclararse a la gestante el riesgo de dehiscencia y/o rotura uterina y las consecuencias
maternas y fetales de estas complicaciones. El riesgo estimado de rotura uterina es
aproximadamente de 1%, con un 10 - 25% de secuelas fetales adversas.
La mortalidad neonatal es rara, se presenta en 1 de cada 1000 intentos de parto vaginal
despus de cesrea, aumentando la probabilidad si hay ms de una ciruga uterina previa,
induccin y/o conduccin farmacolgica de la labor o macrosoma fetal.
Ninguna mujer embarazada con cesrea previa debe ser sometida a ensayo de labor de
parto sin su expreso consentimiento informado.
IX.- MTODOS DIAGNSTICOS:

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
LABORATORIO CLNICO:
Hematolgico completo.
Grupo sanguneo y Rh.
VDRL y Serologa por VIH.
IMGENES:
Ultrasonido
XI.- MEDIDAS TERAPETICAS:
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
ALTERNATIVAS DE MANEJO
Cesrea iterativa: Se considera esta opcin cuando la causa de la cesrea previa es

de tipo no modificable. En tal caso se programar electivamente la cesrea al
alcanzar al menos las 38 semanas de gestacin. Se hospitalizar en Sala de
Embarazo Patolgico, en donde se realizaran (o revisarn) las pruebas de
laboratorio y gabinete necesarios previo a la ciruga. (ver requisitos para cesrea
electiva).
Parto vaginal (expectativa): Opcin vlida de manejo cuando la causa de la

cesrea previa es de tipo modificable y no existen factores de riesgo asociados. Se
esperar el inicio espontneo de la labor de parto, hasta la semana 40. Es
imprescindible discutir la opcin y preparar la paciente desde el control prenatal.
(ver condicionantes al parto vaginal despus de cesrea).
48
CESAREA ITERATIVA (Requisitos)

Se manejara como cualquiera otro procedimiento electivo, procurando desde las consultas
prenatales realizar los preparativos previos al procedimiento. Entre ellos, es preciso
mantener:
1. Laboratorios actualizados: (Todas estas pruebas deben ser recientes
(Mximo: 30 das)
Hematolgico completo
Grupo sanguneo y Rh
VDRL y Serologa por VIH.
2. Disposicin de sangre completa: Se recomienda mantener al menos dos
(2) unidades disponibles en quirfano el da programado de la cesrea.
3. Edad gestacional:
Con una (1) cesrea previa: 40 semanas
Con 2 o ms cesreas previas: 38 semanas
En cualquier momento entre las 37 y 40 semanas si inicia trabajo de
parto espontneo.
4. Programacin anticipada del quirfano, con horario.
5. Hospitalizacin con 24 horas de anticipacin al procedimiento en Sala de
Embarazo Patolgico, para valoracin materna, fetal y revisin de requerimientos
previos.
6. El da de la cesrea:
Ayuno previo de 8 horas.
Bao corporal completo y vestir ropa hospitalaria limpia.
Va venosa perifrica canalizada con Solucin Cristaloide.
Colocacin de Sonda Vesical (Foley) conectada a colector de orina.
Tricotoma de vello abdominal y supra pbico.
PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA (Expectativa)
PACIENTES CANDIDATAS A PARTO
VAGINAL (Expectativa)
Una (1) cesrea segmentaria

transversa previa.
Pelvis clnicamente adecuada
Sin otra ciruga uterina
(miomectoma, histerotoma, etc.)
Mdico especialista disponible para
vigilancia activa y monitoreo de la
labor de parto, o para efectuar
cesrea de urgencia.
Disposicin de quirfano, personal
de anestesia para efectuar cesrea
de urgencia.
En Sala de Labor y Partos:
CONTRAINDICACIONES
VAGINAL
AL
PARTO
Dos (2) o ms cesreas previas

Cesrea clsica, extensin en
u otra ciruga uterina.
Pelvis estrecha.
Complicacin mdica u obsttrica
que excluye el parto vaginal.
Incapacidad para llevar a cabo
una cesrea de urgencia, bien por
falta de quirfano o personal
competente.
49
Los requisitos para un parto vaginal despus de cesrea incluyen:
1. Laboratorios actualizados: (Todas estas pruebas deben ser recientes
(mximo: 30 das)
Hematlogico completo
Grupo sanguineo y Rh
VDRL y Serologia por VIH.
2. Disposicin de sangre completa (2 unidades)
3. Hospitalizacin (admisin) a Sala de partos al inicio de la actividad uterina (incluye fase
latente de parto).
4. Monitoreo electrnico de frecuencia cardiaca fetal continuo.
5. Sala de partos con acceso a quirfano inmediato y a sala de reanimacin neonatal.
6. El mdico especialista (Gineco obstetra) supervisa la evolucin del parto y grafica las
curvas de alerta y de dilatacin cervical.
Recomendaciones generales para el manejo de la labor de parto en pacientes con
cesrea previa:
Existe informacin limitada que sugiere que la Versin Ceflica Externa puede ser
exitosa para pacientes candidatas a parto vaginal despus de cesrea, tanto como para
pacientes sin antecedente de cesrea previa.
Se desaconseja el uso de prostaglandinas tanto para inducir madurez cervical como
para induccin de labor, debido al riesgo considerable de rotura uterina.
La oxitocina puede ser utilizada tanto para induccin como para conduccin de la
labor de pacientes candidatas a parto vaginal despus de cesrea. Este procedimiento
debe ser supervisado en forma continua.
Una vez iniciada la labor de parto, se recomienda el monitoreo electrnico continuo
de la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas. El signo ms temprano de
rotura uterina es el patrn no reactivo de la frecuencia cardiaca fetal, que puede
evolucionar a desaceleraciones variables de lenta recuperacin, bradicardia o muerte
fetal. Solo personal debidamente capacitado y familiarizado con las complicaciones
posibles del parto vaginal debe valorar el progreso del mismo.
Debido a que la rotura uterina puede ser catastrfica y evolucionar rpidamente, el
parto vaginal despus de cesrea debe ser intentado slo en centros hospitalarios con
capacidad de respuesta a cuidado mdico de emergencia.
La analgesia y anestesia epidural pueden ser utilizadas en forma segura durante el
ensayo de labor de una paciente con cesrea previa. El alivio del dolor, puede hacer
que ms mujeres opten al intento de parto vaginal. La evolucin y resultados son
similares a las de pacientes sin analgesia epidural o con otros mtodos de control de
dolor. Raramente la analgesia epidural enmascara los signos o sntomas de rotura
uterina.
La necesidad de explorar la cavidad uterina, despus de un parto vaginal es
controversial. La mayora de dehiscencias asintomticas sanan sin intervencin; y no
existe suficiente evidencia que indique que la reparacin quirrgica de esta condicin
modifique el resultado de gestaciones subsiguientes. La presencia de sangrado
importante con datos de hipovolemia, requiere la inmediata intervencin, con revisin
y reparacin de una cicatriz rota, as como de cualquier otro tejido blando lacerado.
50
MEDIDAS FARMACOLGICAS:
Solucin dextrosa 5 %.
La induccin del trabajo por razones mdicas o el estmulo del trabajo en inercia
uterina hipotnica, por la infusin intravenosa de oxitocina;
Comience con 0.5-2 miliunidades/minuto por infusin continua intravenoso. El ritmo de
la infusin puede ser aumentado lentamente (1-2 miliunidades/minuto los incrementos en
intervalo de 15-60 minutos) hasta que se establece el patrn requerido de la contraccin.
El ritmo de la infusin debe ser disminuido lentamente (1-2 miliunidades/minuto los
decrementos en intervalos de 15-60 minutos) cuando el trabajo se establece y se progresa
a la dilatacin de 5-6 centmetro. Los pacientes con una cerviz desfavorable pueden ser
inducidos con ms eficacia usando incrementos de 2 miliunidades/minuto cada 15
minutos.
Importante: Supervisin cuidadosa del ritmo cardaco fetal y de la motilidad uterino,
para la determinar la titulacin de la dosis (evite la inyeccin intravenosa durante trabajo);
descontine inmediatamente en hiperactividad uterina o seal de socorro fetal
Presentacin: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solucin inyectable Amp. 1
ml.
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria.
Presentacin: DEXTROSA 5% solucin inyectable Bolsa 1000 ml

Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria.
Analgesia epidural: ver protocolo de anestesia.
XII.- COMPLICACIONES POSIBLES:

Relacionados con la anestesia:
Reacciones a los medicamentos.

Problemas respiratorios.
Relacionados con la ciruga:
Sangrado.
Infeccin.
Riesgos adicionales especficos de la cesrea son:
Infeccin de la vejiga o el tero.

Lesin del tracto urinario.
Lesin del feto.
51
XIII.- CRITERIOS PARA EL ALTA:
MATERNOS: De acuerdo a evolucin puerperal (24 horas post parto; 48 a 72 horas post
cesrea)
NEONATALES: Segn criterio de Neonatlogo
XIV.- INCAPACIDAD:
No aplica otorgar prorroga de incapacidad prenatal, dado que el reglamento de
incapacidades del IHSS establece una prorroga automtica de dos (2) semanas desde la
fecha estimada de parto, sin perjuicio de la incapacidad postnatal.
XVII.- INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN:
Diagnostico precoz.
XVIII.- ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPEUTICO:
52
ALGORITMO PARA DETRMINAR
LA POSIBILIDAD DE PARTO
VAGINAL DESPUES DE CESAREA
Obtener
historia
Parto vaginal
Contraindicado?
Control prenatal
programar cesrea
iterativa
Consejera
sobre
riesgos y
Paciente
desea
Control prenatal
rutinario
N
Vigilancia y
monitoreo de labor
Labor normal?
Control prenatal
Labor complicada
Cesrea iterativa
Parto vaginal
apropiado?
Parto vaginal
XIX.- BIBLIOGRAFA:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002911.htm
New Zealand Guidelines Group (NZGG). Care of women with breech
presentation or previous caesarean birth. Wellington (NZ): New Zealand
Guidelines Group (NZGG); 2004
53
EMBARAZO ECTOPICO
II. CODIGO: O00 Embarazo ectpico
O00.0
O00.1
O00.2
O00.8
O00.9
Embarazo abdominal
Embarazo tubrico
Embarazo ovrico
Otros embarazos ectpicos
Embarazo ectpico, no especificado

Nidacin y desarrollo del embarazo fuera de la cavidad uterina.
Segn topografa:
a. Tubrico (90%)
b. Ovrico
c. Abdominal
d. Cervical
Se reconoce como causa la obstruccin al paso del vulo fecundado a travs de la trompa de
Falopio en su trayecto hacia la cavidad uterina, bien sea por causas mecnicas o funcionales
de sta.
CAUSAS MECANICAS:
1. Bridas o cicatrices tubo-peritoneales
2. Hipoplasia o atresia tubarica
3. Inflamacin (aguda o crnica): Salpingitis, EPI, pelviperitonitis, etc.
4. Lesiones de mucosa tubarica: Plipos endotubaricos
5. Compresin extrnseca: Miomas, masas plvicas
6. Endometriosis plvica.
CAUSAS FUNCIONALES:
1. Discinesia Tubarica
2. Aumento de la capacidad fijadora del huevo fecundado
Se estima que la frecuencia oscila en uno por cada 100 a 200 nacidos vivos.
Deben encaminarse a la reduccin de las causas y factores predisponentes.
VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES:
a. Amenorrea: habitualmente de corta duracin
b. Metrorragia: Intermitente, escasa, oscura
54
c. Dolor plvico: focalizado hacia una de las fosas ilacas, intermitente o continuo
(no clico). Cuando se acompaa de signos de irritacin peritoneal, debe
sospecharse la presencia de hemoperitoneo secundario a rotura de trompa.
d. Lipotimia y/o vrtigo, suelen aparecer frente a una hemorragia interna.
e. Datos de anemia aguda (palidez, hipotensin)
f. Tumoracin palpable mediante exploracin plvica, habitualmente parauterina y
dolorosa. El cuello uterino se palpa cerrado, y doloroso a la movilizacin.
g. Distensin de fondo de saco vaginal posterior, por hematocele plvico
a. Clnicos:
o Interrogatorio
o Examen ginecolgico completo
o Tacto vaginal bajo anestesia
o Culdocentesis: Se considera positiva cuando revela sangre incoagulable en
cavidad perioneal.
b. Laboratorio clnico
o Prueba de embarazo positiva.
La titulacin de subunidad beta de gonadotropina corinica humana mayor
de 2000 mUI/mL y la ausencia de saco gestacional visible mediante
ultrasonido transvaginal, deben levantar sospecha de gestacin ectpica. La
subunidad beta de gonadotropina se duplica cada 48 hrs; en funcin de este
principio debe realizarse mediciones seriadas.
o Se debe solicitar hematolgico completo, y hematocrito seriado (cada 6
horas) para vigilancia de prdidas. Adjunto al primer estudio se debe
solicitar hemoclasificacion y solicitud de cruce para disponer de al menos
dos unidades de sangre completa
c. Imgenes:
o Ultrasonido plvico: De preferencia por va transvaginal, y en ausencia de
gestacin intrauterina, permite la visualizacin de una masa compleja o la
presencia de un saco gestacional parauterino con actividad embrionaria en
su interior. Tambin es posible la visualizacin de lquido libre en cavidad
plvica, particularmente el fondo de saco de Douglas.
d.
Laparoscopia: Cuando las pruebas bsicas no aportan suficientes datos para

sustentar el diagnstico
d. Patologa
o El estudio histopatolgico del endometrio, obtenido espontneamente o
como resultado de curetaje o aspiracin, suele revelar cambios de tipo
decidual o fenmeno de Arias-Stella, sin presencia de tejidos embrionarios
o trofoblsticos
a. Tratamiento quirrgico:
Una vez realizado el diagnstico de embarazo ectpico, la intervencin quirrgica
se impone a la brevedad posible, con el objetivo de remover la totalidad del tejido
55
gestacional y el control de la hemorragia. La modalidad de intervencin
practicada depender de la condicin anatmica del tejido u rgano involucrado.
o La salpingectoma total, es la modalidad de eleccin cuando la trompa
uterina esta rota. En sta situacin es comn que la paciente manifieste
datos de inestabilidad hemodinmica, por lo que se hace necesario tomar
medidas para su correccin, mediante la infusin de coloides o sangre
completao El manejo quirrgico conservador propone la intervencin y manipulacin
mnima de la trompa de Falopio (salpingostoma), y se indica cuando el
diagnstico es lo suficientemente temprano y antes de que ocurra la rotura
tubrica. Su objetivo es preservar la fertilidad. El abordaje puede hacerse
mediante laparoscopia o laparotoma; se reporta un mayor riesgo de
trofoblasto persistente despus del manejo conservador.
b. Medidas farmacolgicas:
Metotrexate:
Se menciona como una opcion de tratamiento conservador, que se puede
administrar por va sistmica 50mg M2 una sola dosis. Comparada con el
tratamiento quirrgico conservador por laparoscopia, no ofrece ventajas
evidentes sobre el futuro reproductivo, y algunos estudios reportan que las
mujeres no estn dispuestas a negociar el peso de los efectos secundarios
de esta droga.
Otras medidas farmacolgicas que involucran el manejo del embarazo ectopico
son:
Transfusin: Sangre completa para reemplazo de volumen
Analgsicos: Para el control del dolor postoperatorio.
DICLOFENACO
Dosis: Por infusin intravenosa, 75 mg repetir si es necesario
despus de 46 horas mximo. 2 das.
Presentacin: DICLOFENACO (sdico) 25 mg/ml, solucin
inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml.
Antibiticos: Habitualmente no se requieren.

Antiglobulina D: 300 mcg IM dosis nica, si la madre es Rhnegativa, con datos de incompatibilidad conyugal (o desconocida)
o Presentacin: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO)
300 mcg/ml jeringa prellenada 1ml
o Cantidad a prescribir: 1 jeringa prellenada.
c. Indicaciones dietticas:
Movilizacin postoperatoria temprana
Reinicio de va oral al cumplir 24 horas de postoperatorio
Al momento del egreso iniciar o referir para inicio de un mtodo
apropiado de planificacin familiar (se excluye el uso de DIU)
a. Aborto Tubrico
56
b. Rotura de trompa
Ambas complicaciones se asocian a hemorragia interna, con sntomas de depresin aguda de
volemia (hipotension, choque,), dolor abdominal intenso con signos peritoneales positivos.

La simple sospecha de gestacin ectopica es criterio suficiente para indicar
hospitalizacin, a fin de realizar los estudios pertinentes al diagnostico y el
tratamiento oportuno.
Se citara para control en consultorio ambulatorio de Ginecologa a los 30 das despus
del egreso.

referirse para inicio o seguimiento de un mtodo de planificacin familiar.

Se indicar egreso de hospital al cumplir 24-48 horas de postoperatorio, siempre que la
condicin hemodinmica sea estable y los valores de hemoglobina sean de 10 o mas
gramos/ dL.
XV. INCAPACIDAD
Treinta (30) das contados adicionales al perodo de hospitalizacin en caso de laparotoma
y Quince (15) das en caso de abordaje laparoscopico.
XVI. Bibliografas.
1. Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados
con la salud (CIE-10): OPS/ OMS. 1992
2. Ginecologa y Obstetricia basada en las evidencias. Cifuentes R., et al. Distribuna
Ltda.. 2002.
3. Normas de manejo de emergencias y patologas obsttricas para el nivel
institucional.
4. Obstetricia. Schwarca RL, et al. El Ateneo. 5 edicin. 1995
5. Secretaria de Salud-DGRP. Julio 1999.
57
EMBARAZO MOLAR
II.- CODIGO: O01 Mola hidatiforme
Degeneracin qustica de las vellosidades coriales, que abarca la placenta y el resto del
complejo ovular. Sinnimos: Enfermedad Trofoblstica Gestacional, Mola vesicular,
Mixoma placentario, Mola hidatiforme.
IV.- CLASIFICACION:
Clasificacin de la enfermedad
Mola total:
Involucra todos los tejidos del complejo ovular.
Mola parcial: Compromete solo una porcin del trofoblasto, con presencia o no de
embrin.
La clasificacin clnica esta basada en la predominancia de sintomatologa.
Hemorrgica
Txica
Hipertrfica
Atrfica
Corioadenoma destruens
Coriocarcinoma
Edad materna: Menor 20 aos y sobre todo mayor de 40.

Desnutricin
Bajo nivel socioeconmico
Embarazo molar previo

La frecuencia media calculada oscila en uno por cada 2 mil embarazos.
No se describen
VIII.- SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
Altura del fondo uterino mayor para la edad gestacional

Ausencia de latidos fetales
Presencia o no de sangrado (metrorragia) con o sin expulsin de vesculas
58
Masas plvicas bilaterales (ovarios con quistes teca - luteinicos)

Hiperemesis gravdica
Toxemia gravdica hipertensiva antes de las 20 semanas de gestacin.

9.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO:
Clnicos:
Valorar estado general, palidez, hidratacin.
Signos vitales
Motivo de consulta habitual es el sangrado transvaginal luego de un periodo de
amenorrea o retraso menstrual.
La exploracin ginecolgica pone de manifiesto metrorragia con o sin evidencia
de expulsin de quistes hidatdicos. El tero se palpa significativamente mayor a
lo esperado por la amenorrea y es posible palpar el agrandamiento de los ovarios.
Son sntomas comunes y variables en los casos de tumores gestacionales:
Exceso de nauseas y vmitos
Dolor abdominal
Hipertensin
9.2 LABORATORIO CLNICO:
Hemograma.
Tipo sanguneo y RH
Cuenta completa de la clula de sangre con las plaquetas: La anemia es una
complicacin mdica comn, al igual que el desarrollo de un coagulopatia.
Funcin de coagulacin: Funcin de coagulacin de la prueba para excluir el
desarrollo de un coagulopatia o para tratar uno si est descubierto.
h-CG srica: Su titulacin con valores mayores de 1.000.000 UI / l plantea diagnstico
presuntivo de embarazo molar. Su determinacin es tambin posible en orina de 24
horas. Su mayor utilidad radica como marcador de actividad trofoblstica despus de
concluido el tratamiento (se debe negativizar en un plazo no mayor de 8 semanas).
Pruebas de Funcin Tiroidea.
9.3 IMGENES:
El ultrasonido plvico posibilita el diagnstico de certeza en la casi totalidad de los

casos. La imagen tpica ocupante de la cavidad uterina muestra un patrn en
panal de abejas o de queso gruyere. Tambin es posible la visualizacin de
los quites teca - lutenicos en los ovarios.
Rayos X de Trax y Crneo, por sospecha de coriocarcinoma metastasico.
Patologa
1. Macroscpicamente: La placenta presenta aspecto de racimo de uvas, con
vesculas de tamao variable (0.2 - 3 cm. de dimetro) unidas por tallos que
representan porciones no degeneradas de la vellosidad. La seccin de una
vescula contiene lquido albuminoso rico en mucina y sales orgnicas.
59
2. Histopatologa: La observacin microscpica permite determinar:
1. Degeneracin hidrpica (edema) del estroma vellositario.
2. Epitelio con proliferacin marcada (actividad) de ambas capas del
trofoblasto con formacin de vacuolas.
3. Desaparicin total o parcial de la arteria nutricia. La penetracin de la
capa basal de la decidua marca el grado de invasin y eventualmente es
el punto de sospecha de malignidad.
El grado de actividad
trofoblstica determina tambin la capacidad invasora, que puede llegar
a comprometer las fibras miometriales o sus vasos sanguneos,
pudiendo incluso producir metstasis a distancia (corioadenoma
destruens) a rganos como pulmn o cerebro.
X.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Hiperemesis Gravidarum
Hipertension
Hipertension Maligna
Hipertiroidismo

11.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
Indicaciones dietticas:
11.2 MEDIDAS FARMACOLGICAS:
Durante y despus del curetaje, se debe administrar oxitocina en infusin

endovenosa: 20 unidades diluidas en 500 ml de solucin glucosada al 5%, a razn
de 40 gotas por minuto
Presentacin: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solucin inyectable Amp.
1 ml.
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria
Antiglobulina D, si la madre es Rh negativa, con datos de incompatibilidad

conyugal (o desconocida) 300 mcg / IM / dosis nica
Presentacin: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO) 300 mcg/ml
jeringa prellenada 1ml
Cantidad a prescribir: 1 jeringa prellenada
Anticonceptivos orales para el manejo despus del egreso, al menos durante un

ao. ( Ver Gua Clnica de planificacin familiar)
60
Si la paciente ha tenido anemia indique tres veces al da hierro elemental 65

mg va oral mas acido flico 5mg va oral por seis meses.
o Presentacin: HIERRO (como fumarato) 200mg. (65mg hierro
elemental), tableta.
o Presentacin: ACIDO FOLICO 5 mg tableta.
Tratar la Hipertensin ( ver Guia Clinica de hipertensin)
Quimioterapia: Reservada para uso por Onclogo Clnico, en casos de coriocarcinoma

(primario o durante el seguimiento posterior a la evacuacin de una mola). Lo
regimenes a utilizar incluyen:
Dactinomicina, 7 - 12 mg/kg de peso / I.V / por 5 das, en combinacin con un
regimen de tratamiento con metotrexate.
Presentacin: ACTINOMICINA " D " 500 mcg.polvo para solucion
inyectable Fco.
Metotrexate, 20 - 30 mg / IM / al da / por 5 das, en ciclos repetidos despus

de 1 o ms semanas dependiente de la respuesta o la toxicidad, hasta obtener 3
controles sucesivos negativos en los niveles de hCG (subunidad beta)
Presentacin: METOTREXATO O AMETOPTERINA (como sal sdica)
Base 25mg/1ml solucin inyectable, Fco. 2 ml,
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para tratamiento.
11.3 MEDIDAS QUIRRGICAS:
Legrado Uterino por Aspiracin, realizado en quirfano, bajo anestesia general y

provista de al menos 2 unidades de sangre completa para reemplazo de prdidas.
Durante el procedimiento se debe administrar oxitocina en infusin
endovenosa: 20 unidades diluidas en 500 ml de solucin glucosada al 5%,
a razn de 40 gotas por minuto.
El procedimiento se completa con curetaje instrumental seguido de tacto
vaginal para exploracin de anexos.
Se debe enviar muestra de tejidos obtenidos por aspiracin y por curetaje
para estudio anatomopatolgico.
Se solicitar control de hematocrito a las 24 horas.
Histerotoma: Se realizar cuando no sea posible la evacuacin mediante
aspiracin/ legrado por va vaginal.
Histerectoma: En casos de corioadenoma destruens o coriocarcinoma primario o
secundario, dependiendo de la edad de paciente. Esta ltima indicacin requiere
de quimioterapia complementaria. (ver medidas farmacolgicas)
61
Hemorragia
Hipertensin toxmica
Corioadenoma destruens
Malignizacin: Coriocarcinoma, ocurre en un 6 - 10% de casos.
XIII.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Se hospitalizara toda paciente con criterios clnicos, laboratoriales o de imagen que
apoyen el diagnstico de embarazo molar.
XIV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
Cita en consulta Externa con Medico Especialista en Ginecologa. La primera cita de

control ser una semana despus del egreso. El objetivo del control ambulatorio es el
monitoreo de los niveles de gonadotropina corinica (en plasma u orina de 24 horas).
Los controles se repetirn cada semana hasta obtener dos resultados negativos
consecutivos. Entonces, se espaciaran controles mensuales hasta el sexto mes y luego
bimestrales por 6 meses.
Las pruebas deben negativizarse a las 8 semanas despus del legrado. Si se demuestra
persistencia o elevacin de los niveles de esta hormona debe admitir la presencia de
trofoblasto activo, sospechando mola residual embarazo o degeneracin maligna
(coriocarcinoma).
La persistencia de quistes teca - luteinicos en ovarios no obliga a su exceresis, sin
embargo se debe dar seguimiento mediante estudios ecogrficos.
Niveles de hCG consistentemente negativos al completar un ao de seguimiento
XV.- CRITERIOS PARA EL ALTA:
La paciente egresar del hospital a las 24 horas posteriores a la evacuacin o 48 horas
despus de una histerotoma / histerectoma, en tanto su condicin clnica sea estable y
mantenga un nivel de hemoglobina de 10 g/dl o ms. Se dar referencia a Consulta
Externa.
Indique el alta a las 24 horas si las condiciones son estables.
XVI.- INCAPACIDAD: 15-20 das, en caso de histerectoma/histerotoma 30 das.
Diagnostico precoz.
62
XIX.- BIBLIOGRAFA:
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Apr;45(2):161-4. Comparison of pulse methotrexate

and pulse dactinomycin in the treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia.
http://cochrane.bireme.br/cochrane/main.php?lang=&PHPSESSID=361081999d4de0c0ab
599c979cab3360
Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la
salud (CIE-10): OPS/ OMS. 1992
Clinical Pharmacology Copyright 2007 Gold Standard Inc.
Ginecologa y Obstetricia basada en las evidencias. Cifuentes R., et al. Distribuna Ltda.
2002.
http://www.emedicine.com/med/topic1047.htm#section~introduction
Normas de manejo de emergencias y patologas obsttricas para el nivel institucional.
Secretaria de Salud-DGRP. Julio 1999.
Normas Nacionales de Atencin Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras
2005.
Obstetricia. Schwarca RL, et al. El Ateneo. 5ta edicin. 1995
63
I.
EMBARAZO MLTIPLE
II.
CODIGO: O30 Embarazo mltiple
III. NIVEL: II y III

IV.
OBJETIVO
Unificar criterios diagnsticos y manejo.
V.
DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD
Desarrollo simultneo de ms de un feto en la cavidad uterina.

VI.
CLASIFICACION:
Existen los embarazos monocigticos (25%): cuando ambos fetos derivan de la fecundacin
de un vulo por un solo espermatozoide, compartiendo el mismo material gentico.
Estn tambin los embarazos dicigticos (75%): cuando ambos fetos derivan de la
fecundacin de dos vulos por dos espermatozoides.
Los fetos unidos derivan de una divisin tarda (mayor del da 13 post concepcin) en el
embarazo monocigtico
VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
Los embarazos mltiples ocurren en forma natural.
Los inductores de la ovulacin y la fertilizacin in Vitro han aumentado la incidencia de

embarazos mltiples.
Los monocigoticos ocurren independientemente de la raza edad materna, estado nutricional y

factores ambientales.
Los dicigoticos si se ven ms frecuentemente en mujeres de edad avanzada, con historia

familiar de gemelos dicigticos y en la raza negra.
VIII. SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
El embarazo gemelar doble es el ms frecuente, presentndose con una incidencia de 1 en 80-120
nacimientos.
El embarazo monocigotico tiene una tasa constante entre razas a travs del mundo, en cambio el
dicigotico varia de acuerdo a razas, siendo mas frecuente en la raza negra.
IX.
Estn orientadas a prevenir las complicaciones.
Hierro elemental 120 mg y acido flico 5 mg al da va oral durante todo el embarazo.
o Presentacin hierro HIERRO (como fumarato) 200mg. ( 65mg hierro elemental),
tableta.
o Cantidad a prescribir hierro: 30 tabletas mensual
o Cantidad a prescribir cido flico 30 tabletas de 5 mg por mes
64
X.
XI.
SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:

Antecedentes familiares de embarazos mltiples o de tratamientos con inductores de
ovulacin.
Quejas de Hipermesis gravdica o de excesiva ganancia de peso.
Palpacin de polos o partes fetales mltiples.
Cabeza fetal pequea en relacin con el tero.
tero ms grande para el tiempo de gestacin. (clave diagnstica)
Se escucha mas de un corazn fetal con el Doppler
MTODOS DIAGNSTICOS:
La historia clnica y el examen fsico son la base de la sospecha. El pilar diagnstico es la

Ecografa obsttrica
XII. PRUEBAS DE IMAGENES
Ecografa obsttrica:
Primer trimestre: confirmar diagnstico, nmero de fetos, valora cigocidad,
malformaciones fetales mayores.
Segundo trimestre: crecimiento fetal, malformaciones fetales; nmero, topografa y
madurez placentaria; cantidad de lquido amnitico. Para valoracin fetal: ecografa
Doppler de vasos uterinos, placentarios y fetales (a partir de semana 28) y ecografa
estructural (entre la semana 18 y 24).
Tercer trimestre: valora crecimiento fetal (cada 2-3 semanas segn necesidad),
madurez placentaria, cantidad de lquido amnitico.
Monitoreo fetal electrnico (a partir de 32 semanas).
XIII. PRUEBAS LABORATORIALES (los enumerados en la norma de control prenatal), con
nfasis en algunos de ellos por la mayor incidencia de enfermedades asociadas:
Hemograma (cada trimestre)
General de orina (cada trimestre)
Albuminuria (cada trimestre)
Prueba de Sullivan (24-28 semanas)
Determinacin de fosfolpidos en lquido amnitico (en caso necesario). En su
defecto prueba de Clements.
XI.
NMERO Y FRECUENCIA DE CONTROLES MDICOS
Al detectarse se controlar cada 4 semanas durante primeras 20 semanas, cada 3 semanas hasta
semana 28, cada dos semanas hasta la semana 34 y semanal hasta finalizar embarazo.
XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS
A. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Durante el control prenatal se enfatizara en lo siguiente:
Aumentar horas de sueo
65
-
Disminuir tareas de esfuerzo

Dieta hipercalrica e hiperproteica
Proscripcin de relaciones sexuales en el ltimo trimestre
B. MEDIDAS FARMACOLOGICAS
-
No se utilizarn los tocolticos de forma rutinaria sino en base a criterio mdico segn
indicacin. ( Ver Gua Clnica de Induccin y Conduccin del trabajo de parto)
Los corticoides se utilizarn en pacientes con riesgo inminente de parto pretrmino.
La forma de terminacin del parto vara segn la ubicacin de los gemelos.
Para el manejo del parto se seguirn las Normas Nacionales de Atencin a la Salud Materno
Neonatal:
1. Monitoreo fetal mediante auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
2. Verificar la presentacin del primer feto:
Si es presentacin de vrtice-vrtice, se permite al trabajo de parto progresar como en
un parto nico.
Si es presentacin de nalgas, se realizara cesrea.
Si cualquiera de los fetos esta en situacin transversa, realice una cesrea.
Tres o ms fetos es indicacin absoluta de cesrea.
3. Colocar una pinza en el cordn y no intentar extraer la placenta hasta el nacimiento del
ltimo feto.
4. Inmediatamente despus del parto del primer feto:
Determinar la situacin y presentacin del otro feto a travs de la palpacin abdominal.
Verificar si hay prolapso del cordn o si las membranas estn intactas.
5. Verificar la presentacin del otro feto.
Si es de Vrtice
Si la cabeza no esta encajada, manipule la cabeza hacia la pelvis con las manos
sobre el abdomen, si es posible.
Si las membranas estn intactas, rmpalas con un amniotomo o pinza.
Si las contracciones son inadecuadas despus del nacimiento del primer feto, se
conduce el trabajo de parto con oxitocina para producir buenas contracciones.
Si el parto no se produce despus de 2hr de buenas contracciones, o si hay
irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal se realiza un cesarea.
Si es situacion Transversa:
Se realizara cesarea.
6. En las mujeres con embarazo gemelar en trabajo de parto entre las 28 y 37 semanas se
indicara tero inhibicin.
7. En mujeres con embarazo mltiple a trmino con mas de dos fetos y trabajo de parto activo
se realizara una cesarea.
8. Se realizara manejo activo del tercer periodo del parto.
9. Se usar de forma profilctica:
OXITOCINA: Dosis 10 unidades IM al nacimiento del segundo gemelo y el abordaje
activo de ese perodo.
Presentacin: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solucin inyectable Amp. 1 ml.
Cantidad a prescribir: 2 Amp.
66
INDICACIONES DE CESREA:
Antecedente de cesrea, primer feto en presentacin podlica, primer feto en situacin transversa,
segundo feto en situacin transversa o presentacion pelvica, gemelos monoamniticos, restriccin
del crecimiento intrauterino, sndromes transfusionales, prematuros (menores de 34 semanas).
Tambin se realizar cesrea en condiciones especiales como ser: placenta previa, miomectomas
previas, sufrimiento fetal, prolapso de cordn, prueba de trabajo de parto negativa, ruptura
prematura de membranas sin trabajo de parto.
En embarazos de alto numero fetal siempre se realizar cesrea. Puede intentarse un nacimiento
va vaginal cuando ambos fetos se encuentren en presentacin ceflica, a partir de la semana 34 y
con malformaciones incompatibles con la vida.
En el trabajo de parto se debe controlar la dinmica (puede utilizarse oxitocina de forma
cuidadosa en casos de hipodinamia), conservar la integridad de las membranas ovulares salvo que
exista la indicacin de amniorrexis e idealmente el trabajo de parto debe ser monitorizado.
Durante la fase expulsiva se debe tener especial atencin con respecto a la ligadura del cordn
umbilical.
Nacido el primer nio se vigilar la cantidad de prdida sangunea y la frecuencia cardiaca del
segundo nio, a fin de descartar un desprendimiento prematuro de placenta. Se proceder a la
ruptura artificial de las membranas de la segunda bolsa, y se asistir el parto del segundo gemelo.
Puede administrarse oxitocina con el objeto de que su expulsin no exceda de 30 minutos y
prevenir las posibles hemorragias del tercer perodo del trabajo de parto.
XIII. EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES:

El riesgo fundamental del embarazo mltiple atae a los fetos; la mortalidad perinatal es cuatro
veces mayor en los embarazos mltiples que los nicos, y se debe a un aumento de la mortalidad
neonatal principalmente por prematurez.
La mortalidad materna es ms elevada (el doble) debido sobretodo a hemorragias posparto y
trastornos hipertensivos. Las repercusiones y complicaciones se dividen:
Maternas: las asociadas al gran volumen uterino sobre el sistema digestivo, respiratorio y
cardiovascular. Anemia e hiperemesis gravdica.
Obsttricas: amenaza de aborto y aborto, amenaza de parto pretrmino (hasta en un 50%),
polihidramnios, ruptura prematura de membranas, placenta previa, trastornos hipertensivos del
embarazo, DPPNI, distocias de contractilidad, distocias de presentacin y hemorragia posparto.
Fetales:
restriccin de crecimiento intrauterino, prematurez, malformaciones fetales,
sndromes transfusionales fetales y muerte fetal.
XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Toda embarazada con diagnostico de embarazo mltiple a termino y trabajo de parto debe ser
ingresada de inmediato a sala de labor y parto.
XV. CRITERIOS PARA EL ALTA:
67
Al tener evidencia de estabilidad hemodinmica y ausencia de complicaciones.
XVI. INCAPACIDADES
Prenatal (6 semanas previo a fecha de nacimiento). Valorar necesidad de incapacidad fraccionada
en casos especiales. Postnatal: 42 das
XVII. RECOMENDACIONES:
Control estricto de embarazo para identificar factores de riesgo asociados, educando a paciente y
aplicando medidas teraputicas mencionadas.
XVIII.BIBLIOGRAFIA
1. Secretaria de Salud Honduras. Normas Nacionales de Atencin de Salud Materna-NeonatalEmbarazo Mltiple 2005 paginas 93-98. Tegucigalpa 2005.
2. Editors Threatened of premature labour Article ID: ebm00560 (026.020) 2006 Duodecim
Medical Publications Ltd. 2006
3. Mark P Umstad and Michael J Gronow. Multiple pregnancy: a modern epidemic? MJA
2003; 178 (12): 613-615
4. Terence Zach, MD, Multiple Births Emedicine from Web MD, May 2, 2006.
68
EMBARAZO PROLONGADO
SINNIMOS: EMBARAZO PROLONGADO
EMBARAZO POSTERMINO
POSTDATISMO
II.- CODIGO: 048

Gestacin cuya duracin rebasa las 42 semanas o 294 das calculados a partir de
primer da del ltimo perodo menstrual. No se debe confundir con post - madurez,
hipermadurez o dismadurez, el cual es un trmino peditrico - neonatal que describe al
nio(a) nacido de un embarazo postrmino.
IV.- CLASIFICACION:
Con compromiso de la funcin placentaria

Sin compromiso de la funcin placentaria
Edades maternas extremas

Paridad (nulparas)
Factores genticos (recidiva?)
Malnutricin materna
Anomalas congnitas fetales:
insuficiencia adrenal.
Hipotiroidismo materno
Uso de AINES
osteognesis imperfecta, anencefalia, Sd. Potter,
Frecuencia por definicin

Por Amenorrea:
7.5%
Por ultrasonido precoz:
2.5%
Por amenorrea + ultrasonido:1%
De 4 a 11% de las gestaciones se asocian con amenorrea prolongada.
La mitad de las amenorreas prolongadas son embarazos prolongados.
20 a 40% de los embarazos prolongados se asocian a Sndrome de post-madurez neonatal
(poblacin de riesgo --- Sndrome de Clifford.)
69
No se describen
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL RECIEN NACIDO POSTMADURO:
Impregnacin de meconio en piel y uas
Piel arrugada, descamacin
Mirada alerta
Escaso panculo adiposo
CLINICO: Determinacin de la amenorrea calculada por la fecha de ltima
menstruacin. Cobra validez cuando rene las caractersticas de certeza,
seguridad y confiabilidad.
CLINICO + ULTRASONIDO: La concordancia de ambos parmetros de medida
es quiz el mtodo de mayor confiabilidad para el clculo de la edad gestacional.
Cuando existe discordancia entre amenorrea y la edad sonar (ultrasonido
temprano: < 20 semanas), y si no existen factores de riesgo para alteracin del
crecimiento, se establecer la duracin del embarazo mediante la edad sonar
(teniendo en cuenta su margen de error)
POSNATAL: Estimacin de edad gestacional por caractersticas fsicas del recin
nacido (Mtodo de Capurro, Dubowitz).
9.3 IMGENES:
ULTRASONOGRAFICO (Perfil bofisico): Mediante la determinacin de la edad

sonar, cuya confiabilidad guarda relacin con la precocidad de su realizacin. En
trminos generales, practicado antes de las 20 semanas de gestacin el margen de
error estimado por ultrasonido es de +/- 1 semana.

TENDENCIA CONSERVADORA:
Define el momento de la interrupcin de acuerdo al grado de madurez cervical (Indice de
Bishop) y a los resultados de las pruebas de vigilancia fetal.
Implica la corroboracin previa de bienestar fetal conservado.
Las condiciones para una conducta conservadora incluyen:
Manejo intra hospitalario despus de las 42 semanas.
Sin patologa mdica materna, obsttrica y/o fetal.
70
Vigilancia fetal:
ARMF (4 veces al da)
USG PBF (2 veces por semana) El ndice de lquido amnitico (ILA) debe
ser mayor de 5 cm, para indicar un volumen de lquido amnitico normal,
Grado de Madurez de la placenta, Anormalidades Fetales.
NST (cada 48 hrs, si es reactivo), Se considera reactiva si hay dos
aceleraciones de ms de 15 latidos, por ms de 15 segundos en un trazado de
20 minutos (2).
Prueba con contraccin (OCT).
Registro cardio-toco-grama (CTG)
TENDENCIA INTERVENCIONISTA:
Plantea la interrupcin del embarazo, independientemente de cualquier condicin
obsttrica o fetal. Se propone la induccin del parto al alcanzar la semana 42.
PRONOSTICO MATERNO: No esta comprometido por el embarazo prolongado.

PRONOSTICO PERINATAL: Puede asociarse a las siguientes complicaciones:
Asfixia intra parto
Aspiracin de liquido amnitico meconial
Trauma obsttrico
Muerte fetal/ neonatal
Definir tendencia de manejo de acuerdo a disposicin de recursos y tecnologa

Comenzar estudios de vigilancia fetal a partir de la semana 41
Hospitalizacin al cumplir 42 semanas

No se realizar manejo ambulatorio del embarazo prolongado.
MATERNOS: De acuerdo a evolucin puerperal (24 horas post parto; 48 a 72 horas post
cesrea)
NEONATALES: Segn criterio de Neonatlogo
XVI.- INCAPACIDAD:
No aplica otorgar prorroga de incapacidad prenatal, dado que el reglamento de
incapacidades del IHSS establece una prorroga automtica de dos (2) semanas desde la
fecha estimada de parto, sin perjuicio de la incapacidad postnatal.
71

Diagnostico precoz.
XVIII.- ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPEUTICO:
XIX.- BIBLIOGRAFA:
Normas Nacionales de Atencin Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras 2005
http://www.saludcapital.gov.co/secsalud/noticias/GUIA%204.%20%20ATENCION%20DEL
%20EMBARAZO%20PROLONGADO.pdf
72
EMBARAZADA COMPLICADA POR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y
TROMBOEMBOLIA PULMONAR.
II.- CODIGO 022.5
O88 Embolia obsttrica
TVP: Se define como la presencia de un trombo en la vena.

TEP: Alojamiento sbito de un coagulo sanguneo en una arteria pulmonar que ocasiona
obstruccin al flujo sanguneo (isquemia) del parnquima pulmonar.
IV.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:

Implica los fenmenos de hipercoagulabilidad y stasis venosa propias del embarazo. Su
efecto puede multiplicarse por la presencia de algunos factores de riesgo que incluyen entre
otros:
Parto por cesrea
Frceps o trauma obsttrico
Obesidad materna
Inmovilizacin,
Infecciones
Insuficiencia venosa crnica (varices)
Drepanocitosis.
La trombosis venosa profunda (TVP) y el trombo embolismo pulmonar (TEP) son
patologas cuya ocurrencia se ve favorecida por el embarazo y puerperio. Su importancia
radica en la alta tasa de mortalidad materna asociada (17% en pases occidentales).
TEP y TVP:
9 65/ 100,000 mujeres por ao durante el embarazo.
TVP y TVP: 70 - 180/ 100,000 mujeres por ao durante el puerperio.
Dejada a su evolucin (sin tratamiento), hasta un 16% de casos de TVP, desarrollan
TEP, de los cuales un 10% de casos culminan fatalmente, comparado con un 5% de
frecuencia y menos del 1% de mortalidad cuando se trata.
La frecuencia parece incrementar en cada trimestre del embarazo, y particularmente
durante el puerperio.
Ocurre 3 a 16 veces mas frecuente despus de un nacimiento por cesrea,
comparado con el parto vaginal.
Debido a que ambos procesos son potencialmente prevenibles y tratables, es mandataria la
vigilancia a fin de realizar precozmente el diagnstico y establecer un tratamiento
oportuno.
73

Se enfocan en la evaluacin y control de los factores de riesgo.
FACTOR PREDISPONENTE
VALOR
1
Ciruga menor
1
Edad 40-60 aos
1
Embarazo o posparto < 1 mes
1
Vrices
1
Enfermedad inflamatoria intestinal
1
Obesidad (> 20% de peso ideal)
1
Anticonceptivos / reemplazo hormonal
2
Ciruga Mayor
2
Restriccin de movimiento por colocacin de yeso
Paciente mdico o quirrgico con inmovilizacin > 72 2
2
horas
2
Catter venoso central
2
Mayor de 60 aos
Cncer
3
Infarto agudo de miocardio
3
Insuficiencia cardiaca congestiva
3
Sepsis severa / infeccin severa
3
Historia de TVP EP
3
Anticoagulante ldico
3
Anticuerpo antifosfolpido
3
Hiperviscosidad
3
5
Artroplasta mayor
5
Fractura de pierna, pelvis o cadera
5
Trauma mltiple
5
Lesin aguda de medula espinal
5
Accidente cerebro vascular isqumico

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Dolor
Hipersensibilidad a la palpacin
Edema
Cambio de coloracin
Aumento de la temperatura
Palpacin de cordn venoso.
74
La circunferencia de la extremidad afectada, mayor en al menos 2 cm, comparado

con la extremidad sana, signo clnico vlido.
EMBOLIA PULMONAR
Inicio sbito e inexplicable de disnea - taquipnea (80 - 90%)
Dolor pleurtico (70%)
Aprehensin (60%)
Tos no productiva (50%)
Taquicardia (40%)
Con menor frecuencia: estertores (atelectasia), hemoptisis, fiebre, diaforesis, frote
por friccin, cianosis, acentuacin de segundo ruido cardiaco, galope y soplo.
Diagnstico clnico:
Durante el embarazo, la TVP inicia con mayor frecuencia en venas profundas
proximales. Con mayor predileccin sobre el miembro inferior izquierdo.
Sntomas: Dolor, hipersensibilidad a la palpacin y edema. Otros signos que
pueden presentarse son el cambio de coloracin, aumento de la temperatura y
palpacin de cordn venoso.
La circunferencia de la extremidad afectada, mayor en al menos 2 cm, comparado
con la extremidad sana, se considera como un signo clnico valido.
Signo de Homan: Dolor por dorsiflexin pasiva del pie.
Signo de Lowenberg: Dolor distal a un manguito de presin inflado rpidamente
hasta 180 mmHg.
EMBOLIA PULMONAR
Diagnstico clnico:
Gran parte de las embolias pulmonares son asintomticas, y por lo general no
ponen en peligro la vida del paciente.
Las manifestaciones clnicas dependen del nmero, tamao y localizacin de los
mbolos pulmonares.
Los sntomas tpicos incluyen: Inicio sbito e inexplicable de disnea-taquipnea
(80-90%), dolor pleurtico (70%), aprehensin (60%), tos no productiva (50%),
taquicardia (40%). Con menor frecuencia estertores (atelectasia), hemoptisis,
fiebre, diaforesis, frote por friccin, cianosis, acentuacin de segundo ruido
cardiaco, galope y soplo.
Los signos de insuficiencia cardiaca derecha son detectables cuando se ha
obstruido por lo menos un 50% de la circulacin pulmonar. (embolia masiva)
75
EMBOLIA PULMONAR
Gases arteriales: Al inicio del cuadro es factible detectar alcalosis respiratoria,

seguida de acidosis respiratoria, con disminucin de la PaO2. Cabe notar que una
PaO2 mayor de 85 mmHg no descarta una embolia pulmonar.
EXAMENES
IMGENES:
Venografa ascendente: Considerada la prueba estndar de diagnstico. Se
considera positiva, cuando aparece en al menos dos (2) tomas distintas, defecto de
llenado en el mismo nivel del vaso afectado. La exposicin fetal a la radiacin
con esta tcnica esta calculada a 0.314 rads, cifra considerada por debajo del nivel
teratognico (ACOG 1977)
Ultrasonografa: Mtodo no invasivo. La modalidad Doppler - Duplex en tiempo
real, mide los flujos espontneos y los cambios inducidos por la respiracin,
considerndose a la ausencia de ambos como signos de obstruccin vascular. La
observacin de una vena dilatada y no colapsable por la presin del transductor,
tambin sugieren trombosis venosa (90% sensibilidad). La combinacin de
doppler y compresin venosa, reportan especificidad diagnostica de 95 a 98%.
Pletismografa de impedancia: La utilidad de este mtodo ha sido cuestionada, por
su baja sensibilidad (65%). La compresin de la vena cava inferior por el tero,
puede generar resultados falsos positivos.
Otros estudios: El fibringeno marcado con Yodo - 125 esta contraindicado
durante el embarazo, por el elevado riesgo de ablacin tiroidea fetal asociada a la
captacin del radio nucletido. La termografa y el dmero - D, no han mostrado
su utilidad en el proceso de diagnostico de la TVP.
EMBOLIA PULMONAR
Electrocardiograma: Puede revelar taquicardia, desviacin del eje elctrico a
derecha o patrn S1Q3T3 o inversin de onda T.
Radiografa de Trax: Pueden observarse atelectasias, elevacin de diafragmas,
derrame pleural. Sin embargo su papel principal es el de despistar otras patologas
que pudieran explicar la sintomatologa
Ganmagrafa ventilacin - perfusin pulmonar: Son pruebas de alta sensibilidad y
muy buena especificidad. El uso de radio nucletidos (Xe 133 o Tc99n), no ha
reportado efectos adversos sobre el feto. Se calcula que la dosis recibida por el
feto es de 2 mrad.
Arteriografa pulmonar: Es la prueba confirmatoria definitiva. Sin embargo
cuenta con morbilidad asociada en 4-5% y mortalidad de 0,2-0.3% de casos. La
mayora de complicaciones ocurren en pacientes con hipertensin pulmonar y
presin ventricular derecha al final de la distole mayor de 20 mmHg.
TAC y RMN: Su sensibilidad y especificidad son de 100% y 96%
respectivamente. La RMN se perfila como prueba muy sensible, pues se logran
destacar arterias de sptimo orden.
76
X.- MEDIDAS TERAPETICAS:

10.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
Reposo en cama con elevacin del miembro afectado.
Calor local.
Iniciar deambulacin al mejorar los sntomas (evitar el encamamiento
prolongado), con vendaje compresivo.
EMBOLIA PULMONAR
Requiere ingreso y vigilancia en unidad de cuidados crticos.
Se aplican las medidas para TVP (si se demuestra origen en miembros inferiores).
Se recomienda reposo absoluto por 5 a 7 das.
10.2 MEDIDAS FARMACOLGICAS:
Analgsicos en caso de dolor. Acetaminofeno 1 g cada 8 horas
Presentacin: Acetaminofeno 500 mg tableta
Cantidad a prescribir: lo necesario durante la hospitalizacin
Heparinas
Heparina clsica, un potenciador de la actividad de la antitrombina. La dosis de

ataque oscila entre 5,000 y 20,000 unidades, seguidas de 1000 U / hora en dosis de
mantenimiento / IV / durante 7 10 das.
Control cada 6 horas con TPT, deseable al doble de lo normal (1.5 - 2.5x).
Posteriormente se reduce la dosis a la mitad (es decir 500 UI) administrndose por
va subcutnea y dividida cada 12 horas, por cuantos das?
La heparina clsica es una macromolcula que no atraviesa la placenta, lo cual le
brinda seguridad durante el embarazo. Entre los efectos secundarios de la
heparina en la madre, debe considerarse el sangrado (5 - 10%), la trombocitopenia
(1 - 30%) y la osteoporosis (2 - 17% en uso crnico). Recientemente se han
indrotucido las heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular
o Presentacin HEPARINA (sdica), Base 5,000 UI/ml. solucion inyectable
Fco. 5 ml
Antdoto de la heparina en caso de sobredosis, 1 mg equivale a 100 U. Dosis: 1
mg IV por cada 100 unidadews de heparina a ser neutralizada o segn su indica en
estudios de coagulacin. La dosis apropiada puede ser calculada con base en una
vida media de 60 minutos de la heparina
o Presentacin, PROTAMINA (clorhidarto), 1% (10 mg/ml) solucion
inyectable Amp 5 ml.
o Cantidad a prescribir: Segn requerimiento
77
Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular:

Inactivan preferencialmente el factor Xa. Se pueden utilizar por va subcutnea o endovenosa.
Tiene menos riesgo (2%) de producir sangrado por lo cual no requieren de control con pruebas de
laboratorio. Se dosifica a razn de 1 mg/ Kg / SC / cada 12 horas en forma teraputica, y la dosis
profilctica es de 30 mg / SC / 2 veces por da.
Presentacin de heparinas de bajo peso molecular para uso teraputico:
BEMIPARINA(sdica) 7500 U/ 0.3ml, jeringa prellenada O
DALTEPARINA (sdica) 10,000 U/ 0.4ml, jeringa prellenada O
ENOXAPARINA (sdica) 10,000 U/ 1ml, jeringa prellenada
EMBOLIA PULMONAR
Su manejo debe hacerse en una unidad de cuidados intensivos
Manejo de la trombosis venosa profunda durante el parto
Durante la labor, se debe suspender la administracin de heparina, y reiniciarse
hasta 6 horas posparto.
En caso de cesrea de urgencia se recomienda medir el TPTa. Si el valor es mayor
de 2.7x, debe administrarse sulfato de protamina previo a la intervencin.
Warfarina, 5 - 10 mg / VO / dia / por 3 meses. En el puerperio puede reiniciarse la
heparina, sin embargo es preferible el cambio a Warfarina, manteniendo la terapia,
con controles de INR
Presentacin Warfrina:
WARFARINA SODICA, Base 5 mg. Tableta
Cantidad a prescribir: 30-60 tabletas por mes
Embolia pulmonar
Toda paciente con trombosis venosa profunda y embarazo debe hospitalizarse.
Control con warfarina a dosis para mantener niveles adecuados de INR
Cuando haya pasado la etapa aguda de la trombosis y los parmetros de coagulacin estn
en lmites teraputicos aceptables.
XVI.- INCAPACIDAD:
15-20 das
78
Diagnostico precoz.
XIX.- BIBLIOGRAFA:
1. Ensom MH, Stephenson MD. Low-molecular weight heparins in pregnancy.
Pharmacotherapy 1999;19:1013-1025 [DARE-11999001717 3]
2. Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic
venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD001367
3. Leizorovicz A, Simonneau G, Decousus H, Boissel JP. Comparison of the efficacy and
safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment
of deep venous thrombosisa meta-analysis. BMJ 1994;309:299-304 [DARE11994008053 5]
4. Leizorovicz A. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins
and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosisan updated
meta-analysis. Drugs 1996;52(suppl 7):30-37 [DARE-11997000245 6]
5. Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, Cynamon J, Labropoulos N, Haughton SH.
Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a
national multicenter registry. Radiology 1999;211(1):39-49
6. Prandoni P ym. Long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern
Med 1996;125:17
7. Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home versus in-patient treatment for deep vein
thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD003076
8. Schweizer J, Kirch W, Koch R, Elix H, Hellner G, Forkmann L, Graf A. Short- and longterm results after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am Coll Cardiol
2000;36(4):1336-43
9. van der Heijden JF, Hutten BA, Bller HR, Prins MH. Vitamin K antagonists or lowmolecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous
thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD002001
10. van Dongen CJJ, van den Belt AGM, Prins MH, Lensing AWA. Fixed dose subcutaneous
low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous
thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD001100
79
I.
HEMORRAGIA POSTPARTO
II.
CODIGO: O72 Hemorragia postparto
III.
DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
Se define como la prdida de sangre de ms de 500 ml en un parto vaginal y ms de 1000 ml en
nacimientos por va abdominal, proveniente del tero y/o canal del parto, consecutiva al
alumbramiento.
IV.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
Puede ser:
Temprana (Hemorragia posparto inmediata): si se presenta dentro de las primeras 24 horas
posparto
Tarda (Hemorragia uterina tarda): si se presenta despus de las 24 horas posparto
V.
Las causas ms importantes son:
Sobredistensin uterina (polihidramnios, embarazos mltiples, macrosoma fetal).
Multiparidad (mayor o igual a 4 partos previos)
Antecedente de hemorragia posparto en embarazos anteriores.
Trabajo de parto prolongado
Trastornos hipertensivos del embarazo, anemia, hipovolemia.
Infiltracin hemtica miometrial por DPPNI
Historia de discrasia sangunea.
Atona uterina relacionada a anestesia o analgesia excesiva.
Retencin de restos placentarios
Laceraciones del canal del parto (perineovaginales, cervicales y uterinas).
Toda paciente con alguno de estos factores de riesgo deber tener al ingresar a la sala de Labor y
Parto: vena permeable con catter No. 18, cruce de 2 unidades de sangre, grupo y Rh,
verificacin de sangre compatible en Banco de Sangre.
VI.
SITUACION EPIDEMIOLOGICA
La hemorragia posparto es la causa ms comn de prdida sangunea en obstetricia y la causa
ms frecuente de muerte en Honduras. La hemorragia posparto constituye un factor importante
directo de la morbi-mortalidad materna, adems que predispone a infeccin puerperal.
Se efectuar manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto (alumbramiento) en todas las
pacientes para prevenir la hemorragia posparto:
Inmediatamente despus del nacimiento del recin nacido, palpe el abdomen de la madre
para evaluar contraccin uterina o descartar la presencia de otro u otros fetos y administre
10 unidades de oxitocina IM a la madre (puede aplicarse desde el momento en que se
desprende el hombro anterior).
80
Pinzar el cordn cerca del perin, entre 30-60 segundos despus del nacimiento del recin
nacido, tomar muestra de sangre para exmenes de laboratorio, sostener el cordn pinzado
y la pinza con una mano.
Colocar la otra mano por arriba de la snfisis del pubis con la palma hacia el ombligo de la
mujer y aplicar con delicadeza presin ascendente (contra-traccin).
Mantener la tensin leve en el cordn umbilical y traccionar en forma sostenida y suave
cuando haya una contraccin uterina, manteniendo al mismo tiempo, la contra-traccin
uterina, hasta la salida de la placenta; para prevenir la inversin uterina.
Si la maniobra no resulta de inmediato, sostener el cordn sin traccionar, esperar hasta la
prxima contraccin y repetir la traccin controlada del cordn y contra-traccin del tero.
Una vez que la placenta est visible en la vagina, tomarla con ambas manos en copa,
rotndola sobre s misma, sin traccionar y colocarla en una rionera u otro recipiente
disponible.
Hacer masaje uterino hasta asegurar que el tero est bien contrado
VIII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES
Sangrado ms de 500 ml en un parto vaginal y ms de 1000 ml en nacimientos por va
abdominal, proveniente del tero y/o canal del parto, consecutiva al alumbramiento.
IX.
X.
Anamnesis y examen fsico.
Tomar signos vitales (pulso, presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
temperatura)
Grupo y Rh,
Cruce de dos unidades de sangre,
Hemograma completo, plaquetas y perfil de coagulacin.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
XI. MEDIDAS TERAPUTICAS

Hemorragia posparto inmediata: la hemorragia sbita posparto obliga a realizar un masaje
uterino y practicar una exploracin asptica del canal del parto.
MANEJO GENERAL
Se notificar de inmediato al personal de mayor jerarqua. Esta entidad patolgica requiere
que sea manejada en conjunto con otros profesionales.
Masajee el tero para expulsar sangre y cogulos retenidos.
Administracin de 10 unidades de oxitocina I.M
Se canalizar vena (preferentemente con catter No. 18) y se administrar Lactato de
Ringer u otra solucin endovenosa para mantener el volumen circulante hasta conseguir los
derivados sanguneos necesarios.
Cateterice la vejiga y mida diuresis peridicamente.
Tome muestra para pruebas de laboratorios: Grupo y Rh, cruce de dos unidades de sangre,
hemograma completo, plaquetas y perfil de coagulacin.
Verifique si la placenta ha sido expulsada y si esta completa.
81
Examine el cuello, vagina y perin para detectar desgarro con equipo de revisin de cuello,
y bajo anestesia o sedacin..
Se investigar la causa del sangrado y se realizar el tratamiento respectivo:
EN CASO DE ATONA UTERINA:
Continu masajeando el tero
Administrar endovenoso Lactato de Ringer (1000 ml ms 20- 30 unidades de oxitocina) y
una o dos ampollas de metilergometrina IM (no usar en paciente con trastorno
hipertensivo). En pacientes a las cuales se les est realizando cesrea y presenten atona
uterina, se puede administrar directamente al miometrio la oxitocina o metilergonovina.
Administracin de misoprostol 800mcg transrectal.
Transfundir si es necesario
Presentacin: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solucin inyectable Amp. 1 ml.
Presentacin: METILERGOBACINA O METILERGOMETRINA (maleato)
Base 0.2 mg/ml. solucion inyectable Amp. 1 ml.
Presentacin MISOPROSTOL 1 tableta de 200mcg
RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS
Si hay signos de retencin de fragmentos placentarios extraiga el tejido placentario
residual bajo sedacin, mediante revisin manual de la cavidad uterina
Si la placenta no es expulsada administre 10 U.I. de oxitocina I.M.
Realizar la prueba rpida del coagulo (PRUEBA RPIDA DE COAGULACIN) La falta
de formacin de un coagulo despus de 7 minutos, o un coagulo que se deshace fcilmente
sugiere problemas de coagulacin.
Si la placenta no es expulsada en 30 minutos despus de la estimulacin con oxitocina y el
tero esta contrado, intente traccin controlada de cordn.
Si la traccin controlada del cordn no da resultado realice extraccin manual de la
placenta
Si el sangrado persiste realice legrado instrumental con frceps oval o una cureta gruesa.
Hay casos en los que puede no haber ningn sangrado en caso de retencin de la placenta
No administre ergometrina porque causa una contraccin uterina tnica, la cual puede
retardar la expulsin
Si el SANGRADO CONTINA a pesar del manejo arriba indicado
Se comprime manualmente el fondo, para expulsar cogulos y estimular las contracciones.
Como alternativa realice la comprensin de la aorta abdominal.
Si el sangrado contina a pesar de la compresin realice ligadura selectiva de las arterias
uterinas y tero ovricas.
Ligadura de arteria hipogstrica.
Si an la hemorragia contina, realice una histerectoma
SANGRADO POR HEMATOMA
Se proceder a revisin del canal del parto, si hay hematomas vulvovaginales se ejecutar
drenaje, hemostasia, reparacin y antibitico terapia profilctica.
82
Si el hematoma es menor de 3 cms de dimetro, debe estar bajo observacin.
Si el hematoma es mayor de 3 cms realice lo siguiente:
Evacue cogulos
Ligue vasos
Cierre los planos
Colocacin de dreno (retire alas 12-24 horas)
Administre dosis de antibitico profilctico despus de corregir el hematoma
o Ampicilina 2 gr I.V. ms Metronidazol 500mg I.V.
o Reponer volumen sanguineo.
En hematomas subperitoniales, supravaginales y sospecha de ruptura uterina realice una
laparotoma.
HEMORRAGIA POR INVERSIN UTERINA
En los casos que la hemorragia se deba a inversin uterina ya sea est completa o
incompleta el medico har bajo sedacin, la reposicin del tero de inmediato, sin
administrar ocitcicos antes de corregir la inversion y asegurando cumplir el procedimiento
Administre un analgsico fuerte disponible.
Administre dosis nica de antibitico profilctico despus de corregir la inversin
uterina
o Ampicilina 2 gr I.V. ms Metronidazol 500mg I.V.
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal con mal olor), administre antibitico
como para endometritis.
En los casos que observe necrosis realice la histerectoma
ANEMIA
Si hay anemia grave (hemoglobina menor de 7 g/dl o hematocrito menor de 20%),
disponga lo necesario para una transfunsin y administre hierro elemental va oral 130 mg
al dia mas acido folico 5 mg via oral una vez al da por tres meses, despus de tres meses
continu administrando un suplemento de hierro elemental 65 mg via oral mas acido folico
5 mg via oral una vez al dia por seis meses.
o Presentacin: cido flico 5 mg tabletas.
o Cantidad a prescribir por receta 30 tabletas.
o Presentacin: Hierro (como fumarato) 200 mg (65 mg hierro elemental)
LOS CASOS COMPLICADOS SE ATENDERN EN SALA DE OPERACIONES.

Hemorragia uterina tarda: La hemorragia tarda posparto es debida a menudo a subinvolucin
uterina del sitio placentario.
Otras causas poco frecuentes son: endometritis sincitial, coriocarcinoma, o antecedente de
administracin de hormonas para la inhibicin de la lactancia.
Tratamiento:
83
Hospitalizar
Notificar al personal de mayor jerarqua
Canalizar vena (catter No. 18) y se administrar Lactato de Ringer u otro fluido
endovenoso para mantener volumen hasta conseguir los derivados sanguneos necesarios.
Laboratorios: Grupo y Rh, cruce de 2 unidades de sangre, hemograma completo, plaquetas
y perfil de coagulacin.
Se investigar causa de sangrado y se realizar tratamiento respectivo.
XII. COMPLICACIONES POSIBLES
Anemia, choque hipovolmico, insuficiencia renal aguda, Sindrome de Sheehan, muerte materna
El pronstico de la paciente depende de la causa del sangrado, del monto de la hemorragia, de la
rapidez de la prdida sangunea, del estado general de la paciente y del mtodo, rapidez e
integracin de la terapia. La morbilidad y mortalidad materna asciende en proporcin directa con
la cantidad de sangre perdida.
Orientacin sobre planificacin familiar. Seguimiento hasta comprobar que paciente no tiene
anemia.
XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA
Una vez considerada en estado de mejora o curada la paciente se egresar.
XV.INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION
XVI. INCAPACIDADES
Postnatal
XVII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Normas Nacionales de Atencin Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud

Honduras 2005
http://www.emedicine.com/med/topic3568.htm
84
I.
HIPEREMESIS GRAVIDICA
II.
CODIGO:
O21
O21.0
O21.1
O21.2
O21.8
O21.9
Vmitos excesivos en el embarazo

Hiperemesis gravdica leve
Hiperemesis gravdica con trastornos metablicos
Hiperemesis gravdica tarda
Otros vmitos que complican el embarazo
Vmitos del embarazo, no especificados
NIVEL:
III.
II Y III
DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD:
Estado grave de nuseas y vmitos asociados al embarazo, rebeldes al tratamiento y que

provocan trastornos hidroelectrolticos y otras deficiencias nutricionales, con prdida de peso de
forma importante (mayor del 5%) y cetosis.
IV.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD:
Por su Gravedad:
Leve: Nauseas y vmitos ocasionales que no comprometen el estado general de la
embarazada.
Severa: Vmitos persistentes que ocasionan alteraciones del balance hidro
electroltico, acidosis, cetosis y acetonuria, perdida del 5 % ms del peso corporal,
trastornos neurolgicos, dao heptico y renal, hemorragia retiniana.
V.
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:

La causa exacta de esta patologa aun no esta claramente definida, se han identificado
varios factores:
Deficiencias de Vitaminas B6 y B12.
Probable afeccin de la corteza suprarrenal.
Hipertiroidismo, exceso de hormona gonadotropina corinica.
Factores emocionales y psico-patolgicos.
Alteraciones de la fisiologa gastro intestinal.
Desnutricin.
VI.
SITUACION EPIDEMIOLOGICA:
No hay datos epidemiolgicos en el pas, datos empricos revelan que es mas frecuente en
mujeres jvenes, con pocas gestaciones, embarazo mltiple, citadinas, emocionalmente
comprometidas.
85
VII.
Las medidas Preventivas Generales deben de estar orientadas a la investigacin del perfil
emocional relacionado con la enfermedad y de las enfermedades orgnicas conexas para
generar una intervencin eficaz.
Psicoterapia.
Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades conexas.
Promocin y educacin para la salud.
Tratamiento especifico:
VIII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES:
IX.
Nauseas y abundantes vmitos con contenido gastro biliares.

Deshidratacin y acidosis metablica.
Dolor abdominal.
Perdida de peso.
Las propias de las complicaciones.
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO.
Comprobar el embarazo.
Evaluar el estado general.

LABORATORIO CLINICO.
Pruebas de embarazo.
Hemograma completo
Uroanlisis.
Electrolitos sricos
Protenas sricas.
Pruebas de funcin heptica y renal.

IMGENES:
Ultrasonido: Descartar embarazo molar o mltiple en caso de no contar paciente con

un estudio institucional previo reciente.
X.
DIAGNOSTICO DIERENCIAL:
Pancreatitis.
Colecistitis.
Hepatitis.
86
XI.
Pielonefritis.
MEDIDAS TERAPUTICAS:
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS.
Apoyo psicolgico.
Informacin para la salud.
Descanso.
Omitir suplementos de hierro.
MEDIDAS FARMACOLGICAS.
Hipermesis leve en paciente que permanecer en reposo:
Dimenhidrinato 50 mg/VO cada 6-8 horas durante 3 semanas.
o Presentacin: Dimenhidrinato 50 mg tableta.
o Cantidad a prescribir por receta: 90-120 tabletas.
Hipermesis en paciente ambulatoria:
Metoclopramida 10 mg/VO cada 6-8 horas durante 3 semanas.
o Presentacin: Metoclopramida (como clorhidrato), base 10 mg, tableta.
o Cantidad a prescribir: 90-120 tabletas.
Prevencin de la deshidratacin:
Suero de Rehidratacin Oral: 2 litros cada 24 horas durante 3 das.
o Presentacin: Sales de Rehidratacin Oral 1 sobre para disolver en 1 litro de
agua.
o Cantidad a prescribir: 6 sobres.
INDICACIONES DIETTICAS.
Dieta seca fraccionada.
TRATAMIENTO MEDICO HOSPITALARIO:

Hospitalizacin con reposo absoluto.
Restriccin de ingesta va oral por 24-48 horas.
Reposicin hidroelectroltica por medio de solucin mixta, sin exceder los 2.5
litros las primeras 24 horas. Se repondrn cloro, sodio y potasio de acuerdo con
determinacin srica frecuente, osmolaridad urinaria y electrocardiograma.
El inicio de alimentacin se intentar con dieta blanda fraccionada,
predominantemente salada.
En casos severos suele ser necesario la nutricin parenteral.
Hipermemesis severa (paciente hospitalizado)
Antiemticos parenterales:
Metoclopramida (amp. 10 mg.) 1 amp. IV cada 6- 8 horas.
87
Presentacin: METOCLOPRAMIDA (clorhidrato) Base 5 mg/ml, solucin inyectable
Amp. 2 ml
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento.
O
Dimenhidrinato (amp. 50 mg.) 1 amp. IV cada 6-8 horas. No exceder de 300 mg al da.
Presentacin: DIMENHIDRINATO 50mg/ml solucin inyectable Amp 1ml.
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento.
Se debe administrar suplemento de vitaminas del complejo B (Tiamina 100mg IM/da y
piridoxina 300 mg IM/da). En caso de contarse con complejo vitamnico compuesto aplicar la
cantidad de ml/IM segn recomendacin de tiamina.
Presentacin: VITAMINA B1 (TIAMINA) 100 mg/ml. solucion inyectable Fco. 10 ml
Presentacin: VITAMINA B6 (piridoxina clorhidrato) 50 mg. Tableta ranurada
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento
RECOMENDACIONES: Enfatizar a paciente importancia del seguimiento de la dieta
indicada y el cumplimiento de medicamentos prescritos, as como sus controles en la consulta
externa.
XII.
COMPLICACIONES POSIBLES:
Perdida de peso.
Trastornos psicolgicos.
Hemo concentracin.
Cetonuria.
Estreimiento.
Retinitis hemorrgica.
La Deshidratacin y la Acidosis Metablica.
Oliguria (falla pre-renal)
Alcalosis hipokalemica.
Dficit nutricional
Neuritis perifrica
Encefalopata de Wernicke
Falla hepatorenal
Coma
Muerte
XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION:
Al sospechar la presencia de las complicaciones posibles.

La no respuesta al manejo ambulatorio.
XIV. - SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
88
El seguimiento ambulatorio se realizar en el II nivel cada 1-2 semanas hasta resolverse
condicin. Posteriormente se seguir segn norma prenatal.
XV.
CRITERIOS PARA EL ALTA:

El alta de la enfermedad se dar al superar el cuadro clnico.
XVI. INCAPACIDADES:
Segn la severidad del caso, a criterio del mdico tratante. Justificacin para prrroga de
incapacidad: poca respuesta al tratamiento
XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIN:
Diagnostico precoz.
XVIII. BIBLIOGRAFA:
Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud.

Consultor Clnico. Ferri. Primera Edicin. 2003.
Evidence Based Medicine Guidelines EBM 2006 Duodecim Medical Publications Ltd
Ginecologa y Obstetricia basada en Evidencias. Rodrigo Cifuentes. 2002.
http://www.bnf.org/bnf/bnf/current/8535.htm?q=%22hyperemesis%22%22gravidarum%2
2#_hit
http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/pac/1405/1405.jsp
http://www.clinicalpharmacology.com/apps/default.asp?entry=11&rNum=725
Manual clnico de Obstetricia. Edgard Bofante Ramirez. 2000.
Obstetricia. Williams. 20ava. Edicin. 1998.
Revisions. OPS/OMS. 1995.
89
XIX. ALGORITMOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS:
ANAMNESIS Y
EXAMEN FISICO
LABORATORIO CLINICO
- Ver la Gua Clnica.
IMGENES
- Ultrasonido.
LEVE
MODERADA
SEVERA
MEDIDAS N FARMACOLGICAS
Y FARMACOLOGICAS
SEGUIMIENTO
- Cuadro Clnico.
- Complicaciones.
REFERENCIA AL II III
NIVEL DE ATENCIN
(de acuerdo con las Complicaciones)
90
I.
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA Y EMBARAZO
II.
CDIGO DE LA ENFERMEDAD: O10
III. NIVEL II y III

IV.
OBJETIVO:
Unificar criterios diagnsticos y manejo para un seguimiento cuidadoso de la Hipertensin
crnica en el embarazo.
V.
Es la presencia de hipertensin persistente de cualquier causa, antes del embarazo o antes
de la semana 20 de gestacin, o la persistencia de hipertensin despus de los 42 das post
parto.
VI.
CLASIFICACION CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:

Ver Gua Clnica correspondiente sobre Hipertensin Arterial.
VII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA:

La prevalencia de Hipertensin Arterial crnica entre las embarazadas en general es de 24% y su riesgo aumenta significativamente despus de los 30 aos de edad. La hipertensin
durante el embarazo se asocia con hipertensin arterial crnica en 30% de los pacientes y
en el 70% restante con pre-eclampsia.
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS:
Ver Gua Clnica correspondiente sobre Hipertensin Arterial.
IX.
SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES
X.
En la mayor parte de los casos la hipertensin arterial es asintomtica.

Cefalea pulstil.
Tinnitus.
Fosfenos.
Acfenos.
Mareos.
Palpitaciones
Presin arterial elevada > 140/90 mmHg.
METODOS DIAGNOSTICOS.
Los criterios diagnsticos a tomarse en cuenta son:

Historia y examen fsico que demuestre antecedentes de hipertensin.
Antecedente de uso de antihipertensivos antes de la gestacin.
Inicio de la hipertensin antes de las 20 semanas de gestacin.
91
Persistencia de la hipertensin despus del perodo puerperal.
LABORATORIO Y GABINETE:
Hemograma
Glucemia
BUN
Creatinina
Acido rico
Protenas en orina de 24 horas (tomar en primera y segunda mitad de la gestacin)
General de orina
PRUEBAS DE IMAGENES
Ecografa obsttrica
Monitoreo fetal electrnico (semanal a partir de las 32 semanas de gestacin)
XI.
Trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo

XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Mantener dieta balanceada con 2 gramos de sodio al da.
Procurar un aumento de peso de 1 kilogramo por mes durante el segundo y tercer
trimestre de gestacin.
Reposo relativo.
MEDIDAS FARMACOLGICAS
Se iniciar medicamentos antihipertensivos en embarazadas
con una presin arterial
diastlica de 100 mmHg o ms.

De todos los antagonistas de receptores beta adrenergicos el Labetalol es el mas usado y
la droga de eleccin.
El Atenolol puede causar retardo en el crecimiento fetal.
Los IECA
estn prohibidos durante el embarazo pues aumentan el riesgo de
malformaciones fetales, los diurticos tampoco estn recomendados pues la disminucin

del volumen plasmtico esta asociada con pre-eclampsia.
Tambin estn contraindicados la Reserpina y bloqueantes ganglionares.
Los medicamentos preferidos son: Labetalol, metildopa, nifedipina e hidralazina.
La dosis a utilizar depender de la gravedad de la hipertensin.
92
Usualmente el tratamiento solo incluye un antihipertensivo a la vez.
METILDOPA. (Primera lnea de eleccin)

Dosis: variable segn necesidad se inicia con 250 mg vo / 12hr hasta un mximo de 2
gramos al da (500 mg cada 6 horas).

o Presentacin: METILDOPA (levo-alfa) 500 mg. tableta.
o Cantidad a prescribir: entre 30 y 60 tabletas por mes.
LABETALOL: (Primera lnea de eleccin)
Dosis inicial 100 mg dos veces al da con las comidas. Se puede incrementar a intervalos
de 14 dias, la dosis usual es de 200 mg/12hr pero incluso se puede incrementar hasta
800mg/8hr. Dosis maxima 2.4 g da.
Presentacin: LABETALOL (clorhidrato) Base 200 mg tableta recubierta.
Cantidad a prescribir: usualmente 60 tabletas.
NIFEDIPINA (segunda lnea de eleccin)

Dosis de 10-20 mg al da via oral hasta alcanzar 40 mg al da.
o Presentacin: NIFEDIPINA 20 mg. tableta
o Cantidad a prescribir: 60 tabletas por mes.
HIDRALACINA (tercera lnea de eleccin)
Dosis de 25 mg va oral cada 12 horas, mxima dosis de 200 mg/ da.
o Presentacin: Hidralazina (hidrocloruro) Tabletas de 25 mg.
o Cantidad a prescribir 60 tabletas
XIII. EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES
La paciente con hipertensin arterial crnica puede evolucionar a desarrollar una preeclampsia
agregada. Otras complicaciones descritas en este tipo de pacientes:
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Prematurez
bito
Restriccin del crecimiento intrauterino
Mortalidad materna
Nefropata hipertensiva
Encefalopata hipertensiva
XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
Pacientes que desarrollan preclampsia sobre agregada.
Crisis hipertensiva o hipertensin de difcil manejo ambulatorio.
93
Interrupcin del embarazo las 38-39 segn evolucion de la enfermedad, factores
obstetricos y condicion actual de la paciente. En la paciente con hipertensin cronica

sin mayor complicacin de su enfermedad seguira la evolucion segn norna de control
prenatal para paciente de bajo riesgo.
XV. NMERO Y FRECUENCIA DE CONTROLES MDICOS:
Control cada tres semanas desde su captacin y cada 7-14 das a partir de las 32 semanas de
gestacin dependiendo del control de su enfermedad de base.
XVI. CRITERIOS DE ALTA:
Al obtener mejora de cifras tensionales en el puerperio. Si todava persiste embarazada: al
excluir una preeclampsia agregada o al estabilizarse cifras tensionales.
XVII. INCAPACIDAD:
Postanatal para las purperas. En caso de persistir embarazada se evaluar la necesidad de
incapacidad fraccionada.
XVII.
RECOMENDACIONES A LA PACIENTE.
Orientacin sobre la condicin de su patologa. Control de peso y presin arterial fuera del
embarazo. Seguimiento estricto de las indicaciones y controles mdicos durante el embarazo.
Considerar medidas contraceptivas.
XVIII.
Bibliografa.
1. Anneli Kivijrvi. Pregnancy and blood pressure Article ID: ebm00559 (026.014)
Duodecim Medical Publications Ltd, EBM Guidelines13.4.2006.
2. British National Formulary Hydralazine, Labetalol, Nifedipine, Metyldopa 53 ed. BMJ
Publishing Group and RPS Publishing march 2007.
3. Dawn C Jung, MD, Pregnancy, Preeclampsia Emedicine web MD March 7, 2007.
4. Paul Gibson, MD, Hypertension and Pregnancy Emedicine from Web MD
june 8 2006.
94
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
II. NIVEL:
III.
II y III
OBJETIVO
Unificar criterios de manejo de la induccin y conduccin del trabajo de parto.
IV.DEFINICION
A. Induccin: procedimiento mediante el cual no habiendo actividad uterina til previa,
esta se desencadena con el mtodo utilizado.
B. Conduccin: estimulacin del tero durante el trabajo de parto para aumentar la
frecuencia, la duracin y la fuerza de las contracciones.
La induccin del trabajo de parto puede ser producida por mtodos farmacolgicos
(prostaglandinas, derivados del cornezuelo de centeno), quirrgicos (ruptura de las membranas
ovulares), mecnicas (introduccin de tallos de laminaria al canal endocervical) y mtodos
hormonales (oxitocina).
V. INDICACIONES
Las indicaciones no son absolutas siempre debe de tenerse en cuenta las condiciones
maternas, fetales, edad gestacional el estado cervical.
abruptio placentae leve
corioamnioitis
muerte fetal
hipertensin inducida por el embarazo
ruptura prematura de membranas
embarazo en vas de prolongacin y prolongado
condiciones mdicas maternas (diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad pulmonar
crnica, hipertensin crnica)
compromiso fetal (RCIU, isoinmunizacin)
VI.CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
o desproporcin feto plvica
o situacin transversa
o sufrimiento fetal agudo
o placenta previa total o parcial
o tumores previos que obstruyen el canal del parto
o ciruga obsttrica previa sobre el tero
Relativas:
o embarazo mltiple
o ciruga reconstructiva del canal del parto
o ciertas distocias de origen fetal (presentacin ceflica deflexionada y de cara)
95
o Gran multiparidad
o Hidramnios
o sufrimiento fetal crnico.
VII.
PROCEDIMIENTO
A. EVAUACION DEL CUELLO CERVICAL

Debe realizarse una evaluacin del cuello uterino de acuerdo a la Escala de Bishop.
1. Si el cuello uterino es favorable (puntuacin de 6 ms) generalmente se logra inducir el
parto slo con oxitocina.
2. Si el cuello uterino es desfavorable (puntuacin de 5 menos) iniciar la induccin con
maduracin cervical mediante la administracin de prostaglandinas. (misoprostol).
B. MADURACION CERVICAL CON PROSTAGLANDINA E2
Utilizar MISOPROSTOL para madurar el cuello uterino solo en situaciones estrictamente
determinadas como:
Preclampsia severa o Eclampsia cuando el cuello uterino es desfavorable y no hay
posibilidad de realizar de inmediato una cesara de menor riesgo o el bebe es demasiado
prematuro para sobrevivir.
Muerte fetal en tero, si la mujer no ha entrado en trabajo de parto espontneo despus de
4 semanas y las plaquetas estn disminuyendo.
Embarazo prolongado con cuello desfavorable.
Puede utilizarse en Ruptura prematura de Membranas a trmino.
No utilizar en embarazadas con cesara anterior.
DOSIS: 25 gm aplicada en el fondo posterior de la vagina , se puede repetir la dosis en 6
hr si se necesita. Si al cabo de 2 dosis de 25 gm no hay respuesta se aumenta la dosis a
50 gm cada 6 hr.
NO deben usarse dosis mayores de 50 gm ni exceder un total de 200 gm por el riesgo
de hipertonicidad o ruptura uterina.
NO se debe administrar OXITOCINA dentro de las 8 horas siguientes a la administracin
de misoprostol.
Presentacin: MISOPROSTOL 100 mcg tableta
C. USO DE OXCITOCICOS
3. Si el cuello uterino es favorable se usara OXITOCINA.
Dosis: Se debe recordar que la dosis eficaz de de la misma vara enormemente en cada
mujer
Existen dos esquemas de oxitocina que pueden utilizarse para la induccin del trabajo de parto:
dosis baja y dosis alta.
96
Rgimen
Dosis de Inicio
Baja dosis
0.5 1
12
Alta dosis
6
6
Incremento*
(mU/min)
1
2
6
6,3,1
Intervalo
(min)
30-40
15
15
20-40
* La dosis de incremento se reduce a 3mU/min en presencia de hiperestimulacin y 1

mU/min con hiperestimulacin recurrente.
Idealmente la oxitocina deber administrarse con bomba de infusin, de no ser posible se

har con venoclisis convencional con vigilancia estricta del goteo.
La dilucin de la oxitocina se har con solucin salina normal o dextrosa al 5% (1 amp.=5
unidades).
Se deber evaluar la respuesta uterina cada 30 minutos hasta obtener un patrn de
contracciones adecuado (3-5 contracciones en 10 minutos de ms de 40 segundos de
duracin). Ajustar goteo segn caractersticas de las contracciones.
Las Normas de Nacionales de Atencin y Salud Materno Neonatal indican el siguiente esquema
terapeutico con oxitocina.
1. Diluir 2.5 U de Oxitocina en 500 cc de solucion de dextrosa al 5% a 10 gotas por minuto(
dosis aprox de 3 mUI/min)
2. Evalu respuesta uterina cada 30 min e incremente la dosis en 10 gotas/min hasta obtener un
patrn de contracciones adecuado.
3. mantenga la velocidad de goteo hasta que finalice el parto.
4. Registrar cada 30 min la frecuencia cardiaca fetal que debe ser menor de 180 pero mayor de
100 latidos x min.
5. La dosis maxima de Oxitocina recomendada a manejar por los mdicos generales y residentes
es de hasta 15 mUI/min.
6. La dosis puede ser incrementada por los gineclogos hasta un mximo de 30 mUI/min en
multparas y embarazadas con cicatrices con cirugas uterinas previas, si no se obtiene un
patrn adecuado se diagnostica induccin fallida y se realiza una cesara.
7. En las primigestas puede llevarse la dosis de Oxitocina incluso hasta 60 mUI/min y si no se
obtiene con ello un buen patrn de contracciones se diagnostica induccin fallida y se realiza
una cesara.
Presentacin: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solucion inyectable Amp. 1 ml.
VIII. RIESGO Y COMPLICACIONES
Hiperactividad uterina consecutiva a hipersistolia y/o taquisistolia, hipertona uterina,
sobrehidratacin o intoxicacin hdrica, ruptura uterina, sufrimiento fetal agudo, muerte fetal.
97
IX.CONSIDERACIONES ESPECIALES
-
La induccin que no provoque contracciones uterinas en el primer intento se repetir en

los dos das subsiguientes, de ser necesario, si las condiciones materna y fetal lo
permiten. Si en el tercer intento de induccin no hay respuesta uterina se interrumpir el
embarazo va abdominal con la indicacin de induccin fallida.
Las pacientes con cesrea anterior en que no est contraindicado el nacimiento va
vaginal se podr inducir con oxitocina. No se utilizarn prostaglandinas en este grupo
de pacientes.
Debe constatar de forma clara en el expediente clnico la indicacin para la induccin o
conduccin del trabajo de parto. Asimismo debe existir una hoja de control de goteo y
aumento de dosis en cada paciente. Se deber anotar cualquier evento que ocurra en la
evolucin de la induccin (taquisistolia, hiperestimulacin, hipertona, taquicardia,
etc.).
Idealmente la induccin del trabajo de parto deber ser monitorizada.
El efecto antidiurtico de la oxitocina se alcanza con dosis altas, superiores a 40 mU
por minuto.
X.
CRITERIOS DE ALTA:
Los criterios de alta usuales para los partos normales.
XI.
INCAPACIDAD
La incapacidad prenatal usual.
XII.
BIBLIOGRAFIA
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).Induction of labor 1999

Nov. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 10). [70 references] According to the guideline
developer, this guideline is still considered to be current as of December 2004
2. British National Formulary Prostaglandins and oxytocics 53 edition BNF 2007.
3. Saju Joy, MD, Diagnosis of Abnormal Labor eMEDICINE from Web MD, August 6,
2005.
4. Secretaria de Salud Honduras Normas Nacionales de Atencion a la Salud MaternaNeonatal Tegucigalpa 2005.
5. Yvonne W Cheng, MD, MPH, Normal Labor and Delivery eMEDICINE from Web
MD, July 12, 2006
98
I NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
INFECCIN DE VAS URINARIAS EN EL EMBARAZO
II CDIGO: O23 Infeccin de las vas genitourinarias en el embarazo
III OBJETIVO:
Deteccin y control de las infecciones urinarias y embarazo para reducir la morbimortalidad
neonatal.
IV DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
Es la colonizacin y proliferacin microbiolgica del tracto urinario con o sin expresin clnica,
durante el embarazo.
El diagnstico se define por la presencia en cultivo de orina por ms de 100,000 UFC/ml de un
mismo germen.
El diagnstico es clnico-microbiolgico, por lo cual es indispensable el urocultivo con
antibiograma.
V CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
INFECCION URINARIA BAJA.
La clnica para una infeccin urinaria baja es la presencia de: disuria, polaquiuria, pujo y
tenesmo vesical y urgencia miccional.
INFECCION URINARIA ALTA.
En la pielonefritis encontramos: dolor lumbar clico, fiebre, escalofros, sudoracin y
sintomatologa asociada como ser nauseas y vmitos.
BACTERIURIA ASINTOMATICA.
La bacteriuria asintomtica se caracteriza por ausencia de sintomatologa en presencia de
un urocultivo positivo.
VI CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS.
CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL TRACTO URINARIO
DE MUJERES EMBARAZADAS
Dilatacin de los urteres y pelvis renales
Disminucin de la peristalsis ureteral
Aumento del volumen urinario en los urteres (de 2-4 ml, a ms de 50 ml). Este fenmeno
produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde
vejiga hasta rin
Disminucin del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la
vejiga, aumento capacidad vesical y disminucin de su vaciamiento. El volumen urinario
residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestacin.
Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter
99
El pH urinario est elevado durante el embarazo, especialmente por la excrecin
aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicacin bacteriana
VII SITUACION EPIDEMIOLOGICA.
Existen varias formas evolutivas de la enfermedad: Infeccin aguda, cuadro clnico caracterizado
por 10-15 das de evolucin; Infeccin subaguda: evolucin comprendida entre 15-30 das;
Infeccin crnica: persistencia por perodos iguales o mayores a un mes. Recidiva: cuando ocurre
un nuevo episodio clnico con un intervalo asintomtico entre ambos, desarrollando el mismo
germen en los cultivos, generalmente existe una infeccin urinaria alta. Reinfeccin: cuando
ocurre un nuevo episodio clnico, con un intervalo asintomtico entre ambos, desarrollando un
nuevo germen en el urocultivo.
.
VIII MEDIDAS PREVENTIVAS:
Controles prenatales regulares salvo exacerbacin del proceso que requiera estrecha observacin
en hospitalizacin.
Ingesta adecuada de lquidos.
Medidas higinicas: Aseo corporal, etc.
Control de la infeccin genital y gastro intestinal.
Control de factores relacionados con las infecciones urinarias.
Ejercicio fsico.
Promocin y educacin para la salud.
IX SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES
Cistitis
Sndrome vesical
Disuria
Polaquiuria
Nicturia
Tenesmo vesical
Fiebre acompaada o no de otra sintomatologa
Pielonefritis
Sndrome vesical
Disuria
Polaquiuria
Nicturia
Tenesmo vesical
Fiebre en agujas
Dolor lumbar
Puo percusin lumbar positiva
Dolor en reas suprapubica en zona del trayecto uretral
100
X METODOS DIGNOSTICOS; LABORATORIO Y GABINETE:
Examen general de orina

Urocultivo
Hemograma
Velocidad de eritrosedimentacin
Protena C reactiva
Ecografa renal (en caso necesarios)
XI DIGNOSTICO DIFERENCIAL.
Vaginitis.
Uropatia obstructiva.
Fstulas.
Apendicitis.
Colitis.
Amenaza de aborto.
Enfermedad Pelvica Inflamatoria.
Dorsalgia
XII MEDIDAS TERAPEUTICAS:

TRATAMIENTO MDICO:
El pilar del tratamiento lo constituir la antibioticoterapia, que se iniciar luego de tomar las
muestras para general de orina y urocultivo. Se valorara cambio de antibitico segn resultado de
antibiograma y evolucin clnica. Se iniciar un antibitico bactericida de amplio espectro como
ser:
101
Ampicilina a dosis de 500 mg. cada 6 horas por 7-10 das o Cefalexina 500 mg. cada 6 horas por
7-10 das.
La Amoxicilina podr utilizarse a dosis de 500 mg. cada 8 horas por 7-10 das.
En casos de infecciones altas (pielonefritis) se podrn usar: ampicilina 1-2 gramos IV cada 6
horas, gentamicina a dosis de 160 mg. IV o IM al da o Ceftriaxone 1 gramo IV cada 12- 24
horas. La duracin del esquema la determinar la evolucin clnica de la infeccin, pero podr
usarse esta terapia por 5-7 das y luego continuar con terapia oral hasta completar 10-14 das..
En casos de recidivas se podr utilizar nitrofurantona 100 mg. VO cada 12 horas por el resto del
embarazo. Agregar vitamina C a dosis de 500 mg. VO cada 8 horas
Presentacin: AMOXICILINA (como trihidrato) Base 500 mg cpsula
Dosis: 500 mg. cada 8 horas por 7-10 das.
Cantidad a prescribir: 21 30 capsulas.
Presentacin: CEFALEXINA (como monohidrato) Base 500mg. Cpsula.
Dosis: 500 mg. cada 6 horas por 7-10 das
Cantidad a prescribir: 28-40 capsulas.
Presentacin: AMPICILINA (sdica) Base 1g polvo para inyeccion Fco 5ml
Dosis: 1-2 gramos IV cada 6 horas. La duracin del esquema la determinar la evolucin
clnica de la infeccin, pero podr usarse esta terapia por 5-7 das y luego continuar con
terapia oral hasta completar 10-14 das
Presentacin: CEFTRIAXONA (como sal sdica) Base 1g polvo para inyeccion uso IV Fco o
ampolla.
Dosis: 1 gramo IV cada 12- 24 horas por 5-7 das La duracin del esquema la determinar
la evolucin clnica de la infeccin, pero podr usarse esta terapia por 5-7 das y luego
continuar con terapia oral hasta completar 10-14 das
Presentacin: NITROFURANTOINA 100mg cpsula con microcristales
Dosis: 100 mg. VO cada 12 horas por el resto del embarazo.
Aunque la gentamicina no se contraindica absolutamente durante el embarazo, no debe ser
considerado de libre riesgo dado su potencial ototxico. La relacin riesgo/beneficio debe ser
considerada.
Gentamicina 80 mg cada 12 horas IM o IV durante 5 das o 160mg IM dia durante 5 dias..
o Presentacin: GENTAMICINA (como sulfato) Base 40mg/ml solucion inyectable Fco o
amp. 2ml.
o Cantidad a prescribir: 5 Fcos o ampollas de 2 ml o segn necesidad.
102
XIII COMPLICACIONES POSIBLES
En casos de progresin de la infeccin puede llegar a establecerse un absceso renal o perirenal
(raros), anemia, deterioro de la funcin renal con insuficiencia renal aguda o dao
parenquimatoso permanente con progresin a la insuficiencia renal crnica. Aproximadamente
20% de las embarazadas con pielonefritis y fiebre alta se desencadena el parto prematuro.
XIV CRITERIOS DE HOSPITALIZCION
Estado general afectado.(Fiebre)
Amenaza de Aborto y/o Parto Pretermino
Resistencia a la terapia de antibiticos orales.
Litiasis renal.
Intolerancia de la va oral para los medicamentos.
Inmunosupresin.
XV SEGUIMIENTO DE PACIENTES: RECOMENDACIONES
Insistir a la paciente en la realizacin peridica de exmenes de orina y urocultivo cuando sean
necesarios, adems promover una dieta rica en lquidos y residuos para evitar la constipacin y
promover un buen flujo urinario.
XVI CRITERIOS DE ALTA.
Al ceder por 48 horas cuadro febril.
XVII INDICACIONES DE MONITORIA Y DE EVALUACION
Urocultivo postratamiento y cada 4-6 semanas hasta el nacimiento.
XVIII INCAPACIDADES:
De acuerdo al cuadro clnico o criterio mdico.
XIX EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA IHSS LA GRANJA . MDC.
XXI RESPONSABLE:
XXII FECHA DE ELABORACION:
SEP 06
XXIII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. British National Formulary Copyright BMJ Publishing Group Ltd and RPS Publishing
2006. All rights reserved
2. Clinical Pharmacology Copyright 2007
3. Clinical Pharmacology Copyright 2007 Gold Standard Inc. Last revised: 3/9/2004 7:54:00
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4. Fisterra gias clinicas (2002) , Infecciones Urinarias en Adulto .Francisco Molina , Milagros
Diaz, Cristina Viana Zulaica .
103
5. Fisterra , guias clinicas (2005) ,Xose luis lopez Alvarez, Angrel Martinez vidal . Xose Luis
Alvarez Prieto.18 de abril 2005.
6. Infac, vol .12 N 9 Azaroa /Arendua . 2004. pag 43 .
7. Infeccin urinaria y embarazo,diagnostico y terapeutica. Revista de post grado .de la via
catedra de medicina. N 155, marzo 2006 . Dra Hilda lorena Alvarez, Dr Juan de la Cruz
Echeverria
8. Manual imper, mexico ,(2002) cap . infecciones urinarias y embarazo .
9. Protocolos clinicos s-e-i-m-c IV infeccion urinaria .J Mensa .Hospital clinic i provincial,
Barcelona.
104
I.
ISOINMUNIZACIN MATERNO FETAL
II.
CODIGO: O36.0
NIVEL:
Atencin materna por isoinmunizacin rhesus
II Y III
III.
Es la produccin de anticuerpos contra antgenos presentes en los hemates del feto, heredados
por ste del otro progenitor. Se refiere especficamente al antgeno Rh en esta norma. Las mujeres
que tienen el antgeno Rh se denominarn como Rh positivas y aquellas que no lo tienen como
Rh negativas.
IV.
V.
VI.

Embarazo ectpico
Placenta Previa
Trauma abdominal/plvico
Muerte fetal intrautero
Cualquier procedimiento obsttrico invasor ( amniocentesis)
Carencia del cuidado prenatal
Aborto espontneo
El riesgo de sensibilizacin es de alrededor del 10-15% sin importar el nmero ordinal del
embarazo
MEDIDAS PREVENTIVAS
Control prenatal precoz ajustndose a las recomendaciones mdicas para realizacin de
pruebas especiales (Coombs)
y administracin de inmunoglobulina anti-D
VII. METODOS DE DIAGNSTICO:

CLNICO:
Antecedentes personales de transfusiones con sangre incompatible (accidentes
transfusionales).
Antecedentes obsttricos de gestaciones, partos o abortos, embarazo ectpico, as como
amniocentesis, cordocentesis en ausencia de inmunoprofilaxis.
Antecedentes perinatales de: bitos, polihidramnios, hidrops fetal, ictericia neonatal
precoz, transfusin intrauterina, exsanguneo transfusin, fototerapia.
Antecedentes de administracin de IgG
PARACLNICO:
Coombs indirecto en la madre.
Coombs directo al feto o neonato.
105
Grupo sanguneo y Rh (materno y paterno)
Prueba de Coombs indirecto, que debe iniciarse entre la semana 24-26 en la primera gestacin
y antes de la semana 20 en las gestaciones subsiguientes, repitindose entre las 24-26
semanas.
Determinacin de fosfolpidos en lquido amnitico (esfingomielina, fofatidilcolina, relacin
L/E).
Espectofotometra de lquido amnitico si la prueba de Coombs indirecta es positiva en una
titulacin igual o mayor a 1:16.
Cordocentesis en caso de necesitar transfusin intrauterina o determinacin de Coombs
directo fetal.
Ecografa obsttrica para evaluar presencia de edema fetal, derrame pleural, ascitis, hidrops
fetal, polihidramnios o edema placentario.
VIII.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Incompatibilidad ABO
Anemia hemoltica autoinmune
Anemia microangiopatica hemolitica
Esferocitosis
Deficiencia hereditaria de enzimas
Alfa talasemia
Hemorragia fetomaternal crnica
Eritroblastosis fetal
Transfusin feto fetal
Hydrops fetal
IX.
MEDIDAS TERAPEUTICAS
TRATAMIENTO:
En caso de paciente Rh negativo sensibilizada:
Se realizar prueba de Coombs indirecta mensual a partir de la semana 20 a la 28 y luego
semanalmente hasta el parto.
Amniocentesis a partir de la semana 27 (cada vez se puede realizar de forma ms precoz,
incluso hasta las 16 semanas, lo que se evaluar segn el riesgo de afectacin fetal; las ms
precoces se realizarn ante ttulos muy elevados, antecedente de bitos o hidrops o ante signos
ecogrficos precoces de afectacin fetal).
Con feto de trmino o confirmada la madurez pulmonar fetal se proceder a la interrupcin del
embarazo. Con feto de pretrmino se realizar cordocentesis. Se decidir transfusin
intrauterina con glbulos rojos O Rh negativos ante un hematocrito menor o igual al 30%. La
cantidad a transfundir se calcular segn tablas de peso fetal estimado y hematocrito fetal.
La interrupcin se realizar va cesrea en los casos con fetos muy afectados o con indicacin
obsttrica para la misma.
Como profilaxis prenatal se administra dos dosis de inmunoglobulina anti-D (300mcg.) a toda
paciente con incompatibilidad Rh a las 28 semanas de gestacin y con Coombs indirecto negativo
y una segunda dosis en las 34 semanas de gestacin. Se deber adems de aplicar la
106
inmunoglobulina en eventos obsttricos que pueden inducir la isoinmunizacin: amenaza de
aborto, aborto, embarazo ectpico, embarazo molar, sangrado de la segunda mitad del embarazo,
amniocentesis y cordocentesis.
A toda paciente en el perdo postparto inmediato (72 horas) cuyo neonato sea Rh positivo se
proceder a aplicar la inmunoglobulina (300 mcg.IM, dosis nica) previa determinacin de
Coombs indirecto negativo.
Presentacin: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO) 300 mcg/ml
Cantidad a prescribir: 1 dosis
REPORTAR EL RECIEN NACIDO CON EL PEDIATRA
X.
COMPLICACIONES POSIBLES
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES:
El riesgo de sensibilizacin es de alrededor del 10-15% sin importar el nmero ordinal del
embarazo. Se trata de una enfermedad obsttrica de exclusiva expresin feto-neonatal, y el
mecanismo del dao en el feto es consecuencia directa de la anemia. En el neonato el mecanismo
del dao estar dado, adems de la anemia, por la acumulacin de bilirrubina en tejidos fetales,
que no puede ser metabolizada por el hgado neonatal.
Repercusin fetal: sufrimiento fetal crnico, anemia fetal, insuficiencia cardiaca congestiva,
edema generalizado (hidrops fetal), hepatoesplenomegalia.
Repercusin ovular: polihidramnios, placenta edematosa.
Repercusin neonatal: sufrimiento fetal agudo (intraparto), ictericia neonatal precoz, kernicterus,
alta morbimortalidad y frecuentes secuelas neurolgicas.
XI.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
XII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

NMERO Y FRECUENCIA DE CONTROLES MDICOS: El control prenatal se har con la
frecuencia de un embarazo normal, salvo que exista evidencia de isoinmunizacin. En este ltimo
caso la espectofotometra y el grfico de Liley modificado nos indicarn la frecuencia de los
controles. En caso de ubicarse en zona 1 o 2a de Liley se repetir en 15 das y en la zona 2b y 3
se repetir en 7 das.
XIII. CRITERIOS DE ALTA:
Al recuperarse normalmente de su parto o cesrea.
XIV. INCAPACIDAD:
Prenatal y Postnatal
XV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
http://www.bnf.org/bnf/bnf/current/6552.htm
http://www.emedicine.com/emerg/topic507.htm
107
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
II.- CODIGO: P95 Muerte fetal de causa no especificada
O36 Atencin materna por otros problemas fetales conocidos o presuntos
O36.4 Atencin materna por muerte intrauterina
III.- DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: (ACOG, AAP 2002)
MUERTE FETAL: Ocurre antes de la expulsin o extraccin del cuerpo materno de los
productos de la concepcin humana, feto y placenta, independientemente de la duracin del
embarazo; la muerte esta determinada por el hecho, que despus de que ocurre la expulsin o
extraccin, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, como el latido cardiaco,
la pulsacin de los vasos del cordn umbilical o movimientos definidos de msculos voluntarios
(Debe distinguirse el latido cardiaco de las contracciones cardiacas transitorias y la respiracin de
los esfuerzos respiratorios transitorios). Esta definicin excluye la terminacin inducida del
embarazo.
TERMINACIN INDUCIDA DEL EMBARAZO: El propsito de interrumpir un embarazo
con la intencin de obtener el nacimiento de un nio vivo, y el cual no resulta en un nacimiento
vivo. Esta definicin excluye el manejo de la retencin prolongada de los productos de la
concepcin que siguen a la muerte fetal.
IV.- CLASIFICACIN:
TANATO-CRONOLOGA ANATOMICA FETAL
a) Disolucin o licuefaccin: Ocurre cuando el embrin muere antes de las 8 semanas de
gestacin.
b) Momificacin: Sobreviene cuando el feto muere entre la 9 y 22 semana de gestacin.
Por su volumen y constitucin, ya no se reabsorbe, y al retenerse se momifica, tomando
una consistencia tipo masilla y un color grisceo. La placenta se decolora y la caduca se
espesa. Si este evento ocurre en un feto de un embarazo gemelar, el que le sobrevive, lo
compresiona y aplasta a medida que crece, creando el feto papiraceo.
c) Maceracin: Ocurre cuando la muerte fetal acontece en la segunda mitad del embarazo.
El tiempo de retencin, despus de la muerte fetal, genera un proceso de cambios
anatmicos especficos, que pueden servir para determinar la cronologa de la muerte fetal
y que se han agrupado en tres etapas secuenciales:
Primer grado ( 2 a 8 das): Los tejidos se embeben y ablandan, aparecen flictenas
epidrmicas que contiene liquido sanguinolento.
Segundo grado (9 a 12 das): Se rompen las flictenas, tornando el lquido
amnitico sanguinolento. La epidermis se descama en grandes colgajos, dejando
expuesta una dermis roja (feto sanguinolento). Las suturas y tegumentos de la
cabeza se reblandecen, ocasionando deformacin de la misma.
Tercer grado (despus del 13 da). La descamacin afecta la cara. Los huesos del
crneo se dislocan y dan la sensacin de un crujido al tacto. Hay destruccin de
108
glbulos rojos e infiltracin de vsceras, cavidades, placenta y cordn umbilical.
El amnios y corion se tornan muy friables y toman un color achocolatado. Si el
feto no se elimina, ocurre la esqueletizacin y petrifcacion
Si el proceso de muerte fetal y su retencin ocurre con integridad de las membranas ovulares, la
evolucin es generalmente asptica. Es posible la infeccin ovular con membranas integras, pero
es poco frecuente. La rotura de las membranas lleva a la rpida colonizacin por grmenes que
generan un proceso de putrefaccin y las cavidades fetales y uterina (fisometra) se llenan de
gases.
V.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
ETIOPATOGENIA
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Reduccin o supresin del aporte sanguneo tero-placentario

Reduccin del aporte de oxgeno al feto
Aporte calrico insuficiente
Desequilibrio metablico de los glsidos y acidosis
Hipertermia, toxinas bacterianas, parasitosis
Intoxicacin materna
Traumatismos
Alteracin es hemodinmicas fetales
Causas desconocidas

7.1 PREVENCIN PRIMARIA:
El adecuado control de la glicemia incluso previo a la concepcin reduce el riesgo
de malformaciones congnitas.
Informar a la madre sobre recurrencia de muerte fetal.
Consejo gentico.
7.2 PREVENCIN SECUNDARIA:
Seguimiento estrecho en pacientes con riesgo de bito fetal: Gestantes con Diabetes
Mellitus, Hipertensin arterial, LES, Patologa Tiroidea, Preclmpsia, Hemoglobinopatias,
Sndrome de Anticuerpos antifosfolipidos, edad materna avanzada, antecedente de ruptura
uterina, realizando los controles laboratoriales pertinentes.
9.1. ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
1. Acinesia fetal: La embarazada deja de percibir los movimientos fetales
2. Sntomas funcionales: Desaparecen o se atenan los sntomas ocasionados por el mismo
embarazo (nauseas, vmitos, hipertensin).
109
3. Signos locales: Secrecin de calostro por los senos. Sangrado transvaginal oscuro.
Signo de Negri (crepitacin de huesos de la cabeza fetal). Ausencia de latido cardiaco
fetal a la auscultacin, la cual toma mayor valor cuando ya hubiere sido detectada con
anterioridad. Detencin o disminucin de la altura uterina. Aumento de la consistencia
del cuello uterino (por disminucin del tenor hormonal).
9.2 LABORATORIO CLNICO
Hemograma, grupo sanguneo y Rh, glucemia, VDRL, general de orina, fraccinB
de gonadotropina corinica humana(Ver consideraciones abajo descritas).
Serologa por TORCH
Anticuerpos antifosfolpidos (anticardiolipinas)
Fibringeno, TP y TPT en caso de muerte fetal mayor a 15 das.
Protena C reactiva, velocidad de eritrosedimentacin
Anlisis de liquido amnitico: Obtenido por via vaginal si las membranas estn
rotas o por amniocentesis si estn integras. La inspeccin microscpica puede
mostrar tincin meconial cuando la muerte fetal ocurri recientemente. El liquido
ser sanguinolento cuando la muerte acontece unos das antes. El estudio en
laboratorio puede mostrar la presencia de glbulos rojos en disolucin o presencia
de hemoglobina (signo de Baldi-Margulies).
Amnioscopa: Se realiza cuando el cuello uterino es permeable. Valora la
coloracin del liquido y la piel fetal a travs de las membranas ovulares.
Niveles hormonales maternos: (estrgeno, progesterona, lactgeno placentario):
Suelen se tiles, aunque no confirman el diagnstico e muerte fetal, debido al
amplio rango de sus valores normales. Solo un valor muy por debajo de los
niveles mnimos de normalidad deben ser tenidos en cuenta. Despus de la muerte
fetal, la placenta puede continuar produciendo gonadotropina corinica por
algunas semanas, por ello algunas pruebas para el diagnostico precoz de embarazo
pueden continuar positivas aun con el feto muerto. El caso de negativizacin,
luego de ser positivas, constituye un signo fuerte de sospecha de muerte,
particularmente en el primer trimestre.
Citologa hormonal: no es una prueba confirmatoria de muerte fetal. El
colpograma muestra perdida de los ndices de preparacin progestacional,
aumentando la acidofilia y cariopicnosis.
9.3 IMGENES
Ultrasonido: Los equipos modernos, de tiempo real, permiten el diagnostico en
forma rpida. Se basa en la ausencia de latido cardiaco y movimientos fetales,
adems de la observacin de los cambios estructurales que ocurren en el proceso
de retencioon y que se expresan ecograficamente.
Radiologa: Se describen tres signos radiolgicos clsicos: Deformidad por
desalineamiento o cabalgamiento de los huesos de la bveda craneal (signo de
Spalding), alteraciones de la curvatura o torsin de la columna vertebral y
presencia de gas en vsceras y grandes vasos fetales.
DIAGNOSTICO ETIOLGICO: Debe investigarse la causa de la muerte fetal, en inters de
los padres y con el propsito de prevenir potenciales complicaciones en futuros embarazos. De
110
ser posible y si el proceso autoltico no esta muy avanzado, deben realizarse estudios
necrpsicos del feto, la placenta y el cordn umbilical.
X.- MEDIDAS TERAPETICAS:
Se debe procurar la inmediata interrupcin del embarazo cuando se presenten las siguientes
condiciones:
1. Membranas rotas o sospecha d infeccin ovular
2. Niveles de fibringeno plasmtico menores de 200 mg/ dl
3. Alteracin del estado emocional de la madre
Previo a la evacuacin debe confirmarse nuevamente el diagnostico de muerte fetal y realizarse
un adecuado examen fsico con pruebas de laboratorio que incluyan al menos: a) Hemograma
completo con recuento de plaquetas, b) Fibringeno plasmtico, c) Grupo sanguneo con prueba
cruzada para sangre fresca / plasma fresco / concentrados plaquetarios.
Despus de las 13 semanas de embarazo, las Prostaglandinas (PgE2 o Misoprostol) por va
vaginal se pueden utilizar para inducir el parto de un feto muerto. Las dosis pueden repetirse de
acuerdo a la evolucin clnica, vigilando los efectos colaterales (nauseas, vmitos, diarrea) y en
especial la hiperestimulacin uterina que pudiera complicarse con la rotura uterina. Es
conveniente revisar algunas contraindicaciones al uso de estos autacoides, entre ellas: a) cicatriz
uterina previa, b) Asma bronquial, c) Corioamnionitis con membranas rotas.
Los esquemas propuestos para el uso de medicamentos en la induccin del parto con feto muerto
son los siguientes:
Misoprostol( Prostaglandina E1) : 50 mcg en fondo de saco vaginal posterior, que se

pueden repetir y/o duplicar (100 mcg) al cabo de 6 horas si la respueta uterina no es
satisfactoria. Segn la Academia Americana de Obstericia y Ginecologa su uso esta
contraindicado en pacientes con antecedente de Ciruga Uterina por el riesgo de Ruptura
Uterina.
o Presentacin MISOPROSTOL 100 mcg tableta
o Cantidad a prescribir 2 tabletas
La oxitocina (Syntocinon, Ptocin MR-) es otra alternativa para la induccin de parto con
feto muerto. Su esquema de administracin, por via endovenosa no difiere del que se
utiliza para la induccin de parto con feto vivo. Se recomienda su uso en pacientes con
antecedente de Ciruga Uterina.
o Dosificacion: 20 U.I diluidas en 500 cc de suero.
o Presentacion: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solucin inyectable Amp. 1 ml.
o Cantidad a precribir: 2 ampollas.
No se recomienda la administracin de solucin salina hipertnica en cavidad amnitica (Mtodo

de Aburel), por el riesgo de infeccin ovular.
111
En caso de enfrentar una complicacin infecciosa severa se puede considerar la histerectoma en
bloque (tero y feto).
En embarazos menores de 13 semanas el procedimiento de eleccin es el legrado uterino
instrumental.
XI.- COMPLICACIONES POSIBLES:
Coagulopata de consumo: Suele producirse por un descenso de los niveles de
fibringeno plasmtico materno, despus de 20 das de muerto y retenido el feto. El
mecanismo que dispara su consumo, es el ingreso de substancias tromboplsticas en la
circulacin materna desde el compartimiento ovular. Despus de los 30 das de retencin,
los niveles pueden volverse insuficientes para mantener la hemostasis.
Infeccin ovular: suele ocurrir cuando se produce rotura de las membranas ovulares.
Habitualmente involucra grmenes anaerbicos, lo cual torna al liquido amnitico ftido.
La evolucin si no se realiza un tratamiento adecuado u oportuno es la septicemia
materna.
Trastornos psicolgicos: La demora en el parto, puede acompaarse de sentimientos de

ansiedad, frustracin o culpa por parte de la paciente y/o su pareja.
XII.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:

Se citara para control en consultorio ambulatorio de Ginecologa a los 7 das despus
del egreso, debiendose controlar aspectos como glicemia.

referirse para inicio o seguimiento de un mtodo de planificacin familiar.
XIII.- CRITERIOS DE ALTA:

Estabilidad clnica y hemodinmica
48 horas sin fiebre
XIV.- INCAPACIDAD:
Postnatal.
XV. BIBLIOGRFIA
1. Lindsey J, Azad S, Evaluacion of fetal deat, Medline , jan 2007
112
I.
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA CLNICA DE PATOLOGIA
CERVICO-UTERINA
II. INTRODUCCION
El cncer, se constituye como una patologa crnica, caracterizada por un crecimiento sin
control de las clulas, capaces de afectar cualquier rgano de la economa, y que
irremediablemente culmina en la muerte de quien lo padece. Tanto en los pases
desarrollados, como en aquellos en vas de desarrollo, la frecuencia y prevalencia se
mantiene en ascenso.
El cncer cervico-uterino, se perfila como el de mayor ocurrencia para pases de Amrica
Latina. Se estima, que alrededor de 30,000 mujeres mueren anualmente por cncer de
cuello uterino. En el mbito nacional, la patologa cancerosa en Honduras, muestra una
relacin de afeccin por gnero de 3:1, desfavorable para la mujer. El cncer cervical es
responsable del 40% de muertes por patologa maligna en la poblacin general, y del 60%
en la mujer. (Registro de Cncer, Hospital General San Felipe Tegucigalpa; Liga Contra
el Cncer San Pedro Sula).
En el campo de la Salud Pblica, se han desarrollado polticas y actividades especficas
destinadas a la deteccin precoz de cncer cervical, demostrando, que la educacin en
salud y la prctica de la citologa cervico-uterina rutinaria y masiva, son capaces de reducir
el ndice de estadios clnicos avanzados y eventualmente el desarrollo de casos nuevos.
Los estudios de validacin de la citologa como prueba diagnstica la ubican en el plano de
una prueba de tamizaje, con un ndice de falsos negativos de 15.6% y un valor predictivo
negativo de 99.6%. (US Department of Human Services)
En el Hospital Regional del Norte del IHSS funciona el programa de deteccin precoz de
cncer cervicouterino (CaCU). Para el ao 2004, el tamizaje de cncer cervicouterino en el
Hospital Regional del Norte del IHSS, registra alrededor de un 1% de lesiones premalignas,
a los cuales no se les ha brindado manejo o seguimiento de acuerdo a normas, debiendo
recurrirse a otras instituciones para cubrir esta necesidad. A partir del mes de octubre del
2004, se inicia la implementacin de la Clnica de Patologa Cervical. Se agrega al
programa de deteccin de cncer cervical, la modalidad de diagnstico mediante
Colposcopa, dando respuesta a esta necesidad (no satisfecha) de confirmar los resultados
citolgicos, e incorporando modalidades teraputicas conservadoras y modernas
(crioterapia y conizacin por asa).
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Estudios epidemiolgicos han demostrado que la edad promedio de registro de mujeres con
lesiones preinvasoras (displasias o NIC I-III) es menor que la de quienes tienen carcinoma
113
in-situ, y estas ultimas menores que quienes adolecen de lesiones infiltrantes. Esto sugiere
un proceso progresivo, cuya duracin no es uniforme, sin embargo se acepta una duracin
promedio de 10 a 20 aos entre el inicio de la lesin preinvasiva (NIC I) y la invasin de la
membrana basal del epitelio.
Se ha descrito la evolucin regresiva de lesiones preinvasoras. De acuerdo a un estudio
realizado en Toronto (Canad) entre 1962 y 1981, la mayor parte de los frotis reportados
como displasia leve (NIC-I), mostraron regresin a la normalidad en un frotis de control
realizado a los 6 meses. Esta tendencia involutiva es mayor cuanto ms joven es la
paciente.
ESTADIO
CLINICO
CELULA
NORMAL DE
CERVIX
PRECANCER
(NIC I-III)
CNCER
PRECLINICO
(Ca In-Situ, Ia)
CNCER CLINICO
(Ib Ivb)
ACTIVIDADES
PROMOCION
DETECCION
ESPECIFICA
DIAGNOSTICO
PRECOZ
LIMITACION Y
REHABILITACION
OBJETIVOS
Edad (aos)
AGENTE + RIESGOS
15
PREVENCION DE DAO
30
Limitacin de dao
Rehabilitacin
45
III. OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE CONTROL DE PATOLOGIA CERVICAL

Objetivo general:
Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a cncer cervicouterino,
mediante la deteccin y tratamiento oportuno de los estados preinvasores de la enfermedad
Objetivos especficos:
1. Desarrollar un proceso de educacin continuada al personal de salud que labora en
el IHSS-SPS, extensible a la poblacin derechohabiente intra y extramuros.
2. Practicar al menos una (1) citologa a toda mujer derechohabiente, que haya
iniciado vida sexual, y sobre todo al grupo etario comprendido entre los 30 y 59
aos
3. Practicar citologa al 80% de mujeres que acuden a Control Prenatal
114
4. Confirmar mediante estudio colposcpico-biopsia el 80% de los resultados de
citologa reportados como patolgicos
5. Brindar tratamiento adecuado y oportuno a las pacientes en cada una de las etapas
evolutivas.
6. Fortalecer la vigilancia epidemiolgica.
DEFINICIONES OPERATIVAS
Citologa cervical
Estudio microscpico de clulas exfoliadas de la unin escamocelular del cuello uterino,
con propsito de deteccin de enfermedad neoplsica.
Clasificacin de lesiones preinvasivas
a. Displasia: Trastorno del desarrollo y diferenciacin celular, que se manifiesta por
alteraciones del volumen y forma (Sinonimos: NIC, neoplasia intraepitelial
cervical). Significa cambios celulares de tipo neoplsico, sin compromiso de todo
el espesor del epitelio.
b. Carcinoma in-situ: Implica la afeccin celular de todo el espesor del epitelio
cervical, sin invasin de tejidos subyacentes (membrana basal integra).
c. Carcinoma invasor: La neoplasia a atravezado la membrana basal del epitelio
cervical, invadiendo tejidos subyacentes, o diseminndose por contigidad o por va
linftica.
d. Sistema de Notificacin citolgico de Bethesda:
Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG): Incluye lesiones por
virus del papiloma humano (VPH) y NIC-I (Displasia leve).
Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (LIEAG): Incluye NIC-II
(Displasia moderada), NIC-III (Displasia severa) y Carcinoma in-situ.
Atipias celulares: ASCUS ASGUS.
Tejidos del cuello uterino:
a. Exocervix: Revestimiento del cuello uterino, constituido por epitelio de clulas
poliestratificadas y escamosas, semejantes al de la vagina.
b. Endocervix: Mucosa rica en formaciones glandulares, revestida de epitelio
monoestratificado de tipo cilndrico mucinoso
c. Estroma cervical: Constituido por tejido conectivo, musculatura lisa y tejido
elstico, entre clulas fusiformes y elementos fibrilares.
d. Unin escamocolumnar: Zona de transicin entre el epitelio estratificado y el
cilndrico, que mide entre 1 y 10 mm., localizada habitualmente en el orificio
cervical externo, y que citolgicamente corresponde a etapas de metaplasia
escamosa. Su importancia radica en que la mayora de los carcinomas cervicales
tienen su origen el ella.
Colposcopa:
Estudio mediante visin directa del cuello uterino, realizado cuando existen lesiones
macroscpicas o reportes citolgicos sospechosos o positivos por malignidad.
El estudio se considera satisfactorio (adecuado) cuando se puede observar y describir:
a. La unin del epitelio escamoso original
115
b. Zona de transformacin cervical entera
c. Unin escamocolumnar
d. Cualquier lesin en su totalidad
Los reportes colposcopicos, deben mencionar las siguientes caractersticas:
a.
b.
c.
d.
Localizacin (horaria) y extensin de la lesin

Patrn de superficie (lisa, granulosa, papiloma tosa, nodular, ulcerativa o exoftica)
Coloracin de epitelio (acido actico, lugol)
Patrn vascular (forma, tamao, calibre, distribucin, curso y disposicin general de
vasos)
Prueba de Schiller:
Se realiza mediante aplicacin de solucin de Lugol al 5%, y se basa en la capacidad de las
clulas escamosas normales para fijar el yodo (por su alto contenido de glucgeno), y
teirse de color marrn. La presencia de zonas yodo-negativas en el epitelio escamoso
(escaso glucgeno), debe considerarse como sospechosa de proceso maligno, y por tanto
susceptible de biopsia.
Biopsia en cuatro cuadrantes
Se refiere a la toma de biopsia en 4 muestras de tejido cervical, siguiendo las manecillas del
reloj a las 12, 3, 6 y 9 horas. Es un procedimiento poco recomendable, que solo debe
considerarse de no contar con recursos para una biopsia dirigida (colposcopio, Schiller)
Biopsia dirigida
Se toman muestras bajo visin directa de tejido sospechoso por prueba de Schiller o
colposcopa
Legrado endocervical
Se toma muestra del canal endocervical en busca de patologa neoplsica. Esta prueba no
se debe realizar en la mujer embarazada
NORMAS:
De deteccin y captacin:
1. El personal de salud, orientar a toda mujer a la toma de citologa cervical bajo los
siguientes criterios:
a. Vida sexual activa
b. Mujer de 30-59 aos que no se practica citologa en el ltimo ao.
c. Mujer con antecedente de ITS o infeccin vaginal a repeticin
d. Mujer VIH positiva
e. Mujer mayor de 60 aos si nunca se ha tomado una citologa
f. Mujer menor de 30 aos con factores de riesgo (inicio precoz de vida sexual,
mas de dos compaeros sexuales)
2. El personal de salud (Medico, Enfermera), captar y tomar la citologa cervical,
con los siguientes criterios:
116
a. Toda mujer que solicita consulta mdica (independiente del motivo)
b. Mujeres que solicitan la citologa por demanda espontnea
c. Mujeres referidas para toma de citologa
3. Se tomar citologa cervical a las mujeres embarazadas en el primero o segundo
trimestre, especialmente si no tiene citologa previa (1 ao). En el tercer trimestre,
solo se tomar citologa cuando exista sospecha de proceso maligno del cervix, y no
haya contraindicacin obsttrica.
En caso de no tomarse citologa durante el
embarazo, esta ser diferida para tomarse a los 40 das del puerperio, siempre que
no exista sangrado.
4. La mayora de los canceres del cuello uterino se desarrollan a partir de la unin
escamocolumnar, por lo que la toma de la citologa debe ser tomada con suficiente
representacin de ella.
5. No se tomar la citologa cervical en las siguientes condiciones:
a. Durante la menstruacin o sangrados transvaginales anormales
b. Cuando en las ultimas 48 horas la mujer haya:
Usado medicamentos vaginales
Duchas vaginales
Relaciones sexuales
6. El personal que de la toma de la muestra, ser responsable de hacerla llegar al
laboratorio de citodiagnstico
De la interpretacin de los resultados de la citologa
1. Si el resultado de la citologa reporta frotis no satisfactorio, o inadecuado, se
tomar una nueva citologa lo ms pronto posible
2. Si se reporta Negativo por malignidad, se repetir un ao despus, de persistir
negativo hasta por tres aos, se tomar muestra cada tres (3) aos
3. La observacin de inflamacin leve o moderada, requerir manejo de acuerdo a
criterio del mdico tratante
4. La observacin de inflamacin severa, requerir de evaluacin clnica y tratamiento
por medico tratante, repitiendo la citologa tres meses despus de haberlo
terminado.
5. En todos los casos descritos previamente, si la mujer presenta sntomas o signos
clnicos, se dar Manejo Sindrmico
6. Si se reporta como sospechoso de malignidad, atipa celular o clulas coilocticas, se
repetir citologa de inmediato
7. Si se reporta positiva (VPH, NIC I, NIC II, NIC III, CIS, Ca-invasor) se deber
localizar de inmediato y referir a clnica de patologa cervical para toma de biopsia
dirigida (colposcopa o test de Schiller)
8. Si durante la exploracin se encuentran lesiones sospechosas de malignidad, se
referir la paciente a Clnica de Patologa Cervical para evaluacin y biopsia
dirigida
117
De la interpretacin de los resultados de la biopsia
1. Si los informes de biopsia dirigida se reportan como negativos, se tomar una nueva
citologa en tres meses
2. Si la biopsia se reposta como NIC I, el tratamiento se dirige a eliminar toda la zona
de transicin, con control citolgico en tres meses
3. Si la biopsia reporta NIC II, NIC III, CIS, se practicar conizacin de cuello
uterino. Se practicar histerectoma total si la mujer manifiesta paridad satisfecha o
la biopsia del cono sea insuficiente.
4. Si el resultado de la biopsia es de cncer microinvasor, el mdico especialista
practicar histerectoma
5. Se practicar biopsia en cono, en presencia de los siguientes resultados
a. Colposcopa no satisfactoria
b. Lesin no visible en su totalidad
c. Lesin que involucra canal endocervical
d. Legrado endocervical positivo
e. Duda en diagnstico de biopsia
6. Si se reporta cncer invasor, se referir para manejo por medico especialista al
centro oncolgico ms cercano
Programas de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC)
1. El personal institucional, y las ONG afines brindarn orientacin a la mujeres que
hayan iniciado vida sexual, y a la poblacin general sobre la importancia de la
prevencin, diagnstico temprano y tratamiento oportuno del cncer cervicouterino
y otras patologas ginecolgicas
NORMAS DE MANEJO SEGN RESULTADO DE
CITOLOGIA CERVICOUTERINA
(Nivel primario)
REPORTE CITOLOGICO
CONDUCTA A SEGUIR
NO SATISFACTORIA PARA EVALUACIN
Repetir inmediatamente
SATISFACTORIA PARA EVALUACION,

SIN ANORMALIDADES
Repetir en un ao
SATISFACTORIA PARA EVALUACIN,

METAPLASIA ESCAMOSA
Repetir en un ao
SATISFACTORIA PARA EVALUACIN, CON

CAMBIOS CELULARES ASOCIADOS A
INFLAMACIN INESPECFICA
Tratamiento
Repetir citologa en un ao

ALTERACIONES INFLAMATORIAS
POR CNDIDA
Tratamiento antimictico especfico


ALTERACIONES INFLAMATORIAS POR
Tratamiento especfico
118
TRICOMONA VAGINALIS
MICROOREGANISMOS CONSISTENTES
CON GARDNERELLA
Repetir citologa en tres meses

CAMBIOS CELULARES SUGESTIVOS DE
CLAMIDIA
Repetir citologa en tres meses

CAMBIOS ASOCIADOS A HERPES
Tratamiento
Repetir en tres meses

CAMBIOS CELULARES PERSISTENTES
ASOCIADOS A HERPES
Referir a colposcopa
LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL

DE BAJO GRADO (LIEBG)
LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL

DE ALTO GRADO (LIEAG)
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

SIN LESION VISIBLE
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

CON LESION VISIBLE
No se tomar citologa
Se referir a ginecologa-oncologa
ADENOCARCINOMA DE ENDOCERVIX
O ENDOMETRIO
Referir a ginecologa-oncologa
119
I NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
PLACENTA PREVIA
II CODIGO: O44 Placenta previa
O44.0 Placenta previa con especificacin de que no hubo hemorragia
O44.1 Placenta previa con hemorragia
III OBJETIVO
Disminuir la morbimortalidad materno neonatal, con el diagnostico adecuado y manejo de
la placenta previa.
IV DEFINICION DE LA ENFERMEDAD.
Es la implantacin anormal de la placenta en relacin con el orificio interno del cuello uterino,
cubrindolo de forma total o parcial, la cual persiste aun despus de las 20 semanas.
V CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD.
Insercin baja: El borde de la placenta se encuentra a menos de 7 cm . del orificio
cervical interno
Marginal: El borde de la placenta
alcanza los mrgenes del orificio cervical
interno.
Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical con el cuello cerrado pero
con dilatacin igual o mayor de 3 cm cubre el orificio cervical interno .
Total: Cubre por completo el orificio cervical interno aun con dilatacin completa.
IX SIGNOS Y SINTOMAS RELACIONADOS.
Hemorragia que se presenta en la segunda mitad del embarazo con las siguientes caractersticas:
aparicin en reposo, silente; cantidad variable, evolucin reiterada, color rojo rutilante y no suele
presentar fetidez. Sntomas acompaantes de la metrorragia: tono uterino normal; no duele la
palpacin uterina, nula o moderada repercusin fetal.
X METODOS DIAGNOSTICOS
LABORATORIO Y GABINETE
Hemograma completo
TP, TPT y Fibringeno
Grupo sanguneo y Rh
Cruce de sangre (en casos de hemorragia severa)
Ecografa obsttrica
XI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Abruptio placentae
Enfermedad trofoblstica
Embarazo ectpico
Malignidad.
120
XII MEDIDAS TERAPEUTICAS.
TRATAMIENTO MEDICO
El manejo estar condicionado por: tipo de placenta previa, condicin general de la madre
(cantidad y tiempo del sangrado estado hemodinmico, anemia, etc.) y viabilidad fetal. Toda
paciente que presente hemorragia durante la segunda mitad del embarazo deber realizarse
especuloscopa y ecografa obsttrica; no realizar tactos vaginales hasta descartar el diagnstico
de placenta previa.
Toda paciente con hemorragia de la segunda mitad del embarazo se deber hospitalizar para
observacin y estudio. En casos de sangrado moderado o severo se repondr el volumen perdido
infundiendo lquidos endovenosos o derivados hemticos segn la necesidad.
Evaluar la cantidad de sangrado:
1. Si el sangrado es profuso y continuo, disponga una cesrea sin tomar en cuenta la madurez
fetal.
2. Si el sangrado es leve o si se ha detenido y el feto esta vivo pero es prematuro considere el
manejo expectante hasta que se produzca el parto o el sangrado se haga profuso. Si existen
contracciones uterinas agregar sulfato de magnesio a razn de 1-2 gramos IV por hora, corrija
la anemia, asegrese que haya sangre disponible para una transfusin en caso de ser
requerida. Se utilizaran corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal en caso de
nacimiento inminente.
3. Si el sangrado se repite sopese los beneficios y riesgos del manejo expectante frente a la
realizacin del parto.
4. Si esta confirmado el diagnstico de placenta previa y el feto esta maduro planifique cesrea.
5. Si hay implantacin placentaria baja, marginal y en algunos casos de placenta previa parcial,
cuando el sangrado es leve considere el parto vaginal.
6. La indicacin de amniorrexis y conduccin del trabajo de parto se har en base a la magnitud
del sangrado, altura de la presentacin y calidad de las contracciones uterinas.
7. En casos de feto muerto con madre hemodinamicamente estable se intentar nacimiento va
vaginal a menos que el sangrado sea profuso, continuo y pueda comprometer la vida de la
madre
Se espera lograr reducciones sustanciales en la morbimortalidad neonatal mediante una

poltica de administracin de corticoesteroides, en caso de parto pretermino.
Presentacion: Primera eleccin:
BETAMETASONA 12mg IM cada 24 hrs. Dos dosis( no esta en el Cuadro Bsico); o
DEXAMETASONA (como fosfato sodico) Base 4 mg/ml. solucion inyectable Amp. 2 ml.
Dosis: 4 dosis de 6 mg de dexametasona por via I.M cada 12 horas. O 6 dosis de 4 mg de
dexametasona por via I.M cada 8 horas.
Presentacion: MAGNESIO (sulfato) Base 10% (100 mg/ml) solucion inyectable Amp. 10 ml.
Dosis: 1-2 gramos IV por hora,
121
122
XIII COMPLICACIONES POSIBLES.

Los fetos con placenta previa pueden tener restriccin de crecimiento en un 16% de los casos
Abortos, partos inmaduros, partos prematuros, ruptura prematura de membranas, restriccin del
crecimiento intrauterino, anemia, hemorragia severa, acretismo placentario e infeccin puerperal.
Si el sangrado es severo puede ocurrir choque hipovolmico y muerte materna.
XIV CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION.
Paciente con Embarazo y sangrado transvaginal de inicio sbito .o recidivante con antecedente
de sangrado previo
XV SEGUIMIENTO DEL PACIENTE.
A paciente con diagnstico temprano de placenta de insercin baja y sangrado leve se evaluar en
la consulta externa cada 2 semanas y evaluacin ecogrfica cada 4 semanas. De persistir la
placenta en ubicacin baja se citar cada 2-3 semanas hasta las 28 semanas, cada 2 semanas hasta
las 34 semanas y semanal a partir de entonces.
XVI CRITERIOS PARA ALTA
En paciente embarazada egresar en caso de no tener sangrado y estabilidad hemodinmica.
Remitir a II Nivel para seguimiento. En paciente purpera se seguirn los mismos criterios de alta
de un embarazo normal.
XVII INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION
No existen medidas de prevencin primaria para esta enfermedad, pero un correcto control del
embarazo con una captacin precoz y ecografa nos permitir diagnosticar de forma temprana la
misma, disminuyendo y evitando as los perodos de sangrado y su repercusin. Son
fundamentales los perodos prolongados de reposo evitando todo tipo de esfuerzo. De acuerdo al
123
medio socioeconmico laboral y familiar de la paciente se optar en forma individualizada por la
internacin de la misma.
XVIII INCAPACIDAD:
Considerar incapacidad fraccionada a la paciente con placenta previa y sangrado recurrente.
Incapacidad postnatal a la paciente purpera. Se recomienda la hospitalizacin prolongada con
cesrea Programada.
XIX EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS.
Departamento de ginecologa IHSS.
XX RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS.
XXI FECHA DE ELABORACION:
Septiembre 2006.
Bibliografa
1. Biblioteca Cochrane plus numero 3 , 2006 intervenciones para sospecha de placenta previa .
Nilson JP.
2. Fisterra , guias clinicas (2005) ,Xose luis lopez Alvarez, Angrel Martinez vidal .
Xose
Luis Alvarez Prieto.18 de abril 2005
3. Guias de atencion de las complicaciones hemorragicas,asociadas al embarazo servicio de
salud de Colombia ,(resolucion 00412 del 2000) # 5.2.1.
4. Guias clinicas deparatamento de obstetricia y ginecologia hospital clinico Universidad de
chile. Cap 23 metrorragias del tercer trimestre.
5. Guias para el manejo de urgencias . cap XI .Wilmar garcia Sacipa, instructor asistente. Dpto
de ginecologia y obstetricia ,Universidad nacional de Colombia .Instituto materno infantil
,Bogota .
6. Nacional Guidenline clearinhouse, antepartum hemorrage. Ph. Intracorp 2005
124
I.
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)
II.
CDIGO: O36.5
P05
NIVEL:
Atencin materna por dficit del crecimiento fetal

Retardo del crecimiento fetal y desnutricin fetal
II Y III
III.
Presencia de un feto cuyo peso estimado es menor al que le correspondera por edad gestacional,
usualmente menor al percentil (p) 10. Este trmino incluye fetos normales en el extremo bajo del
espectro de crecimiento, as como aquellos que no alcanzan su potencial inherente de crecimiento
como consecuencia de condiciones extrnsecas o intrnsecas.
IV.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
1. Segn la severidad, RCIU puede ser clasificado en:
Leve, p5-p10
Moderado, p2-p5
Severo, menor de p2
2. Dependiendo del momento de instalacin, el RCIU puede presentarse en forma precoz o
tarda, segn ocurra antes o despus de las 28 semanas.
3. A partir del anlisis de las proporciones corporales fetales, el RCIU se clasifica
como simtrico (tipo I) y asimtrico (tipo II), lo que sugiere frecuentemente la probable causa
de la RCIU (Tabla II).
Tipo I: Simtrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los
patolgicos secundarios a genopatas, infecciones virales o drogas. La cabeza y el cuerpo son
proporcionadamente pequeos. Se asocia a problemas en el desarrollo fetal temprano.
Tipo II: Asimtrico, tardo, desproporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario.
El cerebro es anormalmente grande comparado con el higado. Se asocia a problemas en el
desarrollo tardo.
V.
Factores de riesgo para RCIU:
antecedente de RCIU en embarazo previo,
Tabaquismo, uso cocana y otras sustancias
Embarazo mltiple,
Diabetes,
Enfermedad renal,
Trombofilias,
Trastornos hipertensivos en el embarazo,
Poca ganancia de peso materno,
Oligoamnios,
125
Desrdenes genticos fetales.

Edad materna precoz o tarda
Talla baja y desnutrucin materna previo al embarazo
Pre-eclampsia
Nulpara
Embarazo no controlado
Anomalas uteroplacentaria
Polihidroamnios
Infecciones intrauterinas
Anomalas cromosmicas
Desordenes metablicos
Infecciones congnitas
Infeccin vellositaria (TORCH)
Placenta previa
Tumores placentarios
VI.
Existe un aumento de la morbimortalidad perinatal
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Estado nutricional.
Tratamiento preventivo con cido flico.
No fumar.
Evitar txicos.
Planificacin familiar (evitar los intervalos intergensicos cortos).
Consulta preconcepcional. Consejera.
Suplemento nutricional materno.
Reposo psquico y fsico.

VER ANEXO # 1
IX.
METODOS DE DIAGNSTICO
CLNICO:
Es de presuncin clnica y de confirmacin ecogrfica. El hallazgo fsico clave que sugiere la
presencia de una restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) es encontrar un tamao uterino
menor al esperado para la edad gestacional.
La ecografa obsttrica es el pilar para confirmar el diagnstico; que adems permitir valorar el
tipo clnico, y que orientar con respecto a algunas etiologas. Dentro de la ecografa es
fundamental la medicin de al menos 4 parmetros esenciales:
Dimetro biparietal,
Circunferencia ceflica, abdominal
Longitud de fmur; y
126
Medicin de volumen de lquido amnitico.
X.
Debemos destacar que el diagnstico diferencial ms importante a considerar siempre en este
caso es el de un error en el clculo de la edad gestacional.
XI.
MEDIDAS TERAPEUTICAS
TRATAMIENTO:
Tratar la causa dependiendo de cada caso en particular.
Reposo en decbito lateral izquierdo y
Dieta adecuada.
Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol.
El seguimiento de los fetos afectados se realizar aplicando:
Control de movimientos fetales,
Monitoreo fetal electrnico,
Estudio Doppler de vasos fetales (arteria umbilical y arteria cerebral media) y
Perfil biofsico fetal peridico.
Se deber interrumpir el embarazo cuando el riesgo de muerte fetal exceda el riesgo de una
muerte neonatal. La decisin y forma de interrupcin deber ser individualizada segn la
gravedad de cada caso
EN TODOS LOS CASOS DE INTERRUPCIN PREVIA A LAS 32 SEMANAS ES FUNDAMENTAL QUE
LA DECISIN SEA TOMADA POR UN GRUPO EXPERIMENTADO, A FIN DE BALANCEAR EL
RIESGO PROPIO DEL RCIU VERSUS EL RIESGO DERIVADO DE LA PREMATURIDAD
NOTA: todos los nios nacidos con retraso de crecimiento intrauterino deben ser remitidos
a endocrinologa peditrica.
XII. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION
Fetos por abajo del percentil 3 son los que presentan el mayor riesgo de muerte intratero por lo
que debern hospitalizarse.
NMERO Y FRECUENCIA DE CONTROLES MDICOS: Antes de las 34 semanas cada
15 das, posteriormente de forma semanal. El seguimiento depender de la gravedad del caso.
XV. INCAPACIDAD:
Postnatal
XVI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3962&nbr=003100&string=s
mall-for-gestational
127
http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3962&nbr=003100&string=In
trauterine+AND+Growth+AND+Retardation
http://www.emedicine.com/radio/topic364.htm
http://www.redclinica.cl/html/archivos/08.pdf
http://www.cedip.cl/Boletin/RCIU.pdf
http://www.fm.unt.edu.ar/NuevaVersion/Dependencias/Obstetricia/Rciu.pdf
ANEXO # 1
CURVA DE CRECIMIENTO GESTACIONAL
128
I.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
II.
CDIGO DE LA ENFERMEDAD: O42
III. NIVEL II y III

IV.
OBJETIVO:
Unificar criterios diagnsticos y manejo para un seguimiento
cuidadoso de la de las
complicaciones originadas por la ruptura prematura de membranas para mejora el
pronstico materno y fetal.
V.
Salida de lquido amnitico a travs de una solucin de continuidad de las membranas
ovulares, en embarazos mayores de 20 semanas, por lo menos una hora antes del inicio del
trabajo de parto.
VI.
CLASIFICACION
Ruptura Prematura de Membranas generalmente se refiere a la ruptura despus de la 37

semana.
Ruptura Pretrmino de Membranas se refiere a la ruptura antes de la 37 semana.
Ruptura Espontnea de Membranas es la ruptura de membranas despus o con el inicio
del parto.
Prolongada Ruptura de Membranas es cualquier tipo de ruptura de membranas que dure
ms de 24 horas antes del inicio del parto.
VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
Activacin de enzimas colagenazas, fuerzas mecnicas y apoptosis.
Procesos patolgicos que causan inflamacin o infeccin en las membranas
Factores de riesgo:
Infecciones del tracto urinario
Bajo status econmico
Sangrado vaginal en el embarazo
Bajo ndice de masa corporal
Amniocentesis
Uso de tabaco
Historia de parto pretrmino
VIII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA
Es la principal causa identificable de parto pretermino, asociandose con 30 a 40% de
todos los casos.
La RPM ocurre en aproximadamente 10% de todos los embarazos.
90% de los casos entraran en parto dentro de las 24hr siguientes.
El riesgo de corioamnionitis es cercano al 10%.
IX.
Salida de liquido transvaginal
129
X.
Sangrado transvaginal
Presin plvica
Ausencia de contracciones
No realizar examen vaginal digital pues no ayuda a establecer el diagnostico e
introduce infecciones.
METODOS DIAGNOSTICOS.
El diagnstico se realiza frecuentemente en base a historia clnica y examen fsico cuando la

paciente acude por historia de prdida de lquido a travs de los genitales externos.
Es fundamental corroborar la hidrorrea amnitica a travs del examen genital mediante

uso del especulo vaginal.
El rechazo abdominal de la presentacin (maniobra de Tarnier) puede ayudar a confirmar

el diagnstico o tambin simples maniobras de esfuerzo como toser y pujar.
Es muy importante mantener las reglas de asepsia en la evaluacin de dicha paciente para
evitar la mayor predisposicin a infecciones.
Deben obtenerse cultivos vaginales de Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis

and Neisseria gonorrhoeae.
Cristalografa (cristalizacin en hojas de helecho)
Ph vaginal ( reaccin alcalina de 6.5-7.5)
Hemograma
PCR
Velocidad de eritrosedimentacin
Ecografa
Monitorizacin electrnica fetal
Pruebas de madurez pulmonar fetal
XI.
TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento medico esta dividido de acuerdo a la edad gestacional haciendo un balance de

los riesgos de infeccin y prematuridad.
Embarazo de 37 o ms semanas.
A partir de esta edad gestacional es mayor el riesgo de infeccin que el de disadaptaciones

por la prematurez, por ello se promover la interrupcin del embarazo:
Se interrumpir el embarazo al momento de confirmar el diagnstico de ruptura de
membranas.
Se realizar una induccin monitorizada siempre que sea posible. ( ver GC de Induccin y
conduccin del trabajo de parto)
Se deben agotar los recursos para lograr un parto por va vaginal para evitar los riesgos de
infeccin abdominal.
De tener una indicacin de cesrea, se practicar la misma.
Embarazo entre 26 y 37 semanas:
La conducta de eleccin es la expectante, siempre que no existan elementos de infeccin,

o la certeza de la madurez pulmonar.
130
La conducta expectante se apoyar en un estricto control de los parmetros de infeccin y

en la vigilancia de la salud fetal.
Se interrumpir cuando se obtenga la maduracin pulmonar fetal, tambin se interrumpir
la gestacin frente al diagnstico de infeccin ovular, ya sea a travs de una induccin
farmacolgica o por cesrea.
Con infeccin amnitica demostrada el parto debe hacerse en menos de 12 horas.
Recordar que si existe sangrado vaginal con dolor abdominal intermitente o constante,
sospechar un Desprendimiento Prematuro Placenta.
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal con mal olor, leucocitosis con
neutrofilia, taquicardia materna y fetal), administrar antibiticos como para una
AMNIONITIS:
Se administran antibiticos hasta el momento del parto:
AMPICILINA: Dosis 2g IV /6Hr PPS.
Presentacin: AMPICILINA (como sal sdica) Base 1g polvo para inyeccin Fco.
Cantidad a prescribir: la necesaria hasta el parto.
MAS GENTAMICINA: Dosis 5 mg/Kg. peso corporal IV / 24Hr.

Presentacin: GENTAMICINA (como sulfato) Base 40mg/ml solucin inyectable
Fco o amp. 2ml.
Si No hay signos de infeccin administrar antibiticos para reducir la morbilidad por

infeccin materna as como la del recin nacido:
ERITROMICINA: Dosis 250 mg VO tres veces al da por 7 das
Presentacin: ERITROMICINA (Como estearato o etilsuccinato) cpsula o tableta de
250 mg
Cantidad a prescribir: 21 capsulas o tabletas.
Ms AMOXICILINA 500 mg VO tres veces al da por 7 das.
Presentacin: AMOXICILINA ( anhidra) Base 500 mg capsula o tableta.
Cantidad a prescribir: 21 capsulas o tabletas.
Si la gestacin es menor de 34 semanas administre corticoides a la madre para mejorar

madurez pulmonar.
DEXAMETASONA Dosis de 6 mg IM /12hr, cuatro dosis.
Presentacin: DEXAMETASONA (como fosfato sdico) Base 4 mg/ml. solucin
inyectable Amp. 2 ml.
Cantidad a prescribir: 8 amp.
No usar corticoides en presencia de infeccin franca.
Profilaxis contra Estreptococo del grupo B
Se administra en trabajo de parto pretrmino para reducir la posibilidad de
infeccin por Estreptococo del grupo B en el recin nacido, incluso si previamente se
hubieran administrado antibiticos.
En embarazos mayores de 37 semanas si las membranas se han roto hace ms de
18 horas.
El esquema es el siguiente:
131
PENICILINA G: Dosis 5 millones de unidades IV como dosis inicial y luego 2.5

millones U IV cada 4 horas hasta el nacimiento.
Presentacin: PENICILINA G CRISTALINA (como sal sdica o potsica) Base
5,000,000 UI polvo para iny. Fco. 20 ml.
MS AMPICILINA: Dosis2 g IV como dosis inicial y luego 1 gramo IV cada 4

horas hasta el nacimiento.
En casos de alergia a la penicilina se usar:
CLINDAMICINA: Dosis 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento.
Presentacin: CLINDAMICINA (como fosfato) Base 150 mg/ml solucin

inyectable Amp o Fco 2-6 ml.
Cantidad a prescribir: La necesaria hasta el parto.
Embarazo menor de 26 semanas:

A esta edad gestacional la conducta deber surgir de un cuidadoso balance entre expectante y
activa, ya que los riesgos materno-fetales de ambas conducta se acompaan de incrementos en
la morbimortalidad.
De mantener una conducta expectante, el riesgo de infeccin es muy alto, adems
secundariamente al oligoamnios que se ocasiona, existe un riesgo elevado de deformaciones
msculoesquelticas fetales y de hipoplasia pulmonar. Por otro lado de mantener una conducta
activa, el producto de esta gestacin estar expuesto a las complicaciones secundarias de la
inmadurez multiparenquimatosa de los inmaduros. Lo anterior debe estar muy bien explicado
a paciente y familiares.
En presencia de una amnioitis o corioamnioitis se indicarn antibiticos garantizando una
cobertura de amplio espectro e iniciar induccin/conduccin de trabajo de parto, o cesrea si la
anterior es fallida. Administrar el esquema antes mencionado para la amnionitis con
Ampicilina ms gentamicina.
Si no hay disponibles los anteriores usar: Penicilina G 6 millones U IV cada 6 horas ms
gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas.
Si existi nacimiento va vaginal y han desaparecido los signos de infeccin interrumpa los
antibiticos despus del parto.
Si nace va cesrea continuar antibiticos y administre:
METRONIDAZOL: Dosis 500 mg IV / 8 hr hasta que se encuentre afebril por 48 hr
Presentacin: METRONIDAZOL 5mg/ml (500 mg) solucin inyectable bolsa 100 ml
XII. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES
Parto de feto inmaduro o prematuro, prolapso de cordn, amnioitis y corioamnioitis, infeccin
y muerte fetal, sepsis neonatal, enterocolitis necrosante, endometritis, sepsis puerperal y
choque sptico.
132
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Al confirmarse la ruptura prematura de membranas.

Si no pudo confirmarse la ruptura de membranas y hay dificultades de acceso de la
embarazada al centro hospitalario se debe ingresar para observacin por 24hr.
Ausencia de signos de infeccin durante 24hr despus de parto vaginal.

Si no hay complicaciones 72hr despus de cesrea.
XV. INCAPACIDAD:
Comprender desde el da de su internamiento hasta la que le corresponde posnatal.
XVI. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Reportar despus de su alta cualquier sospecha de infeccin (fiebre, fetidez de loquios).
Asistir de forma precoz y peridica a control prenatal en futuros embarazos por su riesgo
elevado de repetir ruptura de membranas. Orientacin en planificacin familiar.
XVII.BIBLIOGRAFIA
1. Allahyar Jazayeri, MD, PhD, Premature Ruptura of Membranas Emedicine from Web
MD, August, 7, 2006.
2. Editors Threatened of premature labour Article ID: ebm00560 (026.020) 2006
Duodecim Medical Publications Ltd. 2006
3. Secretaria de Salud Honduras. Normas Nacionales de Atencin de Salud MaternaNeonatal 2005 paginas 117-120 Tegucigalpa 2005.
4. Mozurkewich E: Management of premature rupture of membranes at term: an evidencebased approach. Clin Obstet Gynecol 1999 Dec; 42(4): 749-56.
5. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, et al: Broad-spectrum antibiotics for preterm,
prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE
Collaborative Group. Lancet 2001 Mar 31; 357(9261): 979-88
133
I.
SINDROME HELLP
II. CDIGO DE LA ENFERMEDAD: O15

O14.1 Preeclampsia severa
III. NIVEL II y III
IV. OBJETIVO:
Unificar criterios diagnsticos y manejo para un seguimiento cuidadoso de la de las
complicaciones originadas por el Sndrome HELLP
V. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD:
Es una etapa ms avanzada y de suma gravedad de la preeclampsia-eclampsia y se caracteriza por
hemlisis (aumento de las bilirrubinas), aumento de las enzimas hepticas (TGO, TGP, LDH) y
disminucin en el nmero de plaquetas; estas manifestaciones pueden llevar a una anemia severa
por la hemlisis, a una falla heptica o a una coagulopata intravascular diseminada por el
consumo de plaquetas inicialmente y de otros factores de la coagulacin posteriormente.
VI. CLASIFICACION.
Algunos mdicos subclasifican el sndrome de acuerdo a la severidad de la trombocitopenia.
Clase 1 Conteo plaquetario menor de 50,000/mm3
Clase 2 Conteo plaquetario entre 50,000-100,000/mm3
Clase 3 Conteo plaquetario entre 100,000-150,000/mm3
VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:

Fue descrito por primera vez por el Dr. Louis Weinstein en 1982.
El Sndrome HELLP es un proceso microangioptico.
El dao endotelial conlleva a un aumento de la adhesin plaquetara y su destruccin.
VIII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA:
El sndrome e HELLP complica 10% de todas las mujeres con pre-eclampsia.
Es responsable de 21% de todas las trombocitopenias.
Su mortalidad es de 1 a 3% aproximadamente.
IX.
Las manifestaciones clnicas frecuentemente son no especificas (nausea/vomito, cefalea en
50%, dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho en 50-67%).

Frecuentemente el sndrome HELLP en etapa temprana se diagnostica errneamente como
dispepsia y se recetan anticidos.

No todos los HELLP llenan los criterios estrictos de preeclampsia. En 15% de casos la P/A
diastlica es < 90 mmHg y en otro 15% tienen mnima o ninguna proteinuria.
Las hemorragias grandes son poco comunes, pueden ocurrir sangrados excesivos en los
sitios de punciones o hematomas subcutneos.
El nadir de la trombocitopenia materna se alcanza a las 24-48 hr posparto.
134
X. METODOS DIAGNOSTICOS.
Criterios Diagnsticos
A. Hemlisis
Anormalidades en el frotis de sangre perifrica (esquistocitos).
Bilirrubina total mayor de 1.2 mg/dl.
Deshidrogenasa Lctica (LDH) mayor de 600 U/l.
B. Elevacin de las enzimas Hepticas
Transaminasa Glutmica Oxaloactica (TSGO) y pirvica (TGSP) en suero mayor de 70 U/l.
C. Trombocitopenia:
Plaquetas en nmero menor de 100,000 clulas por milmetro cbico.
D. Sintomatologa: Cefalea, Dolor en barra en Epigastrio e Hipocondrio derecho, nuseas y
vmitos, acfenos, fosfenos, visin borrosa, estado de confusin, amaurosis, lipotimia.
E. Aproximadsamente 50% de los pacientes tienen HELLP completo ( todos los
componentes presentes) y 50% tienen HELLP incompleto (con al menos un componente
presente) EL, HEL, ELLP, LP.
XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Prpura trombocitopnica ideoptica.
Trombocitopenia gestacional.
CID
Hepatitis
XII. TRATAMIENTO MEDICO
Una vez establecido el diagnostico de sospecha se recomienda colocar a la paciente idealmente
en una Unidad de Cuidados Intensivos de Gineco-Obstetricia/Medicina Interna e iniciar la
vigilancia materno-fetal. El manejo debe ser multidisciplinario.
La evacuacin de los productos de la concepcin es la cura definitiva a este sndrome.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Reposo en cama, la mayor parte del tiempo en decbito lateral izquierdo, en ambiente
tranquilo.
Oxigeno va mascarilla.
Restriccin diettica de sal.
Colocar catter venoso central y sonda de Foley.
Lquidos de mantenimiento con soluciones cristaloides isotnicas segn requerimientos.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
1. Iniciar Sulfato de Magnesio, sin importar los niveles de presin arterial, para prevenir la
eclampsia (ver Gua Clnica Trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo)
2. Uso de Vasodilatadores para mantener presin arterial diastlica menor de 100 mmHg
(hidralazina, Labetalol o nifedipina). (ver Gua Clnica Trastornos hipertensivos inducidos
por el embarazo).
3. Administracin de Derivados Sanguneos segn los siguientes lineamientos
135
Paquete Globular: hemoglobina menor de 8gr./dL mas evidencia de prdida aguda o signos
de hipoxia o ciruga inminente.
Plasma Fresco Congelado: deficiencia mltiple de factores de coagulacin con TP o TTP
mayor de 1.5 de lo normal.
Plaquetas: recuento de plaquetas menor de 20,000 por mm cbico o menor de 50,000 mm
cbico antes de la ciruga, o funcin plaquetaria anormal con tiempo de sangrado mayor de
9 minutos.
Crioprecipitado: paciente con sangrado o ciruga prxima en quien se haya demostrado
deficiencia de fibringeno.
4. El recuento plaquetario deber mantenerse mayor de 20,000/ mm3 para parto vaginal y
mayor de 50,000 para cesrea.
5. Si la trombocitopenia es severa el bloqueo regional y pudendo
pueden estar
contraindicados.
INTERRUPCIN DEL EMBARAZO:
Se realiza una vez estabilizada la paciente; una vez establecido el diagnstico de HELLP no se
recomienda dar manejo conservador ni siquiera para inducir madurez pulmonar fetal. La va debe
elegirse segn indicacin obsttrica.
Una vez interrumpido el embarazo se recomienda la administracin de DEXAMETASONA
intravenosa 10mg cada 12 horas por 2 dosis y posteriormente 5mg cada 12 horas por 2 dosis para
una recuperacin ms rpida de las plaquetas.
Presentacin: DEXAMETASONA (como fosfato sdico) Base 4 mg/ml. solucin inyectable
Amp. 2 ml.
Cantidad a prescribir: 7-8 Amp
XIII. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES
La evolucin desde que inician los sntomas hasta que aparecen complicaciones puede ser de
unas horas a varios das. Dentro de las complicaciones ms frecuentes se incluyen:
Insuficiencia Renal aguda
Hematoma heptico subcapsular
Edema pulmonar agudo
Coagulopata intravascular diseminada
Hemorragia Cerebral
Choque hipovolmico
Edema Cerebral
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Parto pretermino
Recurrencia de la Preeclampsia e inclusive muerte materna o fetal.
XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Esta patologa debe ser manejada nicamente a nivel hospitalario.
XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Es importante recordar que la trombocitopenia y las pruebas de funcin heptica elevada
comnmente empeoran en el posparto, las plaquetas empezaran a normalizarse hasta el tercer da.
136
Al ser dada de alta la paciente deber asistir a consulta con un Internista
XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA
Al verificarse la evacuacin fetal y estabilidad de la presin arterial y exmenes de laboratorio.
XVII. INCAPACIDADLa correspondiente Postnatal
XVIII.RECOMENDACIONES AL ALTA:
Acudir a II nivel a la semana con los respectivos exmenes solicitados. Guardar reposo
recomendado y asistir a la Emergencia en caso de presentarse los datos de alarma explicados por
el mdico. Planificacin familiar y consulta preconcepcional para el futuro embarazo.
BIBLIOGRAFIA
1. Richard Fischer, MD Thrombocytopenia in Pregnancy EMEDICINE from web MD
June 27, 2006.
2. Fonseca JE, Mendez F, Catano C, Arias F: Dexamethasone treatment does not improve
the outcome of women with HELLP syndrome: a double-blind, placebo-controlled,
randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005 Nov; 193(5): 1591-8.
3. Weinstein L: It has been a great ride: The history of HELLP syndrome. Am J Obstet
Gynecol 2005 Sep; 193(3 Pt 1): 860-3.
4. L Duley, DJ Henderson-Smart, S Meher. Drugs for treatment of very high blood
pressure during pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2
10.1002/14651858.CD001449.pub2
5. Stephen C Morris, MD. Pregnancy, Eclampsia Emedicine web MD September 28,
2006
137
I.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO
II. CDIGO:
O11
Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
O13
Hipertensin gestacional inducida por el embarazo sin proteinuria significativa
O14
Hipertensin gestacional inducida por el embarazo con proteinuria significativa
O15
Eclampsia
O16
Hipertensin materna, no especificada
III. OBJETIVO: Unificar criterios diagnsticos y manejo para:
Detectar la Pre-eclampsia tan pronto como sea posible
Seguimiento cuidadoso de la Hipertensin inducida por el embarazo.
IV. DEFINICION:
La Hipertensin durante el Embarazo es la presencia de cifras tensionales
140 / 90
mmHg, o un aumento de la presin sistlica
30 mmHg o diastlica
15 mmHg
respectivamente tomadas en condiciones basales con un intervalo de 6 hr.
La Pre-eclampsia se define como la presencia de hipertensin y proteinuria en una mujer
embarazada despus de las 20 semanas o durante el puerperio.
Cuando las cifras tensinales se eleven antes de las 20 semanas se considerar como
hipertensin arterial crnica.
La proteinuria de hasta 0.3 g/dia puede observarse en el embarazo normal, no obstante
para el diagnostico de pre-eclampsia esta debe ser de 0.5 g/ da o mayor.
Pre-eclampsia sobre Agregada se diagnostica cuando la Hipertensin crnica se acompaa
de proteinuria despus de las 20 semanas.
V. CLASIFICACION:
Clasificacin de la Hipertensin Inducida por el Embarazo
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
Hipertensin Arterial, presencia de proteinuria, La

proteinuria cuantitativa definida como la excrecin urinaria
de protenas de 300 mg o ms en muestra de orina de 24
horas. La proteinuria cualitativa de + a ++ en cinta
reactiva.
Presion Arterial 160 / 110 mmHg, proteinuria cuantitativa,
> 3g/L en muestra aislada de orina, > 5 g en muestra de
orina de 24 hr, oliguria, alteraciones cerebrales o visuales,
cianosis o edema pulmonar, dolor en hipocondrio derecho
o epigastralgia, funcin heptica alterada, trombocitopenia
o restriccin de crecimiento intrauterino.
138
Eclampsia
HTA crnica ms
preeclampsia
agregada
Convulsiones con trastorno hipertensivo del embarazo. Sin

antecedente de convulsiones excluyndose causas como
sangrado cerebral o desrdenes neurolgicos previos.
HTA crnica con agravamiento de las cifras tensionales y
presencia de proteinuria o agravamiento de la misma en
caso de existir previo a las 20 semanas.
VI. DATOS EPIDEMIOLOGICOS.

En USA la pre-eclampsia ocurre en 5% de todos los embarazos con una incidencia
aproximada de 26 casos /1000 embarazos y la eclampsia complica el 0.05-0.2% de todos
los embarazos.
La pre-eclampsia aparece en cerca del 10% de todas las primigestas y cerca del 20% de
las embarazadas con historia de HTA crnica.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS.
El uso de una dosis mnima de Aspirina (5075 mg/da) iniciada al final del primer trimestre en
las embarazadas dentro de los grupos de riesgo puede mejorar el pronostico del feto. (Evidencia
tipo A)
VIII. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES.
Casos de pre-eclampsia leve a moderada pueden ser asintomtico
Casos de pre-eclampsia severa o eclampsia pueden manifestar sntomas de dao rgano
diana.
SNC: Cefalea, visin borrosa, escotomas, incluso ceguera cortical o retiniana, alteracin
del estado mental, convulsiones( que definen la eclampsia).

Disnea, edema
Dolor epigstrico o del cuadrante superior derecho del abdomen.
HTA, taquipnea.
Hiperreflexia, clonus
Papiledema, oliguria o anuria.
IX. FACTORES DE RIESGO

Edad < 20 aos o > 40 aos.
Historia familiar de Pre-eclampsia.
Embarazo mltiple.
Obesidad.
139
Hipertensin Cronica.
Mola Hidatidiforme.
Diabetes.
X. DIAGNSTICO CLNICO:
La Historia Clnica mas el Examen Fsico son las claves principales del diagnostico.
Hemograma: Recuento
hemoconcentracin
Enzimas hepticas
BUN, creatinina
General de orina
Proteinuria de 24 horas
Tiempos de coagulacin
cido rico
Glucemia
PRUEBAS DE IMGENES:
-
de
plaquetas,
Anemia
hemolitica(HELLP)
Ecografa obsttrica.
Tomografia craneal. En casos necesarios si el cuadro clnico lo amerita, para
evaluar
hemorragia
intracraneal,
subaracnoidea
o
accidentes
cerebrovasculares, hematomas.
Valoracin Doppler de vasos uterinos, placentarios y fetales
Monitoreo fetal electrnico (semanal a partir de 32 semanas)
Amniocentesis (en casos selectos para evaluar madurez pulmonar fetal)
XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS

Los objetivos del mismo son:
disminuir en forma sostenida las cifras tensionales, evitar las complicaciones o detectarlas
precozmente y tratarlas.
Llevar la gestacin lo ms prximo al trmino posible para obtener un recin nacido vivo y
saludable, bajo un estricto control materno fetal.
1. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
Reposo en cama, la mayor parte del tiempo en decbito lateral izquierdo, en ambiente
tranquilo.
Oxigeno va mascarilla.
Restriccin diettica de sal.
2. MEDIDAS FARMACOLOGICAS
A) Lquidos:
Idealmente a toda paciente con diagnstico de preeclampsia-eclampsia se le realizar
reposicin de volumen, al inicio se repone volumen en una carga de 500 ml en 2-4 horas.
140
B) Control de la Presin Arterial:
La medicacin debe iniciarse si la presin sistlica excede 160 mmHg o si la presin
diastlica excede 105 mmHg, o aun a presiones mas bajas (> 140/90 mmHg) si la
paciente tiene sntomas.
Las pacientes con hipertensin crnica toleran valores un poco mas elevados.
El tratamiento de la hipertensin leve no influye sobre la morbi-mortalidad, de hecho
reduce el peso fetal.
El objetivo es una presin diastolica entre 90 y 100 mmHg y una sistlica entre 140 y 155
mmHg.
Entre los frmacos Antihipertensivos a utilizar estn:
1. Hidralazina: contina siendo el de primera eleccin. Su efecto es moderado por lo que en
ocasiones se le combina con otros frmacos.
Dosis: se comienza con 25 mg VO cada 6 horas hasta un mximo de 50 mg cada 6
horas. Para su uso parenteral se administrarn 5 mg IV lentamente cada 5 minutos hasta
que disminuya la presin arterial. Repita cada hora segn sea necesaria o administre
12.5 mg IM cada 2 horas segn la necesidad.
o Presentacin: HIDRALAZINA (clorhidrato) Tabletas de 25 mg, Ampollas de
20 mg /5ml
o Cantidad a prescribir: La necesaria para controlar la HTA del paciente.
2. Labetalol (clorhidrato) es la segunda opcin si no se dispone de hidralazina
Dosis a utilizar es el 10 mg. IV; si la respuesta es inadecuada (la presin diastlica se
mantiene en 110 mmHg) despus de 10 minutos se administrar labetalol 20 mg IV. Se

puede aumentar la dosis a 40 mg y luego a 80 mg, si no se obtiene una respuesta
satisfactoria despus de 10 minutos de administracin de cada dosis, hasta un mximo
de 300 mg.
Contraindicaciones en: Insuficiencia cardiaca, asma bronquial o bloqueo AV.
o Presentacin: LABETALOL (clorhidrato) Base 5mg/ml solucin inyectable
Amp. 20 ml.
o Cantidad a prescribir: La necesaria para controlar la HTA del paciente.
3. Nifedipina: 20mg VO c/8 a 12hrs, de acuerdo lo necesario para controlar HTA de la
paciente.
4. Metildopa lo utilizamos en la paciente con preeclampsia lejos de trmino o en hipertensin
arterial crnica.
Dosis: variable segn necesidad se inicia con 250 mg vo / 12hr hasta un mximo de 2
gramos al da (500 mg cada 6 horas).

o Presentacin: METILDOPA (levo-alfa) 500 mg. tableta.
o Cantidad a prescribir: entre 30 y 60 tabletas por mes.
C) Control de las Convulsiones:
En los casos de preeclampsia severa y eclampsia para prevencin y tratamiento de las
convulsiones se utilizar el Sulfato de Magnesio:
141
Dosis de carga 4 gr IV diluido en 100 cc de suero fisiolgico a pasar en 20 minutos. En
casos de uso IM se fraccionar la dosis 2 g IM profundo en cada glteo. La dosis de

mantenimiento ser de 1-2 gramos por hora (uso de bomba de infusin) diluyendo 8 g de
sulfato de magnesio en 420 cc de suero dextrosado al 5%.
Monitoreo: Se deber controlar la frecuencia respiratoria, diuresis (superior a 25 ml por
hora), reflejos osteotendinosos patelar y aquileano, magnesemia (entre 6-8 mg/mL).
Antdoto en casos de intoxicacin se usar 10-20 ml de gluconato de calcio al 10%
administrado por va IV en tres minutos.
o Presentacin: Calcio (gluconato) Base 10% (100 mg/ml) solucion inyectable Amp.
10 ml.
o Cantidad a prescribir: La necesaria para el control de la intoxicacin por MgSO4.
En casos de no haber sulfato de magnesio se puede utilizar Difenilhidantoina (EPAMIN) a
dosis: Carga 250mg IV, luego 100mg IV c/8hrs.
Los casos de hipertensin crnica ms preeclampsia agregada se manejar como una
preeclampsia severa.
La va de terminacin del embarazo depender del estado de la paciente, de la edad gestacional y
de las condiciones del cuello uterino. Se realizar cesrea en los casos de mayor compromiso
materno-fetal, cuellos no favorables para induccin o en casos de prematurez (<34 semanas),
pudindose inducir el trabajo de parto en caso leves o conduccin en pacientes con dilatacin
avanzada.
D) Uso Inductores de Madurez Pulmonar: Se utilizaran en casos de interrupcin inminente en
embarazos entre 28 a 34 semanas de gestacin. Ver Norma de Manejo de Parto Pretrmino.
XII.
COMPLICACIONES:
Maternas:
Fetales:
Neurolgicas: accidentes cerebros vasculares, convulsiones y desprendimiento de

retina.
Cardiovasculares: infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva,
edema agudo de pulmn.
Renales: insuficiencia renal aguda.
Otras: hematoma subcapsular heptico, alteraciones hematolgicas, sndrome de
HELLP, coma y muerte.
sufrimiento fetal agudo, bito, restriccin de crecimiento intrauterino,
desprendimiento prematuro de placenta.
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

Si el proceso es leve y el feto es menor de 34 semanas amerita de inicio observacin
hospitalaria por 24 a 72 horas y despus, semanal ambulatorio toda vez que haya
reversibilidad en las cifras tensionales. Con feto mayor de 34 semanas, el control debe se ser
diario mientras no se intensifiquen los signos y sntomas y las pruebas de bienestar fetal sean
normales, pudindose llegar a las 37 semanas y no ms de esta edad gestacional.
Si el proceso es severo y el feto es menor de 34 semanas debe permanecer en el hospital y
decidir interrupcin del embarazo de acuerdo a evolucin clnica. Si el feto es de 34 semanas o
142
ms debe estar en observacin continua intrahospitalaria, y decidir interrupcin del embarazo
de acuerdo a evolucin clnica.
En caso de eclampsia la interrupcin del embarazo se realizar independientemente de la edad
gestacional, considerando nicamente la estabilizacin de la paciente antes de la interrupcin.

Al verificarse la evacuacin fetal y/o estabilidad de la presin arterial.
XV.
INCAPACIDADES
Postnatal en caso de llevarse a cabo la interrupcin de la gestacin. En los dems casos se

evaluar la necesidad de incapacidad fraccionada segn amerite el caso.
XVI. RECOMENDACIONES AL ALTA:
Acudir a II nivel a la semana con los respectivos exmenes solicitados.
Guardar reposo recomendado y asistir a la Emergencia en caso de presentarse los datos de
alarma explicados por el mdico.

Planificacin familiar y consulta preconcepcional para el futuro embarazo.
XVII. BIBLIOGRAFIA
1. Anneli Kivijrvi. Pregnancy and blood pressure Article ID: ebm00559 (026.014) Duodecim
Medical Publications Ltd, EBM Guidelines13.4.2006
2. British National Formulary Hydralazine, Labetalol, Sulfato de Magnesio, Metyldopa 53
ed. BMJ Publishing Group and RPS Publishing march 2007.
3. Dawn C Jung, MD, Pregnancy, Preeclampsia Emedicine web MD March 7, 2007.
4. L Duley, DJ Henderson-Smart, S Meher. Drugs for treatment of very high blood pressure
during pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2
10.1002/14651858.CD001449.pub2
5. Stephen C Morris, MD. Pregnancy, Eclampsia Emedicine web MD September 28, 2006
143
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EMBARAZO
II. CODIGO: O98.0 Tuberculosis que complica el embarazo, el parto y el puerperio
III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
Enfermedad Infecciosa, comunicable curable, usualmente crnica, producida por
Mycobacterium tuberculosis y con amplia distribucin mundial, caracterizada por la
formacin de tejido granulomatoso en las reas afectadas. La infeccin puede afectar
cualquier rgano de la economa, principalmente los pulmones.
Estados clnicos de la Tuberculosis
Infeccin o primoinfeccin
Tuberculosis latente.
Enfermedad
o Tuberculosis primaria progresiva
o Tuberculosis de reactivacin endgena
o Tuberculosis de preinfeccin exgeno
Secuelas
La Tuberculosis es producida por el Mycobacterium tuberculosis , el cual es un bacilo aerobio
estricto, ligeramente curvo; es intracelular , su caracterstica distintiva , compartida con todas
las mico bacterias es acido-alcohol resistencia.
En los ltimos anos se ha observado un aumento de los casos de tuberculosis. Esto se debe
a mltiples factores, como el deterioro socioeconmico, el hacinamiento, la desnutricin, el
abandono de los tratamientos, la resistencia bacteriana y las enfermedades inmunolgicas,
particularmente el SIDA.
Grupos de riesgo:
Bajo nivel socioeconmico
Alcoholismo y drogadiccin
Inmunodeficiencias, VIH positivo, SIDA
Contacto con paciente tuberculoso
Hacinamiento
Estancia intrahospitalaria prolongada

BCG
En nuestro medio contamos con la vacuna BCG, la que ofrece proteccin contra las formas
graves de la enfermedad principalmente en nios.
144
Quimioprofilaxis :
La quimioprofilaxis puede ser primaria, que tiene por objeto evitar la primoinfeccin
tuberculosa en personas con riesgo de contagio, y secundaria, que pretende evitar que el
infectado desarrolle la infeccin tuberculosa.
Se administrara a pacientes segn positividad de la pruevade tuberculina:
PPD>5mm: Infectados por HIV, nios sin BCG contactos recientes de enfermos baciliferos.
PPD>10mm: Diabetes Mellitus, tratamiento inmunosupresor prolongado, gastrectoma,
malabsorcion cronica, Insuficiencia renal cronica, Linfomas, Leucemias, nios < de 4 aos,
sin BCG sin contacto reciente con baciliferos, nios con BCG contacto reciente con
baciliferos.
El medicamento de eleccin ser Isoniazida , en casos de Hepatotoxicidad se utilizara
Rifampicina. La dosis recomendada en adultos es de 300 mg/da , y 5mg/Kg/da en nios,
durante 6 meses excepto en los pacientes VIH positivos, donde se recomiendan 12 meses de
profilaxis.(ver presentacin en seccin de tratamiento).
La tuberculosis primaria es por lo general asintomtica
La tuberculosis pulmonar, es de inicio insidioso, con astenia, adinamia, malestar general,
prdida de peso, tos productiva crnica, fiebre leve, hemoptisis (en enfermedad cavitaria),
escalofros y otros sntomas de acuerdo al rgano afectado.

a. Laboratorio clnico
Baciloscopa de Essputo
Cultivo de esputo
b. Imgenes
Radiografia de trax (cuando hay duda clnica o del estudio bacteriolgico,
recordando su efecto sobre el feto )
c. Patologa
Reaccin inflamatoria de tipo granulomatoso
Material caseoso
d. Inmunolgica (PPD): recomendadas en personas de alto riesgo
INTERPRETACION:
< 5 mm:
Negativa
> 5 mm:
Positiva
> 15 mm:
Adulto sano, con BCG
> 10 mm:
Adulto sano, sin BCG o que haya sido vacunado con BCG y sea
contacto de un enfermo Bacilifero.
La PPD (+) es diagnostica de infeccin, no de enfermedad
La PPD (-) no descarta la tuberculosis (ej: TB-miliar, inmunosupresin).
En pases de baja prevalencia, donde dominan las formas primarias de la enfermedad,
la PPD y los Rayos-X de trax constituyen los mtodos diagnsticos bsicos. En
cambio, en pases con alta prevalencia como el nuestro, el diagnostico se basa en la
145
deteccin en el esputo, de bacilo cido-alcohol resistente (BAAR), siendo esta un
prueba simple, efectiva, de bajo costo y sencilla en su realizacin. Ante la duda, se
cuenta con las otras pruebas para verificacin.
Una baciloscopia positiva es diagnostica de TBC (en nuestro medio) y no debe
esperarse resultado de cultivo para dar inicio al tratamiento. Sin embargo, el
diagnostico definitivo (estndar de referencia) es el cultivo positivo.
Una limitante en el proceso de diagnostico, es el relativo bajo valor de especificidad
de la baciloscopia. Este hecho, frente a un incremento de la infeccin por VIH/SIDA
hace necesario reorientar los recursos y enfoques en el diagnostico.
a. TERAPIA ARMACOLOGICA ANTIFIMICA
MEDICAMENTO DOSIS Adulto
PRESENTACION
Isoniacida (INH)
300 mg
100 mg tabletas
Etambutol
1200 mg
400 mg tabletas
Rifampicina
600 mg
300 mg tabletas
Piracinamida
1.5 a 2 g
500 mg tabletas
Estreptomicina: No debe utilizarse durante el embarazo (ototoxicidad irreversible,
nefrotoxicidad), es remplazado por el Etambutol.
PRIMERA FASE: RIF + INH + PZA + ET
(Dosis diaria por 2 meses)
SEGUNDA FASE: RIF (800) + INH (600)
(Dos veces por semana por 4 meses)
Se agrega Piridoxina (25 mg/ da) como complemento
PRESENTACIONES DISPONIBLES:
ISONIAZIDA 100 mg tableta ranurada
ETAMBUTOL (Clorhidrato) Base 400 mg tableta recubierta
PIRAZINAMIDA 500 mg tableta
RIFAMPICINA 100 mg / 5 ml suspensin oral Fco 60 ml
RIFAMPICINA 300 mg. cpsula
FINATERAMIDA Isoniazida 75 mg + Rifampicina 150 mg + pirazinamida 400 mg
Tableta
( Programa de la Secretara de Salud)
REFINA Isoniazida 200 mg + Rifampicina 150 mg, Tableta
146
(Programa de la Secretara de Salud)

Estos medicamentos son proporcionados por Programa Anti- TB.
OTRAS DROGAS ANTIFIMICAS: Incluyen la etionamida, proteonamida o
aminoglucosidos, los cuales son altamente teratogenicos y/o txicos. No deben ser
administrados durante el embarazo. Se reservan como medicamentos a utilizar en
casos de TBC resistente. La presencia de TBC multirresistente, justifica el aborto
teraputico.
b. INTERVENCIONES ESPECFICAS DE
PEMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO:
MANEJO
DURANTE
EL
De la embarazada con sospecha de TBC:

a) Ingreso a sala, en aislamiento si es bacilifera
b) Dieta corriente hiperproteica
c) Reposo en cama en decbito lateral izquierdo
d) Laboratorios
Biometra hematica completa
Tipo sanguneo y Rh
Glicemia, electrolitos, protenas totales y fraccionadas
Nitrgeno de urea y cratinina
Pruebas de funcionalidad heptica
Serologia VIH
Prueba PPD (de acuerdo a riesgo)
BAAR esputo y piogenos
Cultivo de esputo por micobacterias
e) Rayos X de trax, con proteccin abdominal
f) Oxigeno complementario (si condicin de paciente es grave)
g) Nebulizaciones con Salbutamol en casos de broncoespasmo sobre
agregado
h) Consulta con Medicina Interna, Medicina Preventiva, Neumologa
i) Monitoreo electrnico fetal (para gestaciones > de 34 semanas)
j) Ultrasonido Obsttrico
k) Antipirticos (acetaminofen) en caso de fiebre
l) Antifimicos en esquema bifsico, supervisado por Medicina Preventiva
m) Egreso con referencia a consulta prenatal de alto riesgo, Medicina
Preventiva-Epidemiologa
Del recin nacido:
n) El manejo se fundamenta en la prevencin o el tratamiento de la
infeccin
o) La infeccin congnita es infrecuente.
p) El riesgo de desarrollar TBC en el primer ano de vida es de 50% para un
hijo de madre tuberculosa, si no se toman medidas preventivas
En el puerperio:
147
q) La madre no bacilifera puede amamantar a su hijo
r) La paciente bacilifera debe ser ordeada, y la leche ser suministrada al
recin nacido por cuchara o taza (bibern?). Se podr iniciar lactancia a
pecho despus de cumplir tres semanas completas de tratamiento. Se
administran antitusivos y mascara protectora durante el amamantamiento
s) Durante el puerperio puede administrarse Estreptomicina, de acuerdo a
las normas de tratamiento nacionales.
TUBERCULOSIS Y ANTICONCEPCIN:
En pacientes en tratamiento con Rifampicina, la efectividad de los
anticonceptivos orales suele ser mas baja, por lo que se recomienda cambio
de mtodo contraceptivo.
XI. BIBLIOGRAFAS.
1. Farga V. La conquista de la Tuberculosis, Rev Chilena. Enf Resp, 2004; 20(2); 101108.

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INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL

TEGUCIGALPA M.D.C 2009

AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE

COORDINADORES DE LA REVISION DE LAS GUIAS CLINICAS Y

Dra. ADA JOSEFINA RIVERA

Dr. ANGEL CRUZ

AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE

NOMBRE DE LA GUIA CLINICA

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA

ASMA BRONQUIAL EN EL EMBARAZO

ATENCIN DEL PARTO/ PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA (CLAP/

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO

EMBARAZO CON CESAREA PREVIA

EMBARAZADA COMPLICADA POR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y EMBARAZO

INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL

MUERTE FETAL INTRAUTERINA

PATOLOGIA CERVICO UTERINA

RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO

TUBERCULOSIS PULMONAR Y EMBARAZO

Enfermedades crnicas: colagenopatias, tiroideas, hipertensin, diabetes

Reposicin de volumen: Con cristaloides o transfusin sangunea, cuando el

Antiglobulina D: 300 mcg IM dosis nica, si la madre es Rh-negativa, con

El tratamiento para Amenaza de aborto ser conservador, recomendando la no

o Presentacin METRONIDAZOL 5mg/ml (500 mg) solucin

Edad gestacional: Estimada en semanas cumplidas, a partir de la fecha del primer da de la

Contracciones Uterinas: Contracciones regulares y dolorosas percibidas por la paciente o por

Condiciones Cervicales: Diagnostico a travs de la evaluacin digital del cervix uterino. La

Especuloscopa: Permite valorar visualmente el cuello uterino, su posicin y grado de

Exmenes de Laboratorios y Gabinete:

Indometacina: (No esta en el Cuadro Bsico) Reservada para embarazos menores de

Nifedipina: Sus contraindicaciones son hipotensin, falla cardaca congestiva y

o Dosis de carga: 20 a 40 mg va oral

Cantidad a prescribir: 28 tabletas

o Fenoterol: (Lista Eventual Cuadro Bsico) dosis 5 mg cada 4 hrs. va oral

Inductores de madurez pulmonar fetal.

o Dexametasona 6 mg IM c/ 12 h por 2 das

8.2 MANEJO HOSPITALARIO

Frmacos tocolticos para uso hospitalario

Inductores de madurez pulmonar fetal

IX. ATENCION DEL PARTO PRETERMINO

British National Formulary 53 Ed. March 2007

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENORREA PRIMARIA

antisicticos como las fenotiazinas y otros neurolpticos

Niveles de tirotrofina srica (TSH) para la evaluacin inicial de la funcin tiroidea

o Si ocurre sangrado dentro de 2 semanas despus de la ltima dosis, el nivel de

Si FSH y LH resultan con valores normales

Anomala en la respuesta endometrial

Si no ocurre sangrado despus del estmulo con progestgenos

normoestrognica pero no ovula

En caso de ganancia obvia de peso, obesidad del tronco, acn e hirsutismo

cltoris o cambio a voz ronca) y el nivel de testosterona srica est aumentado, la

TRATAMIENTO DE LA AMENORREA SECUNDARIA

por un especialista capacitado

En el primer nivel se podr tratar solamente en la siguiente circunstancia

o Cuando la causa es estrs, generalmente no es necesario ningn tratamiento

teraputicos. Su uso es como estmulos para determinar si la causa es falla endometrial en