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35,5
Tod
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ACTUALIZACIN

ME
55

Brucelosis

Bib

M. Rodrguez Zapataa y J. Solera Santosb

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Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa. Gerencia de rea Integrada de
Guadalajara. SESCAM. Departamento de Medicina y Especialidades Mdicas. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal.
Alcal de Henares. Madrid. Espaa. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Facultad de Medicina. Universidad de Castilla-La Mancha. Albacete. Espaa.

1.

N
8

Palabras Clave:

Resumen

- Brucelosis

La brucelosis es una de las zoonosis ms frecuentes y est producida por microorganismos del genero Brucella del que se reconocen 9 especies distintas. El antgeno inmunodominante es el lipopolisacrido en fase lisa, responsable de la reaccin antgeno anticuerpo utilizada en las pruebas
de diagnstico serolgico en la prctica clnica. Se transmite al hombre a partir del animal infectado. Tiene una distribucin universal y afecta aproximadamente a 500.000 personas anualmente.
Brucella es un bacilo intracelular facultativo dotado de ciertas caractersticas que le permiten evadir los mecanismos de defensa del husped y sobrevivir y proliferar en el interior de las clulas fagocticas.
Puede afectar a cualquier rgano o sistema y cursa con un amplio espectro de manifestaciones
clnicas. El aislamiento y la identificacin del germen en la sangre, mdula sea u otros especmenes es el mtodo diagnstico definitivo. Los objetivos primarios del tratamiento de la brucelosis
son mejorar los sntomas, reducir complicaciones y prevenir recidivas. La prevencin depende en
gran medida de la erradicacin de la enfermedad en el ganado y la pasteurizacin de la leche y
otros productos lcteos.

- Brucella sp.
- Aglutinacin
- Rosa de Bengala
- Doxiciclina
- Rifampicina
- Aminoglucsidos

Keywords:

Abstract

- Brucellosis

Brucellosis

- Brucella sp.
- Agglutination
- Rose Bengal
- Doxycycline
- Rifampin
- Aminoglycosides

10.

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8

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1.

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8

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1

Brucellosis is one of the most common zoonoses and is produced by microorganisms of the genus
Brucella, of which 9 different species are recognized. The immunodominant antigen is the smoothphase lipopolysaccharide, which is responsible for the antigen-antibody reaction used in
serological diagnostic tests in clinical practice. Brucellosis is transmitted to humans through
infected animals. It has worldwide distribution and affects approximately 500,000 people annually.
Brucella is a facultative intracellular bacillus with certain characteristics that allow it to evade the
hosts defense mechanisms and survive and proliferate within phagocytes.
It can affect any organ or system and progresses with a broad spectrum of clinical
manifestations. The definitive diagnostic method is the isolation and identification of the germ in
blood, bone marrow or other specimens. The main treatment objectives for brucellosis are the
improvement of symptoms, reductions in complications and the prevention of recurrences.
Prevention depends in large part on the eradication of the disease in livestock and the
pasteurization of milk and milk products.

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Enfermedades infecciosas (IV)

Introduccin
La brucelosis es una de las zoonosis ms frecuentes, producida en el hombre y en los animales por microorganismos del
genero Brucella. Actualmente se considera una enfermedad
reemergente y desatendida (neglected disease), constituye una
causa importante de prdidas econmicas y representa un
problema de salud pblica en muchos pases en vas de desarrollo, especialmente en pases del sur de Europa, Sudamrica y Asia. No obstante, despierta un gran inters cientfico
por los nuevos conocimientos sobre su epidemiologa y su
taxonoma, su patogenia y la posibilidad de producir infecciones latentes y crnicas, como la tuberculosis1-5.
Brucella es un germen intracelular facultativo que sobrevive en el interior de los macrfagos, lo que explica el curso
recidivante de la enfermedad, la tendencia a la focalizacin,
especialmente en el aparato locomotor, y la dificultad del
tratamiento antibitico para erradicar completamente la infeccin. En la prctica clnica, la enfermedad se presenta,
habitualmente, como un sndrome febril, con sntomas inespecficos, por lo que su diagnstico se realiza mediante el
aislamiento del germen y/o la ayuda de las pruebas serol
gicas.

Etiologa
Los microorganismos del gnero Brucella son cocobacilos
gramnegativos, pequeos y aerbicos que no tienen cpsula,
flagelos, endoesporas ni plsmidos nativos. Pertenecen al gnero de las Protebacterias, a la subdivisin alfa-2, adems de
Ochrobactrum, Rhizobium, Rhodobacter, Agrobacterium, Bartonella y Rickettsia6.
La clasificacin taxonmica Brucella est sometida a un
amplio debate. Las tcnicas moleculares indican que todas las
especies pertenecen a un nico gnero, B. mellitensis, con un
grado de homologa, entre ellas mayor del 95 %. Sin embargo, distintos comits de expertos recomiendan utilizar la clasificacin tradicional (tabla 1), basada en las caractersticas
TABLA 1

Clasificacin tradicional de las especies de Brucella


Hospedador

Regin prevalente

fenotpicas del germen y en la presencia de huspedes habituales que aporta un mayor valor epidemiolgico y clnico2.
Segn esta clasificacin, cada especie tiene un husped
preferencial y un distinto grado de virulencia. Actualmente
se reconocen 9 especies distintas de Brucella, siete de ellas
afectan a animales terrestres y son B. abortus, B. melitensis, B.
suis, B. ovis, B. canis, B. neotomae y B. microti, y dos infectan a
mamferos marinos como B. ceti y B. pinnipedialis. Recientemente se ha descrito una nueva especie, denominada B. inopinata, aislada de la cicatriz de un implante mamario y otras
dos que an no estn completamente caracterizadas2. Las
tres primeras especies se denominan clsicas y se han identificado siete variedades de B. abortus, tres de B. melitensis y
cinco de B. suis. Todas ellas son patgenas para el hombre,
excepto B. ovis y B. neotomae. B. melitensis es la ms virulenta.
En general, crecen en condiciones aerbicas y en cualquier medio de cultivo, aunque lo hacen mejor en medios
selectivos. Muchas cepas de B. abortus y B. ovis requieren CO2
suplementario. El crecimiento in vitro es lento, debiendo
mantener la incubacin al menos durante 4-6 semanas. Brucella no se incluye en las bases de datos comerciales para la
identificacin de grmenes gramnegativos, por lo que en algunos casos es errneamente identificada como Psychrobacter
phenylpyruvicus (antes Moraxella phenylpyruvica) u Ochrobactrum anthropi6.
Como otras bacterias gramnegativas, la cubierta de Brucella est formada por una membrana citoplasmtica interna
rodeada de una capa de proteoglicano asociada con la membrana externa, cuya estructura antignica es compleja. En
fase lisa, el antgeno inmunodominante es el lipopolisacrido
(s-LPS) que es el responsable de la reaccin antgeno-anticuerpo utilizada en las pruebas de diagnstico serolgico
habituales en la prctica clnica. La cadena O del s-LPS contiene determinantes antignicos comunes que condicionan la
existencia de reaccin cruzada con otros grmenes gramnegativos (tabla 2). Dicha cadena modula la supervivencia del
germen in vivo, comportndose como un factor de virulencia6. Adems, se han caracterizado otros antgenos proteicos
presentes en la membrana externa (OMP) y al menos 20
antgenos proteicos de origen citoplasmticos y periplasmticos. En la actualidad se ha completado la secuenciacin del
genoma de B. mellitensis, abortus, suis, ovis y canis y se han
desarrollado tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) para la identificacin de Brucella spp., pero todava no
estn disponibles para su utilizacin rutinaria en la clnica.
In vivo, Brucella es sensible a la luz del sol, la radiacin
ionizante y al calor. Es destruida por la coccin y la pasteurizacin, pero es resistente al fro y la desecacin, lo que la
permite mantenerse estable y facilitar la transmisin en for-

B. melitensis

Ganado ovino Cuenca mediterrnea, Hispanoamrica,


pennsula arbiga

B. abortus

Ganado bovino

B. suis

Cerdo Hispanoamrica, sur de China, Sudeste


Asitico.

B. canis

Perro Argentina, Brasil, China, Repblica Checa,


Alemania, Japn, Madagascar, Mjico,
Papua Nueva Guinea, Per, Filipinas

B. ovis

Oveja Argentina, Chile, Francia, Alemania,


Sudfrica, EE. UU., Espaa, pases de la
antigua Unin Sovitica

B. neotomae

Ratas del desierto

B. ceti

Mamferos marinos Infeccin de laboratorio

Escherichia hermanni

B. pinnipedialis

Mamferos marinos No hay casos en seres humanos

Salmonella 0:30

B. microti

Zorro

No hay casos en seres humanos

Stenotrophomonas maltophilia

B. inopinata

Desconocido

Infeccin de un implante mamario

Vibrio cholerae

Asia

No hay casos en seres humanos

En negrita las denominadas especies clsicas.

TABLA 2

Reaccin cruzada de la cadena O del LPS de Brucella


Escherichia coli 0:157

Yersinia enterocolitica

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Brucelosis

ma de aerosol. Puede sobrevivir ms de 2 meses en productos


lcteos como el queso fresco y hasta 6 semanas en el polvo
seco contaminado por orina infectada, secreciones vaginales
o tejidos placentarios o fecales. La bacteria es fcilmente destruida por un amplio rango de desinfectantes comunes utilizados en condiciones habituales.

Epidemiologa
La brucelosis es una zoonosis que afecta a animales domsticos como el ganado bovino, ovino, cerdos y perros, peridomsticos y salvajes. Infecta la glndula mamaria del animal y
se elimina por la leche y produce aborto contagioso. Desde
un punto de vista global, B. abortus es la especie ms frecuente, sin embargo, B. mellitensis es la especie ms virulenta.
El hombre se infecta por el contacto con el animal enfermo o sus productos a travs de diferentes vas.

Ingestin
Los vehculos son la leche, el queso y los derivados lcteos
sin pasteurizar.

Contacto
El germen penetra en el organismo a travs de la piel traumatizada, de la mucosa nasal o de la conjuntiva. Este es el
mecanismo ms frecuente en el medio rural, se produce en
pastores, ganaderos, matarifes, veterinarios y labradores y es
una de las vas principales de transmisin de la enfermedad.
Puede llegar a ser el responsable del 60-70 % de todos los
casos registrados.

Inhalacin
Se ha descrito en trabajadores de la lana y de laboratorios
clnicos, a partir de polvo procedente de excretas secas o de
lana de animales infectados.

Inoculacin
La inoculacin de material infectado por Brucella afecta fundamentalmente a veterinarios, matarifes y personal de laboratorio. La transmisin persona a persona es extremadamente rara y los datos existentes no son concluyentes7,8.
La brucelosis humana tiene una distribucin universal,
pero su prevalencia global es desconocida debido a la imprecisin del diagnstico y a la inadecuada comunicacin a los
sistemas de vigilancia epidemiolgica en muchos pases. Est
ntimamente relacionada con la prevalencia de la enfermedad en animales domsticos, y afecta aproximadamente a
500.000 personas anualmente, especialmente en pases del
rea mediterrnea, la pennsula de Arabia, el subcontinente
indio, Mxico, Amrica Central y Sudamrica7.

En los ltimos 15 aos, se ha detectado un aumento llamativo del nmero de casos en los pases de la antigua Unin
Sovitica y de la pennsula de los Balcanes, as como en pases
de Asia Central, Sudeste Asitico y frica subsahariana. Los
cambios de las fronteras, la emigracin, los viajes internacionales y la importacin ilegal de animales y sus productos son
algunas de las razones que explican este cambio2,9. B. mellitensis, abortus y suis figuran en las listas de potenciales armas
biolgicas de los Centers for Disease Control (CDC) mediante
la contaminacin de animales y alimentos10.
En zonas endmicas, la brucelosis humana se asocia, en
el medio rural, a la exposicin domstica o profesional a los
animales infectados o a sus productos, y en el medio urbano
a travs del consumo de productos lcteos contaminados.
Esta es la va de contagio habitual en los viajeros que proceden de pases donde la infeccin es endmica8. Aunque es
una infeccin intracelular crnica, no es una infeccin oportunista y no existe evidencia de un aumento de la prevalencia
o gravedad entre individuos con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) u otras formas de inmunodeficiencia o inmunosupresin11.
En Espaa es una enfermedad de declaracin obligatoria desde 1943 y se produce en ciclos epidmicos de 10-14 aos de
duracin. Desde 1996 se ha producido un declinar en el nmero de casos comunicados, la tasa de incidencia ha pasado
de 5,3 casos/100.000 habitantes en 1996 a 0,22 casos/100.000
habitantes en 201112. Este cambio de tendencia de la enfermedad humana debe explicarse por el cambio en el patrn
del comportamiento de la enfermedad por B. mellitensis en el
reservorio animal, el ganado ovino y caprino debido a las
campaas de saneamiento. La distribucin geogrfica no ha
variado apreciablemente en los ltimos aos, siendo las comunidades de Extremadura, Andaluca y Castilla La Mancha
las que presentan unas tasas ms elevadas12.

Patogenia
Brucella es un bacilo intracelular facultativo capaz de sobrevivir y proliferar en el interior de las clulas fagocticas. No
tiene factores de virulencia clsicos como exotoxinas, endotoxinas, fimbrias o cpsula. Sin embargo, la composicin inusual de la cadena O del LPS y ciertas protenas involucradas
en los procesos de sealizacin, regulacin de algunos genes
y transporte transmembrana evitan su degradacin y muerte
en los lisosomas y permiten la supervivencia y su replicacin
intracelular1.
Brucella penetra en el organismo a travs de las superficies mucosas, donde es fagocitada por los leucocitos polimorfonucleares y/o por los macrfagos residentes en los tejidos, desde donde son vehiculados a los ganglios linfticos
regionales y a los rganos del sistema mononuclear fagoctico, especialmente la mdula sea. Despus de la fagocitosis,
sobreviven en el retculo endoplsmico celular donde proliferan, infectan nuevos macrfagos y dan lugar a la produccin de bacteriemia. La forma en que se desarrolla este microambiente favorable al germen es desconocida, pero es la
responsable de la limitada accin de los antibiticos en los
estudios in vitro e in vivo. Ciertos componentes genticos de
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Enfermedades infecciosas (IV)

Brucella, como el sistema BvrR/BvrS, y un sistema de secrecin tipo IV (VirB) pueden ser factores esenciales en la supervivencia intracelular del germen13.
La proteccin del ser humano frente a la infeccin por
Brucella depende del desarrollo de una adecuada respuesta de
la inmunidad celular tipo Th114 que implica principalmente
a clulas presentadoras de antgeno (macrfagos y clulas
dendrticas), a las clulas natural killer (NK) y a los linfocitos
T CD4+ y CD8+. La capacidad del germen de sobrevivir,
replicarse y remodelar el espacio intracelular mediada por
sus factores de virulencia interfiere con distintas acciones del
propio sistema inmune innato como la capacidad fagoctica,
la presentacin antignica, la maduracin celular, la produccin de citoquinas, la actividad de las clulas NK y la apoptosis15,16. Esta modulacin de los mecanismos de la respuesta
inmune conducen a una respuesta defectuosa tipo Th1 que
permite la supervivencia del germen17, la gnesis de la enfermedad y sus manifestaciones inflamatorias.

Manifestaciones clnicas
La brucelosis tiene un periodo de incubacin variable que
oscila entre una semana y varios meses. Puede afectar a cualquier rgano o sistema y cursar con un amplio espectro de
manifestaciones clnicas. La forma de presentacin ms frecuente es la enfermedad febril aguda, que puede ir acompaada de signos de focalizacin. La enfermedad en los nios
suele ser ms benigna, tanto en sus manifestaciones clnicas
como en las complicaciones y en la respuesta al tratamiento.
Durante el embarazo se asocia a riesgo de aborto espontneo
y parto prematuro.

Brucelosis aguda
El comienzo puede ser abrupto o insidioso. La fiebre es el
sntoma ms frecuente y se acompaa de sudoracin, astenia,
cefalea y artromialgias que ocurren en la mayora de los pacientes. La anorexia, el malestar general, el estreimiento, el
insomnio o la prdida de peso se producen con menos frecuencia1. Los signos fsicos ms habituales son la presencia
de adenopatas en un 12-20 % de los casos y la esplenomegalia
en un 30-50 %, frecuentemente acompaada de hepatomegalia. En los pacientes que no reciben tratamiento, la fiebre,
inicialmente descrita como ondulante puede prolongarse durante das o semanas y puede ser una de las causas de fiebre
en el viajero y fiebre de origen desconocido.

Formas focalizadas o complicaciones


La brucelosis puede afectar a cualquier rgano o sistema,
produciendo manifestaciones focalizadas de la enfermedad
que se deben considerar como autnticas complicaciones.
Estas se presentan en un porcentaje variable entre el 1-30 %
de los enfermos, siendo ms frecuentes en aquellos en los
que se retrasa el diagnstico o el tratamiento18.

Afectacin osteoarticular
La afectacin osteoarticular-sacroiletis, artritis perifrica
y/o espondilitis son las ms frecuentes (20-85 %) en la infeccin por B. mellitensis. La sacroiletis es habitualmente unilateral y sigue un curso agudo o subagudo. Se caracteriza por
dolor de localizacin lumbosacra o gltea que puede llegar a
ser invalidante. Las alteraciones en la radiologa convencional tardan en aparecer de 2 a 4 semanas y pueden ser inespecficas. La resonancia magntica (RM) y la gammagrafa con
tecnecio o galio se consideran tcnicas ms sensibles para el
diagnstico. La artritis brucelar afecta a la rodilla, el tobillo
y la cadera, aunque puede localizarse en cualquier articulacin perifrica. El examen del lquido sinovial muestra una
celularidad que oscila entre 200 y 19.000 cel/ml de predominio linfocitario y se puede aislar el germen hasta en un 50 %
de los casos. La localizacin ms destructiva suele ser la cadera. La espondilitis puede afectar a cualquier segmento vertebral, aunque el ms frecuente es el lumbosacro y puede ser
mltiple19. El 20 % se acompaa de absceso epidural y paravertebral que puede requerir un drenaje quirrgico. Desde el
punto de vista del diagnstico por imagen, la radiografa
convencional, la tomografa computadorizada y la gammagrafa son inferiores a la RM.
Complicaciones genitourinarias
Se producen en el 2-10 % de los pacientes. La manifestacin
ms frecuente es la orquiepididimitis unilateral, habindose
descrito la presencia asociada de absceso testicular. La orquiepididimitis necrotizante es una complicacin infrecuente que puede no responder al tratamiento antibitico y requerir orquiectoma.
Afectacin del sistema nervioso central
Ocurre en el 2-5 % de los pacientes y habitualmente se presenta como meningoencefalitis, polirradiculopata o afectacin difusa. Se ha descrito la presencia de absceso cerebral,
subdural y epidural, encefalitis, accidente cerebrovascular
agudo (ACVA), afectacin de pares craneales, mielitis, trombosis de los senos venosos, hidrocefalia y trastorno psiquitrico grave20. En la mayora de los casos el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) muestra un lquido claro, con
predominio mononuclear, hiperproteinorraquia y glucorraquia disminuida o normal. La adenosn deaminasa (ADA)
puede estar elevada como en la meningitis tuberculosa. El
aislamiento del germen en el LCR es infrecuente (15-30%),
pero en la mayora de los casos se detectan anticuerpos especficos, tipo IgG, mediante ELISA.
Endocarditis
Es la mayor causa de muerte en pacientes con brucelosis,
aunque es una complicacin poco habitual (menos del 2 %
de los casos). Se afectan tanto las vlvulas sanas como las
previamente daadas y la vlvula artica con mayor frecuencia que la mitral y puede producir su destruccin y ocasionalmente la formacin de abscesos.
Alteraciones hepticas
Es frecuente la elevacin de las enzimas hepticas en los primeros estadios de la enfermedad que se observa en el 30-60%

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Brucelosis

de los pacientes, y el desarrollo de hepatomegalia en un porcentaje inferior. Menos frecuentemente se pueden producir
autnticas complicaciones focales hepticas como la hepatitis
granulomatosa, la colecistitis acalculosa o el absceso heptico
o esplnico denominado bruceloma que representa una forma crnica de la enfermedad21,22.

Recidivas
Un porcentaje variable de enfermos con brucelosis sufre recidiva de la enfermedad a pesar de haber recibido un tratamiento correcto. Estos episodios cursan con un cuadro similar al inicial, generalmente de menor gravedad, y pueden
asociarse a manifestaciones focalizadas. Son ms frecuentes
en los primeros 6 meses de la infeccin inicial, pero pueden
aparecer hasta 12-18 meses despus de un tratamiento aparentemente efectivo. Las pruebas de diagnstico serolgico
no son tiles para el diagnstico de recidiva, por lo que se
debe intentar siempre el aislamiento del germen en el hemocultivo o en otros especmenes. Los factores que se han
asociado con un riesgo elevado de recidiva figuran en la tabla 323.
Aunque la enfermedad induce alguna forma de inmunidad duradera, es posible observar la presencia de episodios
de reinfeccin en aquellas personas que permanecen en una
situacin de riesgo por su continua exposicin al germen. Es
el caso de veterinarios, trabajadores de la lana o de mataderos
y de pastores sobre todo en nuestro medio.

Brucelosis crnica
El trmino brucelosis crnica se ha utilizado abundantemente en la literatura, sin embargo, no se ha establecido an una
definicin uniforme de este cuadro. En los aos 50, se acu
el trmino de brucelosis crnica para referirse a aquellos enfermos en los que los sntomas persistan ms de un ao despus del comienzo de la enfermedad, en la mayora de los
casos debido a un tratamiento inadecuado o a complicaciones supuradas focales seas, hepticas o esplnicas. Sin embargo, algunos pacientes diagnosticados de brucelosis crnica referan sntomas como astenia, malestar general y
depresin que no se acompaaban de ninguna evidencia clnica, microbiolgica o serolgica de infeccin activa y no se
beneficiaban de sucesivos tratamientos. Este sndrome, similar al sndrome de fatiga crnica, se observa frecuentemente
TABLA 3

Factores predictores de recidiva en pacientes con brucelosis


Clnicos

Duracin inferior a 10 das antes del tratamiento

Temperatura superior a 38,3 C

Sexo masculino

Laboratorio

Hemocultivos positivos

LDH elevada

Recuento de plaquetas < 150 x 103/mm3

Tratamiento

Tratamiento antibitico menos efectivo

LDH: lactatodeshidrogenasa.
LAdaptada de Solis Garca del Pozo J, et al28.

en pacientes con alteraciones de la personalidad y en ocasiones se acompaa de una verdadera neurosis de renta.

Diagnstico
La presencia de un cuadro clnico sugerente, aunque inespecfico, unido al antecedente epidemiolgico de exposicin al
germen, debe hacer sospechar la presencia de brucelosis. Las
pruebas de laboratorio habituales no ayudan a establecer el
diagnstico, que se basa en el aislamiento del germen y la
demostracin de anticuerpos especficos en el suero de los
pacientes.
El aislamiento y la identificacin del germen en la sangre, la mdula sea u otros especmenes es el mtodo diagnstico definitivo y permite la determinacin de la especie24,25. La muestra biolgica de eleccin es el hemocultivo y
alternativamente el cultivo de mdula sea. La bacteriemia
en pacientes con brucelosis aguda de menos de 2 semanas es
continua y es relativamente fcil aislar el germen (80-90 %),
en especial en el periodo febril. En cualquier caso, siempre se
deben extraer hemocultivos antes de comenzar el tratamiento antibitico. En las formas ms prolongadas en el tiempo,
las fases de bacteriemia son ms intermitentes y dan lugar a
un menor porcentaje de aislamientos en el hemocultivo, en
estos casos, el espcimen ms indicado es la mdula sea.
Brucella es un germen de crecimiento lento. Clsicamente
se recomienda el cultivo en medios bifsicos como el de RuizCastaeda o similares. Utilizando estas tcnicas, los cultivos
son positivos entre 7 y 21 das, pero pueden tardar hasta
6 semanas. Sin embargo, en muchos laboratorios clnicos han
sido reemplazadas por la tcnica de lisis-centrifugacin y
por mtodos automatizados de aislamiento rpido, como
BACTEC o BacT/Alert. No obstante, todava, se recomienda
mantener los cultivos durante un periodo de al menos 4 semanas
antes de excluir la infeccin por Brucella. Adems del hemocultivo y del cultivo de mdula sea se pueden utilizar otros especmenes como biopsia heptica, LCR, lquido sinovial o pleural o aspiracin de reas de enfermedad focalizada.
El desarrollo de la PCR ofrece una nueva dimensin en
el diagnstico microbiolgico por su especificidad, rapidez y
menor riesgo para el personal de laboratorio. En las ltimas
dos dcadas se han desarrollado procedimientos para detectar el ADN de Brucella basados en PCR cualitativa o PCR en
tiempo real cuantitativa26. Estas tcnicas han demostrado
mayor sensibilidad que los cultivos en el diagnstico inicial,
en el de las recidivas y en las muestras biolgicas como el
LCR, y es ms especfica que los mtodos serolgicos en
el diagnstico de las recidivas. Sin embargo, su sensibilidad y
especificidad vara entre distintos laboratorios y no existe todava un procedimiento estndar. Por otro lado, la PCR
cuantitativa en tiempo real permite monitorizar la evolucin
de la carga bacteriana para valorar la respuesta al tratamiento
y la negativizacin del ADN de Brucella al finalizar el mismo.
La PCR puede ser un instrumento para valorar la cronicidad
de la infeccin cuando otros procedimientos como los cultivos y la serologa son insuficientes.
El diagnstico serolgico se basa en la demostracin de
la presencia de anticuerpos dirigidos frente a la cadena O
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Enfermedades infecciosas (IV)

del LPS en fase lisa24. Entre la primera y la segunda semana


del inculo aparecen anticuerpos especficos anti-brucela del
tipo IgM, seguidos de los del tipo IgG que tienen actividad
aglutinante y que son detectados mediante las pruebas de
aglutinacin en tubo y Rosa de Bengala. Posteriormente aparecen anticuerpos con poca o nula capacidad aglutinante que
son detectados por la prueba de Coombs anti-brucela. Estas
pruebas, sin embargo, no son tiles para el diagnstico de la
infeccin producida por B. canis (deficientes en cadena O del
LPS).
La aglutinacin en tubo (aglutinacin de Wright, aglutinacin estndar) constituye la prueba de referencia por su
sensibilidad y especificidad; determina anticuerpos con capacidad aglutinante y es especfica, pero no existe un ttulo definitivo indicativo de infeccin. Un ttulo de 1:160 o mayor
se considera evidencia de infeccin por Brucella pasada o
reciente y en zonas endmicas se recomienda utilizar un
punto de corte de 1/320. La demostracin de seroconversin
o el aumento en 4 veces el ttulo inicial se considera una
evidencia de infeccin reciente.
La prueba del Rosa de Bengala es una prueba rpida de
aglutinacin en placa que se considera ideal como tcnica
para el diagnstico inicial de la brucelosis y como prueba de
deteccin por su rapidez y bajo coste. Muestra una correlacin absoluta con la seroaglutinacin y tiene una sensibilidad
y especificidad elevadas. Algunos autores indican que un resultado positivo en presencia de sospecha clnica de brucelosis no requiere confirmacin serolgica ulterior por otras
tcnicas27.
La prueba de Coombs anti-brucela detecta anticuerpos
con poca o nula capacidad aglutinante. Por esta razn, es un
mtodo ideal para el diagnstico, combinado con la seroaglutinacin. Puede permanecer positiva en ttulos de 1:160 o
mayores durante mucho tiempo despus del tratamiento antibitico apropiado, haciendo difcil la distincin entre infeccin activa e infeccin curada.
El brucellacapt, una sencilla tcnica de inmunocaptura,
detecta anticuerpos totales anti-brucela (aglutinantes y no
aglutinantes) y es una alternativa al test de Coombs, segn
algunos autores puede convertirse en un buen marcador de
la actividad de la infeccin.
El enzimoinmunoensayo (ELISA) permite cuantificar los
anticuerpos especficos de las clases IgM, IgG e IgA con actividad anti-LPS de Brucella, lo que permite el diagnstico y
determinar el estadio de la infeccin. Sin embargo, existen
falsos positivos para IgM en presencia de factor reumatoide
y falsos negativos en situaciones de exceso de anticuerpos de
tipo IgG que limitan su utilizacin.
Recientemente se han introducido tcnicas de inmunofluorescencia indirecta y cuantitativa o de inmunocromatografa que tambin permiten detectar anticuerpos antibrucela de tipo IgM e IgG con una alta sensibilidad y
especificidad.

Limitaciones del diagnstico de la brucelosis


La brucelosis humana es una enfermedad de difcil diagnstico. El aislamiento y la identificacin del germen siguen

siendo el criterio diagnstico de certeza. Sin embargo, debido al crecimiento lento del microorganismo, esperar a un
resultado positivo puede retrasar la iniciacin del tratamiento antibitico.
La serologa ofrece resultados ms rpidamente, pero
tiene limitaciones. No existe una prueba estandarizada aceptada internacionalmente. En zonas endmicas, la elevada
prevalencia de anticuerpos anti-brucela, conlleva la ausencia
de un ttulo diagnstico de infeccin aguda. La persistencia de ttulos elevados de anticuerpos despus de un tratamiento eficaz impide monitorizar la respuesta al tratamiento
e identificar claramente las recidivas. Por ltimo, la existencia de reacciones cruzadas con otros microorganismos puede
suponer otro problema aadido del diagnstico serolgico.
En un futuro, las tcnicas moleculares como la PCR en
tiempo real pueden aportar un diagnstico rpido, especialmente en las formas ms graves de brucelosis como la endocarditis o la neurobrucelosis. Sin embargo, su coste y la ausencia de criterios claros que indiquen infeccin activa o curacin
definitiva pueden ser una limitacin. En la figura 1 se muestra
una aproximacin al diagnstico de un paciente con brucelosis. Debemos considerar el diagnstico de brucelosis en un
paciente con sntomas y signos compatibles, con historia de
exposicin potencial y en el que o bien se asle Brucella en la
sangre o de otro espcimen, o el ttulo de la aglutinacin estndar exceda de 1/160, o se produzca seroconversin o se
detecte ADN de Brucella en un espcimen clnico.

Tratamiento de la brucelosis humana


La terapia antimicrobiana es til para acortar el curso natural
de la enfermedad, disminuir la incidencia de complicaciones
y prevenir las recadas. Los antibiticos apropiados deben

Sospecha clnica
Hallazgos: fiebre, afectacin focal, hepato/esplenomegalia
Contexto epidemiolgico: exposicin potencial
Aislamiento Brucella: hemocultivo
Complicacin focal: cultivo de muestras clnicas
Fiebre prolongada: mdula sea
Negativo

Positivo

Diagnstico serolgico
SAT/RB + TC
SAT/RB + Brucellacapt
IgM + IgG ELISA

Negativo
Diagnstico molecular
PCR

Positivo
SAT > 1/160
RB positivo
TC/Brucellacapt positivo
IgM + IgG ELISA positivo

Tratamiento

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la brucelosis humana. PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; RB: Rosa de Bengala; SAT: aglutinacin estndar; TC:
test de Coombs anti-Brucella.

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Brucelosis

tener una alta actividad in vitro y una buena penetracin intracelular.


Existe una fuerte evidencia de que las tetraciclinas (especialmente doxiciclina y minociclina) son los frmacos ms
eficaces para el tratamiento de la brucelosis. Estos frmacos
son de bajo coste, ampliamente disponibles y rara vez se asocian con efectos secundarios. En los ensayos controlados
aleatorios y en tres metaanlisis recientes han demostrado la
eficacia ms alta con una seguridad aceptable. Los tratamientos que incluyen tetraciclinas producen una mejora de los
sntomas en un corto espacio tiempo. La desaparicin de la
fiebre, por lo general, ocurre dentro de 2-7 das. Sin embargo, se requieren ms de 4-6 semanas de tratamiento y la adhesin en tratamientos prolongados puede disminuir. La tasa
de fracaso del tratamiento es del 1-5 %, la tasa de recada del
5-10 % y la tasa de curacin es superior al 80 % cuando se
usan en una duracin adecuada. Las tetraciclinas se suelen
combinar con aminoglucsidos, rifampicina, trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMZ) o quinolonas.
La eleccin del rgimen y la duracin del tratamiento
antimicrobiano deben basarse en la existencia de enfermedad
focal o si hay condiciones subyacentes que contraindican
ciertos antibiticos como pacientes embarazadas o nios menores de 8 aos.
El tratamiento en las distintas situaciones clnicas aparece resumido en la tabla 4. En los pacientes mayores de 8 aos
sin complicaciones o enfermedad focal el rgimen preferido
es una terapia combinada con doxiciclina (100 mg/12 horas
durante 45 das) y aminoglucsidos (estreptomicina o gentamicina, 1 a 3 semanas). En los ltimos aos, varios ensayos
clnicos han demostrado que el tratamiento con estreptomicina de 14 a 21 das no es mejor que el tratamiento con gentamicina durante 5-10 das. Por este motivo, gentamicina, en
una sola dosis intramuscular de 5 mg/kg al da, est sustituyendo al tratamiento con estreptomicina. La combinacin de
doxiciclina 100 mg/da y rifampicina 900 mg/da durante 45
das es una alternativa razonable y evita la necesidad de administracin parenteral del rgimen anterior. Para los pacientes en los que la tetraciclina est contraindicada, ninguna
otra combinacin de antibiticos ofrece una opcin de trata-

miento que sea tan efectiva como doxiciclina-estreptomicina


o doxiciclina-rifampicina. En un estudio que incluy a 61
pacientes, la combinacin de rifampicina con ofloxacino ha
sido considerada tan efectiva como la combinacin de doxiciclina y rifampicina. Tambin se ha utilizado ciprofloxacino
500 mg/12 horas ms rifampicina durante 30 das frente a
doxiciclina ms rifampicina durante 45 das sin que se observaran diferencias en la eficacia de ambas pautas (recidivas del
15 % frente al 10 %).
Otros regmenes alternativos cuando las tetraciclinas estn contraindicadas incluyen cursos prolongados de cotrimoxazol (ms de 6 meses) o una combinacin de rifampicina
y aminoglucsido. La combinacin de doxiciclina y cotrimoxazol frente a rifampicina y cotrimoxazol fue testada en
280 pacientes en un estudio clnico. El riesgo de desarrollar
fallos teraputicos y recidivas con cotrimoxazol y rifampicina
fue 1,9 veces mayor que con la asociacin de doxiciclina y
cotrimoxazol. Esta ltima asociacin adems de ser una pauta administrada exclusivamente por va oral es menos costosa
y no tiene el inconveniente de dar rifampicina a pacientes
que pueden estar coinfectados por micobacterias, evitando la
aparicin de resistencias a la rifampicina.
En los pacientes que presenten enfermedad focal la duracin del tratamiento debe ser individualizada. Algunos pacientes, especialmente aquellos con osteomielitis, pueden
requerir tratamientos ms prolongados dependiendo de la
evolucin y con la ayuda de las tcnicas de imagen. Por otra
parte, el rgimen de doxiciclina con estreptomicina podra
ser ms eficaz que el de doxiciclina con rifampicina en pacientes con espondilitis. Los pacientes con abscesos hepticos y esplnicos pueden requerir drenaje percutneo o una
esplenectoma.

Tratamiento de los pacientes con endocarditis


y neurobrucelosis
En los pacientes con endocarditis, la duracin del tratamiento
es habitualmente de 2 a 10 meses y en ocasiones es necesaria la

TABLA 4

Recomendaciones sobre el tratamiento de la brucelosis segn el tipo de paciente*


Tipo de pacientes

Tratamiento recomendado

Tratamiento alternativo

Brucelosis aguda (adultos


y nios > 8 aos)


Doxiciclina 100 mg PO/12 horas durante 45 das ms


estreptomicina 15 mg/kg IM al da durante 14-21 das,
o gentamicina 3-5 mg/kg IV o IM al da durante 7-14 das
o doxiciclina 100 mg PO/12 horas durante 45 das ms
rifampicina 600-900 mg PO al da durante 45 das

Rifampicina 600 mg PO al da durante 42 das ms quinolonas (ofloxacin 400 mg


PO/12 horas o ciprofloxacino 750 mg PO/12 horas) durante 42 das o doxiciclina
100 mg PO/12 horas ms TMP-SMZ un comprimido de doble dosis (Septrin forte)
dos veces al da durante 45 das o monoterapia con doxiciclina o minociclina
PO al da durante 6-8 semanas

Nios hasta 8 aos




TMP-SMZ 5 mg/kg (de trimetoprim) PO/12 horas durante


45 das ms gentamicina 5-6 mg/kg IV da durante 7 das
o rifampicina 15 mg/kg PO al da durante 45 das ms
gentamicina 5-6 mg/kg IV o IM al da durante 7 das

Brucelosis durante el embarazo

Rifampicina 600-900 mg PO da durante 45 das Rifampicina 600 mg PO al da durante 45 das ms TMP-SMZ un comprimido de
doble dosis (Septrin fuerte) dos veces al da durante 45 dasa

Enfermedad focal (endocarditis,


espondilitis, meningitis, absceso
paraespinal)b

Doxiciclina 100 mg PO/12 horas y rifampicina


600 mg PO al da durante ms de 6 semanas ms
gentamicina 3-5 mg/kg IV o IM al da o estreptomicina
1 g/IM al da

Considerar TMP-SMZ, ciprofloxacino 750 mg PO/12 horas o ofloxacino 400 mg


PO/12 horas en sustitucin de doxicilina o rifampicina

IM: intramuscular; IV: intravenoso; PO: por va oral; TMP-SMZ: trimetoprim-sulfametoxazol.


*La eleccin del rgimen y su duracin debe basarse en la presencia de enfermedad focal y si existen las condiciones subyacentes que pueden contraindicar cierta terapia antibitica. La dosis de
aminoglucsidos y quinolonas debe ajustarse en pacientes con funcin renal deficiente.
a
Precaucin antes de las 13 semanas debido al riesgo teratognico o despus de 36 semanas debido al riesgo de kernicterus.
b
Los pacientes con enfermedad focal como la espondilitis o endocarditis pueden requerir largos ciclos de tratamiento en funcin de la evolucin clnica. La ciruga debe ser considerada para pacientes
con endocarditis, absceso cerebral o espinal, el bazo o el absceso heptico u otros abscesos que son resistentes a los antibiticos
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Enfermedades infecciosas (IV)

ciruga de sustitucin valvular. La decisin de suspender el tratamiento antimicrobiano debe determinarse en cada paciente
tras una minuciosa observacin clnica, incluyendo pruebas de
laboratorio y ecocardiografa. Los hallazgos clnicos que sugieren necesidad de ciruga incluyen insuficiencia cardiaca, abscesos o extensin perianular de la infeccin y persistencia de
bacteriemia o fiebre a pesar de un tratamiento antimicrobiano
adecuado. La endocarditis sobre vlvula protsica causada por
Brucella es una indicacin primaria de ciruga.
En la neurobrucelosis el tratamiento debe ser mantenido
hasta que el paciente se recupere y la glucosa y las protenas
en el LCR vuelvan a ser normales. Si se diagnostican abscesos subdurales, epidurales u otros puede ser necesario el drenaje. Los pacientes con neurobrucelosis generalmente responden bien al tratamiento sin dejar secuelas, especialmente
aquellos con meningitis. Sin embargo, algunos pacientes
pueden tener dficits residuales permanentes. El reconocimiento temprano de esta complicacin y un tratamiento
efectivo son esenciales para evitar las secuelas. Los antibiticos de eleccin son rifampicina, cotrimoxazol y tetraciclinas
en general en combinacin.

Tratamiento de los nios menores de 8 aos


Se considera que la brucelosis en los nios produce menos
sntomas y que estos son ms leves. En los nios menores de
8 aos las tetraciclinas estn generalmente contraindicadas.
El rgimen preferido es rifampicina con cotrimoxazol durante 6-8 semanas28. Una alternativa es rifampicina o cotrimoxazol durante 8 semanas con gentamicina 5 mg/kg al da durante los primeros 5 das. El tratamiento durante periodos
prolongados (ms de 6 meses) con cotrimoxazol ha producido resultados favorables en algunos casos.

Tratamiento de las mujeres embarazadas y


madres lactantes
Un aumento de las tasas de aborto espontneo, parto prematuro e infeccin intrauterina con muerte fetal se han descrito
en las mujeres embarazadas con evidencia clnica de brucelosis. Las mujeres que reciben un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado tienen un mejor resultado materno-fetal.
Las tetraciclinas y estreptomicina se deben evitar durante el
embarazo. Rifampicina 900 mg una vez al da durante 6 semanas se considera el rgimen de eleccin. TMP-SMZ ms
rifampicina es una alternativa. Sin embargo, TMP-SMZ no
debe utilizarse durante el embarazo antes de las 13 semanas
debido al riesgo de efectos teratognicos o despus de 36
semanas, debido al riesgo de kernicterus.

Tratamiento de las recidivas


Las recidivas ocurren en el 5-30 % de los pacientes, por lo
general 1-6 meses despus de la infeccin inicial, y las manifestaciones clnicas suelen ser ms leves que en el episodio original. Las bacterias aisladas en los pacientes con recada general-

mente muestran el mismo patrn de sensibilidad a los


antibiticos que el aislado obtenido durante el episodio inicial.
En consecuencia, casi todos los casos de recada responden a un
curso repetido de la misma terapia antimicrobiana. No obstante, el uso de rifampicina, ciprofloxacino o estreptomicina en
monoterapia se ha seguido de resistencias en algunos casos, por
lo que estos pacientes deberan tratarse con otros antibiticos
si no se ha podido determinar la sensibilidad del germen.

Puede tratarse la brucelosis con monoterapia?


En los ltimos aos se han publicado regmenes de tratamiento con 3 frmacos y una duracin de ms de 6 semanas.
Estos frmacos no han demostrado superioridad respecto a
las pautas de 2 frmacos o menos de 6 semanas de duracin.
Los mdicos deberan evitar el uso excesivo de regmenes
teraputicos de mayor coste y toxicidad. Sin embargo, solo
hay unos pocos ensayos clnicos que compararon la monoterapia con el tratamiento combinado y estos estudios no han
mostrado la inferioridad de la monoterapia. La pregunta
prctica es si podramos simplificar el tratamiento de la brucelosis humana, una enfermedad con baja mortalidad y que
responde bien a distintos regmenes teraputicos. Sobre todo
teniendo en cuenta que el 90 % de los casos de brucelosis se
dan en pases en vas de desarrollo con bajos recursos. La
monoterapia con doxiciclina o minociclina puede ser una terapia costo-efectiva, especialmente en pacientes sin enfermedad focal y con bajo riesgo de recadas (tabla 5). Estas tetraciclinas tienen pocos efectos adversos, son eficaces y permiten
una administracin cmoda para el paciente. Por otra parte,
son baratos, ampliamente disponibles y se pueden administrar por va oral. Precisamos ensayos clnicos que demuestren si estas u otras opciones pueden utilizarse.
Los expertos en brucelosis tienen una clara responsabilidad a la hora de educar a los mdicos sobre los pros y los
contras de las diferentes opciones en el tratamiento de los
pacientes con brucelosis29.

Prevencin
La prevalencia de la brucelosis humana en cualquier pas se
correlaciona con la extensin de la infeccin en los animales.
Por tanto, la prevencin depende en gran medida de la erra-

TABLA 5

Tratamiento de los pacientes de acuerdo con el riesgo de recada



Grupo de riesgo

Nmero de
factores
de riesgo

Riesgo de
recada (%) Tratamiento

Bajo riesgo

0-1

4,5 Monoterapia (doxiciclina 6-8


semanas)

Riesgo medio

32 Tratamiento combinado
(doxiciclina + gentamicina/
estreptomicina o rifampicina)

Riesgo elevado

67 Terapia combinada con cursos


ms prolongado de antibiticos

Predictores independientes de recada: temperatura > 38,3 C a nivel basal, duracin de los
sntomas < 10 das antes de iniciar el tratamiento y hemocultivo positivo a nivel basal.
Modificada de Solera J, et al23.

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Brucelosis

dicacin de la enfermedad en el ganado, mediante la vacunacin sistemtica y la deteccin y eliminacin de los animales
infectados. La utilizacin de guantes, mascarillas y batas son
medidas de proteccin efectivas contra la exposicin a sangre
y secreciones de animales potencialmente infectados. Adems, la pasteurizacin de la leche y otros productos lcteos,
especialmente en zonas donde la brucelosis es frecuente en
el ganado, es un medio importante para la prevencin.
La brucelosis adquirida en el laboratorio puede prevenirse si se siguen las precauciones recomendadas para el nivel 3
de bioseguridad. Debido al riesgo potencial para desarrollar
brucelosis tras una exposicin significativa, es prudente dar
un curso completo de tratamiento antibitico durante seis
semanas como profilaxis posexposicin. El clnico debe tener
en cuenta en el momento de indicar un tratamiento tras una
exposicin accidental que la bacteria de la B. mellitensis vacuna Rev1 que se utiliza para vacunar el ganado ovino y caprino es resistente a la estreptomicina y que la vacuna Rb51 es
resistente a la rifampicina. Se aconseja la administracin durante al menos tres semanas de doxiciclina y rifampicina en
caso de exposicin a cepas vacunales Rev1 y B19 y doxiciclina al menos durante 3 semanas si la exposicin es a una cepa
vacunal RB51.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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ACTUALIZACIN

Tuberculosis
F. Marcos Snchez, A. Blanco Jarava, M. Yzusqui Mendoza, A. Vizuete Calero
y J.O. Magallanes Gamboa
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Nuestra Seora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- VIH

La tuberculosis es la enfermedad infecciosa ms prevalente del mundo. Espaa es uno de los pases con mayor nmero de casos declarados. La forma pulmonar es la ms frecuente. Las formas
extrapulmonares y diseminadas son ms frecuentes en los inmunodeprimidos. El diagnstico de la
infeccin tuberculosa reside en la prueba de la tuberculina y las detecciones del interfern gamma. Para el diagnstico de la enfermedad tuberculosa son necesarios los exmenes microscpicos, cultivos y mtodos moleculares (PCR). La quimioprofilaxis est indicada en pacientes con infeccin reciente, infeccin por el VIH, lesiones residuales pulmonares, pacientes que van a recibir
tratamiento con frmacos anti-TNF o candidatos a trasplante. El frmaco ms utilizado es la isoniacida, habitualmente durante 6 meses. Para el tratamiento debern emplearse mltiples frmacos (a
menudo 4) en una nica toma durante un tiempo no inferior a 6 meses.

- Tuberculina
- Tuberculosis multirresistente

Keywords:

Abstract

- HIV

Tuberculosis

- Tuberculin
- Multidrug-resistant
tuberculosis

Tuberculosis is the most prevalent infectious disease of the world. Spain is one of the countries
with the highest number of reported cases. Pulmonary form is the most frequent. Extrapulmonary
and disseminated forms are more common in immunosuppressed patients. Diagnosis of
tuberculosis infection is performed by tuberculin skin test and interferon-gamma assays. Diagnosis
of tuberculosis disease is carried out by microscopic examination, cultures and molecular methods
(PCR). The chemoprophylaxis will be administered in patients with recent infection, with HIV
infection or with pulmonary residual lesions; patients to be treated with anti-TNF drugs or
transplant candidates. Isoniazid is the drug most commonly used, usually for 6 months. Multiple
drugs (frequently 4) are required for the treatment of tuberculosis with a single daily dose for a
period not less than 6 months.

Agente etiolgico
El agente causal de la tuberculosis es un bacilo perteneciente
al gnero Mycobacterium que forma el complejo M. tuberculosis junto con M. africanum, M. microti, M. bovis y M. canettii.
Es un germen con una lenta capacidad de divisin que es la
causante de una clnica poco especfica y de una instauracin
progresiva de la enfermedad.

En determinadas situaciones, cuando las condiciones ambientales son adversas (pH bajo y/o baja tensin de oxgeno)
pasa a un estado latente. Este hecho explica la perpetuacin
de la endemia.
Desde el punto de vista epidemiolgico, tiene importancia el individuo infectado sin enfermedad activa, ya que es el
reservorio ms importante de M. tuberculosis. Aunque el reservorio fundamental de M. tuberculosis es el hombre, en
otras especies como M. bovis es el ganado bovino.

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ME
35,5
Tod
celd

Tuberculosis

Epidemiologa
Se estima que alrededor de dos billones de personas (un tercio de la poblacin mundial) estn infectadas por el bacilo
tuberculoso. La incidencia global de la tuberculosis ha alcanzado su pico mximo alrededor del ao 2003 y posteriormente est declinando lentamente.
En el ao 2006, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estimaba que la prevalencia de la enfermedad activa
era de 14,4 millones, con una incidencia de nuevos casos de
9,2 millones. Esto significa que la tuberculosis es la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo1.
La pobreza, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la multirresistencia activan la perpetuacin de la epidemia tuberculosa. Globalmente el 95 % de
los casos de tuberculosis ocurre en los pases en vas de desarrollo1. De entre los nuevos casos en el ao 2006, se estima
que alrededor del 7 % estaban coinfectados por el VIH y el
85 % de los mismos se presentaban en frica. En este ao se
estimaba que medio milln de casos presentaban tuberculosis multirresistente, predominante en Europa del Este2,3. En
Europa, la mayor incidencia se presenta en la antigua U.R.S.S.
y ex Yugoslavia, seguida por Turqua y Portugal. Las tasas
ms bajas, por el contrario, se encuentran en la zona este del
Mediterrneo, Escandinavia e Islandia. Espaa es uno de los
pases desarrollados de la Unin Europea con ms casos de
tuberculosis declarados4.

Mecanismos patognicos
La va area es el mecanismo de transmisin ms frecuente
por medio de gotitas aerosolizadas de 1-5 micras que son
producidas por el enfermo al rer o toser. Cada gotita lleva
una carga bacilar de entre 1 y 5 bacilos que alcanzan el alveolo. La va digestiva no suele ser la predominante (ya que la
pasteurizacin de la leche es obligatoria) pero la enfermedad
por M. bovis se contrae tambin por ingesta de leche contaminada.
En el 70 % de los casos de tuberculosis, la localizacin
ms habitual es la pulmonar.
La enfermedad se puede desarrollar durante la infeccin
primaria o durante la reactivacin. La infeccin primaria es
ms frecuente en el nio y la reactivacin en el adulto. Las
edades extremas de la vida son ms vulnerables (nios menores de 5 aos o adultos de ms de 65).
Existen una serie de factores de riesgo: coinfeccin por el
VIH, neoplasias slidas, enfermedad pulmonar (silicosis, fibrosis, tabaquismo), uso de inmunosupresores, receptores de
trasplantes, hemodilisis, diabetes mellitus, bajo peso corporal, ciruga abdominal (gastrectoma y shunt yeyuno-ileal).

Formas de comienzo
Las manifestaciones clnicas de la infeccin tuberculosa son
inespecficas y muy variadas, pudiendo distinguirse una clnica general y otras referidas al rgano o sistema afectado.

Se puede realizar una clasificacin de las formas ms frecuentes de comienzo segn la condicin clnica, la afectacin
pulmonar y la inmunodepresin.

ME
55

Atendiendo a las formas clnicas de


presentacin

Bib

Clsicamente, el cuadro clnico consiste en una afectacin


general, con adelgazamiento, astenia, anorexia, febrcula
(vespertina, frecuentemente) y sudoracin nocturna. No debemos olvidar que en un 10-20 % de los casos la enfermedad
se presenta de manera asintomtica (diagnstico por hallazgos de laboratorio).
En pases con una elevada prevalencia afecta fundamentalmente a jvenes menores de 30 aos; por el contrario, en pases con baja prevalencia los ms afectados son los ancianos.
Est asociada con otras enfermedades: VIH, alcoholismo,
drogadiccin, silicosis, diabetes y estados de inmunodepresin (insuficiencia renal, enfermedades oncolgicas, enfermedades autoinmunitarias, etc.).

Im
M
E
E

1.

N
8

10.

fl

N
8

fl
I

Atendiendo al rgano o sistema afecto

Cualquier rgano o sistema puede verse afectado por la


tuberculosis, pero en la mayora de los casos (85-90 %) la
forma pulmonar es la ms frecuente (debido a la puerta de
entrada del bacilo). Le siguen en frecuencia la afectacin
pleural, ganglionar perifrica, osteoarticular, genitourinaria,
miliar, sistema nervioso central y otras con localizacin pericrdica, larngea, cutnea y gastrointestinal.
La tuberculosis pulmonar (TBC pulmonar), clnicamente, suele presentarse como un cuadro de varias semanas de
tos, expectoracin (a veces hemoptoica) y sintomatologa general (febrcula, sudoracin y prdida de peso). En las formas
avanzadas puede aparecer disnea y dolor torcico5.
Clsicamente se describen dos formas de TBC pulmonar
que comentamos a continuacin.

1.

N
8

10.

fl

W
P

N
8
W
b
I

Winaw
o
S
Wulle
m
1

Tuberculosis primaria
Afecta a individuos nunca expuestos al bacilo tuberculoso.
Suele pasar inadvertida (detectada por la positividad de la
tuberculina), pero en una proporcin variable de enfermos
(que va a depender, fundamentalmente, de la carga bacilfera
y del estado inmunitario) cursar con las manifestaciones resumidas en la tabla 1.
TABLA 1

Afectacin pulmonar en la tuberculosis primaria


Complejo primario Infiltrado parenquimatoso asociado
a adenopatas hiliares
Adenopata hiliar o paratraqueal

50 % de los casos, derecha

Infiltrado parenquimatoso
de localizacin anterior no cavitado

De 1-3 meses desde la infeccin


tuberculosa

Derrame pleural de predominio linfoctico Ms frecuente en adultos que en nios


Patrn radiolgico miliar

Ms grave

Lesiones cavitadas de pared fina


y endobronquial
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Enfermedades infecciosas (IV)

Tuberculosis pulmonar posprimaria del adulto o latente


Es debida a la reactivacin endgena de lesiones primarias
antiguas (hasta el 90 % en inmunocompetentes) que de manera caracterstica suelen encontrarse en segmentos apicales
y posteriores de lbulos superiores pulmonares o apicales de
los inferiores.
Cualquier patrn radiolgico es posible, aunque los ms
frecuentes son:
1. Infiltrado apical exudativo: difcil de reconocer (forma
contagiosa).
2. Cavitacin: nica o mltiple en el seno de dichas lesiones exudativas (la ms bacilfera, generalmente).
3. Derrame pleural: en ocasiones empiema.
4. Tuberculoma.
5. Patrn miliar (fig. 1).
Clnicamente simula la primoinfeccin, y el sntoma predominante es la tos.
La forma de presentacin clnica extrapulmonar ms
frecuente es la adenitis tuberculosa, que suele ser la manifestacin posprimaria de la infeccin, ya se trate de diseminacin linftica o hematgena. Es ms frecuente en pacientes con infeccin por el VIH y, clnicamente, el cuadro
suele ser bastante anodino, consistente en el hallazgo de
uno o varios bultos localizados en cualquier territorio ganglionar6-8 (fig. 2).

Pacientes inmunocomprometidos
La inmunodepresin asociada a determinadas enfermedades
(neoplasias slidas/hematolgicas, infeccin por el HIV y
farmacolgica) puede modificar la localizacin, la presentacin clnica y radiolgica y la evolucin de la tuberculosis.
Virus de la inmunodeficiencia humana
La afectacin pulmonar exclusiva se da en menos del 50 %
de los mismos (son ms frecuentes las formas extrapulmonares o diseminadas). La fiebre es un sntoma ms constante

Fig. 2. Adenitis tuberculosa.

que en inmunocompetentes. Las localizaciones que predominan son el tracto respiratorio y los ganglios linfticos,
tracto urinario y sistema nervioso central (SNC). Existen
formas explosivas tras la instauracin del tratamiento antirretroviral (sndrome de reconstitucin inmune)6,9.
Pacientes con otras causas de inmunosupresin
Suelen presentarse tambin con formas extrapulmonares o
diseminadas. Radiolgicamente, los hallazgos son similares a
los de los pacientes inmunocompetentes.

Evolucin clnica
El espectro evolutivo puede ir desde la muerte por complicaciones locales y/o diseminacin a infeccin tuberculosa
latente o resolucin completa del cuadro sin secuelas o con
hallazgos radiolgicos residuales10.

Resolucin del cuadro

Fig. 1. Patrn miliar pulmonar.

Sobre todo a raz de la aparicin de isoniacida y rifampicina,


frmacos de eleccin para el tratamiento del bacilo, capaces
de provocar la resolucin del mismo.

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Tuberculosis

Secuelas y complicaciones
Las secuelas y complicaciones las desarrollaremos en el epgrafe de las complicaciones de la tuberculosis pulmonar que
veremos a continuacin.

Diseminacin y desenlace fatal


Se produce en aquellos pacientes que no reciben tratamiento, y tambin en los que el tratamiento no es efectivo, bien
debido a altas cargas bacilares o a la resistencia del germen.
En los pacientes con infeccin por el VIH, hay que considerar el sndrome de reconstitucin inmunolgica, que se produce como consecuencia de la respuesta inflamatoria desmesurada provocada por la recuperacin parcial de la funcin
inmune (debido al aumento de linfocitos tras el tratamiento
antiviral), y que incluso puede causar la muerte9-11.

Complicaciones de la tuberculosis
pulmonar
Las complicaciones pueden ser torcicas y extratorcicas.
Entre las primeras estn: hemoptisis, atelectasia, enfisema,
neumotrax, fstula broncopleural, bronquiectasias, hipertensin pulmonar y cor pulmonar crnico. En las extratorcicas encontramos la amiloidosis.

Hemoptisis
Aparece debido a la ulceracin de la pared vascular como
consecuencia de necrosis y ruptura de aneurismas de Rasmussen dentro de las cavidades o tambin debido a la ruptura de pequeos vasos de neoformacin en los tejidos fibrosos.
Las hemoptisis dramticas ponen en riesgo la vida del paciente por anemia y anoxia aguda, y aparecen tras la prdida
de 500 a 600 cc por episodio o en un perodo no mayor de
12 horas. Hay que administrar oxgeno a veces a travs del
broncoscopio, aplicar compresin con una sonda baln de
Fogarty o mediante el broncoscopio hacia el vaso que sangra,
realizar una intubacin contralateral o incluso ligaduras quirrgicas asociadas o no a exresis pulmonares12,13.

Atelectasia pulmonar
Debida a una obstruccin bronquial por compresiones ganglionares o por moco, pus o caseum, por afectacin de la
pared bronquial y tambin la pericavitaria alrededor de las
grandes cavernas tuberculosas.

Neumotrax espontneo
Puede ser debido a la ruptura de ampollas subpleurales o ms
frecuentemente por el desarrollo de una comunicacin de la

va area con la cavidad pleural tras la ruptura de una caverna


tuberculosa12,13.

Fstula broncopleural
Como consecuencia de la instalacin de un hidroneumotrax (generalmente un empiema) puede provocarse la salida
en forma permanente o intermitente hacia el rbol bronquial, produciendo un trayecto fistuloso. El paciente presentar disnea, cianosis, escalofros, fiebre y expectoracin profusa. Se podr demostrar mediante la introduccin de
colorantes en la pleura, recuperndolas posteriormente en el
esputo.

Bronquiectasias
En el territorio distal a la obstruccin bronquial pueden desarrollarse bronquiectasias. Posteriormente el paciente puede permanecer asintomtico toda la vida, aunque a veces
existe una mayor frecuencia de infecciones bacterianas o micticas. Generalmente las lesiones asentarn en los lbulos
superiores12,13.

Hipertensin pulmonar y corazn pulmonar


crnico
La marcada reduccin del lecho vascular pulmonar puede
conllevar hipertensin pulmonar crnica con la consiguiente
sobrecarga del ventrculo derecho (cor pulmonar crnico).

Amiloidosis
Se puede manifestar por un sndrome nefrtico con insuficiencia renal, hepatomegalia y esplenomegalia. Tambin
pueden existir depsitos en el corazn, sistema nervioso, trquea, bronquios, aparato digestivo, etc. La amiloidosis es
progresiva, aunque la evolucin puede durar muchos aos.

Diagnstico de la infeccin
tuberculosa
La finalidad del diagnstico de la infeccin tuberculosa es
identificar a todas las personas con infeccin latente por
M. tuberculosis. Son considerados grupos de riesgo: a) inmunosuprimidos; b) contactos de personas con tuberculosis activa; c) enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo de
reactivacin tuberculosa (VIH, neoplasias slidas, silicosis,
receptores de trasplantes, hemodilisis, diabetes mellitus,
etc.); d) personas con riesgo epidemiolgico (inmigrantes de
reas de alta prevalencia de tuberculosis, trabajadores sanitarios) y e) usuarios de drogas14,15. El tratamiento en estos individuos evitara el desarrollo de la enfermedad y, por tanto,
la aparicin de nuevas fuentes de infeccin.
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Enfermedades infecciosas (IV)

Prueba de la tuberculina
La prueba estndar para el diagnstico de la infeccin tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT). La tcnica
de Mantoux consiste en la intradermorreaccin generada
tras la inyeccin de 0,1 ml del derivado purificado del antgeno proteico tuberculnico o PPD (purified protein derivate). Se realiza en la cara anterior del antebrazo, y para
asegurar su correcta administracin se debe verificar la
aparicin de un habn en el punto de inoculacin. La lectura se realiza pasadas 48-72 horas y debe medirse el dimetro transversal de la induracin producida14. La prueba
se considera positiva cuando la induracin es igual o mayor de 5 mm en personas no vacunadas con bacilo de Calmette y Gurin (BCG). En los vacunados, la interpretacin es complicada y existir dificultad para discernir
entre el efecto de la vacuna y la infeccin tuberculosa. En
pacientes inmunodeprimidos se aceptar como positiva
cualquier tipo de induracin.
Cuando se repite a los 7 das, la PT no induce sensibilidad, pero puede provocar un aumento de la reactividad
de la prueba que se conoce como efecto booster. Este fenmeno puede conducir a error al interpretarse como conversin de la tuberculina, lo que corresponde a la induccin o restablecimiento de la capacidad de respuesta. Se
observa, sobre todo, en personas mayores de 55 aos y en
pacientes vacunados con BCG. En estos casos, se aconseja
que cuando la prueba de la tuberculina sea negativa, se repita a los 7-10 das, tomando como definitivo el resultado
de la segunda prueba. De la misma forma, se debe tener en
cuenta que tras la infeccin por M. tuberculosis han de
transcurrir entre 2-12 semanas para que los linfocitos T
sensibilizados pasen al torrente sanguneo y reaccionen
con la tuberculina. Por lo tanto, ante una PT negativa y un
elevado riesgo de infeccin, hay que repetir la prueba a las
8-12 semanas.

Deteccin de interfern gamma en sangre


La PT no permite distinguir entre infeccin y enfermedad, y
puede presentar resultados falsos negativos relacionados con
defectos de la tcnica o lectura, enfermedades y situaciones
que provoquen inmunodepresin (TB grave). Para superar
estos problemas, se han desarrollado nuevas tcnicas de laboratorio basadas en la deteccin del interfern gamma en sangre (IGRA, interfern gamma release assay) una citoquina fundamental en el control de la infeccin tuberculosa, que se
libera como respuesta de la estimulacin in vitro de clulas T
sensibilizadas con antgenos especficos. Permite discriminar
a los individuos infectados por M. tuberculosis de los vacunados por BCG y de los infectados por otras micobacterias.
Excluye falsos negativos y no produce efecto booster14,15. En la
actualidad se dispone de dos pruebas comercializadas: QuantiFERON-TB Gold que utiliza tcnicas de ELISA y
T-SPOT-TB basado en la tcnica ELISPOT. Tiene un elevado coste.

Diagnstico de enfermedad
tuberculosa
Las personas infectadas con M. tuberculosis con mayor riesgo
de desarrollar enfermedad activa son aquellas infectadas recientemente o que presentan algn tipo de deficiencia del
sistema inmune15. Hay que sospechar una posible TB pulmonar en todo paciente con sntomas respiratorios de ms de
2-3 semanas de duracin, as como en pacientes con hemoptisis de cualquier duracin. Sin embargo, la clnica puede ser
muy inespecfica. Siempre se debe considerar ante una fiebre
de origen desconocido.

Radiologa y tcnicas de imagen


Los hallazgos radiolgicos en la TB pulmonar, pese a ser
inespecficos, reflejan claramente el grado de afectacin pulmonar. En la TB pulmonar primaria se puede apreciar:
a) infiltrados u opacidades parenquimatosas (foco neumnico inicial); b) adenopatas paratraqueales e hiliares (base del
diagnstico en nios); c) atelectasias segmentarias: sobre
todo en el lbulo medio; d) derrame pleural que suele ser
unilateral y e) TB miliar que corresponde a una diseminacin hematgena inicial. En la TB pulmonar de reactivacin
encontramos: a) condensaciones de tipo bronconeumnico,
parcheados sin broncograma areo, principalmente de localizacin en segmentos posteriores de lbulos superiores; b)
cavitacin, nica o mltiple; c) derrame pleural secundario a
fistula broncopleural; d) diseminacin miliar; e) tuberculomas (ndulos o masas seudotumorales) y f) fibrosis14,16.
En la meningitis TB se ha descrito la trada clsica consistente en hipercaptacin de contraste en las meninges basales, hidrocefalia e imgenes de infartos vasculares. Ninguna es patognomnica. Cuando hay afectacin del parnquima
cerebral, se puede presentar en forma de tuberculoma o absceso (fig. 3).
La TB sea afecta principalmente la columna lumbar o
torcica, desde la cara anterior del cuerpo vertebral se extender al espacio intervertebral afectando a partes blandas paravertebrales y formando abscesos. En la TB urogenital, la

Fig. 3. Tuberculomas cerebrales.

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Tuberculosis

afeccin de los clices renales ser la primera manifestacin


radiolgica, puede producir deformidad calicial, ulceraciones, fibrosis y estenosis que ocasionan hidronefrosis que pueden observarse por ecografa.

Diagnstico microbiolgico. Microscopa


Es una tcnica rpida, sencilla y accesible que consiste en la
observacin directa de micobacterias; solo es detectable si
existen 5.000-10.000 bacilos/ml en la muestra, alcanzando
una sensibilidad del 50 %. Las tcnicas de tincin ms empleadas son la de Ziehl-Neelsen y la fluorescencia de auramina-rodamina. Dado que la eliminacin de bacilos en secreciones respiratorias es irregular, debern estudiarse al menos
3 muestras de buena calidad obtenidas en das diferentes. El
rendimiento en lquidos biolgicos es bajo. Por lo tanto, una
baciloscopa negativa no descarta la enfermedad14,16.

Tcnicas de cultivo
Considerada la prueba de referencia, posee una sensibilidad
mayor que la baciloscopia, siendo capaz de detectar 10-100
bacterias/ml. Tambin permite la identificacin de la especie
y el estudio de la sensibilidad a antibiticos. Pero es necesario esperar hasta 8 semanas para los resultados. El empleo de
cultivos lquidos automatizados ha permitido reducir en una
semana la espera14. Actualmente, se recomienda la utilizacin
de ambos medios. El sistema Bactec es una tcnica de cultivo
mediante mtodos radiomtricos que permite el aislamiento
de la bacteria en unos 15-20 das. Tiene un alto coste y no se
ha generalizado.

Mtodos moleculares. Reaccin en cadena de


la polimerasa
Permite el diagnstico rpido en menos de 72 horas en
muestras con mnimo inculo y detecta precozmente la presencia de mutaciones genticas que codifican la resistencia a
frmacos. Est limitada por el coste y la falta de estandarizacin de las diferentes tcnicas.
La histologa es especialmente til en los casos de TB
extrapulmonar cuando se dispone de biopsias o piezas quirrgicas, pudiendo observarse los caractersticos granulomas
con necrosis central. Con respecto a la TB que afecta a serosas, la determinacin ms sensible es el aumento en las concentraciones de adenosina desaminasa (ADA), enzima producida por monocitos y macrfagos que intervienen en el
metabolismo de las purinas.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la enfermedad tuberculosa es
muy amplio, debido a las formas de presentacin y a su curso
clnico progresivo. Los clsicos la denominaban la gran si-

muladora, por su inespecificidad a la hora de presentarse y


por su amplia variedad de sintomatologa y manifestaciones
radiolgicas10.

Presentacin clnica
Recordemos que la sintomatologa cardinal de la infeccin
tuberculosa estaba causada por tos (ocasionalmente hemoptoica), fiebre y cuadro constitucional y, por lo tanto, el diagnstico diferencial debe incluir: infecciones respiratorias,
neumonas, fiebre de origen desconocido (infecciones de
cualquier etiologa, endocarditis, prostatitis, osteomielitis,
neoplasias de cualquier ndole, enfermedades inflamatorias,
enfermedades granulomatosas, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis retroperitoneal), causas de tos crnica (frmacos, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
[EPOC], etc.) causas de hemoptisis (cncer de pulmn, enfermedad de Goodpasture, malformaciones vasculares pulmonares, tromboembolismo pulmonar, etc.).

Manifestaciones radiolgicas
Neumonas (sobre todo las que cursan con cavitacin: nocardiosis, aspergilosis, abscesos pulmonares), infeccin por otras
micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium avium-intracellulare [MAI]), neumonas fngicas (histoplasmosis), asbestosis con efusin pleural, tumores (cncer de pulmn, linfoma)
y otras enfermedades inflamatorias (vasculitis).

Tratamiento de la infeccin tuberculosa.


Quimioprofilaxis
El tratamiento se instaurar una vez descartada la enfermedad, y en los casos en que mejor se ha demostrado su efectividad (infeccin reciente, infeccin por el VIH, lesiones radiolgicas residuales no tratadas, pacientes que tienen que
iniciar tratamiento con frmacos anti-TNF o candidatos a
trasplante (AIII)10,14,17.
La quimioprofilaxis primaria se indicar en nios, principalmente en menores de cinco aos, en adolescentes y en
personas con infeccin por el VIH e inmunodeprimidos
(AIII).
El tratamiento de mayor eficacia es la isoniacida. Se considerar pauta estndar al tratamiento de 6 meses (AI). Prolongarlo hasta 9 o 12 meses pudiera aumentar la eficacia,
pero no se ha demostrado en la prctica clnica.
En los nios, en infectados por el VIH y en personas con
lesiones residuales de tuberculosis se recomienda prolongar
el tratamiento de 6 a 9 meses (AII).
Cuando no pueda utilizarse isoniacida o exista resistencia, deber emplearse rifampicina durante 4 meses (BII).
Tambin existe la posibilidad de utilizar la asociacin de
rifampicina e isoniacida durante 3 meses, con una eficacia
similar a la pauta de isoniacida y un mejor cumplimiento10,18,19.
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Enfermedades infecciosas (IV)

En contactos de tuberculosis multirresistente no existe


ningn esquema recomendado, por lo que deber mantenerse una vigilancia peridica (CIII).
Con respecto a los controles a realizar mientras recibe la
quimioprofilaxis, es aconsejable hacer un control analtico
antes de comenzar el tratamiento, al mes y posiblemente al
finalizar este. Hay que extremar la vigilancia en pacientes
con hepatopata, etilismo, infeccin por el VIH y en los
3meses siguientes al parto10,14.

Tratamiento de la enfermedad
tuberculosa
El tratamiento de la tuberculosis debe perseguir: asegurar
el cumplimiento, evitar la seleccin de mutantes resistentes,
destruir todos los bacilos existentes y conseguir la curacin
de la enfermedad. Es necesario usar simultneamente varios frmacos durante un tiempo suficiente20,21 y siempre
que sea posible, en preparados que contengan todos los frmacos combinados. Si se cumplen estos objetivos se garantizar, en los casos no complicados, una tasa de curacin
superior al 95 %22.
La pauta estndar recomendada de tratamiento incluye
una primera fase de dos meses con isoniacida (INH), rifampicina (RFP), piracinamida (PZA) y etambutol (EMB), seguido de una segunda fase de cuatro meses con INH y RFP. La
dosificacin de estos frmacos se ajustar siempre al peso del
paciente14. La administracin de los frmacos se har en una
nica toma en ayunas. Se recomienda prolongar la pauta estndar a nueve meses en pacientes con tuberculosis raqudea
y afectacin neurolgica, en la silicosis, en pacientes con infeccin por el VIH con inmunosupresin avanzada y pacientes con formas cavitadas que presenten cultivo positivo a los
dos meses de tratamiento. En pacientes con tuberculosis menngea se recomienda prolongar el tratamiento durante 12
meses (tabla 2)14,22.

Efectos adversos de la medicacin


La intolerancia digestiva es el efecto adverso ms frecuente y
suele aparecer al inicio de la medicacin. Entonces hay que
repartir la medicacin en varias tomas durante unos das.

Otro efecto adverso frecuente es la toxicidad heptica que


puede estar causada por INH, RFP y PZA. Cuando se presenta colestasis el frmaco causante suele ser la RFP. Si hay
citolisis los causantes pueden ser INH y/o PZA. En caso de
toxicidad heptica grave, con hepatitis clnica y alteracin importante de la analtica (elevacin de transaminasas ms de
cinco veces el valor normal y/o elevacin de fosfatasa alcalina
ms de 3 veces) se recomienda suspender toda la medicacin
durante una semana o cambiar por frmacos no hepatotxicos. Tras la mejora clnica y analtica, se reintroducirn progresivamente los frmacos de primera lnea realizando controles clnicos y analticos para detectar el frmaco causante.
La neuropata perifrica por INH aparece principalmente en pacientes alcohlicos, desnutridos, embarazadas, diabticos, insuficiencia renal y coinfectados por el VIH. En estos
pacientes se recomienda la administracin concomitante de
piridoxina (10-50 mg/da) para prevenir su aparicin14.

Peculiaridades del tratamiento en situaciones


especiales
Pacientes con infeccin por el VIH
La RFP es un potente inductor del citocromo P450 que acelera el metabolismo de muchos frmacos antirretrovirales y
disminuye significativamente los valores plasmticos de los
mismos, en especial de los inhibidores de la proteasa (IP). Se
recomienda que el tratamiento de la tuberculosis en este grupo de pacientes se realice con el esquema estndar durante
nueve meses, siempre que se administren dos anlogos de
nuclesido en combinacin con efavirenz o nevirapina23. En
caso de tener que utilizar un IP debe sustituirse RFP por
rifabutina24.
Pacientes con hepatopata crnica
A pesar del potencial hepatotxico de los principales frmacos antituberculosos, se recomienda intentar tratar a los pacientes con hepatopata crnica con la pauta estndar. En
casos de hepatopata avanzada se recomienda retirar uno de
los tres frmacos con potencial hepatotxico, preferentemente PZA14.
Insuficiencia renal crnica
En pacientes en programa de hemodilisis o con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/minuto, se recomienda mo-

TABLA 2

Pautas de tratamiento inicial de la tuberculosis


Pauta

Situacin

Primera fase

Segunda fase

Pauta estndar

2 m INH/RFP/PZA/EMB

4 m INH/RFP

Tuberculosis raqudea con afectacin neurolgica, silicosis, VIH < 200 CD4, formas cavitadas
con cultivo positivo

2 m INH/RFP/PZA/EMB

7 m INH/RFP

Meningitis tuberculosa

2 m INH/RFP/PZA/EMB

10 m INH/RFP

Rgimen sin INH

2 m RFP/EMB/PZA

10 m RFP/EMB

Rgimen sin RFP

2 m INH/EMB/PZA

16 m INH/EMB

Rgimen sin PZA

2 m INH/RFP/EMB

7 m INH/RFP

EMB: etambutol; INH: isoniacida; PZA: piracinamida; RFP: rifampicina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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Tuberculosis

dificar la pauta estndar de tratamiento a tres veces por semana, sin modificar la dosis ni la duracin14.
Administracin de corticoides
El tratamiento concomitante con corticoides est recomendado en la pericarditis y meningitis tuberculosa, especialmente en los estadios II y III. La dosis aconsejada es de
0,51 mg/kg/da de metilprednisolona durante 1 mes, con
reduccin progresiva hasta la retirarla a los 2 meses14.
Pacientes con trasplante de rgano
La RFP puede reducir los niveles sricos de tacrolimus y ciclosporina e incrementar el riesgo de rechazo en los pacientes trasplantados, por lo que muchos expertos no recomiendan pautas de tratamiento que incluyan RFP. Si se decide
usar una pauta con RFP, debe incrementarse la dosis de ciclosporina y tacrolimus entre tres y cinco veces y realizar
controles de niveles hasta conseguir la estabilidad de los mismos24.

Alternativas en caso de no poder utilizar


alguno de los frmacos de primera lnea
En aquellas situaciones (resistencia, efectos adversos) en las
que no se pueda utilizar alguno de los frmacos de primera
lnea deben tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones basadas en la experiencia14,25 (tabla 2).

Tratamiento de la tuberculosis multirresistente


y extremadamente resistente
Hablamos de tuberculosis multirresistente (TB-MR) si la
cepa de M. tuberculosis es resistente al menos a INH y RFP;
y tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR) si la
cepa es resistente a INH, RFP, fluorquinolonas y al menos
un frmaco inyectable de segunda lnea (amicacina, kanamicina, capreomicina).
El tratamiento farmacolgico en estos casos debe ser individualizado y guiado por antibiograma. Como norma general, el rgimen empleado debe constar al menos de cuatro
frmacos eficaces y su duracin debe prolongarse hasta cumplir 18 meses tras la negativizacin de los cultivos14,26.

Control y seguimiento del tratamiento


Es recomendable que el seguimiento y control del tratamiento de la tuberculosis se realice por un mdico experto o
por un centro especializado, especialmente en los casos de
TB-MR y TB-XDR.
En todos los casos en los que no se pueda garantizar el
cumplimiento del tratamiento (indigentes, presos, toxicmanos), se recomienda aplicar un sistema de tratamiento directamente observado (TDO). El TDO consiste en la toma de
la medicacin observada por un profesional entrenado, y
puede llevarse a cabo en el hospital, en un centro sanitario,

en su domicilio o lugar de trabajo. En enfermos contagiosos


que rechacen el tratamiento, debe realizarse el TDO obligatorio en un centro cerrado, ordenado por la autoridad sanitaria y ratificado por el juez27.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
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4.

5.

6.

7.

8.

9.

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11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

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Enfermedades infecciosas (IV)


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ACTUALIZACIN

Infecciones por Legionella


I. Garca del Valle y E. Martnez Alfaro
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Legionella pneumophila

Legionella es un bacilo gramnegativo intracelular, siendo uno de los principales responsables de la


neumona adquirida en la comunidad y de la neumona nosocomial. Se trata de una bacteria ambiental cuyo hbitat natural son las aguas dulces, ros y lagos. El principal mecanismo responsable
de su diseminacin es el aire ambiente y la inhalacin de aerosoles de agua a travs de torres de
refrigeracin, conductos de ventilacin, etc. El cuadro clnico es variable, siendo la neumona la
forma clnica ms frecuente causada por Legionella pneumophila. El cultivo de secreciones respiratorias as como la deteccin de Legionella pneumophila serotipo 1 en la orina son las pruebas
diagnsticas ms especficas. En el tratamiento de la infeccin por Legionella, los frmacos de
eleccin son las quinolonas y macrlidos, recomendando pautas de tratamiento prolongado en
aquellos pacientes inmunodeprimidos o con afectacin extrapulmonar grave.

- Fiebre de Pontiac

Keywords:
- Legionella pneumophila

Abstract

- Pontiac fever

Legionella infections
Legionella is an intracellular gram-negative bacillus, one of the main causes of communityacquired pneumonia and nosocomial pneumonia. It is an environmental bacterium whose natural
habitat is freshwater rivers and lakes. The main mechanism responsible for its spread is the
ambient air and inhalation of aerosolized water through cooling towers, ventilation ducts etc. The
clinical picture is variable, with pneumonia as clinically freceuente caused by Legionella
pneumophila. Culture of respiratory secretions and detection of Legionella pneumophila serotype 1
in urine are the most specific diagnostic tests. In the treatment of Legionella infection is
recommended quinolones and macrolides. A prolonged treatment is used in immunocompromised
patients or severe extrapulmonary involvement.

Introduccin
La bacteria Legionella fue identificada por primera vez en
1979 como agente etiolgico causante de neumona en la
Convencin de la Legin Americana de Filadelfia. Desde entonces, se conoce como uno de los principales responsables
de neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial1-3.
Se reconocen dos formas clnico-epidemiolgicas de la
infeccin: la fiebre de Pontiac, forma no neumnica, en
general autolimitada, y la legionelosis o enfermedad del le-

gionario que es el sndrome ms comn causado por Legionella spp.

Microbiologa
Legionella pertenece a la familia Legionellaceae de la cual se
han identificado 50 especies y ms de 70 serogrupos4,5. El
bacilo gramnegativo Legionella pneumophila serogrupo 1 es el
responsable de ms de 90 % de los casos de legionelosis. Se
han identificado los serogrupos 1, 4 y 6 como los principales
implicados en la infeccin en seres humanos6,7.
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Enfermedades infecciosas (IV)

Legionella es una bacteria ambiental. Su hbitat natural


son las aguas dulces de lagos y ros. A travs de las redes de
agua potable, accede a torres de refrigeracin, sistemas centralizados de agua caliente, equipos de aerosol-terapia y sistemas de agua climatizada entre otros. De esta forma, puede
infectar al hombre por inhalacin de microaerosoles contaminados con la bacteria.

Epidemiologa. Factores predisponentes


Desde 1997, la enfermedad por Legionella es de declaracin
obligatoria. En Espaa, la legionelosis presenta unas tasas de
incidencia entre el 2,2 y el 3,5 por 100.000 habitantes en los
ltimos diez aos (fig. 1)8.
Entre los factores de riesgo ms comunes para la neumona por Legionella se encuentran el tabaquismo, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y otras enfermedades
pulmonares crnicas9,10. Asimismo, se ha visto incrementada
la tasa de legionelosis en los pacientes de mayor edad, posiblemente debido al mayor nmero de comorbilidades asociadas11. El uso de tratamiento prolongado con esteroides, los
pacientes sometidos a trasplantes de rganos o enfermedades
asociadas con la inmunosupresin celular se han identificado
tambin como factores de riesgo independientes para legionelosis12. Por el contrario, los pacientes con neutropenia, leucemia aguda o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) no presentan una mayor tasa de incidencia13.

Clnica

Patogenia
Legionella spp. es un germen ubicuo en ambiente hmedo y
clido. Su hbitat natural son los organismos acuticos como
lagos y ros. Sin embargo, son los medios construidos por el
hombre como las torres de refrigeracin, los conductos de
distribucin de aguas, depsitos, etc. los que actan como
fuentes de proliferacin para el organismo. Las temperaturas
clidas entre 25 y 42 C, el estancamiento de las aguas, as
como la presencia de otros microorganismos tales como algas, amebas, protozoos ciliados y otras bacterias tambin
promueven el crecimiento de Legionella.

Tasas de incidencia de legionelosis por 100.000 habitantes.


Espaa 2001-2012

5
4
3

3,49

Existen diversos medios de diseminacin de Legionella spp.


a los seres humanos. Entre ellos el principal mecanismo responsable es la diseminacin por el aire ambiente a travs de
la inhalacin de aerosoles de agua (partculas inferiores a 5
micras de dimetro) que contienen Legionella, ya sea en las
torres de refrigeracin, conductos de ventilacin, humidificadores, etc.14. Estas partculas penetran fcilmente en los
alvolos pulmonares favoreciendo la infeccin del tracto respiratorio. Despus de la inhalacin, el organismo se adhiere
a las clulas epiteliales respiratorias y los macrfagos alveolares a travs de los receptores de complemento y de la protena potenciadora de la infectividad macrofgica (MIP).
Tras la fagocitosis Legionella forma una vacuola que inhibe la
funcin lisosoma-fagosoma, evitando as la capacidad microbicida del macrfago, lo que le permite replicarse. Se han
identificado diversos genes responsables de evitar esta fusin15. De esta forma, la replicacin intracelular de Legionella
se ve favorecida por la existencia de protenas como Lgn-1 y
MIP. La posibilidad de multiplicacin intracelular la protege
contra la accin de los antibiticos y desinfectantes, de forma
que solo responde a antibiticos capaces de penetrar en las
clulas. La produccin de betalactamasas confiere la resistencia a numerosos antibiticos. En general, en su medio
natural, la bacteria se encuentra en bajas concentraciones,
pero en nmero suficiente para contaminar circuitos de agua
artificiales, en los cuales encuentra condiciones favorables
para su multiplicacin y diseminacin (tabla 1).

3,54
3,05

2,67

3,07

2,99

2,65

2,89

El cuadro clnico es muy variable, desde formas asintomticas hasta una neumona grave con fallo multiorgnico pero,
clsicamente, se distinguen dos formas clnicas: la infeccin
pulmonar o neumona por Legionella y la fiebre Pontiac o
sndrome global agudo autolimitado.

Fiebre Pontiac
La fiebre Pontiac se presenta como un cuadro febril con artromialgias y afectacin del estado general, acompaado de
fiebre, tos, dolor torcico, diarrea y confusin. En general, es
una enfermedad autolimitada con una clnica leve que evoluciona a la curacin sin necesidad de tratamiento. El periodo
de incubacin es de 1 a 3 das, pero habitualmente oscila
entre 24-48 horas16. Su incidencia es de un 95 %.

2,88
2,21

2,34

TABLA 1

12

11

20

20

10

09

20

08

20

20

20

20

20

20

20

20

20

07

Baja velocidad de circulacin del agua

06

Mayor entre 35 y 37 C

Estancamiento del agua

05

Con un rango entre 25 y 45 C

04

Temperatura

03

0
02

Condiciones favorables para la proliferacin de Legionella

01

Tasas (%)

Fig. 1. Evolucin de las tasas de incidencia de legionelosis en Espaa. Centro


Nacional de Epidemiologa.

Calidad del agua Presencia de nutrientes, depsitos de slidos en


suspensin, conductividad, turbidez, etc.
Tipo de superficie en contacto
con agua

Tipo de material (celulosa, madera, etc.)


rugosidad, depsitos clcicos, corrosin

Depsitos biolgicos (biocapas)

Protozoos, algas, bacterias

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Infecciones por Legionella

Neumona por Legionella


La infeccin pulmonar por Legionella se presenta con una incidencia de entre el 1 y 5 %. Su gravedad y clnica son muy
variables. El periodo de incubacin es de 2 a 10 das17. Los
sntomas respiratorios no son los predominantes en cuanto a
la clnica inicial. La clnica de diarrea, dolor abdominal, nuseas y vmitos pueden ser los primeros sntomas en aparecer,
seguidos posteriormente de fiebre, tos no productiva y cuadro
de cefalea y mialgias generalizadas. Puede presentarse dolor
toracico pleuritico, en ocasiones acompaado de hemoptisis,
lo que en ocasiones motiva errores y retrasos diagnosticos.
Alteraciones analticas
En la infeccin respiratoria por Legionella, se han descrito
diversas alteraciones analticas inespecficas como insuficiencia renal o heptica, trombocitopenia o leucocitosis. Sin embargo, la hiponatremia (Na en plasma menor de 130 mEq/l)
es la alteracin analtica ms frecuente comparada con las
alteraciones observadas en neumonas de otra etiologa18. La
presencia de hematuria y proteinuria son hallazgos muy comunes, as como niveles de procalcitonina elevados que representan un marcador de gravedad19,20.
Alteraciones radiolgicas
La mayora de los pacientes con enfermedad del legionario
presentan alteraciones radiolgicas al tercer da de enfermedad. El patrn radiolgico ms comn es la afectacin intersticial unilobar que progresa a la consolidacin; sin embargo,
se han asociado diversos patrones como infiltrados difusos y
derrame pleural21. La cavitacion de la consolidacin pulmonar
se observa en el 10 % de los pacientes en tratamiento crnico
con esteroides y en pacientes inmunodeprimidos (fig. 2).
Afectacin extrapulmonar
La infeccin extrapulmonar es una de las complicaciones
ms raras, pero se ha descrito en pacientes inmunodeprimidos. Entre ellas se encuentran la sinusitis, artritis sptica,
absceso perirrectal, pielonefritis, pancreatitis, etc. La afectacin ms comn es la cardaca, dando lugar a pericarditis,
miocaditis y endocarditis sobre vlvula protsica fundamentalmente22.
En general, se debe sospechar una neumona por Legionella en aquellos pacientes varones mayores de 55 aos, fumadores, con clnica de infeccin respiratoria, trabajadores
o en contacto con tuberas o sistemas de refrigeracin
(tabla 2)18.

TABLA 2

Criterios de sospecha de legionelosis


Sntomas gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal)
Cefalea
Fiebre > 39 C
Hiponatremia, hematuria
Varn > 55 aos
Grandes fumadores, enfermedad pulmonar crnica
Exposicin a tuberas, piscinas, sistemas de refrigeracin, etc.

Fig. 2. Consolidacin en lbulo superior derecho de paciente con nuemona por


Legionella pneumophila.

Diagnstico
El diagnstico precoz y el inicio del tratamiento antibitico
se han relacionado con un mejor resultado y pronstico de la
enfermedad. Entre las especies de la familia Legionellaceae,
L. pneumophila es la responsable del 90 % de las infecciones.
Existen diversas pruebas especficas, pero poco sensibles para
el diagnstico de legionelosis. Ante la sospecha de enfermedad del legionario, se solicitarn cultivos de secreciones respiratorias, as como el antgeno de Legionella en orina.

Aislamiento de bacteria por cultivo


El aislamiento del microorganismo por cultivo es el ms importante. El rendimiento de estos cultivos depende de la gravedad de la enfermedad. El anlisis de secreciones respiratorias, as como otras muestras de secreciones de lquido
pleural, tejido pulmonar, sangre y exudados, tiene una baja
sensibilidad (70 %) pero alta especificidad (100 %), pudiendo ser positivo hasta varios das despus de iniciar tratamiento antibitico.

Serologia mediante inmunofluorescencia


indirecta y directa
Esta tcnica se realiza demostrando la presencia de anticuerpos especficos en el suero, tomados en la fase aguda o convaleciente de la enfermedad. Su sensibilidad oscila entre el
78-91 % y la especificidad es del 99 %. La seroconversion se
produce en 2 meses. La tcnica de inmunofluorescencia directa (IFD) es la visualizacin de microorganismos en lquidos o tejidos patolgicos. Se trata de una tcnica rpida pero
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Enfermedades infecciosas (IV)

presenta dificultad a la hora de la interpretacin de los resultados al existir un gran nmero de falsos positivos debidos a
reacciones cruzadas con otros microorganismos.

TABLA 3

Terapia antibitica en la infeccin por Legionella en adultos.


Antibitico

Dosis

Macrlidos

Deteccin de antgeno especfico de


L. pneumophila serogrugo 1 en orina
La determinacin de antgeno en la orina ha revolucionado
el diagnstico, y en la actualidad es la prueba ms solicitada
para el diagnstico de esta enfermedad. Se trata de una tcnica rpida con la que por determinacin de enzimoinmunoanlisis (EIA) y por inmunocromatografia de membrana
(IC) se pueden detectar los antgenos en 2-3 horas y en 15
minutos, respectivamente. El antgeno de Legionella es detectable desde el inicio de los sntomas hasta muchos meses despus. Posee una sensibilidad cercana al 95 % y una especificidad prxima al 100 %. Hoy en da esta prueba est
comercializada con el nombre Now Legionella Binax Urinary
Antigen. A travs de la tcnica de inmunocromatografa, se
sumerge un hisopo en la muestra de orina, producindose
una reaccin antgeno-anticuerpo que se identifica en un dispositivo tipo tarjeta a modo de lnea de color morado23.

Tratamiento
La mejora de los mtodos diagnsticos y el inicio de la terapia precoz han favorecido la reduccin de la mortalidad por
Legionella, siendo hoy en da alrededor del 10 %24.
El tratamiento est condicionado por la naturaleza intracelular del patgeno, es preciso que el antibitico penetre
bien y sea activo a nivel intracelular. Es por ello que los macrlidos, quinolonas y tetraciclinas han sido los frmacos de
eleccin. El tratamiento con eritromicina fue el frmaco
de eleccin en el tratamiento de la legionelosis. Sin embargo,
en los ltimos aos, estudios prospectivos han demostrado la
eficacia de nuevos tratamientos como el uso de levofloxacino
y azitromicina. Estos nuevos macrlidos (azitromicina) y
fluorquinolonas (levofloxacino) han demostrado superioridad frente a la eritromicina, dado que tienen ms potencia en
su actividad intracelular, mayor penetracin en el parnquima pulmonar y macrfagos alveolares, as como mejores caractersticas farmacocinticas y posologa con menor nmero de efectos secundarios (intolerancia digestiva). Otros
frmacos utilizados con xito son tetraciclina, doxiciclina,
tigeciclina y trimetoprim-sulfametoxazol25. El uso de imipenem y clindamicina, aunque eficaces, no son de eleccin26.
De esta forma, la infeccin por Legionella puede tratarse en
monoterapia, bien con un macrlido o una quinolona. Segn
los ltimos estudios, la monoterapia con una quinolona sera
de eleccin, dado que presenta menor nmero de complicaciones y una estancia media hospitalaria inferior24,27.

Pautas recomendadas
Aunque la terapia oral ha demostrado ser eficaz en la infeccin por Legionella, se recomienda el tratamiento intravenoso

Azitromicina

1 g/24 h la primera dosis, seguido de 500 mg iv o vo/24 h

Claritromicina

500 mg/12 h iv o vo

Quinolonas
Levofloxacino

500 mg o 750 mg/24 h

Ciprofloxacino

400 mg/12 h

Moxifloxacino

200 mg/24 h

Tetraciclinas
Doxiciclina

100 mg/12 h iv o vo

Tetraciclina

500 mg/6 h iv o vo

Tigeciclina

100 mg iv primera dosis seguido de 50 mg/12 h

Otros
Trimetroprim-sulfametoxazol 160/800 mg cada 8 h

al inicio para evitar una mala absorcin a nivel intestinal del


frmaco, especialmente en aquel grupo de pacientes con clnica digestiva predominante como la diarrea.
Las pautas recomendadas al inicio son: levofloxacino
500 mg 1 vez al da durante 10 a 14 das o 750 mg al da
durante cinco das y azitromicina 1 g al da seguido de 500mg
al da durante 7 a 10 das (tabla 3).
En los pacientes inmunodeprimidos, se recomienda una
pauta antibitica ms larga de 21 das. En aquellos pacientes
que se han sometido a un trasplante, se recomienda el uso de
quinolonas (levofloxacino) frente a los macrlidos, dado que
estos interaccionan con los inmunosupresores ms frecuentes como tacrolimus y ciclosporina, disminuyendo su accin
intracelular.
En los casos de endocarditis infecciosa por Legionella, la
pauta antibitica a seguir sera el uso de quinolonas asociadas
a azitromicina, durante 3-6 meses. Las diversas formas de
legionelosis extrapulmonar como la afectacin de piel y partes blandas o la artritis sptica precisarn de drenaje quirrgico en caso de existir coleccin y tratamiento con macrlidos o quinolonas durante 14 a 21 das.

Prevencin
La enfermedad por Legionella no se transmite de persona a
persona, por lo que el aislamiento areo o de contacto en los
pacientes hospitalizados no es necesario. Dado que la fuente
del organismo es el agua potable, la prevencin de infecciones nosocomiales es posible mediante el cultivo rutinario del
agua potable del hospital. En aquellos brotes de enfermedad
nosocomial, ha sido eficaz la profilaxis con azitromicina en
pacientes inmunodeprimidos.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Infecciones por Legionella

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ACTUALIZACIN

Infecciones por rickettsias


y fiebre Q
M. Rodrguez Zapata, L. Snchez Martnez, E. guila Fernndez-Paniagua y D. Rial
Crestelo
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario. Gerencia de rea Integrada de Guadalajara. SESCAM. Departamento de
Medicina y Especialidades Mdicas. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcal. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Rickettsiosis

Las rickettsiosis son enfermedades con un gran impacto a nivel mundial, debido a su elevada prevalencia y morbilidad. Estn presentes en nuestro medio, donde se han descrito, adems de las enfermedades clsicas, como la fiebre manchada mediterrnea, la fiebre Q y el tifus murino, otras
son emergentes, con las que los mdicos generalistas debemos familiarizarnos. Las rickettsias son
bacterias gramnegativas, intracelulares obligadas. Se transmiten por artrpodos vectores como la
garrapata, las pulgas o los piojos. Infectan a animales domsticos como perros, gatos o conejos.
Producen un cuadro clnico inicial similar y caracterstico con fiebre, cefalea y artromialgia. Posteriormente aparecen otras manifestaciones especficas, dependiendo del tipo de rickettsia que produce la enfermedad. El diagnstico se realiza por serologa, durante la convalecencia, lo que obliga a tener un alto ndice de sospecha ante hallazgos tpicos y un entorno epidemiolgico adecuado, e iniciar el tratamiento antibitico de forma emprica. Doxiciclina es el frmaco de eleccin.

- Fiebres manchadas
- Tifus
- Fiebre Q

Abstract
Keywords:

Rickettsia infection and Q fever

- Rickettsiosis

Rickettsiosis is a disease with considerable worldwide impact due to its high prevalence and
morbidity. It is present in our community, where it has been described (as well as the classical
diseases) as Mediterranean spotted fever, Q fever and murine typhus. There are other emerging
diseases with which general practitioners should be familiar. Rickettsiae are gram-negative,
intracellular obligate bacteria, which are transmitted by arthropod vectors such as ticks, fleas and
lice. They infect domestic animals such as dogs, cats and rabbits and produce a similar and
characteristic initial clinical presentation with fever, headache and arthromylagia. Subsequently,
other specific manifestations appear, depending on the type of Rickettsia that caused the disease.
Diagnosis is performed by serology during convalescence, which requires a high index of
suspicion for typical findings, an appropriate epidemiological setting and the implementation of
empiric antibiotic therapy. Doxycycline is the drug of choice.

- Spotted fever
- Typhus
- Q fever

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ME
35,5
Tod
celd

Infecciones por rickettsias y fiebre Q

Introduccin

TABLA 1

Las rickettsias constituyen un grupo heterogneo de pequeos bacilos y cocobacilos gramnegativos, intracelulares obligados pertenecientes al gnero Rickettsia, encuadrado en la
familia de las Rickettsiaceae (Rickettsia, Coxiella, Erlichia y Bartonella) y en el orden de las Rickettsiales1-5.
La infeccin se transmite a travs de vectores preferentes
como garrapatas, piojos, moscas o caros que infectan a
huspedes caractersticos, generalmente mamferos (perros,
gatos, conejos, zarigellas). El hombre, excepto en el tifus
transmitido por piojos en el que constituye el reservorio, se
comporta como un husped accidental en el ciclo vital de
estos grmenes. Algunas de las rickettsias (Coxiella burnetii,
Rickettsia prowazekii y R. typhi) pueden sobrevivir durante largos periodos de tiempo fuera de su reservorio o de su vector
habitual y son extremadamente infecciosas, por lo que se
consideran agentes potenciales de bioterrorismo.
Las rickettsias, una vez inoculadas por el vector, infectan
directamente a las clulas endoteliales donde sobreviven,
proliferan e invaden otras clulas adyacentes, produciendo
lesin endotelial con aumento de la permeabilidad capilar y
vasculitis parcheada, que son las responsables de las manifestaciones clnicas graves asociadas a las rickettsiosis como
edema, hipovolemia e hipotensin, y de las manifestaciones
tpicas como exantema, neumonitis y afectacin del sistema
nervioso central.
En conjunto, las rickettsiosis son enfermedades con un
gran impacto a nivel mundial, debido a su elevada prevalencia y morbilidad. El conocimiento de las rickettsias y de las
enfermedades producidas por estos grmenes est en continua evolucin por los avances en gentica y en genmica
molecular, que han conducido a un cambio en su taxonoma
y a la emergencia de nuevas enfermedades, con las que muchos de los generalistas, internistas y mdicos de Atencin
Primaria no estn familiarizados.
La mayora de las rickettsiosis producen sntomas iniciales similares y caractersticos como fiebre, cefalea y artromialgias. Cuando progresa la enfermedad, las manifestaciones clnicas pueden ser diferentes, dependiendo del tipo de
rickettsia. As, es comn la presencia de exantema que puede
ser macular, maculopapuloso, vesiculoso o purprico, de lesin de inoculacin en forma de escara (mancha negra) o de
neumonitis, meningoencefalitis o gangrena en partes acras.
nicamente Coxiella burnetii puede producir enfermedad
crnica. R. prowazekii puede causar una recidiva, aos despus de la infeccin primaria, denominada enfermedad de
Brill-Zinsser.
El diagnstico etiolgico de las rickettsiosis durante la
enfermedad aguda es muy difcil de establecer. El diagnstico
definitivo se realiza mediante pruebas serolgicas especficas,
inmunofluorescencia indirecta (IFI), durante la convalecencia. Este hecho obliga a tener un alto ndice de sospecha clnica. El mdico, ante un paciente determinado, debe valorar
la existencia de datos sugerentes de rickettsiosis como exposicin a vectores o animales que sean reservorios, historia de
viajes a zonas endmicas o manifestaciones clnicas caractersticas (exantema o la presencia de escara) y hallazgos de

1. Rickettsiosis del grupo de las fiebres manchadas

Clasificacin de las rickettsiosis

Fiebre manchada mediterrnea

R. conorii conorii

Fiebre manchada de las Montaas


Rocosas

R. rickettsii

TIBOLA/DEBONEL. Linfadenopata
transmitida por garrapata

R. slovaca

Viruela rickettsisica

R. akari

ME
55

Otras rickettsiosis R. sibirica, R. japonica, R. australis,


R. Israeli, R. astrakhan, R. africae, R. honei,
R. felis y R. mongolotimona
2. Rickettsiosis del grupo del tifus
Tifus murino o endmico

R. typhi

Tifus exantemtico epidmico

R. prowazekii

Enfermedad de Brill-Zinsser

R. prowazekii

Tifus de las malezas

O. tsutsugamushi

Im
M
E
E

1.

N
8

laboratorio tales como trombopenia, elevacin de las enzimas


hepticas e hiponatremia. La sospecha clnica debe conducir,
rpidamente, a la instauracin de un tratamiento emprico
con doxiciclina que se considera el antibitico de eleccin.
Las infecciones por rickettsias se pueden clasificar de
acuerdo con las caractersticas microbiolgicas y epidemiolgicas y a sus manifestaciones clnicas. En la actualidad se
reconocen 25 especies en el gnero Rickettsias. Las rickettsiosis se dividen en 2 grandes grupos: el de las fiebres manchadas y el del tifus (tabla 1).

10.

fl

N
8

fl
I

1.

N
8

10.

fl

Rickettsiosis del grupo de las fiebres


manchadas

W
P

Constituyen un grupo de zoonosis en continua evolucin,


transmitidas por garrapatas y causadas por diversas rickettsias muy relacionadas entre s. Las ms importantes son las
producidas por R. rickettsii, R. conorii, R. sibirica, R. japonica,
R. honei, R. heilongjiangensis, R. parkeri, R. africae, y R. slovaca2.
Este grupo de enfermedades presenta una distribucin universal y, frecuentemente, adoptan nombres descriptivos del
rea geogrfica donde se desarrollan. En Espaa y Europa, la
ms importante es la fiebre botonosa o fiebre manchada mediterrnea (FMM), aunque en los ltimos aos se han caracterizado nuevas rickettsiosis emergentes.

N
8
W
b
I

Winaw
o
S
Wulle
m
1

Fiebre botonosa o fiebre manchada


mediterrnea
Es una enfermedad transmitida por garrapata y producida
por R. conorii que se caracteriza por fiebre, exantema y presencia de una escara en el lugar de la picadura. Fue descrita
por Conor y Bruch en 1910 y es la forma ms frecuente de
rickettsiosis en Europa y en la cuenca del Mediterrneo3,4,6,7
La taxonoma de la R. conorii se ha modificado en los ltimos aos, en la actualidad se clasifica como una subespecie
del complejo de R. conorii (R. conorii complex) y se denomina
R. conorii conorii3 (tabla 2).
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Bib

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Enfermedades infecciosas (IV)


TABLA 2

Clasificacin de Rickettsia conorii complex


Especie de Rickettsia

Garrapata vector

Distribucin geogrfica

R. conorii conorii
Rhipicephalus sp.

Cuenca mediterrnea rea,


Kenia, Somalia, Sudfrica
y Mar Negro
Israel, Portugal, Sicilia

R. conorii israelensis

R. sanguineus

R. conorii caspia

R. sanguineus, R. pumilio Regin de Astracn, Chad, Kosovo

R. conorii indica

R. sanguineus

India, Pakistn

Adaptada de Rovery C, et al3.

El principal vector de R. conorii conorii, en el sur de Europa


y Norte de frica, es la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus) y constituye el nico reservorio permanente. Tiene
una distribucin universal. Parasita preferentemente al perro,
en el que produce una rickettsemia transitoria, y de l se transmite al hombre. En Espaa y en Francia se considera la posibilidad de que los conejos puedan actuar como reservorios3.
La FMM es endmica en la cuenca mediterrnea, pero se
ha descrito un incremento de casos importados a zonas no
endmicas, a pases del norte de Europa y Estados Unidos6,7.
Es ms frecuente en el varn y en los meses clidos, entre
julio y septiembre. Existe una variacin cclica en la incidencia de la enfermedad que puede estar provocada por los cambios de temperatura, los cambios ecolgicos en las periferias
de las ciudades e, incluso, por los cambios en la precisin
diagnstica de los nuevos mtodos.
Cuando es transmitida a un husped humano susceptible,
R. conorii conorii se multiplica en las clulas endoteliales de
vasos de calibre medio y pequeo produciendo vasculitis
parcheada, responsable de las manifestaciones clnicas de la
enfermedad7.
La descripcin clsica de la FMM no ha cambiado a lo
largo de los aos. Se caracteriza por la asociacin de fiebre,
exantema maculopapular y mancha negra, en pacientes de un
rea endmica de R. conorii conorii.
Despus de un periodo de incubacin de 7 das (4 a 21das),
comienza de forma abrupta con fiebre alta (ms de 39C), sntomas generales como cefalea, escalofros, artromialgia y una
escara (mancha negra) en el lugar de inoculacin8.
La escara es indolora y est localizada en el tronco, las
piernas o los brazos. Los pacientes deben ser cuidadosamente explorados, ya que puede encontrarse en lugares infrecuentes como regin inguinal, escroto o axilas, y suele ser
nica. Est ausente en el 14-40 % de los pacientes3. En adultos no suele acompaarse de adenopata regional, permitiendo la distincin de FMM con la linfadenopata transmitida
por garrapata9 (ver ms abajo).
El exantema se manifiesta 3-5 das despus de la aparicin de la fiebre. Inicialmente, suele ser macular, posteriormente se hace maculopapular (botones) y generalizado, y en
las formas graves puede ser purprico. Afecta a las palmas y
las plantas pero respeta la cara.
Las alteraciones analticas son inespecficas: aumento de
la velocidad de sedimentacin globular (VSG), leucopenia (o
leucocitosis), trombopenia y elevacin de las enzimas hepticas y musculares (creatincinasa [CPK] y aldolasa)1. En una
menor proporcin de pacientes puede existir hipoalbuminemia e hiponatremia.

La enfermedad evoluciona hacia la


curacin, sin tratamiento, entre 12-20
das. Con tratamiento antibitico adeEnfermedad
cuado, la defervescencia y la mejora
Fiebre manchada mediterrnea
clnica se producen en las primeras 48
horas, y los pacientes se recuperan en
Fiebre manchada israel
10 das sin secuelas. No se han comuFiebre manchada de Astracn
nicado casos de infeccin crnica por
Tifus indio
R. conorii conorii ni de recidivas sin
reexposicin al vector3.
LA FMM se denomin, durante
muchos aos, el tifus benigno del verano por su baja mortalidad (menos del 1 %). Sin embargo, en las ltimas dcadas
se han comunicado formas graves con un mayor porcentaje
de casos fatales (232 %)4,10,11 que cursan con vasculitis grave,
complicaciones renales, neurolgicas, cardiovasculares y fracaso multiorgnico, y que estn asociadas a distintos factores12 (tabla 3).
El diagnstico se realiza durante la convalecencia por
IFI, por lo que la sospecha clnica, a partir de los datos clnicos y epidemiolgicos, sigue siendo el elemento principal
del diagnstico. Adems, este mtodo tiene la limitacin de
la existencia de reacciones cruzadas entre diferentes especies (R. typhi, R. rickettsii y otras del grupo de las fiebres
manchadas), por lo que la determinacin precisa del tipo de
Rickettsia es difcil. El Western blot es ms especfico y puede
ayudar a discriminar el grupo de rickettsia. El cultivo est
limitado a ciertos laboratorios de investigacin y con un
nivel de bioseguridad elevado. La reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) permite la deteccin e identificacin del
agente causal en especmenes como la escara o la lesin
exantemtica, preferiblemente antes de la antibioterapia, y
pueden ser utilizados tambin para la identificacin del
agente mediante tincin de Gimnez o inmunohistoqumica.
Como en el resto de las rickettsiosis, doxiciclina 100 mg
cada 12 horas, hasta 3-4 das despus de la desaparicin de la
fiebre, es el antibitico de eleccin. Se puede administrar en
pautas cortas (2-3 dosis de 100 mg) con xito4. Doxiciclina se
puede recomendar tambin en nios, ya que debido a la breve duracin del tratamiento no producir efectos sobre la
pigmentacin dental. Los macrlidos (josamicina, azitromicina) o cloranfenicol pueden ser una alternativa teraputica.
La utilizacin de quinolonas se ha asociado a fracasos teraputicos y un curso clnico peor13.

TABLA 3

Factores asociados con formas graves y mortales de fiebre manchada


mediterrnea
Retraso en el diagnstico
Tratamiento antibitico errneo
Edad avanzada
Inmunosupresin
Alcoholismo crnico
Dficit de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa
Diabetes
Tabaquismo
Adaptada de Oteo JA, et al4.

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Infecciones por rickettsias y fiebre Q

Linfadenopata transmitida por garrapata.


TIBOLA, DEBONEL o SENLAT
La TIBOLA (tick-borne lymphadenopathy), DEBONEL (dermacentor-borne necrosis erythema lymphadenopathy) o SENLAT
(scalp eschar and neck lymphadenopathy) es una rickettsiosis
emergente en nuestro medio. Despus de la FMM, es la rickettsiosis transmitida por garrapata ms frecuente en Europa. Se ha observado en Espaa y en otros pases como Hungra, Francia, Portugal, Italia y Bulgaria14,15. El agente
etiolgico ms importante es R. slovaca, aislada en 1968
e identificada como agente causal por Raoult en 1997. Posteriormente se han implicado otras especies de rickettsias
como R. raoultii y R. rioja. En Espaa, R. rioja est presente
en la mitad de los pacientes16,17. La garrapata, el Dermacentor
marginatus adulto, es el vector principal, aunque tambin se
han encontrado estas rickettsias en D. reticulatus. Ambas garrapatas tienen un elevado porcentaje de infeccin y son activas durante el otoo, el invierno y la primavera, poca en la
que se diagnostican la mayora de los casos. La enfermedad
es ms frecuente en nios y mujeres, al contrario de otras
rickettsiosis transmitidas por garrapatas.
El periodo de incubacin es de 6 das (115). La mitad de
las picaduras de Dermacentor se producen en el cuero cabelludo y siempre en la parte superior del cuerpo. La lesin
cutnea caracterstica se origina en el lugar de la picadura de
la garrapata y comienza como una costra. A los pocos das
aparece una escara necrtica, habitualmente mayor que la de
la FMM, rodeada de un eritema de ms de 5 cm de dimetro
que recuerda al eritema migrans de la enfermedad de Lyme.
El otro hecho caracterstico es la aparicin de una adenopata regional dolorosa que, si est localizada en la regin cervical, puede producir cefalea y contractura de la musculatura
regional. La fiebre (ms de 38 C) y el exantema maculopapular son infrecuentes. En menos del 5 % de los casos se
encuentran escaras mltiples. Las alteraciones de laboratorio
son inespecficas y no existen datos diferenciales con las infecciones producidas por las distintas rickettsias implicadas
en esta enfermedad4.
El tratamiento de eleccin es doxiciclina o azitromicina
como alternativa. La evolucin de la escara y el eritema es
lenta, pudiendo permanecer durante 1 o 2 meses en la mayora de los pacientes. Un tercio de los pacientes desarrollan
alopecia en el lugar de la picadura, y se han comunicado
algunos casos con astenia prolongada asociada a la rickett
siosis.

Linfangitis asociada a rickettsiosis


El agente etiolgico de la linfangitis asociada a rickettsiosis
(LAR) es R. sibirica mongolitimonae, una subespecie de R. sibirica aislada por primera vez en 1991, en Mongolia, de la garrapata Hyalomma asiaticum18. Se ha descrito un nmero reducido de casos en nuestro pas19 y se caracteriza por fiebre,
exantema maculopapular, aparicin de una o ms escaras y
linfangitis en la zona de la picadura. El tratamiento de eleccin es doxiciclina en dosis de 100 mg/12 horas en adultos.

Rickettsiosis del grupo del tifus


Tifus murino o endmico
El tifus murino es una infeccin aguda producida por
R. typhi. El vector es la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis) que
transmite la enfermedad mediante la picadura y el contacto
de sus heces infectadas con excoriaciones de la piel. Adems de este ciclo biolgico clsico, existe otro en reas urbanas y suburbanas que incluye a animales domsticos y peridomsticos como gatos y perros y sus pulgas propias20-22.
Recientemente, se ha identificado un nuevo agente, R. felis,
aislado en la pulga del gato (Ctenocephalides felis) y de la zarigeya (Didelphis marsupialis) que produce una enfermedad
similar al tifus murino y que tiene caractersticas antignicas,
genticas y serolgicas comunes con las rickettsias del grupo
del tifus y de las fiebres manchadas23.
El tifus murino tiene una distribucin universal, incluyendo la cuenca del Mediterrneo, frica, Sudeste Asitico y
Estados Unidos. En Espaa se han comunicado casos de tifus
murino en Sevilla, Murcia, Huelva y las Islas Canarias22. Tiene una predisposicin estacional, la mayor parte de los casos
se producen entre los meses de mayo a octubre, cuando las
pulgas X. cheopis son ms abundantes.
En la actualidad se considera una infeccin emergente
que puede afectar al viajero a zonas endmicas24. El tifus murino puede simular una gran cantidad de infecciones transmitidas por vectores, como la fiebre manchada de las Montaas Rocosas, y no transmitidas por vectores, como la fiebre
tifoidea, enfermedad meningoccica invasiva, leptospirosis,
meningitis vricas y bacterianas, sarampin, sndrome del
shock txico, sfilis secundaria y sndrome de Kawasaki. Es
una de las posibles causas de fiebre de duracin intermedia
adquirida en la comunidad.
Despus de un periodo de incubacin de 7-14 das, comienza con sntomas inespecficos, como fiebre (98-100 %),
escalofros (66 %), mialgias y cefalea (75-77 %). En un 2080 % de los enfermos se produce un exantema que suele
aparecer al quinto da del inicio de los sntomas y durar una
media de 4 das. En general, es maculopapuloso tenue, pero
puede hacerse petequial y afecta al tronco y a las extremidades, aunque respeta las palmas y plantas. Las alteraciones de
laboratorio ms frecuentes son anemia, leucopenia o leucocitosis, aumento de la VSG, trombopenia, hipoalbuminemia
y elevacin de las transaminasas.
La mortalidad del tifus murino es baja (1 %) con el tratamiento antibitico adecuado, y en la mayora de los casos tiene un curso benigno. Sin embargo, se han descrito complicaciones graves como endocarditis con cultivo negativo, rotura
esplnica o afectacin neurolgica grave con edema de papila,
sntomas neurolgicos focales y alteraciones en el LCR compatibles con meningitis asptica (con ttulos elevados de IgM
especficos de R. typhi). El gnero masculino, la edad avanzada, el dficit de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa y la presencia de comorbilidad renal, heptica, neurolgica o pulmonar
se asocian con la presencia de formas clnicas graves.
La serologa mediante IFI es el mtodo diagnstico de
eleccin. Pueden existir reacciones cruzadas entre R. typhi y
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Enfermedades infecciosas (IV)

R. prowazekii y otras rickettsias del grupo de las fiebres manchadas (R. felis y R. rickettsii). El estudio por Western blot puede determinar el agente causal. El cultivo, el anlisis inmunohistoqumico de tejidos o la PCR en sangre requieren
tcnicas de laboratorio especializadas que no estn disponibles para la mayora de los clnicos.
Como en otras rickettsiosis, el diagnstico de sospecha se
establece por los datos epidemiolgicos y clnicos. As, ante un
paciente con fiebre persistente de 3 a 5 das de duracin, se
debe valorar la historia de exposicin a gatos o a animales semidomsticos, picaduras de pulgas o viajes a zonas endmicas.
El antibitico preferido es doxiciclina 100 mg 2 veces al
da por va oral o intravenosa en casos graves, continuando
su administracin hasta 2-3 das despus de la desaparicin
de la fiebre. Doxiciclina se considera segura para nios menores de 8 aos debido a la corta duracin del tratamiento
(3-7 das), limitando el riesgo de afectacin dental. Cloranfenicol es el frmaco de eleccin en mujeres durante el primer
o segundo trimestre del embarazo. Las quinolonas pueden
ser una alternativa teraputica, aunque se han descrito casos
con una respuesta peor y mayor duracin del periodo febril
que con doxiciclina.
El tifus murino puede prevenirse adecuadamente a travs
de las medidas de control de pulgas en los animales domesticados, especialmente los gatos.

Tifus exantemtico epidmico


El tifus exantemtico epidmico est producido por R.
prowazekii25. El vector es el piojo del cuerpo (Pediculus humanus corporis) que se infecta al alimentarse de una persona rickettsmica y transmite la infeccin mediante el contacto de
las heces contaminadas por R. prowazekii con excoriaciones
de la piel del paciente o la conjuntiva. El principal reservorio
es el ser humano, bien sea durante la infeccin aguda o durante las recidivas en forma de la llamada enfermedad de
Brill-Zinsser, aunque, en Estados Unidos, R. prowazekii se ha
aislado tambin en animales como ardillas voladoras (Glaucomys volans volans).
La enfermedad est favorecida por malas condiciones higinicas. Por esta razn, las epidemias de tifus epidmico se
han asociado a guerras, hambruna, campos de refugiados u
otras situaciones con dficit grave en la salud pblica. No se
han comunicado epidemias recientes en pases desarrollados,
las ltimas estn fechadas en los aos 90 en Burundi, Per y
Rusia. Sin embargo, s se han descrito casos espordicos de
enfermedad de Brill-Zinsser importados del norte de frica,
y una elevada prevalencia de anticuerpos frente a R. prowazekii en mendigos de pases desarrollados (Francia, Estados
Unidos), sugiriendo su emergencia en esta poblacin.
El tifus epidmico es una enfermedad grave, febril y
exantemtica, con un amplio rango de manifestaciones clnicas, por lo que deberamos considerarla ante cualquier epidemia de fiebre inexplicada producida en entornos con falta de
higiene como crceles, guerras, colapso social o catstrofes
naturales.
Despus de un periodo de incubacin de 10-14 das, la
enfermedad comienza con sntomas inespecficos de males-

tar general, fiebre, cefalea, postracin y artromialgia generalizada, seguido, a los 2 o 3 das, de un exantema (20-40 %)
maculopapular y a veces purprico, en regiones axilares que
posteriormente se extiende de forma centrfuga, afectando al
tronco y las extremidades, pero respetando palmas y plantas.
Las complicaciones ms frecuentes son las manifestaciones neurolgicas (80 %) como meningoencefalitis y coma,
las complicaciones respiratorias (38-70 %) como la neumonitis, y el shock (7 %).
La enfermedad de Brill-Zinsser es una recidiva de la enfermedad, aos despus del episodio inicial de tifus epidmico. Habitualmente cursa con manifestaciones clnicas leves,
un curso benigno y de menor duracin. Comienza con fiebre, cefalea, escalofros, malestar general y exantema. En muchos pacientes puede haber sntomas gastrointestinales y
respiratorios no especficos.
Las alteraciones de laboratorio ms relevantes de la infeccin por R. prowazekii son trombopenia (40 %), elevacin
de las transaminasas (63 %) e insuficiencia renal. En la era
preantibitica la mortalidad era elevada (60 %), actualmente
y en pacientes correctamente tratados se cifra en el 4 %, aunque en condiciones extremas de malnutricin la mortalidad
puede alcanzar el 50 %.
El diagnstico de tifus epidmico se realiza mediante la
IFI que detecta anticuerpos especficos tipo IgM e IgG frente a R. prowazekii. Los pacientes con la enfermedad de Brill
Zinsser tienen ttulos elevados de IgG frente a R. prowazekii
pero no de IgM. Otros mtodos diagnsticos, habitualmente
no accesibles al clnico, son el cultivo, que permite aislar
R. prowazekii de especmenes como sangre o piel, y la identificacin de R. prowazekii mediante PCR.
El tratamiento del tifus epidmico se basa en la administracin de doxiciclina (100 mg/12 hora) que debe mantenerse
al menos 3 das despus de la desaparicin de los sntomas.
Como alternativa se puede utilizar cloranfenicol. En situaciones epidmicas graves, una sola dosis oral de 200 mg de
doxiciclina puede ser efectiva.

Fiebre Q
La fiebre Q es una zoonosis de distribucin universal producida por Coxiella burnetii. Fue descrita por E. H. Derrick en
1937. El nombre proviene de Query fever, denominada as
despus de una epidemia en un matadero de Queensland,
Australia, en 1935. Puede manifestarse como una enfermedad aguda o crnica. La endocarditis es la forma ms frecuente de enfermedad crnica26-28.

Microbiologa
C. burnetii es una bacteria gramnegativa, intracelular estricta.
Hasta los aos 90 estaba clasificada dentro del orden de las
Rickettsiales, actualmente est incluida, adems de Legionella y
Francisella, en la subdivisin gamma de las Proteobacterias.
Una caracterstica importante de C. burnetii es su variacin antignica o de fase. Este proceso se debe a un cambio
en la composicin del lipopolisacrido presente en la pared

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Infecciones por rickettsias y fiebre Q

celular que determina la prdida de virulencia. La fase I es la


forma natural, se encuentra en los animales y el ser humano
y se caracteriza por ser altamente infecciosa. La fase II se
produce en condiciones de laboratorio, despus del cultivo
en lneas celulares o embriones de pollo, y no es infecciosa29.
En los mamferos, C. burnetii parasita al monocito/macrfago, donde interfiere con distintos procesos celulares
como fagocitosis, formacin del fagolisosoma, destruccin
del microorganismo y apoptosis. Es capaz de sobrevivir, multiplicarse y permanecer durante largo tiempo en el interior
de estas clulas, lo que le confiere la capacidad de producir
enfermedad aguda y crnica.

Epidemiologa
C. burnetii infecta a una gran cantidad de huspedes habituales (vacas, ovejas, cabras, perros, gatos y conejos) y no habituales como reptiles, pjaros y garrapatas. Los mamferos
infectados la eliminan por la orina, las heces, la leche y la
placenta durante el parto. Es un germen altamente infeccioso, uno o muy pocos microorganismos pueden producir enfermedad. Actualmente se considera un agente potencial de
bioterrorismo.
El ser humano es un husped accidental, se infecta habitualmente por el contacto con el ganado ovino y bovino, mediante la inhalacin de aerosoles contaminados o el consumo
de leche y productos lcteos sin higienizar. Existen casos espordicos de infeccin por otros mecanismos como transfusin sangunea, transmisin sexual o por infeccin congnita
y transmisin transplacentaria. Recientemente se ha descrito
la presencia de C. burnetii en ciertas amebas de vida libre
(Acanthamoeba castellani) que pueden actuar como reservorio
y participar en formas de transmisin similares a la de Legionella pneumophila30.
Algunos pases tienen una elevada incidencia de esta enfermedad. As se han descrito epidemias en Espaa (Pas Vasco), Suiza, Gran Bretaa, Alemania, Francia, Estados Unidos
y Holanda. Tambin se han comunicado casos de fiebre Q en
personal militar a su regreso de Irak o Afganistn6.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad son muy variables. La infeccin puede cursar de forma asintomtica,
como una enfermedad aguda o como una enfermedad crnica (tabla 4). Es ms frecuente en pacientes adultos y varones.
En mujeres gestantes puede asociarse a aborto espontneo,
fetos con bajo peso y prematuridad. Los pacientes inmunocomprometidos y con comorbilidad tienen un riesgo mayor
de enfermedad grave o desarrollo de infeccin crnica.
Fiebre Q aguda
La infeccin primaria puede cursar de forma asintomtica
con seroconversin en el 50-60 % de los pacientes. El periodo de incubacin es de 20 das y las tres presentaciones clnicas ms frecuentes son cuadro seudogripal autolimitado,
neumona y hepatitis. La hepatitis suele producirse en pa-

TABLA 4

Manifestaciones ms importantes de la fiebre Q aguda y crnica


Fiebre Q aguda
Enfermedad febril inespecfica
Neumona
Hepatitis
Fiebre Q crnica
Endocarditis
Infeccin vascular
Osteomielitis
Hepatitis

cientes ms jvenes y la neumona en pacientes mayores e


inmunocomprometidos.
La forma clnica ms frecuente es el cuadro febril seudogripal. El comienzo es tpicamente abrupto con fiebre alta
(39-40 C), astenia, cefalea y artromialgias. La radiografa de
trax suele ser normal.
En los casos de neumona, esta es habitualmente leve,
con tos no productiva, fiebre y alteraciones mnimas en la
auscultacin pulmonar. Sin embargo, en algunos pacientes se
puede producir una forma ms grave con distrs respiratorio
agudo31. Las alteraciones en la radiografa de trax son inespecficas y simulan una neumona vrica. Puede haber derrame pleural. Los sntomas pueden durar entre 10 y 90 das y
la mortalidad oscila en rangos entre 0,5-1,5 %26.
La hepatitis por fiebre Q habitualmente es asintomtica.
Se puede presentar con fiebre y elevacin de las transaminasas. Produce, de forma caracterstica, granulomas hepticos,
algunos de los cuales pueden aparecer como los tpicos
granulomas en rosquilla o en donuts debido a que contienen una vacuola lipdica rodeados por un anillo fibrinoide.
Otras manifestaciones de la fiebre Q aguda incluyen
exantema maculopapular o purprico (10 %), pericarditis o
miocarditis (1 %), linfadenopata, colecistitis acalculosa,
meningitis asptica, sndrome de Guillain-Barre y encefalitis
(1 %). En muchos pacientes, la enfermedad es autolimitada,
pero cuando se diagnostica se debe administrar tratamiento
antibitico para evitar la evolucin a formas graves o enfermedad crnica.
Fiebre Q crnica
La forma crnica de fiebre Q puede afectar al corazn, arterias, hueso e hgado. Se produce en el 1-5 % de los pacientes
infectados por C. burnetii26 y puede presentarse de forma insidiosa meses o aos despus de la enfermedad aguda. Los
pacientes en los que concurren ciertas situaciones, tales
como embarazo, inmunosupresin, lesiones valvulares cardiacas previas y alteraciones vasculares son ms susceptibles
de desarrollar fiebre Q crnica.
Endocarditis por fiebre Q. La endocarditis es la forma ms
frecuente (60-70 %) de fiebre Q crnica y supone del 3 al
5% de todos los casos de endocarditis29. Muchos pacientes
tienen valvulopata previa que puede cursar de forma asintomtica o con sntomas de disfuncin valvular o de insuficiencia cardiaca congestiva. No existe una presentacin clnica
tpica de la endocarditis por fiebre Q32. La enfermedad se
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Enfermedades infecciosas (IV)

presenta con fiebre de bajo grado, en el 60 % de los casos, y


sndrome constitucional, con malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, escalofros y sudoracin nocturna.
Otros hallazgos incluyen esplenomegalia, acropaquias, hepatomegalia y exantema purprico y manifestaciones emblicas en el SNC o las extremidades. Son frecuentes la microhematuria y la insuficiencia renal.
En general, los hallazgos clnicos y ecogrficos son diferentes de los de la endocarditis bacteriana tpica y los hemocultivos son negativos. Las vegetaciones tienden a ser ms
pequeas que en otras formas de endocarditis y de localizacin subendotelial. Estos hechos conducen a un retraso en el
diagnstico en muchos casos, por lo que los criterios de
Duke para el diagnstico de endocarditis por fiebre Q se han
modificado, incluyendo la serologa para C. burnetii como un
criterio mayor. En la actualidad, la evidencia sugiere que la
afectacin previa de las vlvulas cardiacas supone un factor
de riesgo aun mayor que la inmunosupresin, por lo que se
recomienda la realizacin de un ecocardiograma en los pacientes con fiebre Q aguda. La endocarditis es la forma ms
grave y con mayor mortalidad, que puede alcanzar el 65 %.
Las infecciones vasculares son la segunda forma ms frecuente de enfermedad crnica y afectan a los aneurismas de
aorta o los injertos vasculares. El tratamiento quirrgico mejora el pronstico pero tiene una mortalidad elevada (25 %).
Manifestaciones ms raras de fiebre Q crnica son la osteomielitis, hepatitis granulomatosa, derrame pericrdico,
fibrosis pulmonar intersticial, amiloidosis y crioglobulinemia
mixta4.

bre Q aguda. Un aumento de los ttulos de anticuerpos frente a antgenos de fase I de ms de 400 obliga a investigar la
presencia de infeccin crnica.
La endocarditis por fiebre Q es una enfermedad crnica,
por lo que una sola determinacin puede ser diagnstica. Un
ttulo de IgG de 800 o mayor frente a antgenos de fase I
sugiere infeccin crnica. Se debe monitorizar la evolucin
de los ttulos de anticuerpos para seguir el curso del tratamiento. Los anticuerpos tipo IgM son los primeros en descender, seguidos de los de tipo IgA. Los anticuerpos IgG
permanecen elevados durante aos. Durante el primer ao
de tratamiento, los ttulos de IgA e IgG frente a antgenos de
fase I deben disminuir al menos dos diluciones para indicar
un tratamiento eficaz.
La PCR es til en pacientes con infeccin aguda antes de
la aparicin de los anticuerpos especficos. Puede utilizarse
cualquier espcimen clnico, incluidas las vlvulas cardiacas
de pacientes con endocarditis. C. burnetii se puede cultivar en
laboratorios dotados con condiciones de bioseguridad de nivel 3.
El diagnstico de endocarditis por C. burnetii puede ser
difcil y retrasarse durante largo tiempo, ya que los hemocultivos son negativos y las vegetaciones rara vez se observan en
el ecocardiograma. Por este motivo, se recomienda considerar la posibilidad de endocarditis por fiebre Q en todos los
casos de endocarditis con hemocultivo negativo. Adems, se
recomienda la realizacin de una serologa para C. burnetti,
de forma repetida, en los pacientes con riesgo elevado de
endocarditis por fiebre Q, como inmunodeprimidos con alteraciones valvulares o vasculares y gestantes que tengan antecedentes de fiebre Q aguda o un sndrome febril prolongado sin causa aparente (fig. 1).

Diagnstico
Los hallazgos de laboratorio durante la
fiebre Q aguda son inespecficos. Puede haber leucopenia o leucocitosis,
trombopenia, aumento de la VSG y
elevacin moderada de las enzimas hepticas e hipergammaglobulinemia policlonal. Es frecuente la existencia de
factor reumatoide y de autoanticuerpos, como anticuerpos antimitocondriales, antimsculo liso, antifosfolpidos o anticoagulante lpico.
El diagnstico de fiebre Q aguda se
realiza mediante la determinacin de
anticuerpos IgG, IgM e IgA frente a
antgenos de fase I y fase II de C. burnetii por microinmunofluorescencia26.
La seroconversin se detecta a los 7-15
das despus del comienzo de los sntomas. Un ttulo de 200 para IgG y 50
para IgM frente a antgenos de fase II
sugiere infeccin reciente, mientras
que un ttulo de IgG mayor de 800
frente a antgenos de fase I se asocia
con infeccin crnica.
La serologa debe repetirse a los 6
meses despus del comienzo de la fie-

Serologa para Coxiella burnetii


IgM anti fase II > 50
IgG anti fase II > 200
Diagnstico de fiebre Q aguda
Lesin valvular
en ecocardiograma
S
Tratamiento durante 1 ao para
prevenir endocarditis

No
Serologa a los 3 meses

Serologa a los 6 meses

Si IgG anti Fase I > 800


Ecocardiograma y PCR
Si es positivo iniciar tratamiento
Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la fiebre Q.
Modificada de Hartzell HD, et al27.

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Infecciones por rickettsias y fiebre Q

Tratamiento
La fiebre Q aguda es, habitualmente, una enfermedad leve
que se resuelve de forma espontnea en dos semanas; a pesar
de esto, se recomienda el tratamiento antibitico en los pacientes sintomticos. El frmaco de eleccin es doxiciclina
100 mg/12 horas durante 14 das. Las fluorquinolonas
(ofloxacina) se han utilizado con xito. La eficacia de eritromicina est en duda y puede ser sustituida por otros macrlidos (claritromicina).
En la endocarditis por fiebre Q, se recomienda la aso
ciacin de doxiciclina 200 mg/da con hidroxicloroquina
600 mg/da durante 18-36 meses, dependiendo de la respuesta serolgica. Se debe monitorizar la concentracin srica de hidroxicloroquina (niveles sricos 0,8-1,2 mg/ml) y
realizar una exploracin retiniana cada 6 meses. Se deben
realizar serologas repetidas durante el tratamiento y suspenderlas despus de 3 aos, o cuando los ttulos de anticuerpos
IgG frente a antgenos de fase I estn por debajo de 400 de
forma mantenida.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico


de las neumonas extrahospitalarias
M.P. Geijo Martneza, E. Bermejo Saza y A.J. Garca Imbrodab
a
Seccin de Medicina Interna-Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Virgen de la Luz. Cuenca. Espaa. bCentro de Salud San Ignacio de Loyola.
Cuenca. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Neumona adquirida
en la comunidad

La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar de origen infeccioso. Cuando


afecta a la poblacin general inmunocompetente no ingresada en el hospital o en instituciones cerradas se denomina neumona adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria. El diagnstico
de NAC se basa en clnica aguda de infeccin respiratoria junto a un infiltrado pulmonar en la radiografa de trax. Streptococcus pneumoniae es la primera causa de NAC. La solicitud de pruebas
complementarias al paciente y la decisin de su manejo ambulatorio u hospitalario viene determinada por su gravedad, de acuerdo con la clasificacin segn los criterios de Fine, incluyndolo en
uno de los tres grupos (grupo I domicilio, grupo-II urgencias y grupo-III hospitalizacin). El tratamiento antimicrobiano se establece de forma emprica tras valorar la gravedad del cuadro, su etiologa ms probable y la prevalencia de los microorganismos ms frecuentes y sus resistencias en
cada rea.

- Gua de diagnstico
y tratamiento

Keywords:
- Community-acquired
pneumonia
- Diagnosis and treatment
guidelines

Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol for community-acquired pneumonia
Pneumonia is an infectious, inflammatory process of the lung parenchyma. When it affects the
immunocompetent general population who are not hospitalized or admitted to closed institutions, it
is known as community-acquired pneumonia (CAP) or outpatient pneumonia. The diagnosis of CAP
is based on the onset of acute respiratory infection symptoms associated with pulmonary
radiographic infiltrates. Streptococcus pneumoniae is the leading cause of CAP. Requests for
additional patient tests and decisions concerning outpatient or inhospital management are
determined by the severity of the infection, according to the classification by Fine criteria, and are
assigned to one of 3 groups (group I - home care, group II - emergency department and group III hospitalization). Initial antibiotic therapy is established empirically after assessing symptom
severity, the most likely etiology and the prevalence and resistance of the most common
microorganisms in each area.

Se define la neumona como la respuesta inflamatoria del


parnquima pulmonar a la llegada de microorganismos a la
va area distal en personas inmunocompetentes y que no
han estado ingresados.

Diagnstico de la neumona
adquirida en la comunidad
En el Servicio de Urgencias, ante una neumona adquirida en
la comunidad (NAC) se debe hacer una valoracin hemodinmica y respiratoria, una confirmacin diagnstica, una va-

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Protocolo diagnstico y teraputico de las neumonas extrahospitalarias

loracin pronstica y decidir el destino del paciente, as


como la eleccin del tratamiento adecuado.

Estudios complementarios en el Servicio


de Urgencias
A todos los enfermos
Se realizar una radiografa de trax posteroanterior y lateral, hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsica y
gasometra arterial (si la saturacin de O2 es menor del 92 %
o la frecuencia respiratoria [FR] mayor de 20 rpm).
A todos los que ingresen
Adems de los estudios anteriores, se debe solicitar y (extraer
antes del tratamiento antibitico): antgeno de neumococo y
Legionella spp. en orina, 2 hemocultivos (si la temperatura es
mayor de 38 C) y cultivo de esputo (si expectora). Se debe
solicitar: protena C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT),
los niveles de 0,1 ng/l valen para desaconsejar el tratamiento
con antibiticos, excepto si el paciente ingresa en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI), tiene comorbilidades significativas o neumona grave. Se recomienda el uso de antibiticos si la PCT es mayor de 0,26 ng/l. Una vez que se instauran, al disminuir los niveles se podran retirar, por lo que se
puede acortar la duracin del antibitico (5,9 frente a 7,4
das; p = 0,001) sin aumento de mortalidad. Se valorar realizar la prueba de Mantoux, estudio de micobacterias (Ziehl
y Lowestein), antgenos virales y serologa para el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Si hay derrame pleural
Practicar una toracocentesis solicitando en el lquido: pH,
bioqumica, clulas, Gram, cultivo, antgeno de neumococo y
adenosindeaminasa (ADA).

predecir el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es un


sistema de puntuacin que analiza 19 variables (demogrficas, enfermedades coexistentes, examen fsico y exploraciones complementarias). A cada una se le adjudica una
determinada puntuacin. Segn el total obtenido se puede
clasificar cada caso en 5 grupos de Fine. Para decidir el
tratamiento ambulatorio o el ingreso hospitalario se clasifican en 3 grupos:
Grupo 1. Menores de 60 aos sin comorbilidad ni anomalas en la exploracin fsica. (grupo 1 Fine): tratamiento
domiciliario.
Grupo 2. Pacientes incluidos en los grupos 2 o 3 Fine:
decisin de ingreso o alta tras permanecer en Urgencias:
(12-24 horas).
Grupo 3. Pacientes incluidos en los grupos 4 o 5 Fine:
ingreso hospitalario. Valorar el ingreso en la UCI (tabla 1).
La indicacin de ingreso del paciente con NAC en una
UCI puede establecerse de acuerdo con los criterios propuestos por Ewig y sus colaboradores, un criterio mayor y
dos menores: a) criterios mayores: necesidad de ventilacin
mecnica o shock sptico y b) criterios menores: insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250), tensin arterial sistlica (TAS) < 90 mm Hg o afectacin multilobar (al menos
2 lbulos).
En cuanto al tratamiento domiciliario u hospitalario, el
corte de la edad algunas guas lo establecen en 50 aos y
otras lo llevan a mayores de 60 aos. La nueva aparicin de

TABLA 1.

Escala pronstica de Fine (riesgo de mortalidad)


Variables

Puntuacin

Demogrficas
Edad
Sexo masculino

Edad en aos

Sexo femenino

Edad en aos-10

Presentacin clnica de la
neumona adquirida
en la comunidad

Residencia geritrica

+ 10

Se utiliza la presentacin clnico-radiolgica para definir la


existencia de una neumona tpica, si estn presentes al menos
3 de los siguientes criterios: fiebre de comienzo sbito con
escalofros, dolor torcico de caractersticas pleurales, expectoracin purulenta herrumbrosa, presencia de herpes labial,
semiologa de condensacin (auscultar soplo tubrico), cifra
de leucocitos mayor de 10.000 o menor 4.000/mm3, imagen
radiogrfica de condensacin lobar con broncograma. Si no
es as, se considera como neumona atpica.

Enfermedad de base
Neoplasia

+ 30

Hepatopata

+ 20

Insuficiencia cardiaca

+ 10

ACV

+ 10

Insuficiencia renal

+ 10

Signos fsicos
Alteracin de la conciencia

+ 20

Frecuencia respiratoria 30/min

+ 20

TA sistlica < 90 mm Hg

+ 20

Temperatura < 35 o 40 C

+ 15

Pulso 125/min

+ 10

Laboratorio
Ph < 7,35

+ 30

Urea 11 mmol/l

+ 20

Lugar de tratamiento en funcin


del ndice de gravedad

Na 130 mmol/l

+ 20

Glucemia 250 mg/dl

+ 10

Hematocrito < 30 %

+ 10

PO2 < 60 mm Hg

+ 10

Los pacientes con NAC se distribuyen en 5 grupos segn


el PSI (Pneumonia Severity Index), aunque en los ltimos
aos ha ido ganando popularidad la escala de Fine para

Derrame pleural

+ 10

Grupo 1 de Fine: < 50 aos y ningn criterio de enfermedad de base y ningn criterio de
signos fsicos. Grupo 2 de Fine: 70 puntos. Grupo 3 de Fine: 71-90 puntos. Grupo 4 de Fine:
91-130 puntos. Grupo 5 de Fine: > 130 puntos.
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Enfermedades infecciosas (IV)

Clasificacin escala Fine

Grupo I (Fine 1)

Grupo II (Fine 2 y 3)

Grupo III (Fine 4 y 5)

Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila spp.
Coxiella burnetti
Legionella pneumophila

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenciae
Microorganismos anaerobios
Legionella pneumophila
Chlamydophila spp.

Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumophila
Enterobacterias
Pseudomona aeruginosa
Staphylococcus aureus
Chlamydophila spp.

Rx de trax
Hemograma
Coagulacin
Bioqumica
Gasometra (si Sat O2 < 92 %
o > 20 rpm)

Igual que grupo I y aadir:


PCR y procalcitonina
Gram y cultivo de esputo
Hemocultivos x2
Antgeno legionella y
neumococo

Domicilio

Urgencias (12 - 24 h)

Igual que Grupo II y:


Si derrame pleural toracocentesis
Aadir opcional:
Estudio micobacterias
Antgenos virales
Serologa VIH

Criterios de EWIG
Al menos 1 criterio mayor y 2 menores

No

Ingreso planta

Ingreso UCI

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la neumona extrahospitalaria.

Rx: radiografa; PCR: protena C reactiva; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

frmacos orales con mayor biodisponibilidad y cobertura


hace que actualmente se pueda ampliar el grupo de edad en
el que realizar tratamiento domiciliario. Las pruebas diagnsticas a efectuar se estratifican segn la situacin clnica y
epidemiolgica del paciente (fig. 1).

Tratamiento antibitico
de la neumona adquirida
en la comunidad
El tratamiento antibitico emprico inicial debe elegirse de
acuerdo con los microorganismos ms probables y su sensibilidad a antibiticos en el medio de forma emprica. Desde
2007 en las guas internacionales se recomienda la administracin de la primera dosis del antibitico en el Servicio de
Urgencias o asegurar que se instaura en las primeras 4 horas.
Se preferir monoterapia siempre que sea posible.

Pautas de tratamiento antibitico


de la neumona adquirida en la comunidad
segn el lugar de tratamiento
Consultar figura 2.
Pacientes adultos tratados en el domicilio
Hay que tener en cuenta que es importante la utilizacin de
antibiticos con el menor espectro para prevenir resistencias y
conocer el nivel de las mismas en la flora local. La resistencia
de S. pneumoniae a ampicilina en hemocultivos va aumentando,
aunque en 2008 era del 10 %, igual que amoxicilina-cido clavulnico, las elevadas concentraciones que las penicilinas alcanzan en el tracto respiratorio inferior permiten continuar tratando con este antibitico las neumonas sin comorbilidades.
Neumona sugestiva de etiologa neumoccica en paciente joven y sin enfermedad subyacente crnica. Como
primera eleccin: amoxicilina (1 g/8 horas) por va oral du-

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Protocolo diagnstico y teraputico de las neumonas extrahospitalarias

Grupo 1. Tratamiento domiciliario


Va oral

Neumona sugestiva de
etiologa neumoccica
(joven y sin enfermedad
crnica)

Neumona sugestiva de
etiologa neumoccica,
> 50 aos o EPOC

Neumona sugestiva de
etiologa por patgenos
atpicos

En situaciones clnicas sin


orientacin etiolgica

AMX

AMX-CLV

CLT/AZT

AMX + MCR

DXC

MXF/LVF

ALTERNATIVA

MXF/LVF

MXF/LVF

Grupo 2. Vigilancia breve en Urgencias


Intravenoso inicial, va oral al alta hospitalaria

CEFT/AMX-CLV + MCR/FQL
ALTERNATIVA

LVF /MXF

Grupo 3. Pacientes con criterios de hospitalizacin


Intravenoso

Planta

Sospecha de aspiracin

UCI

CEFT o AMX-CLV + MCR/FQL

AMX-CLV + LVF IV

CEFO/ CEFT / CEFEP IV + LVF IV/12H

ALTERNATIVA

LVF IV +/- AMK IV

CLDM IV +/- LVF IV

LVF IV +VCM IV + AMK IV

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo teraputico de la neumona comunitaria segn la clasificacin de Fine.

AMK: amicacina; AMX: amoxicilina; AMX-CLV: amoxicilina-cido clavulnico; AZT: azitromicina; CEFEP: cefepima; CEFO: cefotaxima; CEFT: ceftriaxona; CLT: claritromicina; DXC: doxiciclina;
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FQL fluorquinolona; IV: intravenoso; LVF: levofloxacino; MCR: macrlido; MXF: moxifloxacino; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VCM: vancomicina; VO: va oral.

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Enfermedades infecciosas (IV)

rante 10 das. En alergia a betalactmicos o fracaso teraputico emplearemos moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas), va oral, durante 7-10 das.
Neumona sugestiva de etiologa neumoccica en paciente mayor de 50 aos o con enfermedad subyacente crnica (enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Primera
eleccin: amoxicilina-cido clavulnico (875/125 mg/8 horas),
va oral, durante 10 das. En la alergia a betalactmicos o fracaso teraputico: moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas), va oral, durante 7-10 das.
Neumona sugestiva de etiologa por patgenos atpicos.
Macrlido: claritromicina (250-500 mg/12 horas) durante 14
das o azitromicina (500 mg/24 horas) durante 3 das. Si hay
un contexto epidemiolgico para C. burnetii o Chlamydia spp.
emplearemos doxiciclina (100 mg/12 horas), por va oral durante 14 das.
Situaciones clnicas en las que no existe orientacin
etiolgica. Se emplear: a) amoxicilina (1 g/8 horas) ms un
macrlido, ambos por va oral durante 10 das; b) moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas)
por va oral durante 7-10 das.
Pacientes adultos tratados en el hospital
Si se dispone de tincin de Gram o antgeno de neumococo o
Legionella en orina, el tratamiento debe ajustarse a la sensibilidad del microorganismo. Los pacientes tratados inicialmente
con antibiticos parenterales podran pasar a rgimen oral tan
pronto como se produzca una mejora clnica. La duracin del
tratamiento depender de la evolucin de la neumona: por
bacterias pigenas 7-10 das, por M. pneumoniae, C. pneumoniae
y L. pneumophila 10-14 das. En casos de infeccin necrosante,
mantener el tratamiento al menos 3 semanas.
Neumona sin criterios de gravedad. El tratamiento de
primera eleccin es ceftriaxona (1 g/24 horas) por va intravenosa o intramuscular o amoxicilina-cido clavulnico
(1.000 mg/200 mg/8 horas) por va intravenosa, hasta que
quede afebril, pasar a la va oral con amoxicilina-cido clavulnico (875/125 mg/8 horas), hasta completar 10 das. Los
betalactmicos con mayor espectro antimicrobiano (piperacilina-tazobactam, cefepima, carbapenemes) estn indicados
si existe sospecha de P. aeruginosa (anomala estructural de
vas area, ingreso reciente, tratamiento antibitico previo o
antecedente de infeccin por dicho germen).
En la intolerancia o alergia a betalactmicos emplearemos levofloxacino (500 mg/12 horas) por va oral (si no existe intolerancia digestiva o inestabilidad hemodinmica) o va
intravenosa.
Si existe infeccin por el VIH emplearemos moxifloxacino 400 mg/24 horas o amoxicilina/clavulnico (1000/200
mg/8 horas) durante 10-14 das.
Neumonas con criterios de gravedad. La primera eleccin es ceftriaxona (1 g/24 horas) ms levofloxacino (500
mg/24 horas) por va intravenosa; como alternativa emplearemos un macrlido intravenoso en lugar de fluorquinolona.

Cuando existe riesgo de P. aeruginosa (bronquiectasias,


fibrosis qustica o tratamiento antibitico previo) estn indicados: piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem ms ciprofloxacino (400 mg/12 horas) o levofloxacino
(750 mg/24 horas) por va intravenosa.
En la alergia a betalactmicos se recurrir a levofloxacino
(500 mg/12 horas) intravenoso, aadiendo, si existe sospecha de
P. aeruginosa, amicacina (15 mg/kg/24 horas por va intravenosa).
Si se detecta Staphylococcus aureus meticilin no resistente
(SAMR), aadir vancomicina o linezolid.
En caso de infeccin por el VIH aadir cotrimoxazol
(SoltrimR) 75-100 mg/kg en 3-4 dosis divididas durante 21
das. Si existe alergia a cotrimoxazol se emplear pentamidina 4 mg/kg/da por va intravenosa (1 dosis).
Neumona con infeccin por anaerobios, criterios de aspiracin o absceso de pulmn nico. La primera eleccin
es amoxicilina-cido clavulnico (2.000 mg/200 mg/8 horas
por va intravenosa) ms levofloxacino (500 mg/24 horas por
va intravenosa).
En caso de alergia a betalactmicos se recurrir a clindamicina (600 mg por va intravenosa cada 8 horas) ms levofloxacino (500 mg/24 horas) o ertapenem 1 g/24 horas.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
Blasi F, Garau J, Medina J, Avila M, McBride K, Ostermann H. Current

management of patients hospitalized with community-acquired pneumonia across Europe: outcomes from REACH. Respir Res. 2013;14(1):44.

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico


de las neumonas nosocomiales
R. de Pablo Snchez
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Departamento de Medicina y Especialidades Mdicas.
Facultad de Medicina y de Ciencias de la Salud. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

-Neumona nosocomial

La neumona nosocomial es la infeccin del parnquima pulmonar en un paciente ingresado en un


hospital al menos durante 48 horas. El factor de riesgo ms importante es la necesidad de intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica. Los pacientes que viven en instituciones sanitarias
tambin pueden desarrollar este tipo de patologa, donde la presencia de patgenos multirresistentes como agentes etiolgicos est siempre presente y tiene una gran trascendencia a la hora
de instaurar el tratamiento. Este debe ser inicialmente emprico para posteriormente desescalar
para dirigir la terapia hacia los resultados microbilogicos obtenidos cuando aparece la sospecha
clnica debido a la presencia de fiebre, leucocitosis, expectoracin purulenta y deterioro en la oxigenacin. La clave del diagnstico est en la presencia de un infiltrado radiolgico nuevo, progresivo y persistente, aunque esto no siempre es fcil en los pacientes ms graves.

- Neumona asociada
a ventilacin mecnica
- Neumona asociada
a los cuidados de la salud
- Tratamiento antimicrobiano

Keywords:
- Nosocomial pneumonia
- Ventilator-associated
pneumonia
- Health care-associated
pneumonia
- Antimicrobial treatment

Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol for nosocomial pneumonia
Nosocomial pneumonia is the infection of lung parenchyma in patients hospitalized for at least 48
hours. The most significant risk factor is the need for endotracheal intubation and mechanical
ventilation. Patients who live in healthcare institutions can also develop this type of disease, as
multiresistant pathogens are always present and are of considerable importance when
establishing the treatment. Treatment should start empirically and then deescalate, directing the
therapy based on the microbiological results obtained when the clinical suspicion arose due to the
presence of fever, leukocytosis, purulent sputum and impaired oxygenation. The key to the
diagnosis is the presence of a new, progressive and persistent radiological infiltrate, although this
is not always easy to detect in the more critically ill patients.

Introduccin
La neumona nosocomial es la segunda causa de infeccin
adquirida en el mbito hospitalario, despus de las infecciones del tracto urinario, y la primera causa de mortalidad en
estos pacientes. Esta mortalidad se estima que est entre el
20-50 %1, aunque la mortalidad atribuible, es decir, la mortalidad directa por neumona en los pacientes hospitalizados
probablemente sea tan baja como el 1 %, aunque ello no le
resta importancia, ya que esta produce una prolongacin del
ingreso hospitalario y un gran consumo de recursos.

En 2005, la Sociedad Americana del Trax (ATS) y la


Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)
distinguieron tres tipos de neumonas nosocomiales: la neumona adquirida en el hospital, la neumona asociada a ventilacin mecnica y la neumona asociada a los cuidados de la
salud2 (tabla 1).

Patognesis
La patognesis de la neumona nosocomial se relaciona con
el nmero y la virulencia de los microorganismos que alcanMedicine. 2014;11(52):3081-53081

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Enfermedades infecciosas (IV)


TABLA 1

Definiciones asociadas al trmino neumona nosocomial


Neumona adquirida en el hospital

Infeccin alveolar que ocurre a partir de las 48 horas de ingreso en el hospital en un paciente que no est intubado

Neumona asociada a ventilacin mecnica

Infeccin alveolar que ocurre a partir de las 48 horas de la intubacin en ventilacin mecnica

Neumona asociada a los cuidados de la salud

Infeccin alveolar en pacientes que

Han estado ingresados ms de dos das en los 90 das previos

Residen en una institucin de cuidados crnicos

Han recibido tratamiento intravenoso domiciliario, quimioterapia o curas de heridas en los ltimos 30 das

Necesitan hemodilisis crnica

Un miembro de los que conviven con el paciente es portador de un patgeno multirresistente

zan la va area inferior y la respuesta del husped. La ruta


principal de esta infeccin es la microaspiracin de organismos que colonizan la orofaringe.
Otros mecanismos que pueden ser responsables de la infeccin son: la inhalacin (Legionella, tuberculosis, virus, contaminacin de humidificadores, etc.), la va hematgena
como la endocarditis derecha o la extensin directa desde un
foco adyacente al pulmn.

Agentes etiolgicos
Para el tratamiento de las neumonas nosocomiales es muy
importante tener en cuenta la prevalencia de los diferentes
microorganismos en ese hospital y, adems, el tiempo en que
se adquiere la infeccin. Se denomina neumona precoz a
aquella que ocurre durante los cuatro primeros das del ingreso hospitalario o de la ventilacin mecnica, mientras que
se define como neumona tarda si acontece a partir del quinto da. Esto tiene una gran trascendencia, puesto que es en
estas ltimas donde los patgenos multirresistentes hacen su
aparicin. Otros factores asociados a la adquisicin de patgenos multirresistentes se muestran en la tabla 23.
Las infecciones fngicas como Aspergillus, Candida, Nocardia o virus como el citomegalovirus aparecen en pacientes
inmunodeprimidos como los pacientes trasplantados, con
tratamiento con quimioterapia o en la fase tarda de la sepsis
grave.
Tambin es importante destacar cmo los pacientes con
neumona asociada a los cuidados de la salud en muchas ocasiones se comportan como pacientes que adquieren su neuTABLA 2

Factores de riesgo para la adquisicin de organismos multirresistentes


Hospitalizacin durante al menos 5 das
Tratamiento antibitico en los 90 das previos
Alta frecuencia de resistencia a antibiticos en su entorno
Inmunodepresin
En pacientes con neumona asociada a los cuidados de la salud

Hospitalizacin en los 90 das previos

Residencia con cuidados de enfermera

Terapia intravenosa domiciliaria

Dilisis crnica

Cuidados de las heridas

Un miembro de los que conviven es portador de un patgeno multirresistente

mona en el mbito extrahospitalario, sobre todo aquellos


con mejor estado funcional o que no han recibido antibiticos en los ltimos 6 meses, a excepcin de un incremento de
la incidencia de neumona por S. aureus4.

Diagnstico
Debe sospecharse que un paciente presenta una neumona
nosocomial cuando lleva hospitalizado al menos 48 horas y
se observa infiltrado pulmonar en la radiografa de trax que
es nuevo o progresivo, asociado a datos clnicos sugerentes
de infeccin como son la presencia de fiebre o hipotermia,
leucocitosis o leucopenia, esputo purulento y deterioro en la
oxigenacin5 (fig. 1).
Cuando un paciente rene estos criterios debe intentarse
la confirmacin microbiolgica mediante hemocultivos y
cultivo de esputo. En ese momento, est indicado iniciar el
tratamiento antibitico, debido a que estos criterios tienen
una sensibilidad del 69 % y una especificidad del 75 %6. En
los pacientes ms graves como son aquellos sometidos a ventilacin mecnica, los inmunodeprimidos o aquellos cuya
evolucin empeora tras 72 horas de tratamiento se deben
realizar cultivos del tracto respiratorio inferior, bien mediante broncoaspirado a travs del tubo endotraqueal o por tcnicas broncoscpicas: lavado broncoalveolar y/o cepillado
protegido.
La radiografa de trax sigue siendo clave para el diagnstico
de neumona. Cuando el paciente presenta fiebre, leucocitosis
y esputo purulento con cultivos positivos del tracto respiratorio inferior en ausencia de infiltrado radiolgico hablamos
de traqueobronquitis. La instauracin de tratamiento antibitico en estos pacientes tambin est indicada, ya que es la
antesala de la infeccin del parnquima pulmonar. La presencia de un infiltrado nuevo, persistente o progresivo o la
existencia de una cavitacin en, al menos, dos radiografas
consecutivas es un requisito imprescindible para el diagnstico de neumona nosocomial. Sin embargo, los pacientes
graves en muchas ocasiones presentan cuadros clnicos como
el sndrome de distrs respiratorio del adulto, la insuficiencia
cardiaca congestiva, atelectasias, hemorragia pulmonar o infarto pulmonar que hacen muy difcil el diagnstico radiolgico. En estos pacientes, un deterioro en la oxigenacin y la
presencia de un resultado microbiolgico positivo son fundamentales para el diagnstico. Se considera significativo
desde el punto de vista microbiolgico un hemocultivo posi-

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Protocolo diagnstico y teraputico de las neumonas nosocomiales

Sospecha de neumona nosocomial


Signos clnicos
Fiebre o hipotermia
Leucocitosis o leucopenia
Esputo purulento
Deterioro de la oxigenacin

Signos radiolgicos?
Infiltrado nuevo, progresivo y persistente
Cavitacin

S
Es el paciente inmunodeprimido?
Est intubado?
Ha empeorado en las ltimas 72 horas?
No
Sacar hemocultivos
Realizar cultivo de esputo

No
Diagnstico de traqueobronquitis

S
Broncoaspirado > 106
Lavado broncoalveolar > 104
Cepillo protegido > 103

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Diagnstico de la neumona nosocomial.

tivo sin otra causa que lo justifique; cultivo positivo en el lquido pleural; un recuento 104 unidades formadoras de
colonias en el lavado broncoalveolar o 103 unidades formadoras de colonias en el cepillado protegido; al menos un 5 %
de bacterias intracelulares o deteccin de microorganismos
en la tincin de Gram en un examen directo.

Tratamiento
Una vez que el diagnstico de sospecha de neumona nosocomial ha sido realizado, se debe comenzar con la antibioticoterapia emprica3 (fig. 2). Es muy importante que esta sea
precoz y apropiada, porque un fallo en el tratamiento antibitico inicial pone en peligro la vida del paciente.
Para determinar qu antibiticos administrar es necesario tener en cuenta la gravedad de la infeccin, los factores
especficos de ese paciente para adquirir una infeccin por
un microorganismo multirresistente y los patrones locales de
resistencia en cada hospital. Por lo tanto, cada institucin
debera tener su protocolo de tratamiento emprico cuando
el paciente tiene alto riesgo de infeccin por grmenes multirresistentes.

Tratamiento emprico en pacientes sin factores


de riesgo de multirresistencia
Se debe realizar con un solo agente y que cubra la gran mayora de las posibilidades segn la prevalencia de los diferen-

tes patgenos y los patrones de susceptibilidad. Las posi


bilidades incluyen: ceftriaxona, ampicilina-sulbactam, levofloxacino o ertapenem.

Tratamiento emprico en pacientes con


factores de riesgo de multirresistencia
Son necesarios al menos dos antibiticos que incluyan un
betalactmico con accin antipseudomonas: cefepime, ceftazidima, imipenem, meropenem, doripenem o piperacilinatazobactam. En los pacientes alrgicos a la penicilina, habr
que determinar la gravedad de la reaccin, hacer una prueba
cutnea o administrar aztreonam que presenta una reaccin
cruzada de menos del 5 %.
A este antibitico se aadir un segundo antibitico,
siempre conociendo el patrn de resistencias locales de cada
hospital, y que puede incluir: una fluorquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino), un aminoglucsido (gentamicina,
tobramicina o amicacina) o colistina. Si hay una alta incidencia de S. aureus resistente a la meticilina o el paciente es portador de este microorganismo, se debe aadir linezolid o
vancomicina al tratamiento.
Es muy importante que las dosis de antibiticos que se
van a administrar estn basadas en sus propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas. As, es importante administrar
los aminoglucsidos y las fluorquinolonas en dosis altas y los
betalactmicos en dosis continuas o, al menos, prolongadas.
En los pacientes institucionalizados con neumona asociada a los cuidados de la salud, se ha observado que la inMedicine. 2014;11(52):3081-53083

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Enfermedades infecciosas (IV)

Sospecha clnica de neumona


Fiebre o hipotermia
Leucocitosis o leucopenia
Esputo purulento
Deterioro oxigenacin

Precoz
( 4 das)

Tarda
( 5 das)

Riesgo de patgenos
multirresistentes?
(tabla 2)

No

Patgenos
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Enterobacter, Klebsiella, Proteus spp.
Serratia marcescens
S. auereus meticilin-sensible

Monoterapia con:
Ceftriaxona, ampicilina-sulbactam,
levofloxacino o ertapenem

Patgenos
Pseudomonas aeruginosa
Acinobacter spp.
Stenotrophomona maltophilia
Klebsiella pneumoniae con BLEE*
S. aereus meticilin-resistente

Terapia combinada con


Ceftazidima, carbapenem, piperacilina-tazobactam
o aztreonam (en alrgicos a betalactmicos)
ms
Fluorquinolona con actividad antipseudomonas
(ciprofloxacino o levofloxacino)
o
Aminoglucsidos (gentamicina, tobramicina o amicacina)
Ms si se sospecha S. aureus meticilin-resistente:
linezolid o vancomicina

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Tratamiento de la neumona nosocomial.

cidencia de neumonas por grmenes multirresistentes es


inferior a los otros dos grupos de pacientes con neumona
nosocomial. Por ese motivo, y aunque las guas clnicas
ATS/IDSA1 recomiendan el mismo tratamiento emprico,
la mayora de los autores defienden que debe tratarse como
una neumona comunitaria o extrahospitalaria, excepto en
los pacientes con riesgo elevado de multirresistencia (tabla 2).
Los criterios de eficacia del tratamiento antibitico deben buscarse a partir de las 72 horas de iniciada dicha terapia.
Una respuesta positiva es aquella que supone una declinacin en los parmetros clnicos, una mejora en la oxigenacin y una cada en los niveles de los biomarcadores, entre
los que destaca la procalcitonina srica. Si la respuesta es
buena, el tratamiento puede reducirse a 7-8 das e, incluso,
con la administracin por va oral del antibitico. La duracin media del tratamiento ser entre 14 y 21 das. Aquellos
pacientes con mala respuesta al tratamiento, tratamiento ini-

cial inapropiado, empiema o abscesos pulmonares pueden


requerir tratamientos ms prolongados.
La administracin de un antibitico en aerosol debe
plantearse para aquellos pacientes con mala evolucin clnica
o con patgenos multirresistentes7. Esto es debido a que la
concentracin local de la medicacin va a ser muy alta y con
menos efectos adversos. Tanto los aminoglucsidos, como
colistina, vancomicina o ceftazidima han sido evaluados con
este fin con tasas de erradicacin microbiolgica ms elevada
que el tratamiento sistmico solo. Es importante destacar que el mtodo de aerosolizacin es de gran importancia,
pues debe tratarse de un sistema que proporcione partculas
muy pequeas que sean capaces de llegar en una proporcin
alta al parnquima pulmonar.
Una vez que llegan los resultados microbiolgicos, se
debe adoptar una estrategia de desescalada8. Se trata de dirigir el tratamiento poniendo el foco en el patgeno detectado
en las pruebas microbiolgicas. El uso de esta estrategia ayu-

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Protocolo diagnstico y teraputico de las neumonas nosocomiales

da a prevenir la aparicin de grmenes multirresistentes, evita la sobreinfeccin, previene muchos efectos adversos de los
antibiticos y reduce los costes econmicos. Cuando los resultados microbiolgicos son negativos y, sobre todo, si no
hay signos de eficacia teraputica, se deben contemplar otros
diagnsticos y, tal vez, suspender la antibioticoterapia.

Prevencin
En 2008, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) realiz unas recomendaciones para disminuir el
riesgo de neumona asociada a ventilacin mecnica9. Estas
medidas se deben adoptar en su conjunto que es como son
ms eficaces. En ellas destaca: el lavado de manos antes de
explorar al paciente, la descontaminacin de la orofaringe,
prevenir la broncoaspiracin y aislar a los pacientes con grmenes multirresistentes.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of
America. Guidelines for the manegement of adults with hospital-

acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit care Med. 2005;171(4):388-416.
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pneumonia, ventilator-associated pneumonia and ventilator-associated
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management of ventilator-associated pneumonia? Clin Chest Med.
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Medicine. 2014;11(52):3081-53085

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las fiebres


prolongadas
J. Garca de Tena, C. Hernndez Gutirrez, C. Betancort Plata y M. Rodrguez Zapata
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa. Departamento de Medicina y Especialidades Mdicas. Universidad de Alcal.
Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Fiebre de origen desconocido

El trmino fiebre de origen desconocido (FOD) se reserva para denominar a aquellos procesos febriles con temperatura documentada mayor de 38,3 C en ms de una ocasin, con una duracin
superior a 3 semanas, sin causa y tras una historia clnica y una exploracin fsica completas seguidas de pruebas diagnsticas complementarias adecuadas.
Entre sus causas se incluyen infecciones, neoplasias, enfermedades inflamatorias y una miscelnea en la que destaca la fiebre por frmacos y la fiebre facticia. En una proporcin creciente de
pacientes no se encuentra causa de la fiebre.
La historia clnica minuciosa, la exploracin fsica detallada y la reevaluacin peridica del enfermo resultan clave en el estudio de la FOD. En caso de no llegarse al diagnstico etiolgico tras
realizarse una batera bsica de pruebas complementarias, deben plantearse pruebas diagnsticas ms especficas basadas en los hallazgos previos. En general, se recomienda evitar el ensayo
teraputico con antibiticos o esteroides.

- Infeccin
- Neoplasia
- Enfermedades inflamatorias
no infecciosas
- Fiebre farmacolgica

Keywords:
- Fever of unknown origin

Abstract

- Infection

Diagnostic protocol for prolonged fevers

- Neoplasia
- Noninfectious inflammatory
diseases
- Drug fever

The term fever of unknown origin (FUO) is reserved for febrile processes with temperatures greater
than 38.3 C documented on more than one occasion, lasting longer than 3 weeks, with no
determined cause and after a review of the medical record and a complete physical examination
followed by appropriate complementary diagnostic tests.
FUO is caused by infections, neoplasms, inflammatory diseases and miscellaneous conditions
that include drug fever and factitious fever. For a growing proportion of patients, the cause of the
fever is not determined.
Thorough reviews of the medical record, detailed physical examinations and periodic
reassessments are essential in the study of FUO. If an etiological diagnosis is not reached after
performing a basic battery of additional tests, more specific diagnostic tests should be considered
based on previous findings. In general, therapeutic trials with antibiotics or steroids should be
avoided.

Concepto y clasificacin
El concepto de fiebre prolongada hace referencia al proceso
febril de duracin superior a 2-3 semanas. Esta duracin permite distinguirla de los sndromes febriles agudos de corta
duracin, habitualmente autolimitados o diagnosticados y

tratados precozmente, que con frecuencia presentan un buen


pronstico. El trmino fiebre de origen desconocido (FOD)
se reserva para denominar a aquellos procesos febriles con
temperatura documentada mayor de 38,3 C en ms de una
ocasin, con una duracin superior a 3 semanas, en los que
no se encuentra la causa despus de realizar una historia cl-

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Protocolo diagnstico de las fiebres prolongadas


TABLA 1

Definicin de los distintos tipos de fiebre de origen desconocido (FOD) y causas ms frecuentes

Tipos de FOD

Definicin

Causas ms frecuentes

Clsica

Temperatura > 38,3 C


Duracin > 3 semanas
Evaluacin > 3 visitas o 3 das en hospital

Infecciones, neoplasias, enfermedades inflamatorias no


infecciosas

Nosocomial


Temperatura > 38,3 C


Paciente hospitalizado con fiebre de 24 horas o ms, o incubacin no presente
al ingreso, sin causa aparente tras 3 das de estudio (incluyendo 2 das
de incubacin de cultivos)

Infecciones asociadas a atencin sanitaria, complicaciones


postoperatorias, fiebre por frmacos

Neutropnica


Temperatura > 38,3 C


Recuento de neutrfilos 500/l
Evaluacin durante al menos 3 das, sin causa aparente (incluyendo 2 das
de incubacin de cultivos)

Mayora debida a infecciones (bacterianas, fngicas [por


ejemplo, candidiasis, aspergilosis], vricas [por ejemplo, herpes
simple])

Asociada al VIH

Temperatura > 38,3 C


VIH (infeccin primaria), micobacterias, (tpicas o atpicas), CMV,
Duracin de ms de 4 semanas en pacientes ambulatorios, > 3 das hospitalizados linfoma, toxoplasma, criptococo, sndrome inflamatorio
Infeccin por el VIH confirmada (incluyendo 2 das de incubacin de cultivos)
de reconstitucin inmune

CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

nica y una exploracin fsica completas, seguidas de pruebas


diagnsticas complementarias adecuadas. A la definicin clsica de FOD propuesta por Petersdorf1, se han aadido ms
recientemente otras categoras entre las se incluyen la FOD
nosocomial, la FOD neutropnica y la FOD asociada a la
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)2
(tabla 1). En este protocolo nos referiremos fundamentalmente a la FOD clsica.

Etiologa
Aunque se han descrito ms de 200 causas de FOD, estas se
pueden clasificar en tres grupos de enfermedades: infecciones, neoplasias y enfermedades inflamatorias (tabla 2). Adems de estos tres grupos hay otro grupo denominado miscelnea en el que se incluyen numerosas causas, entre las que
destaca la fiebre por frmacos o la fiebre facticia. Finalmente
existe una proporcin creciente de pacientes en los que no se
encuentra la causa de la fiebre a pesar de un estudio exhaustivo. La proporcin de casos en cada uno de estos grupos
etiolgicos de FOD se ha ido modificando con el transcurso
del tiempo, reflejando la evolucin de las pruebas diagnsticas y los cambios en la prevalencia de las enfermedades. A
pesar de ello, las infecciones como la tuberculosis y, en zonas
endmicas, la fiebre tifoidea y el paludismo, continan siendo
causas frecuentes de fiebre prolongada diagnosticable. Los
sndromes mononuclesicos relacionados con virus de
Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV) o el VIH pueden ser causa de fiebre prolongada de difcil diagnstico inicial debido al retraso de la respuesta serolgica. Siempre es
preciso considerar en el diagnstico diferencial los abscesos
intraabdominales o paravertebrales. Las infecciones osteoarticulares o vasculares, especialmente las asociadas a la implantacin de material protsico, pueden explicar algunos
casos de FOD. Asimismo, la endocarditis por microorganismos de lento crecimiento en cultivos, la prostatitis, los abscesos periodontales, junto con la sinusitis y la colangitis siguen
siendo causa de FOD de origen infeccioso. El aumento de la
frecuencia de los viajes internacionales requiere considerar
las infecciones endmicas autctonas infrecuentes en nuestro
medio como potencial causa de fiebre prolongada en un contexto epidemiolgico apropiado. Resulta axiomtico que a
medida que se prolonga la duracin de la fiebre se reduce la

probabilidad de un origen infeccioso. En este sentido, y a


pesar de la tendencia temporal en nuestro medio a un menor
nmero de casos de neoplasias como causa de FOD, siempre
debe considerarse el cncer en el diagnstico diferencial. A
pesar de lo infrecuente de las enfermedades del tejido conectivo en las series de casos iniciales de fiebre prolongada, la
mejor caracterizacin clnica y diagnstica de estas entidades
ha hecho que la prevalencia de estas haya aumentado entre
los pacientes que presentan FOD clsica. Entre estas enfermedades inflamatorias no infecciosas cabe destacar por su
alta prevalencia como causa de FOD en ancianos la arteritis
de clulas gigantes. En esta categora se incluyen entidades
como la polimialgia reumtica, la enfermedad de Still del
adulto y el lupus, as como enfermedades granulomatosas
como la sarcoidosis, la hepatitis granulomatosa -que puede
cursar sin alteracin de la bioqumica heptica- o la enfermedad de Crohn. Entre las causas miscelneas de FOD destacan
la fiebre por frmacos -incluyendo antibiticos- la embolia
pulmonar, los sndromes febriles peridicos hereditarios, las
enfermedades por depsito lisosomal y la fiebre facticia. Tras
un estudio prolongado entre un 19-50 %, segn las series de
casos ms recientes, quedan sin diagnstico etiolgico.

Aproximacin diagnstica
La realizacin de una historia clnica minuciosa, la exploracin fsica detallada y la reevaluacin peridica del enfermo
son los elementos cruciales en el estudio de un paciente con
fiebre prolongada. Es preciso tener en cuenta que la FOD se
debe con ms frecuencia a la presentacin atpica de una entidad frecuente que a una enfermedad rara.

Historia clnica y exploracin fsica


La historia clnica en un paciente con fiebre prolongada debe
incluir detalles sobre viajes, exposicin a animales, posible
inmunosupresin, toma de frmacos (incluyendo antibiticos) y exposicin a txicos, adems de una descripcin de
sntomas localizadores. En cualquier caso, revisar la historia
clnica con frecuencia puede aportar nuevas pistas en casos
de difcil diagnstico. En ocasiones, manifestaciones sutiles
recogidas en la historia clnica pueden aportar la clave para
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Enfermedades infecciosas (IV)


TABLA 2

Causas actuales de fiebre prolongada (fiebre de origen desconocido [FOD])


Infecciones

Neoplasias

Inflamatorias

Pigenas circunscritas
Malignas
Vasculopatas
Abscesos
Cncer de colon
Arteritis de clulas gigantes
Apendicitis, colangitis, colecistitis, diverticulitis
Cncer de pncreas
Artritis reumatoide
Endocarditis/aortitis bacteriana
Carcinoma renal
Granulomatosis de Wegener
Enfermedad plvica inflamatoria
Carcinoma de vescula
Enfermedad de Behet
Infeccin de catter intravascular
Granulomatosis linfomatoide
Enfermedad de Still del adulto
Linfadenitis mesentrica
Hepatocarcinoma
Enfermedad de Weber-Christian
Malacoplaquia renal
Histiocitosis maligna
Enfermedad inflamatoria intestinal
Osteomielitis, espondilodiscitis
Leucemia
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Sinusitis, mastoiditis
Linfoma de Hodgkin
Eritema multiforme
Tromboflebitis supurada
Linfoma no Hodgkin
Eritema nudoso

Linfoma T inmunoblstico
Fiebre reumtica
Bacterianas generalizadas
Sarcoma
Lupus eritematoso sistmico
Bartonelosis
Neumonitis por hipersensibilidad
Brucelosis
Benignas
Poliarteritis nodosa
Infeccin por Campylobacter
Angiomiolipoma renal
Policondritis recidivante
Infeccin por Chlamydia
Enfermedad de Castleman
Sarcoidosis
Enfermedad de Lyme
Mixoma auricular
Sndrome de Schnitzler
Fiebre recurrente
Sndrome de Sjgren
Fiebre tifoidea
Vasculitis de Takayasu
Fiebre por mordedura de rata
Vasculitis por hipersensibilidad
Gonococemia
(Prpura de Schonlein-Henoch
Legionelosis
Crioglobulinemia)
Leptospirosis Enfermedades granulomatosas
Listeriosis
Enfermedad de Crohn
Melioidosis
Granuloma de la lnea media
Meningococemia
Hepatitis granulomatosa
Infeccin por Mycoplasma
Sarcoidosis
Salmonelosis
Sfilis
Agente no identificado
Tularemia
Enfermedad de Kawasaki
Vibriosis
Linfadenitis necrotizante de Kikuchi
Infeccin por Yersinia
Actinomicosis
Nocardiosis
Enfermedad de Whipple

Miscelnea
Trastornos diversos
Cirrosis heptica
Diseccin artica
Embolia pulmonar recurrente
Fiebre medicamentosa
Gota
Hematomas
Hemoglobinopatas
Infartos tisulares
Pancreatitis
Sndrome postinfarto de miocardio
Tiroiditis de Quervain
Enfermedades hereditarias y metablicas
Amioloidosis
Criourticaria familiar
Enfermedad de Fabry
Fiebre mediterrnea familiar
Hiperinmunoglobulinemia D
Hipertrigliceridemia tipo V
Insuficiencia suprarrenal
Neutropenia cclica
Sndrome de Muckle-Wells
Sndrome peridico asociado al receptor de TNF
Trastornos de la termorregulacin
Central: encefalitis, tumor enceflico
Disfuncin hipotalmica, accidente
cerebro-vascular
Perifricas: feocromacitoma, hipertiroidismo
Fiebre facticia

Micobacterias
Tuberculosis/micobacterias atpicas
Rickettsiosis
Anaplasmosis
Erlichiosis
Fiebre Q
Fiebre botonosa mediterrnea
Tifus
Virales
Citomegalovirus, Coxsackie, virus de Epstein-Barr, parvovirus B19, picornavirus
Coriomeningitis linfoctica
Dengue
Hepatitis, A, B, C, D y E
Virus del herpes humano
Virus de la inmunodeficiencia humana
Micosis
Aspergilosis
Candidiasis
Criptococosis
Esporotricosis
Mucormicosis
Infeccin por Pneumocystis
Parasitosis
Amebiasis
Babesiasis
Enfermedad de Chagas
Leismaniasis
Paludismo
Toxocariasis
Toxoplasmosis
Triquinosis

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diagnstico de las fiebres prolongadas


Fiebre de origenProtocolo
desconocido

Historia clnica
+
Exploracin fsica
Pruebas complementarias bsicas
Hemograma, leucocitos y frmula diferencial, frotis sangre perifrica, VSG, PCR, anlisis de orina, bioqumica heptica,
enzimas musculares, serologa (VDRL, VIH, CMV, VEB), ANA, FR, proteinograma, prueba de Mantoux, creatinina,
electrolitos, calcio, perfil frrico, vitamina B12, radiografa de trax, ecografa abdominal
Cultivos: sangre, orina, esputo, lquidos biolgicos (segn proceda)
Suspender o sustituir frmacos para
descartar fiebre farmacolgica

Toma de temperatura supervisada


para descartar fiebre facticia

Pistas potencialmente diagnsticas

No

Pruebas diagnsticas dirigidas

TC de trax, abdomen, pelvis, colonoscopia

Diagnstico

No diagnstico

Gammagrafa (Ga67, PMN In111)


TC PET (FDG)

Tratamiento

No diagnstico

Biopsia, prueba invasiva

Diagnstico
Tratamiento
emprico?*

Observacin
Tratamiento

Antibitico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

AINE, colchicina

Esteroides

Aproximacin diagnstica al paciente con fiebre prolongada.

Adaptada de Bleeker-Rovers CP, et al5, Hayakawa K, et al6 y Gelfand JA, et al7.


AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ANA: anticuerpos antinucleares; CMV: citomegalovirus; FDG: flurodesoxiglucosa; FR: factor reumatoide; PCR: protena C reactiva; PMN polimorfonucleares; TC-PET: tomografa computadorizada-tomografa por emisin de positrones; VDRL: venereal diseases research laboratory; VEB: virus de Epstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
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Enfermedades infecciosas (IV)

el diagnstico. As, cambios conductuales poco expresivos


pueden orientar a meningitis crnica; una historia de claudicacin mandibular orienta a arteritis de clulas gigantes y la
presencia de nicturia puede sugerir prostatitis crnica.
Conviene sealar que la magnitud de la fiebre, la naturaleza de la curva febril, el grado de afectacin del paciente y
la respuesta a antitrmicos no han mostrado tener suficiente
especificidad como para guiar el diagnstico de la misma.
Esta puede estar ausente en pacientes ancianos o inmunodeprimidos o atenuada por esteroides o antiinflamatorios no
esteroideos.

Pruebas complementarias
Aunque no existe un consenso, la mayora de los autores recomiendan tras la anamnesis y la exploracin fsica una batera
bsica de pruebas complementarias entre las que se incluyen
hemograma con frmula leucocitaria, velocidad de sedimentacin globular (VSG), protena C reactiva (PCR), electrolitos,
creatinina, protenas totales, proteinograma, fosfatasa alcalina,
aspartato aminotransferasa (AST), alanino aminotransferasa
(ALT), lactatodeshidrogenasa (LDH), creatinquinasa (CK),
anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide (FR),
urianlisis, hemocultivos (x 3), prueba de Mantoux, serologa
para el VIH, CMV, VEB, radiografa de trax y ecografa o
tomografa computadorizada (TC) abdominal.
Cuando la historia clnica, la exploracin fsica o las
pruebas de imagen orientan a una posible causa de la fiebre
debe realizarse un prueba ms especfica. As, ante una afectacin sutil del sistema nervioso central (SNC) debe realizarse una prueba de neuroimagen y, si procede, una puncin
lumbar y anlisis del lquido cefalorraqudeo. La serologa
basada en el contexto epidemiolgico puede ser muy til. La
ecografa Doppler puede revelar tromboflebitis en pacientes
con antecedentes de traumatismos o infecciones adyacentes.
Cabe sealar que la biopsia es una prueba clave en la evaluacin dirigida de la FOD. As, la biopsia heptica puede ser
til para el diagnstico de tuberculosis miliar o determinadas
enfermedades granulomatosas. La biopsia de mdula sea o
ganglionar puede revelar infiltracin por microorganismos o
neoplasias, especialmente hematolgicas. La biopsia de la arteria temporal o de otros tejidos afectados puede permitir el
diagnstico de vasculitis. Asimismo, la biopsia pleural o pericrdica pueden ser especialmente tiles en casos de derrame
a dicho nivel.

Ensayo teraputico
En relacin con el ensayo teraputico con antibiticos o esteroides en pacientes con FOD, es preciso sealar que rara-

mente permite establecer un diagnstico etiolgico. El empleo de antibiticos puede reducir la rentabilidad de los
cultivos adems de atenuar sin erradicar determinados procesos infecciosos que se benefician del drenaje, como abscesos ocultos. Por todo ello, no se debera emplear tratamiento
antibitico emprico para la fiebre en estos pacientes. Por
otro lado, el uso emprico de esteroides no debe sustituir la
biopsia de muestras relevantes para el diagnstico de procesos inflamatorios no infecciosos.
Recientemente se han propuesto algoritmos diagnsticos
escalonados para el estudio de pacientes con FOD clsica a
partir de trabajos prospectivos basados en pistas potencialmente diagnsticas3-5 (fig. 1). Se consideran pistas poten
cialmente diagnsticas las obtenidas en la historia clnica o a
travs de sntomas claves o signos localizadores8-10.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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3090Medicine. 2014;11(52):3086-90

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico


de las tuberculosis extrapulmonares
A. Espinosa Gimeno, J. Martnez-Sanz, L. Asong Engonga Obono y M. Rodrguez Zapata
Servicio de Medina Interna. Hospital General Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Tuberculosis

El trmino de tuberculosis (TB) extrapulmonar o TB no respiratorias define los procesos infecciosos producidos por Mycobacterium tuberculosis que afectan a un rgano o sistema diferente al
parnquima pulmonar y va area, teniendo en cuenta que con frecuencia coexiste la afectacin
del pulmn y de otro rgano. Representan el 20-25 % de los casos de infeccin tuberculosa. El sexo
femenino y la edad joven son factores de riesgo independiente de TB extrapulmonar. Cualquier
causa que produce depresin del sistema inmunolgico como la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), insuficiencia renal crnica, frmacos inmunosupresores como corticoides o anti-TNF predisponen a la diseminacin de la enfermedad tuberculosa. En el presente protocolo nos centraremos en los aspectos del diagnstico y manejo teraputico de la TB miliar, pleural,
linftica, pericrdica, osteoarticular, intestinal, genitourinaria y del sistema nervioso central.

- Extrapulmonar
- Diagnstico
- Tratamiento

Keywords:
- Tuberculosis
- Extrapulmonary
- Diagnosis
- Treatment

Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol for extrapulmonary tuberculosis
The term extrapulmonary tuberculosis (TB) or nonrespiratory TB defines infectious processes
produced by Mycobacterium tuberculosis that affect organs or systems other than the lung
parenchyma and airways, taking into account the fact that other organs are frequently affected
when the lungs are infected. These conditions represent 20 %-25 % of tuberculous infection cases.
The female gender and youth are independent risk factors for extrapulmonary TB. Any cause of
immune system depression, such as human immunodeficiency virus (HIV) infection, chronic renal
failure and the use of immunosuppressants (such as corticosteroids and anti-TNF agents)
predispose patients to the dissemination of tuberculosis. In the present protocol, we will focus on
the diagnostic and therapeutic management aspects of miliary, pleural, lymphocytic, pericardial,
osteoarticular, intestinal, genitourinary and central nervous system TB.

Consideraciones diagnsticas
generales
La radiografa de trax y las baciloscopias en esputo deben
realizarse en pacientes con sospecha de tuberculosis (TBC)
extrapulmonar, pues ambas coexisten con frecuencia y puede
ayudar a realizar un diagnstico rpido, teniendo implicaciones epidemiolgicas si la baciloscopia es positiva.
La prueba de la tuberculina (PT) y las tcnicas que determinan la liberacin de interfern gamma por los linfocitos T

sensibilizados por antgenos de M. tuberculosis (interferon


gamma release assay [IGRA]) nos informan de la existencia de
infeccin tuberculosa previa, no necesariamente activa. Los
mtodos IGRA como QuantiFERON-TB tienen la ventaja
sobre la PT de que los resultados no se alteran por vacunacin con BCG ni otras micobacterias atpicas, y presenta menos falsos negativos en pacientes inmunodeprimidos.
El diagnstico de certeza de TB requiere el cultivo de
M. tuberculosis, permitiendo adems realizar estudios de sensibilidad a tuberculostticos. Todas las muestras de lquidos y
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Enfermedades infecciosas (IV)

tejidos obtenidas deben enviarse para cultivo en medios especficos. Debern utilizarse medios lquidos automatizados,
siendo recomendable aadir tambin un medio slido.
Las tinciones para determinar bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) (Zeel-Nelsen, Auramina) y el estudio histolgico debe realizarse en los lquidos o tejidos obtenidos
mediante puncin o biopsia. La presencia de BAAR o la observacin de granulomas necrotizantes en los tejidos son suficientes para realizar un diagnstico de sospecha en un contexto clnico adecuado.
Adenosindeaminasa (ADA) es una enzima del metabolismo de las purinas, producida por los monocitos- macrfagos
y su produccin aumenta en la TB activa. Debe determinarse en muestras como lquido pericrdico, pleural, peritoneal
y lquido cefalorraqudeo (LCR). El punto de corte es de
10UI/l para LCR, 40 UI/l en lquido pleural y pericrdico
y 39 UI/l en lquido asctico.
Los mtodos basados en la amplificacin de cidos nucleicos de M. tuberculosis permiten un diagnstico ms rpido
que el cultivo, pero existen diferencias en la sensibilidad (S)
y especificidad (E) segn el tipo de muestra y mtodo utili-

zado. El valor diagnstico de los test de amplificacin debe


decidirse despus de valorar el resto de las pruebas y el grado
de sospecha clnica de TB. Si la sospecha de TB es de grado moderado-alto (ms de 40 %) el resultado positivo indica
TB en el 80 % de los casos, y cuando la sospecha es baja la
especificidad no es mayor del 50 %. Mediante tcnicas de
PCR en tiempo real se puede realizar una deteccin gentica
de resistencias frente a isoniacida y rifampicina1,2.
En general, el diagnstico de TB extrapulmonar debe ser
secuencial, obteniendo inicialmente muestras de lquidos o
tejidos accesibles mediante puncin con aguja fina (PAAF) y
se recurre a biopsias de los tejidos afectados si no se consigue
un diagnstico inicial. En la figura 1 se muestran los mtodos
diagnsticos y en la tabla 1 diferentes sensibilidades de pruebas diagnsticas3.

Tuberculosis miliar o diseminada


La TB miliar define a una forma de TB grave que se produce por diseminacin hematgena de M. tuberculosis, afectan-

TABLA 1

Sensibilidad y especificidad de los test diagnsticos en la tuberculosis extrapulmonar



Tincin
PCR
ADA
Cultivo (ZN)
Histologa
Tuberculosis
Muestra
Sen Sen Sen

Sen
Esp
Sen Esp
Miliar Esputo
0,53-0,90
0,31-0,37

LB
0,07-0,27
0,20-0,55

BP pulmn
0,42-0,54 0,25-0,43 0,63

BP hgado
0,33-0,50
0,4
0,88

Mdula sea
0,21-0,25
0,25 0,67

Orina
0,33-0,67
0-0,18
Ganglionar
Esputo
0,05-0,14
0,04

PAAF 0,62-0,79 0,26-0,35 0,52-0,83 0,60-0,77 0,92-0,96

BP ganglio
0,71-0,81 0,35-0,53 0,85-1,00
SNC

Meningitis
Esputo
0,24-0,29
0,02

LCR
0,40-0,80 0,05-0,20
0,29-0,85 0,98
0,79
0,91

Tuberculoma
PAAF 0,85-0,92

Biopsia
0,8
0,33 1
Pericrdica
Esputo
0,10-0,11

Lquido 0,25-0,77 0,01
0,32
1
0,89-0,94 0,68-0,89

BP pericardio 0,04
0,34-0,70
sea
PAAF hueso
0,50-0,83 0,30-0,36 0,56-0,89 0,5
1

Lquido

Sinovial
0,64-0,79
0,19 0,71 1

Paraespinal
0,9 0,8 1
Intestinal
Esputo
0,28-0,50
0,05

Heces
0,5 1 1

Ascitis 0,20-0,80 0,0-0,06
0,05-0,57 0,99
0,95
0,93

BP peritoneal
0,38-0,92 0,05-0,20 0,9

BP colon 0,36-0,40 0,03-0,14 0,3
Renal

Orina 0,80-0,90 0,15-0,30


0,67-0,85 1
PAAF/BP
1 0,44 0,88

Genital

Hombre
Orina
0,53-0,93
0,24

(TB escrotal)
Biopsia
0,8
0,25-0,75
0,95

Lquido menstrual
0,06
0,05

Mujer
BP endometrio

BP ciruga
0,08 0,05 0,05-0,12
0,08-0,11
0,05
ADA: adenosindeaminasa; BP: biopsia; LB: lavado bronquial; Esp: especificidad; PAAF: puncin aspiracin con aguja fina; PCR: reaccin en cadena de polimerasa; Sen: sensibilidad; SNC: sistema
nervioso central; ZN: Ziehl-Neelsen.
Adaptada de Fisher D, et al3.

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PAAF
Tincin
Cultivo
PCR
Histologa

BP ganglio

LBA + orina
Tincin
Cultivo

BP pulmn
BP hgado
BP mdula sea

BP cerebral

PAAF
Histologa

Tuberculoma

Lquido
articular
Tincin
Cultivo
PCR

Artritis

BP pleural

Lquido articular

Tincin, cultivo, histologa, PCR

No diagnstico

Lquido pleural
Tincin
Cultivo
PCR
ADA
Gamma-INF

Pleural

Mtodos diagnsticos en la tuberculosis extrapulmonar.

BP menngea

LCR
Tincin Cultivo
PCR
ADA

Meningitis

SNC

sea

Biopsia
quirrgica

Histologa
Lquido
pericrdico
Cultivo, PCR

PAAF
Tincin
Cultivo
PCR

Vertebral

ADA: adenosindeaminasa; BP: biopsia; LBA: lavado broncoalveolar; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa PAAF: puncin aspiracin con aguja fina; SNC: sistema nervioso central.

Fig. 1.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Ganglionar

Miliar

Prueba de Mantoux, esputo, radiografa de trax

Tuberculosis extrapulmonar

BP peritoneo
BP colon

Ascitis
Tincin
Cultivo
PCR
ADA

Heces
Cultivo
PCR

Intestinal

BP pericardio

Lquido
pericrdico
Tincin
Cultivo
ADA

Pericrdica

BP renal
BQ escrotal
BP endometrio
BP quirrgica

PAAF renal
Tincin
Cultivo
Histologa

Orina/lquido
menstrual
Tincin
Cultivo

Genitourinaria

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Enfermedades infecciosas (IV)

do a varios rganos. Ocurre tras la primoinfeccin inicial en


reas con alta incidencia de TB, y afecta principalmente a
nios o por reactivacin de un foco latente. Los rganos que
se afectan con mayor frecuencia son el hgado, el bazo, los
ganglios linfticos, el pulmn, la mdula sea, las meninges y
las glndulas suprarrenales. En ancianos se puede observar la
forma crptica, que cursa sin fiebre y con un cuadro de consuncin progresivo que remeda un proceso neoplsico. En
ocasiones tiene una presentacin fulminante en forma de
shock sptico o sndrome de distrs respiratorio agudo.
La presencia de tubrculos coroideos en el fondo de ojo
es muy sugerente de la enfermedad. La radiografa de trax
muestra un modelo miliar con microndulos de 1-5 mm.
La tomografa computadorizada (TC) es ms sensible en
mostrar la presencia de esta siembra miliar en el trax o la
presencia de microabscesos hepatoesplnicos. Para el diagnstico definitivo se deben tomar mltiples muestras para
tincin y cultivo: respiratorias, orina, aspirado gstrico y
LCR. Si no se consigue el diagnstico se obtendrn muestras
tisulares mediante biopsia del rgano afectado. El cultivo de
sangre en medio especfico para micobacterias puede ser positivo, sobre todo en una poblacin con infeccin por el VIH,
aunque el crecimiento es tardo4.

Tuberculosis pleural
La TB pleural puede aparecer aislada o concomitante con
afectacin del parnquima pulmonar. La radiografa de trax
muestra un derrame pleural generalmente unilateral. Se
debe practicar en primer lugar una toracocentesis para anlisis del lquido pleural. Este mostrar un exudado linfocitario con glucosa baja, donde se pueden observar BAAR en un
10-25 % y el cultivo ser positivo en un 25-75 %. Si no se
llega al diagnstico se practicar una biopsia pleural para cultivo e histologa.
La determinacin de ADA en el lquido pleural presenta
una S del 92 % y una E del 90 % en el diagnstico. La probabilidad de presentar TB pleural con ADA elevado depende
de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin. As, en los
pases de baja prevalencia (5 %) la probabilidad de diagnosticar TB pleural tras la determinacin de ADA pleural es del
41 %. En los pases de alta prevalencia esta probabilidad asciende al 99 %5.
Los test de amplificacin de cido nucleico muestran una
sensibilidad del 62 % y una especificidad del 98 % en el
diagnstico de la TB pleural, aunque los resultados son heterogneos dependiendo del test utilizado6.
La deteccin de interfern-gamma en el lquido pleural
se ha mostrado como la prueba con un mejor rendimiento.
Una revisin sistemtica en la que se compar el rendimiento del interfern-gamma con el cultivo o histologa del lquido muestra una S de 0,89 y E de 0,97 en el diagnstico7.

Linfadenitis tuberculosa
La linfadenitis TB perifrica es la forma ms frecuente de
TB extrapulmonar, siendo los ganglios cervicales los ms

afectados, pudiendo afectar a ganglios supraclaviculares, axilares, torcicos y abdominales. El trmino de escrfula define
la afectacin tuberculosa de un ganglio cervical con trayecto
fistuloso o ulceracin en la piel. La afectacin pulmonar concomitante ocurre entre 18-42 % de los casos.
La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) del ganglio
afectado debe ser la primera tcnica diagnstica, envindose
una muestra para estudio histolgico y cultivo. La biopsia del
ganglio se reserva para los casos no diagnosticados mediante
PAAF. La amplificacin de cidos nucleicos muestra resultados variables, dependiendo de los diferentes test comerciales8.

Tuberculosis intestinal y peritoneal


La TB intestinal puede afectar a cualquier tramo del tubo
digestivo, aunque tiene preferencia por la regin ileocecal.
La presencia de aftas y lceras de la mucosa intestinal son
similares a la enfermedad de Crohn. El estudio inicial debe
incluir una muestra de heces para valorar la presencia de
BAAR. En el estudio endoscpico se deben enviar un mnimo de 6 muestras para estudio histolgico y cultivo. La S del
cultivo de muestras de biopsia intestinal es de un 80 %. No
est definido el valor de la PCR en las muestras intestinales9.
La TB peritoneal primaria es ms frecuente en cirrticos
y pacientes en dilisis peritoneal ambulatoria. El lquido peritoneal muestra un exudado de predominio linfocitario. Se
observan BAAR en un 6 % de los casos y el cultivo es positivo en el 80 %. La determinacin de ADA en lquido peritoneal tiene una alta S y E en el diagnstico de TB10. Puede
existir una elevacin del marcador Ca 125 en lquido peritoneal, que puede confundir con el diagnstico de cncer de
ovario. Si el anlisis del lquido peritoneal no es diagnstico
se debe indicar una biopsia peritoneal mediante laparoscopia
o guiada por tomografa axial computadorizada (TAC).

Tuberculosis osteoarticular
Representa el 10 % de las TB extrapulmonares. En la espondilitis TB la infeccin comienza en la cara anteroinferior de
un cuerpo vertebral y se extiende a los cuerpos vertebrales
adyacentes. Las vrtebras torcicas inferiores y lumbares superiores son las ms afectadas. Un 20-40 % de los pacientes
presentan infeccin tuberculosa activa en otra localizacin.
El curso clnico es con frecuencia indolente, siendo el dolor
local el primer sntoma. Si la enfermedad vertebral avanza
puede alcanzar la mdula espinal o las races nerviosas causando dficit neurolgico. Los hallazgos radiolgicos en la
TAC y la resonancia magntica (RM) son tiles para determinar la extensin y posibles complicaciones neurolgicas,
pero no son especficos para un diagnstico definitivo1,2.
La biopsia con aguja guiada por TC es el mejor mtodo
para obtener tejido para el estudio histopatolgico y microbiolgico, con un rendimiento diagnstico superior al 56 %.
Si el estudio no es concluyente se debe realizar una biopsia
quirrgica11,12.
En la artritis perifrica la tincin de una muestra de lquido sinovial tiene un bajo rendimiento, pero el cultivo re-

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Protocolo diagnstico y teraputico de las tuberculosis extrapulmonares

sulta positivo hasta en un 79 % de los casos. La biopsia sinovial se debe realizar en los casos en los que el cultivo de
lquido sinovial no sea diagnstico3.

Sistema nervioso central


La afectacin del sistema nervioso central (SNC) ocurre en
forma de meningitis o, menos frecuente, como tuberculomas
aislados. La meningitis TB suele tener un curso subagudo
con cefalea, confusin, malestar general y fiebre con signos
menngeos. Al progresar afecta a los pares craneales, pudiendo llevar al coma y a la muerte. Existen imgenes sugestivas
en la RM/TAC cerebral, como el realce menngeo basilar, la
hidrocefalia y los infartos del parnquima cerebral.
El anlisis del LCR muestra pleocitosis linfocitaria, protenas elevadas y nivel bajo de glucosa. Los mtodos bacteriolgicos generalmente se consideran inadecuados para el
diagnstico rpido de meningitis TB, ya que suele haber escasos microorganismos en LCR para la tincin y el cultivo
tarda semanas. La S de la tincin y cultivo aumenta obteniendo una muestra grande (10 ml) del ltimo tubo y repitiendo anlisis seriados del LCR3. La ADA elevada en LCR
(punto de corte 9,5-10,5 U/l) ofrece una sensibilidad entre el
81 y 87 % y una especificidad entre el 80 y el 90 %13. Otras
causas que aumentan el ADA en el LCR son linfomas, neurosfilis, meningitis por Citomegalovirus, Criptococcus sp. y lupus eritematoso sistmico.
El Xpert MTB/RIF es un mtodo de diagnstico rpido
de TB que utiliza la PCR en tiempo real. Tiene una sensibilidad y una especificidad similares al cultivo de LCR, detectando infeccin por M. tuberculosis y sensibilidad a rifampicina en tan solo 2 horas, aunque su utilidad en el diagnstico
de meningitis TB contina siendo incierta14.
Los pacientes con tuberculoma se encuentran asintomticos o pueden manifestar cefalea, crisis comiciales o signos
de focalidad neurolgica. Una imagen en TC o RM con captacin de contraste en anillo y rodeada de edema es sugestiva
de tuberculoma. El diagnstico puede obtenerse mediante
biopsia estereotxica, y si no es posible se puede realizar un
tratamiento emprico con seguimiento clnico y radiolgico.

Pericarditis tuberculosa
El ecocardiograma es necesario para confirmar la presencia
de derrame pericrdico y valorar complicaciones como pericarditis constrictiva, derrame pericrdico masivo y taponamiento cardiaco.
El lquido obtenido mediante pericardiocentesis muestra
un exudado con un alto contenido en protenas y leucocitosis
con predominio linfocitario que debe ser procesado para tincin (S 4 %) y cultivo (S 25-75 %). La PCR para la deteccin
de M. tuberculosis tiene una alta especificidad; sin embargo la
sensibilidad es baja (0,32). Si con el anlisis del lquido pericrdico no se llega a un diagnstico se puede recurrir a la
biopsia pericrdica para estudio histolgico y cultivo3. La
determinacin de interfern gamma en el lquido pericrdico es una prueba ms sensible y especfica (S: 0,92 y E: 1,00)

que la ADA (S: 0,87 y E: 0, 89) para unos valores mayores o


iguales a 50 pg/ml y 40 U/l respectivamente15.

Tuberculosis genitourinaria
La TB urinaria se produce por diseminacin hematgena,
afectando inicialmente al rin y extendindose a urteres y
vejiga, donde las lesiones granulomatosas producen fibrosis
y estenosis con obstruccin urinaria. Las pruebas de imagen
como ecografa, TAC, RM y urografas muestran alteraciones como distorsin de clices, necrosis papilar, estenosis del
tracto urinario o calcificaciones.
El cultivo y tincin de orina es la primera medida diagnstica. Una nica muestra de orina aislada solo es positiva
en un 30-40 %. Se deben tomar de 3-6 muestras de orina de
la maana, lo que incrementa el rendimiento diagnstico al
80-90 %. Ocasionalmente puede estar indicada la PAAF renal guiada por ecografa si las pruebas de imagen son sugerentes de TB y los cultivos de orina son negativos1,3. En estudios recientes, la PCR en orina muestra una S del 0,87 y
una E del 0,86 en el diagnstico de TB urinaria16.
En la TB genital de varones se afecta la prstata, epiddimo y testculos, manifestndose como orquiepididimitis de
evolucin subaguda. Se deben cultivar muestras de orina y
de secrecin prosttica, y si no se llega al diagnstico se tomarn muestras mediante PAAF o biopsia quirrgica.
En la mujer, la trompa de Falopio es la localizacin ginecolgica ms frecuente. Los hallazgos de la histerosalpingografa pueden sugerir TB, pero se requiere el cultivo de diferentes muestras como flujo menstrual, biopsia endometrial o
tejidos tomados mediante laparoscopia1,3.

Tratamiento de la tuberculosis
extrapulmonar
Pautas de tratamiento
Se recomienda utilizar las mismas pautas que en la TB pulmonar (6 meses) y prolongar la duracin del tratamiento en
la TB del SNC (12 meses) y espondilitis tuberculosa con
afectacin neurolgica (9 meses), pues las pautas cortas se
asocian a un mayor riesgo de recadas1,2 (fig. 2).

Corticoides
El tratamiento con corticoides en la TB es controvertido. Se
recomienda su administracin en la meningitis y en la pericarditis, donde se ha demostrado una reduccin de la mortalidad. En una revisin sistemtica los corticosteroides en la
meningitis TB redujeron el riesgo de muerte en un 22 %
(RR 0,78). Adems reduce significativamente el riesgo de
presentar dficits neurolgicos en un 18 % (RR 0,82). La
mayor parte de la evidencia procede de estudios que incluyeron pacientes en estadios II o III (avanzados o graves) de
meningitis17,18.
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Enfermedades infecciosas (IV)

Tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar

Dosis diaria segn peso


Isoniacida (H)
Rifampicina (R)
Piracinamida (Z)
Etambutol (E)1,2
Estreptomicina (S)

< 40 kg

40 90 kg

> 90 kg

5-7 mg/kg
10 mg/kg

300 mg
600 mg (mx. 600 mg)
25-30 mg/kg (mx. 2.500 mg)
25 mg/kg (mx. 2.000 mg)
750 mg

450 mg
600 mg

Fase inicial:
H + R + Z +/E (2 meses)
Fase de consolidacin:
H + R (4 -73 meses)

Fase inicial:
H + R + Z +/- E (2 meses)
Fases de consolidacin:
H + R (10 meses)

Miliar
Pleural
Pericrdica
sea
Intestinal
Genitourinaria

SNC (menngea y tuberculoma)

Corticoides (prednisolona
o dexametasona)4

Pericrdica
TB menngea: estadio II, III

Ciruga4

Espondilitis
Pericrdica
Pleural

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar.

1
Etambutol se puede sustituir por estreptomicina. 2Durante la fase inicial del tratamiento en adultos, se puede prescindir de etambutol, si presentan baciloscopias negativas, no presentan
enfermedad pulmonar extensa o formas de enfermedad extrapulmonar graves, no presentan infeccin por el VIH o aquellas comunidades en que se documente una tasa de resistencia a la
isoniacida inferior al 4 %. 3Preferible en las formas de tuberculosis con cavitacin en la radiografa y/o cultivo positivo a los dos meses de iniciar el tratamiento. Espondilitis con focalidad
neurolgica. 4Ver texto sobre uso de corticoides e indicacin de ciruga. SNC: sistema nervioso central; TB: tuberculosis.

Ocasionalmente puede considerarse su uso en casos de


TB miliar extensa con mala evolucin, uvetis, estenosis urinarias o de trompas de Falopio, en la ganglionar o pleural
que empeoran tras el inicio del tratamiento. Esta reaccin
paradjica se debe a una potente reaccin inmunolgica tras
el comienzo del tratamiento con liberacin de antgenos de
M. tuberculosis. La dosis aconsejada es de 0,5-1 mg/kg al da
de metilprednisolona durante 1 mes, con una disminucin
progresiva hasta su retirada en 2 meses1.

Ciruga
En la espondilitis TB el tratamiento quirrgico debe considerarse en aquellos pacientes con deterioro neurolgico y en
menores de 15 aos con cifosis significativa. En la pericarditis aguda la pericardiectoma se reserva para los casos de pericarditis constrictiva persistente a pesar de un tratamiento
adecuado. En la TB pleural la rotura de una cavidad tuberculosa o la presencia de una fstula broncopleural pueden
causar el paso masivo de bacilos al espacio pleural manifestndose como un empiema que puede complicarse con fibrosis pleural requiriendo drenaje, instilacin de agentes fibrinolticos o incluso toracotoma1.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
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CASOS CLNICOS

Un caso de tuberculosis multirresistente


M. Torralba Gonzlez de Suso, C. Betancort Plata, E. guila Fernndez-Paniagua y G. Pindao Quesada
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa.

Caso clnico

ujer de 27 aos, sin alergias conocidas, natural de Rumana y residente


en Espaa desde hace 4 meses que acude al Servicio de Urgencias por
astenia, hiporexia y prdida de 7 kg desde hace dos meses. Como antecedentes
destaca una infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
diagnosticada hace tres aos a raz de un cribado de embarazo, iniciando tratamiento antirretroviral durante un ao que se suspendi posteriormente. En
las dos ltimas semanas comienza con tos productiva amarillenta y leve disnea,
sin dolor torcico asociado, junto con sensacin febril no termometrada de
predominio nocturno e intensa sudoracin.
En la exploracin fsica destaca una taquicardia a 130 l.p.m, una temperatura
de 38 C, taquipnea de 22 r.p.m y una saturacin respirando aire ambiente del
97 % con una tensin arterial (TA) de 112/67 mm Hg. Presentaba regular
estado general, con sudoracin caliente. No se observ leucoplasia oral ni
adenomegalias. Los signos menngeos no estaban presentes ni haba rigidez de
nuca. En la auscultacin pulmonar se apreciaban roncus en tercio superior de
hemitrax derecho. El resto de la exploracin fue normal.
En las pruebas complementarias realizadas en el Servicio de Urgencias se observa en el hemograma: hemoglobina (Hb) 7,1 g/dl, volumen corpuscular medio (VCM) 75,1 fl, hemoglobina corpuscular media (HCM) 25,1 pg, leucocitos 3,66 x 106/mm3, plaquetas
134,800/mm3; bioqumica: creatinina
0,63 mg/dl, sodio (Na) 128 mmol/l,
potasio (K) 3,0 mmol/l, lactatodeshidrogenasa (LDH) 379 U/l y reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR)
53mg/l.
En la radiografa de trax se observa
un engrosamiento pleural derecho,
consolidacin en lbulo superior derecho y prdida de volumen a dicho Fig. 1. Radiografa de trax. Prdida de volumen e
infiltrado en lbulo superior derecho.
nivel. Sin derrame pleural (fig. 1).

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

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Un caso de tuberculosis multirresistente

Cul sera el diagnstico


sindrmico inicial?
Se trata de una paciente, natural de Rumana, que acude al
Servicio de Urgencias por un sndrome constitucional de
aproximadamente dos meses de evolucin, al que en las ltimas dos semanas se suma la aparicin de signos y sntomas
respiratorios. En los pacientes con infeccin por el VIH, la
patologa respiratoria es la ms frecuente en su presentacin.
Las infecciones por Streptococcus pneumoniae u otros grmenes capsulados son habituales en estos pacientes; sin embargo,
tienen un curso habitualmente agudo. Infecciones respiratorias con participacin sistmica y curso subagudo, especialmente con una cifra de linfocitos menor de 200 cel/mm3 son,
entre otras, la neumona por Pneumocistis jirovecii, las infecciones por micobacterias (incluyendo la tuberculosis y la infeccin por Mycobacterium avium-intracelulare) y la neumonitis por Cytomegalovirus (CMV). Otros microorganismos a
considerar en estos pacientes son Nocardia spp. y Rhodococcus
equi, especialmente ante la presencia de lesiones cavitadas.
Cabra considerar el sarcoma de Kaposi con afectacin pulmonar, aunque habitualmente cursa previamente con afectacin cutnea, no siendo infrecuente la presencia de derrame
pleural.
En cuanto a la anemia microctica de la paciente, aunque
pudiera justificarse por sangrado menstrual, habra que descartar una afectacin de la mucosa esofgica o gstrica (esofagitis por herpes o CMV), sarcoma de Kaposi intestinal o
incluso afectacin colnica por CMV, adems de considerar
la posibilidad de ulcus gstrico o duodenal. Son frecuentes
las anemias de origen mixto secundarias a dficits carenciales
(vitamina B12, cido flico o hierro) asociado a un componente de anemia de trastornos crnicos. En estos pacientes
con sospecha de infecciones o de neoplasias es necesario
considerar la posible invasin de la mdula sea por micobacterias, leishmania o tumores. Tras el sucinto diagnstico
diferencial, se decide el ingreso de la paciente iniciando antibioterapia emprica con ceftriaxona y claritromicina.

Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
Se solicitaron hemocultivos en medios habituales y de micobacterias, as como antigenuria para S. pneumoniae y Legionella que fueron negativas. Ante la sospecha de tuberculosis
pulmonar, es crucial identificar la presencia de micobacterias
en el cultivo de esputo. Se solicitaron desde Urgencias baciloscopias en esputo que dieron positivas a las 12 horas de su
ingreso, aprecindose una alta carga bacilar (ms de 50 bacilos cido-alcohol resistentes por campo) iniciando un tratamiento con un esquema de cuatro frmacos: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
Con el fin de concretar el estado inmunitario se solicitaron serologa y carga vrica para el VIH y subpoblaciones
presentando 1.780.000 copias/ml y 170 linfocitos CD4/mm3.
Se solicit un test de resistencias genotpico basal para el

Fig. 2. Tomografa axial computadorizada (TAC) torcica. Infiltrado alveolar con


broncograma areo e infiltrado reticulonodular en lbulo superior derecho.

VIH y el HLA B50*01 y una gastroscopia que la paciente


desestim. Se confirm el origen ferropnico de la anemia a
raz de parmetros analticos. Las determinaciones antignicas y de PCR para leishmania fueron negativas, as como el
resto de las serologas para virus hepatotropos, les, virus de
Epstein-Barr (VEB), toxoplasma y prueba de tuberculina
(PPD). Ante la presencia de serologa positiva IgG para
CMV se solicit carga vrica con resultado de 340 copias/ml.
Se realiz una tomografa computadorizada (TC) que
mostr cambios sugestivos de infeccin por micobacterias
(fig. 2). Al ya existir confirmacin microbiolgica de tuberculosis no se consider necesaria la realizacin de broncoscopia, salvo aparicin de complicaciones como atelectasia,
hemoptisis o sospecha de otra infeccin aadida (por ejemplo, neumona por P. jirovecii).

Cul sera la sospecha diagnstica


actual?
La sospecha diagnstica sera: infeccin pulmonar por micobacterias, infeccin por el VIH estadio C3 CDC o anemia
ferropnica.

Cul fue el procedimiento


diagnstico de certeza?
El diagnstico de certeza se logr con el cultivo de esputo y
el estudio de resistencias fenotpico, todo ello en consonancia con un cortejo sintomtico y lesiones radiolgicas caractersticas de la infeccin por micobacterias.

Cul sera el planteamiento


teraputico?
Dado que la paciente no presenta una inmunodeficiencia severa con menos de 50 linfocitos CD4/mm3, no es necesario
iniciar precozmente el tratamiento antirretroviral, pudiendo
posponerlo entre dos semanas y dos meses despus de iniciar
el tratamiento tuberculosttico1-3. En caso de iniciar el tratamiento antirretroviral, la mejor opcin en este caso es tenofovir, emtricitabina y efavirenz, aunque si no disponemos de
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Enfermedades infecciosas (IV)

test de resistencia basal o bien hay intolerancia a efavirenz se


puede sustituir este por raltegravir en doble dosis (800 mg
cada 12 horas) o bien Maraviroc (600 mg/12 horas, solo si
disponemos de tropismo CCR5 favorable)1,2. En cuanto a la
tuberculosis, se inici tratamiento con el esquema clsico de
cuatro frmacos: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol, dada la alta sospecha de posibles resistencias (paciente natural de Rumana con alta prevalencia de tuberculosis y con resistencia primaria a isoniacida superior al 4 %).
Posteriormente se identifica M. tuberculosis complex con resistencia a isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
Nos hallamos por tanto frente a una tuberculosis multirresistente (MDR-TBC), obligando a modificar el esquema teraputico inicial para optar por moxifloxacino, cicloserina,
protionamida, linezolid y amicacina, suspendiendo la amicacina a los 6 meses y manteniendo el resto de los frmacos
hasta completar un total de 24 meses4,5.
Mencin aparte merece la XDR-TBC (tuberculosis con
resistencia extendida) definida como aquella cepa que, adems de presentar resistencia a frmacos de primera lnea,
ofrece resistencia a una de las fluoroquinolonas y al menos a
uno de los 3 agentes inyectables (amicacina, kanamicina, y
capreomicina).
El abordaje teraputico de una MDR-TBC segn las ltimas directrices de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)5 establece el uso de fluoroquinolonas y un agente
inyectable durante 6-8 meses, adems de otros frmacos de
segunda lnea, contando al menos con 4 frmacos activos.
Respecto a la eleccin del agente inyectable, son varias
las fuentes que concluyen desestimar el uso de estreptomicina, aun cuando los test de susceptibilidad sean favorables al
mismo, debido a la baja reproducibilidad biolgica4,5. En lo
que a amicacina se refiere, es preferible evitar inicialmente su
uso, dado el riesgo de desarrollar resistencias cruzadas con el

resto de los agentes. Se recomienda la capreomicina como


agente inyectable de eleccin; no obstante, no es un frmaco
ampliamente disponible y no exento de efectos secundarios
(principalmente trastornos hidroelectrolticos), por lo que
suele ser kanamicina el agente inyectable utilizado de inicio,
estableciendo as la fase intensiva de tratamiento que debe
mantenerse al menos durante 6 meses para seguirse posteriormente con una fase de continuacin con una duracin
total de al menos 18 meses tras la conversin del cultivo5.
Existen otras opciones teraputicas para la MDR y XDRTBC como clofazimina, linezolid, meropenem, claritromicina, amoxicilina/cido clavulnico o delamanida4,5. Estas opciones, adems de su limitada eficacia, son de difcil aplicacin
como meropenem, o bien caras como linezolid o con efectos
secundarios no despreciables como linezolid o amoxicilina/
cido clavulnico (tabla 1)4.
Al mes de comenzar el tratamiento antituberculoso se
inici el tratamiento antirretroviral con tenofovir, emtricitabina y raltegravir, ya que no presenta interacciones significativas con el resto de los frmacos, con favorable evolucin
inmunovirolgica. La paciente evolucion satisfactoriamente de su enfermedad tuberculosa, quedando ingresada en un
hospital de referencia de crnicos para evitar la diseminacin
de una MDR-TBC y para asegurar el correcto cumplimiento teraputico hasta la negativizacin de los cultivos. Posteriormente continu el tratamiento tuberculosttico hasta
completar 24 meses con curacin microbiolgica y prctica
resolucin radiolgica.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
TABLA 1

Papel de los diferentes grupos en el tratamiento de la tuberculosis


resistente a mltiples frmacos (MDR) o con resistencia extendida (XDR)
Grupo 1. Frmacos antituberculosos de primera lnea orales
Valorar aadir altas dosis de isoniacida, etambutol y pirazinamida a todos los
regmenes
Estos frmacos no deben ser incluidos en el rgimen de los cuatro frmacos activos
Grupo 2. Fluoroquinolonas
Una fluoroquinolona se debera incluir siempre como uno de los 4 frmacos en el
tratamiento de la tuberculosis MDR o XDR
Usar preferiblemente levofloxacino a dosis de 750-1.000 mg/da; moxifloxacino podra
ser una buena opcin

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Panel de Expertos de gesida-SEIMC y Plan Nacional sobre el

Sida. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida para

el tratamiento de la tuberculosis en adultos infectados por el virus


de la inmunodeficiencia humana. [Consultado enero de 2013]. Disponible
en:
http://www.gesida-seimc.org/pcientifica/fuentes/
DcyRc/gesidadcyrc2013-DocumentoConsensoTB-VIH.pdf.
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managment of drug resistant tuberculosis - 2011 update. Geneva,
Switzerland: World Health Organization. Disponible en: http://
www.who.int/tb/challenges/mdr/programmatic_guidelines_for_
mdrtb/en/index.html

Grupo 3. Frmacos antituberculosos inyectables

2.

Siempre se debe incluir un frmaco inyectable como uno de los 4 frmacos para el
tratamiento de la tuberculosis MDR o XDR

3.

Nunca utilizar estreptomicina


De forma ideal, dar preferencia a la siguiente secuencia: capreomicina, kanamicina,
amicacina
Grupo 4. Frmacos antituberculosos de segunda lnea.
Usar todos los frmacos necesarios para lograr componer un rgimen con al menos
4 frmacos activos. Comenzar con etionamida o protionamida, luego cicloserina y
finalmente si no hay otra opcin cido aminosaliclico.
Grupo 5. Frmacos menos efectivos, ms txicos o con menor evidencia
Puede incluirse en el siguiente orden: clofazimina, amoxicilina/clavulnico, linezolid,
imipenem o meropenem, claritromicina y tioacetona

4.

5.

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