I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Nn. AA
Umur
: 41 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Tempat/tanggal lahir
Status perkawinan
: Belum Menikah
Pendidikan terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku bangsa
: Batak
Agama
: Kristen Protestan
Alamat sekarang
: Karombasan
Tanggal MRS
: 3 April 2012
Cara MRS
Tanggal pemeriksaan
: 3 April 2012
Tempat pemeriksaan
Keluhan utama.
Bicara sendiri, mudah tersinggung, sering tertawa sendiri.
B.
guru privat atau dokter yang merawatnya harus mirip dengan ayahnya.
Pasien menganggap ayahnya masih ada dan sudah kawin lagi dengan orang
lain, walupun menurut keluarga, ayah pasien sudah meninggal. Sejak saat
itu pasien cenderung suka menyendiri dan enggan masuk sekolah.
Saat remaja (SMP), pasien belajar di sekolah katolik saat itu pasien
kehilangan sepupunya yang masih kecil ketika sama-sama berenang di
kolam, sejak saat itu pasien semakin sering mengurung diri, lebih tertutup
dan pendiam. Beberapa bulan setelah kejadian tersebut kadang-kadang
pasien melamun dan berbicara sendiri dengan tatapan mata yang kosong.
Pasien sering berbicara sendiri dengan isi pembicaraannya selalu
bertema agama dan pengampunan. Pasien selalu terlihat cemas dan kurang
berkonsentrasi dalam aktifitasnya sehingga gagal dalam berinteraksi dengan
lingkungan sekitar.
Perubahan perilaku pasien seperti itu berlanjut terus sampai pasien
mengikuti kuliah di perguruan tinggi. Dan akhirnya pasien tidak dapat
menyelesaikan kuliahnya pada tahun pertama dikarenakan keluhan pasien
yang semakin memburuk.
- Autoanamnesis
Pada anamnesis hari III perawatan, komunikasi baik dan pasien
menjawab setiap pertanyaan dengan benar, lebih tenang dan kadang pasien
sering curhat tentang masalah pekerjaan, keinginan-keinginannya dan masa
depan.
Bila ditanya agama pasien menginginkan agama yang hanya ada surga
dan tidak ada neraka, namun pasien mengaku beragama kristen tetapi jarang
ke gereja. Nampaknya pasien selalu merasa bersalah atas kematian
sepupunya karena tenggelam saat berenang bersamanya (kejadian saat
pasien masih SMP),tidak banyak yang diingat pasien saat di bangku SMA,
tetapi pasien dapat menyelesaikan sekolah sampai saat ujian dan
mendapatkan STTB.
Saat pasien sedang berbicara sendiri, isi pembicaraannya selalu bertema
agama dan pengampunan. Bila ditanya tentang pekerjaan, pasien selalu
merasa tidak puas dan rugi atas hasil yang dicapainya.
2.
3.
4.
lingkungan sekitar.
5.
Riwayat pendidikan.
Pasien mengikuti pendidikan D3, namun tidak menyelesaikan
kuliah.
b.
Riwayat pekerjaan.
Pasien sempat membuka usaha menjahit, tapi gagal.
c.
Riwayat psikoseksual.
Pernah punya pasangan namun sering tidak berhasil.
d.
Riwayat perkawinan.
Pasien belum menikah.
e.
Kehidupan beragama.
Pasien jarang pergi ke gereja.
f.
Aktifitas sosial.
Pasien tertutup dengan lingkungan sekitar.
g.
h.
i.
Riwayat keluarga.
Pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara, hidup dalam
keluarga yang bercukupan, hubungan dengan keluarga baik.
Genogram
Pasien
: perempuan
: laki-laki
: pasien
Faktor herediter
merasakan
: cemas, kosong
: datar
: tidak serasi
C. Karakteristik bicara
Selama wawancara pasien tidak dapat menjawab pertanyaan dengan
baik. Artikulasi tidak jelas, volume kuat dan intonasi jelas. Pasien menjawab
pertanyaan dengan nada kesal.
D. Gangguan persepsi
Adanya gangguan persepsi halusinasi auditorik.
E. Pikiran
Bentuk pikiran : inkoheren, asosiasi longgar.
Isi pikir
: waham menyalahkan diri sendiri.
F. Kesadaran dan fungsi kognitif
Tingkat kesadaran : Kompos mentis
Orientasi
- Orientasi waktu : Pasien dapat mengetahui waktu pemeriksaan.
- Orientasi tempat : Pasien tidak mengetahui dimana sekarang pasien berada.
- Orientasi orang : Pasien dapat mengenal orang di sekitarnya.
Daya konsentrasi
: Sulit berkonsentrasi
Perhatian : Pada saat wawancara pasien tidak mampu memusatkan
perhatian dan sangat mudah teralih.
Daya ingat : Immediate
Recent
: Baik
: Kurang
: Baik
G. Daya nilai
Daya nilai sosial : Selama wawancara kurang baik.
Uji daya nilai
: Buruk
: Tampak sehat
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda vital
Kepala
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
B. Pemeriksaan neurologis
GCS
: E4M6V5
TRM
: Tidak ada
Mata
C. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
V.
sejak saat itu pasien semakin sering mengurung diri, lebih tertutup dan
pendiam. Beberapa bulan setelah kejadian tersebut kadang-kadang pasien
melamun dan berbicara sendiri dengan tatapan mata yang kosong.
Pasien berbicara sendiri dengan isi pembicaraannya selalu bertema agama
dan pengampunan. Pasien selalu terlihat cemas dan kurang berkonsentrasi
dalam aktifitasnya sehingga gagal dalam berinteraksi dengan lingkungan
sekitar. Namun, saat itu hubungan sosial dengan keluarga baik.
Perubahan perilaku pasien seperti itu berlanjut terus sampai pasien
mengikuti kuliah di perguruan tinggi. Dan akhirnya pasien tidak dapat
menyelesaikan kuliahnya pada tahun pertama dikarenakan keluhan pasien
yang semakin memburuk.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien cemas, kosong,
afek datar dan
tenang, pasien tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Artikulasi tidak
jelas, volume kuat dan intonasi jelas. Pasien menjawab pertanyaan dengan
nada kesal. Pasien dapat menoleh sewaktu dipanggil. Perhatian pasien sangat
mudah teralih.
Pada pasien ditemukkan adanya halusinasi auditorik. Arus
pikiran
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
VIII. PROBLEM
8
Edukasi terhadap pasien agar dapat mengerti gangguan yang sedang dialami
dan meningkatkan kepatuhan minum obat.
C. Konseling Keluarga
Memberikan pengertian dan dukungan kepada keluarga akan pentingnya
peran keluarga pada perjalanan penyakit.
Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga
mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit,
dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi
pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejalagejala kekambuhan.
X. PROGNOSIS
9
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
XI. ANJURAN
Dianjurkan kepada pasien agar tetap mengkonsumsi obatnya dan dapat bergaul
dengan lingkungan sekitar dan lebih terbuka bila kepada orang terdekat bila
menghadapi suatu masalah.
XII. DISKUSI
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis
ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan skizofrenia hebefrenik. Gejala
pertama kali ditemukan 10 tahun yang lalu, dimana pasien berbicara sendiri, mudah
tersinggung, sering tertawa sendiri, pemalu, tidak percaya diri, sering menyendiri
dan tidak suka bergaul.
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik Skizofrenia Hebefrenik ialah
memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia , diagnosis hebefrenik pertama kali
ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (15-25 tahun). Kepribadian
premorbid menunjukan ciri khas : pemalu dan senang menyendiri( solitary) . untuk
diagnosis hebefrenik yang meyakinkan umunya diperlukan pengamatan kontinu
selama 2-3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini
memang bertahan : a. Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat
diramalkan, serta mennerisme; ada kecendrungan untuk selalu menyendiri dan
perilaku menunjukan hampa tujuan dan hampa perasaan . b. Afek pasien dangkal
dan tidak wajar, sering disertai oleh cekikikan atau perasaan puas diri, senyum
sendiri, atau oleh sikap tinggi hati, tertawa menyiringai , mengibuli secara bersenda
gurau, keluhan hipokondrial dan ungkapan kata yang diulang-ulang, c. proses pikir
mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu serta inkoheren.
Pada pasien diberikan injeksi haloperidol 1 amp/I.m, injeksi diazepam 1
amp/I.m, risperidone 2mg dengan dosis 2 kali sehari, trihexypenidil 2mg dengan
dosis 2 kali hari, lorazepam 2mg dengan dosis 2 kali sehari .
Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami
gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya
10
kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan
sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa.
Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk
meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian
kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi
sosianya dengan baik. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk
psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab
penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat
memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara
teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.
XIII. Wawancara Psikiatri
Wawancara dilakukan di ruang Poli Jiwa RS Prof. dr. V.L. Ratumbuysang pada
tanggal 3 April 2012 jam 11.00 Wita.
Keterangan :
A: Pemeriksa
A
B : Pasien
C : Adik Pasien
: Selamat pagi
: Perkenalkan kami dokter muda, kalau boleh tahu nama ibu siapa ?
: AA
: Umurnya berapa ?
: 25 tahun
: Tinggal dimana ?
: Medan
: Oh..ini manado ya ?
: Karombasan dokter
: SMA dok, dia sempat kuliah tapi pada tahun pertama sudah tidak
menyelesaikan kuliahnya lagi.
: Haldol decanoas
: Dia kehilangan sosok ayah sejak kecil, sejak itu tingkah lakunya sudah mulai
berubah, lebih senang menyendiri, kurang suka bergaul dan tertutup. Dan pada
waktu SMP sepupunya meninggal karena tenggelam waktu berenang bersama ,
dia sempat kuliah tapi pada tahun pertama sudah tidak menyelesaikan kuliahnya
lagi.
: Kalau boleh tahu dikeluarga ada yang mengalami hal seperti ini ?
: Tidak dok.
: Tidak, Dok kalau boleh dia diberi suntikan ? dan rawat disini boleh ?
: Oh..iya boleh memang akan lebih baik jika kakak anda dirawat disini.
: Iya, sama-sama.
12
Wawancara hari ke III dilakukan di ruangan RS Prof. dr. V.L. Ratumbuysang pada
tanggal 5 April 2012 jam 10.00 Wita.
A
: Pagi dok
: Sudah sarapan?
: Sudah
: Empat, dua laki-laki, dua perempuan. Aku yang ke 2. Yang pertama laki-laki,
yang terakhir laki-laki.
: Ini Manado ya ? belum jalan-jalan baru 2 hari disini. Tempat apa ini, ini hotel
ya kok banyak orang?
: Ini semacam tempat penginapan untuk istirahat. Nanti bilang sama abangnya
diantar jalan-jalan disini.
: Disini ada mall ga? Kalo dimedan ada mall 14 lantai sepeti menara WTC
: Agama apa ya kalo bisa milih ada agama yang hanya ada surga aja nda mau
ada neraka.
: Kenapa begitu?
: Tidak ada agama yang seperti itu, Tiap hal memiliki lawan kata atau
kebalikannya. Seperti contohnya surga neraka, hitam putih, baik buruk,
Ada tiada.
: Papa dimana?
: Ada di Medan, pernah Nita liat dijalan mungkin sudah kawin lagi. Waktu
masih SD, gurunya mirip papa, pokoknya tiap orang yang kayak papa Nita kira
papa, Di Medan dokternya juga kayak papa.
13
: Waktu SMA jarang masuk sekolah, itu sekolah katolik yang ngajar suster,
gurunya datang jam 9, tapi murid harus datang jam 7. Nilai matematika nita
paling bagus. Lainnya sudah lupa tuh. Setahu Nita ada STTBnya.
: Sampai selesai?
: Tidak
: Kenapa?
: Nda kerja cuma dirumah bikin home industri, jahit seprai tapi nda ada
untungnya. Masa seprai 10 meter dijual 200 ribu, trus Nita dikasih uang sama
mama cuma 1000 rupiah.
: Baca buku
: Buku apa?
: Nda suka keramaian, kalau liat banyak orang, telinga berdengung, seperti suara
gemuruh
: Nda jelas, kalo liat orang pake baju putih pengen jadi perawat, kalo liat orang
jual buah dipasar, pingin jadi penjual buah. Nda jelas lah sering berubah-rubah.
: Punya cowok?
: Pernah disakiti?
14