Anda di halaman 1dari 21

BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Anamnesa Pribadi
Nama

Anton Mangunsong

Umur

31 Tahun

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Status Kawin

Belum menikah

Agama

Kristen

Pekerjaan

Wiraswasta

Alamat

Jln. Tangguk, Bongkar VII, no. 82. Medan

Suku

Batak

3.2 Anamnesa Penyakit


Keluhan Utama

: Batuk

Telaah

: Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan

batuk sejak 3 bulan yang lalu, batuk dirasakan os berdahak dan dahaknya
berwarna hijau. Os juga mengatakan tidak nafsu makan dan mengalami
penurunan berat badan yang drastis. Os mengaku mengalami penurunan berat
badan 20 kg dalam waktu 3 bulan. Os juga mengeluhkan demam, Demam
dirasakan os hilang timbul sejak 3 bulan ini. Dan sekarang OS sedang tidak
demam. Demam tidak disertai dengan menggigil. Dan sering berkeringat pada
malam hari. BAK (+) normal, mual (-), muntah (-).

RPT

: (-)

RPO

: salbutamol,, amoxisilin

RPK

: ayah os menderita TB

3.3 Anamnesa Umum


- Badan Kurang Enak

: Ya

- Tidur

: Terganggu

- Merasa capek / lemas : Ya

- Berat Badan

: menurun

- Merasa Kurang sehat : Ya

- Demam

: Tidak

- Menggigil

: Tidak

- Pening

: Tidak

- Nafsu Makan

: Berkurang

- Malas

: Ya

3.4 Anamnesa Organ


1. Cor
- Dyspnoe d effort

: Tidak

- Cyanosis

: Tidak

- Dyspnoe d repos

: Tidak

- Angina Pectoris: Tidak

- Oedema

: Tidak

- Palpitsi Cordis : Tidak

- Nycturi

: Tidak

- Asma Cardial

: Tidak

2. Sirkulasi Perifer
- Claudicatio intermiten : Tidak

- gangguan tropis: Tidak

- Sakit waktu istirahat

: Tidak

- kebas kebas : Tidak

- Rasa mati ujung jari

: Tidak

3. Tractus respiratorius
- Batuk

: Ya

- Stridor

: Tidak

- Berdahak : Ya

- Sesak Nafas

: Tidak

- Hemaptoe: Tidak

- Suara Parau

: Tidak

- Pernapasan cuping hidung : Tidak


- Sakit dada waktu bernafas : tidak

4. Tractus Digestivus
A. Lambung
- Sakit di epigastrium

- Sendawa

: Tidak

Sebelum / sesudah makan

: Tidak

- Anoreksia

: Tidak

- Rasa panas di epigastrium

: Tidak

-dysphagia

: Tidak

- Muntah (freq, warna, isi, )

: Tidak

- Foetor ex ore : Tidak

- Mual Mual

: tidak

-pyrosis

: Tidak

- Hematemesis

: Tidak

-Ructus

: Tidak

B. Usus
- Sakit di abdomen

: Tidak

- melena

: Tidak

- Borborygmi

: Tidak

- tenesmi

: Tidak

- Defekasi

: Ya

- flatulensi

: Tidak

- Obstipasi

: Tidak

- haemorrhoid

: Tidak

- Diare (freq, warna, konsistensi) : Tidak

C. Hati dan Saluran Empedu


- Sakit perut kanan

: Tidak

gatal gatal di kulit

: Tidak

- memancar ke

: Tidak

asites

: Tidak

- kolik

: Tidak

oedema

: Tidak

- icterus

: Tidak

berak dempul

: Tidak

5. Ginjal dan Saluran kencing


- Muka Sembab

: Tidak

-sakit pinggang memancar ke : Tidak

- Kolik

: Tidak

-oligouria

- miksi ( freq, warna, sebelum/


Sesudah miksi mengedan) : Ya

: Tidak

- Anuria

: Tidak

- Polakisuria

: Tidak

- polyuria : Tidak

6. Sendi
- Sakit

: Tidak

- Sakit di gerakkan

: Tidak

- Sendi Kaku

: Tidak

- bengkak

: Tidak

- Merah

: Tidak

- Stand Abnormal

: Tidak

: Tidak

Fraktur Spontan

: Tidak

- Bengkak : Tidak
: Tidak

Deformitas

7. Tulang
- Sakit

8. Otot
- Sakit

: Tidak

Kejang Kejang

: Tidak

- Kebas kebas

: Tidak

atrofi

: Tidak

9. Darah
- Sakit di mulut dan lidah

: Tidak

muka pucat

: Tidak

- mata berkunang kunang : Tidak

bengkak

: Tidak

- pembengkakan kelenjar

: Tidak

Penyakit darah

: Tidak

- merah di kulit

: Tidak

perdarahansubkutan : Tidak

10. Endokrin
A. Pankreas
- Polidipsi : Tidak
- Polifagi : Tidak

- pruritus
- pyorrhea

:Tidak : Tidak

Poliuri

:Tidak

B. Tiroid
- Nervositas

: Tidak

Struma

: Tidak

- Exoftalmus

: Tidak

Miksodem

: Tidak

: Tidak

- distrofi adipos congenital : Tidak

C. Hipofisis
- Akromegali

11. Fungsi genital


- menarche

:-

- Ereksi

: TDT

- siklus haid

:-

- libido sexual

: TDT

- menopause

:-

- coitus

: TDT

- Hipoatesia: Tidak

- sakit kepala

: Tidak

- Parastesia : Tidak

- gerakan tics

: Tidak

- G / P / A : - /- /-

12. Susunan Saraf

- Paralisis : Tidak

13. Panca Indra


- pengelihatan

: Normal

- pengecapan : Normal

- pendengaran

: Normal

- perasaan

- penciuman

: Normal

: Normal

14. Psikis
- Mudah tersinggung

: Tidak

- Pelupa

: Tidak

- Takut

: Tidak

- Lekas marah

: Tidak

- Gelisah

: Tidak

15. Keadaan Sosial


- Pekerjaan :Wiraswasta
- Hygiene : Kurang baik

3.5 Anamnesa Penyakit Terdahulu : (-)


3.6 RiwaYat Pemakaian Obat

: Salbutamol, amoxisilin

3.7 Anamnesa Penyakit Veneris


- Bengkak kelenjar regional :TDT
- Luka luka di kemaluan :TDT

3.8 Anamnesa Intoksikasi

- pyuria
- bisul bisul

:-

3.9 Anamnesa Makanan


- Nasi : freq 3x sehari

- sayur sayuran

: Ya

- ikan : Ya

- daging

: Ya

3.10 Anamnesa Family


- Penyakit Penyakit family

: Ya, ayah os

- Penyakit seperti orang sakit : Ya, TB Paru


- Anak anak -, Hidup - , Mati -

:TDT
: TDT

STATUS PRESENT
3.11 Keadaan Umum

Sensorium
Tekanan Darah
Temperature
Pernafasan
Nadi

: compos mentis
: 100/60 mmHg
: 36.2C
:21x/menit, reg/irreg, tipe pernapasan abdominothorakal
: 80x/menit,equal/inaqul, teg/vol sedang,lemah,keras

3.12 Keadaan Penyakit


-

Anemis

: tidak

- eritema

: Tidak

ikterus

: Tidak

- turgor

: baik

sianose

: Tidak

- gerakan aktif

: baik

dispnoe

: Tidak

- sikap tidur paksa

: Tidak

edem

: Tidak

3.13 Keadaan Gizi


BB

: 50 kg

TB

: 180 cm

RBW

BB
50
X 100 =
X 100 =62
TB100
180100

{Kesan: UNDERWEIGHT}

3.14 Pemeriksaan Fisik


1.

Kepala
- Pertumbuhan Rambut : normal
- Sakit kalau di pegang : Tidak
- Perubahan local

: Tidak

a. Muka
- sembab

: Tidak

- parase

: Tidak

- pucat

: Tidak

- gangguan local

: Tidak

- Kuning

: Tidak

b. Mata
- stand mata

: normal

- ikterus

: Tidak

- gerakan

: normal

- anemia

: Tidak

- exoftalmus : Tidak

- reaksi pupil : isokor ka: ki

- ptosis

- gangguan local: Tidak

: Tidak

c. Telinga
- Sekret

: Tidak

- bentuk

: normal

- radang

: Tidak

- atrofi

: Tidak

d. Hidung
- Sekret

: Tidak

- Bentuk

: normal

- benjolan benjolan : Tidak

e. Bibir
- Sianosis : Tidak

- kering

: Tidak

- pucat

: Tidak

- radang

: Tidak

: Tidak

- jumlah

: 32 gigi

- pyorroe alveolaris

: Tidak

f. Gigi
- Karies

- pertumbuhan : normal

g. Lidah
- kering

: Tidak

- beslag

: Tidak

- pucat

: Tidak

- tremor

: Tidak

: Tidak

- membrane

: Tidak

- angina lacunaris

: Tidak

h. Tonsil
- merah

- bengkak : Tidak
- beslag

: Tidak

2. Leher
Inspeksi :
- struma

: Tidak

- venektasi

: Tidak

- kelenjar bengkak

: Tidak

- torticolis

: Tidak

- pulsasi vena

: Tidak

Palpasi :
- Posisi trakea

: medial - tekanan vena jugularis : R-2cm H2O

- sakit / nyeri tekan

: Tidak - kosta servikalis

: Tidak

3. Thorak Depan
Inspeksi :
- bentuk

: fusiformis

- venektasi

: Tidak

- simetris / asimetris : simetris

- pembengkakan

: Tidak

- bendungan vena

- pulsasi verbal

: Tidak

- mammae

: normal

: Tidak

- ketinggalan bernafas: Tidak

Palpasi :
- Nyeri tekan

: Tidak

- iktus : Tidak teraba

- fremitus suara : simetris kanan = kiri

a. Lokalisasi : -

- fremissement : Tidak

b. Kuat angkat : c. Melebar

:-

d. Iktus Negatif: Perkusi :


- suara perkusi paru
kedua paru

: sonor memendek di lapang atas dan tengah

- batas paru hati


a. Relativ

: ICS V

b. Absolut

: ICS VI

- peranjakan

: 2 cm

- Batas Jantung

Atas

: ICS II Sinistra

Kanan : Linea parasternal Dextra


Kiri : 2cm medial linea midclavicula sinistra

Auskultasi

Paru Paru
- Suara Pernafasan

: Bronkhial di lapang atas dan tengah kedua paru

- Suara Tambahan

a. Ronchi basah

: + gel. Kecil, sedang, besar

b. Ronchi kering

: - sonores / sibilantes

c. Krepitasi

: -

d. Gesek Pleura

: -

Cor
- Heart Rate

: 80 x/ menit , reg/ireguler

- Suara Katup

: M1 > M2

A2 > A1

P2 > P1

A2 > P2

- Suara Tambahan

: Tidak

Desah jantung fungsional / organis : Tidak


Gesek pericardial / pleurocardial
: Tidak

4. Thorak Belakang
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis
- Simetris / asimetris : simetris kanan = kiri
- ketinggalan bernafas : Tidak

- scapula alta : Tidak


- venektasi
: Tidak
- Benjolan benjolan : Tidak

Palpasi
- Nyeri Tekan
- penonjolan penonjolan
- Fremitus Suara

: Tidak
: Tidak
: simetris ka = ki

Perkusi
- Suara Perkusi Paru
kedua paru

: Sonor memendek di lapang atas dan tengah

- gerakan bebas : 2 cm
- Batas bawah paru
a. Kanan : proc. Spin. Vert. thy : IX
b. Kiri
: proc. Spin. Vert. thy : X
Auskultasi
- Suara Pernafasan
- Suara Tambahan

: Bronkhial di lapang atas dan tengah kedua paru


kanan / kiri
: Ronchi basah

5. Abdomen
Inspeksi
- Bengkak
- Venektasi / pembentukan vena
- Gembung
- Sirkulasi collateral
- Pulsasi

: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Tidak

Palpasi
- Defens Muskular
: Tidak
- Nyeri Tekan
: Tidak
- Lien
: Tidak teraba
- Ren
: Tidak teraba
- Hepar Tidak teraba , pinggir Tidak teraba , konsistensi permukaan
Tidak, Nyeri tekan (-)

Perkusi
- Pekak Hati
- Pekak Beralih

: Ya
: Tidak

Auskultasi
- Peristaltik Usus

: Normal

6. Genetalis
- Luka
: TDP
- Cicatriks : TDP

- Nanah
- Hernia

7. Ekstremitas
a. Atas
- Bengkak
- Merah
- Stan Abnormal
- Gangguan Fungsi
- Test Rumple leed

b. Bawah
- Bengkak
- Merah
- Oedem
- Pucat
- Gangguan Fungsi
- VarisesTidak
- Refleks
KPR
APR
Struple

Kanan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Kiri
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Kanan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Kiri
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Leukosit

- reflex :
kanan kiri
biceps
: (+) / (+)
triceps
: (+) / (+)
- Radio periost : (+) / (+)

Tidak
(+)
(+)
(+)

Darah
Hb

: TDP
: TDP

(+)
(+)
(+)

Urin

11,1gr%
13,400
mm3

Tinja

Warna

Warna

Reduksi

Konsistensi

LED

65

Protein

Eritrosit

Bilirubin

Leukosit

Urobilinogen

Amuba/kist

mm/jam
Eritrosit

47X106/U
L

Hitung
Jenis

Eosinofil

Sedimen

Telur
cacing

Basofil
N. STAB

0%

N. Seg
Limfosit

17%

Monosit
MCV

73,5 tl

MCH

23,5 pg

MCHC
Hematokri

34,6

t
Trombosit
Bilirubin
Total
Bilirubin
Direk
AST
(SGOT)
ALT
(SGPT)

0,25mg/
dl

Eritrosit

Askaris

Leukosit

Ankilosis

Silinder

T. Trichiura

Epitel

Kremi

Ureum

19 mg

Kreatinin

0,38
mg/dl

FOTO THORAKS
Sinus costo frenikus normal. Diafragma normal
Jantung

: Besar dan bentuk dalam batas normal

Paru

:Tampak gambaran fibroinfiltrat dilapangan atas tengah kedua


paru

Kesan

: TB Paru

3.15 RESUME
Anamnesa
Keluhan Utama

: Batuk

Telaah

: Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan

batuk sejak 3 bulan yang lalu, batuk dirasakan os berdahak dan berwarna hijau.
Os juga mengatakan tidak nafsu makan dan mengalami penurunan berat badan

yang drastis. Os mengaku mengalami penurunan berat badan 20 kg dalam waktu


> 3 bulan. Os juga mengeluhkan demam, Demam dirasakan os hilang timbul sejak
2 bulan ini. Dan sekarang OS sedang tidak demam. Demam tidak disertai
dengan menggigil. Dan sering berkeringat pada malam hari. BAK (+) normal,
mual (-), muntah (-).

RPT
RPO
RPK

:: Amoksisilin,salbutamol
: TB (ayah os)

Status Present
Keadaan Umum

Keadaan Penyakit

Keadaan Gizi

Sens

Anemia : Tidak

TB : 180 cm

:Composmentis
TD

110

BB : 50 kg
60

Ikterus : Tidak
RBW

mmHg
Nadi : 80 x/ menit

Sianosis : Tidak

Suhu :36,5 c
RR : 21 x/ menit

Dyspone : Tidak

BB
X 100
TB100

Suhu : 37,6C

Edema : Tidak

Eritema : Tidak

50
X 100
180100

62
Kesan : underweight
Turgor : Baik
Gerakan Aktif : Ya
Sikap

Paksa

Tidak

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Dalam Batas Normal

Leher

: Dalam Batas Normal

Thorax

: Inspeksi : Bentuk dada Fusiformis


Palpasi: Fremitus suara mengeras
Perkusi : sonor memendek dilapang atas dan tengah
kedua paru
Auskultasi : ditemukan suara tambahan ronki basah

Abdomen

: Dalam Batas Normal

Ekstremitas

: Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Laboratorium

Urin
Darah

::

HB

: 11,1 g/dL

MCH : 23,5 pg

HT

: 34,6 %

MCV : 73,5 fl

leukosit

: 13400 g/dl

Limfosit

: 17 %

LED

: 65 mm/jam

FOTO THORAKS
Paru

:Tampak gambaran fibroinfiltrat dilapangan atas dan tengah


kedua paru

Kesan

: TB Paru

3.16 Differensial Diagnosa


1.TB Paru
2. Bronkiektasis
3. Pneumonia
3.17 Diagnosa Sementara : TB Paru

3.18 Terapi

1.

Aktifitas

: Bedrest

2.

Diet

:M.II

3.

Medikamentosa :
1.Ranitidin inj/12 jam
2.IVFD RL 20 gtt/i
3. OAT 2 RHZE
4. Paracetamol tab 500 mg 3x1
5. Dextrometorfan tab 15 mg 3x1

3.19 Pemeriksaan anjuran / usul :


o Foto Thorax
o Sputum BTA SPS

DISKUSI KASUS
ANAMNESE
Batuk > 2 minggu
Batuk berdarah
Sesak Nafas
Nyeri Dada
Demam
Malaise
Keringat Malam
Anoreksia
Penurunan Berat Badan

PEMERISAAN FISIK

TEORI

PASIEN

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA

YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA

Badan Tampak kurus


Perkusi yang redup
Suara Nafas Bronkhial
Suara napas tambahan

YA
YA
YA

YA
YA
YA

YA

YA

MCV/MCH Menurun

YA
YA
YA

YA
YA
TIDAK

Limfositopenia

YA

YA

Ronki

LABORATORIUM
Leukositosis
LED Meningkat