Anda di halaman 1dari 37

WRAP UP SKENARIO 2

BLOK GINJAL DAN SALURAN KEMIH

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK A14
Ketua
: Bagus Dian Pranata (1102013052)
Sekretaris
: Amorrita Puspita Ratu (1102013023)
Anggota
:
1. Abdi Ridha (1102012002)
2. Dea Dwi Miranti (1102013071)
3. Dewi Setianingsih (1102013079)
4. Harvien Bhayangkara (1102013124)
5. Hirari Fattah Yasfi (1102013128)
6. Hanny ....
7. M. Fadli Ilham Akbari (1102013159)

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM


UNIVERSITAS YARSI
2014/2015
1

SKENARIO 2

ANYANG-ANYANGAN

Seorang wanita usia 32 tahun, menikah, datang ke dokter puskesmas dengan keluhan nyeri saat
buang air kecil dan anyang-anyangan berulang. Keluhan ini dirasakan sejak dua hari yang lalu.
Dalam pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan kecuali nyeri tekan supra pubik. Pada
pemeriksaan urinalisa dijumpai urin keruh dan didapatkan peningkatan leukosit. Kemudian
pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan kultur urin.

KATA-KATA SULIT
1. Anyang-anyangan: keinginan BAK terus-menerus.
2. Kultur urin: pemeriksaan lab untuk melihat adanya bakteri.
3. Suprapubik: daerah di atas arcus pubicus.

PERTANYAAN
1. Kenapa bisa ada nyeri tekan supra pubik?
2. Kenapa nyeri saat BAK?
3. Bagaimana cara pengambilan sampel urin?
4. Mengapa terjadi anyang-anyangan secara berulang?
5. Kenapa urin keruh dan leukosit meningkat?
6. Apa hubungan pasien sudah menikah dengan penyakit ini?
7. Apa umur dan jenis kelamin berpengaruh pada penyakit ini?
8. Apa pemeriksaan lain yang dapat dilakukan?
9. Apa diagnosisnya?
10. Apa penyebabnya?
11. Apa terapi untuk diagnosisnya?
JAWABAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Terjadi peradangan pada vesika urinaria.


Nyeri karena adanya peradangan pada vesika urinaria.
Laki-laki: mid-stream urine, perempuan: kateter, bayi: aspirasi suprapubik.
Bakteri mempengaruhi kerja m. Detrusor pada vesika urinaria.
Karena ada kemungkinan bisa ada infeksi/inflamasi.
Penyakit bisa didapatkan dari pasangannya.
Jenis kelamin mempengaruhi karena letak OUE dekat dengan rectum (banyak bakteri E.
Coli). Sedangkan umur tidak berpengaruh.
8. Urinalisa, imaging (CT Scan abdomen, USG ginjal).
9. ISK Bawah karena ada nyeri tekan pada supra pubik.
10. Kemungkinan infeksi bakteri E. Coli (paling sering), dan jamur.
11. Antibiotik.

HIPOTESIS

Penyebab: bakteri,

Inflamasi:
Infeksi (perusakan sel

Nyeri tekan supra


pubik
3
Nyeri saat BAK
(dysuria)

Terapi: antibiotik

Diagnosis: ISK
BAWAH

Pemeriksaan: kultur urin,


urinalisa, imaging (CT Scan,
USG ginjal)

SASARAN BELAJAR
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Ureter, VU, Uretra
4

1.1 Makroskopik
URETER
Ureter adalah saluran yang mengalirkan urin dari ginjal ke VU. Ureter merupakan lanjutan
pelvis renis distal dan bermuara pada vesica urinaria. Panjangnya 25-30 cM.Terdiri dari 2
bagian ; (a) pars abdimonalis pada cavum abdominalis, (b) pars pelvica pada rongga panggul.
Batas keduanya diambil suatu bidang yang disebut aditus pelvis.
Tiga tempat penyempitan pada ureter :
1

Uretro pelvica junction, yaitu perubahan pada pelvis renalis menjadi ureter.

Tempat penyilangan ureter pada vasa iliaca sama dengan flexura marginalis, yaitu pada
waktu masuk pintu atas panggul (menyilang A.iliaca communis)

Muara ureter ke dalam vesica urinaria, yaitu pada saat menembus dinding VU.

Sintopi:
Ureter dextra
-

Anterior: Duodenum, ileum terminalis, A.v.colica dextra, A.v.iliocolica,


A.v.testicularis/ovarica dextra
Posterior: M.psoas dextra, bifurcatio A.iliaca communis dextra

Ureter sinistra
-

Anterior: Colon sigmoid, mesocolon sigmoid, A.v.ileae & A.A.jejunalis,


A.v.testicularis/ovarica sinistra
Posterior: M.psoas sinistra, bifurcatio A.iliaca communis sinistra

Jalan ureter pria dan wanita berbeda terutama pada derah pelvis karena ada lat-alat yang
berbeda pada daerah panggul. Pada pria ureter menyilang superficial di dekat ujungnyadi dekat
ductus defferen, sedangkan pada wanita ureter lewat di atas fomix lateral namun di bawah lig.
Cardinale dan A. UterinA.
Perdarahan ureter dibagi 2, ureter atas mendapat perdarahan dari A. Renalis, sedangkan
ureter bawah mendapat perdarahan dari A. Vesicalis inferior.
Persarafan ureter oleh plexus hypogastricus inferior T11-L2 melalui neuron-neuron simpatis.

VESICA URINARIA
Vesica urinaria terletak tepat di belakang pubis di dalam cavitas pelvis. Vesica
urinaria cukup baik untuk menyimpan urine. Vesica urinaria mempunyai dinding otot yang kuat.
Bentuk dan batas-batasnya sangat bervariasi sesuai dengan jumlah urin di dalamnya. Vesica
urinaria yang kosong pada dewasa seluruhnya terletak di dalam pelvis; bila vesica urinaria terisi,
dinding atasnya terangkat sampai masuk regio hypogastricum. Pada anak kecil, vesica urinaria
5

yang kosong menonjol di atas apertura pelvis superior; kemudian bila cavitas melebar, vesica
urinaria terbenam di dalam pelvis untuk menempati posisi seperti pada orang dewasa.
Vesica urinaria yang kosong berbentuk piramid, mempunyai apex, basis, dan sebuah
facies superior serta dua buah facies inferolateralis; juga mempunyai collum.

Apex vesicae mengarah ke depan dan terletak di belakang pinggir atas symphysis pubica.
Apex vesicae dihubungkan dengan umbilicus oleh ligamentum umbilicale medianum
(sisa urachus).
Basis, atau facies posterior vesicae, menghadap ke posterior dan berbentuk segitiga.
Sudut superolateralis merupakan tempat muara ureter, dan sudut inferior merupakan
tempat asal urethra. Kedua ductus deferens terletak berdampingan di facies posterior
vesicae dan memisahkan vesicula seminalis satu dengan yang lain. Bagian atas facies
posterior vesicae diliputi peritoneum, yang membentuk dinding anterior excavatio
rectovesicalis. Bagian bawah facies posterior dipisahkan dari rectum oleh ductus
deferens, vesicula seminalis, dan fascia rectovesicalis.
Facies superior vesicae diliputi peritoneum dan berbatasan dengan lengkung ileum atau
colon sigmoideum. Sepanjang pinggir lateral permukaan ini, peritoneum melipat ke
dinding lateral pelvis. Bila vesica urinaria terisi, bentuknya menjadi lonjong, facies
superiornya membesar dan menonjol ke atas, ke dalam cavitas abdominalis. Peritoneum
yang meliputinya terangkat pada bagian bawah dinding anterior abdomen sehingga vesica
urinaria berhubungan langsung dengan dinding anterior abdomen.
Facies inferolateralis di bagian depan berbatasan dengan bantalan lemak retropubica
dan pubis. Lebih ke posterior, facies tersebut berbatasan di atas dengan musculus
obturatorius internus dan di bawah dengan musculus levator ani.
Collum vesicae berada di inferior dan terletak pada superior prostatae. Di sini, serabut
otot polos dinding vesica urinaria dilanjutkan sebagai serabut otot polos prostata. Collum
vesicae dipertahankan pada tempatnya oleh ligamentum puboprostaticum pada lakilaki dan ligamentum pubovesicale pada perempuan. Kedua ligamentum ini merupakan
penebalan fascia pelvis.
Tunica mucosa sebagian besar berlipat-lipat pada vesica urinaria yang kosong dan
lipatan-lipatan tersebut akan menghilang bila vesica urinaria terisi penuh. Area tunica
mucosa yang meliputi permukaan dalam basis vesica urinaria dinamakan trigonum
vesicae Liutaudi. Di sini, tunica mucosa selalu licin, walaupun dalam keadaan kosong
karena membrana mucosa pada trigonum ini melekat dengan erat pada lapisan otot yang
ada di bawahnya.
Trigonum vesicae dibatasi di sebelah atas oleh rigi muscular yang berjalan dari muara
ureter yang satu ke muara ureter yang lain dan disebut sebagai plica interureterica.
Uvula vesicae merupakan tonjolan kecil yang terletak tepat di belakang ostium urethrae
yang disebabkan oleh lobus medius prostatae yang ada di bawahnya.

Tunica muscularis vesica urinaria terdiri atas otot polos yang tersusun dalam tiga
lapisan yang saling berhubungan yang disebut sebagai musculus detrusor vesicae.
Pada collum vesicae, komponen sirkular dari lapisan otot ini menebal membentuk
musculus sphincter vesicae.

Gambar 1-1. Vesica urinaria dan prostata, dilihat dari ventral

Vaskularisasi Vesica Urinaria


Arteria vesicalis superior dan inferior, cabang arteria iliaca interna.
Venae membentuk plexus venosus vesicalis, di bawah berhubungan dengan plexus venosus
prostaticus; dan bermuara ke vena iliaca interna.
Persarafan Vesica Urinaria
Persarafan vesica urinaria berasal dari plexus hypogastricus inferior. Serabut
postganglionik simpatis berasal dari ganglion lumbalis I dan II lalu berjalan turun ke vesica
urinaria melalui plexus hypogastricus. Serabut preganglionik parasimpatikus yang muncul
sebagai nervi splanchnici pelvici berasal dari nervus sacrales II, III, dan IV, berjalan melalui
plexus hypogastricus menuju ke dinding vesica urinaria, di tempat ini serabut tersebut bersinaps
dengan neuron postganglionik. Sebagian besar serabut aferen sensorik yang berasal dari vesica
urinaria menuju sistem saraf pusat melalui nervi splanchnici pelvici. Sebagian serabut aferen
berjalan bersama saraf simpatis melalui plexus hypogastricus dan masuk ke medulla spinalis
segmen lumbalis I dan II.
Saraf simpatis menghambat kontraksi musculus detrusor vesicae dan merangsang
penutupan musculus sphincter vesicae. Saraf parasimpatis merangsang kontraksi musculus
detrusor vesicae dan menghambat kerja musculus sphincter vesicae.
7

Vesica Urinaria
Vertex
Infero-lateral
Superior
Infero-posterior

Lig. umbilical medial


Os. Pubis, M.obturator internus, M.levator ani
Kolon sigmoid, ileum (laki-laki), fundus-korpus
vesicouterina (perempuan)
Laki-laki: gl.vesiculosa, ampula vas deferens,rektum

uteri,

excav.

Perempuan: korpus-cervis uteri, vagina

Urethra

Urethra masculina
Urethra masculina panjangnya sekitar 15-20 cm dan terbentang dari collum vesicae urinaria
sampai ostium urethra externum pada glans penis. Urethra masculina dibagi menjadi tiga bagian:
(1) pars prostatica, (2) pars membranacea, dan (3)
pars spongiosa.
Urethra pars prostatica panjangnya 3 cm dan
berjalan melalui prostat dari basis sampai
apexnya. Bagian ini merupakan bagian yang
paling lebar dan yang paling dapat dilebarkan dari
urethra. Pada bagian ini bermuara ductus
ejaculatorius dan saluran keluar kelenjar prostat.
Urethra pars membranacea panjangnya sekitar
1,25 cm, terletak di dalam diaphragma
urogenitale, dan dikelilingi oleh musculus
sphincter urethrae. Bagian ini merupakan bagian
urethra yang paling tidak bisa dilebarkan.
Urethra pars spongiosa panjangnya sekitar
15,75 cm dan dibungkus di dalam bulbus dan
corpus spongiosum penis.
Ostium urethrae
externum merupakan bagian yang tersempit dari
seluruh urethra. Bagian urethra yang terletak di dalam glans penis melebar membentuk fossa
navicularis (fossa terminalis). Glandula bulbourethralis bermuara ke dalam urethra pars
spongiosa distal dari diaphragma urogenitale

Gambar 1-3. Urethra masculina; pars

Urethra feminina
prostatica, pars membranacea, pars
cavernosa
Panjang urethra feminina + 3,8 cm. Urethra terbentang dari collum
vesicae urinaria sampai
ostium urethrae externum yang bermuara ke dalam vestibulum sekitar 2,5 cm distal dari clitoris.
8

Urethra menembus musculus sphinter urethrae dan terletak tepat di depan vagina. Di samping
ostium urethrae externum, terdapat muara kecil dari ductus glandula paraurethralis. Urethra
dapat dilebarkan dengan mudah.

Vaskularisasi Urethra
Arteria dorsalis penis dan arteria bulbourethralis yang merupakan cabang dari arteria pudenda
interna.
Persarafan Urethra
Persarafan urethra diurus oleh nervus dorsalis penis yang merupakan cabang-cabang dari nervus
pudendus.
1.2 Mikroskopik
VESIKA URINARIA
Mukosa dilapisi oleh epitel transitional, setebal 5 6 lapisan sel
Tunica muscularis terdiri dari otot polos yang berjalan kesegala arah tanpa lapisan yang
jelas
Pada leher vesica dapat dibedakan 3 lapisan:
Lapisan dalam berjalan longitudinal, distal terhadap leher vesica berjalan circular
mengelilingi urethra pars prostatica, menjadi sphincter urethra interna
(involuntary)
Lapisan tengah berakhir pada leher vesica
Lapisan luar, longitudinal, berjalan sampai ke ujung prostat pada laki2, dan pada
wanita berjalan sampai ke meatus externus urethrae

URETRA

Pria
Pars prostatica
Pada bagian distal terdapat tonjolan kedalam lumen: verumontanum. Ductus
ejaculatorius bermuara dekat verumontanum
Dilapisi epitel transitional
Pars membranosa
Dilapisi epitel bertingkat torak
Dibungkus oleh sphincter urethra externa (voluntary)
Pars bulbosa dan pendulosa
Ujung distal lumen urethra melebar: fossa navicularis
Umumnya dilapisi epitel bertingkat torak dan epitel selapis torak, dibeberapa
tempat terdapat epitel berlapis gepeng
Kelenjar Littre, kelenjar mukosa yang terdapat disepanjang urethra, terutama pada
pars pendulosa

Wanita
Pendek, 4-5 cm
Dilapisi epitel berlapis gepeng, dibeberapa tempat terdapat epitel bertingkat torak
Dipertengahan urethra terdapat sphinxter externa (muskular bercorak)
10

GLANDULA PROSTAT

Jenis epitelnya berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah
tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar.
Sekret mengandung fosfatase asam
Konkremen (corpora amylacea) : kondensasi sekret yg mungkin mengalami perkapuran
Mengelilingi pangkal urethra di bawah vesica urinaria
Tdd 30-50 kel tubuloalveolar bercabang
16 32 saluran keluar bermuara di ki-ka kolikulus seminalis
Alveoli kel, mbtk lipatan 2 mukosa
Epitel : selapis silindris kubis, sitoplasma mgd prosekret. Sekresi scr apokrin.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Berkemih


REFLEKS MIKTURISI
Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin. Melibatkan
dua proses ; pertamaKandung kemih terisi secara progresif sehingga tegangan pada
dindingnya meningkat melampaui ambang batas. Keadaan ini akan mencetuskan tahap
keduayaitu adanya refleks saraf (reflex mikturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih,
atau jika gagal, setidaknya akan menyebabkan keinginan berkemih yang disadari. Kerja alat-alat
proses berkemih:
Otot detrusor Kontraksi otot detrusor merupakan tahap utama pada proses pengosongan
kandung kemih, eksitasi otot ini yang terletak diseluruh Vesica urinaria akanmenyebabkan
kontraksi kandung kemih secara keseluruhan. Menyebabkan peningkatan tekanan intra-VU yang
menyebabkan urin terdorong keluar.
Sphycter internTonus alamiah dari otot sfingter leher kandung kemih menahan terjadinya
pengosongan kandung kemih hingga tekanan pada bagian utama kandung kemih meningkat
melampaui nilai ambang.
Sphyncter externa Otot ini berada di bawah kendali volunteer oleh sistem saraf dan dapat
digunakan untuk mencegah miksi secara sadar bahkan ketika kendali involunter berusaha untuk
mengosongkan kandung kemih.
11

Sistem Persarafan
Fungsi dari sistem urinaria bagian bawah adalah bergantung dari fungsi sistem persarafan
dari otak. Sistem persarafan dibagi menjadi sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Sistem saraf
pusat mencakup otak dan medulla spinalis.Sistem saraf tepi mencakup saraf otonomik dan
somatik. Sistem saraf otonom tidak dibawah kontrol kesadaran dan disebut sistem involunter.
Sistem saraf involunter mencakup, sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Sistem saraf
simpatis yang berasal dari segmen thorakolumbal (T11-L2) dan sacral pada medulla spinalis
yang berjalan menuju ke ganglia mesentarika inferior (pleksus mesentarika inferior) lalu menuju
ke nervus hipogastrik atau nervus pelvikus yang berjalan pada rantai paravertebral yang berada
pada kandung kemih dan uretra. Sistem saraf ini mengatur pengisian kandung kemih melalui:
(1) merelaksasi otot kandung kemih sehingga dapat diisi oleh urin, dan
(2) mengkontraksikan sfingter uretra internal dalam mecegah urin memasuki uretra.
Sistem saraf parasimpatis yang berasal dari S2-S4 yang berjalan dari akral sacral dan nervus
pelvikus yang menuju ke ganglia yang berada pada pleksus pelvicus dan dinding kandung kemih.
Saraf parasimpatis dapat menimbulkan keinginan untuk berkemih atau pengosongan kandung
kemih malalui
(1) stimulasi otot kandung kemih untuk berkontraksi sehingga menyebabkan sensasi
berkemih dan
(2) merelaksasi sfingter uretra internal yang menyebabkan urin masuk uretra.
Sistem saraf somatik mengirim signal ke sfingter uretra eksternal untuk mencegah
kebocoran urin atau untuk berelaksasi sehingga urin dapat keluar.
Fungsi sistem persarafan bergantung pada pelepasan zat kimiawi yang kita kenal dengan
neurotransmitter. Zat yang peling penting mempengaruhi kandung kemih adalah asetilkolin
(ACH) yang dilepaskan oleh akson parasimpatis postganglionic. Ketika ACH dilepas ia akan
menyebabkan otot-otot kandung kemih mengalami kontraksi. Pelepasan ACH ini diakibatkan
adanya stimulasi dari M3 reseptor muskarinik yang terdapat pada otot polos kandung kemih.
Pelepasan zat kimiawi ini mengatur respon dari sistem persarafan pada kandung kemih.
Selain asetilkolin, sistem saraf simpatis postganglionic juga melepaskan noradrenalin yang
diaktivasi oleh reseptor 3 adrenergik yang merelaksasikan otot polos kandung kemih dan
adanya aktivasi dari a1 adrenergik yang mengkontraksikan otot polos uretra. Akson somatik dari
nervus pudendus akan melepaskan ACH yang diakibatkan kontraksi oleh otot spinchter eksterna
yang diaktivasi oleh reseptor kolinergik nikotinik.

12

Mekanisme Berkemih
Urin yang dikeluarkan dari kandung kemih pada dasarnya memiliki komposisi yangsama
dengan cairan yang mengalir keluar dari duktus koligentes, tidak ada perbedaan komposisi urin
yang bermakna selama urin melalui kalises ginjal dan ureter menujuke kandung kemih. Urin
mengalir dari duktus koligentes menuju kalises ginjal. Urin meregangkan kalises dan
meningkatkan aktivitas pacemaker, yang kemudian akan memicu kontraksi peristaltic yang
menjalar ke pelvis ginjal dank e arah bawah di sepanjang ureter,dengan demikian memaksa urin
mengalir dari pelvis ginjal ke arah kandung kemih. Kontraksi peristaltik pada ureter diperkuat
oleh rangsangan para simpatis dan dihambat oleh rangsangan simpatis. Ureter memasuki
kandung kemih melalui otot detrusor di dalam area trigonum kandung kemih.

13

Tonus normal otot detrusor di dalam kandung kemih cendering akanmenekan ureter, dengan
demikian mencegah aliran balik dari kandung kemih ketikaterbentuk tekanan di dalam kandung
kemih selama mikturisi atau selama kompresikandung kemih. Setiap gelombang peristaltic di
sepanjang ureter akan meningkatkantekanan didalam ureter sehingga daerah yang menuju
kandung kemih membuka danmemungkinan aliran urin ke dalam kandung kemih.
Pada beberapa orang jarak yang ditempuh ureter di dalam dinding kandung kemih lebih
pendek dari normal, sehingga kontraksi kandung kemih selama mikturisi tidak selalu
menyebabkan oklusi ureter yang lengkap. Sebagai akibatnya, sebagian urin di dalam kandung
kemih didorong ke belakang ke arah ureter, keadaan inidisebut reflex vesiko ureter, yang
menyebabkan pembesaran ureter dan ginjal.
Sensasi nyeri dalam ureter dan reflex uretero renalUreter banyak dipersarafi oleh serabut
saraf nyeri. Bila ureter terbendung (karena obstruksi atau batu) terjadi konstriksi refeks yang
kuat, disertai dengan nyerihebat. Impuls nyeri juga menyebabkan reflex simpatis balik ke ginjal
untuk mengkonstriksi arteriol ginjal, sehingga menurunkan output urin dari ginjal. Efek ini
disebut reflex uretero renal dan penting untuk mencegah aliran cairan yang berlebihan ke pelvis
ginjal pada keadaan ureter terbendung. Pengisian Kandung Kemih dan tonus dinding kandung
kemih; sistometrogramPada saat tidak ada urin di dalam kandung kemih, tekanan
intravesikularnya sekitar 0, tetapi setelah ada urin sebanyak 30-50 ml, tekanan meningkat
menjadi 5-10sentimeter air. Tambahan urin sebanyak 200 atau 300 ml hanya sedikit menambah
peningkatan tekanan, nilai tekanan yang konstan ini disebabkan oleh tonusintrinsik pada dinding
kandung kemih sendiri. Tapi bila urin dlm kandung kemihmelebihi 300-400 ml, maka akan
terjadi peningkatan tekanan secara cepat. Bertambahnya perubahan tekanan tonus selama
pengisian kandung kemihmerupakan peningkatan tekanan akut periodic yang terjadi selama
beberapa detik hingga lebih dari semenit. Puncak tekanan dapat meningkat hanya beberapa cm
air ,atau mungkin meningkat hingga lebih dari 100 cm air. Puncak tekanan ini disebut gelombang
mikturisi, pada sistometogram dan disebabkan reflex mikturisi.

14

Hubungan dengan susunan saraf pusat


Pusat Miksi Pons
Pons merupakan pusat yng mengatur miksi melalui refleks spinal-bulberspinal atau long
loop refleks. Demyelinisasi Groat (1990) menyatakan bahwa pusat miksi pons merupakan titik
pengaturan (switch point) dimana refleks transpinal-bulber diatur sedemikian rupa baik untuk
pengaturan pengisian atau pengosongan kandung kencing. Pusat miksi pons berperansebagai
pusat pengaturan yang mengatur refleks spinal dan menerima input dari daerah lain di otak
15

Daerah kortikal yang mempengaruhi pusat miksi pons


Beberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian anteromedial dari lobus frontal
dapat menimbulkan gangguan miksi berupa urgensi,inkontinens, hilangnya sensibilitas kandung
kemih atau retensi urine. Pemeriksaan urodinamis menunjukkan adanya kandung kencing yang
hiperrefleksi.
LI 3. Memahami dan Menjelaskan Infeksi Saluran Kemih
3.1 Definisi
Infeksi saluran kemih adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme di dalam urin. Pada kebanyakan kasus, pertumbuhan mikroorganisme lebih dari
100.000 per mililiter sampel urin porsi tengah, yang dikumpulkan secara benar dan bersih,
menunjukkan adanya infeksi. Namun, pada beberapa keadaan mungkin tidak didapati bakteriuria
yang bermakna meskipun benar-benar infeksi saluran kemih. Terutama pada pasien yang
memberikan gejala, sejumlah bakteri yang lebih sedikit (10000-100000 per mililiter urin porsi
tengah) sudah menunjukkan adanya infeksi (Stamm, 1999).
Infeksi saluran kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal, ureter, buli-buli,
ataupun uretra. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme (MO) dalam urin (Sukandar, E., 2004).
Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria): bakteriuria bermakna menunjukkan
pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 105 colony forming unit (cfu/ml) pada biakan
urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria
asimtomatik (convert bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai persentasi klinis ISK
dinamakan bakteriuria bermakna asimtomatik. Pada beberapa keadaan pasien dengan persentasi
klinis tanpa bekteriuria bermakna. Piuria bermakna (significant pyuria), bila ditemukan netrofil
>10 per lapangan pandang. (Sukandar, E., 2004)
3.2 Epidemiologi
Infeksi saluran kemih biasanya terjadi karena faktor pencetus seperti litiasi, obstruksi
saluran kemih, penyakit ginjal polikistik, nekrosis papilar, Diabetes Melitus, senggama,
kehamilan, kateterisasi, penyakit sickle cell dan tergantung oleh usia, gender, prevalensi,
bakteriuria, sehingga menyebabkan perubahan struktur saluran kemih. Selama periode usia
beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan lakilaki.
Infeksi asendens sering ditemukan, terutama pada wanita; 10-20% wanita kemungkinan
menderita bakteriuria selama kehidupannya, dimana 1% dijumpai pada anak perempuan yang
masih sekolah, 4% pada wanita muda, 7% pada wanita diatas lima puluhan tahun. Infeksi saluran
kemih pada wanita 10 kali lebih besar dari pada laki-laki. 90% infeksi saluran kemih pada anak16

anak terjadi pada anak perempuan, hal ini terjadi karena pendeknya saluran uretra. Gejala yang
sering ditemukan adalah frekuensi dan disuria yang disertai perasaan nyeri suprapubik dan
pinggang, demam dan reaksi sistemik. Adanya semua simton-simton ini menunjukkan
persangkaan yang kuat suatu infeksi saluran kemih, akan tetapi diagnosa pasti adalah dengan
terbuktinya bekteriuria yang signifikan pada urin kultur. Beberapa penyelidik menyatakan bahwa
50% saja dari keseluruhan penderita yang mengeluh frekuensi disuria, yang menunjukkan
adanya bakteriuria. Pada kelompok usia lebih tua insidens infeksi saluran kemih meningkat pada
pria, karena pada pria infeksi saluran kemih sering terjadi sehubungan penyakit obstruktif seperti
BPH dan secara asendens dengan instrumentasi (kateterisasi). Infeksi saluran kemih tidak akan
naik lebih tinggi dari kandung kemih bila taut vesiko-ureter utuh sehingga tidak terdapat refluks
vesiko-ureter.
Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi ISK
pada periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif seksual. Prevalensi infeksi
asimtomatik adalah 30%, pada bayi laki-laki 3:1 dan 5:1 dibandingkan bayi perempuan.
3.3 Klasifikasi
Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi Cystitis dan Pielonefritis.
Cystitis adalah infeksi kandung kemih, yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi.
Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri. Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik.
Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga
dapat terjadi melalui infeksi hematogen.
Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada
individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter. Pada pielonefritis kronik,
terjadi pembentukan jaringan parut dan obstruksi tubulus yang luas. Kemampuan ginjal untuk
memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-tubulus. Glomerulus biasanya tidak terkena,
hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik.
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden
dari uretra. Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih.
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop. Cystitis dapat dibagi menjadi dua
bagian yaitu:
Cystitis primer, merupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat
terjadi karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih, divertikel, hipertropi prostat
dan striktura uretra.
Cystitis sekunder, merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit
primer misalnya uretritis dan prostatitis. Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder
akibat bebarapa faktor misalnya prostat yang terinfeksi, epididimitis, atau batu pada
kandung kemih.
Secara Anatomi
-

ISK bawah, presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender.


17

Perempuan
Sistitis adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria bermakna
Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril).
Laki-laki Presentasi ISK bawah pada laki-laki dapat berupa sistitis, prostatitis, epidimidis, dan
uretritis.
-

ISK atas
Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh
infeksi bakteri.
Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi
bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluk
vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan
ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

Klinis
ISK Sederhana/ tak berkomplikasi, yaitu ISK yang terjadi pada perempuan yang tidak
hamil dan tidak terdapat disfungsi truktural ataupun ginjal.
ISK berkomplikasi, yaitu ISK yang berlokasi selain di vesika urinaria, ISK pada anakanak, laki-laki, atau ibu hamil.
Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut, dibedakan menjadi:
ISK uncomplicated (simple)
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun
fungsional normal. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya
mengenai mukosa superficial kandung kemih.
ISK complicated
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman
penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis
dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut:
-

Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi,
atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis.
Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.
Gangguan daya tahan tubuh
Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang
memproduksi urease.

3.4 Etiologi
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni
usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut, ternyata
Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh :
18

a
b
c

Escherichia Coli : 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple)


Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated
Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain.

Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan
Staphylococcus
aureus
sering
ditemukan
pada
pasien
dengan batu
saluran
kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan kateter
urin. Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih melalui
jalur hematogen dan pada kira-kira 25% pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam
urin. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella,
nocardia, actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa. Candida sp merupakan jamur yang
paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien yang menggunkan kateter urin atau pasien
yang mendapat pengobatn antibiotic spectrum luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan
adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran
kemih secara hematogen. Penyebab ISK non bakterial adalah adenovirus yang dapat
menyebabkan sistitis hemoragik.
3.5 Patogenesis & Patofisiologi
Infeksi Saluran Kemih terjadi saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berbiak
di dalam media urine.
Beberapa cara, yaitu :
a
b
c
d

Ascending
Hematogen (M. tuberculosis atau S. aureus)
Limfogen
Langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya sudah terinfeksi

Terjadinya ISK karena adanya gangguan keseimbangan mikroorganisme penyebab infeksi


(uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan ini disebabkan
pertahanan tubuh host menurun atau virulensi agen meningkat.
Faktor Host

Pertahanan lokal dari host


Peranan dari system kekebalan tubuh yang terdiri dari humoral dan seluler

Faktor pertahanan lokal, yaitu :

Mekanisme pengosongan urin teratur dari vesika urinaria dan gerakan peristaltic ureter.
PH urine rendah
Adanya ureum dalam urin
Osmolaritas urine tinggi
19

Estrogen wanita pada usia produktif


Panjangnya uretra pria
Adanya zat antibakteria pada kelenjar prostat / PAF (Prostatic Antibacterial Factor)
Uromukoid (Protein Tamm Horsfall) yang menghambat penempelan bakteri pada
urotelium. Karena mengikat fimbriae bakteri tipe I dan S (mencegah menempel) kecuali
pada fili P.

Sistem pertahanan saluran kemih paling baik adalah wash out urine. Supaya hal ini adekuat dan
mampu menjamin maka jumlah urin harus cukup dan tidak ada hambatan di dalam saluran
kemih.
Keadaan menghalangi wash out urin, adalah :

Stagnasi atau stasis urine


Ada benda asing dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat persembunyian oleh
kuman.

Stagnasi dapat disebabkan oleh karena beberapa hal contohnya :

Miksi tidak teratur, sering menahan pipis


Obstruksi saluran kemih
Adanya kantong-kantong di dalam saluran kemih
Dilatasi atau refluks system urinaria

Faktor Agen
Beberapa faktor virulensi pada bakteri penyebab ISK, yaitu :

Pili/fimbriae
Menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada di permukaan urotelium
Toksin (Hemolisin)
Inhibisi fagosit, sekuestrasi besi
Enzim Urease
Pemecahan urea menjadikan PHnya basa
Kapsul Antigen K
Resistensi pertahanan tubuh
Lipopolysacaride side chains (O antigen)
Resistensi fagosit
Lipid A (endotoksin)
Pro-inflamasi
3.6 Manifestasi Klinik
Tanda dan Gejala
1. Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :
Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih
20

Spasme pada area kandung kemih dan suprapubis


Hematuria
Nyeri punggung dapat terjadi
2. Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :
Demam
Menggigil
Nyeri panggul dan pinggang
Nyeri ketika berkemih
Malaise
Pusing
Mual dan muntah
Berdasarkan bagian saluran kemih yang terinfeksi, tanda dan gejala sebagai berikut:
Sistitis : piuria urgensi, frekuensi miksi meningkat perubahan warna dan bau urine,
nyeri suprapublik, demam biasanya tidak ada.
Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya dischargeurethra
Prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium uretra (cont:
hesitansi, aliran lemah).
Pielonefritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong, mual, muntah, diare.
Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan pielonefritis kecuali demam
menetap meskipun diobati dengan antibiotik.
SUA ditemukan pada perempuan 20-50 tahun.
SUA dibagi menjadi 3, yaitu :
a. Kelompok I: Pasien dengan piuria, biakan urin dapat diisolasi E.Coli dengan
cfu
/ml urin 103 samapi 105. Sumber infeksi dari kelenjar peri-urethral / urethral itu
sendiri. Kelompok ini berespon baik jika diberi golongan ampisillin.
b. Kelompok II : Pasien lekosituria 10 50 /lp tinggi dan kultur urin steril. Kultur
khusus ditemukan Chlamydia trachomatis / bakteri anaerob.
c. Kelompok III : Pasien tanpa piuria dan biakan steril.
Gejala Lain
Pada beberapa kasus, mungkin terlihat sedikit darah pada air seninya yang baunya
sangat menyengat.

Terasa sakit di akhir kencing.

Anyang-anyangan atau rasa masih ingin kencing lagi. Meski sudah dicoba untuk
berkemih namun tidak ada air kemih yang keluar.

3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

21

Anamnesis
Dalam praktek sehari-hari gejala kardinal seperti disuria, polakisuria, dam urgensi (terdesak
kencing) sering ditemukan hampir 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut.Disuria adalah gejala
nyeri atau tidak enak saat mengeluarkan urin dan penyebab terseringhal tersebut sejauh ini
adalah ISK. Harus dilakukan anamnesis yang akurat dan teliti untuk memperoleh gambaran
keluhan yang terjadi.
Berikut ini beberapa pertanyaan untuk mendapatkan data riwayat kesehatan dari proses penyakit:
1.

Perhatikan kondisi pasien apakah pasien tampak sakit ringan atau berat?

2.

Kapan pasien terakhir kali berkemih ? Berapa frekuensi berkemih dalam sehari?

3.

Adakah rasa nyeri atau tidak enak ? Tanyakan pada pasien dimana rasa nyeri atautidak
nyaman ? pada saat atau selama mencoba buang air kecil?

4.

Tanyakan bagaimana warna urin dari pasien ? adakah hematuria, sekret penis atauvagina,
urin berbau busuk, urin keruh, atau mengeluarkan pasir halus atau batu?

5.

Adakah nyeri pinggang atau suprapubis ? apakah kandung kemih membesar?

6.

Adakah gejala sistemik seperti demam, menggigil, berkeringat, dan penurunan berat
badan?

Riwayat penyakit terdahuluAdakah riwayat disuria, ISK, batu urin, penyakit ginjal, atau
diabetes melitus?
Riwayat penyakit keluargaAdakah riwayat ISK berulang dalam keluarga?
Obat-obatanApakah pasien sedang menjalani terapi antibiotik? apakah pasien memiliki
alergiterhadap antibiotik?
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik diagnosis tampak sakit sedang-berat, panas intermitten disertaimenggigil
dan takikardi. Frekuensi nadi dapat dipakai sebagai pedoman klinik untuk derajatpenyakit. Bila
infeksi disebabkan oleh E.coli biasanya frekuensi nadi kira-kira 90 kali permenit, tetapi infeksi
oleh kuman stafilokok atau streptokok dapat menyebabkan takhikardilebih dari 140 per menit.
Sakit sekitar pinggang dan ginjal sulit diraba karena spasme otot-otot.
Fist percussion di daerah sudut kostovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien. Distensi
abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal inimenunjukkan
adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Bising usus mungkin melemahkarena ileus paralitik
terutama pada pasien-pasien septikemi.
Pemeriksaan Penunjang
1.

Pemeriksaan urin (urinalisis)

Pemeriksaan analisa urin rutin terdiri dari pH urin, proteinuria (albuminuria), dan pemeriksaan
mikroskopik urin.
22

Urin normal mempunyai pH bervariasi antara 4,3-8,0. Bila bahan urin masih segar dan pH
>8 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan dengan
mikroorganisme pemecah urea (ureasplitting organism). Albuminuria hanya ditemukan ISK.
Sifatnya ringan dan kurang dari 1 gram per 24 jam.
-

Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin) Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau
lebih leukosit (sel darah putih) perlapangan pandang dalam sedimen urin.
Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin) Merupakan petunjuk adanya infeksi
saluran kemih jika ditemukan eritrosit(sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang
sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya
batu ginjal danpenyakit ginjal lainnya.

Pemeriksaan mikroskopik urin terdiri dari sedimen urin tanpa putar (100 x) dan sedimen
urin dengan putar 2500 x/menit selama 5 menit. Pemeriksaan mikroskopik dengan pembesaran
400x ditemukan bakteriuria >105 CFU per ml. Lekosituria (piuria) 10/LPB hanya ditemukan
pada 60-85% dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna (CFU per ml >105). Kadangkadang masih ditemukan 25% pasien tanpa bakteriuria.Hanya 40% pasien-pasien dengan piuria
mempunyai bakteriuria dengan CFU per ml>105. Analisa ini menunjukkan bahwa piuria
mempunyai nilai lemah untuk prediksi ISK.
Tes dipstick pada piuria untuk deteksi sel darah putih. Sensitivitas 100% untuk >50 leukosit
per HPF, 90% untuk 21-50 leukosit, 60% untuk 12-20 leukosit, 44 % untuk 6-12 leukosit. Selain
itu pada pemeriksaan urin yang tidak disentrifuge dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik
secara langsung untuk melihat bakteri gram negatif dan gram positif. Sensitivitas sebesar 85 %
dan spesifisitas sebesar 60 % untuk 1 PMN atau mikroorganisme per HPF. Namun pemeriksaan
ini juga dapat mendapatkan hasil positif palsu sebesar 10%.
2.

Uji biokimia

Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit (Griess test), dan
memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%. Kegunaan tes ini
terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik. Pada infeksi saluran kemih juga
sering terdapat proteinuria yang biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi
saluran kemih yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria
berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah
infeksi saluran kemih.
3.

Biakan bakteri/ pemeriksaan mikrobiologi

Pemeriksaan mikrobiologi yaitu dengan Colony Forming Unit (CFU) ml urin. Indikasi CFU per
ml antara lain pasien-pasien dengan gejala ISK, tindak lanjut selama pemberianantimikroba
untuk ISK, pasca kateterisasi, uji saring bakteriuria asimtomatik selamakehamilan, dan
instrumentasi. Bahan contoh urin harus dibiakan lurang dari 2 jam pada suhu kamar atau
disimpan pada lemari pendingin. Bahan contoh urin dapat berupa urin tengah kencing (UTK),
aspirasi suprapubik selektif.
Interpretasi hasil biakan urin
23

Setelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urindinilai jenis
mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tessensitivitas terhadap antimikroba
(dalam satuan millimeter luas zona hambatan).Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut
kemaluan, dan sekitar vaginaadalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan
streptokokusepidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya
denganmikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah jumlah CFU.
Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yangmurni tanpa kontaminasi dan
kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpagejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis
infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah
sebagaiberikut:
1.

Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi
-

2.

Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria bermakna
Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut bakteriuria
asimtomatik
Bila terdapat mikroba 102-103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda asimtomatik yang
disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih.
Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.

Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi saluran
kemih. Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut:
Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan:
-

> 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara berturutturut.
> 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit >10/ml urin
segar.
> 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinisinfeksi
saluran kemih.
> 10.000 CFU/ml urin kateter.
Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.

Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin padainfeksi saluran
kemih:
3.

Faktor fisiologis
1.

Diuresis yang berlebihan

2.

Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat

3.

Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state)

4.

Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat

5.

Terdapat bakteriofag dalam urin

4.

Faktor iatrogenic

5.

Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia


24

6.

Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya

7.

Cara biakan yang tidak tepat:


1.

Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi

2.

Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahanasam

3.

Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.

8.

Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuria

9.

Urin tidak disentrifus (urin segar)Piuria apabila terdapat 10 leukosit/mm3 urin dengan
menggunakan kamar hitung

10.

Urin sentrifusTerdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut


sebagaipiuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskopfase
kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml,
maka disebut sebagai infeksi saluran kemih.

11.

Urin hasil aspirasi suprapubikDisebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin
aspirasi supra pubik.Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap
adanya infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih.

12.

Renal imaging procedures


Renal imaging procedures digunakan untuk mengidentifikasi faktor predisposisi
ISK,yang biasa digunakan adalah USG, foto polos abdomen, pielografi intravena,
micturating cystogram dan isotop scanning. Investigasi lanjutan tidak boleh rutin tetapi
harus sesuaiindikasi antara lain ISK kambuh, pasien laki-laki, gejala urologik (kolik
ginjal, piuria,hematuria), hematuria persisten, mikroorganisme jarang (Pseudomonas spp
dan Proteus spp), serta ISK berulang dengan interval 6 minggu.

13.

Pemeriksaan darah
Berbagai pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk membantu menegakkan
diagnosis dan membedakan ISK atas dan bawah, namun sebagian besar pemeriksaan
tersebut tidak spesifik. Leukositosis, peningkatan nilai absolut neutrofil, peningkatan laju
endap darah (LED), C-reactive protein(CRP) yang positif, merupakan indikator nonspesifk ISK atas. Kadar prokalsitonin yang tinggi dapat digunakan sebagai prediktor yang
valid untuk pielonefritis akut pada anak dengan ISK febris (febrile urinary tract infection)
dan skar ginjal. Sitokin merupakan protein kecil yang penting dalam proses inflamasi.
Prokalsitonin, dan sitokin proinflamatori (TNF-; IL-6; IL-1) meningkat pada fase akut
infeksi, termasuk pada pielonefritis akut.

14.

Neutrophil gelatinase associated lipocalin urin


Neutrophil gelatinase associated lipocalinurin (uNGAL) dan rasio uNGAL dengan
kreatinin urin (uNGAL/Cr) merupakan petanda adanya ISK. NGAL adalah suatu ironcarrier-protein yang terdapat di dalam granul neutrofil dan merupakan komponen
imunitas innate yang memberikan respon terhadap infeksi bakteri. Peningkatan uNGAL
dan rasio uNGAL/Cr >30 ng/mg merupakan tanda ISK.
25

DD
Urolitiasis
Keluhan yang disampaikan tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang
telahterjadi. Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah,
batuyang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan
nyeripunggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat), kolik renalis ditandai dengan
nyerihebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang,
yangmenjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam, retensi urine dan jika
disertaiinfeksi didapatkan demam/menggigil, mual dan muntah, perut menggelembung dan darah
didalam air kemih.
Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kosto-vertebra,
terabaginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis.Pembuatan foto polos abdomen bertujuan
melihat kemungkinan adanya batu radio-opak dan paling sering dijumpai di atara jenis batu lain.
Batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen).
Pemeriksaan pieolografi intra vena (IVP) bertujuan menilai keadaan anatomi dan
fungsiginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi opak atau batu non opak yang
tidak tampak pada foto polos abdomen.
3.8 Penatalaksanaan
Manajemen ISK
ISK bawah
Prinsip manajemen ISK bawah adalah intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat dan
kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin:
-

Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal,
seperti ampisilin 3 gr, trimetropin 200mg
Bila infeksi menetap disertai urinalisis (leukosuria) diperlukan terapi konvensional
selama 5-10 hari
Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang
dan tanpa leukosuria.

Reeinfeksi berulang:
-

Disertai faktor predisposisi: terapi antimikroba yang intensif diikuti faktor resiko
Tanpa faktor predisposisi: asupan cairan banyak, cuci setelah melakukan senggama
diikuti terapi antimikroba takaran tunggal, misal: trimetropin 200 mg
Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan
26

ISK atas
Pada umumnya pasien dengan PNA memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan
terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap pada PNA:
- Kegagalan mempertahankan hidrasi normal
- Pasien sakit berat atau debilitasi
- Terapi antibiotika oral rawat jalan gagal
- Faktor predisposisi untuk ISK berkomplikasi
- Diperlukan investigasi lanjutan
- Kormobiditas seperti kehamilan, DM dan usia lanjut
The Infectious Disease Society of America menganjurkan 1 dari 3 alternatif antibiotik IV
sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui mikroorganisme penyebabnya:
-

Fluorokuinolon
Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin
Sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida

Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah :


1
2

Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai


Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi

Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan
mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang
mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping
yang minimal. Oleh karenan itu pola pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan
anatomi saluran kemih,serta faktor-faktor penyerta lainnya. Bermacam cara pengobatan yang
dilakukan untuk berbagai bentuk yang berbeda dari ISK, antara lain :
1
2
3
4
5

Pengobatan dosis tunggal


Pengobatan jangka pendek (10-14 hari)
Pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)
Pengobatan profilaksis dosis rendah
Pengobatan supresif.

Pilihan antimikroba berdasarkan Educated Guess(Farmakologi, FKUI)


Jenis infeksi
Sistitis akut

Penyebab tersering
E.coli, S.saprophyticus, kuman
gram negative lainnya

Pilihan antimikroba
Nitrofurantion, ampisilin,
trimetroprim

27

Pielonefritis akut

E.coli, kuman gram negative


lainnya, Streptococcus

Untuk pasien rawat:


Gentamisin(atau
aminoglikosida lainnya),
kotrikmoksazol
parenteral, sefalosporin
generasi III, aztreonam
Untuk pasien berobat
jalan:
Kotrimoksazol oral,
fluorokuinolon,
amoksisilin-asam
klavulanat

Prostatitis akut

E.coli, kuman gram negative


lainnya, E.faecalis

Kotrimoksazol atau
fluorokuinolon, atau
aminoglikosid+ampisilin
parenteral

Prostatitis kronis

E.coli, kuman gram negative


lainnya, E.faecalis

Kotrimoksazol atau
fluorokuinolon atau
trimetroprim

1
2
3

Yang termasuk aminoglikosida:gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin


(streptomisin dan kanamisin tidak termasuk)
Yang termasuk sefalosporin generasi III:sefotaksim, sefoperazon, setriakson, seftazidin,
sefsulodin, moksalaktam, dll.
Yang termasuk fluorokuinolon:siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin, dll.

SULFONAMID
Mekanisme kerja:Kuman memerlukan PABA(p-aminobenzoic-acid)untuk membentuk asam folat
yang digunakan untuk sintesis purin asam nukleat. Sulfonamide merupakan penghambat
kompetitif PABA.
Efek sulfonamide dihambat oleh adanya darah, nanah dan jaringan nekrotik, karena kebutuhan
mikroba akan asam folat berkurang dalam media yang mengandung basa purin dan timidin.
Kombinasi dengan Trimetoprim menyebabkan hambatan berangkai dalam reaksi pembentukan
asam tetrahidrofolat.
Farmakokinetik
28

Absorpsi:melalui saluran cerna mudah dan cepat, terutama pada usus halus, beberapa jenis sulfa
di absorpsi di lambung.
Distribusi: Semua sulfonamis terikat dengan protein plasma terutama albumin dalam derajat
yang berbeda-beda. Obat ini tersebar ke seluruh jaringan tubuh, karena itu berguna untuk infeksi
sistemik.
Obat dapat menembus sawar uri dan menimbulkan efek antimikroba dan efek toksik pada janin.
Sulfonamide di bagi ke dalam 4 golongan besar:
1
2
3
4

sulfonamide dengan absorpsi dan eksresi cepat


sulfonamide yang hanya di absorpsi sedikit bila diberikan per-oral dan kerjanya dalam lumen
usus
sulfonamide yang terutama di gunakan untuk pemberian topicalsulfasetamid
sulfonamide dengan masa kerja panjang

SULFADOKSIN
Efek samping
1

Reaksi ini dapat hebat dan kadang bersifat letal. Bila mulai terlihat adannya gejala reaksi
toksik dan sensitisasi, pemakain secepat mungkin dihentikan. Dan tidak diberikan lagi.
2 Gangguan system hematopoetik:anemia hemolitik akut, Agranulositosis(sulfadiazine),
anemia aplastik, trombositopenia ringan, eosinofilia, gejala HPS.
3 Gangguan saluran kemih: anuria dan kematian dapat terjadi kristaluria atau hematuria(jarang
terjadi)
4 Reaksi alergi: gambaran HPS pada kulit dan mukosa bervariasi, berupa kelainan morbiliform,
purpura, petekia, eritema nodosum, eritema multiformis tipe stevens-johnson, dll. Demam
obat dapat terjadi(timbul demam tiba2, pada hari ke tujuh sampai ke 10 pengobatan, di sertai
sakit kepala, menggigil, rasa lemah, dan erupsi kulit, semuanya bersifat reversible).
5 Lain2:mual dan muntah
6 Tidak diberikan pada wanita hamil aterm
CORTIMOKSAZOL
1
2
3
4

Trimetropin + sulfametoksazol
Mikroba yang peka : enterobacter, klebsiella, diphteri, E.coli, S.aureus, S.viridans, dll
Untuk mikroba yang resisten sulfonamid agak resisten trimetropin
Farmako dinamik : 2 tahap berurutan rekasi enzimatis
a Sulfo = hambat PABA,
b Trime : hambat reaksi dari dehidrofolat tetrahidrofolat
Farmako kinetik : karena trimetropin lipofilik volume distribusi >> besar dari sulfa.

Indikasi : ISK, IS nafas, IS cerna, Inf. Genital


29

E.S : megaloblastosis, leukopenia atau trombositopenia, pada kulit karena sulfonamid

GOL. PENISILIN
Farmako dinamik :
a
b

penisilin menginaktifkan protein yang berada dalam membran sel bakteri yang penting untuk
sintesis dinding sel sehingga bakteri menjadi lisin.
Destruksi dinding sel oleh autolisin / enzim degradatif yang dimiliki penisilin.

Farmako kinetik : ditentukan oleh stabilitas obat terhadap asam lambung dan beratnya infeksi.
Cara pemberian :
Ampisilin + sulbaktam

IV, IM

Tikarsilin + as. klavulanat


Amoksisilin

ORAL

Amoksisilin + as. klavulanat


Absorbsi tidak lengkap secara oral, tetapi amoksisilin hampir lengkap di absorpsi,
absorbsi penisilin lainnya = penurunan jika ada makanan di dalam lambung = 30-60 menit
sebelum makan / 2-3 jam setelah makan. Distribusi ke seluruh tubuh, penisilin bisa melewati
sawar plasenta = tidak teratogenik. Tidak ke SSP
Ekskresi : melalui ginjal
E.S : hipersensitivitas (angioedem, makulopapular, anafilaktik), diare, nefritis (metisilin),
neurotoksisitas, gangguan pembentukan darah (karbanesilin dan karsilin = antipseudomonas),
toksisitas kation
a
b
c
d

Tidak bisa untuk kuman B-laktamase


Resistensi E.Coli
Efek samping : reaksi alergi , Syok anafilaksis umumnya tidak toksik pada manusia
Dapat di gunakan secara oral dan parenteral.

GOL. CEPHALOSPORIN
1

Generasi 3 tunggal atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida merupakan obat pilihan
utama untuk infeksi berat oleh Klebsiella , Enterobacter , Proteus , Providencia , Srratia , Dan
Haemophillus Spesies.
Farmakodinamik :
30

Generasi I : proteus, E.coli, klebsiella


Generasi II : Haemophilus, enterobacter, Neisseria=gram (-)
Generasi III : contoh : cefritriaavus, cefotaxim, ceftazidim (pseudomonas aeruginosa)
a Farmako kinetik : IV karena absorbsi oral jelek, distribusi ; luas, ekskresi melaui empedu
ke dalam feses
b E.S : alergi, perdarahan jika diberikan bersama sefamandol atau sefoperason = anti
vitamin K
2 Efek samping : reaksi alergi , anafilaksis , dengan spasme bronkus dan urtikaria dapat terjadi
3 Secara oral
4 Obat Mahal
GOL. TETRACYCLIN
1
2
3

Efektif untuk infeksi Chlamydia


Tidak boleh pada anak-anak dan wanita hamil.
Secara Oral

GOL. FLUOROKUINOLON
1
2

Efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit disebabkan oleh kuman-kuman yang
multiresisten dan P.Aeruginosa.
Siprofloksasin, Norfloksasin, dan Ofloksasin untuk terapi Prostatitis bacterial akut maupun
kronis anak-anak dan ibu hamil tidak boleh.

Farmako dinamik : hambat pemisahan double helix DNA saat replikasi dan transkripsi dengan
bantuan enzim DNA girase hambat DNA girase pada kuman dan bersifat bakterisid
Untuk bakteri : kuinolon lama (gram (-)) E.coli, proteus, klebsiella, enterobakter
Flurokuinolon baru : gram (+), gram (-) dan kuman atipik (mycoplasma, klamidia)
Farmako kinetik : diserap baik di saluran cerna, dalam sediaan oral, hanya sakit yang terikat
protein, distribusi baik ke berbagai organ, capai kadar tinggi di prostat, T1/2 panjang 2x
sehari diperlukan. Di metabolisme di hati, ekskresi ginjal sebagian empedu.
Indikasi : ISK, Infeksi saluran nafas, penyakit menular hubungan sex, infeksi tukak dan sendi,
dll.
E.S : mual, muntah, tidak enak diperut : halunisasi, kejang ; hepatotoksik ; fatotoksif dll.
Interaksi obat : antasit = habis berkuran, hambat teofilin, tidak dikombinasi dengan obat yang
dapat perpanjang interval Qtc.
AMINOGLIKOSIDA
1

Farmako dinamik : terhadap MO anaerobik rendah, transpor aminogliko butuh O2, aktivitas
terhadap gram (+) terbatas, aktifitas dipengaruhi pH (alkali lebih tinggi), aerobik-anarobik,
31

keadaan hiperkapnik. Berdifusi lewat kanal air yang dibentuk porin protein pada membran
luar bakteri gram (-) masuk ke ruang periplasmik. Setelah masuk sel terikat pada ribosom 30
s dan hambat sintesis protein kerusakan membran sitosol mati. Bersifat bakterisid.
Farmako kinetik : sangat polar, sukar di absorbsi di saluran cerna, per oral hanya untuk efek
lokal di saluran cerna. Untuk kadar sistemik parenteral, ikatan protein rendah kecuali
streptomisin 30-50%. Distribusi ke dalam cairan otak sangat terbatas, ekskresi di ginjal,
kadar dalam urin capai 50-200 mg/ml, gangguan ginjal hambat ekskresi.
Efek samping : alergi, reaksi iritasi (rasa nyeri di tempat suntik), toksik (gangguan
pendengaran dan keseimbangan), ototoksik pada N. VII, nefrotoksik.
a Kanamisin : untuk E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus dll (untuk ISK)
b Gentamisin, tobramisin, dan netilmisin Indikasi : infeksi karena proteus, pseudomanas,
klebsiella, E.colli, enterobacter
c Amikasin : untuk E.coli, P.aeruginosa, proteus, enterobacter

ANTISEPTIK
1

Metenamin
a Indikasi : Untuk Profilaksis terhadap ISK berulang khususnya bila ada residu
kemih.Tidak diindikasikan untuk infeksi akut saluran kemih.
b Untuk berbagai jenis mikroba, kecuali proteus
c E.S : iritasi lambung (>500 g ), 4-8 gram/sehari >> 3 mg, iritasi saluran kemih,
proteinuria, hematuria, erupsi kulit.
d KI : dengan gangguan hati, tidak untuk gagal ginjal, tidak diberikan bersama sulfonamid.
e Interaksi obat : susu, antasid tidak diberikan meningkatkan pH
f Oral 4 x 1 gram/hari

Nitrofrantoin
a Indikasi : Mengobati bakteriuria yang disebabkan oleh ISK bagian bawah penggunanya
terbatas untuk tujuan profilaksis atau pengobatan supresif ISK menahun yaitu setelah
kuman penyebabnya dibasmi atau dikurangi dalam antimikroba lain dengan yang lebih
sensitive.
b Unruk E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter, enterokokus
c FK : lengkap dan cepat absorbsi di saluran cerna, dengan makanan dapat menurunkan
inhalasi kambung dan menigkatkan bioavailibitasnya, terikat protein plasma, ekskresi di
ginjal, T1/2 20 menit, urin agak cokelat
d KI : Untuk gagal ginjal dengan klirens kreatinin < 40 ml/menit, hamil, bayi < 3 bulan
anemia hemolitik
e ES : mual, muntah dan siare ; sakit kepala vertigo, nyeri otot.

Asam nalidiksat
a Indikasi : ISK bawah tanpa penyulit contohnya : Sistitis akut tidak efektif untuk ISK
bagian atas contohnya : Pielonefritis.
b FD : hambat enzim DNA grase bakteri, bakterisid terhadap kuman penyebab ISK, E.coli,
proteus, klebsiella, pseudomonas resisten.
32

c
d
e
f
4

FK : per oral, 95% terikat protein plasma, sehingga diubah jadi asam hidroksinalidiksat,
masa penuh 11/2 2 jam
ES : mual, muntah, urtikaria ; diare demam fosfosensitivitas : sakit kepala, ngantuk,
vertigo, meningkat pada pasien epilepsi, parkinson.
KI : bayi < 3 bulan, trisemester p1 hamil : hati-hati untuk gangguan hati atau ginjal :
pembesaran dengan nitrofurantonin
Dosis : 4 x 500 mg/hr

Fosfomisin trometamin
a Indikasi : ISK tanpa komplikasi ( Sistitis akut ) pada wanita yang disebabkan oleh E.Coli
dan E.Faeccalis
b Efek samping : Diare , Mual , Sakit kepala , Vaginitis
c FD : hambat tahap awal sintesis dinding sel kuman
d FK : Biovailibilitas oral hanya 37%, dengan makanan menurunkan penyerapan, tidak
terikat protein plasma, ekskresi renal 38%, ekskresi di urin dan tinja
e ES : mual, muntah, diare, sakit kepala, bisa untuk wanita hamil,
f Sediaan ; bubuk 3 gram dicampur air 100 ml tidak boleh dengan air panas

Perlu di perhatikan bahwa ada beberapa antibiotik tidak boleh dipergunakan selama masa
kehamilan karena dapat menyebabkan toksik pada janin, seperti nitrofurantion, asam nalidik, dan
tetrasiklin.
3.9 Komplikasi
Gagal Ginjal Akut
Edema akibat inflamasi akut pada ginjal akan mendesak sistem pelvikalises sehingga
menimbulkan gangguan aliran urin. Pada urogram terlihat spastisitas sistem pelvikalises
atau pada pemeriksaan radionuklir, asupan zat radionuklir menurun.
Nekrosis Papilla Ginjal dan Nefritis Interstisialis
Pada pasien diabetes sering terjadi pengelupasan papilla ginjal dan nefritis interstisialis.
Batu Saluran Kemih
Papilla terkelupas akibat ISK serta debris bakteri merupakan nidus pembentukan batu
saluran kemih.
Bakteri yang memiliki urease dapat memecah urea dan membuat PH urin menjadi basa
sehingga mempermudah pengendapat dan pembentukan batu.
Supurasi
Dapat menimbulkan abses pada ginjal yang meluas hingga rongga perirenal dan bahkan
ke suprarenal, demikian pula di prostat dan testis.
3.10 Pencegahan
- Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin,cephalexin), yang dapat
melemahkan pertahanan alami melawan kolonisasi.
- Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkaitdengan pelebaran
kronik rektum dengan feses.
- Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasienuntuk kencing secara
teratur.
33

3.11

Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki.


Meminum cairan yang banyak terutama air, membantu mencegah ISK dengan cara sering
berkemih hingga urin terdorong keluar`dari traktus.
Mengosongkan kandung kemih segera setelah terjadi dorongan untuk buang airkecil juga
bisa membantu mengurangi risiko infeksi kandung kemih atau ISK.
Buang air kecil sebelum dan setelah melakukan hubungan seks dapat flushsetiap bakteri
yang mungkin masuk ke uretra selama hubungan seksual.
Vitamin C membuat urin asam dan membantu mengurangi jumlah bakteri berbahaya
dalam sistem saluran kemih.
Basuh alat pengeluaran urin dari depan ke belakang untuk mencegahbakteri anal ke
vagina.
Jangan membersihkan alat kelamin dengan air yang ditampung di bak atau ember,
sebaiknya pakailah shower
Jika di toilet umum usahakan gunakan toilet jongkok daripada toiletduduk atau jika
terpaksa toilet duduk bersihkan dulu pinggiran dandudukan toilet.
Hindari penggunaan produk produk kewanitaan yang menyebabkan iritasi.
Gunakan pakaian dalam dari bahan katun agar tidak lembab.
Hindari bergonta ganti pasangan seksual, serta kosongkan VU sebelumdan sesudah
hubungan intercourse.
Prognosis

Infeksi saluran kemih tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan
pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi
berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis
umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan
koreksi bedah, hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluks. Deteksi dini
terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut, kerjasama yang baik
antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah
terjadinya perburukan yang mengarah ke fase terminal gagal ginjal kronis.
LI 4. Memahami dan Menjelaskan Salasil Baul
SALISUL BAUL
Bersuci (thaharah: wudhu, tayammum atau mandi) merupakan syarat sah ibadah yang
mewajibkan dalam keadaan suci, seperti shalat. Sehingga ibadah tersebut tidak dikatakan sah
tanpa thaharah. Namun kewajiban tersebut bisa jatuh ketika seseorang dalam keadaan tertentu
yang menghalangi seseorang melakukan thaharah sebagaimana firman Allah Swt.
)(
"Dan Dia tidak menjadikan bagimu kesulitan dalam agama Islam. Salah satu contoh adalah
penyakit kencing yang terus-menerus atau dalam istilah para fuqaha dinamakan salisul-baul.

34

Pengertian salisul-baul
Menurut mazhab Hanafi, salisul-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya air kencing
secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah istihadhah,mencret yang
kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.
Menurut mazhab Hanbali, salisul-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa air kencing,
air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa.
Menurut mazhab Maliki, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit seperti
keluar air kencing secara kontinyu.
Menurut mazhab Syafi'i, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang
diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain atau sesuatu
yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga agar air kencing tersebut
tidak jatuh ke tempat shalat.
Dalil tentang salisul-baul
.

"Ubad bin Basyar menderita penyakit mencret dan dia tetap melanjutkan shalatnya (dalam
keadaan mencret tersebut)."
Dari hadis tersebut bisa disimpulkan bahwa seseorang yang mempunyai penyakit mencret, keluar
kentut/air kencing secara kontinyu tidak memiliki kewajiban untuk mengulang-ulang wudhunya,
namun tetap meneruskan shalat dalam keadaan tersebut.
Syarat-syarat dibolehkan ibadah dalam keadaan salisul-baul
Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam keadaan
salisul-baul:
1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'
2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan semacamnya, dan
adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar hadas tersebut dengan wudhu.
3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya)
4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat seusai wudhu
dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika seseorang berwudhu di rumah
maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan tidak menggugurkan syarat keempat.
35

5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika melakukannya
sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi di waktu shalat.
Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian keluar air
kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk melakukan istinja'
dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan di awal.
Berapa kali seseorang bisa melakukan shalat dalam keadaan salisul-baul?
Seseorang yang memiliki penyakit seperti salisul-baul tersebut hanya diperbolehkan melakukan
ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa dikerjakan seberapa kali pun.
Niat apa yang dilafalkan oleh seseorang yang mempunyai penyakit salisul-baul?
Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah" bahwa orang yang mempunyai
penyakit salisul-baul ini berniat 'li istibahah' (agar diperbolehkan shalat) dan tidak melafalkan
niat 'li raf'il hadas'. Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalam keadaan seperti ini adalah
bukan wudhu hakiki akan tetapi wudhu semacam ini adalah batal karena keluar air kencing atau
lainnya namun syariat telah memberikan toleransi dan keringanan kepada orang yang mengalami
penyakit seperti ini. Wallahu a'lam bi ash-shawab.
DAFTAR PUSTAKA

Basuki B, Purnomo. 2012. Dasar-Dasar Urologi Edisi Ketiga. Jakarta: Sagung Seto.
Ganong, W,F. (2008). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.22. Jakarta: EGC.
Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi. (2007).Farmakologi dan Terapi.Edisi 5. Jakarta :FKUI
Jonathan Gleadle. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik ; alih bahasa, AnnisaRahmalia ;
editor bahasa Indonesia, Amalia Safitri. Jakarta: Erlangga, 2007: 98 99.
Junquira, LC, Carneiro J. 2007. Histologi Dasar: Teks dan Atlas Edisi 10. Jakarta: EGC
Price SA, et al. Alih bahasa, Braham U. 2005. Patofisiologi; konsep-konsep klinis penyakit. Edisi
6. EGC. Jakarta: 235-40
Sherwood L.(2011). Fisiologi Manusia: dari sel ke sistem. Edisi 6. Jakarta: EGC.
Sofwan, Achmad. 2013. Systema Urogenitale. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
Sudoyo AW,dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid III. Jakarta: Interna
Publishing.
http://classes.midlandstech.edu/carterp/Courses/bio211/chap25/Slide26.GIF
http://journals.cambridge.org/fulltext_content/EPH/EPH84_01/S095806709901739Xf001+.gif

36

37