DI ICU RS A SURABAYA
OLEH:
KELOMPOK 2
MUHAMAD IBNU HASAN
ZAENAL ABIDIN
MAULIDIYAH NURVITASARI
SUHENDRA ASTANA
LINATI NUR FAJRINA
ANIS ERNAWATI
FADILLAH RAMADHANI
(131411123016)
(131411123018)
(131411123020)
(131411123022)
(131411123024)
(131411123026)
(131411123028)
Triger Case :
Ny. E usia 58 tahun sedang dilakukan perawatan di ruang ICU. Sejak 3 bulan
yang lalu, klien didiagnosa gagal ginjal dan sudah menjalani hemodialisa
sebanyak 6 kali. Klien tidak sadar ( Sopor coma) dengan GCS E2 Vet M3. Klien
terpasang ETT ventilator dengan mode ventilasi: ASV, FiO2 : 50%, PEEP: 10,
Tidal volum :70, RR: 24x/menit, SPO2:95%. Keadaan umum suhu : 368
C,
respirasi rate : 25 x/menit, nadi : 94 x/menit, tensi : 92/47 mmHg dan SpO2: 96 %.
Terdengar suara ronchi pada bronkus dan lapang paru (kanan dan kiri). Terlihat
penumpukan secret di dalam ETT. Susunlah Asuhan Keperawatan pada Ny. E...
Jam
: 12.00 WIB
Jam
: 16.00 WIB
No. RM
: 452820
Diagnosa Medis
: CKD
A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Ny. E
Usia
: 58 tahun
2
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir
: Perguruan Tinggi
Pekerjaan
Alamat
: Ny. Y
Usia
: 50 thn
Agama
: islam
Suku/Bangsa
: jawa/Indonesia
Pekerjaan
:-
Alamat
: Surabaya
: Saudara
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien tidak sadar, klien tampak sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat klien menjalani hemodialisa di Rumah Sakit Pantiwilasa
Citarumyaitu pada tanggal 9 februari 2014, tiba-tiba klian muntah darah,
sesak nafas dan mengalami penurunan kesadaran. Kemudian klien di rawat
di ruang ICU Rumah Sakit A Surabaya.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
D. GENOGRAM
Keterangan :
: Pasien
: Perempuan
: Laki - laki
: Laki laki meninggal
: Tinggal serumah
Klien tinggal bersama anaknya yang pertama. Sebelum klien sakit, tiap ada
masalah yang mengambil keputusan adalah klien tapi setelah klien sakit, yang
mengambil keputusan adalah anaknya.
E. POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola Pemeliharaan Kesehatan
b. Pengkajian sekunder
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: lemah
Kesadaran
: Sopor coma, GCS: 6= E: 2, M: 3, V: 1
Suhu : 368 oC
RR : 25 x/menit
Nadi : 94 x/menit
TD : 92/47 mmHg
SpO2 : 96 %
Berat badan : 50 kg
1. Kepala
Messochepal, rambut tidak rontok, lurus, tidak bercabang dan sebagian
ada yang putih, tidak ada luka, tidak ada benjolan.
2. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik, bentuk normal, reflek
pupil terhadap cahaya baik, luas pandang dan gerakan bola mata sulit
untuk dikaji, tidak memakai kaca mata, tidak ada peningkatan tekanan
intraokuler, pengelihatan sulit dikaji.
3. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak
ada cuping hidung, terpasang NGT.
4. Telinga
Bentuk normal, bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
5. Mulut
Mukosa mulut lembab, bentuk gigi normal, tidak ada karang gigi, tidak
ada stomatitis, ada secret, tidak ada peradangan pada tonsil. terpasang
ETT, terdapat secret pada ETT.
6. Leher
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan kelenjar limfe, kelenjar getah bening tidak membesar.
7. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Inspeksi
12/2/20012
Jenis
Pemeriksaan
Total protein
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT
BGA Laktat
Ph
pCO2
pO2
BE.EC
B.E
HCO3
TCO2
SO2
D2CT
Laktat
HCT
Hb
Hasil
Satuan
Normal
6.6
3.5
3.1
137
82.1
g/dL
g/Dl
g/Dl
U/L
U/L
6.0-8.0
3.4-4.8
2.5-3.0
<50
<49
7.391
23.3
163.6
-11.0
-9.I
14.3
15.0
99.5
9.0
0.6
18
6.1
mmHg
mmHg
Mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
V%
mmol/L
%
g/dL
7.37-7.45
35-45
71-104
-2 3
21-28
94-98
20V%(Hb15g%)
0.7-2.5
35-45
11.7-15.5
9
14/2/2014
12/2/2014
Na+
K+
Ca++
GDS
Kimia Klinik
Natrium
Kalium
Ureum
Creatinin
Hematologi
Hb
Lekosit
Trombosit
Hematokrit
PTTK test
PTTK kontrol
PTT test
PTT kontrol
137.5
5.421
0.52
170
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dL
136-146
3.5-5.1
1.09-1.30
<120
138
3.80
244
7.9
mmol/L
mmol/L
mg/dL
mg/dL
135-147
3.5-5.0
<31
0,45-6,3
11,8
33,6
100
32,9
34.8
42.3
17.3
16.7
g/dL
10^g/L
10^g/L
%
Detik
Detik
Detik
Detik
11,7-15,5
3,6-11,0
150-400
36-46
27-42
27-43
12-19
12.3-18.9
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal 9 Februari 2014
Foto thorax:
Kontur jantung tampak besar (suspek LV, LA)
Elongatio arkus aorta
Pulmonary congestion (alveolar edema) dengan pleural effusions bilateral
PROGRAM TERAPI
Cara Masuk
Injeksi
Syringe Pump
Jenis Obat
Stomacer
Ceftriaxone
Brainect
Kalnex
Actrapid
Dosis
3x1 gr
1x2 gr
2x500 mg
3x500 mg
1,5 IU
Infus
RL
20 tetes / menit
Diet
Nepresol
100 cc 6 x / hari
10
DAFTAR MASALAH
No
Data Fokus
DS: DO:
- Klien spoor coma
- TD : 92/47 mmHg
- N: 94 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 368 oC
- SaO2 : 95 %
- Terdapat sekret pada hidung dan ET
- Terdengar ronkhi pada bronkus
DS : DO :
- Pasien gelisah
- pH : 7.391
- pCO2 : 23.3 mmHg
- pO2 : 163.6 mmHg
- B,E : -9.1 mmol/L
- HCO3 : 14.3 mmol/L
- SaO2 :96 %
- Pulmonary congestion (alveolar
Etiologi
Masalah
Penumpukan
Ketidakefektifan
secret
yang pembersihan
banyak
nafas
Paraf
jalan
Perubahan
membrane kapiler Gangguan pertukaran
alveoli : oedem gas
paru
bilateral
DS : DO :
- Pasien tampak cemas
- Peningkatan penggunaan kerja otot Kelelahan
bantu pernafasan
- TD :
- HR :
- RR :
respiratory
otot Ganggan
ventilasi
spontan
11
RENCANA KEPERAWATAN
No.DP Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan
Kep.
Intervensi
Setelah
dilakukan
tindakan
selama
keperawatan
3x24
diharapkan
klien
jam,
jalan
menjadi
nafas
efektif,
1. Tidak gelisah
pembersihan
jalan
16.00
b/d
nafas
penumpukan
secret
120/80 mmHg
banyak
TTV
klien
2. Lakukan suction
3. Auskultasi adanya
suara
4. Monitor
1. Monitor
nafas
tambahan
an
16/2/2014
Paraf
saturasi
oksigen sebelum
dan
setelah
suction
5. Monitor
adanya
secret pada ET
maupun oral
16/2/2014
Gangguan
1. Monitor
16.00
pertukaran
klien
gas
b/d jam,
diharapkan
perubahan
pertukaran
gas
adekuat
membrane
dalam
dan
kedalaman nafas
TTV
batas
normal
3. Monitor saturasi
oksigen
4. Monitor AGD
3. Menunjukkan
pertukaran gas efektif
pH : 7.35-7.45
5. Monitor capillary
12
PCO2 ; 35-45
PO2 ; 71-104
ekstremitas
B,E : -2-3
HCO3 : 21-28
SaO2 ; 96-100 %
13
CATATAN KEPERAWATAN
DP
Tanggal
Jam
Tindakan
Respon
Paraf
nyeri
dada
DS:
- Klien
nyeri
mengatakan
di
epigastrik
- O : rasa
nyaman
daerah
tidak
(nyeri)
nyeri menetap
- Q
:
klien
mengatakan
nyerinya
seperti
ditusuk-tusuk
- R : Tadi nyeri
menjalar
punggung,
sampai
tapi
sekarang cuma di
daerah epigastrik
- S : skala nyeri 6 (110)
- T: nyeri timbul terus
12.10
Mempertahankan
pemberian oksigen
menerus
DO:
Klien menggunakan
14
masker 10 l/menit
Berkolaborasi
12.15
dalam
pemberian
dan heparin
AMI
Mengkaji tekanan TD: 116/75 mmHg
10
Januari
DO:
Klien mendapat obat
08.00
2014
RR: 25 x/menit
Mengobservasi
karakteristik,
lokasi, waktu dan
perjalanan
nyeri
dada
DS:
- Klien
nyeri
mengatakan
di
daerah
epigastrik
- P : klien mengatakan
nyeri menetap
- Q
:
klien
mengatakan
nyerinya
08.00
seperti
ditusuk-tusuk
- R : Kemarin nyeri
menjalar
sampai
punggung,
tapi
sekarang cuma di
daerah epigastrik
- S : skala nyeri 4 (110)
- T: nyeri timbul terus
Mempertahankan
08.00
pemberian oksigen
menerus
DO:
Klien menggunakan
masker 8 l/menit
08.00
Berkolaborasi
dalam
pemberian
DO:
Klien mendapat obat
aspilet, plavos, ISDN,
dan heparin
15
Memonitor
09.45
lab
hasil DO:
PTT test : 41,9 detik
PTT Kontrol: 40,9 dtk
Membatasi
DO:
Memberi kesempatan
pengunjung
2 orang pengunjung
10.10
yang
berada
di
ruangan.
Memberikan
12.10
lingkungan
yang
nyaman
dan
kondusif
11
Januari
2014
RR: 20 x/menit
Mengobservasi
karakteristik,
lokasi, waktu dan
08.00
perjalanan
dada
DS:
- Klien
mengatakan
Mempertahankan
08.00
pemberian oksigen
banyak bicara
DO:
Klien menggunakan
masker 5 l/menit
Berkolaborasi
08.00
dalam
pemberian
lab
Membatasi
pengunjung
DO:
Klien mendapat obat
aspilet, plavos, ISDN,
dan heparin
hasil DO:
PTT test : 60,9 detik
PTT Kontrol: 40,5 dtk
DO:
Memberi kesempatan
16
2 orang pengunjung
yang
berada
di
ruangan.
Memberikan
12.10
lingkungan
yang
nyaman
dan
kondusif
Membantu
10.00
DO:
Membantu
untuk
klien
meninggikan
tempat tidur
Menganjurkan
klien untuk napas
10.10
dalam
setelah
berganti
posisi
atau beraktivitas
9
Januari
2014
10.20
DO:
Klien bisa mengikuti
perawat
saat
mencontohkan
cara
napas dalam
N:
SpO2:91
istirahat
yang
adekuat
10
Januari
2014
08.20
TD:
116/75
17
mmHg
Setelah
makan:
N:
110x/menit, SpO2:92
%, TD: 116/75 mmHg
Menganjurkan
klien untuk napas
dalam
setelah
berganti
posisi
DO:
Klien
bisa
mempraktekkan cara
napas dalam
atau beraktivitas
Membantu
aktivitas fisik klien
DO:
Membantu
klien
08.20
mengubah
istirahat
yang
adekuat
11
Januari
Meningkatkan
09.00
2014
aktivitas
klien
secara bertahap
DO:
Klien
bisa
berpartisipasi
saat
TD:
124/81
makan:
N:
108x/menit, SpO2:95
18
dalam
setelah
berganti
posisi
DO:
Klien
bisa
mempraktekkan cara
napas dalam
atau beraktivitas
Membantu
aktivitas fisik klien
DS:
Klien
mengatakan
klien
mengubah
istirahat
yang
adekuat
3
Mengkaji
Januari
kemampuan klien
2014
12.15
dalam
memenuhi
kebutuhan nutrisi
DO:
Klien bisa mengunyah
makanan
walaupun
pelan-pelan.
tidak
Klien
mengalami
kesulitan menelan,
12.20
Membantu
dalam makan
klien DO:
Klien makan nasi tim.
Dengan lauk soup dan
hanya dihabiskan 4
19
sendok.
Menganjurkan
klien untuk makan
12.20
dengan
porsi
sedikit
tetapi
Menganjurkan
klien
untuk
dia
memang
mudah
merasa
DS:
Klien
mengatakan
suka makan-makanan
memakan
makanan
selagi
hangat
Menganjurkan
klien
untuk
makan-makanan
12.25
kalau
mengatakan,
kenyang.
sering
12.25
DS:
Klien
DS:
Klien
sangat
mengatakan
suka
pisang,
yang disukai
beberapa
buah
dalam
hari
bisa
menghabiskan pisang
selirang.
10
Januari
08.00
2014
08.45
memenuhi
kebutuhan nutrisi
DO:
Klien bisa mengunyah
makanan
walaupun
pelan-pelan.
Klien
mengalami
kesulitan menelan,
08.45
Membantu
dalam makan
klien DO:
Klien makan bubur.
Dengan
bayam
lauk
sayur
dan
20
menghabiskan
dengan
porsi
sedikit
tetapi
Menganjurkan
klien
untuk
dia
memang
mudah
merasa
DS:
Klien
mengatakan
suka makan-makanan
memakan
makanan
selagi
hangat
Menganjurkan
klien
untuk
makan-makanan
09.00
kalau
mengatakan,
kenyang.
sering
08.55
DS:
Klien
DS:
Klien
sangat
mengatakan
suka
pisang,
yang disukai
beberapa
buah
dalam
hari
bisa
menghabiskan pisang
selirang.
12.05
12.10
keluarga
dalam
pemberian
makanan
11
Januari
08.30
Membantu
dalam makan
DO:
Anak klien menyuapi
klien. Habis porsi.
Minum setengah gelas
klien DO:
Klien makan bubur.
21
2014
hanya
menghabiskan
sendok
Menganjurkan
klien untuk makan
08.30
dengan
porsi
sedikit
tetapi
DS:
Klien
mengatakan,
merasa
kenyang.
Klien
meminta
perawat
sering
untuk
meletakkan
makanannya di meja.
Nanti mau dimakan
lagi
Menganjurkan
klien
08.30
untuk
selagi
Menganjurkan
untuk
makan-makanan
09.00
yang disukai
hangat
klien
mengatakan
suka makan-makanan
memakan
makanan
DS:
Klien
DS:
Klien
hari
mengatakan
ini
pisang
ada
di
buah
menu
makannya.
Dia
menghabiskannya
setelah minum obat.
12.00
12.10
Melibatkan
DO:
22
keluarga
pemberian
makanan
23
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
Paraf
S : Klien mengatakan saat ini
tidak merasakan nyeri. Skala
tapi
terkadang
ngos-
b.d ngosan
O:
gangguan sistem transport N: 108 x/menit; SpO2: 95%; TD:
oksigen sekunder akibat 124/81 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
infark miokard
P : Lanjutkan intervensi nomor
Intoleransi
aktivitas
1, 3,5
S : Klien mengatakan tidak nafsu
Risiko perubahan nutrisi
makan
O: Klien makan + 8 sendok dan
minum gelas.
sekunder Mukosa bibir kering
A : masalah teratasi sebagian
akibat anoreksia
P : Lanjutkan intervensi nomor
untuk
makan
3,4,5,6
24