ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GGK

DI ICU RS A SURABAYA

OLEH:
KELOMPOK 2
MUHAMAD IBNU HASAN
ZAENAL ABIDIN
MAULIDIYAH NURVITASARI
SUHENDRA ASTANA
LINATI NUR FAJRINA
ANIS ERNAWATI
FADILLAH RAMADHANI

(131411123016)
(131411123018)
(131411123020)
(131411123022)
(131411123024)
(131411123026)
(131411123028)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2014

Triger Case :
Ny. E usia 58 tahun sedang dilakukan perawatan di ruang ICU. Sejak 3 bulan
yang lalu, klien didiagnosa gagal ginjal dan sudah menjalani hemodialisa
sebanyak 6 kali. Klien tidak sadar ( Sopor coma) dengan GCS E2 Vet M3. Klien
terpasang ETT ventilator dengan mode ventilasi: ASV, FiO2 : 50%, PEEP: 10,
Tidal volum :70, RR: 24x/menit, SPO2:95%. Keadaan umum suhu : 368

C,

respirasi rate : 25 x/menit, nadi : 94 x/menit, tensi : 92/47 mmHg dan SpO2: 96 %.

Terdengar suara ronchi pada bronkus dan lapang paru (kanan dan kiri). Terlihat
penumpukan secret di dalam ETT. Susunlah Asuhan Keperawatan pada Ny. E...

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN CKD

DI RUANG ICU RS A SURABAYA
Tanggal Masuk : 9 Februari 2014

Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2014

Jam

: 12.00 WIB

Jam

: 16.00 WIB

No. RM

: 452820

Diagnosa Medis

: CKD

A. IDENTITAS KLIEN
Nama

: Ny. E

Usia

: 58 tahun
2

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Pendidikan terakhir

: Perguruan Tinggi

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Wahyu Asri Surabaya Barat

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Ny. Y

Usia

: 50 thn

Agama

: islam

Suku/Bangsa

: jawa/Indonesia

Pekerjaan

:-

Alamat

: Surabaya

Hub. dengan klien

: Saudara

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien tidak sadar, klien tampak sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat klien menjalani hemodialisa di Rumah Sakit Pantiwilasa
Citarumyaitu pada tanggal 9 februari 2014, tiba-tiba klian muntah darah,
sesak nafas dan mengalami penurunan kesadaran. Kemudian klien di rawat
di ruang ICU Rumah Sakit A Surabaya.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan sudah 6 kali ini klien menjalani hemodialisa

tetapi baru kali ini klien mengalami muntah darah, sesak nafas dan
kesadarannya menurun. Keluarga klien mengatakan ini kedua kalinya
klien dirawat inap di rumah sakit. Klien mempunyai riwayat penyakit
diabetes melitus
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti ini tetapi ada anggota keluarga yang menderita penyakit
diabetes mellitus dan hipertensi yaitu ibu dari klien.

D. GENOGRAM

Keterangan :
: Pasien
: Perempuan
: Laki - laki
: Laki laki meninggal
: Tinggal serumah
Klien tinggal bersama anaknya yang pertama. Sebelum klien sakit, tiap ada
masalah yang mengambil keputusan adalah klien tapi setelah klien sakit, yang
mengambil keputusan adalah anaknya.
E. POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola Pemeliharaan Kesehatan

Setelah sekitar 1 bulan yang lalu klien didiagnosa menderita penyakit

CKD, klien melakukan hemodialisa sebanyak 6 kali sampai sekarang.
Keluarga pasien mengatakan penanganan pada anggota keluarganya yang
sakit adalah dengan melihat berat ringannya penyakit. Jika hanya penyakit
biasa seperti flu, demam dan masuk angin, keluarga akan menanganinya
sendiri karena di rumah sudah disediakan obat-obatan. Namun , jika sakit
berat atau tidak kunjung sembuh maka keluarganya akan membawa ke
poliklinik atau RS terdekat.
.
2. Pola Kebutuhan Nutrisi
Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa klien makan 3 kali sehari (nasi, lauk,
sayur) dan minum + 6 gelas sehari @ 250cc
Selama Sakit
Klien tidak bisa makan sendiri karena klien mengalami penurunan
kesadaran. Klien di pasang NGT dan mendapat diit susu
3. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
Klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi : lembek, tidak ada lender,
tidak ada darah, berwarna kuning kecoklatan
Klien BAK 5 kali sehari sebanyak @ + 250 cc dengan warna kuning
jernih, tidak ada darah
Selama Sakit
Klien BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, tidak ada lender,
berwarna kuning kecoklatan.
Klien BAK (pasien memakai DC) sebanyak + 400 cc, berwarna kuning
jernih
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien bisa berkegiatan secara
mandiri. Klien melakukan kegiatan di rumah tangga.
Selama Sakit
Klien tampak bedrest total, Klien tidak bisa melakukan kegiatan sendiri.
Semua kebutuhan dasar dibantu oleh perawat.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit

Kluarga klien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan

tidurnya. Klien biasa tidur pukul 22.00-04.00 WIB. Klien tidak tidur siang.
Klien dapat tidur dengan nyenyak.
Selama Sakit
Klien mengalami penurunan kesadaran jadi klien tampak tidur terus.
6. Pola Kognitif & Sensori
Sebelum sakit
Sensori
: Semua pancaindra pasien berfungsi dengan baik.
Kognitif
: Pasien tidak mengalami penurunan memory dan proses
pikir.
Selama Sakit
Sensori
: Sulit untuk dikaji
Kognitif
: Sulit untuk dikaji
7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri
Sebelum sakit
Persepsi
: Sulit untuk dikaji
Konsep diri : Sulit untuk dikaji
Selama sakit
Persepsi
: Sulit untuk dikaji
Konsep diri : Sulit untuk dikaji
8. Pola Hubungan Dan Peran
Sebelum Sakit
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pasien memiliki 3 anak yang
sudah menikah semua. Hubungan pasien dengan keluarga dang
masyarakat sekitar terjalin dengan baik.
Selama Sakit
Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sulit untuk di kaji
karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
9. Pola Mekanisme Penanggulangan Koping Dan Stres
Sebelum Sakit
Klien mengungkapkan masalah yang dialaminya pada anaknya.
Selama Sakit
Sulit untuk dikaji
10. Pola Reproduksi dan Seksualitas
Klien sudah menikah dan memiliki 3 anak, selama sakit klien di temani
oleh anaknya.
11. Pola Tata Nilai Dan Kepercayaan
Sebelum Sakit

Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah sholat 5 waktu secara

rutin.
Selama sakit
Selama di rumah sakit pasien tidak bisa menjalankan ibadah.
F. PENGKAJIAN
a. Pengkajian primer
1. Airway
Pasien terpasang ETT, sputum produktif, bunyi ronkhi pada area
bronkus
2. Breathing
Pasien terpasang ventilotor, dengan jenis ventilasi: ASV, FiO2 : 50%,
PEEP: 10, Tidal volum :70, RR: 24x/menit, SPO2:96%,
3. Circulation
Nadi lemah, teratur. TD: 92/47 mmHg, HR: 94 x/menit
4. Disability
Klien mengalami penurunan kesadaran
GCS: 6 = E: 2, M: 3, V: et

b. Pengkajian sekunder
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: lemah
Kesadaran
: Sopor coma, GCS: 6= E: 2, M: 3, V: 1
Suhu : 368 oC
RR : 25 x/menit
Nadi : 94 x/menit
TD : 92/47 mmHg
SpO2 : 96 %
Berat badan : 50 kg
1. Kepala
Messochepal, rambut tidak rontok, lurus, tidak bercabang dan sebagian
ada yang putih, tidak ada luka, tidak ada benjolan.
2. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik, bentuk normal, reflek
pupil terhadap cahaya baik, luas pandang dan gerakan bola mata sulit
untuk dikaji, tidak memakai kaca mata, tidak ada peningkatan tekanan
intraokuler, pengelihatan sulit dikaji.
3. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak
ada cuping hidung, terpasang NGT.
4. Telinga
Bentuk normal, bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
5. Mulut
Mukosa mulut lembab, bentuk gigi normal, tidak ada karang gigi, tidak
ada stomatitis, ada secret, tidak ada peradangan pada tonsil. terpasang
ETT, terdapat secret pada ETT.
6. Leher
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan kelenjar limfe, kelenjar getah bening tidak membesar.
7. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada benjolan

: Vokal fremitus sama di kedua lapang paru, teraba lebih
keras
: Tredengar suara redup pada bronkus dan lapang paru

(kanan dan kiri)

Auskultasi : Terdengar suara ronchi pada bronkus dan lapang paru
(kanan dan kiri)
8. Jantung

Inspeksi

: Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, ictus cordis terlihat

pada intercosta ke IV-V

Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara pekak, ada pembesaran jantung kelateral sinistra
Auskultasi : Reguler
9. Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada lesi
Auskultasi : peristaltic usus 10x/menit
Perkusi : Suara timpani pada perut kanan bawah, perut kiri atas dan
bawah, suara pekak pada perut kanan atas.
Palpasi
: Tidak ada pembesaran hepar
10. Ekstremitas
Atas
Kanan : Ada oedem, kekuatan otot 1
Kiri : Ada oedem, kekuatan otot 1, terpasang infus
Bawah
Kanan: tidak ada oedem, kekuatan otot 1
Kiri : tidak ada oedem, kekuatan otot 1
11. Genetalia dan Anus
Bersih, terpasang kateter, pada anus tidak terdapat hemoroid
12. Kulit
Kulit keriput, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik.
13. Kuku
Bentuk normal, capillary refill kembali kurang dari 2 detik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal
9 /2/2014

12/2/20012

Jenis
Pemeriksaan
Total protein
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT
BGA Laktat
Ph
pCO2
pO2
BE.EC
B.E
HCO3
TCO2
SO2
D2CT
Laktat
HCT
Hb

Hasil

Satuan

Normal

6.6
3.5
3.1
137
82.1

g/dL
g/Dl
g/Dl
U/L
U/L

6.0-8.0
3.4-4.8
2.5-3.0
<50
<49

7.391
23.3
163.6
-11.0
-9.I
14.3
15.0
99.5
9.0
0.6
18
6.1

mmHg
mmHg
Mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
V%
mmol/L
%
g/dL

7.37-7.45
35-45
71-104
-2 3
21-28
94-98
20V%(Hb15g%)
0.7-2.5
35-45
11.7-15.5
9

14/2/2014

12/2/2014

Na+
K+
Ca++
GDS
Kimia Klinik
Natrium
Kalium
Ureum
Creatinin
Hematologi
Hb
Lekosit
Trombosit
Hematokrit
PTTK test
PTTK kontrol
PTT test
PTT kontrol

137.5
5.421
0.52
170

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dL

136-146
3.5-5.1
1.09-1.30
<120

138
3.80
244
7.9

mmol/L
mmol/L
mg/dL
mg/dL

135-147
3.5-5.0
<31
0,45-6,3

11,8
33,6
100
32,9
34.8
42.3
17.3
16.7

g/dL
10^g/L
10^g/L
%
Detik
Detik
Detik
Detik

11,7-15,5
3,6-11,0
150-400
36-46
27-42
27-43
12-19
12.3-18.9

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal 9 Februari 2014
Foto thorax:
Kontur jantung tampak besar (suspek LV, LA)
Elongatio arkus aorta
Pulmonary congestion (alveolar edema) dengan pleural effusions bilateral
PROGRAM TERAPI
Cara Masuk
Injeksi

Syringe Pump

Jenis Obat
Stomacer
Ceftriaxone
Brainect
Kalnex
Actrapid

Dosis
3x1 gr
1x2 gr
2x500 mg
3x500 mg
1,5 IU

Infus

RL

20 tetes / menit

Diet

Nepresol

100 cc 6 x / hari

10

DAFTAR MASALAH
No

Data Fokus
DS: DO:
- Klien spoor coma
- TD : 92/47 mmHg
- N: 94 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 368 oC
- SaO2 : 95 %
- Terdapat sekret pada hidung dan ET
- Terdengar ronkhi pada bronkus
DS : DO :
- Pasien gelisah
- pH : 7.391
- pCO2 : 23.3 mmHg
- pO2 : 163.6 mmHg
- B,E : -9.1 mmol/L
- HCO3 : 14.3 mmol/L
- SaO2 :96 %
- Pulmonary congestion (alveolar

Etiologi

Masalah

Penumpukan

Ketidakefektifan

secret

yang pembersihan

banyak

nafas

Paraf

jalan

Perubahan
membrane kapiler Gangguan pertukaran
alveoli : oedem gas
paru

edema) dengan pleural effusions

bilateral
DS : DO :
- Pasien tampak cemas
- Peningkatan penggunaan kerja otot Kelelahan
bantu pernafasan
- TD :
- HR :
- RR :

respiratory

otot Ganggan

ventilasi

spontan

11

RENCANA KEPERAWATAN
No.DP Tgl/Jam

Diagnosa

Tujuan

Kep.

Intervensi

Setelah

dilakukan

tindakan
selama

keperawatan
3x24

diharapkan
klien

jam,

jalan

menjadi

nafas
efektif,

Ketidakefektif dengan kriteria hasil:

1. Tidak gelisah

pembersihan

2. Nadi tetap dalam batas

jalan

16.00

b/d

nafas

normal 80-120 x/menit

penumpukan

dalam rentang normal

secret

120/80 mmHg

banyak

TTV

klien
2. Lakukan suction
3. Auskultasi adanya
suara
4. Monitor

3. Tekanan darah tetap

yang

1. Monitor

nafas

tambahan

an
16/2/2014

Paraf

saturasi

oksigen sebelum
dan

setelah

suction
5. Monitor

adanya

secret pada ET

4. Tidak ada penumpukan

maupun oral

secret yang banyak

5. Tidak ada suara nafas
tambahan

16/2/2014

Gangguan

Setelah dilakukan asuhan

1. Monitor

16.00

pertukaran

keperawatan selama 3x24

klien

gas

b/d jam,

diharapkan

perubahan

pertukaran

gas

adekuat

membrane

dengan kriteria hasil:

2. TTV

dalam

2. Kaji bunyi paru,

frekuensi

dan

kedalaman nafas

kapiler alveoli 1. Pasien tidak gelisah

: oedem paru

TTV

batas

normal

3. Monitor saturasi
oksigen
4. Monitor AGD

3. Menunjukkan
pertukaran gas efektif
pH : 7.35-7.45

5. Monitor capillary

12

PCO2 ; 35-45

refill dan warna

PO2 ; 71-104

ekstremitas

B,E : -2-3
HCO3 : 21-28
SaO2 ; 96-100 %

13

CATATAN KEPERAWATAN
DP

Tanggal

Jam

Tindakan

Respon

Paraf

Mengkaji tekanan TD: 124/87 mmHg

12.00

darah, nadi dan RR N : 116 x/menit

RR: 24 x/menit
Mengobservasi
karakteristik,
lokasi, waktu dan
perjalanan

nyeri

dada

DS:
- Klien
nyeri

mengatakan
di

epigastrik
- O : rasa
nyaman

daerah
tidak
(nyeri)

terjadi semenjak tadi

pagi sehingga klien
memutuskan
mencari bantuan ke
RS.
- P : klien mengatakan
12.10

nyeri menetap
- Q
:
klien
mengatakan
nyerinya

seperti

ditusuk-tusuk
- R : Tadi nyeri
menjalar
punggung,

sampai
tapi

sekarang cuma di
daerah epigastrik
- S : skala nyeri 6 (110)
- T: nyeri timbul terus
12.10

Mempertahankan
pemberian oksigen

menerus
DO:
Klien menggunakan

14

masker 10 l/menit
Berkolaborasi
12.15

dalam

pemberian

terapi pada pasien

aspilet, plavos, ISDN,

dan heparin
AMI
Mengkaji tekanan TD: 116/75 mmHg

10
Januari

DO:
Klien mendapat obat

08.00

darah, nadi dan RR N : 109 x/menit

2014

RR: 25 x/menit
Mengobservasi
karakteristik,
lokasi, waktu dan
perjalanan

nyeri

dada

DS:
- Klien
nyeri

mengatakan
di

daerah

epigastrik
- P : klien mengatakan
nyeri menetap
- Q
:
klien
mengatakan
nyerinya

08.00

seperti

ditusuk-tusuk
- R : Kemarin nyeri
menjalar

sampai

punggung,

tapi

sekarang cuma di
daerah epigastrik
- S : skala nyeri 4 (110)
- T: nyeri timbul terus
Mempertahankan
08.00

pemberian oksigen

menerus
DO:
Klien menggunakan
masker 8 l/menit

08.00

Berkolaborasi
dalam

pemberian

terapi pada pasien

AMI

DO:
Klien mendapat obat
aspilet, plavos, ISDN,
dan heparin

15

Memonitor
09.45

lab

hasil DO:
PTT test : 41,9 detik
PTT Kontrol: 40,9 dtk

Membatasi

DO:
Memberi kesempatan

pengunjung

2 orang pengunjung

10.10

yang

berada

di

ruangan.
Memberikan
12.10

lingkungan

yang

nyaman

dan

kondusif
11
Januari

Mengkaji tekanan TD: 124/81 mmHg

08.00

darah, nadi dan RR N : 111 x/menit

2014

RR: 20 x/menit
Mengobservasi
karakteristik,
lokasi, waktu dan
08.00

perjalanan
dada

DS:
- Klien

mengatakan

saat ini tidak nyeri

nyeri DO:
Klien tidak terlihat
gelisah, klien sudah

Mempertahankan
08.00

pemberian oksigen

banyak bicara
DO:
Klien menggunakan
masker 5 l/menit

Berkolaborasi
08.00

dalam

pemberian

terapi pada pasien

AMI
Memonitor
09.40
10.00

lab
Membatasi
pengunjung

DO:
Klien mendapat obat
aspilet, plavos, ISDN,
dan heparin

hasil DO:
PTT test : 60,9 detik
PTT Kontrol: 40,5 dtk
DO:
Memberi kesempatan

16

2 orang pengunjung
yang

berada

di

ruangan.
Memberikan
12.10

lingkungan

yang

nyaman

dan

kondusif
Membantu
10.00

aktivitas fisik klien

DO:
Membantu
untuk

klien

meninggikan

tempat tidur
Menganjurkan
klien untuk napas
10.10

dalam

setelah

berganti

posisi

atau beraktivitas

9
Januari
2014
10.20

DO:
Klien bisa mengikuti
perawat

saat

mencontohkan

cara

napas dalam

Memantau respon DO:

Saat membantu klien
klien
terhadap
makan, N: 118x/menit
aktivitas
SpO2:
89%,
TD:
130/87mmHg
Setelah makan:
111x/menit,

N:

SpO2:91

%, TD: 130/87 mmHg

memberikan
12.15

istirahat

yang

adekuat
10
Januari
2014

08.20

Memantau respon DO:

Saat membantu klien
klien
terhadap
makan dan minum ,
aktivitas
N: 109x/menit SpO2:
90%,

TD:

116/75

17

mmHg
Setelah

makan:

N:

110x/menit, SpO2:92
%, TD: 116/75 mmHg
Menganjurkan
klien untuk napas
dalam

setelah

berganti

posisi

DO:
Klien

bisa

mempraktekkan cara
napas dalam

atau beraktivitas
Membantu
aktivitas fisik klien

DO:
Membantu

klien

minum. Klien makan

dan minum gelas,
dengan

08.20

mengubah

posisi setengah duduk

dan mengganti masker
oksigen dengan nasal
kanul
memberikan
12.25

istirahat

yang

adekuat
11
Januari

Meningkatkan
09.00

2014

aktivitas

klien

secara bertahap

DO:
Klien

bisa

berpartisipasi

saat

makan dan minum.

11.50

Memantau respon DO:

Saat membantu klien
klien
terhadap
makan dan minum ,
aktivitas
N: 111x/menit SpO2:
93%,
mmHg
Setelah

TD:

124/81

makan:

N:

108x/menit, SpO2:95

18

%, TD: 124/81 mmHg

Menganjurkan
klien untuk napas
11.55

dalam

setelah

berganti

posisi

DO:
Klien

bisa

mempraktekkan cara
napas dalam

atau beraktivitas
Membantu
aktivitas fisik klien

DS:
Klien

mengatakan

sudah tidak sesek, tapi

terkadang masih ngosngosan
DO:
Membantu
12.00

klien

minum. Klien makan

dan minum gelas,
dengan

mengubah

posisi setengah duduk

dan mengganti masker
oksigen dengan nasal
kanul
memberikan
13.00

istirahat

yang

adekuat
3

Mengkaji

Januari

kemampuan klien

2014

12.15

dalam

memenuhi

kebutuhan nutrisi

DO:
Klien bisa mengunyah
makanan

walaupun

pelan-pelan.
tidak

Klien

mengalami

kesulitan menelan,
12.20

Membantu
dalam makan

klien DO:
Klien makan nasi tim.
Dengan lauk soup dan
hanya dihabiskan 4

19

sendok.
Menganjurkan
klien untuk makan
12.20

dengan

porsi

sedikit

tetapi

Menganjurkan
klien

untuk

dia

memang

mudah

merasa

DS:
Klien

mengatakan

suka makan-makanan

memakan
makanan

selagi

hangat tapi yang tidak

terlalu panas

hangat
Menganjurkan
klien

untuk

makan-makanan
12.25

kalau

mengatakan,

kenyang.

sering

12.25

DS:
Klien

DS:
Klien
sangat

mengatakan
suka

pisang,

yang disukai

beberapa

buah
dalam

hari

bisa

menghabiskan pisang
selirang.
10
Januari

08.00

2014

Menawarkan oral DS:

Klien menolak
hygiene pada klien
Mengkaji
kemampuan klien
dalam

08.45

memenuhi

kebutuhan nutrisi

DO:
Klien bisa mengunyah
makanan

walaupun

pelan-pelan.

Klien

tidak bisa mengunyah

batang bayam. Klien
tidak

mengalami

kesulitan menelan,
08.45

Membantu
dalam makan

klien DO:
Klien makan bubur.
Dengan
bayam

lauk

sayur
dan

20

menghabiskan

porsi. Minum hanya

sedikit. Mukosa bibir
kering
Menganjurkan
klien untuk makan
08.55

dengan

porsi

sedikit

tetapi

Menganjurkan
klien

untuk

dia

memang

mudah

merasa

DS:
Klien

mengatakan

suka makan-makanan

memakan
makanan

selagi

hangat tapi yang tidak

terlalu panas

hangat
Menganjurkan
klien

untuk

makan-makanan
09.00

kalau

mengatakan,

kenyang.

sering

08.55

DS:
Klien

DS:
Klien
sangat

mengatakan
suka

pisang,

yang disukai

beberapa

buah
dalam

hari

bisa

menghabiskan pisang
selirang.

12.05

Mengajarkan klien DS:

Anak
klien
dan
keluarga
mengatakan
kalau
tentang pentingnya
ibunya susah sekali
kebutuhan nutrisi
untuk makan
Melibatkan

12.10

keluarga

dalam

pemberian
makanan

11
Januari

08.30

Membantu
dalam makan

DO:
Anak klien menyuapi
klien. Habis porsi.
Minum setengah gelas

klien DO:
Klien makan bubur.

21

2014

Dengan lauk sayur.

Klien

hanya

menghabiskan

sendok
Menganjurkan
klien untuk makan

08.30

dengan

porsi

sedikit

tetapi

DS:
Klien

mengatakan,

merasa

kenyang.

Klien

meminta

perawat

sering

untuk

meletakkan
makanannya di meja.
Nanti mau dimakan
lagi
Menganjurkan
klien
08.30

untuk
selagi

Menganjurkan
untuk

makan-makanan
09.00

yang disukai

hangat tapi yang tidak

terlalu panas

hangat

klien

mengatakan

suka makan-makanan

memakan
makanan

DS:
Klien

DS:
Klien
hari

mengatakan
ini

pisang

ada
di

buah
menu

makannya.

Dia

menghabiskannya
setelah minum obat.

12.00

Mengajarkan pada DS:

Keluarga
klien
klien dan keluarga
bertanya,
makanpentingnya
makanan apa yang
kebutuhan nutrisi
seharusnya dimakan
ibunya.

12.10

Melibatkan

DO:

22

keluarga

dalam Anak klien menyuapi

pemberian

klien. Habis porsi.

makanan

Minum setengah gelas

23

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi
Paraf
S : Klien mengatakan saat ini
tidak merasakan nyeri. Skala

Gangguan rasa nyaman: nyeri 0

O : klien tidak menunjukkan
nyeri akut b.d Iskemi
mimik wajah kesakitan. Klien
jaringan sekunder terhadap
tenang
sumbatan arteri
Nadi : 111 x/menit
RR : 20 x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
S : Klien mengatakan tidak
sesek,
11
Januari
2014

tapi

terkadang

ngos-

b.d ngosan
O:
gangguan sistem transport N: 108 x/menit; SpO2: 95%; TD:
oksigen sekunder akibat 124/81 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
infark miokard
P : Lanjutkan intervensi nomor
Intoleransi

aktivitas

1, 3,5
S : Klien mengatakan tidak nafsu
Risiko perubahan nutrisi

makan
O: Klien makan + 8 sendok dan

b.d menurunnya keinginan

minum gelas.
sekunder Mukosa bibir kering
A : masalah teratasi sebagian
akibat anoreksia
P : Lanjutkan intervensi nomor
untuk

makan

3,4,5,6

24