Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus :
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER (FMC)
Nama Mahasiswa
NIM
No. Urut
Dr. Pembimbing

: Muhammad Izzatul Naim Bin Zainuddin


: 112014201
:3
:

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap: Nyonya A
Tempat/Tanggal Lahir: Bogor, 13 Agustus 1987
Status Perkahwinan: Sudah Menikah
Pekerjaan: Karyawan
Alamat: Pondok Rumput, Bogor
Tanggal Masuk: 21 Maret 2013
Nama Suami: Pak N
Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 5 April 1985
Pekerjaan: Karyawan

Tanda Tangan

Jenis Kelamin: Perempuan


Suku Bangsa: Jawa
Agama: Islam
Pendidikan: SLTA
Status Kehamilan: G2 P2 A0
Usia 30 Tahun
Alamat: Pondok Rumput, Bogor

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal: 24 Maret 2015

Keluhan Utama
Dirujuk Puskesmas karena melewati taksiran persalinan 1 minggu SMRS

Jam: 1630

Riwayat Penyakit Sekarang


Seminggu SMRS, pasien mengatakan dia ke puskesmas atas dasar pemeriksaan rutin.
Didapatkan pasien telah melewati taksiran persalinannya dan belum menunjukkan tanda-tanda
persalinan. Karena itu, dokter puskesmas meminta untuk mengobservasi selama seminggu
sebelum datang kembali ke puskesmas untuk melihat perkembangan kala persalinan pasien.
Beberapa jam SMRS, pasien mengeluh ke puskesmas bahawa dia masih belum memasuki
persalinan. Dokter di puskesmas kemudiannya merujuk ke RS FMC untuk menginduksikan
persalinannya. Pasien mengatakan haid terakhirnya adalah pada 1 Juni 2014, banyak, terakhir dan
tidak merasakan nyeri. Pasien mengeluh ada kesemutan selama kehamilan di daerah tungkai
bawah. Pasien juga mengatakan ini persalinan keduanya dengan anak pertama lahir dalam
persalinan normal. Pasien menggunakan pil KB sebagai alat pengawal kehamilan selama 2 tahun,
teratur sebelum mencoba untuk mendapatkan anak kedua. Pada saat pasien dianamnesis, pasien
sudah melakukan persalinan dengan melakukan pembedahan Sectio Caesarian setelah dilakukan
induksi persalinan. Dengan induksi persalinan, pembukaan jalan lahir terbuka sebanyak 2 cm dan
merasakan nyeri kontraksi.
Penyakit Dahulu (Tahun, Diisi Bila Ya (+), Bila Tidak (-))
(-) Cacar
(-) Cacar Air
(-) Difteri
(-) Campak
(-) Tifus Abdominalis
(-) Tonsilitis
(-) Diabetes
(-) Demam Rematik Akut
(-) Pneumonia
(-) Wasir (Hemorrhoid)
(-) Tuberkulosis

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
(Bahagian Ibu)
Nenek
(Bahagian Ibu)
Kakek
(Bahagian Ayah)
Nenek
(Bahagian Ayah)
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-Anak

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Deodeni
(-) Gastritis
(-) Batu Empedu

Usia

Jenis Kelamin

(-) Batu Ginjal


(-) Hernia (Burut)
(-)Batuk Rejan
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan Otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
(-) Lain-Lain:
Operasi
Kecelakaan

Tidak Diketahui

Laki-Laki

Keadaan
Kesehatan
Meninggal

Penyebab
Meninggal
Tidak Diketahui

Tidak Diketahui

Perempuan

Meninggal

Tidak Diketahui

Tidak Diketahui

Laki-Laki

Meninggal

Tidak Diketahui

Tidak Diketahui

Perempuan

Meninggal

Tidak Diketahui

55 Tahun
47 Tahun
Tidak Diketahui
5 Tahun

Laki-Laki
Perempuan
3 Perempuan
Laki-laki

Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita


Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan Dengan
Pasien

Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat Bawaan
Lain-Lain

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi : Bila ya (+), Bila Tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

Haid
Haid Terakhir
Jumlah dan Lamanya
Menarche
Teratur
Nyeri
Taksiran Partus

(-) Rambut
(-) Kuning/Ikterus

(-) Keringat Malam


(-) Sianosis
(-) Lain-Lain

:1 Juni 2014
: Banyak, 4 Hari
: 15 Tahun
: Teratur
: Tidak Ada
: 8 Maret 2015

Kehamilan
Kehamilan
Komplikasi Kehamilan Terdahulu
Abortus
Lain-Lain

: Kedua
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada

Persalinan
Persalinan ke I :Normal
Kontrasepsi
(+) Pil KB
(-) Suntikan
(-) IUD

(-) Susuk KB
(-) Lain-Lain
Lamanya: 2 Tahun

Saluran Kemih
(-) Disuria
(-) Kolik
(-) Polakisuria
(-) Retensi Urin
(-) Ngompol (Tidak Disadari)

(-) Kencing Nanah


(-) Poliuria
(-) Anuria
(-) Kencing Batu

(-) Stranguri
(-) Oliguria
(-) Hematuria
(-) Kencing Menetes

Ekstremitas
(-) Bengkak
(+) Kesemutan

(-) Deformitas

(-) Nyeri

Berat Badan
Berat Badan Rata-Rata
Berat Tertinggi
Berat Badan Sekarang
Pendidikan
(-) SD
(-) Akademi
Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-Lain

: 72 kg
: 76 kg
: 73 kg

(-) SLTP
(-) Universitas

(+) SLTA
(-) Kursus

(-) Sekolah Kejuruan


(-) Tidak Sekolah

: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada

B. Pemeriksaan Jasmani
Pemeriksaan Umum
Diambil pada 21 Maret 2013
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Keadaan Gizi
Kesadaran
Sianosis
Udema Umum
Habitus
Cara Berjalan
Mobilisasi
Umur Menurut Perkiraan Pemeriksa
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku
Alam Perasaan

: 158 cm
: 73 kg
: 120/80 mmHg
: 80 X/Menit
: 36,3oC
: 20 X/Menit
: Baik
: Compos Mentis
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Astenikus
: Tidak Diperhatikan
: Aktif
: 28 Tahun

: Wajar/ Gelisah/ Tenang/ Hipoaktif/ Hiperaktif


: Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/Marah

Proses Pikir
Kulit
Warna
Jaringan Parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat
Lapisan Lemak
Effloresensi
Pigmentasi
Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor kulit
Ikterus
Edema

: Wajar/Cepat/GangguanWaham/Fobia/Obsesi

: Sawo matang
: Tidak ada
: Distribusi Merata
: Hangat
: Umum +
: Setempat
: Merata
: Tidak ada
: Merata
: Tidak ada penonjolan
: Lembab
: Baik
: Tidak ada
: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening


Submandibula : Tidak membesar
Leher
: Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar
Ketiak
: Tidak membesar
Lipat paha
: Tidak membesar
Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
Kebersihan
Colostrum

: Normal
: Tidak tampak pelebaran pembuluh darah, Tidak spider nervi
: Normal
: Baik
: Sudah Keluar

Paru-Paru
Inspeksi

Kiri

Kanan

Palpasi

Kiri
Kanan

Perkusi

Kiri
Kanan
Kiri

Auskultasi

Kanan

Depan

Belakang

Simetris sewaktu statis dan


dinamis
Tiada retraksi
Simetris sewaktu statis dan
dinamis
Tiada retraksi

Simetris sewaktu statis dan


dinamis
Tiada retraksi
Simetris sewaktu statis dan
dinamis
Tiada retraksi

Sela iga tidak melebar


Tidak ada benjolan
Sela iga tidak melebar
Tidak ada benjolan
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Suara nafas vesikuler
Ronki (-)
Wheezing (-)
Suara nafas vesikuler
Ronki (-)
Wheezing (-)

Sela iga tidak melebar


Tidak ada benjolan
Sela iga tidak melebar
Tidak ada benjolan
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Suara nafas vesikuler
Ronki (-)
Wheezing (-)
Suara nafas vesikuler
Ronki (-)
Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat


Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut
Inspeksi

: Lembut, membuncit, striae gravidarum (+), Linea nigra (+), bekas luka
operasi (-)

Palpasi
Tinggi Fundus
Letak Anak
Letak Punggung
Turunnya Kepala
Auskultasi:
Denyut Jantung Anak
His

: 36 cm
: Presentasi Kepala
: Punggung Kanan
:-

: Frekuensi 132 kali per menit, teratur

: Tidak Ada

Alat Kelamin (Atas Indikasi)


Colok Vagina
Anggota Gerak
(-) Luka

: Portio tebal, Pembukaan tidak ada

(-) Varises
(-) Edema

C. Laboratorium & Pemeriksaan Penunjang Lainnya


Laboratorium tanggal 21 Maret 2014 Jam 1642
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Hematologi Dan Hemostasis (Hemoglobin, Hematokrit, Lekosit, Trombosit)
Hemaglobin
10,9g/dL
11,2-15,7 g/dL
Leukosit
9,300 /uL
3.900-10.000 / uL
Hematokrit
34%
34-45%
Trombosit
351.000 / uL
182.000-369.000 / uL
D. Ringkasan
Anamnesis
Pasien dirujuk oleh dokter di puskesmas karena melewati taksiran persalinan. Pasien tidak
menunjukkan tanda-tanda ingin memasuki fase persalinan. Usia kehamilan bayi pasien adalah 41
minggu, tiada keluhan perut mules. Pasien mengeluh terdapat kesemutan di daerah tungkai
bawah.
Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah 120/80 mmHg, 80 X/menit, Pernafasan 20X/menit
: Colostrum sudah keluar
: Inspeksi abdomen membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+)
: Tinggi fundus 36 cm, presentasi kepala, letak punggung kanan, kepala
belum menurun, his belum terjadi
: Denyut jantung anak 132 kali per menit, teratur
: Pembukaan jalan lahir tidak terbuka
Pemeriksaan Laboratorium dalam batas normal
E. Diagnosis
Diagnosis Kerja

: G2 P2 A0 gravida 40 minggu, anak tunggal, hidup, letak punggung kanan,


: post-operasi Sectio Caesarean
Dasar Diagnosis
: Tiada keluhan perut mules, air ketuban belum keluar, haid terakhir 1 Juni
2014
: Taksiran partus 8 Maret 2015.
: Portio tebal, tiada pembukaan jalan lahir
Diagnosis Differensial: (Diagnosis Pasti)

F. Pemeriksaan yang dianjurkan


Pada Ibu

: Pemeriksaan hematologi lengkap


Laju Endap Darah
Golongan Darah
Anti HBsAg
Gula darah puasa
: Pemeriksaan Immunologi
TORCH
HIV
: Pemeriksaan Urin Lengkap
: Observasi aspek psikis ibu

Pada Anak : APGAR Score


Vigrous baby standard
Pemeriksaan fisik
Tanda keriput pada dahi
Nodul payudara
Rambut kepala
Bola mata
Menurunkan testis dan skrotum
G. Rencana Pengelolaan
Dilakukan observasi selama proses Rooming in. Sekiranya baik, pasien dapat
dipulangkan umumnya pada hari pertama dan kedua. Sebelum dipulangkan, dilakukan
pemeriksaan vital, payudara, kalau mungkin jumlah ASI-nya, keadaan luka operasi Sectio
Caesariannya. Dilakukan juga pemeriksaan kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan diusahakan
mengeluarkan lokianya.
H. Edukasi Pasien

Perawatan payudara khususnya putting susu sehingga tidak terjadi gangguan pengeluaran ASI
dan bayi menerima ASI cukup
Nasehat kebersihan diri khususnya vulva dan sekitar anus
Cukup istirehat sehingga mampu merawat bayinya
Nilai makanan cukup kalori, protein dan memenuhi kriteria 4 sehat 5 sempurna
Hubungan seksual pada umumnya dilakukan setelah masa puerperium berakhir, yaitu 42 hari.

I. Prognosis
Ibu
Ad vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: Ad Bonam
: Ad Bonam
: Ad Bonam

Anak
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: Ad Bonam
: Ad Bonam
: Ad Bonam

J. Follow Up
Dilakukan pada tanggal 22 Maret 2015
S

: Pasien kelihatan sehat, keluhan ngilu akibat suntikan anaestesi operasi SC telah berkurang,
Pasien tidak mengeluh gejala psikologis. Anak kelihatan merah, sudah meminum ASI
daripada ibu, dapat menangis kuat.

O : Keadaan umum baik, kesadaran Compos mentis


Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 80 kali per menit
Nafas
: 20 kali per menit
Suhu
: 36,9 oC
Kulit anak merah, pergerakan simetris, bola mata mengikuti arah pemeriksa, lingkaran kepala
30 cm, tiada kelainan pada anggota tubuh. Reflex Moro positif.
A : Ibu G2 P2 A0 postoperasi SC
P : Observasi keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital
Observasi kondisi bayi
Melakukan edukasi kebersihan diri, vulva payudara, putting susu, istirehat yang cukup, gizi
sehat untuk laktasi
Melakukan imunisasi dasar pada bayi.
Edukasi imunisasi lengkap pada orang tua
Edukasi tentang keluarga berencana yang dianjurkan post partum
Pasien dapat dipulangkan setelah dipastikan luka operasi tidak terbuka dan kondisi bayi
dalam keadaan sehat

Anda mungkin juga menyukai