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Universidade Aberta do SUS

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

CASO COMPLEXO 8
Wilson
Fundamentao Terica:
Dor abdominal crnica na
criana e no adolescente

E M

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Dor abdominal crnica na


criana e no adolescente
Caso Complexo 8 - Wilson

Dor abdominal crnica na criana e no adolescente


Soraia Tahan
comum nos atendimentos peditricos a associao da queixa de dor abdominal recorrente somente
com parasitose intestinal, porm h outras possibilidades clnicas que devem ser lembradas pelo profissional
mdico. A dor abdominal crnica recorrente queixa frequente em pediatria e necessita de uma avaliao
clnica minuciosa no sentido de dirigir o mdico para o diagnstico correto. Crianas e adolescentes que
apresentam queixas frequentes de dor abdominal podem ser enquadradas na sndrome clnica denominada
Dor Abdominal Crnica.
A Dor Abdominal Crnica definida como dor constante ou intermitente que excede dois meses
de durao. A Dor Abdominal Crnica na infncia pode decorrer de patologias orgnicas ou de desordem
funcional, sendo que, na prtica clnica, na maioria dos casos (70 a 90%), a dor abdominal de origem
funcional (MOTTA; SILVA, 2008).
A percepo da dor um processo ativo e plstico que envolve experincias fsicas e sensoriais
(componentes discriminativos), emocionais e cognitivas (componentes afetivos). Dessa forma, cada indivduo
reage dor de uma maneira na expresso do relato de sentir-se doente (illness). Esses componentes so
fundamentais para o entendimento de que a dor abdominal funcional resultante de fatores biopsicossociais,
nos quais fatores individuais viscerais (como hipersensibilidade) e de motilidade vo contribuir para a
ocorrncia de dor. Portanto, a dor funcional representa mais do que uma funo gastrointestinal anormal,
pois envolve a interao complexa entre o Sistema Nervoso Central e o Sistema Nervoso Entrico (eixo
crebro-intestino) (MOTTA; SILVA, 2008).
A abordagem da manifestao de dor abdominal recorrente em crianas e adolescentes deve dirigir
o profissional de sade a discriminar se esse sintoma decorre de desordem gastrointestinal funcional ou se
resulta de patologia orgnica. Para essa discriminao, devem ser realizados a anamnese e o exame fsico
completos, sendo que na anamnese fundamental a pesquisa de sinais de alarme que, quando presentes,
sugerem patologia orgnica e, quando ausentes, sugerem dor abdominal funcional. Os sinais de alarme que
sugerem dor abdominal orgnica so: idade de incio antes de quatro anos, perda de peso ou desacelerao
do crescimento linear, vmitos persistentes, febre recorrente, dor longe do umbigo (especialmente dor no
quadrante superior direito ou quadrante inferior direito, dor que se irradia para as costas, escpulas ou
membros inferiores), dor que desperta a criana do sono, recusa alimentar em funo da dor, sangramento
gastrointestinal, diarreia noturna, artrite, doena perirretal, puberdade retardada e histria familiar de
doena pptica, doena celaca e doena inflamatria intestinal (MOTTA; SILVA, 2008; MORAIS,
2000). A avaliao do hbito intestinal tambm importante, a fim de verificar alteraes como diarreia
ou constipao.
Caractersticas clnicas como frequncia e gravidade da dor abdominal nem sempre vo distinguir
a dor de origem funcional da dor orgnica, uma vez que a dor funcional pode tambm ser intensa e
alterar as suas atividades dirias (MOTTA; SILVA, 2008). Ressalta-se ainda que a dor funcional pode ser
acompanhada de sintomas autonmicos vasomotores, como nuseas, tonteira, palidez cutnea e sudorese
(MOTTA; SILVA, 2008). O horrio da dor (pr ou ps-prandial) tambm no discrimina a dor funcional
da dor orgnica, com exceo da dor noturna, em que a criana acorda pela dor, pois como j foi dito, esse
um dos sinais de alarme indicativo de dor orgnica. Na criana com dor abdominal crnica funcional,
alm de no apresentar sinais ou sintomas de alarme, no h evidncias clnicas de alteraes anatmicas,
metablicas, infecciosas, inflamatrias ou neoplsicas, sendo o exame fsico normal, destacando-se ausncia
de comprometimento nutricional.
Importante salientar que a avaliao nutricional da criana um dos pilares da avaliao peditrica
e deve ser realizada em todas as consultas, uma vez que o comprometimento do estado nutricional pode

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indicar diversas patologias. Essa avaliao do crescimento deve ser realizada mediante a avaliao do
peso e da estatura nas curvas de crescimento do grfico do carto da criana. A presena de desvios ou
desacelerao do crescimento pode indicar a presena de doenas crnicas.
Outros aspectos importantes a serem avaliados na consulta da criana e do adolescente com dor
abdominal crnica so suas condies e estilo de vida, hbitos e temperamento. Considerando esses
aspectos, geralmente a consulta de uma criana com dor abdominal mais demorada que consultas por
outras queixas, ressaltando que o exame fsico deve ser sempre completo, e no se restringir somente
ao abdome. O profissional de sade deve entrevistar os pais na presena da criana e a ss, pois eles
podem apresentar temores como medo de cncer, que no relatariam na presena da criana. A criana
ou adolescente tambm deve receber ateno privada, a fim de avaliar fatores que vo predispor a
ocorrncia da dor (MOTTA; SILVA, 2008).
Os fatores que influenciam a vida das crianas vo contribuir tanto na ocorrncia de dor abdominal
crnica de origem funcional quanto podem interferir nas doenas de origem orgnica (PUCCINI;
BRESOLIN, 2003). Considerando a interao do eixo crebro-intestino na gnese da dor abdominal
funcional, fatores ambientais, de estilo de vida e hbitos, bem como o temperamento individual, vo
influenciar diretamente a ocorrncia de dor abdominal em crianas e adolescentes predispostos (MORAIS,
2000). Quanto ao estilo de vida, geralmente crianas com uma rotina sem muitas atividades agradveis e
saudveis apresentam baixo limiar sensao dolorosa. Os fatores ambientais estressantes mais comumente
associados so problemas financeiros, separao dos pais, doena grave na famlia ou perda de ente querido
e problemas escolares. O temperamento da criana refere-se habilidade de resposta ao estresse e tenso e ao
limiar de percepo dolorosa, incluindo ainda o aprendizado de exemplos de familiares durante situaes
de dor (MORAIS, 2000). Enfim, a condio da criana de enfrentamento s dificuldades, associada
dinmica familiar, vai influenciar a ocorrncia ou no de dor (PINTO; DUARTE, 2008).
importante destacar que a dor abdominal crnica funcional no somente um diagnstico de
excluso, porm tem base em sintomas clnicos positivos, evitando exames complementares extensos para
excluir doena orgnica (MOTTA; SILVA, 2008). Os sintomas clnicos positivos de doena gastrointestinal
foram categorizados por um grupo de especialistas do mundo desde o final da dcada de 1980, sendo que
o ltimo consenso desse grupo foi publicado em 2006 e denominado Critrio de Roma III (MORAIS;
TAHAN, 2009). Nesse consenso (Roma III) (RASQUIN, 2006), a dor abdominal crnica de origem
funcional na faixa peditrica foi dividida, de acordo com sintomas predominantes, em: dispepsia funcional,
sndrome do intestino irritvel, enxaqueca abdominal, dor abdominal funcional da infncia e sndrome da
dor funcional na criana, sendo os critrios abaixo descritos:
A dispepsia funcional inclui a presena dos seguintes sintomas em conjunto, no mnimo uma
vez por semana, no mnimo dois meses antes do diagnstico: dor recorrente ou desconforto localizado
no abdome superior (acima do umbigo) e dor no aliviada por defecao ou no associada a incio
de mudana na frequncia ou na forma das fezes e no ter evidncia clnica de processo inflamatrio,
anatmico, metablico ou neoplsico que explique os sintomas. Sintomas e sinais associados como
eructao, distenso abdominal, saciedade precoce e nuseas, nsia de vmito ou vmitos podem estar
associados (MOTTA; SILVA, 2008).
A sndrome do intestino irritvel definida pela presena de no mnimo mais de uma vez na semana
durante os ltimos dois meses antes do diagnstico: desconforto ou dor abdominal associada a dois ou
mais dos seguintes sintomas, por no mnimo 25% do tempo: melhora com a defecao, incio associado
a mudana na frequncia das fezes, incio associado a mudana na forma das fezes. No deve haver
evidncias de processo inflamatrio, anatmico, metablico ou neoplsico que justifique os sintomas.
Sintomas e sinais associados so: frequncia anormal das evacuaes (menor que ou igual a duas vezes por
dia), formato anormal das fezes (endurecidas ou amolecidas), eliminao anormal de fezes (com esforo,

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urgncia ou sensao de evacuao incompleta), eliminao de muco e distenso abdominal ou sensao


de distenso abdominal (MOTTA; SILVA, 2008).
A enxaqueca abdominal pode ser definida quando h ocorrncia de duas ou mais vezes nos 12 meses
precedentes, todos os seguintes itens: episdios paroxsticos de intensidade sbita de dor periumbilical
aguda e intensa que dura aproximadamente 1 hora ou mais, perodos intercalados de retorno ao estado de
sade habitual nas ltimas semanas ou meses; a dor interfere nas atividades habituais, sendo incapacitante e
associada a dois ou mais dos sintomas e sinais vasomotores: anorexia, nusea, vmitos, cefaleia, fotofobia
e palidez intensa. No h evidncia de processo inflamatrio, anatmico, metablico ou neoplsico que
justifique os sintomas. A histria de sinalizao ou aura e histria familiar de cefaleia do tipo enxaqueca
podem auxiliar o diagnstico, entretanto a presena no obrigatria. A enxaqueca abdominal na infncia
uma sndrome temporria, geralmente no acompanhada de cefaleia, entretanto precursora da cefaleia
do tipo enxaqueca na vida adulta (MOTTA; SILVA, 2008).
A dor abdominal funcional na infncia deve ser considerada nos seguintes critrios: ocorrncia da
dor abdominal no mnimo uma vez por semana e dois meses antecedendo ao diagnstico: dor abdominal
contnua ou espordica com critrios diagnsticos insuficientes para os outros tipos de dor abdominal
funcional, ausncia de processo inflamatrio, anatmico, metablico ou neoplsico que justifique os
sintomas. No h necessidade de a criana interromper as atividades dirias devido dor; no se relaciona
com a alimentao ou o padro de defecao e pode ser acompanhada por tonteira, fadiga, cefaleia, nusea
e vmito. O exame fsico normal (MOTTA; SILVA, 2008).
A sndrome da dor abdominal funcional na infncia inclui os critrios acima descritos, por no
mnimo 25% do tempo e um ou mais dos seguintes itens: ocorrncia em perodo maior que uma vez por
semana durante dois meses que antecedem o diagnstico, perda varivel da funo diria, associao com
sintomas como cefaleia, dor nos membros ou dificuldade para dormir. No h relao com alimentao,
menstruao, padro evacuatrio e no desperta a criana do sono noturno, sendo sempre o exame fsico
normal (MOTTA; SILVA, 2008).
A dor abdominal orgnica, em geral, acompanhada de alguns sintomas que so denominados de
sinais de alarme. Os sinais de alarme que sugerem dor abdominal orgnica so: idade de incio antes de
4 anos, perda de peso ou desacelerao do crescimento linear, vmitos persistentes, febre recorrente, dor
longe do umbigo (especialmente dor no quadrante superior direito ou quadrante inferior direito, dor que
se irradia para as costas, escpulas ou membros inferiores), dor que desperta a criana do sono, recusa
alimentar em funo da dor, sangramento gastrointestinal, diarreia noturna, artrite, doena perirretal,
puberdade retardada e histria familiar de doena pptica, doena celaca e doena inflamatria intestinal
(MOTTA; SILVA, 2008; MORAIS, 2000).
Quando a criana ou adolescente com queixa de dor abdominal crnica apresenta um desses
sinais de alarme, faz-se necessria a investigao complementar mediante exames diagnsticos dirigidos
para as hipteses diagnsticas mais provveis, sempre dentro de um plano de investigao explicado
famlia (MOTTA; SILVA, 2008). A dor abdominal orgnica pode ser secundria a dezenas de entidades
clnicas. Alguns exemplos so: esofagite de refluxo, doena pptica (gastrite, duodenite ou lcera pptica),
intolerncia lactose, doena inflamatria intestinal, doena celaca, calculose renal ou biliar, pancreatite
crnica, obstruo do trato urinrio, pielonefrite recorrente, anemia falciforme e defeitos musculofasciais
da parede abdominal, entre outras (MORAIS, 2000). Ressalta-se que a constipao intestinal funcional
oculta tambm causa dor abdominal crnica, especialmente nos quadros mais graves de constipao em
que h impactao fecal. Estudo prvio realizado em ambulatrio especializado em gastroenterologia
peditrica demonstrou que a constipao intestinal foi a principal causa de dor abdominal crnica nas
crianas e adolescentes da amostra (LUNARDI; AZEVEDO; AZEVEDO, 1997). Nesse caso, a dor
abdominal crnica secundria constipao funcional, porm no deve ser categorizada como dor

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funcional, sendo discutvel a classificao da dor como orgnica, considerando que a etiologia da dor a
constipao funcional. A seguir descreveremos caractersticas de algumas doenas orgnicas que podem
ocasionar dor abdominal.
A esofagite de refluxo caracteriza-se por dano mucosa esofgica por retorno do contedo cido
do estmago. Geralmente a dor na parte superior do abdome, podendo apresentar dor ingesto
de alimentos e estar associada a regurgitaes ou vmitos, eructaes ou soluos excessivos, sintomas
otorrinolaringolgicos (ex.: rouquido), anemia por deficincia de ferro e alterao do crescimento
secundria ingesto alimentar insuficiente (MOTTA; SILVA, 2008).
Na gastrite, duodenite e lcera pptica h dano da mucosa do estmago ou duodeno, que ocasiona dor
epigstrica ou no abdome superior, sendo comum a relao temporal entre a alimentao e o aparecimento
da dor, podendo despertar o paciente do sono e ser acompanhada ou no de nusea ou vmito, distenso
abdominal, perda de peso e raramente sangramento gastrointestinal (hematmese e melena). Importante
lembrar que o uso de anti-inflamatrios no hormonais pode ser fator predisponente para as gastrites, e
a infeco pela bactria Helicobacter pylori a principal causa de lcera duodenal na infncia (MOTTA;
SILVA, 2008).
A intolerncia lactose uma sndrome clnica em que indivduos suscetveis apresentam pequena
quantidade da enzima lactase na mucosa intestinal e, portanto, no absorvem a totalidade da lactose
ingerida. A lactose que permanece na luz intestinal exerce efeito osmtico e aumento do fluxo de lquidos
para o interior do intestino, bem como ao chegar no clon, onde degradada por bactrias colnicas,
produzindo gases. As manifestaes clnicas por ordem de frequncia so: dor abdominal, distenso
abdominal, borborigmos, flatulncia excessiva, diarreia, nusea e vmitos (MOTTA; SILVA, 2008;
MORAIS, 2000), e o tratamento implica a diminuio de lactose da dieta.
A doena inflamatria intestinal tem apresentao clnica variada, dependendo do local e do
comprometimento do processo inflamatrio. As formas clnicas so colite indeterminada, colite ulcerativa
e doena de Crohn. Os sintomas mais comuns so dor abdominal, sangramento gastrointestinal e perda
de peso. Manifestaes extraintestinais podem estar presentes.
A doena celaca a intolerncia permanente ao glten, que causa leso da mucosa intestinal (atrofia
vilositria) em indivduos geneticamente predispostos. Embora a manifestao clssica da doena seja
diarreia, dficit de crescimento e distenso abdominal, cada vez mais frequente o aparecimento de
pacientes com poucos sintomas, entre eles dor abdominal (MOTTA; SILVA, 2008).
Embora a parasitose intestinal seja sempre lembrada como causadora de dor abdominal, importante
salientar que, na maioria dos casos, a presena de parasita intestinal nas fezes no suficiente para a definio
diagnstica, sendo apenas um fator coadjuvante, e no o nico responsvel pelo quadro de dor (MOTTA;
SILVA, 2008). Dentre as parasitoses intestinais, alguns parasitas podem ocasionar mais frequentemente
dor abdominal recorrente, como a giardase e a estrongiloidase. Evidentemente, a presena de parasita
intestinal deve ser investigada e tratada (PUCCINI; BRESOLIN, 2003), porm, aps o tratamento da
parasitose, a criana deve ser mantida sob observao clnica, a fim de assegurar que o quadro de dor
foi superado (MOTTA; SILVA, 2008). Ressalta-se ainda que estudo com base populacional de crianas
de reas urbanas demonstrou declnio importante da prevalncia de parasitoses intestinais em crianas
menores de cinco anos (FERREIRA; FERREIRA; MONTEIRO, 2000), sendo, portanto, alvo de crtica
conduta usual de se medicar com antiparasitrios crianas com dor abdominal recorrente (PUCCINI;
BRESOLIN, 2003).
Como j foi dito, o diagnstico da dor abdominal crnica funcional clnico com base em critrios
previamente estabelecidos, entretanto, nos casos suspeitos de patologia orgnica, quando h presena de
sinais de alerta, necessria a solicitao de exames complementares. Exames como hemograma, velocidade
de hemossedimentao, exame do sedimento urinrio, urocultura, parasitolgico de fezes (trs amostras),

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radiografia de abdome e ultrassonografia de abdome podem ser teis e realizados inicialmente nos casos
no definidos clinicamente como dor abdominal funcional. No entanto, dependendo de alteraes
laboratoriais, sinais de alerta, ou m evoluo do caso, outros exames subsidirios so necessrios: endoscopia
digestiva alta, teste de absoro de lactose, colonoscopia e exames especficos do trato urinrio, como
urografia escretora, entre outros. Em alguns casos, a sintomatologia j direciona para exames especficos,
por exemplo: para criana com dor abdominal noturna que acorda por causa disso e tem histria familiar
positiva de doena pptica, a endoscopia digestiva alta est indicada.
Nos casos de diagnstico de dor abdominal crnica funcional, importante que o mdico oriente a
famlia de que a dor uma dor real, e no uma mera simulao da criana (MOTTA; SILVA, 2008). Ainda
nesses casos, no se deve rotular a criana como portadora de distrbios psicolgicos ou psiquitricos,
considerando a ausncia de anormalidades orgnicas. Ressalta-se ainda que, na grande maioria dos pacientes
com dor abdominal funcional, no h necessidade de teraputica psicolgica1, sendo que em parcela deles
o acompanhamento mdico rotineiro, com uma boa relao mdico-paciente, influencia positivamente
para amenizar as crises. As famlias das crianas com dor abdominal crnica funcional tambm devem
ser orientadas a identificar e neutralizar fatores de tenso e estresse, no permitir que a criana falte na
escola, bem como evitar atitudes que atuem como reforo para a dor. As atitudes mais comuns de reforo
para a dor so o uso de analgsicos e antiespamdicos, massagens no abdome e dispensar a criana de
suas obrigaes por ocasio dos episdios dolorosos. Os pais e professores devem ser sensibilizados para
valorizar mais a criana que sua dor (MOTTA; SILVA, 2008).
Os casos de dor abdominal crnica de origem orgnica devem receber tratamento de acordo com o
diagnstico etiolgico.
Enurese na criana e no adolescente
A enurese afeta milhares de crianas em todo o mundo e considerada a principal queixa nos
atendimentos peditricos. Apesar da alta prevalncia que encontrada na faixa peditrica, no existe total
conhecimento da fisiopatologia dessa condio, o que ocasiona grande estresse familiar e social, bem como
a segregao da criana e alteraes autoestima (HALPERN; SUKKIENK, 2008). O termo enurese
de origem grega e significa molhar-se ou urinar sobre si, definindo uma mico socialmente no aceita.
Alguns aspectos do desenvolvimento do controle vesicoesfincteriano so importantes no entendimento
da enurese. Aps o nascimento, a mico ocorre espontaneamente como um reflexo medular. A partir
de um ano de idade, ocorrem o aumento da capacidade vesical e a maturao neural dos lobos frontal
e parietal. Mediante o comando vesical, h sensao de repleo vesical, porm no h maturidade
neurolgica para iniciar ou inibir a mico. Essa maturidade ocorre posteriormente, indicando que a
criana pode controlar suas funes, realizando as mices e defecaes em condies socialmente aceitas.
Aos 5 anos de idade, 85% das crianas tm controle completo, e os 15% restantes tornam-se continentes
num ritmo de 15% ao ano. Na puberdade, 2 a 5% continuam enurticos e, na idade adulta, em torno de
1,5 a 3%10. Dessa forma, a enurese definida como perda inapropriada de urina aps a idade em que a
criana considerada capaz de ter controle esfincteriano (na maioria das vezes, por volta dos 4 ou 5 anos)
(HALPERN; SUKKIENK, 2008).
A enurese pode ser classificada como diurna, quando h perda de urina no perodo de viglia, sendo
por vezes identificada como incontinncia urinria, e noturna, quando a perda ocorre exclusivamente
durante o sono. Pode ainda ser classificada como primria, quando nunca houve controle esfincteriano,
ou secundria, quando aps um perodo de pelo menos seis meses de controle noturno adequado, existe
retorno da perda noturna, em pelo menos dois episdios mensais continuados. Outra classificao referese associao ou no com outros sintomas urinrios. Quando no tem sintomas urinrios associados,
considerada monossintomtica, porm quando se associa a outros sintomas como poliria, urgncia

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miccional ou disria, denominada polissintomtica. A grande maioria dos casos corresponde a enurese
monossintomtica, sendo que desordens orgnicas so identificadas em menos de 5% dos casos de enurese
(HALPERN; SUKKIENK, 2008).
As causas da enurese permanecem em investigao, entretanto a maioria dos autores concorda em
etiologia multifatorial, principalmente nos casos de enurese noturna monossintomtica. Na etiologia
multifatorial participam fatores genticos, sociais, psicolgicos e anatomofisiolgicos (MACEDO, 2010).
Na enurese noturna monossintomtica trs fatores so evidentes: a necessidade de urinar noite, a
ausncia de sinal que permita criana acordar para realizar a mico e a incidncia mais elevada em filhos
de pais que foram enurticos ou so noctricos. Diante dessas constataes, tem-se tentado identificar a
participao dos diversos fatores, analisando-se a capacidade vesical, a ocorrncia de contraes no inibidas
de detrusor exclusivamente durante o sono, o volume de diurese noturna, a capacidade de despertar e a
ocorrncia de enurese nas diversas etapas do sono (MENESES, 2001). Em relao aos fatores genticos,
cerca de 70% das crianas com enurese tiveram pelo menos um dos pais afetados na infncia. Quanto ao
ritmo do sono, alguns estudos tm demonstrado que a enurese ocorre na fase REM do sono e pode estar
associada a outras alteraes do sono, como terror noturno e sonambulismo. Nesse caso, considera-se que
fatores comportamentais que desencadearam a enurese tambm foram desencadeantes para alteraes do
sono, por exemplo, o terror noturno.
Quanto s causas urodinmicas, comum encontrar capacidade de distenso da bexiga e volume
de depsito diminudos em crianas que apresentam enurese, especialmente naquelas que tambm se
queixam de urgncia miccional durante o dia. Quanto aos fatores psicolgicos, no h evidncias que
suportem a hiptese de que a enurese seja um sintoma psiquitrico, entretanto o estresse pode estar
associado favorecendo ou exacerbando os sintomas (HALPERN; SUKKIENK, 2008).
Os problemas orgnicos que podem estar associados enurese so: anormalidades anatmicas da
medula espinal, como espinha bfida, vlvula de uretra posterior, presena de sintomas ou evidncias de
diabetes (mellitus e insipidus), constipao grave, infeces do trato urinrio e histria de abuso infantil
(HALPERN; SUKKIENK, 2008). Ressalta-se que a enurese, assim como a encoprese, pode ser uma das
graves consequncias da leso psicolgica de crianas vtimas de abuso sexual (PFEIFFER; SALVAGNI,
2005).
Na avaliao de crianas com enurese, a histria clnica o instrumento mais importante, devendo
ser explorada, de preferncia com ambos os genitores. A abordagem sobre o histrico de controle dos
esfncteres juntamente com o desenvolvimento motor e cognitivo fundamental. Perguntar sobre sintomas
associados, bem como estimular os genitores a contarem sua prpria histria de controle esfincteriano,
tambm importante. Deve-se tambm realizar uma anlise do ambiente biopsicossocial em que a criana
est se desenvolvendo, assim como verificar os hbitos de ingesto hdrica e problemas associados ao sono.
Algumas sugestes de perguntas-chave so (HALPERN; SUKKIENK, 2008):
1) A criana apresenta episdios tanto de dia como de noite?
2) A criana apresenta episdios de enurese tanto de dia como noite?
3) Algum na famlia apresentou dificuldade para controlar os esfncteres?
4) O que j foi dito para tentar resolver o problema?
5) Qual a extenso em que esse problema importante para voc? (perguntar para a criana)
Outro dado importante a ser pesquisado o antecedente de infeco urinria (MENESES, 2001), e
o exame fsico deve ser completo. Algumas alteraes no exame fsico indicam a necessidade de diagnstico
diferencial em relao a outras situaes urolgicas como: manchas de urina e resduo fecal nas roupas
ntimas: vulvovaginite, dermatite perivulvar, sinquia labial, epispdia ou hipopdia, bem como alteraes

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criana e no adolescente
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de reflexos em membros inferiores ou outros sinais indicativos de alteraes neurolgicas espinais como
nevus, pigmentao anormal ou fosseta em regio lombo-sacra (MENESES, 2001).
Mesmo sem evidncias de enurese de origem orgnica, a realizao dos exames qualitativos de
urina (urina tipo 1) e urocultura considerada uma investigao mnima recomendada (HALPERN;
SUKKIENK, 2008). O exame qualitativo de urina pode demonstrar ou no anormalidades como
leucocitria, proteinria, glicosria, bacteriria, bem como dficit de concentrao urinria e alterao
de Ph (MENESES, 2001). A presena desses sinais isoladamente ou associados pode indicar desordens
orgnicas. Por exemplo, a capacidade de concentrar a urina acima de 1015 descarta a possibilidade de
diabetes insipidus (HALPERN; SUKKIENK, 2008). Estudos de imagem, a princpio, no so necessrios,
devendo ser solicitados somente nos casos em que a anamnese, o exame fsico e os exames de urina
sugiram anormalidades. Eventualmente, indica-se estudo do sono, quando a histria for sugestiva, a fim
de estabelecer possvel associao diagnstica.
O objetivo do tratamento melhorar os sintomas e minimizar o impacto do problema na autoestima
e nas relaes interpessoais da criana (HALPERN; SUKKIENK, 2008), mesmo considerando que a
remisso espontnea ocorre em cerca de 15% dos casos ao ano. Considerando ainda que a remisso com
o efeito placebo elevada e que existe possibilidade de recada aps um tratamento bem-sucedido, devese dar preferncia a um tratamento isento de efeitos colaterais. A idade ideal de se iniciar um tratamento,
alm de ser condio individual, depende da maturidade da criana e do nvel de tolerncia familiar. As
orientaes gerais podem ser iniciadas antes dos 5 anos e um tratamento medicamentoso ou no, aps os
6 anos (MENESES, 2001).
O tratamento deve ser individualizado, considerando a idade da criana e peculiaridades do seu
ambiente e funcionamento de sua famlia. Os pais devem ser orientados a sempre apoiarem a criana,
evitando reforo negativo, depreciaes e punies. Nos pr-escolares com controle de esfncter tardio, a
orientao para observao, sem interveno formal, pode ser a conduta mais adequada. Em crianas em
idade escolar deve ser considerado algum tipo de interveno. A enurese no deve ser subestimada com
expresses do tipo Isso vai passar ou Isso coisa de criana e com o tempo melhora (HALPERN;
SUKKIENK, 2008). Pacientes mais jovem (menores de 7 anos) tendem a responder melhor terapia de
reeducao de toalete, bem como ao reforo motivacional. Quanto mais velha for a criana, considerar
maior urgncia nos resultados, considerando a privao social que o sintoma impe e, nesses casos, o uso
de medicamentos est indicado (HALPERN; SUKKIENK, 2008).
A abordagem comportamental da enurese envolve explicar aos pais os aspectos fisiopatolgicos
envolvidos e orientar sempre reforo positivo, motivando-os a demonstrar sempre para a criana apoio
e compreenso. Uma forma teraputica e ao mesmo tempo de avaliao aconselhvel o incentivo para
que a criana realize um dirio de monitoramento do processo e reforo positivo toda vez que conseguir
uma noite sem enurese ou quando aumentar o intervalo entre os episdios. Outras medidas adjuvantes
aconselhveis so: diminuir a ingesto de lquidos duas horas antes de dormir e esvaziamento da bexiga
antes de ir para a cama. Na manh seguinte noite em que a criana no teve enurese, reforar a criana
positivamente, ressaltando sua capacidade de passar uma noite seca. Alguns autores tambm sugerem
a rotina de retirada da criana da cama noite e lev-la em viglia ou no at o banheiro, a fim de
esvaziamento da bexiga, e ir aumentando progressivamente os intervalos (HALPERN; SUKKIENK,
2008). Outra tcnica pouco usada em nosso meio, porm muito utilizada em outros pases, a utilizao
de alarmes noturnos que, associada a tcnicas motivacionais, parece ter bons resultados (HALPERN;
SUKKIENK, 2008).
O tratamento farmacolgico deve ser utilizado nos casos de falha inicial na terapia cognitivocomportamental e sempre associado a essa terapia. Ressalta-se ainda que o tratamento farmacolgico
deve ser considerado um tratamento coadjuvante. Trs drogas so mais utilizadas no tratamento da

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criana e no adolescente
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enurese noturna: imipramina, desmopressina (DDAVP) e oxibutinina (HALPERN; SUKKIENK, 2008).


A imipramina um antidepressivo tricclico clssico, e o seu uso est relacionado ao efeito colinrgico
que, entre outros efeitos, promove reteno urinria por aumento da capacidade vesical e diminuio da
contratilidade do msculo detrusor. A dose semanal de 10 mg com aumento semanal at 50 a 75 mg,
monitorizando-se a sintomatologia urinria e colateral. A medicao deve ser usada pelo menos por 4
semanas e geralmente por 3 a 9 meses; a melhora costuma ocorrer uma semana aps o incio da imipramina.
A arritmia cardaca um dos efeitos colaterais da imipramina, portanto aconselhvel a realizao de
ECG antes de iniciar o tratamento e a monitorizao durante o tratamento. Outros efeitos colinrgicos
so: boca seca, diminuio do apetite, irritabilidade e alterao no ritmo do sono. A desmopressina
um anlogo sinttico do hormnio antidiurtico e pode ser utilizada na terapia da enurese, uma vez que
torna a urina mais concentrada e diminui seu volume. Seu uso foi embasado em trabalhos cientficos que
demonstraram que, em pacientes com enurese, pode haver uma diminuio de hormnio antidiurtico,
entretanto a desmopressina pode ser utilizada independente dessa comprovao. Porm, dados sugerem
ndice elevado de recada com a interrupo de seu uso. A oxibutinina tambm um anticolinrgico que
pode ser utilizado tanto para enurese como para urgncia miccional, sendo liberada pelo Food and Drug
Administration (FDA) dos Estados Unidos somente para crianas acima de 5 anos, e o fator limitante so
os efeitos colaterais dos colinrgicos (HALPERN; SUKKIENK, 2008). Uma reviso sistemtica recente
sobre o tratamento da enurese, realizada em Portugal, demonstrou que a utilizao de alarmes associada
desmopressina como tratamento apresenta melhores resultados (MACEDO, 2008).
Finalizando, importante a reflexo de que a enurese noturna na infncia queixa comum nos
atendimentos mdicos e, ainda que essa queixa no seja explicitada na consulta mdica, ela deve ser
pesquisada pelo profissional de sade, pois em muitos casos ela um segredo de famlia (MENESES,
2001). Embora, na grande maioria dos casos, a enurese noturna monossintomtica seja reversvel com o
decorrer dos anos, uma situao que causa grande desgaste familiar e sofrimento das crianas, afetando
sua autoestima (MENESES, 2001), portanto merece tratamento precoce. Ressalta-se ainda que muitas
crianas que apresentam enurese noturna so vtimas no somente da incompreenso dos familiares,
porm tambm de violncia domstica. Recente estudo (SAPI, 2009), realizado no ambulatrio de
urologia peditrica do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, pesquisou presena de violncia domstica (verbal ou fsica) em 149 pacientes de 6 a 18 anos com
diagnstico de enurese noturna monossintomtica. Nesse estudo, 89% desses pacientes sofreram algum
tipo de violncia devido ao episdio enurtico, sendo que 100% sofreram violncia verbal (ex.: uso de
palavras com sentido agressivo e ofensa verbal), 50,8% violncia fsica sem contato (ex.: tomar banho frio,
lavar o prprio lenol molhado, ficar de p o resto da noite) e 48,5% violncia fsica com contato (ex.:
bater no paciente), sendo que um dos casos sofreu queimadura no genital, ocasionando uma leso grave
que demandou reconstruo cirrgica. O principal agressor foi a me, em 87,9% dos casos. Houve uma
correlao fortemente positiva entre baixa escolaridade dos familiares e gravidade da punio. Portanto, a
enurese noturna monossintomtica um importante problema de sade, merecedor de ateno por parte
dos profissionais de sade, bem como dos familiares (MENESES, 2001).
Referncias
FERREIRA, U. M.; FERREIRA, C. S.; MONTEIRO, C. A. Tendncia secular das parasitoses
intestinais na infncia na cidade de So Paulo (1984-1996). Rev Sade Pblica, n. 34, p. 73-82, 2000.
HALPERN, R.; SUKKIENIK, R. Enurese na infncia. In: FREIRE, L. M. S. Diagnstico diferencial
em Pediatria. 1. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2008, p. 1117-1119.

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LUNARDI, C. A.; AZEVEDO, L. A.; AZEVEDO, L. C. P. Dor abdominal crnica recorrente no


ambulatrio de gastropediatria. J Pediatr (Rio J), v. 73, n. 3, p. 180-188, 1997.
MACEDO, A. Enurese nocturna primria. Acta Urolgica, n. 3, p. 53-60, set. 2010.
MENESES, R. P. Enurese noturna monossintomtica. J Pediatr (Rio J), v. 77, n. 3, p. 161-168, 2001.
MORAIS, M. B. Dor abdominal recorrente. In: CARVALHO, E. S.; CARVALHO, W. B. Teraputica
e prtica peditrica. 2. ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2000, p. 699-702.
MORAIS, M. B.; TAHAN, S. Constipao Intestinal. Pediatr Mod, n. 45, p. 79-98, 2009.
MOTTA, M. E. F. A.; SILVA, G. A. P. Dor abdominal. In: FREIRE, L. M. S. Diagnstico diferencial em
Pediatria. 1. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2008, p. 427-431.
PFEIFFER, L.; SALVAGNI, E. P. Viso atual do abuso sexual na infncia e adolescncia. J Pediatr, n.
81(5 Supl), p. S197-S204, 2005.
PINTO, P. C. G.; DUARTE, M. A. Associao entre eventos estressantes de vida e dor abdominal
recorrente no orgnica-reviso. Rev Med Minas Gerais, v. 18, n. 4 (Supl 1), p. S83-S89, 2008.
PUCCINI, R, F.; BRESOLIN, A. M. B. Dores recorrentes na infncia e adolescncia. J Pediatr (Rio J),
n. 79 (Supl.1), p. S65-S76, 2003.
RASQUIN, A et al.. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology,
n. 130, p. 1527-1537, 2006.
SAPI, M. C. et al. Assessment of domestic violence against children and adolescents with enuresis. J
Pediatr (Rio J), v. 85, n. 5, p. 433-437, 2009.

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