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GASTROENTEROLOGIA

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Editorial
A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem
como um de seus objetivos primordiais a
promoo de Educao Mdica Continuada
de elevada qualidade cientfica. Neste projeto
ela se prope a faz-lo atravs de discusso
de casos clnicos, entrevistas e revises
de atualizao sobre temas fundamentais
em Hepatologia, abordados por renomados
especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando
classe mdica a melhor mensagem tcnicocientfica, com o apoio da Sociedade Brasileira
de Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade
de atualizar seus conhecimentos atravs da
informao mais precisa e atual sobre um
importante problema: ASCITE.
Joo Galizzi Filho
Presidente

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ASCITE: fisiopatologia, diagnstico e tratamento

Angelo Alves de Mattos
Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia da Fundao Faculdade Federal de Cincias
Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA); Professor do Curso de Ps-Graduao em Hepatologia da
FFFCMPA; Doutor e Livre-Docente em Gastroenterologia.

Aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose compensada iro desenvolver ascite em um perodo de 10
anos de observao. Uma vez que a doena se desenvolva, a mortalidade esperada em 2 anos de 50%. Tendo
em vista a incidncia e o mau prognstico que a ascite
acarreta ao paciente, fica clara a necessidade de compreender a sua patogenia e de ofertar um diagnstico e
um tratamento adequado para o seu controle. A patognese, representada pela teoria da vasodilatao arterial,
pode ser apreciada na figura 1.
No diagnstico diferencial das ascites, a despeito do valor do exame bioqumico, citolgico, bacteriolgico e citopatolgico, um destaque inicial deve ser dado determinao dos nveis de protena na ascite e do gradiente de
albumina soro-ascite. Tendo em vista a correlao que
observamos entre a presena de hipertenso portal e
um gradiente elevado, poderamos afirmar que nveis
1,1 g/dL associados a nveis de protenas inferiores a
3,0 g/dL sugerem o diagnstico de cirrose. Naqueles
casos em que o gradiente fosse <1,1 g/dL e os nveis
de protenas elevados, dever-se-ia pensar em doena peritoneal (p. ex. tuberculose ou carcinomatose peritoneal), e quando ambos os parmetros estivessem acima
dos nveis crticos discriminativos propostos a hiptese
a ser considerada seria a de hipertenso portal ps-sinusoidal (p. ex. insuficincia cardaca congestiva). Por outro
lado, quando tanto o gradiente quanto o nvel de protenas estivessem diminudos, a causa da ascite no estaria relacionada nem a hipertenso portal nem a doena
peritoneal (p. ex. sndrome nefrtica). Obviamente esses
diagnsticos devem ser respaldados por investigao
complementar. Seriam, ento, o gradiente de albumina
e os nveis de protenas do lquido de ascite divisores de
guas a orientar o clnico nos passos propeduticos a
serem seguidos.
Ressaltamos o papel da contagem de clulas do lquido
de ascite e sua anlise diferencial, tendo em vista sua importncia na sugesto diagnstica da peritonite bacteriana espontnea (PBE). Em recente reunio de consenso,
foi definido que o diagnstico presuntivo da PBE deve ser

considerado quando o nmero de polimorfonucleares for

superior a 250 clulas/mm3. O exame bacteriolgico, no
entanto, gold standard no diagnstico dessa enfermidade. Embora no seja utilizado como parmetro inicial
de tratamento da PBE (pela demora no resultado e pela
percentagem significativa de resultados falso-negativos),
serve para uma eventual readequao teraputica.
apregoada sua realizao com a inoculao do material
coletado em frascos de hemocultura, o que possibilitaria
uma positividade ao redor de 60% a 90% dos casos.
Diante de suspeita de ascite maligna ou pancretica,
deve ser realizado o exame citopatolgico e a determinao da amilase. Aps terem sido afastadas outras
causas de ascite e confirmado que ela decorre de uma
hepatopatia crnica, torna-se fundamental que se inicie
o tratamento.
De grande importncia no manejo dos pacientes com derrame peritoneal identificar e afastar ou tratar, quando
possvel, a causa da hepatopatia. Assim, por exemplo, em
um paciente com hepatopatia decorrente de alcoolismo
fundamental que esse hbito seja suspenso.
Em regra, os pacientes com ascite necessitam de hospitalizao, embora aqueles com derrame peritoneal de
pequeno volume possam ser manejados em nvel ambulatorial.
A restrio de sdio nos parece um passo fundamental
do tratamento, preconizando-se uma limitao ao redor
de 2 g, devendo o clnico adequar a dosagem do diurtico
quando necessrio.
O dficit de excreo hdrica um achado freqente
no cirrtico. A ingesto de gua, no entanto, s deve
ser restringida naqueles em que a concentrao srica de sdio for inferior a 130 mEq/L. Caso o paciente
apresente importante hiponatriemia (120 mEq/L), a
despeito da restrio de lquidos, os diurticos devem
ser suspensos.
A resposta inicial dieta com restrio de sdio ocorre somente em 5% a 15% dos pacientes. Em funo
disso, seu uso isolado parece ter pequeno papel teraputico. Como a absoro da ascite limitada, toda vez

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que a capacidade for excedida haver mobilizao de

lquido a partir do compartimento plasmtico, com conseqente hipovolemia, azotemia e alteraes eletrolticas. A presena de edema perifrico concomitante
evita essa evoluo, em decorrncia de sua mobilizao preferencial e ilimitada. Pelo exposto, fica sugerido que o tratamento deve resultar em perda mdia de
1 kg/dia naqueles pacientes com ascite e edema perifrico e de 300-500 g/dia naqueles s com ascite.
No incio do tratamento, so utilizados diurticos poupadores de potssio, preferencialmente a espironolactona.
Tal substncia apresenta um excelente efeito nos cirrticos, em decorrncia do hiperaldosteronismo existente.
A dose inicial, de 100 mg, pode ser aumentada a cada
3-5 dias, at um mximo de 400 mg/dia. O intervalo de
dias utilizados para a modificao da dose baseado no

fato de que o pico de ao da droga entre o terceiro e

o quinto dia de uso. Como a espironolactona tem meiavida longa, est justificada sua administrao uma vez
ao dia.
Sendo o stio de ao da droga ao nvel do nfron distal, a reteno proximal de sdio e de gua explica a
falha teraputica em alguns pacientes. Nestes casos,
associa-se um diurtico de ala. A droga habitualmente utilizada a furosemida, cuja dose varia de 40 a
120-160 mg/dia.
No momento, h quem prefira que o incio e os aumentos subseqentes da terapia diurtica faam-se com a
utilizao de ambos os diurticos, pelo fato de isso proporcionar menor tempo de hospitalizao e diminuio
das complicaes provenientes dos desequilbrios dos
nveis de potssio do soro dos pacientes.

Figura 1 Teoria da Vasodilatao Arterial (modificado de Schrier et al.)

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Em recente reunio de consenso do International Ascites Club (IAC) foi somente preconizada a adio de
diurticos de ala (20-40 mg/dia de furosemida) quando o paciente falhar em responder a uma dose de at
200 mg/dia de espironolactona, aps as primeiras
duas a trs semanas.
Em aproximadamente 5% a 10% dos pacientes com funo hepatocelular estvel, h falta de resposta teraputica mdica utilizada. Eles seriam considerados portadores de ascite refratria, definida como aquela que
no pode ser mobilizada ou cuja recorrncia precoce no
pode ser evitada com a terapia mdica.
Vrias situaes devem ser observadas antes de rotularmos uma ascite de refratria. A causa que mais freqentemente nos induz a considerar um derrame peritoneal
como refratrio a ingesto excessiva de sdio. No entanto, tem sido dada especial ateno PBE, ao uso dos
antiinflamatrios no-hormonais, trombose porta ou
associao com um carcinoma hepatocelular, j que podem induzir a uma falsa refratariedade da ascite.
Uma vez definida a refratariedade da ascite, o clnico
deve lanar mo de procedimentos alternativos, j que
esta situao empobrece de forma particular o prognstico dos pacientes (a sobrevida em um ano varia de
20-50%).
A teraputica atravs da paracentese, que consiste na
retirada de 4 a 6 litros de ascite por dia com infuso
intravenosa de 40 g de albumina, mostrou-se mais efetiva, acarretando menos complicaes e diminuindo o
tempo de internao dos pacientes, em comparao
com o tratamento base de diurticos. Na dependncia do caso, a retirada do lquido de ascite pode ser
realizada atravs de parecentese nica, com infuso
intravenosa de albumina.
Tendo em vista o custo da reposio com albumina, foi
realizado estudo multicntrico randomizado comparando albumina, dextrana 70 e Haemaccel na preveno
da hipovolemia. Concluiu-se pela maior eficcia da albumina, refletida por menor nmero de readmisses
e maior sobrevida dos pacientes. Ficaria, no entanto,
permitido o uso desses expansores plasmticos nas

paracenteses em que o volume drenado de ascite fosse

inferior a 5 litros.
Outra modalidade teraputica que poderia ser utilizada
nos casos de ascite refratria a colocao de shunt
transjugular intra-heptico portossistmico (TIPS). O
sucesso teraputico alcanado ao redor de 60% em
um ano. A maior complicao desse mtodo o desenvolvimento de encefalopatia portossistmica (EPS),
que ocorre em at 30% dos pacientes, embora seja,
geralmente, de fcil manejo.
Estenose de shunt ocorre em at 70% dos casos, quando eles so seguidos por um ano, embora estudos recentes sugiram que o TIPS com politetrafluoretileno diminua
a possibilidade de ocluso.
Quando o papel do TIPS e da paracentese teraputica foi avaliado, observou-se que o mesmo controla de
maneira mais eficaz a ascite, a despeito da maior incidncia de EPS, no havendo alterao significativa de
sobrevida.
Em regra, tem sido aceita a colocao de TIPS naqueles
pacientes que no respondem teraputica com a paracentese (mais de trs tratamentos ao ms). Por outro
lado, ela tem sido contra-indicada em pacientes com EPS,
naqueles com idade superior a 70 anos, naqueles com disfuno cardaca (frao de ejeo inferior a 55%) e nos
que apresentam escore de Child superior a 12.
importante enfatizar que o transplante heptico a forma de terapia definitiva a ser ofertada aos pacientes com
ascite refratria. Seriam, ento, as alternativas anteriormente consideradas procedimentos teraputicos que proporcionariam uma vida mais digna a essa populao de
pacientes at a sua realizao. Grosso modo, um escore
Child-Pugh maior do que 10, em um paciente com ascite,
poderia ser encarado como sinalizador para o transplante, j que a sobrevida de um ano que este proporciona
varia de 75% a 85%. Parece ser de fundamental importncia a utilizao de um ndice prognstico para indicar o
transplante de forma mais precoce, antes que o paciente
desenvolva ascite refratria, uma vez que deve ser pesado, na deciso do momento da indicao, o tamanho da
fila de transplante.

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Estudo comentado
Victorino Spinelli Toscano Barreto
Mdico hepatologista por YALE University
Vice-presidente do Instituto do Fgado de Pernambuco - Universidade de Pernambuco

Colestase Intra-heptica da Gravidez

Zapata, R et al. Liver International 2005 Jun; 25(3):548-54.
A colestase intra-heptica da gravidez (CIP) uma

hidrfilo e no gera o cido litoclico, metablito na-

condio clnica pouco comum, resultante de alte-

tural do QDCA e hepatotxico.

raes no metabolismo dos sais biliares no eluci-

A administrao contnua de UDCA leva a uma mo-

dadas completamente. Dessas alteraes resultam

dificao do perfil dos sais biliares, com aumento da

dois problemas principais: a) prurido, a partir do

concentrao deste cido e reduo do QDCA, melho-

segundo trimestre da gestao, por vezes intenso

rando as caractersticas fsico-qumicas da bile. Essa

e incapacitante, e b) maior freqncia de prematuri-

propriedade levou introduo da molcula UDCA

dade e de mortalidade fetal, de causa tambm pouco

como um agente para dissolver clculos biliares.

esclarecida. Do ponto de vista fisiopatolgico, trata-

Logo verificou-se que essa estratgia no apresenta-

se de um distrbio primrio na gnese da fora os-

va vantagem em relao clssica colecistectomia

mtica de propulso biliar em nvel canalicular. Esse

e a idia foi abandonada. Tornou-se ento clara a sua

distrbio induzido pelos elevados nveis de estrge-

utilidade no tratamento das doenas colestticas e

nos, aparentemente por interferncia na formao

de algumas outras condies crnicas do fgado de

de micelas pelo complexo sais biliares/colesterol/

patogenia pouco compreendida, como a esteatoe-

fosfolipdeos.

patite no-alcolica. Entretanto, foi na cirrose biliar

Alteraes qualitativas e quantitativas nos sais bilia-

primria que o UDCA encontrou sua aplicao mais

res tm sido relatadas, como o aumento da relao

importante, sendo hoje o medicamento de primeira

cido clico-cido quenodesoxiclico e da relao

escolha para o tratamento dessa condio.

glicina-taurina entre os sais biliares conjugados. Do

Um estudo publicado na edio de setembro de 2005

ponto de vista histopatolgico, trata-se de um exem-

da Gastroenterology apresenta dados contundentes

plo de colestase pura, ou seja, uma estrutura hepti-

que do suporte segunda grande indicao desse

ca normal com plugs biliares visveis em canalculos

frmaco, a colestase intra-heptica da gravidez. At

biliares, grnulos de bilirrubina em hepatcitos e c-

ento, a droga mais eficaz para a doena, a colestira-

lulas de Kupfer e ductos biliares normais. O trata-

mina, na melhor hiptese controlava o prurido, porm

mento dessa condio tem se baseado no alvio do

nada fazia pelo feto. O UDCA a primeira droga que

prurido com a resina colestiramina, no intuito de es-

consegue, alm de controlar o prurido (com vantagem

tender a gestao o mximo possvel para diminuir

em relao colestiramina), reduzir significativamen-

os problemas com o feto. A doena regride total e

te a prematuridade e a mortalidade fetal e neonatal.

imediatamente com a interrupo da gravidez.

Humberto Reyes, um dos grandes estudiosos do as-

O cido ursodesoxiclico (UDCA), um ismero espa-

sunto, apresentou dados semelhantes em recente

cial do cido quenodesoxiclico (QDCA), componente

congresso brasileiro (Hepatologia do Milnio, Salva-

principal da bile do urso, tem concentrao margi-

dor-BA, julho de 2006), com base em sua experin-

nal na bile humana. Em comparao com o QDCA,

cia de 12 anos em Santiago do Chile, cuja leitura re-

principal componente da bile humana, muito mais

comendamos aos interessados no assunto.

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202104 URSACOL/SBH2/SET06

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