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Realizao:

SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA

FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA

Editorial
A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de
seus objetivos primordiais a promoo de Educao Mdica
Continuada de elevada qualidade cientfica. Neste projeto
ela se prope a faz-lo atravs de discusso de casos
clnicos, entrevistas e revises de atualizao sobre temas
fundamentais em Hepatologia, abordados por renomados
especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando classe
mdica a melhor mensagem tcnico-cientfica, com o apoio
da Sociedade Brasileira de Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade de atualizar
seus conhecimentos atravs da informao mais precisa e
atual sobre um importante problema: Doena de Wilson.
.
Angelo Alves de Mattos

Presidente

Apoio:

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SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA

Cortesia:

Atha Comunicao e Editora e-mail: 1atha@uol.com.br

Criao e Coordenao editorial

FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA

Doena de Wilson
Joo Galizzi Filho1, Osvaldo Flvio de Melo Couto2,
Humberto Oliva Galizzi3

Joo Galizzi Filho

Osvaldo Flvio de
Melo Couto

Humberto Oliva
Galizzi

1) P rofessor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de

Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG. Ex-Presidente da Sociedade
Brasileira de Hepatologia (2005-7).
2) Mestre em Medicina pela UFMG. Fellow em Hepatologia Clnica no Thomas
Starzl Transplantation Institute, Universidade de Pittsburgh, EUA.
3) Membro do Servio de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Felcio
Rocho, Belo Horizonte, MG. Membro Titular da Federao Brasileira de
Gastroenterologia (FBG).

Introduo
O gene ATP7B, localizado no brao longo do cromossomo 13 e expresso principalmente no fgado
(mas tambm nos rins, crebro, pulmes e placenta), codifica uma enzima transportadora de metal
do tipo P, denominada Wilson ATPase, ATPase
transportadora de cobre ou simplesmente protena ATP7B, cujas funes principais so facilitar a
excreo do cobre na bile e incorpora-lo glicoprotena denominada ceruloplasmina. O cobre
importante cofator para vrias reaes enzimticas
e fundamental na mobilizao dos depsitos de ferro, mas sua ingesto diria ultrapassa as necessidades do organismo que, por sua vez, deve dispor
de mecanismos para efetuar um balano adequado
do metal, como sua excreo biliar. Cerca de 85%
do cobre ingerido so excretados predominantemente na bile. Apenas pequenas quantidades so
eliminadas na urina (< 40g/dia). A ceruloplasmina
tem a importante funo de oxidar o ferro para seu
transporte na circulao, mas para desempenhar
esse papel deve estar ligada ao cobre (quando denominada holoceruloplasmina), pois somente dessa
forma se torna enzimaticamente ativa.
A doena de Wilson (DW) doena autossmica recessiva e caracteriza-se pela presena de
mutaes no gene ATP7B (sendo a H1069Q a
mais descrita no Brasil, destacam-se as mutaes 3400delC, no xon 15, e L708P, no xon 8),
acarretando ausncia ou reduo da funo da
protena ATP7B. Como resultado, ocorrem dois
defeitos principais: falha da excreo de cobre na
bile com consequente acmulo do metal no interior do hepatcito e falha em sua incorporao
ceruloplasmina.
Em relao ao primeiro, o acmulo excessivo de cobre no hepatcito pode deflagrar leso hepatocelular
atravs da gerao de radicais livres, peroxidao
lipdica das membranas e do DNA e inibio da sn-

tese proteica. Com a destruio hepatocitria, a

capacidade de armazenamento heptico excedida
e ocorre liberao do metal na circulao, com aumento do cobre livre no sangue. Pode-se ento iniciar um processo de destruio eritrocitria, levando
anemia hemoltica e deposio de cobre em outros
rgos, especialmente crebro, olhos, rins, corao, ossos e articulaes. Por outro lado, a falha na
incorporao do cobre ceruloplasmina determina
a reduo da concentrao srica da glicoprotena,
uma vez que a mesma no ligada ao cobre (ou apoceruloplasmina) instvel e rapidamente destruda
no sangue aps secreo pelo hepatcito.
A Associao Brasileira de Doentes de Wilson
(ABDW) fornece orientaes sobre a doena e o
acesso a seu tratamento atravs do site http://
www.doencadewilson.org e do email associacao@
doencadewilson.org

Manifestaes clnicas
Trata-se de doena sistmica com apresentao
clnica muito variada. A idade de incio dos sintomas varia de cinco a 45 anos. Entretanto, h relatos na literatura de crianas sintomticas abaixo
dos trs anos de idade e adultos diagnosticados
at na oitava dcada de vida. O comprometimento heptico est sempre presente, j que, desde
os primeiros anos de vida, o cobre acumula-se no
fgado. Identificam-se classicamente duas formas
principais, uma com predomnio de manifestaes
hepticas e outra com predomnio de sintomas neu
ropsiquitricos.
Apresentao heptica: As manifestaes hepticas so mais comuns nas primeiras duas dcadas
de vida. Contudo, a DW deve entrar no diagnstico
diferencial em qualquer paciente com doena heptica aguda ou crnica, pois pode manifestar-se
como hepatite aguda, hepatite crnica com ou sem
cirrose heptica ou hepatite fulminante. Na forma

aguda, os achados mais comuns so hepatomegalia e elevaes persistentes de aminotransferases.

Os sintomas so inespecficos e incluem fadiga,
anorexia e desconforto abdominal. Em crianas e
adultos jovens pode haver quadro muito semelhante
ao da hepatite autoimune, com artralgia, hiporexia,
aumento srico de imunoglobulina G e positividade
para autoanticorpos como fator antincleo e anticorpo antimsculo liso. Na forma heptica crnica
pode haver cirrose e sinais de insuficincia heptica como ascite, encefalopatia, hipoalbuminemia e
coagulopatia. A forma fulminante da DW ocorre, em
geral, em pacientes com doena heptica crnica
estabelecida, sendo mais comum no sexo feminino,
entre 10 e 30 anos de idade. O carcinoma hepatocelular considerado raro na DW quando comparado com outras hepatopatias crnicas. Entretanto,
alguns relatos sugerem que sua incidncia no seja
to incomum quanto previamente relatado.
Apresentao neurolgica: A forma neurolgica
mais comum na segunda e terceira dcadas de
vida, mas pode ser encontrada em crianas com
menos de dez anos de idade. Grande parte dos pacientes tem cirrose concomitante, com prevalncia
entre 40% e 100%. O diagnstico muitas vezes
difcil pela variedade de manifestaes possveis. A
natureza progressiva e invariavelmente desfavorvel
quando no tratada obriga o mdico a elevado grau
de suspeio. As alteraes so principalmente
motoras, com dois padres principais: exacerbao
de movimentos com tremores ou distonia/perda
de movimentos, com rigidez semelhante parkinsoniana. Os sintomas iniciais podem ser discretos,
com tremores finos e perda da coordenao motora. Pode haver instabilidade postural, distrbios
de marcha e, mais raramente, quadros coreiformes. Os sintomas de rigidez desenvolvem-se, em
geral, mais tardiamente. So comuns a rigidez de
membros e a disartria, podendo ser observadas
contraturas da musculatura facial (riso sardnico),
disfagia e, s vezes, disfonia.
Alteraes psiquitricas: At 20% dos pacientes
manifestam a doena com algum tipo de alterao
psquica isolada. A depresso o sintoma mais comum. Comportamentos neurticos como fobias ou
compulses j foram descritos. Pode haver graus
variveis de agressividade, comportamento antissocial e at quadros psicticos.
Manifestaes oftalmolgicas: O clssico anel de
Kayser-Fleischer (K-F) ocorre devido deposio
de cobre, possivelmente sob forma de proteinato,
na membrana de Descemet, na periferia da crnea. Apresenta grande valor diagnstico, estando
presente em praticamente todos os casos com
apresentao neurolgica. Pode estar ausente em
pacientes com apresentao heptica na infncia
e na adolescncia. Deve ser pesquisado atravs de
exame oftalmolgico com lmpada de fenda. O anel

de K-F no especfico da DW, podendo ocorrer

em doenas colestticas, como a cirrose biliar primria. Entretanto, os quadros clnico e laboratorial
das colestases hepticas podem ser facilmente diferenciados da DW. Com o tratamento efetivo, o
anel de K-F pode desaparecer. Mais raramente,
pode-se observar a chamada catarata em girassol, na verdade uma falsa catarata, formada por
placa calcificada na cpsula anterior do cristalino
e por outras, lembrando as ptalas do girassol, na
cpsula posterior e no no corpo do mesmo. No
deve ser confundida com o anel de K-F.
Envolvimento de outros rgos e sistemas: Achado comum em pacientes com DW a anemia
hemoltica, resultante da destruio de hemcias
aps ligao direta com o cobre na circulao.
Crises recorrentes de hemlise podem levar ao
surgimento de colecistolitase, com clculos de bilirrubinato. Crianas com diagnstico inexplicado
de clculos biliares devem ser investigadas para
DW. Alguns pacientes apresentam alteraes renais geralmente decorrentes de leso tubular. A
mais comum a hiperaminoacidria, mas pode
haver hiperfosfatria, hipercalciria, glicosria e
hiperuricosria. Com a perda de clcio e fsforo
secundria leso tubular renal, pode haver osteoporose, com surgimento de fraturas espontneas. O acmulo de cobre nas articulaes leva a
artrite, principalmente em grandes articulaes.
Leses dermatolgicas podem estar presentes
na forma de hiperpigmentao, principalmente
em membros inferiores. A deposio de cobre no
corao pode levar a hipertrofias ventriculares e
arritmias cardacas. Alguns relatos de morte sbita tm sido atribudos ao envolvimento cardaco na DW. Rabdomilise secundria ao depsito
muscular e pancreatite secundria ao acmulo de
cobre no pncreas so achados incomuns. Alguns
distrbios endcrinos como hipoparatireoidismo,
amenorreia, infertilidade e abortamentos de repetio podem ser secundrios DW.

Diagnstico
Existem vrios recursos bioqumicos, clnicos, histolgicos e genticos disponveis para o diagnstico da DW. O primeiro passo, contudo, a suspeita
clnica. O clssico indivduo portador da molstia
tendo concomitantemente doena heptica crnica,
tremor ou distonia, alm de anis de Kayser-Fleischer, pouco comum na prtica clnica, devendose, portanto, considerar a possibilidade de DW na
presena de outras formas de apresentao. Alm
disso, desejvel que o diagnstico seja estabelecido antes que se desenvolvam as consequncias
mais graves da doena. Considerando-se, pois, o
carter inespecfico do quadro clnico, tornam-se
necessrias investigaes adicionais. Os seguintes
testes so disponveis para a propedutica da DW:

 Determinao de ceruloplasmina srica

Determinao de cobre srico
Deteco do anel de Kayser-Fleisher por lmpada
de fenda
Excreo urinria de cobre em 24 horas
Concentrao de cobre no parnquima heptico
Anlise histolgica com colorao por rhodanina
ou outros corantes especficos
Anlise ultraestrutural (microscopia eletrnica)
Testes genticos (diagnstico molecular; no utilizados na rotina)
Incorporao de cobre radioativo ceruloplasmina
(pouco utilizado)
Mtodos de imagem cerebral
Resumo dos principais testes diagnsticos para
doena de Wilson
Testes
- Ceruloplasmina srica
- Cobre srico total

Valores normais

D. Wilson

20-40mg/dL

< 20mg/dL

700-1.520g/L

Varivel

- Cobre srico livre*

50-100g/L

> 200g/L

- Cobre urinrio de 24h

< 40g/24h

> 100g/24h

- Cobre heptico
- Incorporao de
Cu na CPN

15-55g/g peso seco > 250g/g peso seco

Picos nas 2h e 48h

Sem pico de 48h

- Microscopia eletrnica

Normal

Pleomorfismo
mitocondrial

- Marcadores genticos

Ausentes

Presentes

64

CPN: ceruloplasmina.
* Cobre srico livre (g/L) = cobre srico total (g/L) [3,15 x ceruloplasmina (g/L)]

A Associao Americana para o Estudo das Doenas do Fgado (AASLD) em recente guideline props
algoritmo para diagnstico da forma heptica da
DW (Quadro 1).

Tratamento
O tratamento da DW baseia-se na teraputica medicamentosa contnua por toda a vida, ficando o transplante de fgado reservado aos casos mais graves
ou refratrios. A interrupo da medicao acarreta
reaparecimento dos sintomas e da disfuno heptica. Evidncias clnicas mostram que a reduo do
consumo de alimentos ricos em cobre isoladamente
tem pouca utilidade prtica, embora se deva evitar
sua ingesto excessiva (ex.: fgado, castanhas, chocolates, brcolis, cogumelos e crustceos), pelo
menos durante o primeiro ano de tratamento.
Os medicamentos utilizados podem ter dois mecanismos de ao: a quelao do cobre no organismo
com consequente aumento da excreo urinria do
metal (D-penicilamina, trientino) ou o bloqueio da
absoro do cobre no intestino (zinco). O tetratiomolibdato de amnia considerado o mais eficiente
agente anticprico conhecido, mas ainda est em
fase experimental e no disponvel amplamente no
comrcio.
Posologias: D-penicilamina Adultos: 1.500 a
3.000mg/dia divididos em duas a trs doses, durante seis a 12 meses, podendo-se reduzir para
500 a 750mg/dia como dose de manuteno

Quadro 1 Doena heptica inexplicada.

(Adaptado de AASLD PracticeGuidelines 2008)

com a diminuio ou normalizao da excreo

urinria de cobre aps o aumento inicial. Crianas:
20 a 30mg/kg/dia. administrada por via oral,
uma hora antes ou duas horas aps as refeies.
Utilizando-se a forma racmica do medicamento,
deve-se realizar suplementao de piridoxina em
doses de 50mg/semana ou at 25mg/dia.
Trientino Adultos: 750 a 2.000mg/dia, divididos
em duas a trs doses; dose de manuteno de
750 a 1.000mg/dia. Crianas: 20mg/kg/dia.
Administrado por via oral, uma hora antes ou duas
horas aps as refeies.
Zinco (acetato, gluconato ou sulfato) 150mg/dia
de zinco elementar divididos em trs doses. Dose
de manuteno de acordo com nveis de cobre
urinrio. Administrado por via oral.

Uso clnico dos agentes teraputicos

Pacientes assintomticos ou pr-sintomticos: So
geralmente identificados atravs da investigao
de familiares de indivduos com DW. Devem ser
tratados com agente quelante, como D-penicilamina, ou com sais de zinco. Em crianas assintomticas abaixo de cinco anos sugere-se o uso de
sais de zinco.
Pacientes com insuficincia heptica crnica: Indivduos com cirrose heptica descompensada podem ser tratados em monoterapia com quelantes
ou com a associao, em momentos diferentes,
de agente quelante (trientino ou penicilamina) com
sais de zinco, procurando aliar eficcia e melhor
tolerncia. Os pacientes que respondam a esse
segundo esquema podem passar a monoterapia
com agente quelante ou com doses maiores de
sais de zinco. So necessrios, no entanto, mais
estudos sistematizados para plena validao de tal
alternativa teraputica.
Pacientes com insuficincia heptica aguda: O
transplante de fgado constitui a alternativa mais
eficaz de tratamento de pacientes com DW e insuficincia heptica aguda. Alguns outros proce-

dimentos tm sido utilizados enquanto o indivduo

aguarda o transplante: hemofiltrao, plasmafrese e hemofiltrao, exanguneo-transfuso ou
dilise podem proteger contra leso tubular renal
induzida pelo cobre. A ultrafiltrao com MARS
(Molecular Adsorbents Recirculating System) e
a dilise com albumina podem estabilizar o quadro e protelar, mas no cancelar, o transplante
heptico.
Pacientes gestantes: As gestantes portadoras de
DW podem usar a penicilamina, assim como o
trientine ou os sais de zinco, com segurana para
o feto e a me, embora raros casos de defeitos
de causa no estabelecida tenham sido registrados em alguns recm-nascidos, em frequncia
semelhante ao que ocorre em populao normal.
O tratamento deve ser mantido durante toda a
gestao com a menor dose eficaz de agente
quelante ou com a dose habitual de sais de zinco,
j que a interrupo da teraputica tem sido associada reativao da doena. Por outro lado,
a D-penicilamina no deve ser usada durante a
amamentao, pois excretada no leite materno
e pode causar dano criana. A segurana do
trientino e dos sais de zinco no est ainda bem
estabelecida nesse aspecto.
O transplante heptico, com sobrevida em um ano
de at 80-87% nos melhores centros, reservado aos pacientes que, por motivos diversos, no
respondam bem teraputica medicamentosa:
insuficincia heptica fulminante, evoluindo com
hemlise e hipercupremia, ou hepatopatia crnica
grave, como a cirrose descompensada. Corrigiria
o distrbio metablico bsico da doena, propiciando normalizao do metabolismo extra-heptico do
cobre, embora haja registros de persistncia e
at certo agravamento tardio das manifestaes
neurolgicas em indivduos operados; pode ser necessrio, em tais casos, o uso de penicilamina ou
trientino aps o transplante, em vista do acentuado
acmulo de cobre.

Referncias Bibliogrficas
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 la A, Walker AP, Ashkan K, Dooley JS, Schilsky ML. Wilsons disease.
Lancet. 2007;369:397-408.
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ed. Philadelphia: Saunders, 2006;1601-12.
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correlation in Brazilian patients. Hum Mutat. 2004;398:1-8.
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Wilson disease: impact on genetic testing. Hum Genet. 2006;120:151-9.
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Dantas-Corra EB. Tratado de Hepatologia, 1 ed. So Paulo, 2009.
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7. Medici V, Mirante VG, Fassati LR, Pompili M, Forti D, Del Gaudio M, Trevi-

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8. Roberts EA, Schilsky ML. AASLD Practice Guidelines. Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. Hepatology. 2008;47:2089-111.
9. Schilsky ML, Tavill AS. Wilson disease. In: Schiffs Diseases of the Liver, 10th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007;1023-40.
10. Tanzi RE, Petrukhin K, Chernov I, Pellequer JL, Wasco W, Ross B, Romano
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homology to the Menkes disease gene. Nat Genet. 1993;5:344-50.
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13. Wilson SAK. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease
associated with cirrhosis of the liver. Brain. 1912; 34:295-507.

Estudo comentado
Francisco Jos Dutra Souto
Professor Titular do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Federal de
Mato Grosso (UFMT). Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq. Membro do Comit Assessor Tcnico-Cientfico do
Programa Nacional para o Combate e o Controle das Hepatites Virais (PNHV). Vice-Reitor da UFMT.

Improved prognosis of patients with primary biliary cirrhosis that have

a biochemical response to ursodeoxicholic acid
Kuiper EM, Hansen BE, de Vries RA, den Ouden-Muller JW, van Ditzhuijsen TJ, Haagsma EB, et al.; the Dutch PBC Study Group.
Gastroenterology 2009;136:1281-7.
A cirrose biliar primria (CBP) uma doena granulomatosa
crnica de etiologia autoimune. bem mais frequente no
sexo feminino. Evolui com sinais clnicos e laboratoriais de
colestase, podendo chegar cirrose. O cido ursodeoxiclico (AUDC) o nico agente teraputico que j mostrou
benefcio no seu tratamento, especialmente traduzido por
melhora de parmetros bioqumicos. No entanto, ainda pairam dvidas sobre a eficcia e efetividade desse agente
em mudar a histria natural da doena nas formas mais
avanadas, assim como sobre os melhores parmetros a
indicar prognstico.
O grupo holands de estudos em CBP publicou recentemente
no Gastroenterology resultados de acompanhamento prospectivo de pacientes com CBP tratados com AUDC. O estudo
foi concomitantemente conduzido em mais de 40 instituies
holandesas, entre 1990 e 2007. O objetivo do estudo foi
avaliar prognstico em longo prazo desses pacientes e tentar
correlacionar a evoluo clnica com parmetros bioqumicos. Para tal, a resposta dos pacientes ao tratamento foi
classificada aps um ano de AUDC, por diferentes modelos
prognsticos: (1) Corpechot et al. (fosfatase alcalina [FA] <
3X/VN, AST < 2X/VN, bilirrubina < 1X/VN; Gastroenterology 2005;128:297-303); (2) Pares (queda > 40% no valor
basal da FA; Gastroenterology 2006;130:715-20); e (3)
bilirrubina e albumina plasmticas.
Aps confirmao do diagnstico, os pacientes iniciavam o
AUDC (13 a 15 mg/kg/dia) e eram periodicamente reavaliados. Foram excludos pacientes com mais de 75 anos,
gestantes, com evidncia de doena biliar extra-heptica ou
de sobreposio com hepatite autoimune, sob uso de imunossupressores, com comorbidades limitando a expectativa
de vida, e com cirrose Child B ou C. Os pacientes foram
classificados na entrada como tendo: (1) doena inicial (bilirrubina e albumina srica normais); (2) moderada (bilirrubina ou albumina alteradas), e (3) avanada (bilirrubina e
albumina alteradas).
Os desfechos analisados foram: (1) sobrevivncia livre de
morte por qualquer causa e de transplante heptico, e (2)
sobrevivncia livre de morte de causa heptica e de transplante. Esses desfechos foram analisados pelo mtodo de
Kaplan-Meier e comparados atravs do teste de log-rank,
com a expectativa de vida da populao geral holandesa. O
ndice de risco Mayo (RM), que leva em conta a idade, valores de bilirrubina, albumina, AST e o nmero de episdios
de sangramento por varizes, foi usado para tentar predizer
sobrevida, assim como os valores evolutivos da FA. Angulo et
al. (Liver 1999;19:115-21) descreveram melhor prognstico para os pacientes que tiveram MR < 4,5 e queda da FA
< 2X/VN aps incio da medicao.

Participaram 375 pacientes (89% do sexo feminino), com

idade mdia de 54,7 anos. O seguimento variou de um a 17
anos (mediana = 9,7); 60% tinham forma inicial. Eventos de
interesse ocorreram em 24% dos pacientes (18% mortes
e 6% transplantes). A maioria das mortes foi de causa no
heptica, ocorrendo no grupo com CBP inicial. Morte de
causa heptica e transplante foram relativamente mais frequentes nas formas moderadas (37%) e avanadas (91%)
da doena do que na forma inicial (18%). Depois de 10 anos,
a sobrevida livre de transplante e de morte relacionada com
o fgado foi de 97% na forma inicial, 79% na moderada e
40% na forma avanada. A sobrevivncia do grupo como um
todo foi inferior esperada para a populao geral holandesa (p < 0,001). No entanto, a expectativa de vida do grupo
com CBP inicial no diferiu daquela da populao geral (p =
0,254). Para pacientes com doena moderada ou avanada,
a sobrevivncia foi reduzida em relao populao geral (p
< 0,001), o que foi adequadamente previsto pelo RM.
No incio do acompanhamento, 39% de 311 pacientes tinham j os critrios de Corpechot de resposta. Aps um
ano, essa proporo aumentou para 66%. Em relao aos
critrios de Pares, esses valores foram de 7% e 62%, respectivamente. A sobrevida livre de transplante foi melhor
entre os que responderam medicao, segundo ambos
os critrios. Todavia, a sobrevida no diferiu entre os respondedores e no respondedores com forma inicial de CBP.
J entre os com forma moderada e avanada, resposta ao
AUDC pelos critrios de Corpechot significou maior sobrevida. Por exemplo, sobrevida de 15 anos foi de 63% para
os respondedores com CBP avanada, enquanto apenas de
14% para os no respondedores. O critrio de Pares no
obteve esse discernimento. Resposta ao AUDC, pelo critrio de bilirrubina e albumina, tambm foi capaz de prever
melhor sobrevida.
Os autores deixam patente que os pacientes que responderam ao AUDC apresentavam, na sua maioria, formas mais
leves da doena entrada. A normalizao da bilirrubina
e albumina, aps tratamento com AUDC, foi associada a
melhor prognstico. E esses dois marcadores bioqumicos
associados tiveram melhor valor prognstico que a FA isolada, mesmo esta estando inicialmente alterada em quase
todos os pacientes. Os autores confirmaram a utilidade dos
critrios de Corpechot e concluem que o ndice Mayo subestima a sobrevida de pacientes com albumina e bilirrubina
normais antes do incio do tratamento. Enfim, nesse estudo
longo, criterioso e com bom tamanho amostral, demonstrouse que a sobrevida dos pacientes com formas moderada
e avanada da CBP aumenta, caso apresentem melhora
bioqumica com o AUDC.