4.6. Nutrición Enteral

4.6.
Nutricin enteral
Alfonso Mesejo Arizmendi Nieves Carbonell Monlen

Amparo Oliva Gimeno
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
1. Introduccin
2. Vas de administracin
2.1. Nutricin por va oral
2.2. Nutricin por sonda
3. Tipos de sondas
4. Mtodos de administracin
4.1. Lugar de infusin
4.2. Regmenes de administracin
4.3. Pautas de administracin
4.4. Sistemas de infusin
5. Indicaciones y contraindicaciones
5.1. Indicaciones
5.2. Contraindicaciones
6. Complicaciones
6.1. Mecnicas, debidas a sondaje nasoenteral
6.2. Mecnicas, debidas a ostomas
6.3. Infecciosas
6.4. Gastrointestinales
6.5. Metablicas
7. Mantenimiento de la nutricin enteral y prevencin
de las complicaciones
7.1. Mecnicas, debidas a sondaje nasoenteral
7.2. Mecnicas, debidas a ostomas
7.3. Infecciosas
7.5. Metablicas
7.6. Interaccin de frmacos y nutrientes
8. Utilizacin de las dietas enterales
9. Resumen
10. Bibliografa
11. Enlaces web
Objetivos
n Conocer los principales aspectos de la nutricin enteral.
n Identificar las diferentes vas de acceso al tubo digestivo y su indicacin segn la patologa y el tipo de paciente.
n Aprender las diferentes tcnicas de colocacin de las vas de administracin de la nutricin enteral.
n Conocer las caractersticas de las sondas y los materiales utilizados habitualmente y aplicarlos a las diferentes
patologas.
n Identificar todos los mtodos de administracin y discutir su aplicacin a nivel prctico.
n Ser capaces de sentar la indicacin o contraindicacin de nutricin enteral.
n Conocer todas las complicaciones asociadas y poderlas prevenir o, en su caso, tratarlas.
n Aprender a administrar la frmula ms adecuada en funcin de la patologa y condiciones del paciente.
1. Introduccin
la hora de establecer las medidas de tratamiento en el paciente hospitalizado debe valorarse la necesidad de iniciar un soporte nutricional adecuado,
si es necesario artificial, enteral o parenteral, aunque hay pocos datos que
demuestren que la intervencin nutricional sea un procedimiento de urgencia.
El tipo y caractersticas del soporte nutricional artificial dependen del grado de
desnutricin previa, de la gravedad de la enfermedad aguda y del tiempo estimado
que se tardar en recuperar la ingesta oral.
El aporte adecuado de nutrientes es de suma importancia en el manejo nutricional del paciente hospitalizado, ya que tanto la sobrenutricin como la infranutricin pueden agravar su estado clnico. El clculo de los requerimientos
calricos y proteicos que deben administrarse depende de la superficie corporal,
de la edad, del sexo, de la actividad fsica y de un factor de estrs relacionado con
la patologa subyacente.
El objetivo del soporte nutricional adecuado en el paciente hospitalizado no
debe ser la ganancia de peso sino el mantenimiento del equilibrio nitrogenado y de
la sntesis proteica. El individuo sano requiere entre 0,8 y 1 g/kg/d de protenas,
pero el paciente hospitalizado, con el hipermetabolismo secundario a su enfermedad, puede necesitar entre 1,2 y 2,5 g/kg/d, por lo que su administracin, junto
con un adecuado aporte energtico de hidratos de carbono (glucosa, 60-70% de
las kcal no proteicas) y grasas (30-40% de las kcal no proteicas) es prioritaria, con
independencia de la va utilizada.
Qu ruta debe utilizarse para la administracin de la nutricin artificial? El
cociente riesgo/beneficio est a favor de la nutricin enteral cuando el tracto
gastrointestinal est anatmica y funcionalmente intacto y se administra con la
tcnica adecuada, debiendo reservarse la nutricin parenteral como una segunda
opcin. Se entiende por nutricin enteral la administracin de nutrientes parcial
o totalmente digeridos (frmulas qumicamente definidas) a travs del tubo digestivo, bien por boca o por sonda, para conseguir una nutricin adecuada.
Aunque no existen trabajos concluyentes prospectivos y aleatorizados que demuestren la superioridad de la nutricin enteral sobre la parenteral en todas las
patologas, su utilizacin, adems de ser ms fisiolgica, de mayor sencillez, con
complicaciones menos graves y de menor costo, rene una serie de importantes
ventajas, como son la preservacin de la integridad de la mucosa intestinal y el
efecto barrera de su propio sistema inmunolgico:
Efecto trfico. La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades intestinales que, sin embargo, se mantienen estructuralmente intactas con la presencia de los mismos. Adems, determinados nutrientes poseen ventajas adicionales por ser esenciales para el enterocito y el colonocito. As,
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Captulo 4.6.
Nutricin enteral
Tabla 1. EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO INTESTINAL
Atrofia de la mucosa intestinal

Disminucin de la actividad enzimtica de las clulas mucosas
Aumento de la translocacin bacteriana
Aumento de la absorcin de endotoxinas
Cambios en la microbiota intraluminal
Sobrecrecimiento bacteriano intraluminal
Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)
Alteracin en la liberacin de hormonas gastrointestinales
Retraso en la tolerancia al inicio de la nutricin enteral
Aumento de las complicaciones spticas
Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgnico
la glutamina es utilizada como substrato imprescindible en la multiplicacin celular intestinal,

y los cidos grasos de cadena corta, especialmente el butirato, obtenidos de la fermentacin
bacteriana de la fibra, actan como materiales
energticos en las clulas de la pared intestinal
y particularmente en los procesos metablicos
del colonocito.
Efecto barrera. En el momento actual se
considera al intestino no nicamente un rgano
de paso, sino un complejo sistema funcional modulador del catabolismo proteico, limitador de la
implantacin y proliferacin de grmenes y modulador inmunolgico. La pared intestinal es rica en clulas del sistema inmune, conocidas como tejido linfoide asociado a mucosa intestinal,
que segregan localmente inmunoglobulina A (IgA),
fundamental en la bacterilisis y en la prevencin de la adherencia de grmenes a la mucosa.
Por ello, la utilizacin del tracto intestinal evita la
translocacin de bacterias y endotoxinas a travs
de la mucosa a los ganglios linfticos mesentricos y a la sangre portal, hecho fundamental en el
desarrollo de sndrome sptico y del sndrome de
disfuncin multiorgnica (ver Captulo 1.36).
Por todo ello, la no utilizacin del tracto gastrointestinal en la nutricin artificial provoca una
serie de efectos secundarios (Tabla 1). Va a ser
su estado funcional y anatmico el que, en ltima
instancia, nos haga decidir sobre la va de administracin de los nutrientes. En 1987, la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
public una gua con las indicaciones de la nutricin enteral y nutricin parenteral, revisadas pos-
138
teriormente en 1993 y en 2002, que aportan un

algoritmo de decisin clnica todava vigente (Figura 1). En ella se refuerza el papel de la nutricin enteral en el contexto de la nutricin artificial, debiendo ser considerada la primera tcnica
a utilizar en pacientes con ingesta oral inadecuada,
reservando la nutricin parenteral para el fracaso
o la contraindicacin de la enteral.
2. Vas de administracin
En las dos ltimas dcadas los avances tecnolgicos han convertido a la nutricin enteral
en el soporte nutricional artificial por excelencia, debido, entre otras causas, al desarrollo de
nuevos materiales y procedimientos para acceder a distintos tramos del tracto gastrointestinal superior.
Partiendo de la base de que, siempre que sea
posible, debe mantenerse la ingesta oral, la eleccin de la va de acceso artificial al tubo digestivo debe realizarse tras una valoracin de la patologa de base y del tiempo previsto de duracin
de la nutricin enteral. Si se considera que va a
ser superior a unas 4-6 semanas debe procederse a un acceso definitivo a travs de una ostoma en alguno de los tramos del tracto gastrointestinal. Si se plantea para periodos inferiores a
4-6 semanas, la va transnasal es la ms recomendable, aunque en ocasiones se mantiene durante
ms tiempo dada la buena tolerancia de los materiales utilizados en las sondas actuales. La si-
A. Mesejo Arizmendi | N. Carbonell Monlen | A. Oliva Gimeno
Figura 1. Algoritmo de decisin clnica: ruta del soporte nutricional. aSi existe riesgo de aspiracin, la alimentacin se debe
administrar distalmente al ploro. bEn la formulacin de las soluciones parenterales y enterales debe considerarse la funcin
orgnica (cardiaca, renal, respiratoria, heptica...). cSegn la tolerancia gastrointestinal del paciente, deberan elegirse dietas con
alto/bajo contenido en grasas, sin lactosa, ricas en fibra, etc. dFrmulas completas, polimricas.
tuacin clnica del paciente y su patologa de base orientarn sobre la conveniencia de ubicar el
extremo distal de la sonda de administracin en
el estmago o en el intestino, en funcin del va-
ciamiento gstrico y del peligro de broncoaspiracin (Figura 2).

Aunque todos los pacientes con nutricin enteral pueden presentar una broncoaspiracin
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Captulo 4.6.
Nutricin enteral
Figura 2. Algoritmo de seleccin de la va de acceso en nutricin enteral. PEG: gastrostoma endoscpica percutnea; PEJ:
yeyunostoma endoscpica percutnea.
en cualquier momento de la evolucin, las mayores

posibilidades se verifican en los siguientes casos:
Pacientes ancianos, con demencia o con marcada caquexia.
Pacientes a los que se administra nutricin
nocturna.
Pacientes que precisan permanecer en decbito.
Cuando existe una alteracin de la motilidad
gstrica con retraso del vaciamiento, lo que puede
acontecer en mltiples circunstancias. Entre ellas,
las ms frecuentes son las siguientes:
- Laparotoma y postoperatorio inmediato.
- Politraumatismo y traumatismo crneo-enceflico.
- Existencia de patologa abdominal previa.
- Hipercalcemia grave.
- Mixedema.
- Diabetes mellitus.
- Pacientes crticos con ventilacin mecnica.
140
- Frmacos: opiceos, anticolinrgicos, anticomiciales.
2.1. Nutricin por va oral

El soporte nutricional administrado por la boca requiere la colaboracin del paciente. Adems, ste debe mantener una situacin estable y conservar el reflejo de deglucin. Hay que utilizar preparados que
tengan un olor y sabor agradables para evitar el rechazo que puedan originar en el enfermo. En estos casos, podr utilizarse como nutricin completa o como suplemento. Esta va de nutricin puede resultar
til en enfermos con procesos crnicos (enfermedad
inflamatoria intestinal, sndrome de malabsorcin, etc.)
que llevan un tratamiento hospitalario o ambulatorio,
pudiendo administrarse el total de las necesidades diarias mediante estas formulaciones artificiales.
2.2. Nutricin por sonda

Es la forma ms habitual en nutricin enteral. Su
desarrollo en los ltimos aos est muy relacionado, entre otras causas, con el perfeccionamiento del acceso a los diferentes tramos del tracto
gastrointestinal. Las tcnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos del tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: no invasivas e invasivas. En el primer grupo se sitan las
sondas nasogstricas y nasoentricas (duodenales
o yeyunales), para cuya colocacin se utiliza o bien
el paso espontneo o bien los mtodos endoscpico, fluoroscpico y ecogrfico. En el segundo grupo se encuentran los diferentes tipos de ostomas:
faringostoma, esofagostoma, gastrostoma y yeyunostoma, que pueden ser endoscpicas, radiolgicas o quirrgicas.
2.2.1. Sonda nasogstrica

Es la ms utilizada. Consiste en la introduccin
de un catter por va nasal hasta el estmago. Los
pacientes con estmago anatmica y funcionalmente conservado, con reflejo del vmito intacto, con buen nivel de conciencia y que no precisen
reposo pancretico ni sufran enfermedad intestinal
alta, toleran habitualmente bien la alimentacin por
sonda nasogstrica.
La insercin de una sonda en el tubo digestivo
puede entraar una serie de riesgos, por lo que la
insercin debe realizarla personal experto y con
protocolos de actuacin claros y sencillos. Existen
dos tcnicas bsicas para su realizacin: el mtodo
ciego o de paso espontneo, y la insercin con apoyo tecnolgico, bsicamente endoscopia, fluoroscopia o ecografa. El primero es el ms utilizado, siendo los dems de eleccin en caso de que la tcnica
ciega represente un peligro para el paciente.
La colocacin por el mtodo ciego suele ser sencilla en pacientes conscientes, previa explicacin de
las maniobras a realizar. Es importante tener en
cuenta que si durante la insercin se provoca la tos
o se encuentra resistencia a la progresin, no debe continuarse por el peligro de paso a bronquios
o de perforacin, debiendo retirarse la sonda y comenzar de nuevo. La sistemtica ser la siguiente: El
paciente deber estar incorporado, con el cuello en
ligera flexin; nos orienta sobre el intervalo aproxi-
mado hasta el estmago y por tanto sobre la longitud del tramo de sonda a introducir la distancia entre la punta de la nariz, la oreja y el xifoides; tras su
lubricacin, se introduce la sonda por un orificio
nasal y se avanza empujndola suavemente con la
cabeza flexionada, a la vez que se recomienda al paciente que realice movimientos deglutorios; tras la
introduccin del tramo previamente calculado, hay
que realizar las maniobras de comprobacin necesarias y, una vez confirmada la localizacin, debe fijarse con esparadrapo hipoalergnico, retirar el fiador, si lo hubiere, y comenzar la nutricin.
No debe nunca iniciarse la nutricin por sonda
sin comprobar si el extremo distal se localiza en
estmago. Hay que tener en cuenta que con la utilizacin de las sondas actuales de calibres finos, con
cierta facilidad la sonda puede enclavarse en bronquios, provocando tos o disfona.
Los mtodos de comprobacin a pie de cama
son simples, pero de dudosa eficacia. La auscultacin en epigastrio tras insuflar aire es el ms utilizado, pero con frecuencia existe un panculo adiposo
abundante que dificulta la comprobacin; adems,
en ocasiones es difcil discernir si el sonido que se
percibe es una mera transmisin de otro lugar que
no es el estmago (posicin incorrecta). La introduccin del extremo proximal de la sonda en un
vaso con agua en la espiracin puede orientar hacia su penetracin en bronquios si aparece burbujeo. La aspiracin de contenido gstrico se realiza
mediante jeringa de 50 ml, aunque con frecuencia
no aporta ningn dato adicional. Un mtodo relativamente novedoso y prctico es la determinacin
del pH en el lquido aspirado, que indicar ubicacin gstrica si se encuentra entre 3 y 3,5, aunque
la frecuente administracin de frmacos que alteran el pH gstrico resta validez a la prueba. El mtodo ms seguro es la realizacin de una radiografa que abarque trax y abdomen antes de retirar
el fiador e iniciar la nutricin.
Se puede administrar por sonda nasogstrica
cualquier tipo de dieta (polimrica, oligomrica
o especfica). Tiene la ventaja de ofrecer mayor seguridad en la administracin de frmacos que otras
vas, y el inconveniente de que puede facilitar el reflujo gastroesofgico y, por tanto, aumentar el riesgo de broncoaspiracin. Por ello, durante la administracin de la nutricin enteral a travs de sonda
nasogstrica la cabecera de la cama del paciente
debe permanecer elevada como mnimo 30.
141
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
Una vez finalizada la necesidad de sondaje, su

retirada debe realizarse en ayunas, suavemente
y aplicando movimientos rotatorios para evitar en
lo posible vmitos y desprendimientos de posibles
escaras de decbito que se hubieran formado en el
trayecto, sobre todo en el esofgico.
2.2.2. Sondas nasoentricas

La utilizacin de tcnicas especiales, endoscpica, fluoroscpica o ecogrfica, suele reservarse para colocar sondas en intestino delgado, ya que el
paso espontneo a travs del ploro slo se consigue en menos del 30% de los casos con maniobras
posturales (decbito lateral derecho) y aprovechando el peristaltismo gstrico. La tcnica endoscpica es sencilla, se realiza a la cabecera del paciente y suele ser eficaz. Sin embargo, es frecuente
que tras colocar el extremo distal de la sonda en
intestino sta se desplace hacia el estmago al retirar el endoscopio, por lo que siempre hay que realizar una radiografa abdominal de comprobacin. En
muchos hospitales, adems, no hay un endoscopista
disponible de forma continua. La tcnica fluoroscpica tiene la ventaja, adems de su sencillez, de que
se visualiza directamente el lugar por donde pasa
y se aloja la sonda sin necesidad de comprobacin.
Sin embargo, no se realiza a pie de cama, y muchos
pacientes no pueden desplazarse hasta el lugar de la
radioscopia. La tcnica ecogrfica tambin se realiza
a la cabecera del paciente, pero requiere una elevada especializacin por parte del radilogo.
La ubicacin habitual es en la segunda o tercera
porcin de duodeno, o en yeyuno. El sondaje nasoentrico est indicado en pacientes con vaciamiento
gstrico retardado y/o alto riesgo de broncoaspiracin, en los que se encuentran en el postoperatorio inmediato (ya que disminuye el riesgo de reflujo gastroesofgico), y en las patologas que afectan
a tramos altos del intestino, como es el caso de la
pancreatitis aguda grave y estable, en la que se puede conseguir un reposo prcticamente absoluto del
pncreas. La sonda nasoentrica tiene menos probabilidad de emigrar con la tos o los movimientos, por
lo que en pacientes con nuseas y/o vmitos permite
mantener el aporte de nutrientes en intestino, bien
asociando otra sonda para descompresin gstrica o
introduciendo una sonda de doble luz, con aspiracin
gstrica y nutricin yeyunal simultneas.
142
El sondaje de cualquier tipo est favorecido por

el peristaltismo normal del paciente, pudiendo ser
ms dificultoso en los pacientes graves, tanto por la
patologa de base como por el uso de determinados frmacos (relajantes musculares, benzodiacepinas, mrficos, barbitricos, etc.) que disminuyen el
peristaltismo gstrico. La utilizacin de agentes procinticos facilitara, al menos en teora, el paso del
ploro con independencia de la tcnica empleada.
Los ms utilizados son metoclopramida a dosis de
10-20 mg por va intravenosa 15 minutos antes de
la colocacin de la sonda, o eritromicina a dosis
de 200 mg por igual va 30 minutos antes del sondaje. Su utilidad es mayor en aquellos pacientes con
problemas de atona/hipotona gstrica, como es el
caso de los diabticos. Por ltimo, la insuflacin de
aire en estmago cuando la sonda se encuentra en
el fundus gstrico puede facilitar su progresin hacia el ploro.
2.2.3. Faringostoma y esofagostoma

En la primera, la sonda se coloca directamente
en la faringe mediante abordaje del seno piriforme; es una tcnica sencilla que se puede realizar
incluso con anestesia local. Puede estar indicada en traumatismos faciales, tumores y obstruccin de las fosas nasales y nasofaringe, y en ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica. La segunda
consiste en el abordaje esofgico por la regin anterolateral izquierda del cuello, unos 2 o 3 cm por
encima de la clavcula. Puede estar indicada en ciruga laringolgica, quedando limitada su utilizacin en ciruga digestiva a neoplasias de la unin
faringoesofgica.
2.2.4. Gastrostoma
La realizacin de esta tcnica requiere unas condiciones previas:
a) Estmago libre de enfermedad primaria.
b) Vaciamiento gstrico y duodenal normales.
c) Reflujo esofgico mnimo o inexistente.
d) Reflejo de rechazo intacto.
Est indicada en pacientes con nutricin enteral
superior a 6 semanas y aparato digestivo anatmica y funcionalmente intacto. Las patologas ms habituales son:
Enfermedades neurolgicas o neoplsicas con

posibilidad de recuperacin: accidentes vasculares cerebrales agudos, sndrome de Guillain-Barr,
traumatismos craneoenceflicos, tumores de cabeza y cuello, neoplasias esofgicas.
Enfermos graves de evolucin prolongada: gran
quemado, politraumatismo, fibrosis qustica, sndrome de intestino corto.
Enfermos incurables con supervivencia prolongada: esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis mltiple, secuelas no recuperables de accidentes cerebrales, anoxia cerebral, demencia extrema,
neoplasias abdominales avanzadas, sndrome de inmunodeficiencia adquirida en fase avanzada.
Las contraindicaciones se centran en:
Generales: supervivencia prevista inferior a 6
semanas, alteracin grave de la coagulacin, procesos infecciosos/spticos graves, insuficiencia cardiaca o insuficiencia respiratoria descompensada.
Locales: ascitis e hipertensin portal, peritonitis o infecciones abdominales activas, proceso inflamatorio o tumoral en el trayecto. En la endoscpica, estenosis esofgica no dilatable o imposibilidad
de transiluminacin.
Relativas (que deben valorarse individualmente): clnica de reflujo gastroesofgico y/o esofagitis
erosiva, estenosis esofgica potencialmente dilatable, obesidad, ciruga gstrica o abdominal previa,
patologa gstrica en actividad potencialmente curable a corto plazo.
Se utilizan dos tcnicas de colocacin:
Percutnea: gastrostoma endoscpica percutnea y gastrostoma radiolgica percutnea.
Quirrgica: gastrostoma de Stamm, de Witzell o de Janeway.
2.2.4.1. Gastrostoma endoscpica percutnea
La gastrostoma endoscpica percutnea o prtesis endoscpica de gastrostoma fue descrita
y realizada por Gauderer y Ponsky en 1979-1980.
Representa la evolucin, con tcnica mnimamente
invasiva, de la opcin quirrgica que ya haba sido
utilizada con xito desde aos atrs. Es un mtodo
eficaz de nutricin en pacientes con imposibilidad
o dificultad para la deglucin de alimentos, con tubo digestivo normofuncionante y en los que dicha
situacin se va a prolongar en el tiempo. Consiste
en la colocacin por puncin gstrica directa a travs de la pared abdominal y mediante seguimiento
endoscpico de una sonda para alimentacin cuyo

extremo distal se sita en estmago, y el extremo
proximal se exterioriza y sujeta a pared abdominal.
Aunque existen otras variantes, la tcnica ms
comn de colocacin es la denominada Pull-Through.
Tras sedacin suave o analgesia, y previa administracin profilctica de antibiticos (amoxicilina), se
coloca el paciente en decbito oblicuo izquierdo
y se introduce el endoscopio; por transiluminacin
se identifica el punto abdominal de puncin y se
administra anestesia local; tras realizar una incisin
de 1 cm en la piel se punciona con el trcar con
vaina externa hasta introducirlo en la cavidad gstrica, con control endoscpico; se retira el trcar
dejando la vaina, por la que se introduce un cable
gua en la cavidad gstrica que se enlaza y extrae
hasta la boca con el endoscopio. A la gua se enlaza la prtesis endoscpica de gastrostoma con
el dilatador que, tras su lubricacin, se introduce
en la cavidad gstrica traccionando desde la propia gua y comprobando con el endoscopio que
el retenedor de la prtesis contacta con la pared
gstrica; se fija la sonda de forma que se mantengan la pared gstrica y la abdominal en contacto,
retirndose el endoscopio y el cable gua. El tiempo necesario para toda la tcnica oscila entre 15
y 25 minutos, y mediante los diseos actuales de
las prtesis, esta puede retirarse a pie de cama, sin
necesidad de realizar una nueva endoscopia.
2.2.4.2. Gastrostoma radiolgica percutnea
Los procedimientos de acceso percutneo al tubo digestivo con gua fluoroscpica fueron descritos por Ho et al. en 1983. Consiste en la introduccin de una sonda de alimentacin por puncin
directa en estmago mediante gua fluoroscpica. Es un procedimiento considerado seguro, eficaz,
barato y rpido de realizacin, aproximadamente entre 15 y 25 minutos, que no precisa anestesia general y que puede realizarse incluso de forma
ambulatoria. Tiene como ventaja frente a la modalidad endoscpica el no requerir gastroscopia
y poder realizarse en presencia de estenosis esofgica. Su principal inconveniente es la necesidad de
mayor apoyo tecnolgico.
Sus indicaciones son similares a las generales
pero, a diferencia de la modalidad endoscpica, se
puede utilizar cuando existe imposibilidad de paso
del endoscopio, con independencia de su origen,
143
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
o imposibilidad de transiluminacin. Contraindicaciones especficas son:

Ubicacin alta del estmago.
Hernia hiatal.
Vlvulo gstrico.
Interposicin clica.
En todos los casos hay que realizar los siguientes pasos:
Mantener al paciente en ayunas 12 horas.
Localizar mediante ecografa el margen izquierdo heptico y su relacin con el estmago.
Administrar una sedacin ligera y analgesia.
Se recomienda administrar 15 minutos antes
glucagn (0,14 mg/kg) para disminuir el peristaltismo gstrico e intestinal y atropina subcutnea
(1 mg) para disminuir las secreciones.
Introducir una sonda nasogstrica fina como
coadyuvante de la tcnica.
Comprobar la ubicacin de la sonda definitiva mediante radiografa de abdomen en decbito
supino, tras la realizacin de la tcnica, y mantener
reposo y vigilancia durante 4-6 horas.
La tcnica es relativamente sencilla: Se realiza una
insuflacin previa de aire en estmago a travs de la
sonda nasogstrica fina para llevarlo a la pared anterior del abdomen; con control fluoroscpico se
administra anestesia local en el punto de puncin
elegido, normalmente la convergencia entre las porciones vertical y horizontal del estmago, lateral al
msculo recto anterior; se punciona con aguja de
18G y, tras la salida de aire, se pasa la gua; tras sucesivas dilataciones se introduce a travs de la gua
un catter-sonda de 12F y se fija a pared abdominal.
Si no ha sido posible la colocacin de sonda nasogstrica fina, se punciona el estmago con aguja de
22G, siempre con control fluoroscpico, a travs de
la cual se introduce aire (~ 200 ml), continuando el
procedimiento como lo descrito anteriormente.
2.2.4.3. Gastrostoma quirrgica
Consiste en la colocacin en estmago de una
sonda para nutricin mediante ciruga. Est indicada en aquellos casos en que no pueden utilizarse
tcnicas menos invasivas como la endoscpica o la
radiolgica, o cuando se aprovecha el propio acto
quirrgico en una patologa que se supone necesitar nutricin enteral durante ms de 6 semanas.
El abordaje se realiza preferentemente mediante
incisin media en la mitad superior del abdomen o,
144
alternativamente, transversa en cuadrante superior

izquierdo. Se puede utilizar anestesia local, regional
o total segn la condicin clnica del paciente. Para
colocacin de sonda de gastrostoma son tres las tcnicas habituales: las de Stamm, Witzell y Janeway. Su
descripcin, de forma esquemtica, es la siguiente:
Stamm. Es la ms sencilla, por lo que se realiza
en casos de elevado riesgo quirrgico o de gastrostoma temporal. Tras abrir el peritoneo, se expone
el estmago y se realiza una pequea sutura seromuscular en bolsa de tabaco en el cuerpo gstrico,
en donde se hace una incisin de 2 cm por donde se inserta el catter; se realiza una nueva bolsa
de tabaco y se exterioriza el extremo proximal del
tubo en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, suturando el conjunto.
Witzell. Se diferencia de la anterior en la creacin de una tunelizacin seromuscular de 5-7 cm
alrededor de la sonda, siguiendo el resto del procedimiento de igual manera. Su ventaja es la disminucin del riesgo de fugas debido a la tunelizacin.
Janeway. Es la tcnica de eleccin cuando se
presume que la gastrostoma va a ser permanente. Se fundamenta en la creacin de un tubo con la
propia pared gstrica gracias a un colgajo formado
por una lengeta obtenida a partir de la pared gstrica anterior. Dicho tubo se exterioriza en la pared abdominal, creando un estoma. En su base se
inserta el catter y se sutura alrededor, exteriorizndose en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, donde se fija.
La ciruga mediante tcnica laparoscpica, siempre que pueda realizarse, es ventajosa respecto a
la ciruga tradicional, ya que supone una importante disminucin de las molestias posquirrgicas para
el paciente, una recuperacin ms rpida y una disminucin en la incidencia de infeccin de la herida
o de hernias vulnerarias. Tras identificar el punto
de puncin y visualizando directamente, se inserta
el tubo de gastrostoma en el interior de la cavidad
abdominal y posteriormente en el estmago, fijndose mediante sutura en bolsa de tabaco.
2.2.5. Yeyunostoma
Con carcter general, est indicada cuando es
imposible, en nutricin enteral de larga duracin,
la colocacin de una sonda o catter en estmago
debido a problemas anatmicos y/o funcionales.
Al igual que en las gastrostomas, se utilizan dos

tcnicas de colocacin:
Percutnea: yeyunostoma endoscpica percutnea, yeyunostoma radiolgica percutnea.
Quirrgica: yeyunostoma de Witzell y de catter fino.
2.2.5.1. Yeyunostoma endoscpica percutnea
Tambin llamada prtesis endoscpica de yeyunostoma, es una variante de la tcnica de prtesis
endoscpica de gastrostoma que consiste en introducir la sonda hasta intestino delgado.
Est indicada cuando existe riesgo de broncoaspiracin, esofagitis de reflujo, gastroparesia con vaciamiento gstrico inadecuado, obstruccin de la
salida gstrica, ciruga gstrica previa o en nutricin
postoperatoria precoz tras ciruga mayor abdominal. Las contraindicaciones son las mismas que para
la modalidad de gastrostoma, aunque estas sondas
tienen una elevada incidencia de malfuncionamiento y descolocacin, por lo que no se recomiendan
para uso muy prolongado.
La forma ms habitual de colocacin es a travs del propio orificio de la prtesis endoscpica de gastrostoma realizado previamente, a travs del cual la sonda yeyunal, de 8-10F y 70 cm
de longitud, se arrastra con el endoscopio hasta
el duodeno o yeyuno. El conjunto de maniobras
para su colocacin es ms complejo que el de la
insercin de la prtesis endoscpica de gastrostoma y se invierte el doble de tiempo. Su retirada es similar a la de la prtesis de gastrostoma.
2.2.5.2. Yeyunostoma radiolgica percutnea
Consiste en pasar un catter de alimentacin,
tras puncin gstrica, a travs del ploro hasta
el ngulo de Treitz. Tras insuflar en el estmago a travs de una sonda nasogstrica fina o por
puncin directa con aguja de 18G entre 300 y
800 ml de aire, se introduce contraste y posteriormente una gua larga dirigida hacia el ploro,
llevndola al ngulo de Treitz; se procede a dilatar el trayecto con dilataciones sucesivas hasta
poder introducir el catter de 12F que tiene dos
salidas, una de 12-14F que se queda en estmago para aspiracin, y otra de 8-10F que se introduce hasta yeyuno para nutricin. Posteriormente todo el sistema se sutura a piel.
Una variante es la yeyunostoma directa. Es

una tcnica difcil que se reserva para casos con
imposibilidad de acceso a estmago por gastrectoma total o invasin tumoral. Tras dilatacin
yeyunal con aire, bien con sonda nasal fina o por
puncin directa por debajo del ngulo de Treitz
con aguja de 22G, se procede a fijacin del yeyuno y posteriormente se pasa catter de 8-10F a
travs de una gua previamente introducida. Con
frecuencia hay que ayudarse de ecografa o de
tomografa axial computarizada para resolver la
tcnica con xito.
2.2.5.3. Yeyunostoma quirrgica
Se introdujo en 1973. Su mayor indicacin es la
ciruga del tracto gastrointestinal superior, como
tcnica complementaria de la ciruga, cuando no
est indicada la gastrostoma. Las contraindicaciones son las mismas que las ya reseadas en las tcnicas no quirrgicas. Se utilizan dos tcnicas habituales, la de Witzell y la de catter fino.
La tcnica de Witzell es la tcnica quirrgica de
eleccin. En un asa yeyunal a 15-20 cm del ngulo
de Treitz se realiza una pequea incisin a travs de
la cual se introduce el catter, que se progresa distalmente unos 20 cm. El punto de la yeyunostoma
se sutura en bolsa de tabaco. Los 5-7 cm proximales del catter se tunelizan en una incisin seromuscular del yeyuno. Tras exteriorizar el catter, el
asa yeyunal se fija al peritoneo parietal anterior.
La tcnica del catter fino consiste en la creacin mediante un trcar de un tnel submucoso
de 5 cm de longitud en la pared del asa yeyunal,
a travs del cual se inserta en la luz intestinal un catter de 3-5 mm de dimetro y de 15 cm de longitud en direccin caudal. Tras realizar un cierre en
bolsa de tabaco alrededor del catter, se exterioriza el extremo proximal.
Una variante tcnica que se viene realizando
desde 1991 es la yeyunostoma laparoscpica. Los
principios quirrgicos son los mismos que los descritos para la yeyunostoma convencional, y se realiza habitualmente utilizando tres trcares abdominales. Tras suturar el yeyuno en el cuadrante
superior izquierdo del abdomen, se inserta la aguja de yeyunostoma a 30 cm del ngulo de Treitz y,
a su travs, el catter que se fija a la pared abdominal anterior, lo que tambin se efecta con el yeyuno distal para prevenir la volvulacin.
145
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
3.Tipos de sondas
La eleccin del tipo de sonda debe basarse en
los siguientes criterios: material biocompatible, longitud adecuada al lugar de la perfusin, calibre y orificios suficientes segn la consistencia de la dieta a
administrar, presencia de lastres y guas que faciliten
las manipulaciones especiales, nmero de luces que
permita cumplir con la funcin de nutrir de forma
completa, y con las entradas necesarias en el extremo proximal para disminuir las manipulaciones.
Hasta hace 20 o 25 aos slo se utilizaban sondas
para nutricin de polivinilo o polietileno, poco biocompatibles y de grueso calibre, que provocaban frecuentes complicaciones como erosiones e incompetencia del esfnter esofgico inferior y que eran ms
adecuadas para aspiracin gstrica que para nutricin.
Actualmente se utilizan materiales como silicona y
poliuretano, ms flexibles y biocompatibles, que se alteran menos con las secreciones digestivas, provocan
menos molestias al paciente, permiten disponer de
sondas de menor dimetro, no ocasionan reacciones
alrgicas y producen menos erosiones en la mucosa,
pudiendo prolongar su mantenimiento en el tubo digestivo a 4-6 semanas. La silicona es ms suave y flexible, por lo que es muy bien tolerada, pero su insercin
es ms dificultosa y las sondas tienden a colapsarse. El
poliuretano es ms resistente, de paredes ms finas,
con mayor dimetro interno a igualdad de dimetro
externo, por lo que es el material de eleccin.
El calibre se refiere al dimetro externo y se expresa en unidades French (F), siendo 1F = 0,33 mm.
Los calibres habituales oscilan entre 2,7 mm (8F) y
6 mm (18F). Los ms utilizados estn entre 8 y 12F
en adultos y entre 5 y 8F en nios. Es importante
para la eleccin del calibre valorar la viscosidad del
producto nutricional, el mtodo de perfusin previsto y la medicacin a administrar, ya que el mayor problema de estas sondas es la obstruccin. Sin
embargo, con las dietas lquidas actuales se pueden
utilizar sin problemas, mediante protocolos de utilizacin estrictos, sondas de pequeo calibre.
La longitud de la sonda se elegir en funcin
del lugar de infusin de la dieta. Si es gstrica, una
sonda excesivamente larga tiene ms facilidad para acodarse o emigrar espontneamente a intestino y provocar intolerancia. Si es yeyunal, una sonda
excesivamente corta no llegar al punto elegido. Se
recomienda una longitud entre 70 y 100 cm para
estmago y entre 105 y 145 cm para intestino.
146
La existencia de guas o fiadores internos facilita la insercin de la sonda, sobre todo en las de pequeo calibre (hasta 12F). Son de acero, con punta roma y algo ms cortos que la propia sonda, sin
alcanzar los orificios distales para evitar lesionar el
tubo digestivo en el momento de la insercin. Se
acompaan, al igual que la sonda, de un sistema de
lubricacin que permite su introduccin y retirada
sin dificultad. No es recomendable reintroducir el
fiador una vez extrado, por el peligro de perforacin de la sonda o del tubo digestivo.
Algunas sondas presentan un lastre distal de
tungsteno, con el terico objetivo de facilitar su
paso a travs del ploro y evitar desplazamientos
posteriores, aunque existen datos contradictorios
al respecto en la literatura mdica y no se han establecido con claridad las indicaciones de sondas con
o sin lastre. En cualquier caso, debe ser fraccionado, situarse distalmente a los orificios terminales
de la sonda y ser del mismo calibre.
El extremo distal de la sonda es un elemento importante, ya que su diseo puede facilitar o dificultar el flujo de la dieta y repercutir en episodios de
obstruccin que obligan a cambios repetidos. Parece que un orificio nico grande lateral situado por
debajo del radio de la luz y los orificios laterales escalonados son los diseos que menos problemas
presentan. En cuanto al extremo proximal, es conveniente la existencia de una conexin en Y que permita simultanear la administracin de dieta y otras
maniobras (limpieza, medicacin, etc.). Ambas conexiones deberan poseer un tapn. Sin embargo, el
frecuente deterioro de este extremo por las numerosas manipulaciones, que puede obligar a cambiar
la sonda por una rotura, hace recomendable trasladar el sistema en Y al terminal del sistema de infusin, que es fcilmente sustituible.
La radio-opacidad de la sonda, aunque sea parcial, facilita su visualizacin en cualquier estudio radiolgico, as como su colocacin mediante tcnicas fluoroscpicas.
Aunque lo habitual es utilizar sondas y catteres
de una sola luz, existen sondas de doble luz para
casos especiales. Son sondas mixtas, con un terminal gstrico de 18F y un terminal ms largo, yeyunal, que permite sobrepasar el ngulo de Treitz, de
9F. Son de poliuretano y tienen dos entradas independientes, con el objetivo de poder aspirar contenido gstrico al tiempo que se nutre distalmente
en el terminal yeyunal. Estn indicadas en pacien-
tes con leo gstrico de cualquier etiologa e intestino funcionante, que de otra manera estaran abocados a recibir nutricin parenteral. Se coloca por va
transnasal, bien en el acto quirrgico o bien intentando el paso espontneo, aunque con frecuencia
hay que recurrir a tcnicas de colocacin especiales, endoscpica o fluoroscpica.
Las sondas para prtesis endoscpica de gastrostoma son de poliuretano o silicona, de 1520 cm de longitud, con un baln hinchable distal para su correcta sujecin a la pared gstrica
y con dimetros que oscilan entre 15 y 16F, generalmente utilizadas en pediatra, y entre 20 y 22F
para utilizacin general. Las hay que no precisan para su extraccin la realizacin de endoscopia. Existen kits de sustitucin mediante botn de 22F y 3
cm de longitud, que se adaptan perfectamente a la
pared gstrica cuando la prtesis inicial se mantiene estable, sin complicaciones. Estos botones resultan muy cmodos para el paciente debido a su
pequeo tamao, y permiten el desarrollo de una
actividad normal. En los casos en que existe riesgo
de reflujo gastroesofgico y/o broncoaspiracin, se
coloca a travs del propio orificio de gastrostoma
un catter yeyunal de 8-10F y alrededor de 70 cm
de longitud, que permite la alimentacin a nivel del
ngulo de Treitz.
El catter de la yeyunostoma quirrgica tipo
Witzell tiene de 15 a 20 cm de longitud, y el de
la yeyunostoma de catter fino tiene 3-5 mm
de dimetro y 15 cm de longitud. Ambos son de
poliuretano.
La limpieza de la sonda es imprescindible para
evitar su obstruccin, ms frecuente cuanto ms fina sea y cuanto ms densa sea la dieta. Se realiza
infundiendo 40-60 ml de agua tras cada toma si la
administracin es intermitente, o 40 ml cada 6 horas si es continua. Asimismo, se infundirn 40 ml
de agua tras la administracin de medicacin. La
parte externa de la sonda y las zonas de insercin
deben lavarse diariamente con agua y un antisptico, sin olvidar los orificios nasales, labios e interior de la boca.
Una de las complicaciones ms frecuentes en
el mantenimiento de las sondas de nutricin es su
acodamiento o desplazamiento, voluntario (pacientes inquietos) o accidental (vmitos, tos). Las sondas gstricas pueden desplazarse hacia esfago o,
menos frecuentemente, atravesando el ploro; las
yeyunales lo hacen en direccin gstrica. Por ello,
Tabla 2. VALORACIONES PREVIAS

A LA INFUSIN DE LA
NUTRICIN ENTERAL
Comprobar la colocacin de la sonda
Valorar la cantidad de residuo gstrico
Incorporar al paciente 30-45
Seguir las normas de higiene
Calcular las necesidades diarias
Decidir la dieta que hay que administrar
Seleccionar la tcnica de administracin
Ajustar la velocidad de infusin
debe realizarse peridicamente un seguimiento de

su localizacin, comprobando que la marca utilizada para su fijacin no se ha desplazado, que no
existe alguna porcin enrollada en boca o en ltimo caso, sobre todo en las transpilricas, realizando una radiografa o radioscopia con contraste.
El seguimiento de la prtesis endoscpica de
gastrostoma es importante ya que exige un cuidado diario, lavando el orificio externo del estoma
con agua jabonosa, adems de procurar que durante la administracin de la dieta no haya prdidas de
estanqueidad ni humedad. Es necesario movilizar
la prtesis con movimientos de rotacin y evaluar
peridicamente el estado del estoma. En general,
tras los primeros 15 das es suficiente un control
cada 2-4 meses, sobre todo para valorar posibles
recambios por deterioro del conector externo de
la prtesis.
4. Mtodos
de administracin
Una vez seleccionada la va de administracin
ms adecuada, lo fundamental para asegurar la tolerancia a la dieta es indicar una adecuada metodologa de administracin. sta a su vez variar
dependiendo del estado nutricional previo del paciente, los das de ayuno, el lugar de infusin, el tipo
de frmula elegido, los volmenes a administrar, la
velocidad de infusin, el tipo de sonda utilizada y el
tiempo previsible de nutricin enteral.
Antes de comenzar la alimentacin deben realizarse unas valoraciones previas (Tabla 2). Es
147
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
preceptivo comprobar la correcta localizacin de

la sonda, colocar la cabecera de la cama incorporada 30-45 para disminuir la posibilidad de reflujo, y valorar mediante aspiracin gstrica el volumen de residuo previo existente. Es conveniente
evaluar la tolerancia al agua administrando 100-200
ml y comprobando el residuo existente tras 15 minutos, iniciando a continuacin la nutricin. Tras el
clculo de las necesidades diarias y la seleccin de
la dieta a administrar, se decide la tcnica de administracin (lugar de infusin, rgimen y pauta de
administracin) y se ajusta la velocidad de infusin.
Durante las primeras 48 horas el residuo gstrico
debe valorarse cada 6-8 horas, pudiendo realizarse cada 12-24 horas cuando se haya conseguido la
estabilizacin de la infusin, generalmente a partir del tercer da. La obtencin de un residuo de
dieta igual o superior a 200 ml es signo de intolerancia y obliga a considerar la suspensin temporal de la infusin, como se ver al hablar de las
complicaciones.
En todo momento deben seguirse las normas
de higiene propias de la manipulacin, tanto de
las dietas como del material de administracin.
La eleccin de la frmula a infundir debe estar
en relacin con la patologa y situacin clnica del
paciente, as como con el lugar y el rgimen de
administracin.
4.1. Lugar de infusin

Los dos criterios mayores para la eleccin del lugar
de infusin son la enfermedad de base del paciente
y su situacin clnica en el momento de la eleccin.
4.1.1. Estmago
Tericamente es el lugar de eleccin, ya que reproduce la va fisiolgica y su acceso nasal es sencillo, adems de permitir ms de una forma de administracin y constituir un reservorio de gran
capacidad. Sin embargo, puede tener mayor ndice
de reflujo y de broncoaspiracin que la va transpilrica, sobre todo en pacientes graves, aunque los
estudios realizados en diferentes situaciones clnicas no son concluyentes al respecto. Su utilizacin presupone tener un reflejo de nusea intacto
o proteccin de va area con tubo endotraqueal,
148
estmago anatmica y funcionalmente conservado con ausencia de atona gstrica y vaciamiento

normal, ausencia de reflujo gastroesofgico, ausencia de antecedentes de aspiracin y reflejo de deglucin conservado. En casos de traumatismo craneal puede estar indicada la va orogstrica. Es de
primera eleccin tanto en pacientes con nutricin
domiciliaria como hospitalaria.
4.1.2. Intestino delgado

Aunque algunos autores lo defienden, no hay
una constatacin clara de que la infusin en duodeno o yeyuno suponga una utilizacin de nutrientes similar a la del estmago, ni tampoco que
se consiga con ms facilidad cubrir la totalidad de
las necesidades pautadas. Es aconsejable plantearse la nutricin pospilrica, preferentemente pasado el ngulo de Treitz, en pacientes con reflujo
gastroesofgico y episodios de aspiracin comprobados, as como ante la existencia de gastroparesia de cualquier origen, en el postoperatorio
inmediato de ciruga gastrointestinal cuando quiere iniciarse la nutricin de forma precoz, en presencia de nuseas y vmitos incoercibles, ante la
imposibilidad de nutricin gstrica por la patologa de base, en pacientes crticos con intolerancia gstrica, y cuando se quiere mantener una limitacin del estmulo de la secrecin pancretica.
En situaciones en las que no se puede mantener
la cabecera del paciente semiincorporada, es recomendable la nutricin en yeyuno por el riesgo
asociado de broncoaspiracin. El mayor inconveniente para su utilizacin es la dificultad tcnica para la correcta colocacin de la sonda, junto
al hecho de presentar ms complicaciones como obstruccin de la sonda y descolocacin, por
lo que no se recomienda para periodos de tiempo prolongados.
4.2. Regmenes de administracin

Tras establecer las necesidades nutricionales debe valorarse el rgimen de administracin ms adecuado dependiendo del lugar de infusin, la densidad calrica de la frmula y el volumen a infundir.
La nutricin a travs de sonda puede administrarse
en forma intermitente o continua. Se denomina nu-
tricin intermitente cuando se realiza alternando

periodos de infusin con otros de reposo digestivo, y nutricin continua cuando el volumen total
diario a infundir se administra sin interrupcin a lo
largo de un nmero determinado de horas.
La administracin intermitente es la ms parecida a la alimentacin habitual y es el mtodo de
eleccin en pacientes conscientes, sobre todo si
deambulan, con tracto digestivo sano y vaciado
gstrico normal. Nunca debe utilizarse cuando se
infunde en intestino. Sus ventajas son que es ms fisiolgica, de fcil administracin, con flexibilidad de
horario y ms barata. Sus mayores inconvenientes
son la mayor facilidad para generar elevados residuos gstricos y una mayor intolerancia digestiva.
La administracin continua se realiza normalmente a lo largo de 12-24 horas. Disminuye el riesgo de distensin gstrica y aspiracin, sobre todo
en pacientes graves, por lo que est indicada cuando se encuentran alterados los procesos de digestin y absorcin (lo que acontece en muchos pacientes hospitalizados) as como en los casos de
intolerancia a la administracin intermitente y en
aquellos que llevan un periodo de tiempo prolongado en ayuno o con nutricin parenteral. Es obligatoria cuando se infunde la dieta en intestino. En
el mbito domiciliario, sin embargo, depende de la
vida que desarrolle el paciente, siendo lo ms conveniente administrarla en un tiempo no superior
a 12 horas y preferentemente por la noche. Sus
principales ventajas son el menor residuo gstrico
que produce, menor distensin abdominal al administrar volmenes ms bajos (y, en consecuencia, menor reflujo gastroesofgico) y, tericamente, menor posibilidad de broncoaspiracin. Existe
tambin un menor riesgo de diarrea. Como inconvenientes cabe resear una deambulacin restringida, un mayor ndice de obstruccin de las sondas y una mayor alcalinizacin del pH gstrico, que
puede condicionar un sobrecrecimiento bacteriano. Adems, precisa ms apoyo tecnolgico y aumenta los costos.
Existen tres mtodos para la administracin:
La administracin con jeringa fue el primer mtodo, y el ms utilizado durante mucho
tiempo. Es menos recomendable en hospitales por
la patologa propia del paciente y las dificultades
con el personal auxiliar. Sin embargo, puede ser til
en la nutricin domiciliaria. Suelen administrarse de
300 a 500 ml de frmula por toma, repartidas 5-8
veces al da, en funcin del volumen total y de la tolerancia. Se utilizan jeringas de 50 ml. La presin sobre el mbolo debe ser continua y lenta, a no ms
de 20-30 ml/min. Su mayor inconveniente es la intolerancia por una infusin demasiado rpida.
La administracin por gravedad permite
una infusin ms lenta, por lo que es mejor tolerada, permitiendo regular su velocidad mediante la
rueda reguladora del equipo de infusin. Se utiliza
normalmente de 4 a 6 veces al da, con periodos de
30 a 120 minutos cada uno. El mayor inconveniente es la dificultad para una regulacin adecuada del
goteo, que puede condicionar obstrucciones si va
demasiado lento o intolerancia si va muy rpido.
La administracin mediante bomba
permite regular con exactitud la velocidad de infusin. Es muy til cuando se utilizan volmenes
elevados, sondas muy finas o frmulas muy densas.
Es de eleccin en pacientes graves, con mal control metablico y, en general, en un alto porcentaje de los pacientes hospitalizados que necesitan nutricin enteral.
La administracin intermitente puede realizarse por jeringa, por gravedad y mediante bomba. La
continua, mediante gravedad y bomba.
4.3. Pautas de administracin

Para mejorar la tolerancia a la dieta hay que planificar una adecuada pauta de inicio y progresin teniendo en cuenta la densidad calrica de la frmula, el
volumen total y la velocidad de infusin. El principio
fundamental es establecer un incremento progresivo
hasta asegurar una buena tolerancia. Iniciar de forma
excesivamente rpida la infusin conduce la mayor
parte de las veces al fracaso de la nutricin enteral.
Sin embargo, con las lneas de investigacin actuales,
en que diferentes estudios han indicado las ventajas de la nutricin enteral precoz en situaciones postagresivas (Tabla 3), parece apropiado iniciar la nutricin enteral a la vez que el resto del tratamiento,
una vez conseguida la estabilidad hemodinmica. Se
considera as beneficioso intentar alcanzar el 100%
de las necesidades calculadas en las primeras 48-72
horas, dependiendo de la tolerancia. De esta forma,
en relacin al tiempo transcurrido desde el ingreso,
la nutricin enteral puede iniciarse de manera precoz (dentro de las primeras 36 h), intermedia (entre
36 y 72 h) o tarda (posterior al tercer da).
149
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
Tabla 3. BENEFICIOS DE LA NUTRICIN

ENTERAL PRECOZ
Disminucin de:
Translocacin bacteriana
Complicaciones spticas
Respuesta hipermetablica
Catabolismo proteico
Mejora de:
Sntesis proteica
Balance nitrogenado
Cicatrizacin de las heridas
Existen distintas pautas de inicio en funcin fundamentalmente del estado previo del paciente, as
como del funcionalismo del tracto gastrointestinal
y del lugar de colocacin de la sonda. Si se elige la
administracin continua, se valorar el posible grado de intolerancia segn la patologa y el estado
clnico del paciente. Si se presume buena tolerancia, tras el clculo del volumen total a infundir en
el da, puede administrarse el 50% de lo pautado el
primer da y el 100% el segundo, a lo largo de 1824 horas. En caso de intolerancia relativa, puede
elegirse una de las dos siguientes: bien administrar
el 50% el primer da, 75% el segundo da y 100% el
tercer da o bien empezar con 20-30 ml/h y aumentar 10 ml cada 8-12 horas hasta alcanzar el total pautado. Esta ltima pauta es recomendable si la
infusin se realiza en intestino, adems de ser obligatoria en este caso la administracin continua.
Si se selecciona la administracin intermitente,
siempre en estmago, se valorar previamente el
estado clnico del paciente y su tolerancia. Normalmente se dividir en 4 tomas de 3 horas cada
una, con descanso nocturno de unas 6 horas, alcanzndose la administracin del total de la dieta
en 2-3 das. Otra posibilidad es administrar 3 tomas de 4 horas cada una, con descanso nocturno
aproximado de 8 horas, alcanzndose el 100% de
lo pautado en 2-4 das.
4.4. Sistemas de infusin

Se entiende como tal al conjunto formado por
el contenedor de la dieta, la lnea de infusin y la
bomba de perfusin.
150
4.4.1. Contenedor
Se entiende por contenedor todo recipiente en
el que se introduce la dieta a administrar para nutricin enteral, independientemente de su origen.
Se agrupan en dos tipos: propio envase del producto y contenedor vaco.
a) Propio envase. Se considera como tal
aquel que sale del proceso de fabricacin conteniendo el producto de nutricin enteral. Sus principales ventajas son: Reduce el riesgo de contaminacin disminuyendo las manipulaciones, ahorra
costos, no precisa preparacin previa, est perfectamente identificado dificultando la confusin
con productos de nutricin parenteral, proporciona volmenes exactos. Por el contrario, tiene la
desventaja del pequeo volumen contenido, por lo
que precisa varias sustituciones diarias. Pueden ser
de vidrio, plstico y metlicos.
b) Contenedor vaco. Es aquel al que se
cambia la dieta desde su envase original. La bolsa
es uno de los sistemas ms tradicionales y conocidos para la administracin de la nutricin enteral.
Son envases plsticos transparentes y colapsables
en los que se introduce la dieta que se pretende infundir, normalmente a travs de un tapn o abertura en la parte superior. Su gran ventaja es que permite volmenes grandes, que pueden llegar a los
2.000 ml, y que son necesarios cuando el producto
original se presenta en lata o polvo. Por el contrario, supone un trasvase de dieta desde otro contenedor, lo que aumenta las manipulaciones y la posibilidad de contaminacin. Se presentan con y sin
lnea, existiendo algunas con un conector universal para cualquier tipo de lnea de infusin. Es importante la calidad de fabricacin ya que debe ser
estanca, transparente, de fcil lectura en sus graduaciones y fcilmente lavable para su reutilizacin.
El envase semirrgido es similar a las tradicionales
bolsas, pero fabricado de polivinilo transparente
que le confiere una rigidez igual a la de las botellas de plstico. Por tanto, no son colapsables y el
volumen de perfusin se mantiene constante. Los
hay hasta de 1.500 ml de capacidad. Tiene las mismas ventajas e inconvenientes que las bolsas, aunque ocupa un mayor espacio para almacenaje y es
ms caro.
En general se recomienda la utilizacin de los
propios envases de fbrica siempre que sea posible por su comodidad, ahorro de costos, disminu-
cin de las manipulaciones y de la posibilidad de

sobreinfeccin del producto. No se recomienda la
reutilizacin de los contenedores ms all de 3648 horas, debiendo aplicarse las medidas de higiene
y limpieza necesarias para todo cambio o manipulacin. Los envases de gran capacidad se reservan
para los pocos casos en que se recomienda diluir la
dieta o sta se presenta en forma de polvo o lata.
4.4.2. Lneas de infusin

Su desarrollo ha permitido mejorar notablemente
la tolerancia y eficacia de la nutricin por sonda. Se fabrican en plstico transparente y flexible. El extremo
proximal se adapta al contenedor y el distal a la sonda. Se utilizan dos tipos, segn que sea para administracin por gravedad o mediante bomba de perfusin. Se
diferencian en que la lnea de bomba incorpora un tramo siliconado o un cartucho de fuelle para la regulacin del flujo a travs de la bomba, siendo el resto de
los elementos iguales. Se recomienda, sobre todo en el
mbito hospitalario, que las lneas de infusin se cambien cada 24-48 horas, siguiendo estrictas medidas de
higiene. Se compone de los siguientes elementos:
Cabezal. Es la parte que se conecta con el
contenedor. Los hay para envases de cuello ancho,
de corona y flexibles, aunque la tendencia actual
es fabricar cabezales universales que se adapten a
cualquier tipo de envase. Un tipo especial de cabezal es el que incorpora una aguja perforadora, cuya
principal indicacin son los envases tipo pack.
Filtro. En el cabezal. Permite la entrada de aire
que facilita el goteo.
Cmara. Sirve para el control del goteo y para minimizar el riesgo de contaminacin. Se coloca entre el cabezal y el regulador de flujo o tramo
siliconado.
Regulador de flujo (roller). Es exclusivo de
las lneas por gravedad y se utiliza para regular el
goteo deseado y purgar la lnea
Conector. Se trata del extremo distal de la lnea. Conecta el sistema con la sonda del paciente.
Existen dos modelos, el universal y el Luer-lock. Este
ltimo, de forma hembra, es el ms seguro ya que
obliga a dar media vuelta de rosca para su adaptacin, y suele incorporar como accesorio un conector universal adaptable. Ambos modelos pueden incorporar una conexin en Y para entrada de
agua o medicacin.
Tramos especiales. Incorporan un tramo

con silicona para su adaptacin a las bombas peristlticas o un cartucho de fuelle para su adaptacin
a las bombas volumtricas.
4.4.3. Bombas de perfusin

Se vienen utilizando desde 1950 aunque su uso
no se generaliz hasta los aos 70. Son precisas, permiten administrar volmenes exactos de dieta en un
tiempo determinado y tienen un precio razonable.
Existen dos grupos: peristlticas y volumtricas.
Las bombas peristlticas se basan en el movimiento
de un rotor que presiona de forma sucesiva el segmento de silicona que incorporan las lneas especficas para ellas, lo que hace progresar la frmula. El flujo se controla mediante unos sensores que detectan
el goteo en la cmara. Permiten flujos desde 1 ml a
999 ml, indicando tanto el infundido como el restante. Son las ms utilizadas. Las bombas volumtricas
son de tecnologa ms compleja. Incorporan un cartucho de fuelle que dosifica e introduce la dieta, por
lo que no precisan sensores de goteo, fluyendo la dieta de forma constante. Pueden incorporar un sistema
que administra de forma simultnea agua al paciente,
lo que disminuye la posibilidad de obstruccin de la
sonda. Su precisin no difiere de la de las bombas peristlticas, y su precio es superior. El uso de las bombas aporta una serie de ventajas, como son:
Mejorar la tolerancia a la dieta.
Administrar un volumen constante.
Reducir la posibilidad de aumento de residuo
gstrico y minimizar el riesgo de aspiracin.
Permitir la administracin de todo tipo de dietas.
Disminuir la carga de trabajo del personal
sanitario.
Permitir la nutricin enteral en pacientes con
intolerancia a la administracin intermitente.
Su utilizacin sistemtica no es imprescindible
en buen nmero de pacientes, pero existen grupos de riesgo, sobre todo en el mbito hospitalario, que la hacen recomendable. De esta forma su
utilizacin estara indicada en:
Pacientes graves.
Nutricin pospilrica.
Insuficiencia cardiorrespiratoria descompensada.
Vaciamiento gstrico alterado con riesgo de
broncoaspiracin.
Intolerancia y diarrea persistente.
151
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
5. Indicaciones
y contraindicaciones
5.1. Indicaciones
La nutricin enteral est indicada en pacientes
que, aunque no pueden consumir suficientes cantidades de alimentos, mantienen una funcin del
aparato digestivo suficiente para recibir, digerir
y absorber nutrientes. Las indicaciones de la nutricin enteral suelen clasificarse en tres grandes
grupos, segn la integridad anatmica y funcional del aparato digestivo. Hay que tener en cuenta que las nuevas tcnicas de administracin pospilrica han aumentado de forma considerable las
posibles indicaciones.
5.1.1. Aparato digestivo anatmica

y funcionalmente intacto
a) Alteraciones mecnicas de la deglucin:
Lesiones traumticas de cabeza y cuello.
Tumores de cabeza y cuello.
Ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica.
Estenosis parciales del esfago.
Secuelas mecnicas de radioterapia.
b) Alteraciones neuromotoras de la deglucin:
Accidentes cerebro-vasculares.
Tumores cerebrales.
Traumatismos y ciruga crneo-enceflica en fase de secuelas.
Alteracin de la conciencia de cualquier origen.
Enfermedades desmielinizantes, degenerativas
o neuromusculares.
Trastornos del sistema nervioso autnomo.
c) Procesos patolgicos especficos con ingesta
imposible o insuficiente:
Quemados.
Sepsis.
Politraumatizados sin lesiones digestivas.
Anorexias/caquexias y sida.
Encefalopata heptica.
Insuficiencia renal.
Ciruga no digestiva o preparacin para ciruga.
Cncer extradigestivo.
Enfermos con ventilacin mecnica.
Hiperemesis gravdica.
152
5.1.2. Aparato digestivo

anatmicamente alterado
y funcionalmente intacto
Resecciones parciales de intestino.
Sndrome de intestino corto.
Algunas fstulas de intestino delgado.
Postoperatorio de ciruga digestiva alta: esfago, estmago, pncreas.
5.1.3. Aparato digestivo

anatmicamente intacto
y funcionalmente alterado
Sndromes de malabsorcin.
Pancreatitis aguda grave.
Enfermedad inflamatoria intestinal grave o recidivante.
Fstulas externas biliares o pancreticas.
Quimioterapia.
Enteritis actnica.
5.2. Contraindicaciones
En la revisin de las recomendaciones realizada
por la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), publicadas en 1993 y 2002, se refuerza el papel predominante de la nutricin enteral dentro del contexto de la nutricin artificial y se
afirma que la nutricin enteral debe ser la primera tcnica a considerar en los pacientes con ingesta oral de nutrientes inadecuada y que la nutricin
parenteral exclusiva debe utilizarse slo tras demostrar el fracaso de la nutricin enteral o en los
casos de contraindicacin de la misma. Estas contraindicaciones pueden ser absolutas o relativas, ya
que muchas de ellas lo son por un espacio limitado
de tiempo, pudiendo iniciarse la nutricin enteral
cuando se ha solucionado la causa que lo impeda.
5.2.1. Contraindicaciones absolutas

a) Obstruccin completa del intestino delgado
o grueso. En el caso de obstruccin del aparato digestivo alto (esfago o estmago), el soporte nutricional podr ser enteral mediante sonda por ostoma distal a la obstruccin.
b) leo paraltico. Sin una motilidad intestinal adecuada, existe riesgo de aspiracin de la nutricin enteral y de crecimiento bacteriano. Es preferible la nutricin parenteral hasta que se recupere la motilidad,
aunque gran parte de los pacientes responden bien a
una nutricin en yeyuno asociada a procinticos.
c) Perforacin gastrointestinal con peritonitis
difusa.
d) Malabsorcin grave. Cuando existe una incapacidad total para absorber nutrientes a travs del
tracto digestivo.
e) Vmitos incoercibles.
f) Hemorragia digestiva aguda grave activa.
g) Isquemia gastrointestinal no quirrgica y en la
fase de shock sptico, hipovolmico o cardiognico
hasta su estabilizacin hemodinmica y recuperacin de la perfusin mesentrica, ya que el aporte
de nutrientes se ha asociado con enteritis necrotizante, perforacin y muerte.
5.2.2. Contraindicaciones relativas

En funcin de la situacin clnica del paciente, la
gravedad del proceso y el fracaso previo de nutricin enteral:
a) Fstulas entricas de dbito alto.
b) Enteritis aguda grave por radiacin o bien por
infeccin.
c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa, en donde previamente ha fracasado la nutricin
enteral y/o en caso de ciruga.
d) Pancreatitis aguda grave necrotizante en donde, por cualquier motivo, no se consigue administrar una nutricin yeyunal o administrada sta existe intolerancia, o en caso de ciruga.
e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas adecuadas.
6. Complicaciones
La administracin de la nutricin enteral es
una tcnica relativamente segura, pero no est
exenta de riesgos. Algunos de ellos pueden ser
graves e incluso mortales, aunque las complicaciones leves son las ms frecuentes. Pueden implicar la disminucin de los aportes y el riesgo
de nutrir de forma inadecuada a los pacientes. El
xito de una correcta nutricin enteral (calidad

asistencial nutricional) est con frecuencia ligado
al conocimiento, diagnstico, prevencin y tratamiento de las posibles complicaciones. stas se
agrupan en cuatro tipos: mecnicas, bien relacionadas con el sondaje nasoenteral (lesiones por
presin, obstruccin, colocacin incorrecta, extraccin y deterioro) o con las ostomas (dependientes de la tcnica, la sonda y el estoma); infecciosas; gastrointestinales y metablicas.
6.1. Mecnicas, debidas

a sondaje nasoenteral
Desde la utilizacin de sondas de pequeo calibre y material biocompatible se han reducido en
nmero y gravedad, pero todava deben tenerse
en cuenta. La mayora pueden evitarse con una sistemtica de insercin rigurosa y una correcta vigilancia posterior.
6.1.1. Lesiones por presin

Pueden ser nasales, farngeas o esofgicas. Las
erosiones nasales se producen por una presin
mantenida y excesiva de la sonda en un punto
concreto. Puede llegar a producirse una ulceracin en el cartlago, con epistaxis, y secundariamente infectarse y abscesificarse, con congestin
nasal y rinorrea purulenta. Las molestias farngeas
en relacin con el sondaje son inevitables los primeros das.
Las lesiones esofgicas y en menor proporcin
las gstricas eran ms frecuentes con las antiguas
sondas gruesas de PVC, pero las sondas finas actuales no las han eliminado por completo. La aparicin
de esofagitis es casi inevitable con la utilizacin prolongada de las sondas. Vara desde una simple pirosis por edema en la mucosa y reflujo gastroesofgico hasta lceras de decbito que pueden provocar
intenso dolor retroesternal y hematemesis, que
pueden conducir a estenosis esofgica residual. Un
caso extremo es la ruptura de varices esofgicas
preexistentes, cuyo cuadro clnico puede ser extremadamente grave por intensa hemorragia, por lo
que el sondaje en pacientes con varices, si es estrictamente necesario, debe realizarse con sondas finas
de poliuretano y bajo control endoscpico.
153
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
Un caso especialmente grave es la fstula esfago-traqueal. Suelen acontecer en pacientes portadores de sonda nasoenteral para alimentacin
y tubo endotraqueal para ventilacin mecnica. Se
producen por presin de la cara posterior de la
trquea y la anterior del esfago.
6.1.2. Obstruccin
Es una de las complicaciones que se dan con
mayor frecuencia, y afecta a alrededor del 30 al
40% de todas las sondas. Est en relacin con el
calibre de las sondas -ms frecuente cuanto ms
finas-, la densidad de la dieta y la existencia de fibra en su composicin, la velocidad de perfusin,
ms frecuente cuanto ms lenta; el rgimen de administracin -con mayor ndice en la continua-, la
administracin de medicacin si no se diluye adecuadamente, y los cuidados en su mantenimiento,
como la ausencia o insuficientes lavados de la sonda. Su incidencia aumenta cuando se efectan mediciones repetidas y frecuentes de residuo gstrico. No hay que olvidar tampoco la posibilidad de
un acodamiento del extremo distal, situacin en la
que la simple movilizacin de la sonda solucionara el problema.
Aunque es una complicacin menor tiene consecuencias importantes, como la interrupcin
de los aportes nutritivos mientras se soluciona,
un aumento en el tiempo de dedicacin de enfermera y una utilizacin de mayores recursos si
se precisa sustitucin por una nueva, con riesgos
sobreaadidos.
6.1.3. Colocacin incorrecta,

extraccin o deterioro
Se puede producir ya en el momento de la insercin de la sonda. La ms frecuente es su paso
a va area, quedando alojada en bronquio principal, o a espacio pleural por perforacin esofgica. En el primer caso, la infusin de dieta
a pulmones provoca una neumona por aspiracin que puede conducir a sepsis grave y Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA). En
el segundo caso se producen hidroneumotrax,
empiemas o fstulas broncopleurales. Aunque su
incidencia es baja, es importante conocer los
154
factores predisponentes, por su elevada morbilidad. Aunque habitualmente se presenta en pacientes en coma o con disminucin de reflejos
tusgeno y/o deglutorio, tambin se han descrito en pacientes sin esos problemas, sobre todo
en ancianos. El calibre fino de las sondas recomendadas actualmente facilita la colocacin incorrecta.
La comprobacin inicial de la ubicacin de la
sonda no debe impedir su seguimiento ya que en
un porcentaje importante de los casos, que puede
llegar al 50%, se produce una migracin de la misma o una extraccin accidental o voluntaria. Aunque es ms frecuente en pacientes agitados y/o
desorientados, puede darse tambin en pacientes
conscientes. Puede tratarse de una extraccin total, generalmente voluntaria. Sin embargo, lo ms
habitual es la migracin accidental, generalmente
ayudada por la existencia de tos, nuseas y vmitos,
maniobras realizadas por el personal auxiliar (cambios posturales) o exploraciones especiales. Suele
ser esofgica en los casos de sondas nasogstricas,
y gstrica en caso de sondas duodenales. El principal peligro es que la migracin puede pasar inadvertida, lo que puede conducir a marcado reflujo
esofgico y mayor tasa de broncoaspiracin.
El deterioro es menos frecuente. Generalmente se produce en la conexin proximal de la sonda
debido a la cantidad de manipulaciones que se realizan, y secundariamente en la propia sonda por la
accin de los jugos digestivos.

a ostomas
Su creciente utilizacin obliga a conocer las posibles complicaciones inherentes a la propia tcnica, a la sonda de nutricin y al estoma constituido.
6.2.1. Relacionadas con la tcnica

Gastrostoma endoscpica percutnea:
- Lesin traumtica esofgica. Aunque es poco
frecuente, puede producirse si existe un divertculo o una estenosis parcial. Suele tratarse de simples
erosiones de mucosa, aunque en casos extremos
puede llegar a la perforacin.
- Obstruccin de la salida. Los tubos con globo

pueden provocar una detencin a nivel pilrico. Se
manifiesta por dolor epigstrico, vmitos y fuga de
material en torno al tubo.
- Puncin heptica y perforacin clica.
Gastrostoma radiolgica percutnea:
neumoperitoneo, casi constante.
Gastrostoma quirrgica: dehiscencia de
la herida y evisceracin. Con frecuencia presentan
retraso en la cicatrizacin, por lo que una buena
tcnica en el cierre de la herida suele evitar la dehiscencia, ya que sta requiere reintervencin.
Comunes a las tres variantes tcnicas son:
- Hematomas: generalmente de pared abdominal
o gstrico. Se produce al realizar la puncin y con
frecuencia puede verse por el endoscopio.
- leo prolongado y atona gstrica.
6.2.2. Relacionadas con la sonda

Extraccin, de forma inadvertida. Es
relativamente frecuente por prdida de lquido en
el globo de fijacin interno. En pocas horas el estoma puede retraerse y llegar a cerrarse.
Arrancamiento. Es poco frecuente por
el propio diseo de las prtesis, cuyo sistema interno de fijacin es suficientemente firme para
evitarlo.
Obstruccin y deterioro de la sonda.
Las causas son las mismas que las descritas en
el caso de las sondas nasoentricas, aunque en
las yeyunostomas suele ser imposible su desobstruccin.
Fstulas. La ms frecuente es la gastrocutnea. En las ostomas de larga duracin, tras retirar la sonda no se retrae el estoma, que puede
persistir permeable varias semanas, por lo que en
ocasiones se debe recurrir a ciruga para su cierre
definitivo.
6.2.3. Relacionadas con el estoma

Prdida de estanqueidad del estoma, con fuga de contenido. Puede deberse
a un corte inicial excesivamente amplio o a desnutricin grave con retraso en la formacin del tejido de granulacin.
Lesiones en la piel. La reaccin eritematosa

es una de las complicaciones ms frecuentes y se debe sobre todo a la fuga de contenido gstrico por el
estoma, condicionada por el movimiento de la sonda. Si la fuga es grande provoca un agrandamiento del
estoma, que a su vez aumenta la cuanta de la fuga,
formndose un crculo vicioso. En casos extremos,
la lesin cutnea puede condicionar sobreinfeccin
y celulitis o absceso, que puede agravar el estado clnico del paciente. Los granulomas son frecuentes,
por un exceso de tejido de granulacin, aunque no
suelen tener consecuencias clnicas importantes.
6.3. Infecciosas
6.3.1. Sinusitis y otitis media
Ligadas a las propias sondas nasodigestivas. La
sinusitis es frecuente en pacientes graves, ancianos
o con alteracin del nivel de conciencia. Hay que
sospecharla siempre que aparezca rinorrea o fiebre de origen no aclarado en un paciente portador
de sonda durante ms de una semana. En ocasiones se precisa realizar una tomografa axial computadorizada para su comprobacin.
6.3.2. Infeccin de la herida

o del estoma
Es una complicacin relativamente frecuente
que puede prevenirse con limpieza y desinfeccin
frecuente de la zona implicada. Si a pesar de los cuidados locales persisten los signos de infeccin, habr que realizar cultivo de los bordes.
6.3.3. Peritonitis
Grave complicacin que se relaciona con la salida
accidental de la sonda y su recolocacin errnea, con
vertido de solucin nutriente a cavidad abdominal.
6.3.4. Contaminacin de la dieta

No es un problema especialmente frecuente, sobre todo desde el uso de preparados enterales estriles y con protocolos de manipulacin. Inciden
155
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
potensin, pudiendo evolucionar en

los casos ms graves hacia shock sptico y sndrome de distrs respiratorio
del adulto, que puede conducir al fallecimiento del paciente en situacin de fracaso multiorgnico. En la radiografa de
trax se aprecia un infiltrado pulmonar
que no exista anteriormente. Las microaspiraciones repetidas son de ms
difcil diagnstico, pero hay que sospecharlas ante todo paciente con nutricin enteral que presente fiebre de origen poco claro y con un patrn de tipo
bronconeumnico en la radiografa de
trax de aparicin subaguda. Se ha intentado relacionar las microaspiraciones
de la dieta con la aparicin de neumona
mediante tcnicas como la tincin con
azul de metileno de la frmula enteral
y su aparicin en las secreciones bronquiales, o el
control de glucosa en dichas secreciones, ms elevado si hay aspiracin, pero no son absolutamente
fiables y adems son poco prcticas.
Es una de las complicaciones ms graves que puede acontecer en el transcurso de la administracin de
la nutricin enteral y su resultado es la aparicin de
neumona, sepsis y fracaso multiorgnico.
Tabla 4. FACTORES RELACIONADOS CON

VMITOS/REGURGITACIN DE LA DIETA
Intolerancia gstrica a la nutricin enteral
Causas debidas a la dieta
Olor
Osmolaridad
Contenido en grasa
Contaminacin microbiana
Causas debidas a la tcnica de nutricin enteral
Rgimen intermitente (bolos)
Posicin supradiafragmtica de la sonda
Factores relacionados con el paciente
Agitacin
Infeccin intercurrente
Psicopatologa
ms en pacientes graves, muy desnutridos y/o con

afectacin inmunolgica, siendo los grmenes responsables habituales las enterobacterias.
6.3.5. Broncoaspiracin
Est determinada por el paso de dieta a bronquios, generalmente por vmitos o por regurgitacin. Su frecuencia puede llegar hasta un 40% de
los pacientes, aunque su incidencia presenta datos
muy variables, dependiendo de los criterios diagnsticos establecidos. No es lo mismo, adems, la
valoracin de una cantidad de aspirado importante que las microaspiraciones repetidas. Las causas
son diversas:
Posicin incorrecta de la sonda a nivel esofgico o acodamiento que favorece la regurgitacin.
Posicin del paciente en decbito supino.
Cierre imperfecto del esfnter esofgico inferior por el paso de la propia sonda.
Aumento del residuo gstrico por alteracin en el
vaciamiento debido a gastroparesia absoluta o relativa.
Se consideran como factores de riesgo la disminucin del nivel de conciencia, las alteraciones neurolgicas que implican trastornos en los reflejos de
deglucin y tusgeno, y el paciente portador de tubo endotraqueal o traqueostoma.
Ante una aspiracin pulmonar en cuanta suficiente se produce disnea sbita con cianosis, taquipnea, taquicardia, fiebre y ocasionalmente hi-
156
Son las ms frecuentes, pudiendo afectar segn
diferentes trabajos a entre el 30 y el 50% de los
pacientes con nutricin enteral. Aunque la gran
mayora no son graves, su aparicin implica con
frecuencia la interrupcin de la administracin de
la nutricin, lo que, si se repite peridicamente,
conlleva disminuir los aportes e infranutrir a los
pacientes.
6.4.1. Nuseas, vmitos

y regurgitacin
Se caracterizan por la presencia de dieta en la
cavidad oral o nasal, con o sin exteriorizacin de la
misma (Tabla 4). Son relativamente frecuentes en
los pacientes con nutricin enteral (entre el 10 y el
15%), existiendo una clara influencia de todos los
factores que afectan al vaciamiento gstrico. Se re-
Tabla 5. FACTORES QUE MODIFICAN

EL VACIADO GSTRICO
Factores relacionados con la ingesta
Posicin corporal
Distensin gstrica
Factores relacionados con la dieta
Consistencia
Temperatura
Densidad energtica
Carga osmolar
Acidez gstrica/duodenal
Concentracin de grasas
Concentracin de aminocidos
Factores neuroendocrinos
Gastrina, secretina, colecistoquinina,
glucagn
Metabolismo cerebral/mediadores
lesionales
Presin intracraneal
Alteraciones patolgicas
Intrnsecas (gastropatas)
Extrnsecas:
- Consecutivas a lesin peritoneal
- Sin lesin peritoneal
Factores farmacolgicos
Estimuladores del vaciamiento gstrico:
- Metoclopramida, cisaprida,
eritromicina
Inhibidores del vaciamiento:
- Anestsicos, analgsicos
- Anticolinrgicos
- Simpaticomimticos
- Anticidos
- Hipotensores
- Antihistamnicos
- Ventilacin mecnica
lacionan con la intolerancia gstrica por gastroparesia. En ocasiones, pueden estar ms en relacin con
el sabor y olor de la dieta, con una composicin en
exceso grasa, con la administracin concomitante
de frmacos con efectos secundarios gastrointestinales (antiinflamatorios) o con problemas de ndole psicolgica. No hay que olvidar tampoco la
postura del paciente, siendo el decbito supino favorecedor de regurgitacin, ni la ubicacin de la
sonda, que puede no estar suficientemente introducida en cavidad gstrica.
6.4.2. Aumento de residuo gstrico

Es una de las complicaciones ms frecuentes
cuando se administra la nutricin por va gstrica (20-50%). Su principal causa es la gastroparesia,
y su elevada incidencia se explica por el gran nmero de factores que interfieren en la velocidad de
vaciamiento gstrico (Tabla 5).
Se define como la presencia de un volumen residual superior a 200 ml obtenido en cada valoracin del contenido gstrico. Debe realizarse mediante aspiracin y/o conexin de la sonda
nasogstrica a bolsa, cada 8 horas los dos primeros das de nutricin enteral y posteriormente cada da. Aunque la valoracin del volumen residual
no es un reflejo fiel de la motilidad gstrica, s es lo
suficientemente aproximado como para recomendar su uso frecuente y protocolizado.
6.4.3. Distensin abdominal

Se define como un cambio en la exploracin abdominal respecto de la previa al inicio de la nutricin
enteral, con timpanismo, aumento del permetro
y ausencia de ruidos peristlticos. Refleja un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y la capacidad del
tubo digestivo para su metabolizacin. Esta incapacidad puede deberse a una patologa intraabdominal o
a un trastorno funcional secundario a la patologa de
base. Requiere la interrupcin de la nutricin para la
correcta evaluacin de las causas que la determinan.
6.4.4. Estreimiento
Su incidencia real es poco conocida, en parte por la diversidad de criterios en su definicin, aunque parece razonable establecer entre 3
y 5 das sin deposiciones como lmite aceptable.
En pacientes graves es frecuente la disfuncin motora del intestino grueso, siendo su tiempo de recuperacin de 7 a 10 das. Se da con mayor frecuencia en ancianos, pacientes encamados con
deambulacin restringida y abuso crnico de
laxantes, as como con la administracin de dietas
sin residuos o de determinados frmacos (sedantes, jarabes), alteracin de la motilidad intestinal
o del balance hdrico intestinal. Puede provocar
prolapso rectal y rectorragias, aunque su mayor
157
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
peligro es la impactacin fecal con diarrea acuosa paradjica.
6.4.5. Diarrea
Es la complicacin ms importante, por lo que
supone para la correcta administracin de las necesidades diarias calculadas y por su frecuencia (1020%), aunque es difcil establecer sta debido a la
variedad de definiciones utilizadas. En general, se
admite como diarrea la presencia de 5 o ms deposiciones diarias, con independencia del volumen total y de las caractersticas, o bien dos o ms
con un volumen diario igual o superior a 2.000 ml.
La frecuente atribucin de la causa de una diarrea
a la nutricin enteral es por una parte errnea, ya
que habitualmente es multifactorial, y por otra contraproducente, ya que implica detener su administracin, con lo que esto puede suponer de agravamiento de la desnutricin. Atribuir a la dieta enteral
la responsabilidad de la diarrea debe ser un diagnstico de exclusin, en ausencia de otras causas.
Se produce como consecuencia del desequilibrio
entre los mecanismos de secrecin y reabsorcin
hdrica en el tubo digestivo. Puede acontecer por
alteraciones en el intestino delgado o en el colon.
Son varios los factores relacionados habitualmente con la diarrea:
Dieta. La osmolaridad se ha venido postulando
como uno de los responsables de la diarrea, por un
desequilibrio en los mecanismos de absorcin de
agua, por lo que se aconsejaba la dilucin de la dieta para disminuir su osmolaridad. Sin embargo no
se ha demostrado esta relacin, por lo que dicha
dilucin no est indicada. El contenido en lactosa
slo sera responsable en los casos de dficit de
lactasa intestinal, aunque las frmulas actuales estn casi todas libres de lactosa. El contenido en grasa de la dieta no est claramente relacionado con
la aparicin de diarrea, excepto en los casos de enfermedad pancretico-biliar con sndrome de malabsorcin grasa. S parece tener una relacin ms
estrecha el contenido en sodio, ya que las dietas hiposdicas favorecen la aparicin de diarrea, por lo
que su uso debe restringirse a los casos en que este tipo de dieta sea estrictamente necesario.
Administracin. Tanto la pauta como la velocidad de infusin pueden influir en la aparicin de
diarrea, siendo ms frecuente cuando se adminis-
158
tra en bolus o intermitente y a velocidades ms rpidas, o grandes volmenes, sobre todo si se infunde en intestino.
Frmacos. Con frecuencia son los responsables de su aparicin, aunque muchas veces es difcil demostrarlo. Los antibiticos son quiz los que
se involucran de forma ms habitual, y su mecanismo de accin pasa por un efecto txico digestivo directo y alteracin de la microbiota intestinal.
Otros frmacos responsables son agentes hiperosmolares (sorbitol, anticidos), laxantes, procinticos, antagonistas H2, y antiinflamatorios.
Infecciones. Producidas sobre todo por Clostridium difficile y ocasionalmente Candida. Se relacionan
con situaciones de inmunodepresin por la patologa subyacente o con desnutricin grave, as como
con tratamiento prolongado con antibiticos de amplio espectro. Debe sospecharse cuando la diarrea
persiste a pesar de modificar el ritmo de la nutricin
y de eliminar medicacin potencialmente causante.
No debe olvidarse tampoco la posible contaminacin de la dieta o de los sistemas de infusin.
Patologa subyacente. Enfermedades previas
del aparato digestivo (enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorcin), diabetes, alteracin funcional intestinal (shock, hipoxemia grave, fracaso multiorgnico), y tras reposo intestinal prolongado.
6.5. Metablicas
Su frecuencia ha disminuido en los ltimos aos
gracias a los nuevos productos de nutricin perfectamente equilibrados en los diferentes nutrientes, al desarrollo de la nutricin rgano-especfica, al seguimiento de las recomendaciones del Food
and Nutrition Board por los fabricantes y al establecimiento de protocolos de administracin y seguimiento por parte de los diferentes servicios clnicos. Su aparicin se reduce a patologas muy
concretas o a una incorrecta prescripcin.
6.5.1. Alteraciones electrolticas

La hipopotasemia es la ms frecuente, pudiendo
encontrarse hasta en el 30% de los pacientes, relacionada con las alteraciones entre los espacios intravascular e intracelular. La hiperpotasemia, sin embargo, es mucho menos frecuente y se relaciona con
fracaso renal agudo o crnico. La hiponatremia se da

en ciertas patologas, como los traumatismos craneoenceflicos con secrecin inadecuada de ADH.
La deplecin de fsforo o hipofosforemia es
una complicacin que puede ser grave y se relaciona frecuentemente con la terapia nutricional. En
pacientes con desnutricin previa grave y en los
que se inicia nutricin enteral, debe establecerse
una frecuente monitorizacin de este in ya que
la propia replecin nutricional puede provocar el
paso del mismo del espacio vascular al intracelular con el consiguiente descenso de los niveles circulantes, que si estn por debajo de 1 mg/dl pueden provocar sintomatologa como depresin de la
conciencia, debilidad muscular generalizada, insuficiencia respiratoria aguda y leucopenia.
6.5.2. Alteraciones
de los elementos traza
El dficit de oligoelementos suele aparecer en nutriciones prolongadas cuando existe un sndrome de
malabsorcin intestinal. Sin embargo, la composicin
de las actuales frmulas de nutricin que los contienen en las cantidades recomendadas los hace poco
frecuentes si no coexiste una patologa que favorece
su prdida. Se han descrito dficit de cobre, manganeso, cromo y selenio, aunque probablemente el ms
estudiado sea el caso del zinc, que puede perderse
en los drenajes de las fstulas o de los estomas, as
como en pacientes con hepatopata crnica, tratamiento con corticoides, politraumatismos y fracaso
multiorgnico. Su deplecin puede provocar diarrea,
dermatitis, depresin o hipogeusia. Su diagnstico es
complicado por la ausencia de determinaciones plasmticas en la mayora de los centros, y por presentar
una clnica inespecfica.
6.5.3. Desequilibrio hdrico

Puede presentarse tanto por defecto como por
exceso, en alrededor del 5% de pacientes. La deshidratacin se produce bien por ingesta insuficiente o por prdida abundante. En el primer caso, con
mayor frecuencia en pacientes seniles, el aporte de
agua es escaso o nulo fuera del agua contenida en
las propias dietas, que adems en ocasiones son hiperosmolares. En el segundo caso, las prdidas se
producen por vmitos, diarrea, fstulas de alto dbito, sudoracin profusa o fiebre. Se detecta con la
aparicin de sequedad de lengua, piel y mucosas con
signo del pliegue, depresin de globos oculares, orina concentrada, confusin mental e hipernatremia.
Su presencia aumenta el riesgo de aparicin de erosiones y lceras por decbito. La sobrehidratacin
suele presentarse en pacientes con disminucin de
la diuresis y/o hipoalbuminemia importante si no se
realiza un ajuste entre los ingresos y las salidas.
6.5.4. Alteracin del

metabolismo glucdico
El paciente no diabtico, y que no se encuentra
en una especial situacin de estrs metablico por
su enfermedad de base, no suele presentar problemas en el metabolismo glucdico y tolera bien
las frmulas actualmente existentes. En el paciente diabtico estable la tolerancia a los hidratos de
carbono suele ser aceptable con los productos de
nutricin enteral especficamente formulados para
esta patologa o incluso con dietas estndar, con el
suplemento de insulina o de antidiabticos orales
correspondiente.
El mayor problema se plantea en el paciente diabtico inestable por una patologa intercurrente o en los pacientes con elevado estrs metablico y cierto grado de resistencia perifrica
a la insulina que, diabticos o no, tienen una inadecuada metabolizacin de los hidratos de carbono con marcada hiperglucemia. En estos casos, se recomienda la administracin de frmulas
especficas con modificacin cuantitativa y cualitativa de hidratos de carbono, adicin de fibra
y modificacin de las grasas con disminucin de
las saturadas y aumento de las monoinsaturadas,
adems de dosis crecientes de insulina. Clsicamente, se recomienda mantener cifras de glucemia entre 100 y 200 mg/dl, aunque investigaciones recientes relacionan el aumento en la tasa de
infecciones, complicaciones de diferentes rganos y tasa de mortalidad con cifras de glucemia
superiores a 110 mg/dl, por lo que debe mantenerse un estricto control, fundamentalmente en
el paciente grave.
La aparicin de hipoglucemia est ms en relacin con dosis excesivas de antidiabticos orales
o de insulina o en el contexto de una reduccin
159
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
brusca, sin alternativa, de la nutricin enteral. Debe sospecharse en todo paciente que, estando previamente bien, comienza con sudoracin profusa,
frialdad y obnubilacin progresiva.
7. Mantenimiento
de la nutricin enteral
y prevencin
de las complicaciones
Como se ha sealado anteriormente, el xito
de una correcta nutricin enteral, que implica una
correcta calidad asistencial nutricional, est con
frecuencia ligado a su correcto mantenimiento y
a la prevencin y tratamiento de las posibles complicaciones. Se expondrn a continuacin los cuidados, prevencin y manejo para el mantenimiento de la nutricin enteral, teniendo en cuenta las
complicaciones anteriormente expuestas.

a sondaje nasoenteral
7.1.1. Lesiones por presin
Cambiar diariamente el punto de apoyo de las
sondas en la cavidad nasal.
Limpieza externa frecuente de la sonda con
agua jabonosa.
Limpiar e instilar suero fisiolgico en los orificios nasales 2-3 veces al da.
Mantener una adecuada higiene bucal diaria.
Lavado dental y limpieza con antispticos.
Movilizar la sonda diariamente en sentido longitudinal y con movimientos de rotacin para evitar adherencias.
Cambiar la sonda de orificio nasal ante la presencia de rinorrea.
7.1.2. Obstruccin
Lavados de la sonda:
- Administracin intermitente: infundir 40-60 ml
de agua tras cada toma.
- Administracin continua: infundir 40 ml de
agua cada 6-8 horas.
160
- Tras cada dosis de medicacin: infundir 40-60

ml de agua.
Maniobras de desobstruccin, lo ms
precozmente que sea posible.
- Bebidas bicarbonatadas con agua caliente.
- Posibilidad de utilizar preparados enzimticos
pancreticos.
- Si es preciso, cambiar la sonda.
- Nunca reintroducir el fiador, por el riesgo de
perforacin.
7.1.3. Colocacin incorrecta,

extraccin o deterioro
Seguir de forma sistemtica todos los pasos
para la colocacin de sondas nasoenterales, con
especial atencin a las de calibre ms fino.
Retirar la sonda y no progresar en su colocacin si aparecen tos o disfona.
No iniciar la nutricin enteral hasta comprobar de forma clara que la ubicacin de la sonda es
la adecuada.
Marcar el punto de entrada y fijar la sonda, para evitar en lo posible su desplazamiento, mediante
esparadrapo hipoalergnico a la nariz o, en caso de
paciente agitado, a la frente.
Controlar de forma peridica la ubicacin
de la sonda, constatando, a su vez, que las marcas externas previamente marcadas no se han
desplazado.
Manipular de forma cuidadosa las conexiones
para evitar su rotura.
Valorar otra tcnica en caso de extracciones
voluntarias repetidas.

a ostomas
7.2.1. Relacionadas con la tcnica
Introducir el endoscopio lenta y cuidadosamente.
Comprobar la ubicacin final de la sonda y retirarla parcialmente si est prxima al ploro.
Constatar un cierre adecuado de la incisin
abdominal.
Asegurar que el anclaje del estmago a la pared
abdominal es firme.
Colocar vendaje compresivo de pared si se

produce hematoma.
Administrar procinticos tras la realizacin de
la tcnica hasta comprobar que el peristaltismo
gastrointestinal es eficaz.
7.2.2. Relacionadas con la sonda

Comprobar regularmente el volumen del lquido del globo interno.
Elegir el tamao de sonda adecuado para las
caractersticas del estoma.
Fijar la sonda correctamente para evitar desplazamientos.
En caso de extraccin inadvertida o arrancamiento, reemplazar rpidamente por otra sonda,
aunque sea de inferior calibre, para evitar el cierre del estoma.
7.2.3. Relacionadas
con el estoma
Proceder diariamente a la inspeccin del estoma,
de la situacin de la sonda y de la piel circundante.
Limpiar diariamente de forma cuidadosa, con agua
jabonosa y antisptico, la piel circundante al estoma.
En caso de detectar lesiones en piel, aplicar el
tratamiento de forma precoz (antibiticos si hay
infeccin, drenaje si hay absceso y nitrato de plata
si hay granuloma).
7.3. Infecciosas
7.3.1. Con carcter general
Aplicar medidas de asepsia para manipular la
sonda nasogstrica.
Revisar diariamente la herida de las ostomas.
Mantener una correcta higiene diaria, que incluye lavado con antisptico, de la zona nasal.
Administrar antibioterapia de amplio espectro si existe infeccin de la ostoma con repercusin sistmica.
Detener inmediatamente la infusin de la dieta ante extraccin parcial de la prtesis endoscpica.
Cambiar los sistemas de administracin cada

24-48 horas.
7.3.2. Broncoaspiracin
a) Medidas para su prevencin:
Elevar la cabecera de la cama a un ngulo de
entre 30 y 45 para administrar la nutricin enteral y mantenerla en esa posicin durante al menos
treinta minutos tras su finalizacin.
Valorar peridicamente el volumen de residuo
gstrico.
Comprobar diariamente la longitud externa de
la sonda y su ubicacin.
Valorar la administracin profilctica de procinticos.
Disminuir al mnimo permisible toda medicacin que provoque gastroparesia.
En el paciente grave y encamado, valorar la administracin de la dieta con bomba y en infusin
continua.
Administrar la nutricin en yeyuno en aquellos
pacientes con riesgo elevado de broncoaspiracin.
b) Medidas de tratamiento:
Detener la administracin de nutricin enteral
hasta la estabilizacin del paciente.
Comprobar la ubicacin de la sonda y recolocarla si es preciso, conectndola a bolsa de drenaje.
Aspirar a travs de la sonda el contenido gstrico residual.
Aspiracin y limpieza en orofaringe.
Aspiracin de las secreciones en trquea y
bronquios, si es preciso mediante broncoscopia.
En los casos ms graves que precisan ventilacin mecnica con posibilidad de SDRA o inestabilidad hemodinmica, pueden administrarse
corticoides (metilprednisolona) a dosis de 5-10
mg/kg.
Tratamiento antibitico de amplio espectro.
En casos graves, intubacin traqueal, ventilacin mecnica y sedacin.
7.4.1. Con carcter general
Disminuir el ritmo de infusin y utilizar bombas de perfusin y/o infusin continua.
161
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
Comprobar con frecuencia la ubicacin de la

sonda.
Utilizar procinticos si no existe contraindicacin (diarrea), y enemas de limpieza o laxantes en
caso de estreimiento.
Hidratar, aportar dietas con fibra y, si es posible, permitir la deambulacin.
Comprobar la fecha de caducidad de la frmula y evitar trasvases de dieta.
Suspender transitoriamente la infusin de la
dieta hasta que se realice una valoracin exacta de
la complicacin y valorar la posibilidad de nutricin
yeyunal en caso de intolerancia gstrica.
7.4.2. Diarrea
La primera de las medidas a tomar es la valoracin y control de los posibles mecanismos relacionados, teniendo en cuenta que considerar la propia dieta enteral como responsable debera ser un
diagnstico de exclusin. Su prevencin y tratamiento se basan en:
Utilizar un algoritmo de actuacin (Figura 3).
Cambiar la frmula y pauta de administracin.
Revisar los frmacos posiblemente responsables.
Controlar la infeccin si se demuestra.
7.5. Metablicas
7.5.1. Alteraciones electrolticas
y de elementos traza
Determinacin plasmtica diaria de sodio
y potasio en todo paciente hospitalizado y cada semana en todo paciente domiciliario inestable.
Determinacin semanal de fsforo y zinc plasmticos en el paciente hospitalizado.
En hipopotasemia, reposicin oral o intravenosa de potasio, segn gravedad y patologa, entre 20
y 80 mEq/da.
En hiperpotasemia, administracin de dietas
pobres en potasio y, eventualmente, asociar diurticos y/o resinas de intercambio inico.
En hipofosforemia, evitar realimentaciones rpidas y reponer fsforo por va oral con fosfato
monosdico o por va intravenosa con fosfato monopotsico.
162
En hipozincemia, reposicin con sulfato de

zinc, entre 5 y 10 mg/da.
7.5.2. Desequilibrio hdrico

y del metabolismo glucdico
Desequilibrio hdrico:
- Realizar balances hdricos diarios en el paciente
hospitalizado, y cada 3-4 das en atencin domiciliaria.
- Adaptar las frmulas a la situacin fisiopatolgica.
- Valorar la administracin de diurticos en pacientes con oliguria o insuficiencia cardiaca.
Alteracin del metabolismo glucdico:
- Determinacin diaria de glucemia en sangre
capilar o de glucosa plasmtica en todo paciente
diabtico estable, as como administrar dieta estndar o dieta especfica, con su dosis habitual de antidiabticos orales o insulina.
- Glucemia varias veces al da en diabetes inestable o hiperglucemia de estrs, junto con dieta especfica e insulina.
- Retirar la nutricin enteral de forma paulatina y controlar las dosis de insulina o de antidiabticos orales.
7.6. Interaccin de frmacos

y nutrientes
Cuando se administran frmacos con nutricin
enteral, debe plantearse la cuestin de la compatibilidad, con la posibilidad de precipitacin o formacin de gel, desnaturalizacin del frmaco o de
la solucin intrnseca e interferencia mutua de la
absorcin. Es importante, adems, el lugar de administracin de un frmaco, puesto que segn el
tramo de tubo digestivo utilizado se pueden alterar sus propiedades de absorcin y actividad. Por
ejemplo, algunos frmacos requieren la acidificacin en el estmago o bien ejercen su efecto slo en un lugar especfico, como los anticidos en
el estmago. Las propiedades de liberacin en el
tiempo de ciertas preparaciones de frmacos retard se pueden perder si se les pulveriza para administrarlos por sondas de calibre pequeo. Tambin se debe tener en cuenta la hipertonicidad de
los frmacos por el riesgo de producir un sndrome tipo dumping.
Figura 3. Manejo de la diarrea en nutricin enteral.
163
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
Figura 4. Algoritmo para la seleccin de dietas enterales.
En general se deben elegir, si es posible, formas

farmacuticas lquidas antes que slidas, ya que se
consigue una mezcla ms homognea y una mejor
disolucin del principio activo (ver Captulo 4.13).
8. Utilizacin de
las dietas enterales
Los criterios para clasificar las frmulas de nutricin
enteral se basan en la composicin y utilizacin de las
mismas, aunque la gran variedad existente actualmen-
164
te hace con frecuencia difcil la ubicacin exacta de una

dieta concreta.
Segn la composicin, se agrupan dependiendo de que tengan o no un aporte completo de
nutrientes, y a su vez se subdividen por la forma en la que se aportan las protenas, el porcentaje proteico, la densidad calrica y el contenido y tipo de fibra. Segn la utilizacin, pueden
ser de utilizacin general o especfica (ver Captulo 4.3).
En la Figura 4 se presenta un algoritmo orientativo para la seleccin de la dieta ms adecuada
para el paciente con una patologa concreta.
9. Resumen
Se entiende por nutricin enteral la administracin de nutrientes parcial o totalmente digeridos (frmulas qumicamente definidas) a travs
del tubo digestivo, por boca o por sonda, para
conseguir una nutricin adecuada.
La nutricin enteral se considera actualmente la
primera opcin cuando se precisa nutricin artificial, reservando la nutricin parenteral para
los casos en que la nutricin enteral no es posible. Tiene ventajas como la preservacin de la
integridad de la mucosa intestinal, gracias a su
efecto trfico sobre el enterocito y el mantenimiento del efecto barrera intestinal y de su propio sistema inmunolgico, que evita o disminuye la traslocacin de bacterias y endotoxinas a
la sangre.
La eleccin de la va de acceso se realiza tras valorar la patologa de base y el tiempo previsto de
nutricin enteral. Si la duracin prevista es superior a 4-6 semanas debe procederse a acceso definitivo por ostoma, mientras que si es inferior a
ese tiempo, la va transnasal es la ms recomendable. Hay que considerar que en un porcentaje
de pacientes puede utilizarse la va oral. Para ello
es necesaria la propia colaboracin del paciente,
adems de mantener una situacin estable y conservar el reflejo de deglucin.
La sonda a utilizar para su administracin debe
basarse en los siguientes criterios: material biocompatible, longitud adecuada al lugar de perfusin, calibre y orificios suficientes segn la consistencia de la dieta, presencia de guas que faciliten
su colocacin, nmero de luces segn la patologa y con las entradas necesarias en el extremo
proximal para disminuir las manipulaciones.
cionalmente intacto (alteraciones mecnicas

o motoras de la deglucin y procesos patolgicos especficos); aparato digestivo anatmicamente alterado y funcionalmente intacto; aparato digestivo anatmicamente intacto
y funcionalmente alterado. Las contraindicaciones absolutas son escasas: obstruccin intestinal, leo paraltico, peritonitis difusa, malabsorcin grave, vmitos incoercibles, hemorragia
digestiva aguda grave, isquemia gastrointestinal
e inestabilidad hemodinmica.
Aunque la nutricin enteral es una tcnica segura, pueden aparecer complicaciones mecnicas,
infecciosas, gastrointestinales y metablicas. Las
ms frecuentes son las gastrointestinales, sobre
todo el aumento de residuo gstrico y la diarrea. La ms grave es la broncoaspiracin. Deben existir protocolos claros para el mantenimiento de la nutricin y para la prevencin de
las complicaciones.
Las dietas enterales se agrupan, en primer lugar, segn su composicin, con aporte completo o no de nutrientes, forma de aporte y porcentaje proteico, densidad calrica y contenido
y tipo de fibra y, en segundo lugar, segn su utilizacin, general o especfica. Pueden ser polimricas, oligomricas, rgano-especficas, teraputicas, suplementos y mdulos nutricionales.
La tolerancia a la dieta depende de una metodologa de administracin adecuada, que a su

vez vara segn el estado nutricional, los das
de ayuno, el lugar de infusin, el tipo de frmula elegido, los volmenes a administrar, la velocidad de infusin, el tipo de sonda utilizada y el
tiempo previsible de nutricin enteral.
Las enfermedades en que est indicada la nutricin enteral se engloban en tres grandes
grupos: Aparato digestivo anatmica y fun-
165
Captulo 4.6.
Nutricin enteral
10. Bibliografa
ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of
parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (S1).
Guas de prctica clnica muy completas, continuacin de las
de 1987 y 1993, con recomendaciones y grados de evidencia,
organizado por aspectos generales y patologas, en pacientes
adultos y peditricos.
Blasco ML, Mesejo A. Nutricin enteral. En: Mesejo A
(coord.). Manual bsico de nutricin clnica y diettica.
Generalitat Valenciana. Valencia, 2000: 103 -26.
Captulo de nutricin enteral en un amplio manual de diet tica y nutricin artificial, orientado desde un punto de vista
prctico y sencillo para residentes y mdicos que se inician en
la Nutricin clnica.
Celaya Prez S. Vas de acceso en nutricin enteral, 2 ed.
Multimdica. Barcelona, 2001.
Libro muy completo, de referencia en nuestro medio, con 15
captulos escritos por diversos autores, en donde se exponen
los diferentes aspectos de las vas, mtodos y tcnicas de administracin de la nutricin enteral.
Fernndez MD, Fernndez LC, Serna S. Interacciones de
medicamentos con nutricin enteral. En: Culebras JM, Gonzlez J, Garca de Lorenzo A (eds.). Nutricin por la va enteral. Grupo Aula Mdica. Madrid, 1994: 121-31.
Revisin clara y concisa de las interacciones frmaco-nutriente y de los errores en la administracin, con expresin
de un amplio nmero de frmacos y diferentes formas galnicas.
Gmez Enterra P. Nutricin enteral. En: Celaya S (ed.). Tratado de nutricin artificial. I. Grupo Aula Mdica. Madrid,
1998: 123-37.
Visin general y actualizada de los principales aspectos a tener
en cuenta cuando se planifica una nutricin enteral.
Gorman RC, Morris JB. Minimally invasive access to the gastrointestinal tract. En: Rombeau JL, Rolandelli RH (eds.).
Clinical Nutrition. Enteral and Tube Feeding, 3rd ed. Saunders. Philadelphia, 1997: 174 -92.
Revisin pormenorizada de las diferentes tcnicas invasivas
de acceso al tubo digestivo, con figuras y esquemas muy didcticos.
Guenter P, Jones S, Roberts M, Ericson M. Delivery systems
and administration of enteral nutrition. En: Rombeau JL, Rolandelli RH (eds.). Clinical Nutrition. Enteral and Tube Feeding, 3rd ed. Saunders. Philadelphia, 1997: 240-67.
Probablemente la mejor revisin publicada sobre los diferentes sistemas y mtodos de administracin de la nutricin
enteral, con 152 citas bibliogrficas.
Mesejo A, Acosta JA, Ortega C, et al. Comparison of a highprotein disease-specific enteral formula with a high-protein
166
enteral formula in hyperglycemic critically ill patients. Clin

Nutr 2003; 22 (3): 295-305.
Estudio prospectivo y aleatorizado sobre la disyuntiva y beneficios de administrar al paciente grave hiperglucmico dietas
estndar o especficas para su control.
Montecalvo MA, Steger DA, Farber HW, et al. Nutritional outcome and pneumonia in critical care patients randomized to
gastric versus jejunal tube feedings. Crit Care Med 1992; 20:
1377-87.
Estudio clsico que trata de relacionar el lugar de infusin de
la dieta con la aparicin de complicaciones infecciosas, en particular neumona.
Montejo JC. The nutritional and metabolic working group of
the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Units. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications
in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med
1999; 27: 1447-53.
Estudio multicntrico, de referencia internacional, con participacin de 37 servicios de Medicina Intensiva espaoles, para conocer la incidencia y caractersticas de las complicaciones
en Nutricin enteral en nuestro medio.
Montejo JC, Zarazaga A, Lpez J, et al. Immunonutrition in
the intensive care unit. A systematic review and consensus
statement. Clin Nutr 2003; 22 (3): 221-33.
Aporta una revisin sistemtica actualizada respecto de la utilizacin de dietas inmunomoduladoras, acompaado de un
consenso de expertos.
Prez de la Cruz AJ, Ordua Espinosa RM. Complicaciones
de la nutricin enteral. Controles. En: Celaya S (ed.). Tratado
de nutricin artificial. I. Aula Mdica. Madrid, 1998: 161-73.
Visin de conjunto de todas las complicaciones que pueden
acaecer con la nutricin enteral, con abundante bibliografa (60 citas).
Planas Vil M (coord.). Nutricin oral y enteral. Programa
de formacin multimedia. Novartis Consumer Health. Barcelona, 2004.
CD multimedia e interactivo, realizado por cinco autores, con
mltiples posibilidades didcticas en forma de textos, figuras,
diapositivas, fotos, vdeos, casos clnicos, autoevaluacin y abstracts bibliogrficos, que actualiza los conocimientos ms importantes en Nutricin enteral.
Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:
1359-67.
Magnfico estudio prospectivo y aleatorizado sobre 1.548
pacientes crticos, la mayora posquirrgicos de ciruga cardiaca, en donde se demuestra una estrecha correlacin cl nica y estadstica de la hiperglucemia con un aumento de
morbilidad y mortalidad, basado en dos pautas diferentes
de insulinterapia.
Vzquez C, De Juana P, Del Olmo D, Koning MA. Nutricin

enteral. En: Vzquez C, Santos-Ruiz MA (eds.). Vademcum
de nutricin artificial, 6 ed. Grafinat. Madrid, 2004.
Manual de referencia para los mdicos que realizan nutricin
clnica en Espaa. Mantiene actualizados en sucesivas ediciones las caractersticas y grupos de todos los productos para
nutricin artificial comercializados en Espaa.
11. Enlaces web

www.peng.org.uk
omni.ac.uk/browse/mesh/n.html
omni.ac.uk/browse/mesh/e.html
www.espen.org
scielo.isciii.es
www.nutritioncare.org
167

4.6. Nutrición Enteral

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4.6.

Alfonso Mesejo Arizmendi Nieves Carbonell Monlen

Tabla 1. EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO INTESTINAL

Atrofia de la mucosa intestinal

la glutamina es utilizada como substrato imprescindible en la multiplicacin celular intestinal,

teriormente en 1993 y en 2002, que aportan un

A. Mesejo Arizmendi | N. Carbonell Monlen | A. Oliva Gimeno

ciamiento gstrico y del peligro de broncoaspiracin (Figura 2).

en cualquier momento de la evolucin, las mayores

- Frmacos: opiceos, anticolinrgicos, anticomiciales.

2.1. Nutricin por va oral

A. Mesejo Arizmendi | N. Carbonell Monlen | A. Oliva Gimeno

2.2. Nutricin por sonda

2.2.1. Sonda nasogstrica

Una vez finalizada la necesidad de sondaje, su

2.2.2. Sondas nasoentricas

El sondaje de cualquier tipo est favorecido por

2.2.3. Faringostoma y esofagostoma

A. Mesejo Arizmendi | N. Carbonell Monlen | A. Oliva Gimeno

Enfermedades neurolgicas o neoplsicas con

endoscpico de una sonda para alimentacin cuyo

o imposibilidad de transiluminacin. Contraindicaciones especficas son:

alternativamente, transversa en cuadrante superior

A. Mesejo Arizmendi | N. Carbonell Monlen | A. Oliva Gimeno

Al igual que en las gastrostomas, se utilizan dos

Una variante es la yeyunostoma directa. Es

A. Mesejo Arizmendi | N. Carbonell Monlen | A. Oliva Gimeno

Tabla 2. VALORACIONES PREVIAS

debe realizarse peridicamente un seguimiento de

preceptivo comprobar la correcta localizacin de

4.1. Lugar de infusin

estmago anatmica y funcionalmente conservado con ausencia de atona gstrica y vaciamiento

4.1.2. Intestino delgado

4.2. Regmenes de administracin

A. Mesejo Arizmendi | N. Carbonell Monlen | A. Oliva Gimeno

tricin intermitente cuando se realiza alternando

4.3. Pautas de administracin

Tabla 3. BENEFICIOS DE LA NUTRICIN

4.4. Sistemas de infusin

A. Mesejo Arizmendi | N. Carbonell Monlen | A. Oliva Gimeno

cin de las manipulaciones y de la posibilidad de

4.4.2. Lneas de infusin

Tramos especiales. Incorporan un tramo

4.4.3. Bombas de perfusin

5.1.1. Aparato digestivo anatmica

5.1.2. Aparato digestivo

5.1.3. Aparato digestivo

5.2.1. Contraindicaciones absolutas

A. Mesejo Arizmendi | N. Carbonell Monlen | A. Oliva Gimeno

5.2.2. Contraindicaciones relativas

xito de una correcta nutricin enteral (calidad

6.1. Mecnicas, debidas

6.1.1. Lesiones por presin

6.1.3. Colocacin incorrecta,

6.2. Mecnicas, debidas

6.2.1. Relacionadas con la tcnica

A. Mesejo Arizmendi | N. Carbonell Monlen | A. Oliva Gimeno

- Obstruccin de la salida. Los tubos con globo

6.2.2. Relacionadas con la sonda

6.2.3. Relacionadas con el estoma

Lesiones en la piel. La reaccin eritematosa

6.3.2. Infeccin de la herida

6.3.4. Contaminacin de la dieta

potensin, pudiendo evolucionar en