Anda di halaman 1dari 6

C.

Jenis operasi
1. Open nephrektomi
Pada open nephrektomi konvensional, ahli bedah mengambil ginjal melalui insisi standar
dengan panjang 8-12 inchi. Bila memungkinkan, insisi tersebut dibuat di bagian pinggang
untuk memberikan akses ahli bedah terhadap ginjal sehingga kemungkinan untuk
mengganggu organ lain minimal. Akan tetapi, insisi ini tergantung indikasi berdasarkan
kesehatan pasien itu sendiri, insisi dapat dibuat di depan atau di belakang abdomen5.
2. Laparaskopi nephrektomi
Pada laparaskopi, 4 insisi kecil dibuat didinding abdomen. Dokter menggunakan laparaskopi
(suatu pipa dengan kamera didalamya untuk memvisualisasikan bagian tubuh) sebagai
panduan instrumen bedah dan untuk melepaskan ginjal5.

Open nephrektomi dan laparaskopi dilakukan dengan anatesi umum, sehingga pasien tidak
sadar selama operasi ini. Laparaskopi nephrektomi biasanya menyebabkan nyeri yang lebih
ringan selama periode recoveri daripada nephrektomi konvensional. Akan tetapi, nephrektomi
laporaskopi memerlukan waktu yang lama daripada open nephrektomi dan memerlukan ahli
bedah dengan kemampuan laparaskopi. Laparaskopi nephrektomi tidak dilakukan pada
pasien dengan scar disekitar ginjal atau pada pasien yang akan dilakukan nephrektomi
radikal5.
D. Posisi pasien

Posisi pasien dalam operasi nephrektomi adalah posisi flank. Dilakukan dengan posisi pasien
fleksi lateral dengan sisi yang dilibatkan terletak diatas, jadi pada nephrektomi kiri pasien
miring ke lateral kanan dengan sisi kiri diatas. Indikasi posisi flank adalah penyakit ginjal
inflamasi, kalkuli, abses perinephric, hidronephrosis dan penyakit ginjal kistik,7.

E. Tekhnik operasi
1. Nephrektomi simpel
Dilakukan dengan cara menginsisi di pinggang sesuai dengan ginjal yang akan dilakukan
nephrektomi, posisi pinggang tersebut letaknya diatas dengan arah membuat sudut tajam.
Dengan posisi ini meregangkan pinggang pasien dan membuat ginjal lebih mudah dicapai
oleh tim bedah6.
2. Nephrektomi radikal
Prosedurnya mirip dengan nephrektomi simpel, kecuali insisi sering dibuat di abdomen
bagian depan dan dapat meluas kearah dada bagin bawah. Insisinya biasanya lebih besar
daripada nephrektomi simpel, terutama jika pembedahan itu diperlukan untuk mengeluarkan
tumor ginjal besar yang meliputi bagian atas ginjal. Pada nephrektomi radikal limponodi dan
kelenjar adrenal sekitarnya diangkat juga bersamaan dengan ginjalnya6.
3. Nephrektomi laparaskopi
Pasien ditempatkan dalam posisi flank dengan posisi batang tubuh 45 derajat lateral
dekubitus dan terfiksasi dengan meja operasi8.
E. Komplikasi
Ginjal merupakan organ yang sangat vaskular dan perdarahan merupakan resiko yang nyata
dari kondisi ini. Perdarahan dapat terjadi dari arteri renalis, vena kava inferior atau dari arteri

aberrant. Resiko lebih tinggi pada terdapatnya proses keganasan atau infeksi dimana ginjal
dapat melekat pada struktur lain. Cara untuk mengurangi kebutuhan transfusi darah seperti
cell salvage, hemodilusi normovolemik akut dan obat anti fibronolitik dapat dipakai jika
dibutuhkan. Perdarahan sekunder yang terjadi post operasi jarang terjadi, tapi mungkin
mengharuskan re-laparatomi untuk mengidentikasi penyebabnya1.
A. Penilaian Preoperatif
Selain penilaian anastesi rutin, perhatian terutama di fokuskan pada fungsi ginjal. Indikator
yang terbaik bahwa pasien menderita penyakit ginjal adalah riwayat medik. Pemeriksaan fisik
sering hanya minimal saja yang didapatkan. Hipertensi baru nampak setelah penyakit
ginjalnya berkembang menjadi lanjut9.
Gagal ginjal kronik sering menyebabkan hipertensi, melalui peningkatan aktivitas sistem
renin-angiotensin. Udema disebabkan proteinuria dan hipoalbuminemia atau gagal jantung1.
Urinalisis merupakan pemeriksaan laboratorium yang murah, informatif dan tersedia 1.
Metode urinalisis ini cukup untuk mengindentifikasi penyakit ginjal jika tidak terdapat
riwayat kelainan urogenital9 Hematuria, silinder, bakteri dan leukosit dapat ditemukan pada
pemeriksaan urin secara mikroskopik. Berat jenis urin merupakan indeks dari fungsi tubulus
ginjal. Kemampuan untuk mengeksresi urin (berat jenis > 1.030) mencerminkan fungsi
tubulus yang baik, sedangkan jika osmolalitasnya seperti plasma (berat jenis 1.010)
mengindikasikan penyakit ginjal. Proteinuria > 150 mg/ hari abnormal dan mengindikasikan
terjadi peningkatan konsentrasi protein plasma. Glykosuria mengindikasikan diabetes
melitus1. Jika penyakit ginjal telah nampak, pemeriksaan yang lain untuk memeriksa fungsi
ginjal dibutuhkan9.
Hitung darah lengkap dapat menghasilkan anemia (normositik, normokromik) karena terjadi
perdarahan yang luas atau pengurangan produksi eritropoetin. Kreatinin plasma dan ureum
memberikan informasi yang baik tentang fungsi ginjal. Klearens kreatinin dapat dipakai
untuk menentukan Glumerolus filtration rate (GFR).
Klirens Creatinin = u x v/p
Keterangan:
u = Konsentrasi kreatinin urin (mg/ 100mL)
p = Konsentrasi kreatinin plasma (mg/ 100mL)
v = Volume urin (mL/ min)
Tes yang dilakukan biasanya 2 jam, tetapi untuk lebih akurat dilakukan tes 24 jam. Nilai
normal 85-125 ml/ menit pada wanita dan 95- 140 ml/ menit pada laki-laki. Klirens1.

Jika terdapat dugaan terdapat gangguan fungsi ginjal, pemeriksaan serum elektrolit
dilakukan, tetapi nilai ini tetap normal sampai benar-benar penyakit ginjalnya memberat1.
Pada gagal ginjal berat, pemeriksaan analisa gas darah dapat menghasilkan asidosis
metabolik karena adanaya gangguan eksresi asam oleh ginjal1.
Pemeriksaan lain seperti rontgen thorax dan EKG diperlukan tergantung dari symptom yang
ditunjukan pasien1
Kondisi pasien seoptimal mungkin diperbaiki sebelum pembedahan. Hipertensi dapat
dikontrol dengan pengobatan yang tepat. Infeksi saluran kemih diterapi dengan antibiotik
yang tepat1.
Untuk pembedahan elektif terapi besi atau eritropoetin dipakai untuk menaikkan kadar
hemoglobin. Pasien dengan gagal ginjal berat dapat terjadi gangguan cairan dan elektrolit.
Keadaan ini harus diperbaiki sedapat mungkin, dapat dilakukan dialisis1.
Diabetes mellitus merupakan penyebab yang umum dari gangguan ginjal dan managemen
yang tepat harus benar-benar diterapkan pada pasien tersebut1.
Pemeriksaan fungsi paru dan analisis gas darah diperlukan pada pasien dengan gangguan
fungsi paru6.
B. Efek obat-obat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
Terminasi aksi dari sebagian besar obat-obat anastesi adalah redistribusi dan metabolisme.
Biotransformasi dari obat-obat tersebut menghasilkan bentuk inaktif yang larut air dan
dikeluarkan lewat urin. Penumpukan zat tersebut karena kegagalan eksresi ginjal tidak
berbahaya1.
Beberapa obat-obatan dieliminasi dalam bentuk tanpa mengalami perubahan dalam urin.
Pada obat pelumpuh otot non depolarisasi sebagian besar dieksresi oleh ginjal. Terminasi aksi
dari dosis tunggal kecil dari obat tersebut adalah dengan redistribusi daripada eksresi. Akan
tetapi ketika dosis pemeliharaan digunakan, dosis harus lebih kecil pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal daripada pasien dengan ginjal normal dan interval dosis antara harus
ditingkatkan. Monitor klinis fungsi neuromuskular seperti train-of-four nerve stimulator
harus digunakan jika tersedia1. Kecuali atracurium dan cisatracurium yang dirusak oleh
enzim ester hidrolisis dan oleh non enzim alkaline degradasi (eliminasi Hofmann) menjadi
produk yang tidak aktif dan tidak tergantung eksresi ginjal untuk mengakhiri aksinya1.
Suksinilkolin (suxamethonium) di metabolisme oleh pseudokolinesterase dan meskipun
tingkat enzim dikurangi pada uremia, nilai jarang rendah yang menyebabkan bloknya
memanjang. Pemberian suksinilkolin tidak menyebabkan peningkatan serum potasium yang
dapat berbahaya pada pasien dengan gangguan ginjal berat dengan peningkatan potasium.

Eksresi ginjal berperan penting dalam eliminasi inhibitor kolinesterasi (misal neostigmin) dan
eksresinya terlambat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal1.
Obat-obat lainnya yang dieksresi dalam urin tanpa mengalami perubahan adalah atrofin dan
glycopyrrolat, dosis tunggal tidak menyebabkan gangguan keadaan klinis. Dosis
pemeliharaan digoksin harus dikurangi pada gangguan fungsi ginjal dan tingkat darah adalah
pas untuk terapi1.
Obat-obat yang berikatan kuat dengan albumin, seperti obat-obat induksi akan dipengaruhi
oleh pengurangan kadar albumin pada pasien uremia. Sehingga menghasilkan fraksi bebas
dari obat tersebut dan mengurangi dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan efek anastesi1.
Obat anastesi inhalasi lebih dipilih untuk pemeliharaan anastesi sebab eksresinya melalui
sistem respirasi sehingga dengan adanya gangguan fungsi ginjal tidak akan merubah obatobat tersebut. Enflurane dan sevoflurane mengalami biotranformasi menajadi florida
inorganik,meskipun kadar dalam plasma yang dihasilkan dibawah kadar nephrotoksis.
Isoflouran, halotan dan terutama desfularan dimetabolisme di hepar sehingga tidak
mempunyai efek nephrotoksis1.
Opioid di metabolisme di hepar. Akan tetapi morpin dan meperidin (petidin) mempunyai
metabolit aktif yang dieksresi lewat ginjal dan dapat diakumulasi pada gagal ginkal. Dosis
dari kedua obat tersebut jarus dikurangi atau dibatasi1.
C. Obat-obat untuk premedikasi
1. Barbiturat
Kini barbiturat jarang digunakan untuk premedikasi, kecuali phenobarbital yang masih
dipakai pada pasien epilepsi anak-anak dan dewasa. Sebanyak 24 persen phenobarbital di
eksresi dalam urin tanpa mengalami perubahan9.
2. Belladonna Alkaloids (beserta substitusinya)
Sekitar 20-50 persen dosis atrofin ditemukan dalam tanpa mengalami perubahan di urin atau
dalam bentuk metabolit aktif. Hal yang sama juga ditemukan pada glycopyrrolat. Sehingga
dapat terjadi akumulasi obat-obat tersebut pada pasien dengan gagal ginjal, pada dosis
tunggal tidak menyebabkan masalah klinis. Skompolamin hanya 1/10 yang ditemukan dalam
urin dalam bentuk atrofin . Karena efek terhadap sistem syaraf pusat yang tidak
menguntungkan, skopolamin sebaiknya tidak digunakan sebagai pengganti atrofin atau
glycopyrrolate saat dosis tinggi atau dosis ulangan obat anti muskarinik diperlukan. Sebagai
premedikasi skopolamin memuaskan untuk pasien gagal ginjal9.
3. Senyawa Phenothiazin dan Benzodiazepin

Phenothiazin dan derivat benzodiazepine dimetabolime di hepar sebelum dieksresi. Sehingga,


setiap peningkatan nyata durasi atau intensitas aksinya yang berhubungan dengan pemberian
adalah karena efek sistemik umum daripada efek spesifik obat tersebut. Kerugian dari derivat
phenotiazin adalah blokade alpha adrenergik, sehingga dapat menyebabkan ketidak stabilan
kardiovaskular pada pasien yang baru menjalani dialisa yaitu terjadi hipovolemi.9.
4. Opioids
Ikatan protein dengan morfin menurun sekitar 10% pada gagal ginjal. Masalah ini tidak
mengakibatkan suatu perubahan penting dalam fraksi bebas morfin, karena biasanya ikatan
protein hanya kecil (23-42%) dengan volume distribusi yang besar. Morfin hampir
seluruhnya dimetabolisme dihepar menjadi bentuk inaktif yaitu glukoronida, yang
diekstresikan lewat urin.Sehingga pemberian pada pasien dengan gagal ginjal terutama pada
dosis analgesia tidak menyebabkan depresi yang memanjang. Meskipun demikian, terdapat
laporan depresi respirasi dan kardiovaskular pada pasien dengan gagal ginjal pada pemberian
morfin dosis tunggal 8 mg. Distribusi, ikatan protein dan eksresi meperidin mirip dengan
morfin. Akumulasi metabolit normeperidin dapat menghasilkan efek eksitasi sistem syaraf
pusat yaitu terjadinya konvulsi. Fentanyl juga dimetabolisme dihepar, hanya 7 % dieksresi
tanpa mengalami perubahan diurin. Ikatan dengan protein plasma moderat (fraksi bebas, 19
persen) dan volume distribusinya besar. Sehingga fentanyl cocok untuk premedikasi pada
pasien dengan gagal ginjal. Farmakokinetik dan farmakodinamik sufentanil dan alfentanil
tidak berbeda secara signifikan pada pasien dengan pengurangan fungsi ginjal dibandingkan
dengan individu normal9.