Anda di halaman 1dari 10

DIABETES GESTASIONAL

Oleh :
Daniela Contage Siccardi
Defenisi
Diabetes gestasional (GDM) merupakan suatu keadaan intoleransi glukosa
dengan berbagai tingkatan yang timbul pertama kali pada saat kehamilan.
Keadaan ini dapat dideteksi pada pemeriksaan gula darah OGTT 1 jam setelah
asupan 50 gram glukosa. Namun lebih tepat didiagnosa dengan pemeriksaan
OGTT 3 jam setelah asupan 100 gram glukosa.

Kepentingan klinis
Pertumbuhan janin berkaitan erat dengan asupan nutrisi ibu selama hamil,
khusunya glukosa. Hal ini terlebih penting pada trimester ketiga dan berhubungan
dengan lamanya dan derajat peningkatan glukosa darah ibu. Intoleransi glukosa
pada kehamilan membawa dampak buruk bagi janin.
Ibu dengan riwayat GDM memiliki resiko tinggi terkena hipertensi,
preeklampsia, infeksi traktus urinarius, operasi cesaria, dan diabetes di kemudian
harinya. Sedangkan janin dari ibu yang menderita GDM mendapatkan resiko
makrosomia, defek persyarafan, hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesemia,
trauma lahir, sindroma prematuritas, dan obesitas pada masa kanak-kanak dan
dewasa.

Prevalensi
Prevalensi GDM bervariasi di seluruh dunia, bahkan pada kelompok etnis
yang berbeda pada suatu daerah. Perbedaan ini mungkin berkaitan dengan
regimen skrinning yang dilakukan, juga tidak semua wanita hamil di skrinning.
Sebuah penelitian pada OGTT 100 gram - 3 jam menurut kriteria dari National
Diabetes Data Group (NDDG) atau kriteria dari Carpenter dan Coustan
menemukan prevalensi GDM di Amerika Serikat sekitar 1,4% sampai 12,3%.

Patofisiologi
Patofisiologi GDM sama dengan diabetes tipe II. Sekitar 90% pasien
didapatkan defisiensi reseptor insulin (berkaitan dengan kehamilan) atau
penambahan berat badan khususnya di daerah abdomen. 10% lainnya didapatkan
defisiensi produksi insulin akan menderita diabetes dependen insulin onset lanjut.
Selama kehamilan terjadi blok reseptor insulin oleh HPL. Dimana
diketahui bahwa insulin sangat berperan dalam mempertahankan homeostasis
kadar glukosa. Pada peningkatan kadar glukosa darah maka pasien akan
merasakan lapar karna terjadi peningkatan sekresi insulin yang selanjutnya akan
menurunkan reseptor insulin.

Kriteria diagnosis dan prosedur skrining


Metode

tradisional

dalam

melakukan

skrinning

GDM

adalah

mengevaluasi faktor-faktor resiko seperti usia, berat badan selama hamil, riwayat
keluarga menderita diabetes, riwayat melahirkan bayi besar, dan riwayat

keguguran sebelumnya. Namun faktor resiko diatas ternyata hanya dapat dilihat
pada 50% wanita GDM.
Glukosuria tidak dapat dijadikan patokan diagnosis karna merupakan hal
yang sering terjadi dalam kehamilan karna peningkatan filtrasi glomerular.
ADA (American Diabetes Association) menyatakan bahwa semua wanita
hamil yang tidak diketahui menderita intoleransi glukosa pada saat kehamilan
dini, harus diskrinning dengan GCT 1 jam 50 gram glukosa pada kehamilan 24-28
minggu. Tes ini dapat dilakukan kapanpun tanpa mempertimbangkan makanan
yang dimakan sebelumnya. Nilai ambang adalah 140 mg/dL atau lebih. Sebaiknya
juga dilakukan tes GTT 3 jam dengan 100 gram glukosa. Pada tes ini pasien
disuruh puasa dan diukur kadar glukosanya. Lalu diberi 100 gram glukosa dan
kadar glukosa diperiksa setelah 3 jam. Selama tes pasien disuruh duduk tenang
untuk menghindari bias perhitungan.
Kadar glukosa darah untuk mendeteksi GDM pertama kali diperkenalkan
oleh OSullivan (1964) pada suatu penelitian retrospektif pada kadar glukosa
darah vena untuk meneliti terjadinya diabetes tipe II dikemudian hari. Hasil
penelitian dapat dilihat pada tabel 1. selanjutnya berbagai informasi bergulir
sehubungan dengan kriteria OSullivan tersebut. Seperti adanya perbedaan
pengukuran glukosa antara darah vena (plasma) atau whole blood, dimana pada
whole blood kadar glukosa lebih rendah karna adanya uptake glukosa oleh
hemoglobin.(NDDG,1979).
Carpenter dan Coustan mencoba mencoba mengukur kadar glukosa
dengan menghitung kadar glucose oxidase atau hexokinase. Sack, dkk (1989)
menunjukkan nilai yang berbeda dari penelitian OSullivan. Lihat tabel 1

Jika pada GTT 3 jam didapatkan 1 nilai abnormal, maka tes harus diulang 1 bulan
mendatang. Nilai ini dianggap sudah menimbulkan dampak negatif pada janin
sehingga seharusnya terapi sudah harus dimulai pada saat ini. Pada penelitian 106
pasien dengan 1 buah nilai abnormal, 34% didiagnosa GDM 1 bulan kemudian.
Hal ini menekankan pentingnya uji ulang 1 bulan lagi walaupun hanay terdapat 1
buah nilai abnormal.

TERAPI
Terapi medis
Tujuan terapi medis pada GDM tidak lain adalah untuk mencegah
morbiditas dan mortalitas perinatal dengan jalan menormalkan kadar glukosa dan
hasil metabolit lainnya (seperti lipid dan asam amino).
Terapi dietetik
Pengaturan diet yang baik sehingga dapat mensuplai kalori dan kebutuhan
nutrien bagi bayi dan ibu sehingga tercapai keadaan normoglikemi, mencegah
ketosis, dan penambahan berat badan berlebihan.
Sebuah dilema dihadapi pada wanita obesitas dengan GDM dimana pada
satu sisi diperlukan diet rendah kalori dan pengurangan berat badan untuk
mencegah gangguan metabolik, namun disisi lain diperlukan nutrisi yang baik
untuk pertumbuhan janin.
Jovanovic dan Peterson menemukan panduan diet untuk mencapai
keadaan normoglikemik pada GDM. Pada wanita dengan berat badan normal 30
kcal/kg/hari. untuk wanita overweight 24 kcal/kg/hari (120-150 % berat badan
ideal). Untuk wanita obesitas 12-15 kcal/kg/hari (>150 %berat badan ideal). Pada

wanita kurus 40 kcal/kg/hari (<80% bert badan ideal). Komposisi diet yang
dianjurkan adalah 40-50% karbohidrat, 20-25% protein, 30-40% lemak
poliunsaturated.
Pasien harus mengecek gula darah 3-4 kali sehari (saat puasa, 1 jam
postprandial sarapan, makan siang, makan malam). Nilai ambang adalah <90
mg/dl saat puasa, <130 mg/dl saat 1 jam PP. setelah pasien dapat mempertahankan
kadar glukosa diatas, frekuensi pengukuran dapat dikurangi 3 kali seminggu
secara random.

Terapi insulin
Terapi insulin diperlukan bila diet tidak berhasil menurunkan kadar
glukosa darah kearah euglikemi. ADA dan ACOG (American College of
Obstetrician and Gynecologists) merekomendasikan pasien dengan terapi insulin
harus mengecek kadar gula darah puasa dan PP selama 1-2 minggu. Insulin
digunakan bila kadar gula darah puasa >105 mg/dl atau 2 jam PP >120 mg/dl pada
2 atau lebih pemeriksaan dalam interval 2 minggu.
Pada beberapa pusat penelitian diambil kadar gula darah 1 jam PP karena
dianggap mencerminkan kadar puncak glukosa setelah makan. Dua buah
penelitian mengemukakan kadar gula darah 1 jam PP lebih bermanfaat dalam
menentukan berat badan janin. Maka jika didapatkan kadar gula darah 90 mg/dl
sedangkan 1 jam PP >120 mg/dl dalam 2 kali pemeriksaan, maka terapi insulin
harus segera dimulai. Managemen terapi insulin terlihat pada tabel 2 dan 3.

Terapi olahraga
Olahraga aerobik dan senam kesehatan jantung memiliki efek segera dan efek
jangka panjang pada sensitifitas insulin, sekresi insulin, dan metabolisme glukosa.
Olahraga juga dapat meningkatkan penurunan gula darah dan mengontrol berat
badan, maka olahraga sangat penting dalam mencegah GDM.
Mengingat pentingnya aktifitas fisik ini, maka the Third International WprkshopConference on Gestasional Diabetes merekomendasikan olahraga sebagai terapi
utama untuk GDM pada pasien yang tidak memiliki kontraindikasi melakukan
olahraga.

MANAGEMEN OBSTETRIK
Perawatan antepartum
Pengawasan keadaan janin harus intensif dilakukan pada kehamilan 28-32
minggu. Metode pengawasan yang bisa dilakukan adalah menghitung gerakan
janin, nonstress tes (NST), tes kontraksi stress (CST), dan profil biofisik. Janin
dicurigai tidak sehat bila terdapat pengurangan gerakan janin, NST yang
nonreaktif, CST yang positif dan profil biofisik yang jelek
Frekuensi dan waktu survei tergantung kepada derajat penyakit dan
kontrol gula darah. Pengukuran pertumbuhan janin melalui USG harus dilakukan
sering (tiap 4 sampai 6 minggu)
Jika ditemukan tes yang abnormal maka harus diukur usia janin untuk
memastikan kehamilan sudah matur dan siap untuk dilakukan persalinan. Jika
janin belum matur perlu diukur kematangan paru melalui cairan amnion sebelum

mengambil keputusan terhadap kehamilannya. Jika janin belum matur, perlu tes
lanjutan seperti CST dan pasien dirawat untuk memantau keadaan jantung janin.
Pada GDM sering terjadi persalinan preterm dan mereka harus diberi
terapi magnesium sulfat sebagai tokolitik inisial karena golongan betamimetik
dapat mempengaruhi kadar glukosa darah. Kortikosteroid dapat meningkatkan
glukosa darah sehingga pada beberapa kasus perlu diteruskan terapi infus insulin.

Perawatan intrapartum dan postpartum


Induksi persalinan pada pasien diabetes tak terkontrol dan makrosomia
dilakukan pada kehamilan 38 minggu. Pada pasien diabetes tergantung insulin
induksi harus dilakukan pada kehamilan 40 minggu jika belum terjadi persalinan
spontan.
Induksi dilakukan jika janin tidak besar dan cervik kompeten (cervik
lunak, menipis, dan berdilatasi)
Harus disadari kemungkinan timbulnya distosia bahu pada janin
makrosomia dari ibu yang diabetes. Operasi cesaria dapat dilakukan untuk
menghindari trauma lahir janin yang besar tersebut (>4000 gram). Selama
persalinan keadaan euglikemia harus tetap dijaga.

PROGNOSIS
Pasien GDM beresiko menderita diabetes melitus pada masa datang. Jika
dalam proses persalinan tetap dibutuhkan insulin, maka 50% beresiko timbul
diabtes dalam waktu 5 tahun. Jika berhasil diatasi dengan diet, 60% beresiko
timbul diabetes dalam 10-15 tahun mendatang.

Untuk mengevaluasi timbulnya diabetes yang menetap maka semua pasien


GDM harus menjalani tes toleransi glukosa 75 gram dalam 3 jam. Jika dalam 1
jam sudah didapat nilai yang tinggi menunjukkan menurunnya kapasitas kerja
insulin. Sedangkan peningkatan pada 3 jam menunjukkan penurunan reseptor
insulin. Pada masa mendatang pasien harus membatasi intake gula sederhana dan
menurunkan berat badan, hal ini secara bermakna akan menurunkan resiko
timbulnya diabetes.

PERTANYAAN
1. Janin dari ibu yang diabetes tidak beresiko terhadap.
A. peningkatan angka kematian
B. hipoglikemia
C. hiperglikemia
D. defect pada syaraf
E. makrosomia
2. glukosoria yang ditemukan pada saat kunjungan prenatal menunjukkan..
A. diabetes gestasional
B. peningkatan filtrasi glukosa di glomerulus
C. perlunya pengaturan diet
D. perlunya tes toleransi glukosa 3 jam
E. perlunya insulin dosis rendah
3. tes toleransi glukosa 1 jam pada riwayat melahirkan janin bayi
menghasilkan nilai 140 mg/dl. Hal apa saja yang harus di follow up pada
pesien ini?

A. tidak ada
B. diet 2000 kalori
C. tes toleransi glukosa standar
D. pengukuran gula darah dirumah
E. kadar glukosa 2 jam PP

Jawaban
1. C. diabetes menimbulkan dampak bagi janin, khususny diabetes yang tak
terkontrol. Dampak tersebut antara lain defek pada syaraf, makrosomia
dan resiko kematian yang lebih besar. janin dapat menunjukkan
hipokalsemia dan hipoglikemia (bukan hiperglikemi). Insulin yang
disekresi janin akibat tingginya kaar gula darah ibu akan berlanjut sampai
lahir sehingga menurunkan kadar gula darah janin.
2. B. glukosuria sering terjadi pada kehamilan karna meningkatnya filtrasi
glomerular tanpa peningkatan reabsorbsi di tubulus. Hal ini tidak
menunjukkan GDM. Namun perlunya

tes glukosa darah karna

kemungkinan timbulnya GDM masih terbuka lebar. Skrinning tes toleransi


glukosa yang dilakukan adalah 1 jam bukan 3 jam yang dilakukan hanya
bila tes 1 jam menunjukkan nilai abnormal. Pengaturan diet secara ketat
dan pemberian insulin tidak perlu dilakukan bila belum ditegakkan
diagnosis GDM.
3. C. skrining tes toleransi glukosa 1 jam dilakukan karna wanita tersebut
memiliki riwayat mwlahirkan janin mati, yang menunjukkan kecurigaan
tinggi terhadap diabetes. Walaupun tes 1jam abnormal belum bisa

ditegakkan diagnosis GDM. Masih diperlukan tes toleransi glukosa 3 jam.


Jika 2 atau lebih dari 4 hasil didapatkan nilai abnormal baru dapat
ditegakkan diagnosis GDM. Sebagai tambahan bahwa glukosuria pada
pasien diabetes tidak menunjukkan kadar glukosa darah yang tiggi