Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

A DENGAN ASFIKSIA
SEDANG DI RUANG PERINATOLOGI
RS.ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

Disusun Oleh:
MAHFUD HADI MUSTOFA
13.0206.N

PROGRAM PROFESI NERS


STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. M DENGAN ASFIKSIA DI


RUANG PERINATOLOGI
RS.ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

DATA BAYI
Nama bayi

: By. Ny. M

Tanggal dirawat

: 25 Maret 2014

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Rusun Pekunden RT. 02 RW. 09 Semarang

Tanggal lahir/usia

: 25 Maret 2014/1 hari

Nama orang tua

: Ny. M

Pendidikan ayah/ibu

: SMA/ SMA

Usia ayah/ibu

: 29 tahun/ 25 tahun

Diagnose medis

: Asfiksia sedang

RIWAYAT BAYI
Apgar score

: 1 5 5 6

Usia gestasi

: 36 minggu

Berat badan

: 3600 gram

10 7
Panjang badan: 41 cm

Komplikasi persalinan: ( - ) tidak ada (v ) ada


a. Aspirasi mekonium (-)
b. Denyut jantung janin normal ( v )

Masalah lain:
a. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat (- )
b. Ketuban pecah dini ( - )

Riwayat ibu:
Usia
25 tahun

Gravida
1

Partus
0

Abortus
0

Jenis persalinan:
a. Pervaginam ( v )
b. Sectio caesarea (v ) alasan: plasenta previa

Komplikasi kehamilan: tidak ada (-) ada (v )


a.
b.
c.
d.
e.

Rupture plasenta/plasenta previa


Pre eklamsia
Suspect sepsis
Persalinan premature/postmatur
Masalah lain:

(
(
(
(

v)
-)
-)
-)

Perawatan antenatal ( v )

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

A. PENGKAJIAN
1. Reflek
a. moro: (v) menghisap ( v ) kuat/lemah
b. menggenggam: ( v ) kuat/lemah
2. Tonus/aktivitas
a. aktif ( v ) tenang ( v ) letargi ( - ) kejang ( v )
b. menangis keras ( v ) melengking ( - ) lemah ( v ) sulit menangis
(-)
3. kepala/leher
a. Fontanel anterior: lunak ( v ) tegas ( - ) datar ( - ) menonjol ( - )
cekung ( - )
b. Sutura sagitalis: tepat ( v ) menjauh ( - ) terpisah ( v ) tumpang
tindih ( - )
c. Gambaran wajah: simetris ( v ) asimetris ( - )
d. Molding ( - ) caput succedaneum ( v ) cephaltematom ( - )
4. mata
bersih ( v ) sekresi ( - )
jarak interkantus: 1 cm sclera: warna putih
5. THT
a. Telinga: normal ( v) abnormal ( - )
b. Hidung: simetri ( v ) asimetris ( - ) sekresi ( - ) nafas cuping
hidung ( - )
6. Wajah
a. Bibir sumbing
( -)
b. Sumbing palatum ( - )
7. Abdomen
a. Lunak ( v ) tegas ( - ) datar ( - ) kembang ( - )
b. Lingkar perut: 30 cm
c. Liver: teraba ( - ) kurang dari 2cm ( - ) lebih dari 2 cm ( - ) tidak
teraba ( v )
8. Thoraks
a. Simetris (v)
b. Retraksi derajat 0 ( ) derajat 1 ( - ) derajat 2 ( - )
c. Klavikula normal ( v ) abnormal ( - )
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( v ) tidak sama ( - )
b. Suara nafas bersih ( v ) ronchi ( - ) sekresi ( - ) wheezing ( - )
vesikuler ( v )
c. Respirasi spontan ( v ) tidak spontan ( - )
d. Alat bantu pernafasan: ovihood ( - ) nasal kanul ( v ) O2
inkubator ( - )
e. Konsentrasi O2: 2 lt/menit.
10. Jantung
4

a.
b.
c.
d.

Bunyi normal sinus rhythm (NSR) ( v )


Mur-mur ( - ) lokasi: -..
Waktu pengisian kapiler: < 3 detik
Denyut nadi: 136 x/mnt
Nadi perifer

Keras

Lemah

Brankial kanan

Brankial kiri

Femoral kanan

Femoral kiri

Tidak ada

11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( v ) ROM terbatas ( -) tidak terkaji ( - )
b. Ekstremitas atas: normal ( v ) abnormal ( - )
Sebutkan: .
c. Ekstremitas bawah: normal ( v ) abnormal ( - )
Sebutkan: .
d. Panggul : normal ( v ) abnormal ( - )
Sebutkan: .
12. Umbilicus: normal ( v ) abnormal ( - ) inflamasi ( - ) drainase ( - )
13. Genital : perempuan normal ( v ) laki-laki normal ( - ) abnormal ( - )
sebutkan: labia minora tertutup oleh labia mayora
14. Anus: paten ( v ) imperforate ( - )
15. Spina: normal ( v ) abnormal ( - )
Sebutkan: 16. Kulit
a. Warna pink ( - ) pucat ( v ) jaundice ( v )
sianosis pada: kuku ( v ) siku moral ( - ) periorbital (- ) seluruh
tubuh ( - )
b. Kemerahan (rash) ( - )
c. Tanda lahir ( - ), sebutkan:
d. Turgor kulit elastic ( v ) tidak elastic ( - ) edema ( - )
e. Lanugo ( v )
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangatan radian ( - ) pengaturan suhu ( v )
Incubator ( v ) suhu ruangan ( - ) books terbuka ( - )
b. Suhu kulit: 35 C
5

RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (genogram 3 generasi)

Keterangan:
Laki-laki

Perempuan

Pasien

Tinggal serumah

Meninggal dunia : X
2. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran: Ayah klien mengatakan baru
3.
4.
5.
6.
7.

kali ini melahirkan anak pertamanya.


Suku: Jawa
Agama: Islam
Bahasa utama: Jawa dan Indonesia
Perencanaan makanan bayi: ASI
Masalah sosial yang penting: -By Ny M merupakan anak pertama,
sehingga keluarga sangat senang sekali, walaupun Ny M melahirkan
secara sectio caesarea

8. Hubugan orang tua dan bayi: Ayah kandung


Tingkah laku

Ibu

Ayah

Menyentuh
V
Memeluk
V
Berbicara
V
Berkunjung
V
Memanggil nama
V
Kontak mata
V
9. Orang terdekat yang dapat dihubungi: Ibu dan ayah An. M
10. Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( v ) tidak ( - )
Berespon: ibu klien mengatakan cukup sedih dengan kondisi anaknya
11. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( v ) tidak ( - )
Berespon: ayah klien mengatakan cemas dan khawatir terhadap kondisi
bayinya.
RIWAYAT ANAK LAIN
Jenis Kelamin Anak

Riwayat Persalinan

Riwayat Imunisasi

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM


Pemeriksaan tanggal 26 Maret 2014
Prosedur

Indikasi dan tujuan

Hasil

Nilai normal

Analisa

diagnostic
dan
laboratorium
Lekosit

Peningkatan lekosit :
menunjukan adanya

18,20 10^3/ui 5,0-2,1

normal

10^3/ui

proses infeksi atau


radang akut
Penurunan: terjadi

padap enderita
infeksi tertentu spt
virus malaria,
Hemoglobin

alkoholik aplastik
Peningkatan : terjadi

19,0

pada pasien

15,0-23,6

Normal

g/dl

dehidrasi,
COPD,gagal jantung
kongesti, dan luka
bakar hebat
Penurunan: anemia,
Hematokrit

dan penyakit ginjal


Peningkatan :

50,40

44-72 %

Normal

92,80

94-150 fl

Rendah

hipovelemia,
dehidrasi polisetemia
vera, diare berat,
eklampsi
Penurunan: pasien
mengalami
perdarahan akut,
anemia, leukemia,
MCV

gagal ginjal kronik


Peningkatan:
terdapat pada pasien
anemia aplastik,
anemia hemolitik,,
anemia perisiosa,
defisiensi asam folat,
penyakit hati kronis
Penurunan; anemia
mikrositik, defisiensi
besi, keganasan,

arthritis rheumatoid,
talasemia, anemia sel
MCH

sabit, dan radiasi


Peningkatan; anemia

35,60

29-45 PO

Normal

37,90

31-35 g/dl

Tinggi

14,80

11,5-14,5 %

Tinggi

5,2

3,6-6,1

Normal

zat besi
Penurunan: anemia
mikroplastik, anemia
hipokromik
MCHC

Peningkatan pada
penderita anemia
defisiensi zat besi
Penurunan:
Aemia hipokromik,
dan talasemia

RDW

Peningkatan RDW
menunjukkan adanya
ukuran eritrosityang
heterogen ditemukan
pada pasien anemia
defisiensi besi, asam
folat, dan defisiensi
vitamin B12.

Kalium

mmol/L
Natrium

12,6

132-147

Normal

Klorida

94

mmol/L
95-116

Normal

mmol/L

B. ANALISA DATA
9

No.
1.

Tanda dan gejala


DS : -

Problem
Ketidakefektifan pola

DO :

napas

Respiratory rate 70x/

menit
Terpasang O2 2 liter

Etiologi
Hipoventilasi

menggunakan nasal
-

kanul
Tampak retraksi dada
saat bernapas

2.

DS:

Resiko tinggi

Imturitas

DO:

ketidakefektifan

pengaturan

termoregulasi :

suhu tubuh

Suhu 350C per aksila


Akral dingin pada

hipotermi

kedua ektremitas atas


3.

dan bawah
Klien tampak pucat

DS : -

Resiko pemenuhan

Imaturitas

DO :

kebutuhan nutrisi

saluran cerna

Pengkajian ABCD

kurang dari kebutuhan

(Antopometri, biochemical,

tubuh

clinical, diit)
A : BB : 3600 gram
B:
-

Bayi tampak pucat


Mukosa mulut kering

C : MCV 92, 80 fL
RDW 14,80 %
D : susu formula 30 cc

C. MASALAH KEPERAWATAN
No

Tanggal/jam

Diagnosa

Paraf

Tgl/jam

Paraf
10

.
1

ditemukan
25 Maret 2014

25 Maret 2014

keperawatan
Ketidakefektifan pola

teratasi
27/03/14

napas berhubungan

14.00

dengan hipoventilasi

WIB

Resiko tinggi
ketidakefektifan
termoregulasi :
hipotermi
berhubungan dengan

25/03/14
14.00
WIB

imaturitas

pengaturan suhu
tubuh
3

25 Maret 2014

Resiko pemenuhan
kebutuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan

27/03/14

imaturitas saluran
cerna

D. RENCANA KEPERAWATAN
No.
1

Dx

Tujuan Dan

Keperawatan
Ketidakefektif

Kriteria Hasil
Setelah dilakukan

an pola napas

tindakan

pernafasan dan

kadar oksigen

berhubungan

keperawartan

oksigenasi sesuai

yang

dengan

selama 3x24 jam

dengan kebutuhan.

bersirkulasi dan

hipoventilasi

pola napas efektif


dengan kriteria
hasil :
- Pernapasan
dalam batas
normal 30-

Intervensi
1. Pantau status

Rasional
1. Meningkatkan

memperbaiki
2. Observasi pola
napas, frekuensi,
auskultasi bunyi
napas.
3. Posisikan kepala
ekstensi.

status
kesehatan.
2. Mengetahui
adanya
abnormalitas
paru.
11

60x/menit
- Tidak sesak
napas
- Irama
pernapasan
teratur

3. Memudahkan
4. Kolaborasi dengan
dokter:
- Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
(2 liter dengan
nasal kanul).
- Head box (O2 8
liter).

dalam proses
pernapasan.
4. Mencegah
terjadi
metabolisme
anaerob,
memberikan
kebutuhan
oksigen pada

2.

Resiko tinggi
ketidakefektifa
n
termoregulasi :
hipotermi
berhubungan
dengan
imaturitas

pengaturan
suhu tubuh

Setelah dilakukan

1. Observasi tanda-

pasien.
1. Mengetahui

tindakan

tanda vital

keadaan umum

keperawartan

(pernapasan,

pasien,

selama 3x24 jam

suhu, nadi).

sehingga dapat

hipotermi dapat

digunakan

teratasi dengan

dalam

kriteria hasil :
- Suhu tubuh

2. Tempatkan bayi
pada inkubator.

normal 35,6370C
- Akral hangat

3. Ganti popok/
linen yang basah.

- Tidak sianosis

menentukan
intervensi.
2. Memberikan
suhu yang
adekuat.
3. Pakaian basah
dapat sebagai

4. Awasi dan atur

konfeksi panas

temperatur dalam

dari suhu

inkubator sesuai

tubuh anak.
4. Memberikan

kebutuhan.
5. Observasi
adanya sianosis.

kebutuhan
yang tepat
untuk klien.
5. Mengetahui
gangguan
12

sistem
3.

kardiovaskuler
1. Mengetahui

Resiko

Setelah dilakukan 1. Observasi dan

pemenuhan

tindakan

catat toleransi

kemampuan

kebutuhan

keperawatan

minum.

absorbsi

nutrisi kurang

selama 3 x 24

dari kebutuhan

jam, kebutuhan

tubuh

nutrisi klien

berhubungan

terpenuhi dengan

dengan

criteria hasil:

imaturitas

- Mukosa mulut

saluran

lembab
- Berat badan

cerna

meningkat
- Pemenuhan

2. Kaji reflek
menelan dan
menghisap.

kemampuan
reflek
menghisap
untuk

3. Pasang OGT bila


tidak ada reflek
menelan dan

menghisap.
kebutuhan ASI 4. Berikan ASI
terpenuhi

lambung klien
2. Mengetahui

/PASI.
5. Timbang berat

memenuhi
nutrisi.
3. Memenuhi
kebutuhan
nutrisi klien.
4. Memenuhi
kebutuhan

nutrisi klien.
badan setiap hari. 5. Mengawasi
penurunan
BB/efektifitas

6. Mengajarkan
kepada ibu cara
memeras susu
yang benar dan
lakukan breast

intervensi
nutrisi.
6. Memenuhi
kebutuhan
bayi.

care.
7. Kolaborasi
pemeberian
cairan parenteral
D10 % 6 cc/jam.

7. Membantu
memenuhi
13

kebutuhan
klien.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.
DX

TGL/JAM

IMPLEMENTASI

RESPON

PARAF

25/03/2014
1,2,3

07.30 WIB

Mengobservasi
keadaan umum klien

S :O : Bayi tampak rewel,


mokosa bibir pucat
dan kering, akral
dingin, Respiratory
rate 70x/menit,
tampak retraksi dada.

1, 2

07.40 WIB

Mengobservasi tandatanda vital klien

S: O: Suhu350C per aksila,


Respiratory rate
70x/menit, nadi 136x/
menit.

08.30 WIB

Mengobservasi pola
napas, frekuensi,
bunyi napas klien.

S: O: Napas klien tidak


teratur, Respiratory
rate 72x/ menit

10.30 WIB

Membersihkan
perineal dan
mengganti popok
bayi.

S: O: Bayi menangis

11.00 WIB

Menjaga kehangatan
bayi

S: O: Bayi tampak tenang

12.00 WIB

Mengobservasi reflek
menghisap dan
menelan

S: O: Susu formula masuk


30 cc, kemampuan
menghisap dan
14

menelan lemah.
Mengganti O2 nasal
kanul 2 liter dengan
head box O2 8 liter.

14.00 WIB

1,2,3

26/ 03/
2014
07.30 WIB

Mengobservasi
keadaan umum klien

S :O : Bayi tampak rewel,


mokosa bibir pucat
dan kering, akral
dingin, Respiratory
rate 70x/menit,
tampak retraksi dada.

07.50 WIB

Mengobservasi tandatanda vital klien

S: O: Suhu35,30C per
aksila, Respiratory
rate 73x/menit, nadi
132x/ menit.

Mengobservasi pola
napas, frekuensi,
bunyi napas klien.

S: O: Napas klien tidak


teratur, Respiratory
rate 71x/ menit

Membersihkan
perineal dan
mengganti popok
bayi.

S: O: Bayi menangis

1, 2

1
08.30 WIB

2
10.50 WIB

S: O: klien tampak tenang

15

2
11.20 WIB

Menjaga kehangatan
bayi

12.50 WIB

Mengobservasi reflek
menghisap dan
menelan

14.30 WIB

Mengobservasi
keadaan umum klien

14.50 WIB

Mengobservasi tandatanda vital klien

S: O: Suhu350C per aksila,


Respiratory rate
72x/menit, nadi 134x/
menit.

Mengobservasi pola
napas, frekuensi,
bunyi napas klien.

S: O: Napas klien tidak


teratur, Respiratory
rate 73x/ menit

Membersihkan
perineal dan
mengganti popok
bayi.

S: O: Bayi menangis

16.30 WIB

Menjaga kehangatan
bayi

S: O: Bayi tampak tenang

17.00 WIB

Mengobservasi reflek
menghisap dan
menelan

S: O: Susu formula masuk


30 cc, kemampuan
menghisap dan
menelan lemah.

20.00 WIB

Memberikan injeksi
sibital 15 mg

S: O: obat masuk melalui


selang infus umbilical,

1,2,3

1, 2

1
15.30 WIB

2
15.40 WIB

1,2,3

S: O: Bayi tampak tenang


S: O: Susu formula masuk
30 cc, kemampuan
menghisap dan menelan
lemah
S :O : Bayi tampak rewel,
mokosa bibir pucat
dan kering, akral
dingin, Respiratory
rate 72x/menit,
tampak retraksi dada.

16

tidak terjadi alergi.


1,2,3
21.30 WIB

27/03/2014
1,2,3

Mengobservasi
keadaan umum bayi

S:O: Klien tampak lemah,


klien terpasang
bedside monitor,
respiratory rate 71x/
menit, nadi 113x/
menit saturasi oksigen
93%, terpasang
oksigen 1 liter dengan
nasal kanul.

Mengobservasi
keadaan umum klien

S :O : Bayi tampak rewel,


mokosa bibir pucat
dan kering, akral
dingin, Respiratory
rate 73x/menit,
tampak retraksi dada.

07.30 WIB

Mengobservasi tandatanda vital klien

1, 2
08.10 WIB

S: O: Suhu35,60C per
aksila, Respiratory
rate 73x/menit, nadi
17

125x/ menit.
1
08.30 WIB

2
10.50 WIB

2
11.20 WIB
3
12.30 WIB

1,2,3
14.30 WIB

Mengobservasi pola
napas, frekuensi,
bunyi napas klien.

Membersihkan
perineal dan
mengganti popok
bayi.

S: O: Bayi menangis

Menjaga kehangatan
bayi

S: O: Bayi tampak tenang

Mengobservasi reflek
menghisap dan
menelan

S: O: Susu formula masuk


30 cc, kemampuan
menghisap dan menelan
lemah

Mengobservasi
keadaan umum klien

S :O : Bayi tampak rewel,


mokosa bibir pucat
dan kering, akral
dingin, Respiratory
rate 72x/menit,
tampak retraksi dada.
S: O: Suhu35,80C per
aksila, Respiratory
rate 72x/menit, nadi
134x/ menit.

1, 2
14.50 WIB

Mengobservasi tandatanda vital klien

1
15.30 WIB

S: O: Napas klien tidak


teratur, Respiratory
rate 72x/ menit

Mengobservasi pola
napas, frekuensi,
bunyi napas klien.

S: O: Napas klien tidak


teratur, Respiratory
rate 73x/ menit
S: O: Bayi menangis

2
15.40 WIB

Membersihkan
perineal dan
mengganti popok
bayi.

S: 18

O: Bayi tampak tenang


16.30 WIB

3
17.30 WIB

Menjaga kehangatan
bayi
Mengobservasi reflek
menghisap dan
menelan

S: O: Susu formula masuk


30 cc, kemampuan
menghisap dan
menelan lemah.

Memberikan injeksi
sibital 15 mg

S: O: obat masuk melalui


selang infus umbilical,
tidak terjadi alergi.

1,2,3
20.00 WIB

1,2,3
21.30 WIB

Mengobservasi
keadaan umum bayi

S:O: Klien tampak lemah,


klien terpasang
bedside monitor,
respiratory rate 71x/
menit, nadi 113x/
menit saturasi oksigen
93%, terpasang
oksigen 1 liter dengan
nasal kanul.

19

EVALUASI PERKEMBANGAN
TGL/JAM DIAGNOSA

PERKEMBANGAN

kamis,

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola

27/03/14

napas berhubungan dengan O : - Respiratory rate 42x/ menit

14.00

hipoventilasi

PARAF

S :-Nadi 104x/ menit

WIB

-Terpasang O2 1 liter
menggunakan nasal kanul
-Tampak retraksi dada saat
bernapas.
A: Masalah sebagian teratasi
P: Pertahankan intervensi :
1. Observasi pola napas,
frekuensi, bunyi napas.
2. Kolaborasi pemberian O2
sesuai indikasi 1-2 liter
S :-

14.00
WIB

Resiko tinggi
ketidakefektifan
termoregulasi : hipotermi
berhubungan dengan
imaturitas pengaturan
suhu tubuh

O: - Suhu 36,70C per aksila


- Akral teraba hangat
A: Masalah sebagian teratasi
P: Pertahankan intervensi :
1. Observasi tanda-tanda vital
(Respiratory rate, nadi, suhu)
2. Tempatkan bayi pada
inkubator
3. Ganti linen dan popok yang
basah.
4. Awasi dan atur temperatur
dalam inkubator sesuai
dengan kebutuhan.
S: 20

O: A : BB: 3650gram
PB : 41 cm
B : Pasien tampak lemah,
mukosa bibir kering dan
14.00

Resiko pemenuhan

WIB

kebutuhan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
status imaturitas saluran

cerna

pucat, klien terpasang OGT.


C : MCV : 92,80 fL
RDW : 14,80 %
D : ASI masuk 30 cc
A: Masalah sebagian teratasi
P: Pertahankan intervensi
1. Pasang OGT
2. Observasi refleks
menghisap dan menelan
3. Anjurkan ibu untuk tetap
memberikan ASI
4. Timbang berat badan
5. Pantau masukan dan
keluaran.

21