Anda di halaman 1dari 7

BAB 3

LAPORAN KASUS
3.1

Identitas Pasien
Nama

: Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan

3.2

Umur

: 28 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl. Dr.Sutomo

Suku/Bangsa

: Bugis/Indonesia

Status Nikah

: Menikah

Tanggal MRS

: 8 Desember 2014, pukul 17.40 WITA

Anamnesis
Keluhan utama :

nyeri perut post partum

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang sadar dengan keluhan nyeri perut pasca melahirkan di RS IA Moeis
pukul 05.00 subuh. Pasien melahirkan bayi dengan BB 700 gr dan bayi tersebut
meninggal. Plasenta lahir dengan kesan tidak lengkap. Pasien juga mengeluhkan sesak
nafas.
Riwayat Haid:
Menarche pada usia 13 tahun dengan siklus haid yang teratur setiap 28 hari, dengan
lama menstruasi 3 - 4 hari, pasien tidak merasakan keluhan saat menstruasi. Hari
pertama haid terakhir (HPHT) 8 September 2012 dan taksiran partus dikatakan tanggal
15 Juni 2013.
Riwayat Perkawinan:
Penderita menikah 1 kali dan telah berlangsung selama 8 tahun.
Riwayat Persalinan:
1.

2014/ RS/ prematur/ spontan/ perempuan/ 700 gram/ meninggal

Riwayat ANC:
Perawatan antenatal dilakukan di Sp.OG. PP test (+), USG (+)
Riwayat Kontrasepsi: tidak ada
Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita:
Riwayat tirotoksikosis sejak sebelum hamil sejak tahun 2012
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:
Riwayat penyakit pada keluarga disangkal.

3.3

Pemeriksaan Fisik
Status present
Keadaan Umum

: sedang

Kesadaran

: somnolen, tingkat kesadaran 11 (E3V3M5)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Respirasi

: 40 x/menit

Suhu

: 37 C

Berat badan

: 47 kg

Tinggi badan

: 155 cm

Status general
Kepala

: Normocephali

Mata

: Anemis +/+, ikterus +/+,

Telinga

: Tidak ada kelainan

Hidung

: Tidak ada kelainan

Leher

: Tidak ada kelainan

Thorax
Cor

: S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-)

Pulmo

: Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-

Abdomen

: ~ st. ginekologi

Ekstremitas

: Oedem Edema - / - , hangat +/ +


-/-

+/ +

Status Ginekologi
Abdomen

: TFU 2 jari di bawah pusat, BU (+)N


Nyeri tekan (+), tanda cairan bebas (-)

Vagina
Inspeksi V/V : vulva dan vagina kesan normal
VT
3.4

: tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

8 Desember 2014
Darah Lengkap
WBC

10,3 x 10^3 u/l

( 3,6 11 )

RBC

4,97x 10^6 u/l

( 4,4 5,9 )

HGB

14,2 mg/dl

( 13,2 17,3)

HCT

41,4%

( 40 62 )

PLT

266x 10^3 u/l

( 150- 450 )

6
+3
Negatif
+1
N
+3
+1
Negatif
Kuning keruh

(5 8)
(negatif)
(negatif)
(negatif)
N
(negatif)
1mg/dl
(negatif)
(negatif)
Kuning

Urin Lengkap

Ph
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Warna

Ultrasonografi :

Blass isi cukup


GS (+) intrauterin
FP (+), FHB (+)
CRL :~ 6W2D

EDD : 17 Juni 2013\


3.5 Diagnosis Kerja
P1A0 post partum spontan + rest plasenta + riwayat tirotoksikosis
3.6 Penatalaksanaan
Terapi

: - Bolus D40 lalu dilanjutkan D10 20 tpm


- kuretase
: Pasien dan keluarga tentang diagnosis, rencana penanganan,

KIE

lanjutan, komplikasi dan prognosisnya.


3.7 Perjalanan Penyakit
Tanggal

8-12-14

Menerim T : 110/70

P1A0 post

18.00

a pasien

mmHg

partum

rujukan

N : 80 x/menit

spontan +rest

dari RS

R : 40 x/menit

plasenta+riw

IA

T: 37oC

ayat

Moies

P
Lapor dr. Sp.OG
1. Bolus D40 2
flash lalu
dilanjutkan
dengan D10 20

tirotoksikosis
St. General

keluhan

Mata

sesak,

+, Ikterik +/+

- Obs keluhan

perdarah

Thorax : Cor

- Vital sign

an,

dbn, pulmo

- Cek

: An +/

penuruna ronki (+/-),


n

wheezing (-/-)

kesadara

Ekt : hangat +/+,

edema -/-

St. Gin
Abd : TFU 2 jari
di bawah pusat,

hari I

tpm

dengan

Mx :

GDS

elektrolit

KIE : pasien dan


keluarga

dan

pengawasan

BU(+)N
Vag : dbn
BB : 47 kg
8-12-14

Sesak

GDS 20
St.Present

19.32

dan

Somnolen GCS

partum

perdarah

E3V3M5

spontan +rest

an

Anemis (+/+),

plasenta+riw

ikterik (+/+)

ayat

T : 110/80

tirotoksikosis

mmHg

hari I

N : 95 x/menit
kuat angkat
RR : 46 x/menit
Ekstremitas

P1A0 post

Lapor dr.Anita
Sp.PD
1. Cek GDS 1
jam post bolus
D40, jika GDS
<100 bolus
D40 lagi, jika
GDS > 100
maintenance
dengan D10
2. inj. Ca

akrang hangat

glukonas 1

TFU 1 jari di

amp IV pelan-

bawah pusat

pelan
3. Balitake 3 x 1
sachet
4. Cek GDp,
GD2PP, T3,
T4, TSH,
besok
5. Cek skor tiroid
6. Cek BGA bila
pasien sesak
sekali

Mx :
- Obs keluhan
- Vital sign
- BB @ hari
- Ketonuria @ hari

KIE : pasien dan


keluarga

25-10-

Keluhan

St.Present

Hiperemesis

2012

(-)

T : 110/80

Gravidarum

mmHg

Grade II hari

N : 82 x/menit

III

Pdx : USG

Tx :

R : 20 x/menit

1. Diet

Tax: 36,5oC

Hiperemesis III
(makan bebas)

St. General
Mata

2. Ondansentron

: An -/-,

3x1 tab

cowong -/Thorax : Cor/Po

3. Neurobion 1x1

dbn

tab

Ekt : hangat +/+,


edema -/St. Gin

Mx :

Abd : TFU ttb,

Obs keluhan

distensi (-),

Vital Sign

BU(+)N, turgor

Kontrol

kulit normal

poliklinik

kebidanan
Vag : dbn

KIE : pasien dan


keluarga

BB : 51 kg
Ketonurin : -

BPL