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rabajos de revisin

Mirta lvarez Castell,1 Iris M. Garca Gmez,2 Ral Castro Almarales3 y Mercedes Ronquillo
Daz 4

Rinitis alrgica y rinosinusitis. Una revisin necesaria


RESUMEN

La importancia de las enfermedades alrgicas, y entre ellas de la rinitis


alrgica, as como su costo econmico y de recursos humanos, tanto como su
prevalencia, est fuera de toda duda. Esta entidad representa la sexta causa de
enfermedad crnica en EE.UU. y tiene un gran impacto en la calidad de vida
de los pacientes que la padecen. La rinitis alrgica es un desorden heterogneo
y su alta prevalencia es an subdiagnosticada. Est caracterizada por uno o
ms de los siguientes sntomas: estornudos, picor nasal, secrecin y
congestin nasal. Muchos agentes estn involucrados con esta entidad, entre
ellos, plenes, hongos, caros y animales domsticos. Atendiendo a que la
rinitis y la sinusitis mantienen sntomas en comn como la prdida del olfato y
la obstruccin y el drenaje nasal, se prefiere denominarla como rinosinusitis.
Muchos estudios han identificado a la rinitis como un factor de riesgo para el
asma, con una prevalencia entre 80 y 90 %. Esta revisin pretende repasar
aspectos fundamentales de estas entidades como definicin, etiologa,
clasificacin, sntomas y tratamiento, y servir de gua para aquellos mdicos
que de una forma u otra tratan ambas afecciones con un impacto demostrado
en la calidad de vida de los que las padecen.
Palabras claves: rinitis, rinitis alrgica, rinosinusitis.
La nariz constituye la parte superior del aparato respiratorio y es la que
establece un contacto inicial y ms directo con el ambiente exterior. La
relacin entre la afeccin de las vas respiratorias superiores e inferiores est
ya fuera de toda duda. Del 20 al 40 % de los pacientes con rinitis sufren de
asma, mientras que del 30 al 50 % de los asmticos padecen rinitis.
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La rinitis no es ms que la inflamacin de la mucosa nasal, que se manifiesta


por picor nasal, estornudos, rinorrea y obstruccin nasal. Se la ha llamado de
distintas formas, como Catarrhus aestivus o catarro primaveral, epidemia de
la revolucin posindustrial, al ser ms frecuente en zonas desarrolladas, y
fiebre del heno (mal llamada, porque el heno no est involucrado en todos los
casos y no hay fiebre).
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Ocupa el segundo lugar entre las enfermedades que tratan los alerglogos,
precedida solo del asma bronquial, y puede presentarse aislada pero, ms
frecuentemente, asociada a otros procesos, por lo cual hemos querido llevar a

todos los especialistas que tienen que atender esta entidad una gua para su
control para de esta forma contribuir a mejorar an ms el estado de salud de
nuestro pueblo.
Por ello, nos dimos a la tarea de realizar una revisin sobre la rinitis alrgica,
al considerar que en muchos casos constituye la continuacin de un proceso
alrgico de las vas respiratorias que, a nuestro entender, puede evitarse con un
tratamiento temprano e integral, al ser la afeccin alrgica el resultado de la
interaccin de factores genticos, inmunolgicos y ambientales. Por tanto, el
correcto diagnstico y tratamiento de la rinitis constituye un paso importante e
imprescindible en el diagnstico y tratamiento del asma bronquial, la
rinosinusitis, las otitis y los procesos infecciosos de las vas respiratorias bajas
repetidas.
EPIDEMIOLOGA

La creciente importancia epidemiolgica de la rinitis alrgica en las ltimas


dcadas se basa en el aumento constante de su prevalencia, sobre todo en los
pases industrializados. En algunos de estos pases la rinitis alrgica puede
afectar a ms del 25 % de la poblacin. Por ejemplo, en los pases de la Unin
Europea, la rinitis alrgica afecta a unos 55 millones de personas (10 - 20 %),
mientras que en los EE.UU. son 50 millones de personas (20 - 30 %) las
afectadas por esta enfermedad, lo que la convierte en la sexta enfermedad
crnica en ese pas. Se estima que el 20 % de los casos presentan rinitis
alrgica estacional, 40 % tiene rinitis perenne y otro 40 % son mixtos. En
Inglaterra afecta al 10 % de la poblacin y en Australia al 28. En Espaa, unos
6 millones de personas padecen de rinitis alrgica (el 15 % de la poblacin),
mientras, comparativamente, el asma bronquial afecta a unos 2,5 millones de
espaoles (7 %). Tanto la rinitis como el asma suelen darse con la misma
frecuencia en varones y hembras. La edad media de los pacientes con rinitis
alrgica es de 23 aos, y el 75 % de los atpicos la inician en edad peditrica,
para ser mayor la incidencia antes de los 5 aos.
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4-

Muchos pacientes, con sntomas al inicio menores, no se tratan


adecuadamente, por lo que se producen complicaciones con cuadros de
agudizacin recurrentes, que pueden afectar al paciente, no solo desde el
punto de vista fsico y de la calidad de vida, sino tambin desde el punto de
vista econmico, con disminucin de su capacidad laboral e intelectual, y por
consiguiente, visitas al mdico y consumo de medicamentos, adems de
necesitar atencin ms especializada de segundo y tercer nivel.
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PATOGENIA

El mecanismo inmunolgico est mediado por el tipo I de hipersensibilidad


inmediata. Los antgenos, en este caso alergenos como plenes, hongos,

caros y epitelios de animales domsticos, entre otros, se unen al CMH clase


II de las clulas presentadoras de antgeno de la mucosa nasal. En un
individuo predispuesto ante la primera exposicin al antgeno, se sintetiza IgE,
que se une a los basfilos y mastocitos, y los sensibiliza, de manera que
cuando se expone por segunda vez a este, se liberan los mediadores de la
reaccin alrgica para favorecer la infiltracin de los basfilos y eosinfilos.
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De los diferentes mediadores implicados, cinasas, triptasa, bradicinina,


metabolitos del cido araquidnico (PG, LCT, TXA2), la histamina es el ms
importante. Se libera tanto en la fase aguda, por los mastocitos, como en la
fase tarda, por los basfilos. El polimorfismo propio del CMH clase II y la
diferente especificidad de los alergenos por la unin a estos es lo que
determinar que un individuo se sensibilice o no.
Adems de esta respuesta inmediata, mediada por los mastocitos, que se
produce en los 30 min de la exposicin al alergeno, existe una respuesta tarda
que se produce a las 3 a 12 horas de la exposicin, mediada por la infiltracin
celular de clulas mononucleares, basfilos y eosinfilos. Los alergenos
inducen la proliferacin de linfocitos Th2 y se liberan determinadas IL (de las
cuales las ms importantes son la IL-4, 5 y 13) que promueven la formacin
de IgE mediante la estimulacin de los linfocitos B.
Los mediadores liberados y sus efectos se asocian directamente con la
presentacin del cuadro clnico. As, la vasodilatacin inducida se traduce en
congestin nasal, el aumento de la permeabilidad vascular en rinorrea, y la
irritacin del sistema nervioso autnomo en prurito y estornudos.
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CLASIFICACIN

En diciembre de 1995 un grupo de expertos se reuni en la sede de la


Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra para elaborar una nueva
gua de recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la rinitis que,
paralelamente, abordara otros procesos inflamatorios interrelacionados y muy
frecuentemente asociados como es el caso del asma. As naci ARIA, siglas
que provienen del ingls y que significan "Rinitis alrgica y su impacto en
asma" (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). La iniciativa ARIA ha
sido recientemente lanzada en Tokio en febrero de 2001, y ms recientemente
en Europa, durante el Congreso de la Academia Europea de Alergologa e
Inmunologa Clnica en Berln. El Comit Ejecutivo de ARIA dispuso hacer su
lanzamiento en Amrica del Sur, en el marco de las Jornadas Anuales de la
Asociacin Argentina de Alergia e Inmunologa Clnica (AAAIC).
Uno de los aspectos ms importantes de ARIA es la propuesta de una nueva
clasificacin de rinitis. Tradicionalmente se la ha clasificado en 2 grandes
grupos: estacional y perenne, y ms recientemente se incorpor un tercer

grupo que es el ocupacional. Los pacientes con rinitis


alrgica estacional muestran cambios del cuadro clnico atendiendo a las
variaciones de los aeroalergenos, como plenes y hongos. Los pacientes con
rinitis perenne mantienen sntomas casi todo el ao, y los principales
alergenos son los caros, descamaciones del epitelio de los animales,
cucarachas y hongos. Sin embargo, por numerosas razones esta clasificacin
no es operativa actualmente, por lo que se prefiere dividirla en 2 grandes
categoras: intermitente y persistente. Esta clasificacin es ms prctica y
adecuada a la actividad clnica de la "vida real", y por otro lado tiene una
enorme importancia desde el punto de vista de la investigacin clnica y de la
intensidad del cuadro del paciente a nuestro entender. En lo que a la severidad
se refiere se han establecido 2 principales
categoras: leve y moderada/severa.
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La clasificacin segn la gravedad diferencia la rinitis alrgica


en leve, moderada y grave, segn la presencia de sntomas, afectacin de las
actividades diurnas y del sueo, y la solicitud o necesidad de tratamiento. La
clasificacin de duracin diferencia los sntomas ocasionales: menos de 14
das para la estacional y menos de 1 mes para la perenne; los sntomas de
larga duracin: ms de 2 meses para la estacional; y sntomas frecuentes: ms
de 2 semanas al mes y ms de 3 meses al ao, para la perenne.
En la rinitis alrgica estacional las sustancias alergnicas son plenes y se
presentan primordialmente en primavera y otoo. Estos plenes varan segn
las zonas geogrficas y climticas. En Espaa, por ejemplo, predominan los
plenes de gramneas, parietaria judaica y olivo. En Cuba son conocidos la
escoba amarga y el romerillo (Parthenium y Vigueria).
El estudio inicial de la rinitis alrgica debe ser realizado por los Mdicos de
Familia en los centros de salud. No obstante, el tratamiento de la rinitis
alrgica debe ser compartido tanto por el Mdico de Familia o de cabecera,
como por los diferentes especialistas (alerglogos, otorrinolaringlogos,
neumlogos, pediatras, etc.). Este diagnstico debe basarse fundamentalmente
en la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas alrgicas cutneas,
como el Prick testcon aeroalergenos, armas fundamentales de los
alerglogos.
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Otros estudios son:


Citologa nasal (buscando contenido celular, presencia de eosinfilos y
para investigar otras causas de rinitis).
IgE total y especfica.
Eosinfilos en sangre.

Prueba funcional ventilatoria.


Los sntomas de la rinitis alrgica pueden verse agravados (hiperreactividad
nasal), adems, por estmulos inespecficos como humo del tabaco, ambientes
contaminados, olores fuertes e irritantes, luz intensa, cambios bruscos de
temperatura, etc. Muchos enfermos con rinitis alrgica (del 20 al 40 %)
muestran, adems, asma bronquial o hiperreactividad bronquial.
TRATAMIENTO

La ARIA propone como tratamiento:


En enfermedad intermitente leve (la colocacin dentro de la lista no indica
preferencia):
Antihistamnicos orales o nasales. Vasoconstrictor nasal (no ms de 10
das).
Vasoconstrictor oral (no en nios).
En enfermedad intermitente moderada/severa:
Antihistamnicos orales o nasales. Antihistamnicos orales o nasales
ms vasoconstrictor.
Glucocorticoides nasales (resea que an no se ha demostrado su
eficacia cuando se administra en pautas cortas y repetidas).
Cromonas: nedocromil e intal.
En enfermedad persistente leve: prueba teraputica con los siguientes
medicamentos y valorar a las 2-4 semanas:
Antihistamnicos orales o nasales.
Antihistamnicos orales o nasales ms vasoconstrictor.
Glucocorticoides nasales.
Cromonas.
A las 2-4 semanas valorar si se encuentra libre de sntomas o son menos
intensos, continuar tratamiento y en el caso de los corticoides nasales
disminuir su dosis; si los sntomas persisten y son leves estando en tratamiento

con antihistamnicos o cromonas, cambiar a corticoide nasal y si presenta


sntomas ms intensos pasar al siguiente escaln de tratamiento.
- En enfermedad persistente moderada/severa:
Primera lnea de tratamiento: corticoides nasales. Si la obstruccin
nasal es importante se recomienda aadir una pauta corta de corticoides
orales o un vasoconstrictor nasal (<10 das).
Se aconseja una prueba teraputica de 2-4 semanas y valorar:
1. No mejora:
Investigar causas de no respuesta frente a corticoides nasales, que
pueden estar dadas por el no cumplimiento, por la aplicacin de una
dosis inadecuada, porque la obstruccin nasal no permita el paso
adecuado de la medicacin, por la presencia de una afeccin nasal
adicional, debido a un mal control ambiental o a un diagnstico
equivocado, y ser preciso entonces doblar la dosis de corticoide nasal
si el sntoma mayor es la obstruccin nasal. Igualmente se podr
agregar antihistamnicos, si los sntomas principales son estornudos,
prurito o rinorrea, bromuro de ipratropium, si el sntoma principal es la
rinorrea, as como tambin un antihistamnico oral y vasoconstrictor.
2. Mejora:
Pasar al escaln anterior de tratamiento (enfermedad persistente leve).
Sin embargo, el tratamiento debe continuarse por lo menos 3 meses o
hasta que termine la estacin de polinizacin. En el tratamiento
escalonado de descenso se debe mantener el tratamiento con dosis bajas
de corticoides nasales.
3. Manejo de la conjuntivitis:
Antihistamnico ocular, cromona ocular, suero salino, as como el
empleo de antihistamnico oral.
4. Referir al especialista si no es efectivo el tratamiento, y si su duracin es de
3 meses y no se ha obtenido una buena respuesta.
5. Los principios de tratamiento son iguales en los nios. Adems de las
medidas de evitacin de alergenos, se recomienda el uso de suero salino y
antihistamnicos. Respecto al cromoglicato, adems del difcil cumplimiento
de su pauta teraputica, indica que es menos efectivo que la levocabastina

nasal y los corticoides nasales. Nosotros en nuestro pas lo utilizamos, tanto en


nios como en adultos, con muy buenos resultados.
La investigacin reciente mostr que algunos antihistamnicos son capaces de
bloquear la cascada de la reaccin alrgica, tanto en la fase precoz como en la
tarda. De hecho, se ha visto que algunos antihistamnicos, adems del
antagonismo directo, inhiben la liberacin de histamina a partir de las clulas
cebadas y, probablemente, de la activacin de estas clulas. Ms
recientemente se comprob que la cetirizina, la desloratadina y la
fexofenadina tambin regulan la expresin y la liberacin de mltiples
mediadores de fase tarda. Algunos estudios brindaron evidencia de que estos
nuevos frmacos pueden ejercer numerosos efectos en distintos pasos de la
cascada de inflamacin alrgica. As, se ha visto que pueden inhibir la
liberacin de histamina, LTC y PGD mediada por IgE en clulas cebadas y
basfilos. Adems, reducen la expresin de la molcula de adhesin
intercelular (ICAM-1) e inhiben la liberacin de la quemoquina IL-8 por las
clulas epiteliales. La fexofenadina origina una reduccin, dependiente de la
dosis de la liberacin de IL-6 por los macrfagos. Asimismo, es capaz de
bloquear la liberacin de IL-6, IL-8, factor estimulante de colonias de
granulocitos y macrfagos (GM-CSF) y protena catinica de eosinfilos
(ECP). Estas observaciones coinciden con los efectos clnicos observados en
pacientes con rinitis, luego de las pruebas especficas de provocacin.
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El tratamiento debe ser individualizado e integral. Las medidas de evitacin


de alergenos son tambin primordiales y debe educarse al paciente en el
conocimiento y cumplimiento de estas. A veces puede ser simple, sobre todo
en aquellos pacientes con 1 2 sensibilizaciones, no as en los pacientes
sensibles a varios aeroalergenos.
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En resumen, la evaluacin alergnica constituye el conjunto de medidas


dirigidas a disminuir la exposicin del paciente a los alergenos, y entre ellas
destacan la disminucin de la cantidad de caros en el hogar, el alejamiento de
los animales domsticos causantes, y la evitacin de la exposicin laboral y
ambiental.
Los corticoides intranasales constituyen la primera lnea de tratamiento de la
rinitis alrgica, actan a travs de receptores especficos, son efectivos sobre
los sntomas y pueden administrarse durante largos perodos (meses o aos)
sin riesgo importante de efectos secundarios. Nelson puntualiza que el efecto
protector de ellos es mayor que el de los antihistamnicos, antileucotrienos o
la combinacin de ambos, pues actan bloqueando tanto la respuesta alrgica
temprana como la tarda, y constituyen potentes inhibidores de las respuestas
de los linfocitos T mediadas.
14

15

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Los antihistamnicos, surgidos en 1940 con el desarrollo de la difenhidramina,


se agrupan actualmente en 2 grandes grupos o generaciones (tabla), en
atencin a sus propiedades sedativas. Estos medicamentos, tanto orales como
tpicos, actan sobre todos los sntomas, menos sobre la congestin nasal, y
son ms efectivos en las fases iniciales y durante perodos cortos (das o
semanas), aunque pueden administrarse incluso durante meses. Entre estos
son preferibles los de segunda generacin. La eficacia de los
descongestionantes o vasoconstrictores nasales en la rinitis alrgica es
limitada, aunque su asociacin oral con antihistamnicos mejora la efectividad
sobre la congestin nasal. Los anticolinrgicos son altamente eficaces cuando
predomina la rinorrea. Finalmente, la inmunoterapia ha demostrado ser
efectiva en pacientes con rinitis alrgica, y es la eficacia mayor en la rinitis
alrgica estacional que en laperenne.
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18,19

Tabla. Preparados y dosis de algunos antihistamnicos (H1)

En nuestro servicio usamos la inmunoterapia en aquellos pacientes que no


mejoran con medicacin y cuyos sntomas la clasifican
como moderada y severa, ya sea intermitente y persistente y no tengan
contraindicacin para ella.
TRATAMIENTO EN LA EMBARAZADA

Algunos antihistamnicos pueden incrementar el riesgo de malformaciones


congnitas. La cetirizina y loratadina pueden usarse en el embarazo, al igual
que la difenhidramina y la dexclorofeniramina, que son las ms usadas en
nuestro medio, mientras que la terfenadina y el astemizol estn
contraindicadas. Adems, pueden usarse los corticoides tpicos y el
cromoglicato. La pseudoefedrina est contraindicada al asociarse a
gastroquisis. La inmunoterapia puede emplearse si la paciente la estaba
recibiendo previamente y no le provocaba efectos sistmicos, pero se evita su
inicio en la gestacin.
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Los antihistamnicos actan por bloqueo de los receptores de histamina (h1) y,


aunque los estudios clnicos ms recientes se han enfocado en los
antihistamnicos de segunda generacin, para dejar relegados a los
compuestos de la primera generacin, estos todava tienen un valioso lugar en
la terapia. Ellos continan disponibles y son relativamente baratos y por tanto
ms rentables para el paciente. Varios estudios han mostrado que el diferencial
de sedacin entre los antihistamnicos de la primera y de la segunda
generacin puede ser distinto al que generalmente se ha credo, sobre todo
cuando se usan en dosis superiores que las recomendadas.
17,21,22

ANTIHISTAMNICOS TPICOS

Han demostrado tanta o ms eficacia que los orales, son rpidos y con buena
tolerancia, al actuar localmente, adems de no ser ms costosos.
La azelastina de segunda generacin, fue el primero en comercializarse en
Espaa. La dosis estndar es de 0,56 mg/da y se aplica un puff (0,14 %) en
cada fosa nasal 2 veces al da. Su uso prolongado es ms eficaz que el uso a
demanda. Los efectos secundarios ms frecuentes son el aumento de peso,
gusto amargo y somnolencia. No se recomienda su uso en el embarazo puesto
que ha demostrado ser teratgeno en ratas. Una buena parte del frmaco se
absorbe al nivel sistmico, por lo que podra mejorar los sntomas oculares.
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La levocabastina, a diferencia de la azelastina, tiene una absorcin sistmica


mnima, por lo que puede usarse en el embarazo y lactancia. Al igual que la
azelastina se administra un puff (0,05 %) en cada fosa nasal 2 veces al da.
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Entre los descongestionantes de uso ms frecuente tenemos la pseudoefedrina


oral (adultos, 60 mg cada 6 h, y en nios de 2-6 aos, 15 mg; ms de 6 aos,

30 mg), y la fenilpropanolamina oral (adultos, 25 mg cada 4 h, y en nios de


2-6 aos, 6,25 mg cada 4h; 6-12 aos, 12,5 mg cada 4 h), la fenilefrina tpica
(1-3 gotas o pulverizado nasal, 0,25-1 % cada 4 h).
Otras terapias de reciente uso en la rinitis alrgica son los antileucotrienos por
va oral que han mostrado ser efectivos controlando la rinorrea, la congestin
y la liberacin de mediadores inflamatorios, al igual que el omalizumab (anti
Ig E).
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26,27

Un tratamiento integral y sistemtico para la rinitis alrgica es muy importante


atendiendo a su frecuente asociacin con otras entidades, las cuales no logran
su control sin un adecuado manejo de ella, como es el caso de la rinosinusitis
y el asma bronquial.
La rinitis es una entidad que, a pesar de repercutir en la calidad de vida de los
que la padecen, permanece subdiagnosticada, y a nuestro entender
subvalorada y sin un adecuado manejo por parte del mdico y del paciente,
por lo que se desconoce que sin un control adecuado de esta aparecern
complicaciones en su evolucin. Su tratamiento debe ser manejado por todos
los profesionales de la salud, y solicitar siempre una valoracin por parte del
especialista de otorrinolaringologa y alergia en los casos de difcil control o
en los que lo requieran, por la intensidad y duracin de los sntomas, para
valorar otras teraputicas y un control integral de esta.
RINOSINUSITIS

Dentro de las enfermedades respiratorias, las sinusitis han pasado a tener un


papel progresivamente ms reconocido, tanto entre los nios con problemas
respiratorios agudos como en aquellos con problemas crnicos. En las ltimas
3 4 dcadas, el diagnstico de sinusitis aguda en los servicios de urgencia, se
ha elevado ms de 10 veces. Hace 3 dcadas, la frecuencia de diagnsticos de
sinusitis era de 0,2 % en los servicios peditricos de urgencia, incidencia que
hoy est estimada entre el 0,5 y el 5 %. El aumento del nmero de casos
reconocidos de sinusitis se debe a un incremento real en la aparicin del
cuadro y a una atencin progresivamente mayor de los pediatras y
otorrinolaringlogos hacia el mismo. En los EE.UU. aproximadamente el 15
% de la poblacin ha experimentado al menos un episodio de rinosinusitis
aguda.
Las enfermedades de las vas areas superiores e inferiores, entre las que se
encuentran el asma y la sinusitis, son con frecuencia complicaciones de una
rinitis alrgica complicada. Al existir una estrecha relacin entre estas, basada
en una extensa evidencia epidemiolgica, se han propuesto varios modelos
para explicar la patofisiologa entre rinitis y sinusitis. Muchos factores se
involucran en el desarrollo de rinosinusitis, incluyendo infecciones por virus y

bacterias; y no infecciosos, por factores genticos, anormalidades anatmicas


y polutantes. Se ha demostrado que la alergia es un factor importante en la
rinosinositis crnica, y que los alergenos actan, solos o combinados,
provocando alteraciones de la mucosa con la consiguiente liberacin de
factores proinflamatorios y acmulo de clulas inflamatorias, como
eosinfilos y linfocitos.
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29

La historia generalmente comienza con la inflamacin causada por la alergia y


o una infeccin viral, las que conducen a la obstruccin, la acumulacin de
lquidos, la infeccin bacteriana secundaria y la enfermedad aguda. Si esto es
inadecuadamente tratado, aparecer la enfermedad crnica, por tanto, al
diagnosticar y tratar profilcticamente la alergia nasal, podemos prevenir la
aparicin de episodios recurrentes y lograr una respuesta adecuada a la
terapia.
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La rinosinusitis se define clnicamente como la respuesta inflamatoria de la


mucosa de la cavidad nasal y senos paranasales. Las secreciones de estas
cavidades son dinmicas y estn relacionadas con el tejido blando de estas, y
con su parte sea. Con frecuencia es el resultado de la obstruccin del drenaje
de los senos, desviacin del tabique nasal, o inflamacin mucosa por
infecciones del tracto respiratorio superior o por rinitis alrgica; y
secundariamente, la disminucin de la actividad mucociliar, frecuentemente
infectada secundariamente por bacterias.
Los sntomas relacionados con la rinosinusitis se dividen en mayores y
menores. Los primeros son la presin facial y dolor y alteraciones del gusto; y
las menores, son la tos, la fiebre, la halitosis, la fatiga, el dolor dental, la
faringitis, los sntomas ticos y la cefalea.
La rinosinusitis en adultos ha sido clasificada en 5 categoras al atender a la
duracin de los sntomas: aguda, subaguda, aguda recurrente, crnica y
exacerbaciones agudas de la rinosinusitis crnica.
La aguda generalmente sigue a una infeccin respiratoria superior viral, con
sntomas hasta de 4 semanas. La subaguda representa la continuacin y la
progresin de una aguda que no se cur. Su duracin es entre 4 y 12 semanas,
y sus sntomas son menos severos que en la aguda. Los pacientes con
rinosinusitis aguda recurrente presentan los sntomas y el examen fsico de la
rinosinusitis aguda, con episodios que duran de 1 a 7 das, o sea, menos de 4
semanas. Estos pacientes experimentan 4 o ms episodios por ao y
permanecen asintomticos sin terapia antibitica concurrente. La rinosinusitis
crnica se muestra en pacientes con sntomas por ms de 12 semanas. Estos
pacientes deben presentar 2 o ms sntomas mayores, o 1 mayor y 2 menores,
o secrecin purulenta al examen fsico. En general, los pacientes con
rinosinusitis crnica no responden a antibiticos de primera o segunda lnea.
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Como factores predisponentes del husped se pueden citar la rinitis alrgica,


las infecciones del tracto respiratorio superior, la adenoides, la desviacin
del septum nasal y la poliposis nasal. En los nios, los cuerpos extraos son
frecuentes y con menor frecuencia los tumores. La natacin, la sumersin, el
fumar y las extracciones dentarias, son ocasionalmente factores
predisponentes, y, tambin raramente, las inmunodeficiencias.
La rinosinusitis es causa considerable de morbilidad. Todos los pacientes con
sntomas de rinosinusitis crnica deben ser estudiados desde el punto de vista
alrgico. En 16 casos diagnosticados de rinosinusitis y operados por plipos
nasales, con atencin en nuestra consulta, 10 tenan antecedentes de rinitis
alrgica y positividad a aeroalergenos comprobados por pruebas de puntura.
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El tratamiento de la rinosinusitis es multifactico y envuelve


descongestionantes nasales, antihistamnicos, corticosteroides tpicos y
antimicrobianos sistmicos, y los ms usados son macrlidos, betalactmicos
y fluorquinolonas.
Las infecciones virales y bacterianas son causa de rinosinusitis. Las bacterias
aisladas ms frecuentes son: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
y Streptococcus pneumoniae. El H. influenzae y los neumocoos son
responsables del 50 % de los casos. Otras especies de estreptococos y
estafilococos, as como especies de bacterias anaerobias han sido aisladas
raramente. Las rinosinusitis micticas son poco comunes, por ejemplo,
por Aspergillus fumigatus y en pacientes inmunocomprometidos.
Generalmente, los pacientes con rinosinusitis aguda no complicada resuelven
con tratamiento antimicrobiano de 10 das, pero para los casos recurrentes se
recomienda tratamiento de 3 a 4 semanas de antibiticos. Para pacientes con
rinosinusitis crnica la terapia debe durar de 4 a 6 semanas, y sin cambiar el
antibitico hasta por lo menos 7 das.
Desde septiembre de 1998, la FDA ha aprobado el uso de
amoxicillina/clavulanato, claritromicina, cefprozil, cefuroxima ciprofloxacino,
loracarbef, levofloxacino, trimetropin/sulfametoxazol (cotrimoxazol) y
trovafloxacino para estos casos. Agentes de primera lnea como la
amoxicillina y el cotrimoxazol pueden ser apropiados para pacientes con
primer episodio agudo de rinosinusitis. Otros tratamientos recomendados son
descongestionantes sistmicos como la pseudoefedrina y el
fenilpropanolamina, aunque algunos contraindican los tpicos como
oximetazolina. Los corticosteroides tpicos son de gran utilidad y tienen
pocos efectos secundarios a dosis recomendadas, incluyendo beclometasona
dipropionato, budesonida, flunisolida, fluticasona dipropionato, y
triamcinolona acetnido.

Los antihistamnicos, controversiales para algunos, son de utilidad por sus


efectos en pacientes atpicos y, adems, por sus efectos anticolinrgicos, y los
ms recientes, por sus propiedades antiinflamatorias.
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Nuestra opinin es que tanto el tratamiento de la rinitis como de la


rinosinositis son tratamientos complejos e integrales, que requieren en muchas
ocasiones de la intervencin de varios especialistas y que deben ser
individualizados para cada caso, para tratar de lograr el mayor cumplimiento
por parte del paciente.
SUMMARY

The importance of the allergic diseases and, among them, of allergic rhinits, as
well as its economic cost, human resources involved and prevalence, is out of
doubt. This entity represents the sixth cause of chronic disease in the United
States and it has a great impact on the quality of life of those patients suffering
from it. Allergic rhinits is a heterogenous disorder and its high prevalence is
still underdiagnosed. It is characterized by one or more of the following
symptoms that include sneezes, nasal itching, nasal secretion and congestion.
Many agents are involved in this entity, among them, pollens, fungi, mites and
domestic animals. Taking into account that rhinitis and sinusitis have common
symptoms, such as loss of smell, obstruction and nasal drainage, it is
preferably called rhinosinusitis. Several studies have identified rhinitis as a
risk factor for asthma with a prevalence from 80 to 90 %. This review intends
to go over fundamental aspects of this entities, such as definition, etiology,
staging, symptoms and treatment, and to serve as a guide for those physicians
that in one way or the other treat both affections with a proved impact on the
patients' quality of life.
Key words: Rhinitis, allergic rhinits, rhinosinusitis.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Recibido:2 de agosto de 2004 Aprobado: 6 de agosto de 2004.
Dra. Mirta lvarez Castell. Hospital Universitario "Calixto Garca". Avenida
de Universidad. Vedado, municipio Plaza de la Revolucin, Ciudad de La
Habana, Cuba. Email: mirtaac@infomed.sld.cu
Especialista de
Especialista de
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Especialista de
Biopreparados.
4
Especialista de
Garca".
1
2

II Grado en Alergologa. Hospital Universitario "Calixto Garca".


I Grado en Alergologa. Hospital Universitario "Calixto Garca".
II Grado en Alergologa. Departamento de Alergenos del Centro de
II Grado en Alergologa. Jefa de Servicio del Hospital Universitario "Calixto