Anamnesis para nios.

I.- IDENTIFICACIN PERSONAL

Nombre
Sexo
RUT
Curso
Telfono
Nombre del Informante
Motivo de consulta:

Fecha de nacimiento
Edad
Domicilio
Fecha

III.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Vive con?
Cuantos hermanos son?
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Eda Escolarida Ocupacin actual
d
d
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

III.- HISTORIA GENERAL DEL NIO

Filiacin: ____ Natural
____Adoptado
Estado civil de los padres:
Con quien pasa la mayor parte del tiempo en la casa
___Padre

___Madre

___Hermanos ___Abuelos

___Nana

Lugar que ocupa entre los hermanos:

Patologa o enfermedad similar en la familia:____________________________________________
Nycole Martnez Villalobos
Alumna en prctica
Universidad Autnoma de Chile
Fonoaudiologa

_______________________________________________________________________________
Prenatal
SI
NO
OBSERVACIONES
Hijo deseado
Control mdico
Sntomas de aborto
Ingestin de frmacos
Ingestin de txicos
Parto
Duracin
___de trmino ___Prematuro
___Post-maduro
Lugar del parto
___Domicilio ___Hospital
___Clnica
Caractersticas del parto ____ Espontneo
____ Provocado
____ Natural
____ Cesrea
____ Rpido
____ Normal
____Lento
____ Asfixia
____ Frceps
Recin nacido
Peso
____ kilos, _______gramos
Talla
______centmetros
Incubadora
______Si
______No
Malformacin
_____Si
______No
Antecedentes mrbidos del nio
Si
No
Detalle
Alrgico
Intervenciones
quirrgicas
Trastornos auditivos
Trastorno motor
Trastorno de lenguaje
Trastornos de habla
Trastornos genticos
Usa algn medicamento
IV.- DESARROLLO NEUROPSICOLGICO
Desarrollo psicomotor
Edad que:
Afirm la cabeza
Afirm el tronco
Empez a Gatear
Empez a caminar

Nycole Martnez Villalobos

Alumna en prctica
Universidad Autnoma de Chile
Fonoaudiologa

Lateralidad
Movimientos
Uso de manos
Edad que comi solo
Control de esfnteres
Vesical
Anal

_____Zurdo
______Diestro
______Ambidiestro
_____Brusco
_______Suave
______Lentos
_____Lentos _____Torpes _____Rpidos _____Normales
_____Adecuado _____inadecuado
______Aos
______aos
______aos

Obs:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
V. DESARROLLO GENERAL DEL NIO.
Visin - Audicin:
Se interesa por los estmulos visuales (colores,
formas, movimientos, etc.)
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos

No

No

No

No

No

No

Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos,

voces, msica, etc.)
Reacciona o reconoce voces o sonidos
familiares
Gira la cabeza cuando se le llama o ante un
ruido fuerte
Acerca los odos a la TV, radio o fuente de
sonido.
En ocasiones se tapa o golpea los odos

No

Presenta dolores frecuentes de cabeza

No

Se acerca o aleja demasiado los objetos a la

vista (frunce el ceo)
Sigue con la vista el desplazamiento de los
objetos o personas
Presenta movimientos oculares anormales
Manifiesta conductas errneas (tropiezos,
choques)
Presenta diagnstico mdico de miopa,
estrabismo, astigmatismo, u otro.
Observaciones:

No

No

S
S

No
No

Presenta frecuentes dolores de odos

La pronunciacin oral es adecuada

S
S

No
No

No

Presenta diagnstico mdico de otitis crnica,

hipoacusia u otra.

No

S
S
S

No
No
No

S
S
S
S

No
No
No
No

Desarrollo del Lenguaje

El nio (a) se comunica preferentemente en forma
oral gestual mixto otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o seas)/emite sonidos
S
No
Emite/produce frases
Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas
S
No
Relata experiencias
Emite palabras/produce seas
S
No
La emisin/pronunciacin/produccin es clara
Caractersticas del lenguaje comprensivo
Identifica objetos
S
No
Sigue instrucciones simples
Identifica personas
S
No
Sigue instrucciones complejas
Comprende conceptos abstractos
S
No
Sigue instrucciones grupales
Responde en forma coherente preguntas de
S
No
Comprende relatos, noticias, cuentos cortos
la vida diaria
Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):

Nycole Martnez Villalobos

Alumna en prctica
Universidad Autnoma de Chile
Fonoaudiologa

Observaciones:

Desarrollo Social
Se relaciona espontneamente con las personas
S
No
de su entorno natural.
Explica razones de sus comportamientos y actitudes
S
No
Participa en actividades grupales
S
No
Opta por trabajo individual
S
No
Presenta lenguaje ecollico
S
No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas
S
No
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces:
Sonidos:
natural desmesurada
natural desmesurada
Observaciones:

Se relaciona en forma
colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes

Nycole Martnez Villalobos

Alumna en prctica
Universidad Autnoma de Chile
Fonoaudiologa

Personas extraas:
natural desmesurada

No

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No