MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

IMPORTANCIA DEL CONTROL GLUCMICO.

La prevalencia de la hiperglucemia en el paciente no crtico hospitalizado es del 38%,
mientras que en el paciente crtico es del 29-100%, en funcin de su definicin. Se ha
demostrado que la hiperglucemia es un marcador de gravedad y que empeora el
pronstico del paciente ingresado al incrementar la mortalidad, el riesgo de
infeccin y la estancia hospitalaria. Algunos estudios de intervencin recientes han
demostrado que el mantenimiento estricto de la normoglucemia puede mejorar el
pronstico del paciente crtico hospitalizado.

OBJETIVOS DE CONTROL.
En el paciente que tolere ingesta de alimentos realizar glucemias capilares antes de
las comidas principales y antes de acostarse (4 glucemias diarias). Alternativamente,
cada 6 horas. La frecuencia de glucemias ser mayor en el caso de administracin de
la insulina ev (ver despus).
Pacientes en estado crtico:
Conseguir y mantener la glucemia entre 80 y 110 mg/dl.
Necesitarn habitualmente insulina endovenosa.
Pacientes no crticos:
Se recomienda mantener la glucemia preprandial entre 90-130 mg/dl y la
glucemia postprandial < 180 mg/dl, aunque teniendo en cuenta la situacin
clnica del paciente.
Debe usarse insulina siempre que sea necesario para conseguir y mantener los
objetivos de control glucmico.
OPCIONES DE TRATAMIENTO.
1. ANTIDIABTICOS ORALES (ADOS):
- En general, no se deben utilizar ADOS en el paciente con diabetes o
hiperglucemia ingresado por patologa aguda.
- Excepcin: pacientes diabticos tipo 2 previamente bien controlados con
ADOs, sin contraindicaciones, ingresados de forma programada y en los que no
exista una enfermedad que condicione estrs o alteraciones en la
alimentacin que faciliten el deterioro del control.
2. INSULINA SUBCUTNEA (sc):
La pauta de insulina ms correcta en caso de hiperglucemia hospitalaria es aquella
que utiliza insulina basal en combinacin con insulina prandial. Las pautas de insulina
rpida cada 6 horas o antes de las comidas no son el tratamiento ideal, siendo muy
difcil alcanzar un control glucmico ptimo con ellas.
-

Clculo de dosis:

Insulina basal:
- Dosis inicial:
- En el paciente sin tratamiento previo con insulina: 0,3 UI/kg/da.
- En paciente tratado previamente con insulina: mantener dosis de
insulina basal previa o alternativamente 0,5-0,6 UI/kg/da.
- Reajustar la dosis cada 24-48 horas en funcin de la glucemia
basal (con NPH o Levemir tambin antes de la cena),
modificando 2 UI si las glucemias no cumplen los objetivos de
control.
- Debe administrarse aunque el paciente est en ayunas,
asegurando siempre el aporte de glucosa ev.
- Tipo de insulina basal:
- Insulina NPH: 2 dosis (50% Desayuno-50% Cena) 3 dosis (40%
Desayuno-20% Comida-40%Cena).
- Insulina detemir: 2 dosis (50% Desayuno-50% Cena).
- Insulina glargina: 1 dosis (desayuno, comida o cena).
- La insulina glargina o detemir no se pueden mezclar con ninguna
insulina prandial.

Insulina prandial:
- Dosis inicial:
- 0,1-0,2 UI/kg por ingesta.
- No administrar en situacin de ayuno.
- Reajuste de dosis: cada 24-48 horas en funcin de las glucemias
antes de la comida y de la cena, y eventualmente con las
glucemias postprandiales.
- En general, sumar la dosis correctora a la dosis programada.
- Si glucemia < 60 mg/dl, reducir en 2 UI la insulina pautada y
administrar despus de la comida. Disminuir al da siguiente la
insulina prandial responsable.
- Tipo de insulina prandial:
- Insulina regular: antes de las comidas, idealmente hasta 30 min
antes de la ingesta.
- Insulina aspart, lispro o glulisina: antes de las comidas o
inmediatamente despus si stas son impredecibles (vmitos,
anorexia).

Insulina correctora:
- Aadir a la prandial pautada para corregir la hiperglucemia, segn
la glucemia digital previa a las comidas.
- En caso de ayuno, la insulina rpida correctora se administrar
junto a la insulina basal.
- 2 escalas de ajuste segn la cantidad total diaria de insulina
requerida por el paciente (tabla 1):

Tabla 1:
Glucemia
digital
150-199
200-249
250-299

Escala 1:
si < 60 UI/da
+1
+2
+3

Escala 2:
si > 60 UI/da
+1
+3
+5

300-349
>349

+4
+6

+7
+ 10

3. INSULINA ENDOVENOSA (ev):

Indicaciones:
1. Cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar no cetsico (ver captulo de
descompensaciones agudas de la diabetes)
2. Manejo perioperatorio en la ciruga mayor (ver captulo de diabetes y
ciruga).
3. Parto en la paciente diabtica (ver captulo de diabetes y embarazo).
4. Enfermo crtico y otros procesos en los que el control glucmico se
considera importante para su evolucin como en ingresados en UCI mdica,
coronaria, reanimacin, perioperatorio de ciruga cardiaca y sndrome
coronario agudo.
5. Hiperglucemia mal controlada por el tratamiento con altas dosis de
corticoides.
6. Nutricin parenteral con mal control glucmico.

Algoritmo de infusin ev de insulina:

Algoritmo 1

Algoritmo 2

Algoritmo 3

Algoritmo 4

Algoritmo 5

Glicemia
capilar
(mg/dl)

Ritmo de
infusin
(ml/h)

Ritmo de
infusin
(ml/h)

Ritmo de
infusin
(ml/h)

Ritmo de
infusin
(ml/h)

Ritmo de
infusin
(ml/h)

<60

Protocolo de
hipoglucemia

Protocolo de
hipoglucemia

Protocolo de
hipoglucemia

Protocolo de
hipoglucemia

Protocolo de
hipoglucemia

61-80

81-100

101-119

120-149

150-179

12

180-209

10

16

210-239

12

20

240-269

10

16

24

270-299

10

12

20

32

300-349

12

14

24

40

350-400

14

18

28

48

>401

16

24

32

56

1. Recomendaciones generales:
Instaurar en todo paciente crtico con diabetes conocida o
hiperglucemia > 110 mg/dl.
Objetivos de glucemias: 80-110 mg/dl
Preparacin infusin de insulina: 50 UI de insulina regular en 100 ml de
suero fisiolgico 0,5 UI/ml.
Fluidos endovenosos: se debe aportar un mnimo de 150-200 g/da de
glucosa (suero glucosado 10% a 63-84 ml/h).
Los requerimientos de insulina son variables en el tiempo: DISMINUYEN
cuando existe optimizacin del control glucmico y mejora del
proceso de base y AUMENTAN en situaciones de infeccin-fiebre,
tratamiento con catecolaminas o corticoides y nutricin enteral o
parenteral.
2. Ajuste del ritmo de infusin:
Algoritmo 1: comenzar con esta pauta en la mayora de los pacientes.
Algoritmo 2: pacientes con ciruga coronaria, altas dosis de
corticoterapia, paciente diabtico con requerimientos previos de
insulina > 80 UI/da, nutricin parenteral y transplante de rgano.
Pacientes no controlados con algoritmo 1.
Algoritmo 3: pacientes no controlados con algoritmo 2.
Algoritmo 4: pacientes no controlados con algoritmo 3.
Algoritmo 5: pacientes no controlados con algoritmos previos; avisar al
Servicio de Endocrinologa para pautar protocolo individualizado.
3. Cambios de algoritmo:
Subir de pauta: glucemia > 120 mg/dl en 2 horas descenso < de 50
mg/dl en una hora.
Bajar de pauta: glucemia capilar < 80 mg/dl en 2 horas.
Si ingesta oral: cambiar al algoritmo superior durante las 4 horas
postingesta.
4. Monitorizacin del paciente:
Glucemias digitales horarias hasta alcanzar objetivos. Posteriormente
pasar a glucemias cada 2 horas.
5. Protocolo de hipoglucemia:
Parar la infusin de insulina.
Administrar Glucosmn 33%.
- Si glucemia 40-60 mg: 3 amp de 10 ml (10 g)
- Si glucemia < 40 mg: 6 amp de 10 ml (20 g)
Repetir glucemia capilar cada 15 minutos y repetir la administracin
de Glucosmn ev si procede.
Reiniciar la infusin de insulina cuando la glucemia capilar sea > 80
mg/dl en dos ocasiones. Comenzar con un algoritmo inferior.
6. Avisar al mdico si:
Cambio de la glucemia > 100 mg/dl en una hora.
2 glucemias seguidas > 350 mg/dl.

Hipoglucemia no resuelta en 20 minutos con el protocolo anterior.

7. Transicin de insulina ev a insulina sc:

Cuando el paciente est clnicamente estable y los requerimientos de
insulina son estables.
La dosis total de insulina sc ser el 80% de la dosis diaria de insulina en
perfusin en las ltimas 6-12 horas. Ejemplo: si la dosis media en las
ltimas 6 horas ha sido de 1,5 UI/h, la dosis total 24 h es: 1,5 x 24 = 36
UI. La dosis total de subcutnea ser del 80%, es decir, 36 x 0,8 = 29 UI.
Distribucin de la dosis:
a. Paciente en ayunas:
- Insulina basal: administrar el total de dosis calculada en
forma de insulina NPH en 3 dosis, detemir en 2 dosis o
insulina glargina en 1 dosis.
- Insulina prandial: NO
- Dosis de correccin: segn tabla 1.
b. Paciente con ingesta oral:
- Insulina basal: 50% de la dosis calculada.
- Insulina prandial: 50% de la dosis. Insulina regular, lispro,
aspart o glulisina: 1/3 antes de cada comida.
- Dosis de correccin: segn tabla 1.
La perfusin de insulina iv se mantendr hasta 2 horas despus de
haber iniciado el tratamiento con insulina sc para mantener niveles de
insulina adecuados y evitar una posible descompensacin.

BIBLIOGRAFA:
- American Diabetes Association. Standards of medical care in
diabetes. Diabetes Care 2007; 30: S4-41.
- Umpierrez G, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M et
al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient
management of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;
30:2181-6.
- Markovitz LJ, Wiechmann RJ, Harris N, Hayden V, Cooper J,
Johnson G et al. Description and evaluation of a glycemic
management protocol for patients with diabetes undergoing heart
surgery. Endocr Pract 2002; 8:10-8.