Atlas de Pneumologie

Atlas de
Pneumologia
Volume 1
Antnio Segorbe Lus / Renato Sotto-Mayor
A edio desta obra foi patrocinada com fins educacionais pela
PERMANYER PORTUGAL
www.permanyer.com
2010 Permanyer Portugal

Av. Duque dvila, 92, 7. E - 1050-084 Lisboa
Tel.: 21 315 60 81 Fax: 21 330 42 96
www.permanyer.com
ISBN da coleco: 978-972-733-259-5
Dep. Legal: B-XX.XXX/2009
Ref.: 568AP051 / 292AP091
Impresso em papel totalmente livre de cloro
Impresso: Socingraf
Este papel cumpre os requisitos de ANSI/NISO
Z39-48-1992 (R 1997) (Papel Estvel)
Reservados todos os direitos.
Sem prvio consentimento da editora, no poder reproduzir-se, nem armazenar-se num suporte recupervel ou transmissvel,
nenhuma parte desta publicao, seja de forma electrnica, mecnica, fotocopiada, gravada ou por qualquer outro mtodo. Todos
os comentrios e opinies publicados so da responsabilidade exclusiva dos seus autores.
Autores
Adriana Magalhes
Ana Marques
Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia

Servio de Pneumologia
Hospital de So Joo, EPE
Porto
Assistente Hospitalar de Pneumologia

Centro Hospitalar de Coimbra, EPE
Coimbra
Alexandra Catarino
Ana Mineiro

Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE
Coimbra

Unidade de Imunodeficincia
Hospital Pulido Valente, CHLN
Lisboa
Alexandra Macedo Borba

Hospital de Santa Marta, CHLC
Lisboa
Ana Arrobas
Coimbra
Ana Cristina Mendes

Servio de Pneumologia I
Hospital de Santa Maria, CHLN
Lisboa
Ana Figueiredo
Coimbra
Ana Filipa Costa

Coimbra
Ana Franco
Departamento de Cincias Pneumolgicas e
Alergolgicas
Coimbra
Ana Lusa Fonseca

Coimbra
Ana Oliveira
Assistente Hospitalar Graduada de Anatomia
Patolgica
Servio de Anatomia Patolgica
Hospital Garcia de Orta
Almada
Ana Paula Martins

Chefe de Servio de Anatomia Patolgica
Hospital da Santa Cruz, CHLO
Carnaxide
Clube de Patologia Pulmonar e Mediastnica da
Sociedade Portuguesa de Anatomia Patolgica
Ana Rosa Santos

Assistente Hospitalar Graduada da Pneumologia
Porto
Antnio Bernardes
Professor Auxiliar com Agregao de Anatomia
Normal
Regente das Disciplinas de Anatomia I e II
Faculdade de Medicina
Universidade de Coimbra
Assistente Graduado de Cirurgia Geral
Coimbra
Antnio Bugalho
Assistente Convidado de Pneumologia
Faculdade de Cincias Mdicas
Universidade Nova de Lisboa
Centro de Estudos de Doenas Crnicas, FCT
Lisboa
Antnio Bugalho de Almeida
Augusto Gaspar
Director do Servio de Pneumologia I

Hospital Santa Maria, CHLN
Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa
Lisboa
Assistente Hospitalar de Imagiologia

Servio de Radiologia
Hospital da Luz
Lisboa
Antnio Caiado
Brbara Parente

Unidade de Broncologia
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
Vila Nova de Gaia
Antnio Correia de Matos

Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia
Torcica
Servio de Cirurgia Torcica
Coimbra
Antnio Couto
Berta Mendes
Assistente de Pneumologia
Lisboa
Carla Damas
Professor Agregado
Faculdade de Medicina de Lisboa
Lisboa

Porto
Antnio Diniz
Carlos Alberto Mendes Parafitas
Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia

Lisboa
Enfermeiro Graduado
Lisboa
Antnio Fonseca Antunes
Carlos Glria

Coordenador Nacional do Programa de
Tuberculose
Direco Geral de Sade
Lisboa
Antnio Martins Coelho

Ex-Director do Servio de Pneumologia
Ex-Assistente da Faculdade de Medicina do Porto
Porto
Antnio Ochoa de Castro

Assistente Hospitalar Graduado
de Cirurgia Peditrica
Hospital Peditrico
Coimbra
Antnio Segorbe Lus

Chefe de Servio de Pneumologia
Professor da Faculdade de Medicina
Coimbra
IV
Directora do Servio de Pneumologia

Vila Nova de Gaia
Professora Catedrtica Convidada do ICBAS
Director do Servio de Medicina Intensiva

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE
Portimo
Carlos Gonalves
Professor de Histologia e Embriologia
Faculdade de Medicina de Coimbra
Assistente Hospitalar Graduado
Coimbra
Carlos Lopes
Lisboa
Carlos Robalo Cordeiro

Professor Auxiliar com Agregao da Faculdade de
Medicina de Coimbra
Coordenador da Unidade de Tcnicas de
Diagnstico e Teraputica
Departamento de Cincias Pneumolgicas e
Alergolgicas
Coimbra
Celeste Barreto
Ftima Rodrigues
Directora do Servio de Pediatria

Lisboa
Assistente Graduada de Pneumologia

Centro Hospitalar Lisboa Norte
Hospital Pulido Valente, EPE
Assistente Convidada de Pneumologia
Mestre em Patologia do Aparelho Respiratrio
Centro de Estudos de Doenas Crnicas
Fundao para a Cincia e Tecnologia
Lisboa
Clara Matos Alves

Enfermeira Chefe
Lisboa
Cristina Brbara
Professora Auxiliar Convidada de Pneumologia
Faculdade de Cincias Mdicas de Lisboa
Directora do Servio de Pneumologia II
Lisboa
Coordenadora Nacional do Projecto GOLD
Ftima Teixeira
Coimbra
Dina Matias
Fernando Barata

Instituto Portugus de Oncologia
Lisboa
Director do Servio de Pneumologia

Coimbra
Dolores Moniz
Fernando Matos

Lisboa
Eduarda Pestana
Assistente de Pneumologia
Lisboa

Hospital Geral Centro Hospitalar de Coimbra, EPE
Coimbra
Filipe Froes
Lisboa
Coordenador da Comisso de Infecciologia
Respiratria da SPP
Emlia Maria Rito Alves
Filipe Sansonnety
Enfermeira Graduada
Lisboa
Investigador IPATIMUP
Porto
Encarnao Teixeira
Lisboa
Eugnia Pinto
Patolgica
Hospital de Santa Marta
Lisboa
Clube de Patologia Pulmonar e Mediastnica
Gabriela Brum
Lisboa
Helena Rebelo de Andrade

Investigadora auxiliar
Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge
Lisboa
Henrique Luz Rodrigues

Professor de Farmacologia
Lisboa
Henrique Queiroga
Joo Cardoso
Professor da Faculdade de Medicina do Porto

Porto

Hospital Santa Marta
Lisboa
Ibraimo Maulide
Lisboa
Ins Faria
Lisboa
Isabel Amendoeira
Patolgica
Porto
Isabel Loureno
Isilda Mendes
Assistente Hospitalar Graduada de Cirurgia
Cardiotorcica
Servio de Cirurgia Cardiotorcica
Lisboa
Jaime Pina
Chefe de Servio Hospitalar de Pneumologia
Lisboa
Joana Amado
Hospital Joaquim Urbano
Porto
Joana Macedo
Assistente Hospitalar de Oncologia Mdica
Instituto Portugus de Oncologia do Porto
Hospital de Vila da Feira
Santa Maria da Feira
Joo Bernardo
Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia
Cardiotorcica
Servio de Cirurgia Cardiotorcica
Coimbra
VI
Joo Moura e S
Vila Nova de Gaia
Joo Pedro Baptista

Especialista de Pneumologia
Assistente Hospitalar de Medicina Intensiva
Servio de Medicina Intensiva
Coimbra
Joo Sousa Almeida

Porto
Joo Valena
Assistente Graduado de Pneumologia
Lisboa
Joaquim Marques Moita

Coimbra
Joaquim Pontes da Mata

Assistente Convidado de Pneumologia
Centro de Estudos de Doenas Crnicas
Fundao para a Cincia e Tecnologia
Lisboa
Jorge Pires
Coimbra
Jorge Roldo Vieira

Hospital Garcia de Orta
Almada
Jos Almeida
Vila Nova de Gaia
Faculdade de Medicina
Coimbra
Jos Duro da Costa

Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa
Francisco Gentil, EPE
Lisboa
Jos Filipe Monteiro

Mestre em Biotica
Lisboa
Jos Manuel Dias Pereira

Hospital de Ponta Delgada
Aores
Jos Manuel Reis Ferreira

Hospital de Fora Area
Lisboa
Jos Maria Borro-Mat

Chefe de Servio de Cirurgia Torcica
Hospital Juan Canalejo
Corunha, Espanha
Jos Moutinho dos Santos

Coimbra
Jos Rosal Gonalves

Lisboa
Laura Brum
Chefe de Servio de Patologia Clnica
Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge
Professora da Faculdade de Cincias Mdicas
de Lisboa
Lisboa
Lina Carvalho
Professora de Anatomia Patolgica
Instituto de Anatomia Patolgica
Lus Alcides Mesquita

Licenciado em Farmcia
Tcnico Principal
Coimbra
Lus Taborda-Barata
Professor Auxiliar de Imunologia Bsica e Clnica
Universidade da Beira Interior
Imunoalergologista
Director do Servio de Imunoalergologia
Centro Hospitalar Cova da Beira
Covilh
Lus Teixeira da Costa

Investigador Snior
IPATIMUP
Porto
Lusa Pereira
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria
Servio de Pediatria
Lisboa
Lusa Teixeira
Chefe de Servio de Radiodiagnstico
Servio de Imagiologia
Hospitais da Universidade de Coimbra
Coimbra
Manuel Freitas e Costa

Professor Catedrtico Jubilado
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Hospital de Santa Maria
Lisboa
Manuela Meruje
Assistente Hospitalar de Anatomia Patolgica
Coimbra
VII
Margarida Aguiar
Maria de Ftima Praa
Mdica Interna de Pneumologia

Lisboa
Directora do Servio de Pediatria

Competncia em Imunoalergologia Peditrica
Vila Nova de Gaia
Margarida Barreto
Maria de Lurdes Monteiro

Assistente Hospitalar Graduada de Patologia

Clnica
Servio de Patologia Clnica
Lisboa
Margarida Felizardo
Lisboa
Margarida Palla Garcia

Hospital de Santa Marta
Lisboa
Margarida Serrado
Lisboa
Margarida Sousa
Lisboa
Maria Conceio Souto Moura

Assistente de Anatomia Patolgica e Biopatologia
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Assistente Hospitalar Graduada
Porto
Maria da Graa Castro

Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia
Servio de Cardiologia
Coimbra
Maria Filomena Botelho

Professora Catedrtica
Instituto de Biofsica/Biomatemtica
Coimbra
Maria Helena Estvo

Chefe de Servio de Pediatria
Hospital Peditrico
Coimbra
Maria Joo Marques Gomes

Hospital de Pulido Valente, CHLN
Professora Catedrtica
Investigadora de Centro de Estudos de Doenas
Crnicas
Fundao Para a Cincia e Tecnologia
Lisboa
Maria Joo Matos

Coimbra
Maria Teresa Magalhes Godinho

Chefe de Servio de Cirurgia Cardiotorcica
Directora do Servio de Cirurgia Torcica
Professora Associada com Agregao convidada
Lisboa
Maria de Ftima Martins

Professora de Histologia e Embriologia
Assistente Hospitalar de Patologia Clnica
Coimbra
VIII
Mercedes de la Torre
Assistente Hospitalar de Cirurgia Torcica
Servio de Cirurgia Torcica
Hospital Juan Canalejo
Corunha, Espanha
Miguel Flix
Paula Monteiro
Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria

Hospital Peditrico
Coimbra

Assistente da Faculdade de Medicina de Lisboa
Lisboa
Miguel Villar
Centro de Diagnstico Pneumolgico da Venda
Nova
Amadora
Paula Pamplona
Servio de Pneumologia II
Lisboa
Natlia Taveira
Assistente Hospitalar Graduada em Pneumologia
Vila Nova de Gaia
Nuno Cardim
Assistente Hospitalar de Cardiologia
Servio de Cardiologia
Hospital da Luz
Professor Auxiliar
Lisboa
Nuno Corteso
Coimbra
Odete Gouveia
Tcnica da Faculdade de Cincias Mdicas
Lisboa
Olga Ilhu
Paula Campos
Assistente Hospitalar Graduada de Imagiologia
Servio de Imagiologia
Assistente Convidada
Lisboa
Paula Rodrigues
Professora de Histologia
Departamento de Cincias Veterinrias
Universidade de Trs-os-Montes e Alto Douro
Vila Real
Paulo Mota
Lisboa
Pilar Azevedo
Assistente Convidada da Faculdade de Medicina
de Lisboa
Lisboa
Raquel Duarte
Centro de Diagnstico Pneumolgico de Vila Nova
de Gaia
Vila Nova de Gaia
Assistente Convidada de Epidemiologia
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Porto
Ral Csar S
Vila Nova de Gaia
Renato Sotto-Mayor
Paula Esteves
Lisboa

Assistente Convidado da Faculdade de Medicina
de Lisboa
Lisboa
IX
Rosete Nogueira
Teresa Shiang


Vila Nova de Gaia
Rui Pato
Coimbra
Salvato Feij
Assistente Livre da Faculdade de Medicina de Lisboa
Lisboa
Sncia Ramos
Patolgica
Hospital de Santa Cruz, CHLO
Carnaxide
Assistente Convidada da Faculdade de Medicina
da Beira Interior
Sandra Costa Figueiredo

Hospital de So Teotnio
Viseu
Sandra Rebelo
Assistente de Biologia Celular e Molecular
Faculdade de Medicina e IBMC
Universidade do Porto
Porto
Sofia Neves
Vila Nova de Gaia
Susana Clemente
Lisboa
Susana Ferreira
Vila Nova de Gaia
Vasco Bairos
Professor de Histologia e Embriologia
Director do Instituto de Histologia e Embriologia
Prof. Costa Simes
Coimbra
Venceslau Pinto Hespanhol

Professor Associado de Medicina com Agregao
Faculdade de Medicina do Porto
IPATIMUP
Porto
Yvette Martins
Coimbra
ndice
Volume 1
Nota editorial
Renato Sotto-Mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Prefcio
Antnio Segorbe Lus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Captulo 1
Desenvolvimento do aparelho respiratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Gonalves e Vasco Bairos
Captulo 2
Anatomia do aparelho respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antnio Bernardes
11
Captulo 3
Histologia do aparelho respiratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Gonalves, Maria de Ftima Martins, Paula Rodrigues e Vasco Bairos
39
Captulo 4
Sintomas e sinais em Pneumologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Margarida Aguiar, Margarida Felizardo e Renato Sotto-Mayor
57
Captulo 5
Imagiologia torcica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paula Campos
97
Captulo 6
Imagens em Pneumologia. Medicina nuclear. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Captulo 7
Estudo funcional respiratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Ral Csar S, Maria Joo Matos e Alexandra Catarino
Captulo 8
Equilbrio cido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Antnio Couto e Jos Manuel Reis Ferreira
Captulo 9
Provas de esforo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Joaquim Pontes da Mata e Ftima Rodrigues
Captulo 10
Defesas do pulmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Lus Taborda-Barata
Captulo 11
Broncofibroscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Paula Monteiro e Jos Rosal Gonalves
Captulo 12
Broncologia de interveno . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Duro da Costa
Parte 1. Contedo anormal na via area . . .
Jos Duro da Costa
Parte 2. Leses da parede da via area. . . .
Jos Duro da Costa
Parte 3. Leses do parnquima pulmonar . .
Jos Duro da Costa
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
Captulo 13
Aspectos endoscpicos das doenas respiratrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
Joo Moura e S, Antnio Caiado, Sofia Neves e Jos Almeida
ndice remissivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ir-1
Volume 2
Captulo 14
Morfologia das doenas respiratrias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
Ana Paula Martins, Maria Conceio Souto Moura, Eugnia Pinto, Isabel Loureno, Manuela Meruje, Margarida Barreto,
Olga Ilhu, Rosete Nogueira, Sncia Ramos e Lina Carvalho
Captulo 15
Gentica oncolgica pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
Parte 1. Gentica em Pneumologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
Venceslau Pinto Hespanhol, Joana Macedo, Sandra Rebelo, Lus Teixeira da Costa, Maria Conceio Souto Moura e Ana Rosa Santos
Parte 2. Deteco molecular p53 mutado no cancro do pulmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717
Venceslau Pinto Hespanhol, Filipe Sansonetty e Isabel Amendoeira
Captulo 16
Ventilao mecnica no-invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
Parte 1. Ventilao no-invasiva na insuficincia respiratria aguda. . . . . . . . . . . . . . . . 725
Joo Valena
Parte 2. Ventilao no-invasiva na insuficincia respiratria crnica . . . . . . . . . . . . . . . 741
Margarida Palla Garcia
Captulo 17
Ventilao mecnica invasiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
Gabriela Brum, Carlos Lopes e Pilar Azevedo
Captulo 18
Mtodos laboratoriais nas doenas respiratrias. Lavagem broncoalveolar. . . . . . . . . . . . . . . . 789
Carlos Robalo Cordeiro e Lus Alcides Mesquita
Captulo 19
Tcnicas no-invasivas na avaliao da inflamao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797
Antnio Bugalho
Captulo 20
Aspectos cirrgicos das doenas pneumolgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
Parte 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
Isilda Mendes e Joo Bernardo
XII
Parte 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827
Isilda Mendes e Joo Bernardo
Captulo 21
Oxigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837
Joaquim Marques Moita, Ana Filipa Costa e Ana Lusa Fonseca
Captulo 22
Inaloterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849
Natlia Taveira, Susana Ferreira e Maria de Ftima Praa
Captulo 23
Pneumonias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863
Filipe Froes
Captulo 24
Tuberculose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871
Raquel Duarte, Miguel Villar, Joana Amado e Antnio Fonseca Antunes
Captulo 25
Micobacterioses no-tuberculosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905
Jaime Pina, Laura Brum, Ins Faria, Paulo Mota e Susana Clemente
Captulo 26
Rinite, rinossinusite e polipose nasal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937
Dolores Moniz e Margarida Aguiar
Captulo 27
Infeces respiratrias provocadas por vrus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947
Rui Pato, Helena Rebelo de Andrade, Ana Arrobas e Ana Figueiredo
Captulo 28
Abcesso pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963
Jos Manuel Dias Pereira
Captulo 29
Doenas a fungos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969
Jos Filipe Monteiro e Maria de Lurdes Monteiro
Captulo 30
Parasitoses pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979
Antnio Martins Coelho
Captulo 31
Bronquiectasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 993
Ibraimo Maulide
Captulo 32
As complicaes pulmonares da infeco pelo VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001
Antnio Diniz, Margarida Serrado, Ana Mineiro e Paula Esteves
Captulo 33
Fibrose qustica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1027
Celeste Barreto, Pilar Azevedo, Carlos Lopes e Lusa Pereira
Captulo 34
Doena pulmonar obstrutiva crnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063
Parte 1. Definio, epidemiologia, factores de risco, patognese, patologia
e fisiopatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063
Cristina Brbara
XIII
Parte 2. Da definio e diagnstico ao tratamento da doena estvel . . . . . . . . . . . . . . 1075

Joo Cardoso
Parte 3. Exacerbaes de DPOC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109
Cristina Brbara
Captulo 35
Asma brnquica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1113
Antnio Bugalho, Maria Joo Marques Gomes e Antnio Bugalho de Almeida
Captulo 36
Bronquiolites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139
Ana Franco e Lina Carvalho
Captulo 37
Patologia da traqueia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1147
Salvato Feij
Captulo 38
Cancro do pulmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parte 1. Epidemiologia e etiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Brbara Parente
Parte 2. Clnica e imagiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renato Sotto-Mayor
Parte 3. Macroscopia e histologia dos tumores do pulmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lina Carvalho
Parte 4. Diagnstico e estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renato Sotto-Mayor
1169
1169
1179
1231
1235
Volume 3
Captulo 38
Cancro do pulmo
Parte 5. Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275
Encarnao Teixeira
Captulo 39
Outros tumores broncopulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1301
Renato Sotto-Mayor
Captulo 40
Ndulo solitrio do pulmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1325
Fernando Barata, Ana Marques, Manuela Meruje e Antnio Correia de Matos
Captulo 41
Doenas do interstcio pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antnio Segorbe Lus
Parte 1. Pneumonias de hipersensibilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antnio Segorbe Lus, Lusa Teixeira e Lina Carvalho
Parte 2. Sarcoidose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antnio Segorbe Lus, Lina Carvalho e Lusa Teixeira
Parte 3. Pneumonias intersticiais idiopticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parte 4. Outras doenas pulmonares difusas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIV
1335
1335
1339
1345
1355
1371
Captulo 42
Manifestaes pulmonares de doenas sistmicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1381
Ana Cristina Mendes
Captulo 43
Manifestaes sistmicas das doenas pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409
Sandra Costa Figueiredo e Joo Sousa Almeida
Captulo 44
Sndromas paraneoplsicas no cancro do pulmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1415
Henrique Queiroga
Captulo 45
Hipertenso pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1423
Teresa Shiang e Maria da Graa Castro
Captulo 46
Cor pulmonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1433
Nuno Cardim
Captulo 47
Proteinose alveolar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1445
Adriana Magalhes e Yvette Martins
Captulo 48
Hemorragia alveolar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1453
Joo Pedro Baptista
Captulo 49
Doenas ocupacionais e ambientais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1459
Alexandra Macedo Borba
Captulo 50
Doenas da pleura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parte 1. Aspectos anatmicos e fisiopatolgicos. . . . . . . . . . . .
Jorge Roldo Vieira
Parte 2. Anatomopatologia das doenas da pleura. . . . . . . . . .
Ana Oliveira
Parte 3. Aspectos imagiolgicos da pleura. . . . . . . . . . . . . . . .
Augusto Gaspar
Parte 4. Classificao dos derrames pleurais. . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Roldo Vieira
Parte 5. Explorao invasiva do espao pleural. . . . . . . . . . . . .
Jorge Roldo Vieira
Parte 6. Doenas tumorais da pleura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Roldo Vieira
Parte 7. Derrames pleurais parapneumnicos e empiemas . . . .
Jos Rosal Gonalves
Parte 8. Tuberculose pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Roldo Vieira
Parte 9. Derrame pleural na insuficincia cardaca congestiva. .
Jorge Roldo Vieira
Parte 10. Derrame pleural e cirrose heptica. . . . . . . . . . . . . .
Jorge Roldo Vieira
Parte 11. Quilotrax e pseudoquilotrax . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Roldo Vieira
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1467
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1467
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1473
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1483
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1491
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1493
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1519
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1527
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1531
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1535
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1539
XV
Parte 12. Hemotrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1545

Jorge Roldo Vieira
Parte 13. Pneumotrax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1547
Jos Rosal Gonalves
Captulo 51
Sndroma de dificuldade respiratria do adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1553
Carlos Glria
Captulo 52
Correco cirrgica das deformaes da parede torcica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1559
Antonio Correia de Matos
Captulo 53
Trauma torcico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1567
Jorge Pires, Ftima Teixeira e Nuno Corteso
Captulo 54
Tumores do mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1589
Maria Teresa Magalhes Godinho
Captulo 55
Doenas do sono. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1627
Jos Moutinho dos Santos
Captulo 56
Transplante pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1655
Carla Damas, Mercedes de la Torre, Venceslau Hespanhol e Jos Maria Borro-Mat
Captulo 57
Reabilitao respiratria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1663
Paula Pamplona e Margarida Sousa
Captulo 58
Malformaes respiratrias congnitas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1695
Maria Helena Estvo, Miguel Flix, A. Ochoa de Castrrefluxoo e Fernando Matos
Captulo 59
Interaces medicamentosas em Pneumologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1733
Henrique Luz Rodrigues
Captulo 60
Controlo do tabagismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1755
Berta Mendes, Dina Matias e Eduarda Pestana
Captulo 61
Cuidados de enfermagem em Pneumologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1771
Clara Matos Alves, Emlia Maria Rito Alves e Carlos Alberto Mendes Parafitas
Captulo 62
Alguns aspectos da histria da Pneumologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1817
Manuel Freitas e Costa
Captulo 63
Glossrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1859
Portugus-Ingls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1859
Ingls-Portugus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1876
Maria Joo Marques Gomes e Odete Gouveia
XVI
Nota editorial
Na sequncia da edio do Tratado de Pneumologia, que ocorreu em 2003, pareceu-nos que seria
til a publicao de um Atlas que, de certo modo,
o completasse numa vertente mais virtual e menos
textual e o actualizasse em determinadas reas.
Apresentada a proposta actual Direco da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP), logo foi
acolhida com entusiasmo, tendo sido delineadas as
diferentes temticas a abordar e convidados os respectivos autores.
Tambm, desde sempre, tivemos, da parte da GlaxoSmithKline, o apoio incondicional para a sua realizao.
A obra que aqui se d estampa foi fruto de um
intenso trabalho, muito responsvel e sabedor, dos
diferentes elementos envolvidos na sua elaborao,
que abordaram os temas com grande qualidade cientfica e didctica.

Atendendo quantidade de assuntos includos e ao
nmero de colaboradores envolvidos, o prazo da
sua publicao, assim como o seu volume, excederam largamente aquilo que prevramos, mas parece-nos que valeu a pena aguardarmos, pois o Atlas
de Pneumologia vai tornar-se um instrumento de
consulta e de estudo de todos os interessados pela
Medicina Respiratria, constituindo uma obra mpar
no panorama editorial de lngua portuguesa e um
motivo de prestgio para a SPP.
A todos aqueles que contriburam para que ela
fosse concretizada, os nossos agradecimentos.
Renato Sotto-Mayor
Prefcio
Como acontece na vida de todos, h tarefas que,

imprevisivelmente, se revelam difceis de concretizar.
Foi o caso deste Atlas de Pneumologia, da iniciativa e com coordenao da Sociedade Portuguesa de
Pneumologia (SPP) e patrocnio da Glaxo SmithKline. Se no tivesse sido a perseverana dos editores, com destaque para o Dr. Renato Sotto-Mayor,
e a tolerncia de muitos autores, que pacientemente aguardaram pela edio dos seus captulos, o
Atlas de Pneumologia teria sido um trabalho frustrado; como se diz, teria ficado na gaveta.
Mas, ultrapassadas as dificuldades, o Atlas de Pneumologia aqui est: extenso, certo o mbito das
especialidades mdicas muito vasto mas com
inquestionvel riqueza de contedos e de imagens,
algumas de uma qualidade mpar, excepcional.
aquisio de imagem, os avanos de conhecimento

da genmica e protemica, da medicina baseada
na evidncia, exigem dos pneumologistas uma atitude e esforo de actualizao. No h saber clnico consolidado se no se basear na compreenso
da fenomenologia, seja etiopatognica, fisiopatolgica, e da morfologia.
Assim, o Atlas servir para consulta no ensino prgraduado, e como fonte de leitura para mdicos em
fase de internato.
Mais, o Atlas servir ainda para dar a conhecer a
investigadores biomdicos os aspectos clnicos relacionados com as patologias que investigam.
A SPP reafirma deste modo a sua misso, a da educao e formao profissional atravs do estmulo
do estudo e da divulgao de todos os assuntos
relacionados com a patologia respiratria, conforme os seus estatutos (Artigo 2.o, ponto 1).
Tendo uma natureza essencialmente didctica, numa

esfera que exclui o circuito comercial, o Atlas obra
de muitos pneumologistas, e de outros especialistas;
sendo assim, no esconde a diversidade de modos
e estilos com que os autores corresponderam ao
desafio que lhes foi colocado na altura da gnese da obra.
Enquanto Presidente da SPP em exerccio e editor

do Atlas de Pneumologia, cabe-me agradecer a
todos os autores e colaboradores desta obra, pelo
seu esforo, compreenso e saber, e Glaxo SmithKline, pela generosidade do seu patrocnio.
A Pneumologia, como, alis, toda a Medicina, tem

evoludo de uma forma admirvel. As tcnicas que
servem a especialidade, os progressos registados na
Antnio Segorbe Lus
Captulo
Desenvolvimento
do aparelho
respiratrio
Carlos Gonalves e Vasco Bairos
Incio do desenvolvimento pulmonar

Durante a 4a semana do desenvolvimento embrionrio (26o-27o dia), o aparelho respiratrio desenvolve-se a partir de dois brotamentos ventrolaterais
da endoderme da poro ceflica do intestino primitivo, que se projectam, ventralmente, para o
interior do mesnquima adjacente. Estes brotamentos primitivos crescem em sentido crnio-caudal,
vindo a fundir-se na linha mdia. O local de fuso
dos dois brotamentos primitivos laterais corresponde futura carina a partir da qual se desenvolve a
traqueia, que assim surge posteriormente aos esboos pulmonares. Os brotamentos pulmonares primitivos so constitudos por dois tipos celulares
fenotipicamente diferentes: um constitudo por clulas epiteliais com origem na endoderme do intestino primitivo, e outro constitudo por clulas mesenquimatosas provenientes da esplancnopleura
que envolve o intestino primitivo. As clulas endodrmicas diferenciam-se em clulas especializadas
que revestem o compartimento areo, como as
clulas ciliadas, as clulas caliciformes, as clulas
das glndulas da mucosa respiratria, as clulas de
Clara, os pneumcitos de tipo II e de tipo I. Da
diferenciao das clulas mesodrmicas vo resultar os elementos celulares e extracelulares do compartimento intersticial e a formao, por vasculognese, da poro perifrica do compartimento
vascular. A poro arterial central do compartimento vascular, artria pulmonar e colaterais de maior
calibre, origina-se, por angiognese, a partir do
quarto arco artico. As veias pulmonares originam-se, por angiognese, a partir da aurcula esquerda
primitiva. As veias pulmonares crescem em direco ao pulmo em desenvolvimento, onde se vo
anastomosar com veias de menor calibre que a se
desenvolveram por vasculognese a partir da mesoderme da esplancnopleura. Outros derivados mesenquimatosos do aparelho respiratrio so as formaes cartilaginosas que envolvem os brnquios
de maior calibre, a musculatura lisa dos vasos e dos
brnquios e, naturalmente, todo o tecido conjuntivo que constitui o compartimento intersticial pulmonar. A pleura, tal como as outras membranas
serosas como o pericrdio e peritoneu, forma-se a
partir da somatopleura ou mesoderme somtica.
Factores de regulao
do esboo pulmonar
So ainda mal conhecidos os factores que regulam
o incio do desenvolvimento pulmonar. Contudo,
sabe-se que a expresso do factor 1 de transcrio
da tiride (Ttf1) produzido por clulas da endoderme do intestino primitivo, assinala o local onde se
desenvolver o esboo tiroideu e o esboo pulmonar. A presena de cido retinico, bem como do
factor nuclear hepatocitrio (Hnf3), tambm conhecido por Foxa2, do factor de transcrio Gli e
do factor de crescimento dos fibroblastos (Fgf),
parecem ser factores indispensveis para a regulao do processo. Foi tambm observado que ratos
nascidos de mes carentes em vitamina A, ou a
administrao de antagonistas de retinides a embries em cultura, resultam em agenesia pulmonar.
Desenvolvimento da traqueia
O desenvolvimento da traqueia ocorre atravs de um
processo que independente do desenvolvimento
pulmonar. O aparecimento dos brotamentos pulmonares precede o aparecimento da traqueia. No est
bem esclarecido o modo como se origina a traqueia
e como se separa do intestino anterior em desenvolvimento. Aceita-se que aps a formao dos brotamentos pulmonares e sua subsequente fuso na linha
mdia, um septo que se desenvolve no sentido caudocraniano, durante a 4a semana do desenvolvimento, separa a traqueia do esfago. A vitamina A parece ser essencial para o normal desenvolvimento
da traqueia, j que ratos nascidos de mes carentes
em retinides apresentam uma elevada incidncia
de fstula traqueo-esofgica. A fstula traqueo-esofgica, que corresponde a uma comunicao anmala entre a traqueia e o esfago, ocorre em 1 em cada
3.000 a 4.500 nascimentos na espcie humana, sendo
mais afectado o sexo masculino. Em mais de 85% dos
casos de fstula traqueo-esofgica, verifica-se tambm atresia do esfago.
Desenvolvimento da rvore brnquica

O processo de crescimento e ramificao da rvore
brnquica envolve o crescimento diferencial de um
tubo com um revestimento epitelial de origem endodrmica, para o interior de uma massa mesodrmica composta por clulas e matriz extracelular. A
composio da matriz mesodrmica parece ser responsvel pelo crescimento e pela diviso do tubo
endodrmico. O processo de ramificao da rvore
brnquica resulta de diferenas focais de rpida
proliferao celular ao lado de locais de no crescimento e apoptose. Os locais de no-crescimento
esto normalmente associados recente formao
de colagnio e elastina na mesoderme subjacente.
Cada ramificao do tubo endodrmico em crescimento regulada por citoquinas e factores de crescimento produzidos pela mesoderme, como o factor de crescimento dos fibroblastos. Este factor
pertence a uma famlia de mais de 20 ligandos que
exercem a sua actividade sinalizadora atravs de
quatro receptores de tirosina-cinase (Fgfr1-4). Uma
ramificao correcta exige um adequado controle
dos nveis de Fgf, no tempo e no espao. Alguns dos

factores que regulam a expresso de Fgf so produzidos pelas clulas epiteliais do tubo endodrmico em desenvolvimento.
O processo referente formao do padro da
rvore brnquica encontra-se concludo antes do
nascimento. O processo de desenvolvimento subsequente constitudo apenas por um crescimento
generalizado da rvore brnquica, quer em extenso, quer em dimetro.
Desenvolvimento da poro
respiratria
A alveolizao um acontecimento relativamente
tardio no desenvolvimento pulmonar, iniciando-se
aps ter sido estabelecido o padro de ramificao
brnquica. A alveolizao principia na poro mais
proximal dos futuros bronquolos respiratrios,
atravs de pequenas protruses da parede em direco mesoderme envolvente. No bronquolo
respiratrio, as clulas ciliadas encontram-se confinadas a pores do epitlio adjacentes a arterolas provenientes de ramificaes da artria pulmonar. Nas regies dos bronquolos respiratrios onde
se encontram as clulas de Clara, estas assentam
sobre uma membrana basal que repousa sobre um
tecido conjuntivo que apresenta fibras colagnicas
e elsticas. A rede capilar desta zona encontra-se
relativamente distante da membrana basal. Os primeiros alvolos formados a partir de pequenas bolsas que surgem na parede dos bronquolos respiratrios encontram-se rodeados por uma rede de
capilares em contacto estreito com a lmina basal
do epitlio de revestimento alveolar.
Para alm da alveolizao que ocorre a partir da
parede dos bronquolos respiratrios, ocorre paralelamente um remanejamento da poro terminal da
rvore brnquica, que se alonga e se ramifica, formando canais alveolares e dilatando-se nas suas pores mais distais, originando os sacos alveolares. Por
evaginao da parede dos sacos alveolares, que na
espcie humana acontece sobretudo j em perodo
ps-natal, ocorre a formao dos alvolos.
A elastina uma protena cuja presena fundamental para que ocorra a formao dos septos que
vo originar os alvolos a partir dos sacos alveolares.
Factores de regulao
da alveolizao
Sabe-se que existem diversos factores cuja presena indispensvel ao normal processo de alveoli-
zao. So bem conhecidos os efeitos dos glicocorticides durante o normal desenvolvimento do

pulmo. Em vrias espcies e tambm na espcie
humana, ocorre um aumento dos nveis sricos de
glicocorticides fetais no final da gestao, que so
correlacionados com a maturao estrutural e funcional do pulmo fetal. As constataes de Liggins
GC (1969) em ovelhas e de Liggins GC e Howie RN
(1972) na espcie humana, mostraram que a administrao exgena de glicocorticides s mes aceleram o desenvolvimento do pulmo fetal e diminuem a incidncia da sndroma de dificuldade
respiratria em recm-nascidos prematuros. Murganhos transgnicos com deleo do gene da hormona libertadora da corticotrofina, possuem baixos
nveis de glicocorticides sricos e atraso no desenvolvimento pulmonar. A administrao exgena de
glicocorticides aumenta a produo tanto do componente fosfolipdico como do componente proteico
do surfactante, bem como aumentam a capacidade
pulmonar para a reabsoro de lquido no interior
do futuro compartimento areo. Est no entanto
bem documentado que os glicocorticides exgenos
provocam uma inibio da alveolizao, cujos efeitos parecem persistir na vida adulta.
O factor endotelial de crescimento vascular (VEGF),
que regula a proliferao e diferenciao das clulas endoteliais encontra-se nas clulas epiteliais
mais distais do pulmo em desenvolvimento. A formao e crescimento da rede capilar que envolve
as pores mais distais do pulmo em desenvolvimento, acompanha a formao dos septos que leva
ao aparecimento dos alvolos. O VEGF, durante a
vida ps-natal, o factor responsvel pela expresso da sintetase do xido ntrico e pela prostaciclina sintetase, enzimas produzidas regularmente
pelos endotlios vasculares, responsveis pela produo de xido ntrico e prostaciclina, conhecidos
vasodilatadores pulmonares.
O factor de crescimento derivado das plaquetas
(PDGF) constitui uma famlia de factores de crescimento que se ligam a dois tipos de receptores: o
PDGF-R e o PDGF-R. Um membro desta famlia de
factores de crescimento, o PDGF-A expresso pelo
epitlio das pores mais distais da rvore brnquica em desenvolvimento, bem como pelo tecido conjuntivo envolvente. Murganhos transgnicos com
deleo do gene do PDGF-A morrem em dificuldade
respiratria pouco tempo aps o nascimento, no se
tendo formado elastina a nvel dos septos.
A vitamina A, mais especificamente o seu derivado
cido retinico e os seus receptores, encontram-se
envolvidos em vrias etapas do desenvolvimento
pulmonar. O cido transretinico pode ligar-se aos

receptores , e do cido retinico (RAR) ou aos
receptores X dos retinides (RXR) nas suas isoformas , e . O epitlio do pulmo em desenvolvimento expressa todas as isoformas de receptores
para o cido retinico. O pulmo fetal armazena
retinol na forma de gotculas de esteres de retinilo
no citoplasma dos fibroblastos do compartimento
intersticial do pulmo. Estas clulas conjuntivas
semelhantes a fibroblastos so designados por clulas armazenadoras de lpidos e vitamina A do
pulmo ou, semelhana do fgado, por clulas
de Ito do pulmo. O contedo em esteres de retinilo destas clulas diminui durante o perodo crtico da alveolizao, pensando-se que tal acontea
por secreo parcrina do retinol, de seguida transformado em cido retinico nas clulas epiteliais
do pulmo em desenvolvimento. Murganhos transgnicos com deleo do gene que exprime o receptor RAR apresentam pulmes nos quais a alveolizao no se processa, o mesmo acontecendo em
situaes de deleco dos genes RXR e RAR. A
administrao de uma sobrecarga de vitamina A a
gestantes de murganhos provoca um aumento de
elastina nos pulmes de recm-nascidos e uma antecipao do processo de maturao pulmonar. A
administrao de cido retinico a murganhos
recm-nascidos aumenta o nmero de alvolos, diminui o seu tamanho e aumenta a superfcie respiratria dos pulmes. O efeito inibidor dos glicocorticides na alveolizao pulmonar parece ser
contrariado pela administrao subsequente de vitamina A. Por outro lado, em ratos adultos, a administrao de vitamina A parece reverter o efeito
destruidor dos septos pulmonares pela administrao exgena de elastase. Os efeitos do cido retinico na alveolizao pulmonar parecem resultar
do balanceamento correcto entre a sua presena e
a dos respectivos receptores. Os baixos nveis sricos de retinol que os prematuros humanos evidenciam aps o nascimento tm sido correlacionados
com um aumento do risco de desenvolvimento de
displasia broncopulmonar.
Factores fsicos de regulao

do crescimento pulmonar
Durante a vida intra-uterina, os pulmes fetais
esto longe de se encontrarem colapsados. Na
verdade o futuro compartimento areo encontra-se
repleto de lquido segregado pelas clulas epiteliais de revestimento. Este lquido que se encontra
no interior das futuras vias areas dos pulmes
fetais no final da gravidez, proporciona-lhe um
maior estado de expanso do que aps o nascimento. Em fetos de ovelhas, no final da gestao, o
volume de lquido no interior do pulmo de 3545 ml/kg, o que consideravelmente mais elevado
do que o volume de ar no interior do pulmo, no
final da expirao, num cordeiro recm-nascido
(25-30 ml/kg). O menor volume pulmonar no final
da expirao de recm-nascido explicado pelo
aumento da retraco pulmonar em consequncia
do aumento da fora de tenso superficial que
entretanto se instalou aps a entrada de ar nos
pulmes. O grau de expanso basal do pulmo
fetal determinado pelo volume de lquido retido
no interior das futures vias areas. O crescimento
e desenvolvimento do pulmo fetal dependem da
expanso basal do pulmo e dos movimentos respiratrios do feto, actuando de forma integrada
com factores endcrinos e parcrinos. Estudos in
vitro efectuados em culturas de clulas pulmonares, em que estas foram submetidas a movimentos
cclicos de distenso, demonstraram um aumento
da sntese de ADN, mediada pelo factor de crescimento derivado das plaquetas. Estudos in vivo,
em que foram suprimidos os movimentos respiratrios fetais em fetos de ovelhas atravs da seco do nervo frnico, resultaram numa reduo do
crescimento dos pulmes fetais. Clulas epiteliais
pulmonares em cultura submetidas a distenso c-
clica, tambm aumentam a expresso do factor de

crescimento dos endotlios vasculares. A hormona
do crescimento (GH) parece desempenhar um papel facilitador na regulao da proliferao de clulas pulmonares em resposta a estmulos mecnicos como a alterao cclica da expansibilidade
pulmonar.
Parece claro que o desenvolvimento pulmonar fetal
est dependente de interaces complexas entre uma
variedade de factores mecnicos e endcrinos.
Etapas do desenvolvimento pulmonar

Em termos morfolgicos, descrevem-se quatro perodos no decurso do desenvolvimento pulmonar:
perodo pseudoglandular, perodo canalicular, perodo sacular e perodo alveolar (Figs. 19).
O perodo pseudoglandular (Figs. 1-3) ocorre na
espcie humana entre a 6a e a 16a semanas, perodo durante o qual o pulmo se apresenta estruturalmente como uma glndula; durante esta
fase que decorre o desenvolvimento da rvore
brnquica, que no humano corresponde formao de 20 a 22 ordens de formaes tubulares,
Figura 1. Perodo pseudoglandular. Imagem de microscopia electrnica de varrimento onde possivel observar as
pseudoglndulas (PG) do pulmo em desenvolvimento, algumas delas cortadas transversalmente (T).
Figura 2. Perodo pseudoglandular. Imagem de corte semifino corado pelo azul de toluidina onde se podem observar pseudoglndulas em corte transversal e longitudinal (PG). Observe-se a escassez de vasos sanguneos (VS).
Figura 3. Perodo pseudoglandular. Imagem de microscopia electrnica de transmisso onde se observa a presena de clulas epiteliais (CE) das pseudoglndulas do pulmo em desenvolvimento. No tecido conjuntivo subjacente, visualiza-se uma clula armazenadora de lpidos e vitamina A, com gotas lipdicas no seu citoplasma (GL).
Figura 4. Perodo canalicular. Imagem de microscopia electrnica de varrimento onde se observa a presena de
vrios canais (C) cortados transversalmente. De notar a menor compactao do parnquima, quando comparada
com a figura 1.
Figura 5. Perodo canalicular. Imagem de corte semifino corado pelo azul de toluidina onde se podem observar
vrios canais (C) do pulmo em desenvolvimento. Note-se a presena de maior quantidade de vasos sanguneos (VS).
Figura 6. Perodo canalicular. Imagem de microscopia electrnica de transmisso onde visvel a presena de um
pneumcito de tipo II com corpos multilamelares (CM) no seu interior que se organizam junto a piscinas de glicognio (G). O contedo dos corpos multilamelares, quando excretado atravs do polo apical da clula, constitui o
surfactante pulmonar.
cujo dimetro diminui progressivamente em sentido centrfugo. As pores mais perifricas desta
arborizao brnquica sofrero, mais tarde, um
processo de remodelao de que ir resultar a
futura regio alveolar do pulmo. As clulas de
revestimento epitelial destas regies mais distais
apresentam-se colunares com grandes quantidades
de glicognio no seu interior.
O perodo canalicular (Figs. 4-6) decorre entre a
16a e a 24a semanas de gestao. Neste perodo
verifica-se uma intensa proliferao do componente conjuntivo a par de um grande aumento da rede
capilar, respectivamente sob influncia do factor de
crescimento dos fibroblastos e do factor de crescimento do endotlio vascular. Algumas das clulas
epiteliais de revestimento distal tornam-se cbicas,
diminuem o seu contedo citoplasmtico em glicognio, ao mesmo tempo que passam a apresentar
corpos multilamelares no seu citoplasma, com o
que atingem a sua diferenciao morfolgica em
pneumcitos de tipo II. O surfactante, a substncia
tensioactiva que diminui a tenso superficial, comea a ser produzido pelos pneumcitos de tipo II,
em pequena quantidade, cerca da 20a semana de
gestao. Diminui a distncia que separa os elementos da rede capilar e as clulas epiteliais das
pores distais da rvore brnquica que, gradualmente, se tornam achatadas diferenciando-se em
pneumcitos de tipo I. Neste perodo, no ser humano, ainda no ocorre a formao de alvolos.
O perodo sacular (Figs. 7 e 8) situa-se, na espcie
humana, entre a 24a semana e o nascimento. Neste perodo, a poro distal da rvore respiratria
constituda por sacos alveolares, que so formaes
revestidas essencialmente por epitlio pavimentoso
simples, os pneumcitos de tipo I. Cada saco alveolar, por septao, origina vrios alvolos. Ao nascimento, o pulmo do recm-nascido apresenta 15
a 18% dos alvolos do adulto.
A formao de alvolos, que caracteriza o perodo
alveolar (Fig. 9), ocorre, na espcie humana, fundamentalmente, aps o nascimento, podendo prologar-se at cerca dos cinco anos de idade. O aparecimento dos septos no interior dos sacos
alveolares, que leva formao dos alvolos, est
estreitamente ligado sntese de elastina pelos
fibroblastos do compartimento intersticial.
Figura 7. Perodo sacular imediatamente aps o nascimento. Imagem de microscopia electrnica de varrimento
onde se observam estruturas cavitrias correspondentes a sacos alveolares (S) de paredes finas e alguns septos incipientes (Sp).
Figura 8. Perodo sacular imediatamente aps o nascimento. Imagem de microscopia electrnica de transmisso,
cujo corte foi tratado com orcena, onde se pode observar a presena de fibras elsticas (FE) no topo de um septo
em formao. Observa-se ainda o citoplasma de uma clula armazenadora de lpidos e vitamina A repleto de gotas
lipdicas (GL).
Figura 9. Perodo alveolar. Imagem de microscopia electrnica de varrimento onde so visveis os alvolos (A) e
os respectivos septos interalveolares (Sp).
Bibliografia
Betsholtz C, Karlsson L, Lindahl P. Developmental roles of platelet-derived growth factors. Bioessays 2001;23:449-507.
Cardoso WV. Lung Morphogenesis, Role of Growth Factors and
Transcription Factors Em: Harding R, Pinkerton KE, CG Plopper, eds. The Lung, Development, Aging and the Environment. London: Elsevier Academic Press; 2004. p. 3-11.
Gonalves C, Barros J, Honrio A, Rodrigues P, Bairos V. Quantification of Elastin From the Mouse Lung During Postnatal
Development. Exp Lung Res 2001;27:533-45.
Harding R, Hooper SB. Regulation of lung expansion and lung
growth before birth. J Appl Physiol 1996;81:209-24.
Hooper SB, Wallace MJ. Physical, Endocrinal and Growth Factors
in Lung Development. Em: Harding R, Pinkerton KE, Plopper
CG, eds. The Lung, Development, Aging and the Environment. London: Elsevier Academic Press; 2004.
Liggins GC. Premature delivery of fetal lambs infused with glucocorticoids. J Endocrinol 1969;45:515-23.
Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoids treatment for prevention of the respiratory distress
syndrome in premature infants. Pediatrics 1972;50:515-25.
Massaro GD, Massaro D. Retinoid acid treatment partially rescues
failed septation in rats and mice. Am J Physiol 2000;105:
L955-60.
Nardo L, Maritz G, Harding R, Hooper SB. Changes in Lung Structure and Cellular Division Induced by Tracheal Obstruction
in Fetal Sheep. Exp Lung Res 2000;26:105-19.
Rodrigues P, Gonalves C, Bairos V. Metabolic Pathways and
Modulating Effects of Vitamin A. Current Medicinal Chemistry. Immun Endoc & Metab Agents 2004;4:119-42.
Captulo
Anatomia do aparelho
respiratrio
Antnio Bernardes
O aparelho respiratrio formado pelas fossas nasais e estruturas anexas, laringe, traqueia, brnquios e pulmes. Para cumprir a sua funo utiliza
ainda a faringe, canal musculomembranoso considerado como pertencente ao aparelho digestivo.
Situao: mpar e mediana, a laringe ocupa a parte

mdia e anterior do pescoo, adiante da laringofaringe (formando a parte inferior da parede anterior
da faringe), por baixo da base da lngua e do osso
hiide e por cima da traqueia (Figs. 2 e 3).
Fossas nasais e estruturas anexas
Limites: bordo superior da cartilagem tiroideia (limite superior) e o bordo inferior da cartilagem
cricoideia (limite inferior).
As duas fossas nasais e estruturas anexas so formadas por cavidades protegidas adiante por uma
salincia exterior, o nariz. As fossas nasais esto
separadas entre si por um septo vertical mediano.
Elas comunicam com o exterior pelos orifcios das
narinas situados na base do nariz e com a nasofaringe atravs dos coanos. Cada uma das fossas possui quatro paredes sseas revestidas por mucosa e
est dividida em duas partes: a olfactiva, superior,
correspondente concha nasal superior e regio
do septo que se lhe ope e a parte respiratria que
inclui a cavidade restante. Nas suas paredes abrem-se cavidades pneumticas, os seios paranasais
(seios maxilar, esfenoidal e frontal e clulas etmoidais) (Fig. 1).
Laringe
A laringe um canal para passagem do ar, sendo
tambm o rgo da fonao atravs da vibrao das
cordas vocais.
Dimenses: variam com a idade, o sexo e individualmente, possuindo o comprimento mdio de 44 mm

no homem e de 36 mm na mulher.
Constituio anatmica: cartilagens, articulaes,
ligamentos e msculos. A laringe est revestida
interiormente por mucosa contnua acima com a da
faringe e abaixo com a da traqueia. H nove cartilagens constantes, sendo trs mpares tiroideia,
cricoideia, epiglote e trs pares aritnoideia,
corniculadas e cuneiformes (Figs. 4 e 5).
Pode haver outras inconstantes: sesamoideias e interaritnoideias. A tiroideia a mais volumosa esboando a forma de um livro aberto para trs.
constituda por duas lminas quadrilteras verticais
unidas na linha mdia para formar um ngulo reentrante posterior onde se inserem a epiglote, as
pregas vestibulares e as cordas vocais. A face an-
glote (crico-aritn oideu lateral, tiro-aritnoideu,

aritnoideus).
2
1
Figura 1. Ossos do crnio submetidos tcnica de

diafanizao. Observa-se as duas fossas nasais (1)
separadas entre si pelo septo (2).
terior apresenta a proeminncia larngea na linha

mdia e lateralmente as linhas oblquas. A cricoideia tem a forma de anel e constitui a parte mais
inferior da laringe. Ela possui duas partes: uma
posterior, a placa cricoideia que se articula com as
aritnoideias e outra anterior, o arco cricoideu. As
aritnoideias tm forma piramidal de vrtice superior. A base prolonga-se para a frente pelo processo vocal onde se insere o ligamento vocal e para
trs pelo processo muscular. A epiglote tem a forma
de uma raquete cuja parte mais larga fecha o orifcio superior da laringe durante a deglutio. A
mucosa que cobre a sua face anterior reflecte-se
para a base da lngua formando trs pregas glossoepiglticas, mediana e laterais. Estas pregas limitam depresses denominadas valculas.
As cartilagens esto unidas entre si por articulaes
(com ligamentos intrnsecos) e a estruturas vizinhas
por ligamentos extrnsecos, nomeadamente: a
membrana tiro-hioideia (une a tiroideia ao osso
hiide), o ligamento hio-epigltico (une a epiglote
ao osso hiide), os ligamentos glosso-epiglticos (na
espessura das pregas glosso-epiglticas), os ligamen
tos faringo-epiglticos (formam a estrutura das pregas homnimas unindo os bordos laterais da epiglote far inge), o ligamento cricotraqueal (une a
cricoideia traqueia).
Os msculos podem classificar-se de acordo com
a funo respectiva em trs tipos: tensores das
cordas vocais (cricotiroideu), dilatadores da glote (crico-aritn oideu posterior), constritores da
12
Conformao interior: a cavidade larngea estende-se do dito larngeo (ou abertura superior) atravs
do qual comunica com a faringe, at ao bordo inferior da cartilagem cricoideia. Apresenta trs partes: superior ou vestbulo (ou supragltica), intermdia (ou zona gltica), e infragltica. O vestbulo
da cavidade larngea est situado acima das pregas
vestibulares e tem quatro paredes: a anterior
constituda pela epiglote e ligamento tiro-epigltico; a posterior corresponde s cartilagens aritnoideias e incisura interaritnoideia; as paredes laterais
so formadas pelas pregas aritno-epiglticas em
cima e pregas vestibulares (cordas falsas) em baixo.
A parte mdia estende-se das pregas vestibulares
(cordas falsas) at s pregas vocais (mais abaixo) e
inclui a glote, que constituda pela salincia das
pregas vocais e por uma fenda ntero-posterior que
as separa, a rima da glote. As pregas vestibulares
esto separadas entre si por um espao, a rima
vestibular. Cada prega vestibular est separada da
prega vocal homolateral por uma cavidade fusiforme, o ventrculo. A parte infragltica circunscrita pela superfcie interior da cartilagem cricoideia
(Figs. 6 e 7).
Vascularizao arterial: artrias larngeas superiores e inferiores ramos das artrias tiroideias superiores e inferiores respectivamente.
Drenagem venosa: (acompanha as artrias homnimas) faz-se atravs das veias larngeas superiores
e inferiores para as veias tiroideias superiores (que
drenam para as jugulares internas) e inferiores
(drenam para as braquioceflicas).
Drenagem linftica: faz-se para os gnglios pr-larngeos, pr-traqueais e recorrenciais ou directamente para gnglios jugulares internos.
A inervao simptica assegurada por ramos do
plexo carotdeo, formado por nervos vindos do
tronco simptico laterovertebral. A inervao parassimptica depende dos vagos atravs dos seus
colaterais larngeos superiores e larngeos recorrentes. O nervo larngeo superior caminha obliquamente para baixo e por dentro da artria cartida
interna e termina bifurcando-se em ramos externo
e interno. O ramo interno acompanha a artria
larngea superior, atravessa a membrana tiro-hioideia e inerva a mucosa da laringe para cima das
pregas vocais. O ramo externo inerva o msculo
cricotiroideu. O nervo larngeo recorrente contorna direita a artria subclvia e esquerda o arco
2
5
3
7
3
8
Figura 2. Laringe e traqueia, vista anterior. 1: osso

hiide; 2: membrana tiro-hioideia; 3: cartilagem tiroideia; 4: glndula tiroideia;
5: epiglote; 6: cartilagem
cricoideia; 7: msculo tiro-hioideu; 8: msculo cricotiroideu.
6
4
4
2
1
1
5
3
Figura 3. Laringe e traqueia, vistas laterais. 1:

cartilagem tiroideia; 2:
epiglote; 3: cartilagem cricoideia, vista posterior; 4:
cartilagem cricoideia, vista anterior; 5: msculo
cricotiroideu.
13
1
5
5
2
3
4
L
L
Figura 4. Lngua (L) e

laringe, vista anterior. 1:
epiglote; 2: prega glosso-epigltica mdia; 3: prega glosso-epigltica lateral; 4: valcula; 5: prega
faringo-epigltica.
1
2
3
4
Figura 5. Laringe e traqueia, vista posterior. 1:

epiglote; 2: cartilagem aritnoideia; 3: cartilagem cricoideia; 4: msculo crico-aritnoideu posterior.
14
1
2
2
2
3
3
Figura 6. Laringe seccionada longitudinalmente
para se ver a morfologia
interior, vista posterior. 1:
epiglote; 2: cartilagem
aritnoideia; 3: cartilagem
cricoideia seccionada ao
longo da linha mdia.
1
1
Vestbulo
2
4
Figura 7. Laringe seccionada longitudinalmente para se ver a morfologia interior, vista posterior.
1: epiglote; 2: prega vestibular; 3: ventrculo; 4:
prega vocal.
3
4
2
Zona gltica
4
2
4
Zona
infragltica
15
artico antes de subir no ngulo entre a traqueia e

o esfago. O seu ramo terminal, o nervo larngeo
inferior penetra na laringe por baixo do msculo
cricofarngeo e inerva a mucosa abaixo das pregas
vocais e todos os msculos intrnsecos do rgo
excepo do cricotiroideu (Fig. 8).
Divises: pode ser dividida em duas partes: a cervical, est situada entre o seu limite superior e o
plano horizontal que cruza a incisura jugular do
esterno; a parte torcica da traqueia mais profunda que a primeira, localizada no mediastino
superior, acima do corao.
Traqueia
Relaes no pescoo: ocupa a parte inferior da

regio infra-hioideia mdia, que limitada lateralmente pelos bordos anteriores dos msculos esternocleidomastoideus. Relaciona-se adiante e da superfcie para a profundidade com: a pele, fscia
superficial, fscia dos msculos pr-traqueais (msculos esterno-hioideus e esternotiroideus) e com as
veias jugulares anteriores, glndula tiroideia, timo
na criana, artria e veias tiroideias mdias e a
fscia pr-traqueal. A face posterior da traqueia
est unida ao esfago por tecido fibromuscular. As
faces laterais relacionam-se com os lobos laterais
da glndula tiroideia, os feixes vasculonervosos do
pescoo (artria cartida comum, veia jugular interna e nervo vago), vasos tiroideus inferiores e os
nervos recorrentes, que caminham nos ngulos
traqueo-esofgicos (Figs. 12 e 13).
A traqueia um canal fibromusculocartilaginoso si

tuado entre a laringe e os brnquios, constitudo por
anis de cartilagem incompletos sobrepostos, em forma de ferradura, abertos posteriormente (Fig. 9).
Situao e trajecto: ocupa inicialmente a parte an
terior e inferior do pescoo onde mediana. Est
situada atrs da glndula tiroideia e frente do
esfago. Desce depois para o trax atrs do manbrio esternal e dos grandes vasos do mediastino
superior, entre os dois pulmes, adiante do esfago, ligeiramente desviada para a direita (Fig. 10).
Limites: no adulto o limite superior relaciona-se
com a cartilagem cricoideia; o limite inferior corres
ponde bifurcao traqueal, projectando-se no 2.o
espao intercostal a nvel do ngulo esternal.
Direco: oblqua para baixo e para trs, afastando-se progressivamente da superfcie cutnea anterior. No sentido transversal discretamente desviada para a direita da linha mdia (um centmetro)
pelo arco da aorta. A parte torcica sofre uma tor
o ligeira segundo o eixo longitudinal, tornando a
origem do brnquio esquerdo mais anterior do que
a do direito. Isto motivado pela traco da aorta
descendente para a frente ao passar por detrs do
pedculo pulmonar.
Forma: cilndrica com o posterior plano verticalmente.
Dimenses: o comprimento mdio de 12 cm no
homem e 11 cm na mulher. O calibre varia entre 12
e 14 mm.
Conformao exterior: apresenta vrias salincias
transversais sobrepostas correspondentes aos anis
de cartilagem. Pode observar-se na face lateral esquer
da duas depresses: a impresso tiroideia na parte
superior e a impresso artica na parte inferior.
Conformao interior: apresenta vrias salincias
transversais semelhantes s observadas na superfcie exterior, cobertas por mucosa e ainda uma
crista sagital cncava para cima na extremidade
inferior, a carina (Fig. 11).
16
Relaes no trax: ocupa o mediastino superior. A

face anterior relaciona-se da superfcie para a profundidade com: o manbrio, timo na criana ou seu
vestgio no adulto, veia braquioceflica esquerda,
artria braquioceflica, arco artico. A face posterior tambm est unida ao esfago, que se vai
deslocando lentamente para a esquerda, acabando
por passar atrs da origem do brnquio esquerdo.
As faces laterais esto relacionadas com dois arcos
vasculares: direita com o arco da veia zigos e
esquerda com o arco artico. Relacionam-se ainda
com os lobos superiores dos pulmes, cobertos pelas pleuras mediastnicas. Entre a face lateral direi
ta da traqueia e o lobo superior do pulmo encontram-se: a artria braquioceflica e a sua bifurcao,
os nervos vago e frnico direitos e a veia cava superior. Entre a face lateral esquerda da traqueia e
o lobo superior do pulmo observam-se: o arco
artico, artrias cartida comum e subclvia esquerdas e os nervos vago, recorrente e frnico
esquerdos (Figs. 14-17).
Bifurcao da traqueia: est desviada pelo arco
artico um centmetro para a direita da linha mdia. D origem aos brnquios principais direito e
esquerdo e est por cima, atrs e direita da bifurcao da artria pulmonar. Relaciona-se com os
gnglios intertraqueobrnquicos. O interior da bifurcao traqueal possui a carina (ou esporo traqueal), salincia angular sagital com a forma de
aresta (ou crista) cncava para cima que separa as
1
1
T
1
2
Figura 8. Laringe, glndula tiroideia (T) e traqueia,
vista anterior. 1: artria tiroideia superior; 2: nervo
recorrente; 3: nervo vago;
4: artria cartida comum
esquerda.
4
3
La
La
1
1
Figura 9. Laringe (La) e

traqueia (T), vistas anterior
(A) e posterior (B). 1: Br
principais.
1
A
17
4
5
T
2
3
1
Figura 10. Traqueia (T),
vista anterior. 1: msculo
esternocleidomastoideu;
2: msculo esterno-hioideu;
3: msculo esternotiroideu;
4: msculo omo-hioideu;
5: glndula tiroideia.
E
T
18
Figura 11. A: traqueia

seccionada longitudinalmente para se ver a
morfologia interior, vista
posterior. 1: Br principal;
2: carina. B: Esfago (E)
e traqueia (T), vista pstero-lateral para se observar a unio entre as duas
estruturas.
La
1
Figura 12. Relaes da

laringe (La) e da traqueia
(T), vista anterior. 1: glndula tiroideia; 2: esfago;
3: nervo recorrente; 4: artria cartida comum; 5:
nervo vago; 6: veia jugular interna.
4
1
8
7
6
2
3
1
8
5
Figura 13. Esquema dos

rgos cervicais em corte
axial. 1: glndula tiroideia;
2: traqueia; 3: esfago; 4:
nervo recorrente; 5: artria
cartida comum; 6: nervo
vago; 7: veia jugular interna; 8: msculo esternocleidomastoideu.
19
4
5
1
7
2
6
3
Figura 14. Esquema das

relaes da traqueia no
trax, vista anterior. 1: traqueia; 2: Br principal esquerdo; 3: esfago; 4:
arco artico; 5: veia cava
superior; 6: artria pulmonar direita; 7: artria pulmonar esquerda.
5
2
4
1
6
7
20
3
8

traqueia no trax, vista
anterior. 1: veia braquioce
flica esquerda; 2: veia
braquioceflica direita; 3:
veia cava superior; 4: gnglios pr-traqueais; 5: veia
subclvia direita; 6: veia
zigos; 7: nervo frnico di
reito; 8: arco artico.
2
1
3
4
5

anterior: 1: veia braquioceflica esquerda; 2: veia
veia cava superior; 4: veia
zigos; 5: nervo frnico
direito; 6: arco artico.
1
5

anterior. 1: veia braquioceflica esquerda; 2: veia
veia cava superior; 4: arco
artico; 5: artria braquioceflica; 6: artria cartida
comum esquerda; 7: artria subclvia esquerda.
21
origens dos brnquios principais. O seu eixo maior

ligeiramente oblquo para trs e para a esquerda devido toro da traqueia. A carina alarga-se
medida que se aproxima das paredes anterior e
posterior da bifurcao (Figs. 18-20).
Em 0,1 a 5% dos casos pode haver um brnquio
traqueal. Nasce geralmente da traqueia mas pode
ter origem a nvel da carina ou dos brnquios principais. Dirige-se quase sempre para o lobo superior
direito apesar de j ter sido descrito raramente
esquerda. O brnquio traqueal pode substituir completamente o brnquio lobar superior direito ou ser
apenas supranumerrio, adicional.
Vascularizao arterial: tem origens diversas: artrias tiroideias inferiores e mdia, esofagotraqueais
e brnquicas.
e alarga-se com a inspirao, baixa e estreita-se

com a expirao.
Direco e trajecto: os Br so oblquos para baixo,
para fora e ligeiramente para trs, descrevendo uma
curva de concavidade medial. Contudo h assimetrias: o Br direito muito oblquo afastando-se s 20
a 30o da linha mdia, enquanto que o Br esquerdo
mais horizontal, desviado 40 a 50o da linha mdia.
Terminao: no hilo, mais perto do bordo posterior
que do anterior.
Dimenses: o direito mais curto (2,5/4,5-5 cm)
mas tem calibre maior (15-16 /11-12 mm) do que o
esquerdo. Por estes motivos, e pela direco quase
vertical do Br direito, mais provvel que um corpo
estranho aspirado inadvertidamente se aloje nele ou
em um dos seus ramos.
Drenagem venosa: veias tiroideias e esofgicas.

Drenagem linftica: faz-se para gnglios pr e laterotraqueais, recorrenciais e intertraqueobrnquicos.
A inervao assegurada pelos vagos atravs do
plexo pulmonar e dos recorrentes e da cadeia simptica laterovertebral.
Brnquios
Os brnquios (Br) so os canais resultantes da bifurcao da traqueia que se ramificam depois no
interior dos pulmes sob a forma de colaterais ou
de terminais. Descrevem-se primeiro os Br extrapul
monares (desde a origem at ao hilo dos pulmes)
e depois os intrapulmonares (Figs. 21 e 22).
Brnquios extrapulmonares
Compreendem os Br principais ou de 1a ordem direito e esquerdo e formam o eixo dos pedculos
pulmonares respectivos.
Situao: ocupam a parte posterior do mediastino
superior, por cima do corao e do pericrdio, por
baixo do arco artico esquerda e por baixo do
arco da veia zigos direita.
Origem: a origem do Br esquerdo mais anterior
do que a do direito pelas razes apontadas atrs
(ver traqueia). Esto afastados um do outro por um
ngulo que varia no adulto de 60 a 80 o, de certo
modo determinado pela conformao do trax
(quanto mais largo maior o ngulo e vice-versa). O
ngulo varia com os movimentos respiratrios: sobe
22
Conformao exterior: idntica da traqueia, cilndrica ligeiramente achatada na face posterior.

Relaes: a origem dos Br localiza-se por cima,
atrs e direita da bifurcao da artria pulmonar.
Por baixo observa-se o pericrdio e a aurcula esquerda, frente situa-se o arco artico e o timo ou
seus vestgios e atrs o esfago (que cruza sobretudo a origem do Br esquerdo), o canal torcico e
a coluna dorsal.
Durante o seu trajecto o Br principal direito relaciona-se frente com a artria pulmonar direita, a
veia pulmonar direita superior (situada adiante da
artria), a veia cava superior e o nervo frnico
direito; atrs do Br encontram-se: a artria brnquica, a veia zigos e o nervo vago; por cima est
o arco da veia zigos; por baixo situa-se a veia
pulmonar direita inferior (Figs. 23-26).
O Br principal esquerdo relaciona-se frente com:
a artria pulmonar esquerda (que depois de cruzar
perpendicularmente o Br acompanha a sua face
superior), a veia pulmonar superior (situada por
baixo e adiante da artria), e o nervo frnico; atrs
do Br encontram-se: as artrias brnquicas, a aorta torcica descendente e o nervo vago; por cima
est o arco artico; por baixo situa-se a veia pulmonar direita inferior (Fig. 27).
Brnquios intrapulmonares
No interior dos pulmes, os Br principais ou de 1a
ordem vo ramificar-se sucessivamente em Br lobares (secundrios ou de 2a ordem), Br segmentares
(tercirios ou de 3a ordem), geraes variveis de
5
2
6
7

traqueia, vista anterior. 1:
traqueia; 2: arco artico;
3: artria braquioceflica;
4: artria cartida comum
esquerda; 5: artria subclvia esquerda; 6: Br principal esquerdo; 7: artria
pulmonar.
1
2
5
3

traqueia, vista posterior. 1:
traqueia; 2: esfago; 3:
arco artico; 4: aorta torcica; 5: Br principal direito.
23
1
2
2
4
3

traqueia aps rebatimento
do arco artico para a esquerda, vista anterior. 1:
traqueia; 2: Br principais;
3: arco artico; 4: artria
pulmonar direita.
5
6
Figura 21. Esquema tridimensional do corao e

pulmes, vista anterior. 1:
3: Br lobar superior direito; 4: Br lobar superior
esquerdo; 5: arco artico;
6: artria pulmonar.
24
Figura 22. Esquema tridimensional do corao e

pulmes, vista anterior. 1:
3: Br lobar superior direito; 4: Br lobar superior
esquerdo; 5: arco artico;
6: veia cava superior; 7:
veia zigos.
1
2
3
7
6
8
9
4
5
Figura 23. Traqueia, Br
e pulmes, vista anterior.
1: traqueia; 2: Br principais; 3: Br lobar superior
direito; 4: Br lobar mdio;
5: Br lobar inferior direito;
6: Br lobar superior esquerdo; 7: Br culminal; 8:
Br lingular; 9: Br lobar inferior esquerdo.
25
3
6
4
5
Figura 24. Pulmo esquerdo injectado com resina acrlica corada de amarelo nos Br e de azul na
artria pulmonar, vista posterior. 1: lobo superior; 2:
lobo inferior; 3: Br principal
esquerdo; 4: Br lobar superior esquerdo; 5: Br lobar
inferior esquerdo; 6: artria pulmonar esquerda.
Br segmentares, Br supralobulares (ventilam o lbu

lo pulmonar), Br intralobulares, bronquolos, bronquolos terminais, bronquolos respiratrios, canais
alveolares, sacos alveolares e alvolos.
No pulmo direito, o Br principal d origem a trs
Br lobares: superior, mdio e inferior, que ventilam
territrios pulmonares homnimos. O Br lobar supe
rior nasce da face ntero-lateral do Br principal a
2 cm da carina (antes de cruzar o hilo) e d origem
aos Br segmentares apical, anterior e posterior. O
Br lobar mdio nasce da face anterior do Br princi
pal a 5 cm da carina e ramifica-se em Br segmenta
res medial e lateral. O Br lobar inferior representa
a continuao do Br principal e emite sucessivamente o Br segmentar superior, basal medial (ou
cardaco), basal anterior, basal lateral e basal posterior (ou terminobasal).
26
No pulmo esquerdo, o Br principal d origem a dois

Br lobares: superior e inferior. O Br lobar superior
nasce da face ntero-lateral do Br principal a 4-5
cm da carina e vai dividir-se em dois troncos: superior (ascendente) ou culminal, que origina os Br
segmentares apicoposterior e anterior; inferior (descendente) ou lingular, que origina os Br segmentares
lingulares superior e inferior. O Br lobar inferior
representa a continuao do Br principal e emite
sucessivamente o Br segmentar superior, basal medial (ou cardaco), basal anterior, basal lateral e
basal posterior (ou terminobasal) (Figs. 28-30)
Pulmes
Os pulmes so rgos pares, leves, macios, esponjosos e elsticos, que ocupam a totalidade das
cavidades pulmonares. Quando se abre a cavidade
5
8
4
2
3
3
Figura 25. Pedculo pulmonar direito e suas relaes, vista anterior. 1: Br

principal; 2: artria pulmonar; 3: veias pulmonares;
4: nervo frnico; 5: veia
cava superior; 6: veia cava
inferior; 7: aurcula direita;
8: arco artico.
1
2
3
4
Figura 26. Pedculo pulmonar direito e suas relaes, vista anterior. 1: veia
zigos; 2: veia cava superior; 3: artria pulmonar
direita; 4: veias pulmonares; 5: nervo frnico; 6: veia
cava inferior; 7: aurcula
direita; 8: arco artico.
27
3
2
4
6
5
Figura 27. Pedculo pulmonar esquerdo e suas

relaes, vista anterior. 1:
arco artico; 2: Br principal; 3: artria pulmonar;
4: veia pulmonar superior;
5: veia pulmonar inferior;
6: aurcula esquerda.
4 2
3
1
5
6
12
11 13
28
10
15
14
16
17

Br lobares e segmentares
(sg) dos pulmes, vista anterior. 1: Br lobar superior
direito; 2: Br sg apical; 3:
Br sg anterior; 4: Br sg
posterior; 5: Br lobar mdio; 6: Br sg medial; 7: Br
sg lateral; 8: Br lobar inferior direito; 9: Br sg su
perior; 10: Br sg basal
medial; 11: Br sg basal anterior; 12: Br sg basal lateral; 13: Br sg basal posterior; 14: Br lobar superior
esquerdo; 15: Br culminal;
16: Br lingular; 17: Br lobar
inferior esquerdo.
6
7
Figura 29. Esquema das

divises brnquicas em
relao com os lobos pulmonares, vista anterior. 1:
Br lobar superior direito;
2: Br lobar mdio; 3: Br
lobar inferior direito; 4: Br
lobar superior esquerdo;
5: Br culminal; 6: Br lingular; 7: Br lobar inferior
esquerdo.
2
Figura 30. Br lobares e
segmentares (sg) do pul
mo direito (A) e do pulmo esquerdo (B), vista
anterior. 1: Br lobar superior direito; 2: Br sg apical;
3: Br sg anterior; 4: Br sg
posterior; 5: Br lobar mdio; 6: Br sg medial; 7: Br
sg lateral; 8: Br lobar inferior direito; 9: Br sg
superior; 10: Br sg basal
medial; 11: Br sg basal anterior; 12: Br sg basal lateral; 13: Br sg basal pos
terior; 14: Br lobar superior
esquerdo; 15: Br culminal;
16: Br lingular; 17: Br lobar
inferior esquerdo.
4
1
7
6
17
16
10
13
14
5
11
15
12
29
torcica retraem-se para cerca de um tero do

volume. Esto separados entre si pelo mediastino
e seus rgos, a quem esto fixos pelas razes dos
pulmes (que possuem os pedculos respectivos) e
pelo ligamento pulmonar (Figs. 31-33).
Situao: ocupam as cavidades torcicas excepto o
seu vrtice que ocupa a base do pescoo.
Volume: o pulmo direito tem volume superior ao
esquerdo devido presena do corao.
Cor: rsea no recm-nascido, acinzentada no adulto com mais ou menos placas escuras.
Conformao exterior e relaes: tm a forma de
metade de um cone convexo para fora, onde se podem descrever trs faces, trs bordos e um vrtice.
A face costal convexa, relaciona-se com a concavidade das costelas, estando no pulmo direito interrompida pelas fissuras oblqua (para baixo e para
diante) e horizontal. No pulmo esquerdo atravessada apenas por uma fissura oblqua (Figs. 34 e 35)
Na face mediastnica observa-se o hilo, situado na
unio do seu quarto posterior com os trs quartos
anteriores, bem como a meio da distncia entre o
vrtice e a base do rgo. A poro retro-hilar
relaciona-se no pulmo esquerdo com a aorta e o
canal torcico e no direito com o esfago e a veia
zigos. A poro pr-hilar relaciona-se com os brnquios principais, corao e pericrdio (que no pulmo esquerdo condicionam a impresso cardaca),
grandes vasos e nervo frnico (Fig. 36).
A face diafragmtica (ou base) est separada do
fgado, estmago e bao pelo diafragma (Fig. 37).
O vrtice arredondado e relaciona-se por fora
com a primeira costela e por dentro com a artria
e veia subclvias. Estende-se at base do pescoo, ultrapassando com a pleura parietal em 2,5 a
4 cm o orifcio superior do trax, o que explica o
pneumotrax iatrognico que pode ocorrer durante
a puno da veia subclvia. O bordo anterior fino,
convexo para dentro no pulmo direito, sendo no
pulmo esquerdo cncavo para dentro na parte inferior, formando a incisura cardaca. O bordo posterior arredondado relacionando-se com a goteira
costovertebral. O bordo inferior circunferencial,
sendo fino lateral e posteriormente mas arredondado na sua parte medial (Fig. 38).
Territrios pulmonares: a superfcie exterior dos
pulmes est interrompida por sulcos profundos, as
fissuras interlobares, que separam os lobos e per-
30
mitem o deslizamento mais fcil entre eles. No

pulmo direito h geralmente duas fissuras, oblqua
e horizontal. A fissura oblqua comea na face mediastnica por cima do hilo, cruza o bordo posterior
do pulmo a 6 cm do seu vrtice, percorre obliquamente para baixo e para diante a face costal, contorna o bordo inferior e alcana de novo a face
mediastnica para terminar por baixo do hilo. A
fissura horizontal comea na face costal na parte
mdia da fissura oblqua, contorna o bordo anterior
do pulmo, percorre a face mediastnica e termina
frente do hilo. No pulmo esquerdo h apenas a
fissura oblqua de morfologia idntica do pulmo
direito, excepto na face costal onde mais horizontal. No entanto, as fissuras podem ter localizao, forma e comprimento diversos. A incidncia
dessas variaes ocorre em nmero muito varivel
de casos (18 a 74,7%) e so mais frequentes no
pulmo direito. Est descrita a ausncia da fissura
horizontal direita em 10,5 a 21% dos casos. As fissuras normais (habituais) dos dois pulmes podem
ser incompletas em 7,8-70% dos casos. Para alm
das variantes identificadas nas fissuras horizontal
e oblquas pode haver fissuras supranumerrias ou
acessrias em 28,4 a 72% dos casos, das quais as
mais frequentes so a fissura esquerda menor (2 a
72%) no lobo superior e a fissura acessria inferior
ou diafragmtica (7,8 a 21%) nos lobos inferiores.
No pulmo direito as duas fissuras separam trs
territrios lobares funcionalmente independentes,
ventilados pelos Br secundrios. Cada lobo est
dividido em segmentos condicionados pelos Br tercirios, que so tambm funcionalmente independentes pois possuem um pedculo broncovascular
prprio. O lobo superior constitudo pelos segmentos apical, anterior e posterior. O lobo mdio
formado pelos segmentos medial e lateral. O lobo
inferior tem cinco segmentos: superior, basal medial (ou cardaco), basal anterior, basal lateral e
basal posterior (ou terminobasal). No pulmo esquerdo a fissura oblqua nica separa dois lobos. O
lobo superior formado por duas partes: o clmen
e a lngula. O clmen tem os segmentos apicoposterior e anterior. A lngula possui os segmentos
superior e inferior. O lobo inferior tem cinco segmentos: superior, basal medial (ou cardaco), basal
anterior, basal lateral e basal posterior (ou terminobasal) (Fig. 39).
Os lobos exibem variaes anatmicas com percentagens entre 8,8 a 70%, com maior incidncia
direita. Pode observar-se fuso parenquimatosa
parcial entre lobos vizinhos nos casos portadores
de fissuras incompletas. Em casos extremos o lobo
mdio est ausente. Por outro lado h portadores
Figura 31. rgos intratorcicos in situ, vista anterior aps remoo do retalho esternocondrocostal.
1
4
3
2
Figura 32. Pulmes e co

rao, vista anterior. 1: lobo
superior direito; 2: lobo mdio; 3: lobo inferior direito;
4: lobo superior esquerdo;
5: lobo inferior esquerdo.
31
1
4
3
2
5
Figura 33. Pulmes e co
rao, vista anterior. 1: lobo
superior direito; 2: lobo mdio; 3: lobo inferior direito;
4: lobo superior esquerdo;
5: lobo inferior esquerdo.
4
2
3
Figura 34. Pulmo direito, face costal. 1: lobo superior; 2: lobo mdio; 3:
lobo inferior; 4: fissura horizontal; 5: fissura oblqua.
32
4
2
Figura 35. Pulmo direito

(A) e esquerdo (B), faces
costais. 1: lobo superior; 2:
lobo mdio; 3: lobo inferior;
4: fissura horizontal incom
pleta porque no atinge o
bordo anterior do pulmo;
5: fissura oblqua.
5
3
8
pulmes direito (A) e esquerdo (B), faces mediastnicas. 1: lobo superior; 2:
lobo mdio; 3: lobo inferior; 4: hilo; 5: Br; 6: artria pulmonar; 7: veia pulmonar superior; 8: veia
pulmonar inferior.
1
2
3
1
2
1
3
Figura 37. Relaes das

faces diafragmticas dos
pulmes. 1: diafragma;
2: fgado; 3: estmago;
4: bao.
33
1
6
Figura 38. Relaes dos

pulmes a nvel das goteiras costovertebrais direita
(aps seco da pleura)
(A) e esquerda (B) aps
rebatimento dos rgos
anteriormente. 1: pulmo
direito; 2: Br principal direito; 3: esfago; 4: nervo
vago direito; 5: arco da
veia zigos; 6: pulmo esquerdo; 7: aorta torcica;
8: esfago.
3
4
1.1
1.3
3
4.1
1.2
3.1
4.2
6.1
2.2
5.1
3.3
2.1
3.4
6
6.3
5.2
6.4
1
1.1
1.2
4
4.1
1.3
3.1
4.2
6.1
5.1
2.1
3.2
34
3.5
6.5
6.2
5.2
5
6
Figura 39. A: esquemas

dos lobos e segmentos (sg)
do pulmo direito. 1: lobo
superior; 1.1: sg apical; 1.2:
sg anterior; 1.3: sg posterior; 2: lobo mdio; 2.1: sg
medial; 2.2: sg lateral; 3:
lobo inferior; 3.1: sg superior; 3.2: sg basal medial;
3.3: sg basal anterior; 3.4:
sg basal lateral; 3.5: sg
basal posterior. B: esquemas dos lobos e segmentos
do pulmo esquerdo. 4:
lobo superior (clmen); 4.1:
sg apicoposterior; 4.2: sg
anterior; 5: lobo superior
(lngula); 5.1: sg superior;
5.2: sg inferior; 6: lobo inferior; 6.1: sg superior; 6.2:
sg basal medial; 6.3: sg
basal anterior; 6.4: sg basal lateral; 6.5: sg basal
posterior.
de pulmo direito com quatro lobos. O lobo zigos,

sendo uma variante do normal rara (0,4 a 1%), o
lobo acessrio mais frequente. Est situado geralmente no pulmo direito mas tambm pode ocorrer
esquerda (muito mais raro). Assume a forma de
um fragmento de parnquima aderente face medial do lobo superior direito, do qual est separado
por uma fissura acessria, a fissura zigos. Esta
corta a regio apical do lobo, possuindo na sua
parte mais profunda a veia zigos que a atravessa
em direco ventral. A designao de lobo im
prpria porque no tem pedculo prprio. Recebe
a ventilao e vascularizao dos segmentos apical
e/ou posterior do lobo superior. Alm disso pode
causar alteraes morfolgicas no mediastino superior: a veia cava superior fica excessivamente ventral, o tronco venoso braquioceflico direito torna-se
extramediastnico. Os segmentos exibem variaes
inmeras que no pormenorizaremos aqui (Fig. 40).
A vascularizao arterial dupla, arterial atravs
das artrias brnquicas e venosa proveniente da
artria pulmonar. As artrias brnquicas nascem
geralmente da aorta torcica, so duas para o pulmo esquerdo e uma para o direito e acompanham
a face posterior dos brnquios, terminando a nvel
dos lbulos ou da pleura. A artria pulmonar
venosa pelo seu contedo mas arterial quanto
origem, modo de distribuio e constituio anatmica. Aps a origem na base do ventrculo direito
dirige-se obliquamente para cima, para a esquerda
e para trs, terminando por bifurcao abaixo e
adiante do arco artico, esquerda da carina. O
ramo terminal direito mais comprido e de calibre
superior ao do esquerdo, caminhando frente da
bifurcao traqueal e dos Br principal e lobar superior direitos. Inflecte-se depois para baixo e para
fora descrevendo uma curva de concavidade inferior e medial, acompanha o Br lobar inferior por
trs e por fora at emitir o ramo terminal, a artria basal inferior direita. A artria pulmonar esquerda caminha frente e por cima do Br principal,
depois passa atrs do Br lobar superior e vai acompanhar o Br lobar inferior por trs e por fora at
emitir o ramo terminal, a artria basal inferior
esquerda. Os ramos de diviso das artrias pulmonares acompanham as ramificaes brnquicas homnimas (Figs. 41 e 42).
A drenagem venosa faz-se atravs das veias brnquicas para as veias zigos e zigos acessria e
pelas quatro veias pulmonares para a aurcula esquerda. Os ramos intrapulmonares de origem destas veias caminham nos espaos entre os segmentos
adjacentes, independentemente dos Br e dos ramos

da artria pulmonar. As duas veias pulmonares direitas superior e inferior so os elementos mais
anteriores do pedculo homolateral. A veia pulmonar esquerda superior o elemento mais anterior
do pedculo, sendo a veia inferior a estrutura mais
inferior.
A drenagem linftica faz-se atravs de gnglios intrapulmonares, satlites das divises dos Br, para gnglios
broncopulmonares situados no hilo. Estes drenam para
os gnglios intertraqueobrnquicos, traqueobrnquicos superiores e inferiores e/ou para os grupos paratraqueais direito e esquerdo. Pode drenar ainda para
gnglios frnicos superiores e inferiores.
A inervao proveniente dos plexos pulmonares
anterior e posterior, que so formados por ramos
do vago e das cadeias simpticas laterovertebrais.
Os nervos acompanham as ramificaes dos Br.
Pleuras
As pleuras (Pl) so membranas serosas que facilitam
o deslizamento dos pulmes sobre a parede torcica
e dos lobos entre si. Tm a forma de sacos invaginados pelos pulmes, sendo a Pl do lado direito in
dependente da esquerda. A Pl tem dois folhetos. O
folheto visceral ou Pl pulmonar reveste toda a superfcie exterior do rgo excepo do hilo e do
ligamento pulmonar. Insinua-se ainda na profundidade das fissuras para recobrir os lobos que elas separam. A Pl parietal reveste a superfcie interior da
cavidade torcica assumindo designaes diversas
de acordo com o local especfico onde se situa: Pl
cervical (cpula pleural), diafragmtica, costal e mediastnica. A Pl costal continua-se inferiormente com
a Pl diafragmtica formando uma goteira, o recesso
costodiafragmtico que se estende do apndice xifide coluna vertebral. A Pl costal continua-se com
a Pl mediastnica formando duas goteiras verticais
anterior e posterior, os recessos costomediastnico e
vertebromediastnico respectivamente. A Pl pulmonar une-se Pl parietal a nvel do pedculo e do
bordo lateral do ligamento pulmonar. Este ligamento
prolonga para baixo o hilo do pulmo, constitudo
por duas lminas de duplo folheto, tem forma triangular disposto segundo um plano coronal (frontal) de
base inferior (diafragmtica), vrtice superior (hilar)
e bordos interno (mediastnico) e externo (face interna do pulmo) (Figs. 43 e 44).
O autor agradece ao Dr. Lus Jos Sano Polanco os
esquemas includos no captulo.
35
L. z.
Figura 40. Lobo zigos
(L. z.) separado do lobo
superior pela fissura zigos (acessria) (seta) documentados por tomografia
computorizada (gentilmente cedida do arquivo do
Servio de Imagiologia dos
Hospitais da Universidade
de Coimbra).
3.2
3.1
3
Figura 41. Pulmes e corao, vista anterior. 1: veia

braquioceflica esquerda;
2: veia braquioceflica direita; 3: artria pulmonar
e seus ramos de diviso
direito (3.1) e esquerdo
(3.2); 4: arco artico rebatido para a direita.
36
1
2
Figura 42. rvore traqueobrnquica, corao e divises das artrias pulmonares direita (1) e esquerda
(2), injectadas previamente
com silicone corado, vista
anterior.
3
2
4
Figura 43. Seco da

pleura ao longo do recesso vertebromediastnico
direito (1). 2: pulmo rebatido para diante e para
a esquerda; 3: vasos intercostais; 4: veia zigos; 5:
diafragma; 6: recesso costodiafragmtico.
6
5
37
5
4
Figura 44. Observao
da veia zigos (1) aps
seco da pleura ao longo
do recesso vertebromediastnico direito. 2: aorta; 3:
esfago; 4: diafragma; 5:
recesso costodiafragmtico.
Bibliografia
Agur AMR. Grant Atlas de Anatomia. 9 ed. Panamericana,
1994.
Bernardes A, Costa JF. Anatomia do trax: do normal s variantes
principais. Acta Radiolgica Portuguesa 2007;XIX(76):21-5.
Esperana Pina JA. Anatomia Humana dos rgos. Lidel, 2000.
Esperana Pina JA. Anatomia Humana da Relao. 3a ed. Lidel,
2000.
38
Esperana Pina JA. Anatomia Humana do corao e vasos. Lidel,

2007.
Federative Committee on Anatomical Terminology. International
Anatomical Terminology. Thieme, 1998.
Gray H. Grays Anatomy. 39a ed. Churchill Elsevier; 2005.
Moore D. Anatomia orientada para a clnica. 5a ed. Guanabara
Koogan, 2007.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4a ed. Saunders; 2006.
Schunke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus, Atlas de Ana
tomia. Guanabara Koogan, 2007.
Captulo
Histologia
do aparelho
respiratrio
Carlos Gonalves, Maria de Ftima Martins, Paula Rodrigues e Vasco Bairos
Introduo
Poro condutora
Encontrando-se organizado de forma a cumprir a

sua funo major, que a de assegurar a troca de
oxignio por dixido de carbono, o aparelho respiratrio constitudo por:
Cavidades ou fossas nasais e seios paranasais
Uma poro condutora que compreende uma

srie de passagens areas que permitem a entrada e sada de ar nos pulmes e que engloba
as cavidades nasais, faringe, laringe, traqueia,
brnquios com as suas sucessivas ramificaes
at aos bronquolos terminais.
Uma poro respiratria, onde se processa a
troca de O2 por CO2, que compreende os bronquolos respiratrios, os canais alveolares, os
sacos alveolares e os alvolos.
Um mecanismo de ventilao composto pela caixa torcica, os msculos intercostais, o diafragma
e as fibras elsticas presentes no tecido conjuntivo do pulmo.
As cavidades nasais e os seios paranasais proporcionam uma extensa superfcie de contacto com o
ar inspirado, filtrando-o, aquecendo-o e humedecendo-o.
As cavidades nasais so revestidas por uma mucosa
constituda por um epitlio pseudo-estratificado,
cilndrico ciliado com clulas caliciformes e por
uma lmina prpria constituda por tecido conjuntivo, glndulas seromucosas e um plexo venoso superficial. A lmina prpria continua-se com o osso
ou a cartilagem que forma a parede das cavidades
nasais.
Os seios paranasais so revestidos por um epitlio
pseudo-estratificado cilndrico ciliado com poucas
clulas caliciformes e a lmina prpria apresenta
apenas algumas glndulas.
O tecto de cada uma das cavidades nasais, bem
como a parte superior do corneto superior, so
revestidos pela mucosa olfactiva (Figs. 1 e 2). A
mucosa olfactiva constituda por um epitlio olfactivo, que um epitlio pseudo-estratificado cilndrico ciliado com cerca de 60 m de espessura,
Figura 1. Mucosa olfactiva. Observe-se a mucosa olfactiva com o epitlio pseudo-estratificado cilndrico ciliado
(Ep) e a lmina prpria com glndulas de Bowman (GB), que so glndulas tbulo-alveolares de tipo seroso. Na
lmina prpria tambm se observam vasos sanguneos (VS). HE.
Figura 2. Mucosa olfactiva. Observe-se o epitlio olfactivo (EP) e, na lmina prpria (LP), a presena de feixes
nervosos (FN) do nervo olfactivo, em corte longitudinal. Observe-se ainda, a presena de cartilagem hialina (CH)
da lmina crivosa do etmide em formao. HE.
40
constitudo por clulas basais, neurnios olfactivos

em diferenciao, neurnios olfactivos bipolares e
clulas de suporte. A lmina prpria da mucosa olfactiva contm as glndulas olfactivas de Bowman,
que segregam um fluido seroso onde as substncias
odorferas so dissolvidas. Neste fluido seroso existe
uma protena fixadora de odores (OBP), que possui
uma alta afinidade para molculas odorferas.
Faringe
As cavidades nasais continuam-se posteriormente
com a faringe que um tubo musculofibroso comum ao aparelho digestivo e ao aparelho respiratrio. A parte superior da faringe constitui a nasofaringe, revestida internamente por um epitlio
pseudo-estratificado cilndrico ciliado com clulas
caliciformes. A poro inferior da faringe, a orofaringe, que se continua com o esfago revestida
internamente por um epitlio pavimentoso estratificado no-queratinizado. O tecido conjuntivo subjacente ao epitlio contm glndulas mucosas, serosas e mistas e abundante tecido linftico que, em
alguns locais especficos, forma a tonsila farngea
ou adenide e as tonsilas tubares, em redor dos
orifcios farngeos das trompas de Eustquio.
Laringe
A laringe, que continua a faringe at traqueia,
formada por um conjunto de formaes cartilaginosas, sendo a cartilagem tiride, a cartilagem
cricide e parte das cartilagens aritenides formadas por cartilagem hialina e a epiglote, as cartilagens corniculadas e o topo das cartilagens aritenides, constitudas por cartilagem elstica. Estas
formaes cartilaginosas esto ligadas entre si e ao
osso hiide por feixes de tecido conjuntivo que

formam as membranas tiride e cricotiroideia.
A laringe desempenha funes de fonao e, atravs dos movimentos da epiglote, impede a entrada
de alimentos e de saliva na traqueia e pulmes. As
caractersticas do epitlio de revestimento da laringe variam ao longo da sua extenso. Assim, a
face anterior e cerca de metade da face posterior
da epiglote apresentam um epitlio pavimentoso
estratificado no-queratinizado, que pode conter
corpsculos gustativos. As cordas vocais, tambm
so revestidas por epitlio pavimentoso estratificado no-queratinizado. Em toda a restante superfcie interna da laringe o epitlio pseudo-estratificado cilndrico ciliado com clulas caliciformes. A
lmina prpria da laringe constituda por tecido
conjuntivo laxo, onde existe grande nmero de
mastcitos, contendo ainda glndulas mucosas e
seromucosas.
Traqueia e brnquios extrapulmonares

A traqueia uma formao tubular que se segue
laringe, descendo atravs do mediastino e, termina, bifurcando-se em brnquio principal direito e
brnquio principal esquerdo que penetram nos respectivos pulmes atravs do hilo. A parede da traqueia e dos dois brnquios principais, apresenta
uma organizao histolgica idntica, constituda
por uma mucosa, uma tnica mdia fibromiocartilaginosa e uma adventcia.
O epitlio de revestimento da mucosa da traqueia
e dos brnquios principais pseudo-estratificado
cilndrico ciliado, podendo-se identificar quatro tipos de clulas (Figs. 3-7):
41
Figura 3. Traqueia. A: A imagem mostra o epitlio (Ep) pseudo-estratificado cilndrico ciliado com clulas caliciformes (setas) e glndulas tbulo-alveolares (Gl) de tipo seroso na lmina prpria. Tricrmico. B: Pode observar-se
o epitlio pseudo-estratificado cilndrico ciliado (Ep) com clulas caliciformes (CC). Uma das clulas caliciformes (seta)
encontra-se em plena fase de excreo de muco. A lmina prpria apresenta muitos vasos sanguneos (V). Tricrmico.
Figura 4. Marcao citoqumica presente num corte histolgico de pulmo de um rato adulto aps incubao com
a lectina WGA conjugada peroxidase que se liga predominantemente a resduos de N-acetilglicosamina. evidente uma forte reaco positiva localizada ao plo apical do epitlio da poro condutora (setas) mas tambm da
poro respiratria.
42
Figura 5. Imagem em microscopia electrnica de transmisso de um corte de pulmo de um animal, processado

nas mesmas condies da figura anterior onde se observa uma reaco positiva superfcie dos clios (setas), observados em corte longitudinal (Cl) e em corte transversal (Ct) de uma clula ciliada, provando a existncia de resduos de N-acetilglicosamina a este nvel.
Figura 6. Clulas ciliadas e clulas caliciformes observadas em microscopia electrnica de varrimento.
43
Figura 7. Clula ciliada observada em microscopia electrnica de transmisso. Podem observar-se clios em corte
transversal, longitudinal e oblquo.
1. Clulas cilndricas ciliadas, as mais numerosas.

2. Clulas caliciformes.
3. Clulas basais, que so as clulas fonte das clulas do epitlio respiratrio.
4. Clulas endcrinas, observadas na regio mais
basal do epitlio, tambm conhecidas por clulas de Kulchitsky, com a capacidade de secreo
de hormona antidiurtica, serotonina, calcitonina
e somatostatina.
Nos brnquios, mas no na traqueia, algumas clulas endcrinas agrupam-se, formando corpos neuroepiteliais (Fig. 8), que so quimiorreceptores capazes de detectar variaes do teor de O2 e de CO2
no ar. Os corpos neuroepiteliais surgem durante o
perodo pseudoglandular do desenvolvimento pulmonar, sendo muito raramente observados a nvel
da poro respiratria do pulmo. As clulas neuroendcrinas so dificilmente identificveis em
preparaes histolgicas coradas com os mtodos
convencionais. Contudo, recorrendo microscopia
electrnica de transmisso e imunocitoqumica,
so perfeitamente observveis na espessura do epitlio, junto membrana basal.
44
A lmina prpria contm fibras elsticas e glndulas serosas e mucosas, cujos canais excretores se
abrem no lmen da traqueia e dos brnquios.
A tnica fibromiocartilaginosa composta por uma
sucesso de 16 a 20 anis de cartilagem hialina. Na
traqueia, os anis cartilagneos so incompletos,
em forma de C, com abertura posterior (Fig. 9). Os
anis cartilagneos dos brnquios principais formam
anis completos. O espao entre os anis cartilagneos preenchido por tecido conjuntivo fibroelstico, que se prolonga pela face externa de cada
anel. Nos anis cartilaginosos incompletos da traqueia, as suas extremidades so unidas por tecido
muscular liso.
A adventcia da traqueia e dos brnquios extrapulmonares constituda por tecido conjuntivo laxo
com clulas adiposas, estabelecendo a ligao da
traqueia e dos brnquios extrapulmonares s formaes anatmicas vizinhas.
Figura 8. Corpo neuroepitelial (CNE) na parede de um brnquio, formando invaginao para a lmina prpria.
Pulmo de gato. Marcao imunocitoqumica com enolase especfica dos neurnios (NSE).
Figura 9. Traqueia. Corte transversal atravs de um dos seus anis de cartilagem hialina (CH). Observe-se que o
anel incompleto posteriormente, onde as duas extremidades de cartilagem se encontram unidas por tecido muscular liso (ML). De notar a presena do epitlio (Ep). HE.
45
rvore brnquica intrapulmonar

Aps a entrada nos pulmes, na regio do hilo,
os brnquios principais direito e esquerdo do
origem aos brnquios lobares. No pulmo direito
existem trs brnquios lobares, correspondentes
aos trs lobos do pulmo direito e, no pulmo
esquerdo, existem dois brnquios lobares, correspondendo aos dois lobos do pulmo esquerdo.
Os brnquios lobares dicotomizam-se originando os
brnquios segmentares, dez direita e oito a
dez esquerda, correspondendo aos respectivos
segmentos pulmonares.
Os brnquios lobares e segmentares so, no geral,
histologicamente idnticos aos brnquios principais, embora sofram uma gradual diminuio de
calibre. Contudo, existem pequenas diferenas que
se acentuam medida que vo diminuindo de calibre:
Os anis cartilagneos do lugar a placas de
cartilagem progressivamente mais pequenas e
em menor nmero.
Uma camada contnua de fibras musculares lisas
surge entre as placas de cartilagem e a mucosa.
As glndulas vo-se tornando cada vez mais escassas.
O epitlio vai-se reduzindo em altura, tornando-se
cilndrico simples com menor nmero de clios.
As clulas caliciformes do epitlio vo gradualmente diminuindo em nmero.
Cada brnquio segmentar divide-se em vrios pequenos brnquios que tm a designao de bronquolos e que se caracterizam:
Pela ausncia de placas de cartilagem.
Pela ausncia de glndulas.
Por um aumento relativo da espessura da camada contnua de fibras musculares lisas.
Por um epitlio de revestimento que pode ser
cilndrico simples com clios e com algumas clulas caliciformes nos bronquolos de maiores
dimenses, ou por um epitlio cbico simples
com poucos clios e ausncia de clulas caliciformes nos bronquolos de menor dimetro.
46
Pela presena, no epitlio, de clulas de Clara,

que so clulas no-ciliadas com plo apical
arredondado que faz protruso para o lmen do
bronquolo (Fig. 10). As clulas de Clara contm
um peptdeo envolvido na reabsoro de gua e
cloro, bem como citocromos do grupo P450, conferindo clula uma elevada capacidade de
hidroxilao de compostos aromticos.
A ramificao de cada bronquolo d origem de
cinco a sete bronquolos terminais, que constituem
a parte final da poro condutora. O bronquolo
terminal revestido por um epitlio cbico simples
com poucas clulas ciliadas e com numerosas clulas caliciformes. No bronquolo terminal as clulas
musculares lisas apresentam uma orientao concntrica relativamente ao lmen, encontrando-se
as fibras elsticas dispostas longitudinalmente.
Poro respiratria
Cada bronquolo terminal ramifica-se em dois ou
mais bronquolos respiratrios (Fig. 11). O territrio
pulmonar ventilado por cada bronquolo terminal
tem a designao de lbulo pulmonar e o territrio
ventilado por cada bronquolo respiratrio corresponde ao cino pulmonar. Sendo assim, um lbulo
pulmonar engloba dois ou mais cinos pulmonares.
O bronquolo respiratrio corresponde primeira
parte da poro respiratria, estabelecendo a transio entre uma zona exclusivamente condutora e
uma zona exclusivamente respiratria. Cada bronquolo respiratrio sofre trs ramificaes sucessivas. O epitlio de revestimento do bronquolo respiratrio inicialmente cbico simples, mas vai-se
achatando progressivamente. Na parede do bronquolo respiratrio, espaadamente, surgem alvolos, que correspondem a pequenas saculaes da
parede, revestidas por epitlio pavimentoso simples, que j permite trocas gasosas, razo da designao de bronquolo respiratrio. medida que
os bronquolos respiratrios se vo ramificando, vo
surgindo mais alvolos na sua parede.
A poro distal dos bronquolos respiratrios continua-se com os canais alveolares (Fig. 11), que correspondem a formaes de cuja parede emerge
grande quantidade de alvolos, sendo a aparncia
de tubo mantida apenas pela presena espaada de
pequenos grupos de clulas cbicas, subjacente s
quais se encontram pequenos feixes de fibras colagnicas, de fibras elsticas e de clulas musculares lisas. Os canais alveolares terminam em espaos
irregulares constitudos por conjuntos de alvlolos,
chamados sacos alveolares.
Figura 10. Poro condutora. Bronquolo (Br) e veia pulmonar (VP). No bronquolo observam-se as clulas de
Clara (setas). HE.
Figura 11. Parte terminal da poro condutora, com bronquolo terminal (BrT). Poro respiratria, com bronquolo
respiratrio (BrR) e canais alveolares (CA), sacos alveolares (SA) e alvolos (A). HE.
47
Figura 12. Pulmo com alvolos. Nos vrtices de alguns alvolos observa-se a presena de pneumcitos de tipo
II (setas), as clulas responsveis pela elaborao de surfactante. HE.
Figura 13. Alvolos pulmonares observados em microscopia electrnica de varrimento.
Os alvolos tm um aspecto polidrico (Figs. 12-15),

de parede muito fina, com cerca de 200 m de
dimetro e com uma ampla abertura que permite
48
a entrada ao ar inspirado. nos alvolos, revestidos

por epitlio pavimentoso simples, que se efectuam
as trocas gasosas, entre o sangue e o ar inspirado.
Figura 14. Pulmo humano com alvolos (A). No interior do alvolo mais central observam-se vrios macrfagos
alveolares (MA). direita observa-se um ramo da veia pulmonar (V) com sangue. HE.
Figura 15. Grande ampliao de alvolo pulmonar observado em microscopia electrnica de varrimento. Observese um capilar cortado longitudinalmente (Cl) e outro transversalmente (Ct), localizados na espessura do septo. bem
visvel a presena de um macrfago (M) localizado num poro de Kohn.
49
Figura 16. Imagem obtida por microscopia electrnica de varrimento do lmen de uma veia pulmonar disposta
longitudinalmente.
50
Em cada pulmo adulto humano existem cerca de

300 milhes de alvolos, o que corresponde a uma
superfcie de cerca de 140 m2, disponvel para o
processamento das trocas gasosas entre o ar inspirado e o sangue. Os alvolos adjacentes partilham
um septo, o septo interalveolar, por onde circula
uma profusa rede capilar, atravs da qual o sangue
exposto ao ar inspirado. O sangue oxigenado no
interior dos capilares que envolvem os alvolos
recolhido por veias (Fig. 16), tributrias das veias
pulmonares. Para alm dos capilares, que so suportados por uma fina rede de fibras colagnicas e
elsticas, existem no septo interalveolar fibroblastos, clulas armazenadoras de lpidos e vitamina A
e macrfagos. O conjunto dos capilares sanguneos e
dos elementos do tecido conjuntivo dos septos interalveolares frequentemente designado por interstcio pulmonar. Os septos interalveolares apresentam
aberturas, orifcios convenientemente revestidos
por epitlio alveolar que estabelecem comunicao
entre alvolos adjacentes. Estas aberturas tm o
nome de poros alveolares ou poros de Kohn, ausentes nos primeiros anos de vida.
Epitlio de revestimento alveolar.
Para que ocorra a troca gasosa entre o ar inspirado

e o sangue, os gases tm que atravessar a chamada
barreira alveolocapilar, constituda por:
Como resultado da morfognese, o epitlio de revestimento da rvore respiratria forma um continuum desde a traqueia at aos alvolos.
Membrana basal comum ao alvolo e ao capilar.

Endotlio do capilar.
O revestimento epitelial dos alvolos constitudo por dois tipos de clulas: pneumcitos de tipo
I, clulas terminais que formam um epitlio pavimentoso simples muito fino, que revestem 95% da
superfcie alveolar, e os pneumcitos de tipo II
(Fig. 12), de aspecto globoso, que revestem os
restantes 5% da superfcie alveolar. Os pneumcitos de tipo II so as clulas responsveis pela
secreo de surfactante (Figs. 17-20) um complexo constitudo por fosfolpidos e algumas protenas que tem por funo reduzir a tenso superficial na superfcie alveolar, impedindo o colapso
dos alvolos. Os pneumcitos de tipo II apresentam mitoses, sendo as clulas que asseguram a
renovao do revestimento alveolar, diferenciando-se em pneumcitos de tipo I, que so clulas
terminais.
Figura 17. Imagem obtida por microscopia electrnica de transmisso de um corpo multilamelar no interior do citoplasma de pneumcitos de tipo II, onde visvel a organizao compacta das lamelas de fosfolpidos.
Figura 18. Imagem obtida por microscopia electrnica de transmisso. Na metade esquerda da imagem pode
observar-se um corpo multilamelar recm-excretado para a superfcie alveolar, sendo visvel a descompactao das
lamelas fosfolipdicas. direita na imagem observa-se a mielina tubular.
51
Figura 19. Mielina tubular, em forma de rede, observada em microscopia electrnica de transmisso.
Figura 20. Mielina tubular num arranjo em rede de malha irregular, sendo visveis algumas vesculas, sugerindo
uma transio no sentido da monocamada fosfolipdica.
52
Figura 21. Pleura. Corte de pulmo, na zona perifrica, em que se observa a pleura visceral. Observe-se a disposio das clulas mesoteliais (setas). Observam-se ainda alvolos (A) e os respectivos septos interalveolares. HE.
O glicoclice, constituindo a camada exterior do

folheto externo da membrana celular, rica em glcidos tambm designadas na literatura cientfica
por hidratos de carbono, apresenta-se particularmente desenvolvido nos tecidos epiteliais, assumindo primordial importncia no aparelho respiratrio
(Figs. 4 e 5). As funes destes hidratos de carbono
associados superfcie das clulas do epitlio respiratrio incluem o transporte entre os compartimentos intra e extracelular, os fenmenos de reconhecimento e os processos de adeso celular.
Como j foi referido em pargrafo precedente,
existem macrfagos no interior dos septos interalveolares. Alguns destes macrfagos migram para o
lmen alveolar, aderem s clulas epiteliais, e fagocitam partculas de poeira ou bactrias, sendo
designados por macrfagos alveolares (Figs. 14 e
15). Muitos dos macrfagos alveolares regressam ao
septo interalveolar.
Pleura
A pleura, na espcie humana, uma membrana
serosa constituda por dois folhetos: o folheto parietal que reveste a parede interna da caixa torcica e o folheto visceral, que reveste a superfcie
externa dos pulmes (Fig. 21). Entre os dois folhetos
existe um espao virtual, a cavidade pleural. Tanto
o folheto parietal como o folheto visceral, so revestidos por um epitlio pavimentoso ou cbico simples, o mesotlio (Figs. 21 e 24), subjacente ao qual
existe um tecido conjuntivo que contm fibras colagnicas e uma rede de fibras elsticas muito desenvolvida (Figs. 22 e 24). Neste tecido conjuntivo
existem muitos capilares sanguneos e linfticos. As
clulas mesoteliais segregam uma pequena quantidade de fludo que, presente entre os dois folhetos,
permite o seu deslizamento sem frico.
53
Figura 22. Organizao elstica do pulmo. superfcie observam-se as fibras elsticas da pleura visceral (setas).
No interior do parnquima pulmonar visualizam-se grossos feixes (F) de fibras elsticas a par de fibras elsticas mais
finas. Gomori modificado.
Figura 23. Imagem obtida por microscopia electrnica de varrimento, aps corroso pelo cido frmico, onde se
pode observar a organizao das fibras elsticas da pleura visceral do pulmo.
54
Figura 24. Imagem obtida por microscopia electrnica de varrimento, em que se observa o folheto visceral da
pleura, cujas clulas apresentam algumas microvilosidades. Subjacentes pleura observam-se alvolos (Alv) separados entre si pelos septos alveolares (Se).
Bibliografia
Colby TV, Leslie KO, Yousem SA. Lungs. Em: Mills, SE, ed. Histology for Pathologists. Lippincott Williams & Wilkins, 1997.
Fawcett DW, Jensh RP. Bloom and Fawcett, Concise Histology. 2a
ed. London, New York e New Delhi: Arnold Publishers,
2002.
Gonalves CA. Aparelho respiratrio. Em: Gonalves CA, Bairos
VA, eds. Histologia, texto e imagens. Coimbra: Edio da
Imprensa da Universidade, 2006.
Gonalves CA, Figueiredo MH, Bairos VA. The elastic Network of

the Adult Rat Lung. Em: Motta PM, ed. Recent Advances in
Microscopy of Cells, Tissues and Organs. Roma, 1997.
Junqueira LC, Carneiro J. Basic Histology, text and atlas. 11a ed.
McGraw-Hill, 2005.
Kierszenbaum AL. Histology and Cell Biology, An Introduction to
Pathology. Mosby, 2002.
Martins MF, Bairos VA. Glycocalyx of Lung Epithelial Cells. Int Rev
Cytol 2002;106:131-73.
Rodrigues PC. Clulas neuro-epiteliais endcrinas do pulmo. Vila
Real: UTAD, 1995.
55
Captulo
Sintomas e sinais
em Pneumologia
Margarida Aguiar, Margarida Felizardo e Renato Sotto-Mayor
Introduo
Anamnese
No estudo do aparelho respiratrio inferior, as semiologias clnica, imagiolgica e laboratorial constituem os pilares do diagnstico e do tratamento
da patologia brnquica, pulmonar, pleural e mediastnica.
Na colheita da anamnese de um doente respiratrio, certos aspectos so fundamentais e no devem ser

esquecidos (Quadro I).
Sem uma minuciosa semiologia, compromete-se a

correcta metodologia diagnstica e o seguimento
posterior do doente.
A semiologia clnica a vertente da cincia mdica
que se ocupa dos sintomas e dos sinais das diversas
doenas. Integra a anamnese histria clnica actual, antecedentes pessoais, familiares e de conviventes e o exame objectivo rigorosos, que devem
incluir a reviso de todos os sistemas.
Sintomas
Os sintomas respiratrios so os que mais frequentemente levam o doente ao mdico. A tosse, a
expectorao e a dispneia constituem a trade
sintomtica major em Pneumologia. So ainda im
portantes a pieira, a dor torcica e as hemoptises.
Qualquer patologia pulmonar tambm pode estar
associada a queixas gerais como febre, astenia,
adinamia, anorexia ou emagrecimento.
Tosse
Existem normas gerais que se aplicam ao interrogatrio dos doentes, revestindo-se a histria clnica
de algumas particularidades no que se refere
Pneumologia.
A tosse o sintoma respiratrio mais frequente. Um

indivduo saudvel raramente tosse enquanto est
acordado e, menos ainda, durante o sono, sabendo-se que durante este perodo o limiar para os estmulos da tosse fica mais elevado.
O interrogatrio dever ser preciso, com disponibilidade total para ouvir o doente, mas com capacidade de conduzir o interrogatrio, procurando no
ignorar os aspectos mais importantes.
A tosse um importante mecanismo de defesa que

liberta as vias areas das secrees e impede a
entrada de corpos estranhos e produtos irritantes
nas vias areas inferiores. A tosse tambm um
Quadro I. Alguns aspectos a ter em conta na anamnese de um doente pneumolgico

Determinar o incio, durao, intensidade e tipo de sintomas, assim como a ordem por que surgiram, a
sua periodicidade, factores de alvio ou de precipitao das queixas, e a existncia ou no de
perodos livres de sintomas.
Investigar e caracterizar a modificao recente de sintomas (por exemplo: queixas de bronquite crnica).
Caracterizar as condies do ambiente laboral, tendo em especial ateno o tipo e a natureza de
produtos com que contacta ou contactou na sua actividade profissional; existem doenas por inalao
de poeiras que surgem em mineiros de carvo, operrios de fundio, pedreiros, indivduos expostos
aos asbestos, entre outros.
Avaliar as condies ambientais no local de residncia, nomeadamente proximidade de fontes poluentes
para a atmosfera, criao de pombos ou presena de animais domsticos. No esquecer eventuais
actividades extralaborais como jardinagem, criao de aves (pombos, periquitos, ) ou outras.
Caracterizar a habitao em que reside, nomeadamente local, tipo de casa e grau de humidade.
Quantificar a carga tabgica do doente, se existente, bem como eventuais hbitos alcolicos e/ou
toxicoflicos.
Aquela definida em unidades mao ano (UMA). Para o seu clculo utilizar a frmula:

UMA =
n.o cigarros/dia
n.o de anos em que fumou
20
Ter em ateno eventual tabagismo passivo.

Se entender relevante, caracterizar hbitos sexuais do doente (homossexualidade, relaes no
protegidas, mltiplos parceiros).
Caracterizar eventuais doenas anteriores, particularmente as do aparelho respiratrio superior e inferior.
Doenas como sarampo, varicela (Fig. 1) ou tosse convulsa, podero condicionar compromisso
pulmonar residual. Avaliar ainda histria de traumatismos ou de cirurgias torcicas.
Avaliar a existncia de doenas com carcter familiar como genticas, imunoalergolgicas ou
oncolgicas, ou de doenas infectocontagiosas nos conviventes.
Investigar viagens recentes.
Avaliar presena de alergias medicamentosas, alimentares ou outras.
Caracterizar se cumpriu com o calendrio de vacinaes e a medicao anterior ou em curso.
Figura 1. Imagens de TC do trax (A e B) de doente com histria passada de varicela na infncia, que se complicou de pneumonia. Imagens micronodulares, de densidade clcica, disseminadas por ambos os campos pulmonares.
58
Quadro II. Mecanismos da tosse

Estimulao reflexa por
muco, material estranho,
inflamao ou
estiramento
Estimulao de
neurorreceptores situados
nas cordas vocais, traqueia
e brnquios principais
Tosse
Vias aferentes
Nervo pneumogstrico
Nervo larngeo superior
Nervo glossofarngeo
Nervo trigmeo
Inspirao
Encerramento
da glote
Centro coordenador
situado no bulbo
Relaxamento
diafragmtico
Contraco activa dos

msculos expiratrios
Vias eferentes
Nervo larngeo inferior
Nervo frnico
Nervos raquidianos
Abertura da glote com

sada de fluxo areo a
alta velocidade
factor determinante na disseminao da doena

respiratria.
Conhecem-se vrios mecanismos (Quadro II) e tipos
de tosse (Quadro III).
Pode ser dividida em tosse aguda e tosse crnica.
A tosse aguda (Quadro IV) arbitrariamente definida
como a que se apresenta com menos de trs semanas
de durao. Causas infecciosas e alrgicas so as
mais frequentes. A maioria est relacionada com
infeces virais das vias areas superiores que resolvem em trs semanas, mas algumas tornam-se persistentes e requerem investigao complementar.
A tosse crnica tem durao superior a trs semanas, exige uma avaliao pormenorizada e poder
ter mltiplas causas (Quadro V).
Na presena de uma tosse crnica, mandatrio
investigar a sua etiologia (Quadro VI).
Expectorao
A expectorao formada pelas secrees brnquicas, salivares, nasais, e orais. As secrees brnquicas so as que mais contribuem para a expectorao. Esta surge quando existe uma hipersecreo
devida a inflamao, irritao ou infeco do aparelho mucossecretor ou por ineficcia dos sistemas
de eliminao mucociliar da rvore brnquica. De
acordo com as respectivas caractersticas macroscpicas, podemos classific-la como indicamos no
quadro VII. Ter em ateno, tambm, o seu volume,
modificao das suas caractersticas e cheiro.
A vmica a expulso brusca, pela boca, de liquido purulento (abcesso pulmonar) ou no (quisto
hidtico), proveniente da rvore respiratria (Quadro VIII). A distino entre vmica e expectorao
abundante faz-se pela observao da estratificao
em camadas desta ltima, quando colocada num
copo, o que no acontece com a vmica. A vmica
fraccionada a que ocorre quando a coleco l-
59
Quadro III. Tipos de tosse

Tipos de tosse
Etiologia
Caractersticas
Seca e irritativa
Alergia
Patologia do interstcio
pulmonar
Patologia pleural
Neoplasia
Corpos estranhos
Processo extrapulmonar
No acompanhada por expectorao; pode ocorrer em

processos extrapulmonares ou, em caso de patologia
broncopulmonar, na sua fase inicial e/ou sem
aumento de secrees brnquicas
Produtiva
Pneumonia
DPOC agudizada
Tuberculose
Bronquiectasias
Quando acompanhada de expectorao
Bitonal
Neoplasia da laringe
Neoplasia pulmonar
com compromisso do
nervo recorrente
Por paralisia de uma corda vocal; constituda por dois

sons roucos simultneos
Rouca
Laringite
Tuberculose
Neoplasia
Surge nos processos patolgicos das cordas vocais e

da laringe; apresenta um timbre extremamente
grave, sendo conhecida por tosse de co
Afnica
Laringite
Tuberculose
Tumores
Variante da anterior, ocorrendo habitualmente em

situaes mais graves
Quintosa
Processos mediastnicos,
da laringe, traqueia
ou carina
Acessos de tosse muito prximos, habitualmente

associados a irritao do nervo vago ou do nervo
larngeo
Coqueluchide
Processos mediastnicos
Variante da tosse quintosa quando associada a sibilos

inspiratrios
Emetizante
Sincopal
Tosse acompanhado por vmito; mais frequente em

crianas
Tosse convulsa
Sndroma da veia cava
superior
Tosse acompanhada por sncope; mais frequente nos

idosos
Quadro IV. Causas frequentes de tosse

aguda
Quadro V. Causas frequentes de tosse

crnica
Infeces das vias areas superiores

Sinusite aguda
Rinite alrgica
Asma brnquica
Diagnstico
Rinite
Bronquite/asma eosinoflica
Refluxo gastroesofgico
Tosse ps-viral
Bronquite crnica
Bronquiectasias
Induzida por IECA
No explicada
Incidncia (%)
25-30
20-25
15-20
5-10
5-10
5-10
5-10
5-20
Adaptado de Clinical Respiratory Medicine, 2004.
60
Quadro VI. Tosse crnica: algoritmo diagnstico (adaptado de Clinical Respiratory

Medicine, 2004)
Avaliao clnica inicial
Histria e exame objectivo
que devem incluir ouvidos,
nariz e garganta
Espirometria
Monitorizao bidiria do
PEF durante duas semanas
Sugestivo de
diagnstico primrio
Tratamento adequado
Sim
Sugestivo de
diagnstico primrio
No sugestivo de
diagnstico primrio
Prova de provocao
inalatria com
metacolina
No
Resposta ao
tratamento
No
Sim
Diagnstico primrio
estabelecido
Investigaes
complementares
Manometria e
pHmetria das 24 horas
Provas de funo
respiratria
TC torcica
Broncofibroscopia
Referenciao ORL
Estudo da
expectorao induzida
Quadro VII. Tipos de expectorao (aspectos macroscpicos)

Tipos de expectorao
Etiologia
Caractersticas
Mucosa
Asma
Por aumento de secreo das glndulas

mucosas. Aspecto de clara de ovo
Serosa
Edema agudo do pulmo
Por transudao alveolar.

Homognea, espumosa e rosada
Purulenta
Bronquiectasias
Tuberculose cavitada
Caracterstica dos processos supurativos.

Opaca, cor amarela ou esverdeada, constituda
especialmente por pus
Fibrinosa
Pneumonias
Caracterstico da fase inicial das pneumonias

Streptococus pneumoniae.
Viscosa e de tonalidade cinzenta
Pseudomembranosa
Difteria
Processos neoplsicos e
necrosantes do pulmo
Apresenta placas de tecido necrosado
Hemoptica
Quase todas as entidades

pneumolgicas
Presena de sangue na expectorao.

Varia entre rosado ao vermelho escuro.
Quando se trata de emisso de sangue
puro constitui uma pequena hemoptise.
Mista (seromucosa,
serofibinosa,
mucopurulenta,
hemopurulenta, )
Quando constituda por uma mistura dos

vrios tipos de expectorao descritos
61
Quadro VIII. Provenincia da vmica

Origem
Etiologia
Abcessos
Quistos
Bronquiectasias
Broncopulmonar
Pleural
Empiemas
Vmica
Mediastnica
Mediastinites supuradas
Extratorcica
Abcessos subfrnicos
Quistos hepticos
Abcessos ossifluentes
quida no se esvazia de uma s vez (caso da vmica macia), mas intermitentemente, porm de mo
do sbito e abundante.
TIPOS RESPIRATRIOS
A vmica da rotura de um quisto hidtico constituda por um lquido lmpido de sabor salgado, e
nela podem ser identificadas membranas hidticas
com aspecto semelhante a cascas de uva.
TAQUIPNEIA
Dispneia
APNEIA
definida como sensao subjectiva de desconforto

ou de dificuldade respiratria (inspiratria ou expiratria). Nos doentes em coma ou em ataque asmtico, a dispneia um importante dado objectivo.
HIPERPNEIA
Acompanha-se frequentemente de aumento da frequncia respiratria (FR), de tiragem, de aumento do

tempo expiratrio, de aumento exagerado da ampli
tude da caixa torcica, de adejo nasal e de contraco e retraco exageradas da parede abdominal.
Existem vrios tipos de ritmos respiratrios (Fig. 2),
cuja identificao pode fornecer importantes in
dicaes sobre o processo patolgico em causa
(Quando IX).
A dispneia pode ser classificada de acordo com a
topografia do processo patolgico responsvel
(Fig. 3 e Quadro X).
Quanto ao seu incio e modo de aparecimento, as
dispneias podem classificar-se em agudas e crni-
62
EUPNEIA
BRADIPNEIA
CHEYNE-STOCKES
BIOT
KUSSMAUL
Figura 2. Tipos de ritmos respiratrios.
cas, sendo de referir que estas podem ser per

manentes se no apresentarem intervalos livres
(Quadro XI).
ainda importante caracterizar eventuais factores
desencadeantes (exposio a pneumoalergenos,
eventual aspirao de corpos estranhos traqueobrnquicos (Figs. 4-6), a possvel relao com o
esforo (dispneias de esforo de causas cardacas
ou respiratrias) ou o seu aparecimento no decbito (ortopneia) como ocorre nas cardiopatias. Em
Quadro IX. Tipos de ritmos respiratrios

Tipo de ritmo respiratrio
Descrio
Eupneia
Padro respiratrio normal, entre 15 e 20 ciclos respiratrios por minuto
Taquipneia
Padro respiratrio com frequncia aumentada, mais de 20 ciclos

respiratrios por minuto (pneumotrax, obstruo incompleta das vias
areas, inalao de material estranho)
Bradipneia
Padro respiratrio de frequncia diminuda, menos de 15 ciclos

respiratrios por minuto (fases terminais de doenas agudas,
intoxicao com frmacos potencialmente depressores do centro
respiratrio)
Apneia
Ausncia de ciclos respiratrios (paragem respiratria)
Hiperpneia
Padro respiratrio rpido e de pequena amplitude
Cheyne-Stokes
Padro cclico de variao da amplitude dos movimentos respiratrios

com durao superior a um minuto (insuficincia cardaca, insuficincia
respiratria grave, doena renal, perturbaes cerebrais primrias ou
overdose)
Biot
Respirao com perodos de frequncia ou profundidade irregulares, com

perodos de apneia (meningite ou leses que causam disrupo
profunda do centro respiratrio medular)
Kussmaul
Ciclos respiratrios profundos (cetose, acidose ou em certas intoxicaes

medicamentosas)
Apneustica
Padro respiratrio com pausas no final da inspirao (enfarte da

protuberncia, hipoglicemia, anxia ou meningite grave)
Dispneias larngeas
neoplsicas
laringite diftrica
Dispneias traqueais
neoplsicas
corpos estranhos
Dispneias traqueobrnquicas
asma
corpos estranhos
Dispneias mediastnicas
neoplsicas
Dispneia pleural
pneumotrax
derrame
Dispneia pulmonar
fibrose pulmonar
Dispneia nervosa
Dispneia psquica
Figura 3. Classificao topogrfica das dispneias.
63
Quadro X. Classificao topogrfica das dispneias

Classificao
topogrfica das
dispneias
Descrio
Larngeas
Habitualmente bradipneias inspiratrias acompanhadas de estridor e tiragem; o

doente coloca a cabea em retroflexo para tentar facilitar a entrada de ar.
Traqueais
Semelhantes s anteriores, mas os doentes colocam a cabea em anteflexo.
Mediastnicas
Causam dispneia por compresso extrnseca nas vias respiratrias.
Parietais
Dispneia com respirao superficial e trepopneica, acompanhada por dor torcica

(fractura de costela).
Traqueobrnquicas
Dispneia habitualmente expiratria e com bradipneia devida obstruo difusa dos

brnquios e bronquolos, com auxlio dos msculos expiratrios acessrios que
no so habitualmente necessrios (asma brnquica).
Pleurais
Trepopneia associada a polipneia e dor torcica (pneumotrax ou derrame pleural).
Pulmonares
Polipneia superficial de pequena amplitude (fibrose pulmonar).
Nervosas
Do tipo Cheyne-Stokes ou com arritmia respiratria (secundria a leso grave do

sistema nervoso central).
Psiqucas
Polipneia superficial e hiperventilao (sndromas conversivas).
Quadro XI. Classificao das dispneias

de acordo com o modo de
aparecimento
Agudas
Crnicas
De etiologia cardaca
Enfisema pulmonar
Asma brnquica
Bronquite crnica
Pneumotrax
Sequelas de tuberculose
pulmonar
Embolia pulmonar
Doenas do interstcio
pulmonar
Corpos estranhos
Insuficincia cardaca
Outras etiologias
Outras etiologias
Figura 5. Telerradiografia PA do trax com imagem de pneumonia obstrutiva esquerda por corpo
estranho endobrnquico.
geral, as dispneias de causas respiratrias no se

relacionam com o decbito, com excepo da asma
atpica, cujas queixas podem ser precipitadas com
a inalao de alrgenos presentes no leito.
Figura 4. Corpo estranho retirado da rvore brnquica por endoscopia.
64
A trepopneia a que ocorre no decbito lateral e

pode surgir nos doentes cardacos, que apresentam
intolerncia para o decbito lateral esquerdo, ou
nos que tm derrame pleural ou pneumotrax.
Figura 6. Cortes de TC do trax (A e B) de doente com destruio do parnquima pulmonar esquerdo, secundria a aspirao de corpo estranho que permaneceu na rvore brnquica por longo perodo de tempo.
Quadro XII. Sintomas associados dispneia, com utilidade no diagnstico etiolgico

Sintomas associados
Causas
Estridor
Tumor traqueal
Corpo estranho
Toracalgia central
TEP massivo/EAM
Disseco da aorta
Derrame pericrdico
Tamponamento
Toracalgia pleurtica
Derrame pleural
Embolia pulmonar
Colapso lobar
Pneumonia
Expectorao
+++ Exacerbao bronquiectasias

++ Bronquite crnica
+/ Asma (amarela a esverdeada)
Insuficincia cardaca esquerda
(rosada e espumosa)
Hemoptises
Tumor pulmonar
Embolia pulmonar
Bronquite crnica (exacerbao
aguda)
Vasculite (ex.: sndroma de
Goodpasture)
Fraqueza generalizada
+/ sintomas bulbares
Doena do neurnio
motor
Miastenia gravis
Dispneia
TEP: tromboembolismo pulmonar; EAM: enfarte agudo do miocrdio.

+++: grande quantidade; ++: moderada quantidade; +/: presente ou ausente.
65
Quadro XIII. Diagnstico diferencial de dispneia de incio sbito (dispneia aguda)

Uma a duas horas, com pieira
Asma (histria anterior desta doena)
Insuficincia cardaca esquerda
(EAM, patologia valvular)
Horas ou dias de evoluo,
com febre +/ expectorao
Pneumonia
Bronquite agudizada
Dispneia de
incio sbito
Hiperventilao
Acidose: insuficincia renal, cetoacidose diabtica
Envenenamento: salicilatos, lcool metlico, glicol etileno
Sndroma de hiperventilao
Imediata, com ou sem dor

Pneumotrax
Embolia pulmonar
Corpo estranho
EAM: enfarte agudo do miocrdio; +/-: presente ou ausente
Quadro XIV. Diagnstico diferencial de dispneia de evoluo prolongada (dispneia crnica)

Dispneia (meses/anos),
com patologia pulmonar crnica
Com pieira
Sem pieira
Atopia
+/
expectorao
Fumador
Expectorao
+++
+/
crepitaes
+/ DBT
Histria
ocupacional
+/ pleurisia
+/ hemoptises
Asma
DPOC
Bronquiectasias
Doena do
interstcio
pulmonar
Pneumoconiose
TEP
DBT: dedos em baqueta de tambor; TEP: tromboembolismo pulmonar.

+++: grande quantidade; +/-: presente ou ausente.
De lembrar que o doente asmtico apresenta uma

dispneia expiratria, e que as dispneias altas so
em geral inspiratrias, revelando tambm tiragem
e estridor (obstruo traqueal).
66
Alguns sintomas concomitantes podem ser teis

para o diagnstico etiopatognico das dispneias
(Quadro XII).
Quadro XV. A importncia da telerradiografia de trax no diagnstico diferencial de

dispneia de evoluo insidiosa e exames complementares teis
Dispneia com semanas
de evoluo
Campos pulmonares
alterados em Rx trax
Derrame
Tumor
Infiltrado difuso
Toracocentese
TC trax
VATS
TC trax
BFC
Cardiomegalia +/ campos
pulmonares alterados em Rx trax
Rx trax normal
IC esquerda?
Derrame pericrdico
Patologia das vias areas

Doena neuromuscular
Anemia
Embolias pulmonares recorrentes
Ecocardiograma
Espirometria
Cintigrafia de ventilao/perfuso
Electromiograma
Presses transdiafragmticas
Rx trax: telerradiografia do trax; TC trax: tomografia computorizada do trax; IC: insuficincia cardaca; VATS: toracoscopia videoassistida; BFC: broncofibroscopia; +/: presente ou ausente.
Quadro XVI. Caracterizao da toracalgia
Toracalgia
Localizada
Limitada ao local de gnese da dor
Irradiada
Consequncia de leso de todo um

trajecto nervoso
Reflexa
As causas mais frequentes de dispneia aguda e

crnica esto referidas nos quadros XIII e XIV, indicando-se no quadro XV o papel da telerradiografia
do trax no diagnstico diferencial da dispneia de
evoluo insidiosa.
Toracalgia
A dor torcica um sintoma a que devemos estar
atentos em patologia do foro pneumolgico, podendo apresentar-se localizada, irradiada ou reflexa
(Quadro XVI), sendo interpretada de acordo com os
Quando sentida no metmero

superficial correspondente origem
do estmulo doloroso visceral
restantes elementos da histria clnica e os dados

semiolgicos do doente.
So variadas as causas e origens possveis da dor
torcica, conforme indicamos resumidamente no
quadro XVII.
A toracalgia pode ser tradutora de situao aguda, em que o doente se encontra em perigo de
vida, pelo que fundamental uma abordagem
da sua etiologia com carcter de urgncia (Quadro XVIII).
67
Quadro XVII. Caracterizao etiolgica mais frequente da toracalgia

Localizao
Etiologia
Parede torcica
Nervosa: herpes zoster, compresso de nervos intercostais.

Muscular: inflamatria, infecciosa, traumtica.
Osteoarticular: traumatismo, fracturas, neoplasias, hrnias discais.
Mamas: mastite, mastodinia, neoplasia.
Pleura
Derrame pleural, pneumotrax, pneumonia, neoplasias (mesotelioma).
Diafragma
Abcesso subfrnico, hrnia do hiato, processos inflamatrios.
rvore
traqueobrnquica
Traquete, bronquite aguda, traqueobronquite, corpos estranhos, rotura brnquica.
Mediastino
Mediastinite, aneurisma da aorta, pneumomediastino, tumor do mediastino,

esofagite aguda ou crnica.
Corao e pericrdio
Angina de peito, enfarte do miocrdio, pericardite.
Abdmen
Neoplasias gstricas, lcera gstrica ou duodenal, colecistite, pancreatite,

apendicite.
Vide tambm figuras 7 a 14.
Figura 7. Leses cutneas de herpes zoster, importante causa de toracalgia. Nem sempre so evidentes na
fase inicial.
Figura 9. Telerradiografia de trax em PA com imagem de derrame pleural direita, secundrio a neoplasia do pulmo. Alargamento paratraqueal direita.
Hemoptise
Define-se como a emisso de sangue puro pela
boca, independentemente da sua quantidade, proveniente do aparelho respiratrio inferior.
Quanto sua intensidade, pode classificar-se de
acordo com o que est indicado no quadro XIX.
Figura 8. Telerradiografia PA do trax de um doente
com toracalgia localizada ao tero superior do hemitrax direito. Massa do vrtice pulmonar direito correspondente a um carcinoma de grandes clulas do pulmo.
68
No que diz respeito frequncia de apresentao,

as hemoptises classificam-se em nicas, persistentes ou peridicas (Quadro XX).
Figura 10. Telerradiografia PA do trax: pneumotrax

direita com colapso do pulmo desse lado (), abaixamento da hemicpula diafragmtica respectiva e
desvio contralateral do mediastino.
Figura 12. Imagens de TC do trax (A e B) de doente com mesotelioma pleural esquerdo condicionando
o encarceramento do pulmo desse lado.
Figura 11. Telerradiografia PA do trax: mesotelioma

pleural direito num doente com histria de contacto com
asbestos.
Figura 13. Aspecto histolgico de mesotelioma pleural de tipo epitelial (colorao hematoxilina-eosina).
A incidncia com que as hemoptises acompanham

as doenas broncopulmonares varivel conforme
os autores (Fig. 15), sendo de lembrar que podem
ter causas no pneumolgicas como cardiovasculares, hematolgicas, endocrinolgicas ou outras,
como a doena de Rendu-Osler (Fig. 16).
Nem sempre fcil contextualizar o quadro nosolgico em que as hemoptises se incluem, sendo
mandatrio que rapidamente se esclarea a sua
etiologia e se caracterize o local sangrante, com
todos os meios complementares de diagnstico ao
nosso dispor (Quadro XXI).
69
lose, enquanto subidas bruscas de temperatura

precedidas de calafrio surgem mais frequentemente nas pneumonias. Pode ser uma sndroma paraneoplsica.
A anorexia e o emagrecimento so sintomas frequentes mas inespecficos, habitualmente dependentes da gravidade da patologia de base. De igual
modo, a astenia e a adinamia so acompanhantes
de variados processos patolgicos, mas no tm
caractersticas que orientem para a respectiva
etiologia.
Sinais
Figura 14. Teleradiografia PA do trax: timoma maligno.
Outros sintomas
A febre est frequentemente presente em muitas
patologias do foro respiratrio e no tem aspectos
semiolgicos caractersticos.
No entanto, febres baixas (inferiores a 38 oC) e
vespertinas esto por vezes associadas a tubercu-
Os sinais tm extrema importncia no correcto e

atempado diagnstico de doenas broncopulmonares, pleurais e mediastnicas ou de doenas
sistmicas com repercusso no aparelho respi
ratrio.
Quando integrados com a clnica e com os exames
imagiolgicos (ou outros) disponveis, e interpretados de forma adequada, so a base fundamental de
uma boa prtica clnica.
Quadro XVIII. Abordagem da toracalgia aguda com hipotenso

Toracalgia com hipotenso
Acesso venoso
ECG
Saturao de O2
Administrao de fluidos e de O2
Exame cardaco e pulmonar
Medio de TA em ambos os braos
Diferena de
TA
Dor grave
Alterao
nas ondas Q
e ST-T
Exame
torcico
assimtrico
PVJ
Sat. O2 baixa
PVJ > 10
mmHg
paradoxal
Possvel
disseco da
aorta
Isquemia ou
enfarte
Possvel
pneumotrax
Possvel
embolia
pulmonar
Possvel
tamponamento
cardaco
Rx trax
TC trax ou
angiografia
Tromblise vs
cateterismo
cardaco
Rx trax
Drenagem
torcica
Heparina
Cintigrafia de
ventilao/
perfuso
Ecocardiograma
e eventual
pericardiocentese
PVJ: presso venosa jugular. Adaptado de Clinical Respiratory Medicine, 2004.
70
Quadro XIX. Classificao das hemoptises segundo a sua intensidade
Caracterizao das
hemoptises quanto
sua intensidade
Hemoptises
mnimas
Emisso de sangue limitada a um ou

vrios escarros hemopticos puros
Hemoptises
mdias
Hemorragia inferior a 500 ml
Grandes
hemoptises
Hemorragia superior a 500 ml
Hemoptise
fulminante
Quando a sua expresso conduz

directamente morte
Quadro XX. Caracterizao de hemoptises por frequncia de aparecimento

nica
Caracterizao das
hemoptises de
acordo com
frequncia de
aparecimento
Surge uma nica vez
Persistente
Mantm ou repete durante alguns

dias
Peridica
Surge em intervalos de tempo mais

ou menos regulares
Etiologia das hemoptises

Idioptica: 12%
Diversos: 18%
DPOC: 18%
Bronquiectasias: 11%
Pneumonia
bacteriana: 8%
Neoplasia: 26%
Tuberculose: 7%
Figura 15. Etiologia das hemoptises (adaptado de Clinical Respiratory Medicine, 2004).
71
Quadro XXI. Marcha diagnstica em

caso de hemoptises
Avaliao
inicial
Diagnstico
definitivo
Embolia
pulmonar
Insuf.
cardaca
esquerda
Tuberculose,
etc.
Suspeita de
outra
patologia
Sem
etiologia
aparente
Testes
especficos
para
confirmao
Teraputica
adequada
TC tracica
Broncofibroscopia
Normal
Outra patologia
Baixo risco de
malignidade
Observao
Vide tambm figuras 17 a 22.

Adaptado de Clinical Respiratory Medicine, 2004.
O exame objectivo deve ser realizado de modo

sistematizado, incluindo, sequencialmente, inspeco, palpao, percusso e auscultao.
Inspeco
Figura 16. A, B e C: broncoarteriografia de doente

com malformao arteriovenosa pulmonar, tendo sido
submetida a embolizao.
72
A inspeco deve iniciar-se pela apreciao do

estado geral do doente, aspectos constitucionais,
bitipo, observao da pele e mucosas, da cabea
e pescoo, da caixa torcica (incluindo a avaliao
Figura 17. Telerradiografia PA do trax de doente com

hemoptises. Tuberculose pulmonar cavitada esquerda.
Figura 18. Telerradiografia PA do trax de doente

com hemoptises. Tumor de Pancoast direita.
das caractersticas e eventuais alteraes dos movimentos respiratrios), do abdmen e regio plvica, da coluna vertebral e dos membros. O doente sempre um todo e dever ser avaliado
globalmente.
A observao da pele e mucosas fundamental,
no s pela sua colorao (palidez, cianose, ictercia) mas pelas alteraes que poder apresentar.
A cianose um sinal frequente e muito importante
na Pneumologia. Poder ter diversas etiologias (Quadro XXII), e confere tanto pele como s mucosas
uma tonalidade arroxeada. As zonas mais atingidas
so sobretudo o nariz, orelhas e dedos, e as mucosas
dos lbios, lngua e conjuntivas. Esta colorao torna-se purprea em indivduos pletricos.
Figura 19. A e B: cortes de TC do trax de doente

do sexo feminino, 32 anos com fibrose qustica, onde
so evidentes as imagens de bronquiectasias. A doente
foi posteriormente submetida a transplante pulmonar.
C: telerradiografia PA do trax da mesma doente demostrando as mesmas bronquiectasias.
73
Figura 20. A e B: tomografia computorizada do trax de doente com sarcoidose em estdio IV, com cavidade
habitada por aspergiloma. C: telerradiografia do trax do mesmo doente onde so visveis os traos de fibrose
caractersticos deste estdio da doena.
Quadro XXII. Tipos de cianose e

respectiva etiopatogenia
Figura 21. Corte de TC do trax que revela tromboembolismo pulmonar bilateral (as setas mostram os
trombos e o defeito de repleo).
Ventilao
anterior
Perfuso
anterior
74
Ventilao
posterior
Perfuso
posterior
Ventilao
OPD
Perfuso
OPD
Tipos de cianose
Etiopatogenia
Perifrica
Perda excessiva de
oxignio nos tecidos
Central
Curto-circuito
Hipoventilao
Compromisso da barreira
alveolocapilar
Por poliglobulia
Aumento absoluto de
hemoglobina reduzida
Por alteraes
hemoglobnicas
Perturbaes bioqumicas
Ventilao
OPE
Perfuso
OPE
Figura 22. Cintigrafia de

ventilao perfuso revelando
probabilidade mdia/alta de
tromboembolismo pulmonar.
Figura 23. Face anterior de perna esquerda de

doente com eritema nodoso e sarcoidose pulmonar em estdio I.
Figura 24. Imagem da hemiface esquerda de um

doente seropositivo para VIH, revelando ndulos cutneos sarcoidticos, que apresentava tambm sarcoidose pulmonar em estdio II.
A palidez sugere doena crnica e consumptiva e a

ictercia envolvimento hepatobiliar.
O eritema nodoso caracteriza-se pela presena de
ndulos eritematosos (mais frequentemente, tibiais)
e pode estar presente em situaes de tuberculose
ou sarcoidose (Fig. 23).
Outras alteraes cutneas possveis no mbito de
patologia cutnea so, por exemplo, ndulos cutneos sarcoidticos (Fig. 24) ou metastticos, leses
Figura 25. Circulao colateral visvel na face anterior do trax num doente, grande fumador, com
neoplasia do pulmo no de pequenas clulas, pouco diferenciado e sndroma de compresso da veia
cava superior associada. Na TC observava-se massa
mediastnica que envolvia a veia cava superior (que
se encontra trombosada), brnquio principal direito, lobar superior direito, aorta e artria pulmonar
(Fig. 26).
Figura 26. Corte de TC do trax do doente da figura 25.
de processos paraneoplsicos (vide captulo respectivo), telangiectasias ou circulao colateral visvel

(Fig. 25).
A inspeco deve ser topogrfica, no esquecendo,
tambm no doente pneumolgico, os sinais extratracicos.
Ao nvel da cabea e pescoo (Quadro XXIII), um
fcies sptico poder ser um sinal de gravidade de
uma infeco, um cushingide de corticoterapia
de longa durao (Fig. 27), ou um agitado/ansioso
ou de prostrao de hipoxemia ou hipercapnia.
75
Quadro XXIII. Observao da cabea e

pescoo
Cabea e
pescoo
Face
Fcies sptico, cushingide

Rash malar
Herpes labial
Olhos
Conjuntivite
Exoftalmia
Miose/midrase/anisocoria
Nariz
Obstruo nasal, adejo
Boca
Infeces orais
Telangiectasias bucais
Cries dentrias
Pescoo
Bcio
Ndulos/massas
Ingurgitamento jugular
Traqueia
Lateralizao
Propulso
Existem sinais nasais (obstruo e fcies adenoideia) que apontam para patologia alrgica ou que
acompanham situaes de dispneia grave (adejo).
Eritrocianose da face, edema palpebral e do pescoo, so sinais de sndroma da veia cava superior
(Fig. 28). O herpes labial (Fig. 29) pode alertar para
a presena de uma pneumonia.
Figura 27. Imagem de fcies cushingide em

doente sob corticoterapia prolongada.
Figura 28. Imagem de eritrocianose da face com

edema palpebral e pescoo em estola (compresso da
veia cava superior por adenocarcinoma do pulmo).
A presena de rash malar (Fig. 30) deve levantar a

suspeita de lpus eritematoso sistmico.
Ter em ateno as alteraes oculares que podem
estar relacionadas com patologias como a tuberculose, sarcoidose ou cancro do pulmo que causem
compromisso ou leso do simptico cervicotorcico, levando a sndroma de Claude-Bernard-Horner
(Fig. 31), caracterizada por miose, enoftalmia, diminuio da fenda palpebral e anidrose da hemiface correspondente.
A traqueia pode apresentar desvios se houver obstruo e atelectasia pulmonar ou propulso se
ocorrerem processos patolgicos mediastnicos.
76
Figura 29. Herpes labial.
Em relao inspeco da caixa torcica (Fig. 32

e Quadro XXIV), esta pode dar informaes importantes em relao simetria dos movimentos das
Quadro XXIV. Inspeco do trax
Figura 30. Rash malar em doente com lpus

eritematoso sistmico.
Miose
Assimetrias
Deformaes: trax em
tonel, em quilha
Coluna
vertebral
Cifose, escoliose,
lordose
Alteraes
cutneas
Cianose, palidez,
ictercia
Circulao colateral
Erupes/ndulos
Cicatrizes
Movimentos
respiratrios
Tipo
Ritmo e frequncia
respiratria
Tiragem supra-esternal
e/ou intercostal
Assimetrias respiratrias
Ptose palpebral
Anmalo
O olho parece estar ligeiramente
afundado (enoftalmia), quando
se observa por cima da cabea
do doente.
Normal
A fenda
palpebral
est mais
estreita
Figura 31. Sndroma de Horner. A pupila afectada

est mais pequena (miose), a plpebra superior encontra-se descada, com incapacidade de a levantar completamente (ptose) e o olho parece estar ligeiramente
afundado (enoftalmia).
costelas, dos movimentos do ngulo xifide, da

elevao/depresso do esterno ou outras anomalias
como pectus carinatum ou pectus excavatum (Fig.
33) ou, simplesmente, da necessidade de utilizao
de msculos acessrios. As alteraes da coluna
Caixa
torcica
vertebral tambm so importantes, at porque na

sua maioria esto associadas a patologias sistmicas com repercusso pulmonar.
Existem outras anomalias torcicas que podem sugerir patologia pneumolgica, como alteraes do ritmo
e frequncia respiratria, assimetrias respiratrias,
Figura 32. Trax normal. A: face anterior. B: face posterior. Pontos topogrficos de auscultao pulmonar
(vide adiante).
77
Figura 34. Radiografia das mos de doente com

queixas de artralgias assimtricas e inflamatrias e
cansao progressivo para mdios esforos. A bipsia
ssea fez o diagnstico de sarcoidose.
uma sndroma paraneoplsica, artrite ou outras artropatias que podem levar a pensar em doenas
sistmicas com repercusso reumatolgica como
tuberculose ou sarcoidose (Fig. 34).
Figura 33. Imagem da face anterior do trax de

doente com pectus excavatum.
Dar relevo ao hipocratismo digital (unhas em vidro

de relgio e falanges distais em baquetas de tambor)
que no especfico de doena pulmonar, mas pode
estar presente num leque alargado de doenas crnicas pulmonares ou no (Quadro XXVI e Fig. 35).
sinais de dificuldade respiratria e a presena de ar

no tecido celular subcutneo (Quadro XXV).
A observao do abdmen e do aparelho genital
no deve ser esquecida, pois poder fornecer dados
importantes para a contextualizao da patologia
respiratria em estudo.
Palpao
Por palpao (Figs. 36-38 e Quadro XXVII), podem
ser avaliadas alteraes na resistncia ou elasticidade torcica e transtorcica e na expansibilidade/
mobilidade torcica que mais evidente em processos unilaterais. Podem tambm ser detectados
pontos dolorosos ou sensaes tcteis anormais,
As alteraes ao nvel dos membros tambm podero sugerir doena pulmonar primria ou secundria como as que ocorrem a nvel da colorao j
descritas, tromboflebites que podem ser sugestivas de tromboembolismo pulmonar crnico ou de
Quadro XXV. Alteraes visveis a nvel do trax

Alteraes
do ritmo
respiratrio
Alteraes
mamas/
mamilos
Assimetrias
Trax
Circulao
colateral
Enfisema
subcutneo
Tiragem
78
Quadro XXVI. Causas frequentemente

associadas a hipocratismo digital
Causas intratorcicas
Carcinoma brnquico*
Metstases pulmonares*
Doena de Hodgkin
Mesotelioma pleural*
Bronquiectasias*
Abcesso pulmonar
Empiema pleural
Fibrose qustica
Fibrose pulmonar intersticial
Pneumoconioses
Malformaes arteriovenosas
Causas cardiovasculares
Doena cardaca congnita com cianose
Endocardite bacteriana subaguda
Enxerto infectado de bypass artico*
Causas hepticas e gastrointestinais
Cirrose heptica*
Doenas inflamatrias do intestino
Carcinoma do esfago
Carcinoma do clon
*Frequentemente associadas a osteoartropatia pulmonar hipertrfica.
Figura 37. Avaliao das vibraes vocais com o

bordo cubital das mos.
Figura 35. Hipocratismo digital (mo esquerda) em
doente com alveolite alrgica extrnseca por exposio
a pombos.
Figura 38. Avaliao por palpao da posio da

traqueia.
Figura 36. Avaliao da expansibilidade torcica.
79
Quadro XXVII. Alteraes palpao torcica

Resistncia/elasticidade torcica
Derrame pleural volumoso

Pneumotrax
Enfisema pulmonar
Atelectasia
Condensao
Expansibilidade/mobilidade
torcica
Derrame pleural volumoso

Pneumotrax sob tenso
Enfisema pulmonar
Pontos dolorosos/sensaes
tcteis anormais
Atritos pleurais e pericrdicos

Pulsaes
Roncos
Alteraes cutneas ou
subcutneas
Processos inflamatrios com aumento da temperatura

Crepitaes subcutneas
Edema
Estase
Choque da ponta
Desvio para a linha mdia, se atelectasia do pulmo direito ou

pneumotrax hipertensivo
Derrame de grandes dimenses esquerda
Transmisso das vibraes

vocais
Diminudas por derrame pleural ou pneumotrax

Enfisema pulmonar ou hiperinsuflao
Aumentadas em processos de condensao
Alteraes da traqueia
Desvios ou alteraes da mobilidade
Alteraes das mamas
Aumento de volume, retraco do mamilo

Ndulos
Inflamao
bem como alteraes cutneas ou subcutneas, ao

nvel do choque da ponta, da transmisso das vibraes vocais, da traqueia e das mamas.
A palpao deve ser feita de forma sistematizada,
comparativa e simtrica de ambos os lados do trax.
As vibraes vocais (Fig. 37) so o resultado da
transmisso da palavra falada atravs do parnquima pulmonar e da parede torcica. A maior vibrao produzida pela consoante T, razo pela
qual se pede ao doente para dizer trinta e trs.
A sua avaliao deve ser feita sobre a pele com o
bordo cubital das mos ou com a base dos dedos,
de forma sequencial e comparativa por toda a extenso dos dois campos pulmonares.
Haver um aumento das vibraes vocais quando ocorrer aumento da densidade do parnquima pulmonar,
como numa condensao, e diminuio quando existirem situaes de diminuio da densidade pulmonar,
como na DPOC, derrame pleural, pneumotrax e no
aumento da massa muscular ou da gordura.
80
Percusso
Os dados semiolgicos obtidos pela percusso
(Fig. 39) so importantes, complementares e imprescindveis a um correcto exame objectivo do
trax. A tcnica de avaliao da percusso pulmonar simples e necessita apenas das mos do mdico. As alteraes encontradas vo depender da
extenso e da localizao da alterao apresentada, bem como do tipo de substncia interposta
(Quadro XXVIII).
O pulmo normal ressonante percusso, visto
que contm ar, denominando-se o som obtido pela
percusso como som claro pulmonar.
A hiper-ressonncia patolgica e corresponde a
um som grave e ressonante obtido pela percusso
sobre um tecido pulmonar hiperinsuflado, um
pneumotrax ou uma grande cavidade. A macicez
caracterstica de um rgo slido adjacente a
tecidos contendo ar como o corao, o fgado ou
o bao. A submacicez poder estar presente quan-
Figura 39. Percusso directa utilizando a face cubital da mo (A) e percusso indirecta digito-digital (B).
Quadro XXVIII. Percusso do trax

Percusso do trax
Ressonante
Hiper-ressonante
Timpnico
Submacio
Macio
Pulmo
normal
Pneumotrax
Pulmo
insuflado
Abdmen
com ar
Atelectasia
Esterno
Fgado
Derrame
pleural
do h lquido, gordura, densidade ssea ou quando

h uma atelectasia pulmonar.
Um importante dado semiolgico obtido atravs de
uma percusso cuidada a localizao da linha de
Ellis-Damoiseau, que tem a forma de um curva
parablica de concavidade superior, correspondente ao limite superior de um derrame em cavidade
livre (Fig. 40). Acima desta linha h som claro pulmonar e abaixo macicez.
Quando a linha horizontal, estamos na presena
de um hidropneumotrax (Fig. 41).
Outros sinais mais raros que podem ser avaliados
por percusso so:
Rudo de vaso rachado: tpico da percusso de
grandes cavidades com comunicao com os
brnquios; produz um som rouco aflautado e
audvel na expirao.
Ressonncia anfrica: audvel no pneumotrax

sob presso ou nas grandes cavidades de paredes lisas e comunicantes com a rvore brnquica; so sons timpnicos.
Skodismo: na percusso acima do limite mais
elevado dos grandes derrames pleurais, pode
ouvir-se um rudo agudo e vibrante que recorda
o da percusso dum balo cheio de ar.
Auscultao
a ltima fase do exame objectivo do trax e
permite a colheita de dados fundamentais para a
interpretao das alteraes do aparelho respiratrio inferior. At inveno do estetoscpio, por
Laennec, era realizada directamente pelo mdico,
encostando o seu pavilho auricular ao trax do
doente (Fig. 42).
81
Figura 40. Pormenor de uma telerradiografia PA do trax

que revela imagem de hipotransparncia homognea localizada nos 2/3 inferiores do campo pulmonar direito,
de limites superiores bem definidos (linha de Ellis-Damoiseau). Derrame pleural direito de grandes dimenses em
doente fumador. Citologia do lquido pleural positiva para
clulas neoplsicas. Adenocarcinoma do pulmo.
Actualmente, feita com um estetoscpio e serve

para identificar rudos normais e anormais na inspirao e expirao. Os estetoscpios foram sendo desenvolvidos ao longo dos anos (Figs. 43-47), sempre com
o objectivo de alcanar uma melhor caracterizao e
interpretao dos dados semiolgicos audveis, constituindo hoje um objecto fcil de manusear e de
transportar (Fig. 48). Com o avano da tecnologia
electrnica, existem hoje estetoscpios electrnicos
capazes de interpretar e registar os sons respiratrios
normais e anormais (Figs. 49 e 50).
Os rudos tm origem na passagem do ar atravs
da laringe e rvore traqueobrnquica, na distenso do parnquima e dos alvolos, e nos movimentos da prpria caixa torcica.
A auscultao normal deve compreender a da respirao, da voz, da tosse, da percusso e a peroral.
A auscultao da respirao deve ser efectuada com
o doente a respirar com a boca aberta e deve ouvir-se, em condies normais, o sopro traqueal e o
murmrio vesicular (Quadro XXIX e Figs. 51 e 52).
82
Figura 41. Telerradiografia PA do trax (A) e perfil (B). Hidropneumotrax direita. Doente do sexo
feminino, com neoplasia da mama e derrame pleural
associado. Aparecimento de pneumotrax aps a
toracocentese (pneumotrax iatrognico). A bipsia
pleural revelou metstases de neoplasia da mama.
Por vezes, a auscultao poder ser considerada

normal mesmo na presena de patologia grave associada (Fig. 53).
A auscultao da voz no indivduo sem patologia
pulmonar ciciada, no perceptvel. A da tosse,
quando no h patologia, um som longnquo.
A auscultao da percusso deve ser feita comparativamente nos dois campos pulmonares. A peroral
Figura 45. Estetoscpio flexvel de Piorry

(1835).
Figura 42. O inventor do estetoscpio, Laennec, ouve

directamente o trax de um doente, para avaliar as
repercusses da tuberculose no pulmo.
Figura 43. Representao pictrica de Laennec a

auscultar uma criana (1819). Vide figura 44.
Figura 46. Estetoscpio de Camman

(1860).
Figura 44. Estetoscpio de Laennec (1819).
Figura 47. Estetoscpio flexvel de Arnold (1890).
83
Figura 48. Modelo de estetoscpio actual Littmann,

classe II de adulto.
B
Figura 50. Auscultao pulmonar na prtica clnica do futuro: estetoscpios electrnicos visuais (Androscope IPAQ [A] e GE
Healthcare [B]).
Quadro XXIX. Caractersticas da

auscultao da respirao normal
Figura 49. Estetoscpio electrnico, Littmann.
caracterizada por um som grave, soprado, em

ambos os tempos respiratrios e obtm-se colocando o estetoscpio em frente da boca aberta.
As alteraes da auscultao podem ser da respirao, da voz sobre o trax e da auscultao peroral.
No primeiro caso podem existir rudos adventcios ou
modificaes do murmrio vesicular (Quadros XXX e
XXXI e Figs. 54-56).
84
Auscultao
Caractersticas
Murmrio
vesicular
Audvel nos dois tempos, mais na

inspirao por ser um
movimento mais activo
Audvel sobre toda a extenso
pulmonar
Devido turbulncia do ar nos
dois movimentos respiratrios
Sopro
traqueal
Audvel nos dois tempos

respiratrios
Audvel sobre a traqueia e a
laringe
Devido passagem normal do ar
Figura 51. Auscultao do hemitrax direito.
Figura 52. Auscultao do sopro traqueal.
O murmrio vesicular pode estar diminudo em todas as situaes de insuflao e hiperinsuflao

pulmonar, podendo mesmo estar abolido, o que
deve ser considerado um sinal de gravidade. Indicamos no quadro XXXII as alteraes possveis do
murmrio vesicular.
Os sopros parenquimatosos so de dois tipos (Quadro XXXIII).

Quanto aos sopros pleurais, indicam-se no quadro
XXXIV algumas particularidades.
A rudeza respiratria provocada pelas irregularidades da parede brnquica que levam a alteraes
da transmisso do murmrio vesicular.
A respirao soprada tem uma tonalidade grave,
contnua, mais audvel nas bases e inspiratria.
observada em processos avanados e irreversveis
de leso parenquimatosa pulmonar.
A auscultao da voz sobre o trax (Quadro XXXV)
exige alguns procedimentos complementares para
melhor interpretao.
Figura 53. Doente referindo quadro de tosse seca e

emagrecimento com um ms de evoluo. auscultao
no se encontraram alteraes significativas. A telerradiografia PA do trax (A) revelou alargamento do mediastino e infiltrados intersticiais, bilaterais, confluentes
no tero inferior de ambos os campos pulmonares. A TC
torcica de alta resoluo (B e C) caracterizou-os como
mltiplos infiltrados com broncograma areo, nodulares,
no escavados que, no tero inferior, apresentavam alguma confluncia. O diagnstico foi realizado por bipsia pulmonar cirrgica: sarcoidose (estdio II).
85
Quadro XXX. Alteraes da respirao. Tipos de rudos adventcios

Tinido metlico
Crepitaes
Atritos pleurais
Sibilos
Roncos
Rudos
adventcios
Fervores
cavernosos
Sinal de
Hamman
Fervores
crepitantes
Fervores
subcrepitantes
Quadro XXXI. Tipos e caractersticas de rudos adventcios e patologias mais

frequentemente associadas
86
Rudo adventcio
Caractersticas
Patologias associadas
Sibilos
Tonalidade fina e aguda

Passagem de ar pelos brnquios de menor
calibre ou em brnquios maiores estenosados
Audveis nos dois tempos respiratrios
Modificam-se se a causa no for orgnica
Asma brnquica
Bronquiolite
Bronquite aguda e crnica
Fervores crepitantes
Som comparado ao esfregar de uma madeixa

de cabelo junto ao ouvido
Audvel s na inspirao
Edema pulmonar
Pneumonia
Alveolite
Enfarte pulmonar
Fervores
subcrepitantes
ou bolhosos
Som gorgolejante da passagem do ar pelos

brnquios cheios de secrees
Fervores de pequenas, mdias e grandes bolhas
Bronquiectasias
Bronquite
Condensao
Fervores cavernosos
Variante de fervores subcrepitantes

Audveis aps tosse ligeira
Cavidades pulmonares
Crepitaes
Som seco e fino

Audveis nos dois tempos, mas mais evidentes
na inspirao
Pneumonite de hipersensibilidade
Sarcoidose
Granulomatose de Wegener
Roncos
Sons musicais, contnuos, graves

Vias areas de calibre diminudo
Tom mais agudo implica via de pequeno calibre
Se localizados e persistentes: estenose fixa
Pneumonia
Tumor
Atritos pleurais
Som contnuo de frico

Situado num ponto especfico da parede torcica
Muitas vezes transitrio
Tumor pleural
Inflamaes da pleura
Tinido metlico
Rudo agudo e curto, metlico
Sinal de Hamman
Crepitaes finas, secas, rtmicas com os

movimentos cardacos
Audvel na inspirao
Enfisema mediastnico
Figura 54. Telerradiografia PA do trax, revelando

cavidade pulmonar no 1/3 superior do campo pulmonar esquerdo, local onde se auscultavam fervores cavernosos. Tuberculose pulmonar.
Figura 56. Cortes de TC do trax (A e B) de doente

com pneumonite de hipersensibilidade a pombos, que
revelava crepitaes bilaterais auscultao.
Figura 55. Corte de TC do trax revelando infiltrados

pulmonares intersticiais, alguns com aspecto nodular e
que confluem nalgumas zonas, de predomnio subpleural com espessamento dos septos interlobulares. Trata-se
de uma doente no-fumadora, internada por quadro
com dois meses de evoluo de dispneia de esforo
progressivo, tosse seca e emagrecimento no quantificado. auscultao apresentava fervores subcrepitantes bilaterais. O diagnstico foi de amiloidose primria
do pulmo sob a forma intersticial.
A broncofonia identifica-se pedindo ao doente para

falar e notando um aumento na intensidade ou na
clareza da voz falada. Esta alterao ser mais
evidente em reas de condensao do parnquima
pulmonar ou de compresso broncopulmonar.
A egofonia est presente nas mesmas situaes que
a broncofonia e avalia-se pedindo ao doente para
vocalizar a letra E que ser interpretada como a
letra A.
A pectoriloquia caracterizada por se perceberem
nitidamente todas as palavras e slabas, tpica de
condensaes pulmonares, com ou sem cavidades
associadas. A pectoriloquia fona o mesmo, mas
quando h percepo mesmo com a voz ciciada.
87
Quadro XXXII. Alteraes do murmrio vesicular

Tubrio/
condensao
Sopros
parenquimatosos
Cavitrio
Pleurtico/
tubopleurtico
Sopros
pleurais
Alteraes
do murmrio
vesicular
Anfrico
Rudeza
respiratria
Atelectasia
Enfisema
pulmonar
Respirao
soprada
Pneumotrax
Diminuio do
murmrio
vesicular
Derrame
pleural
Quadro XXXIII. Tipos e caractersticas dos sopros parenquimatosos e patologias

associadas
Tipo de sopro
Caractersticas
Tubrio ou de
condensao
O mais frequente
sobretudo inspiratrio
Consiste na transmisso do sopro traqueal normal
para os campos pulmonares
Pneumonia
Atelectasias ou enfarte
pulmonar
(menos frequente)
Cavitrio
Modificao do sopro tubrio dado por uma

cavidade, dentro de uma condensao,
comunicante com um brnquio
Predominantemente inspiratrio
Tuberculose com as
caractersticas descritas
Quadro XXXIV. Tipos de sopros pleurais, suas caractersticas e patologias associadas
88
Tipo de sopro
Caractersticas
Pleurtico ou
tubopleurtico
Suave e pouco intenso

sobretudo expiratrio
Deve-se transmisso do sopro atravs de uma fina
camada de lquido, assumindo a existncia de uma
condensao peribrnquica, um brnquio permevel
e um derrame pleural
Derrame pleural
Anfrico
Ressonncia especial semelhante ao sopro para uma

garrafa ou para dentro de uma nfora
Pneumotrax sob tenso

Grandes cavidades
pulmonares
insufladas
Quadro XXXV. Auscultao da voz sobre o trax
Broncofonia
Voz
cavernosa
Voz
anfrica
Pectoriloquia
Auscultao
da voz sobre
o trax
Pectoriloquia
fona
Egofonia
Sndromas semiolgicas em doenas

respiratrias
A voz cavernosa grave, rouca e com ressonncia

cavernosa, tpica de grandes cavidades com comunicao com os brnquios.
Com base nos dados obtidos pela semiologia clnica, podem ser consideradas vrias sndromas cujo
conhecimento permite um raciocnio clnico coerente, integrado e abrangente, de forma a orientar a identificao correcta das suas causas mais
frequentes.
A voz anfrica ressonante e corresponde voz

transmitida por um pneumotrax ou uma cavidade.
A auscultao peroral necessita da colaborao do
doente, que deve respirar de boca aberta para o
estetoscpio. Podem existir trs tipos de alteraes
(Quadro XXXVI). O estridor sibilante e representativo de uma obstruo alta; a pieira resulta da
acumulao de secrees a nvel da traqueia e a
cornage indicativa de obstruo da poro superior da traqueia, laringe ou glote, sendo tradutora
de uma situao mais grave que a do estridor.
Sndroma de derrame pleural

Preenchimento total ou parcial da cavidade pleural
por lquido (Quadro XXXVII e Figs. 57 e 58).
Sndroma de condensao pulmonar

Perda da estrutura normal de um segmento ou mais
por acumulao de exsudado alveolar ou hepatizao (Quadro XXXVIII e Figs. 59-61).
Quadro XXXVI. Alteraes da auscultao peroral
Pieira
Auscultao
peroral
Cornage
Estridor
89
Quadro XXXVII. Sndroma de derrame pleural

Inspeco
Reduo da mobilidade do hemitrax homolateral

Abaulamento da parede nos grandes derrames hipertensivos
Palpao
Diminuio da expansibilidade
Abolio das vibraes vocais at ao nvel do derrame e aumento acima desse nvel
Desvio contralateral da traqueia e do choque da ponta
Percusso
Macicez limitada pela linha de Ellis-Damoiseau
Auscultao
Abolio do murmrio vesicular

Possvel existncia de atritos pleurais, sopro pleurtico, egofonia e pectoriloquia fona
(acima do derrame)
Etiologias
Tuberculose
Derrame para ou metapneumnico
Tumor broncopulmonar, ou pleural, primrio ou secundrio
Embolia pulmonar
Insuficincia cardaca
Outras: lpus eritematoso disseminado, sndroma de Meigs, cirrose heptica,
hipoproteinemia, pancreatite
Figura 57. Telerradiografia PA do trax com discreto

alargamento do mediastino superior, hipotransparncia
heterognea hilar e paracardaca direita com derrame
pleural direito septado de pequenas dimenses.
Figura 58. Derrame pleural extenso situado direita,

com desvio contralateral do mediastino, de etiologia
neoplsica, em doente seropositivo para VIH, sob teraputica anti-retroviral (HAART). Adenocarcinoma do
pulmo.
Sndroma de pneumotrax
Sndroma de enfisema
Presena de ar no espao pleural (Quadro XXXIX e

Fig. 62).
Destruio difusa das paredes alveolares com aumento do volume de gs intratorcico conceito
anatmico (Quadro XLI e Figs. 63-65).
Sndroma de hidropneumotrax
Presena de ar e lquido no espao pleural (Quadro XL e Fig. 41).
90
Quadro XXXVIII. Sndroma de

condensao pulmonar
Inspeco
Reduo da mobilidade do
hemitrax afectado
Palpao
da regio afectada
Aumento da transmisso de
vibraes vocais
Percusso
Submacicez ou macicez lobar

ou pulmonar
Auscultao
Diminuio ou abolio do
murmrio vesicular
Sopro tubrio
Fervores crepitantes e
subcrepitantes finos
Broncofonia e pectoriloquia
Etiologias
Pneumonia
Tuberculose
Neoplasia pulmonar
Enfarte pulmonar
Figura 60. Telerradiografia PA de trax, de doente com

pneumonia pneumoccica extensa, bilateral, com extensa
condensao no campo pulmonar direito e que condicionava insuficincia respiratria parcial grave. Apresentava
reduo da mobilidade do hemitrax direito. Nessa regio revelava ainda diminuio da expansibilidade, aumento da transmisso de vibraes vocais, macicez
percusso e fervores (bilaterais) auscultao.
Figura 59. Telerradiografia PA do trax. Pneumonia

hipoxemiante do lobo mdio em doente diabtica, que
dera entrada no servio de urgncia em cetoacidose
diabtica.
Figura 61. Cortes de TC do trax (A e B).

Condensaes pulmonares, bilaterais, com
broncograma areo, apresentando direita
(A) derrame pleural (parapneumnico). Insuficincia respiratria grave; sem agente etiolgico identificado.
91
Quadro XXXIX. Sndroma de pneumotrax

Inspeco
Palpao
Abolio das vibraes vocais
Desvio contralateral da traqueia e do choque da ponta
Percusso
Hipersonoridade
Auscultao
Ausncia ou diminuio do murmrio vesicular

Sopro anfrico (mais audvel na inspirao)
Voz anfrica e tinido metlico (se existe fstula broncopleural)
Etiologias
Rotura espontnea ou secundria (a processos patolgicos) de bolhas subpleurais

Iatrogenia
Figura 62. Telerradiografias PA do trax. A: pneumotrax espontneo primrio direita, com colapso pulmonar, em
atleta de alta competio. B: pneumotrax esquerdo, com colapso pulmonar e desvio contralateral do mediastino.
Quadro XL. Sndroma de hidropneumotrax
92
Inspeco
Palpao
Abolio das vibraes vocais
Desvio contralateral da traqueia
Percusso
Macicez na base e hipersonoridade acima da macicez separadas por linha horizontal
Auscultao
Abolio do murmrio vesicular

Tinido metlico (em caso de fistula broncopleural)
Etiologias
Tuberculose
Abcesso pulmonar
Derrame meta ou parapneumnico
Neoplasia
Pneumotrax infectado (piopneumotrax)
Abcesso heptico
Quadro XLI. Sndroma de enfisema

Inspeco
Trax em inspirao com horizontalizao dos arcos costais, aumento dos espaos
intercostais e do dimetro ntero-posterior
Tiragem
Abaixamento das cpulas diafragmticas
Diminuio marcada da mobilidade torcica
Palpao
Reduo da elasticidade torcica

Diminuio da transmisso das vibraes vocais
Percusso
Hipersonoridade generalizada
Auscultao
Diminuio marcada ou abolio do murmrio vesicular

Roncos, sibilos e fervores subcrepitantes podem estar presentes
Etiologia
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Sndroma de atelectasia
Retraco segmentar, lobar ou pulmonar por uma
obstruo de um brnquio correspondente, com
consequente reabsoro do ar intraparenquimatoso
(Quadro XLII e Figs. 66-68).
Quadro XLII. Sndroma de atelectasia
Figura 63. Pormenores de cortes de TC do trax (A

e B) revelando enfisema pulmonar exuberante em doente com hbitos tabgicos marcados.
Inspeco
Reduo da mobilidade
torcica e dos espaos
intercostais na regio
afectada
Desvio homolateral da traqueia
Palpao
Reduo da expansibilidade
torcica
Diminuio das vibraes
vocais
Desvio da traqueia homolateral
e desvio do choque da
ponta para a direita nas
leses do pulmo direito
Percusso
Macicez ou submacicez na
regio atingida
Auscultao
Abolio ou diminuio
marcada do murmrio
vesicular
Etiologias
Tumores endo ou peribrnquicos

Estenoses brnquicas
Corpos estranhos
endobrnquicos
Rolhes de muco, pus ou
sangue
93
Figura 65. Corte de TC do trax. Enfisema com mltiplas bolhas e distrofia bolhosa em doente de sexo
masculino, grande fumador.
C
Figura 66. Imagem endoscpica de tumor carcinide
brnquico de localizao central.
Figura 64. Cortes de TC do trax (A, B e C). Hiperinsuflao pulmonar com leses de enfisema centrilobular
e parasseptal, com distrofia bolhosa em doente de sexo
masculino, no-fumador, pintor de automveis, columbfilo e que no apresentava dfice de 1- antitripsina.
94
Figura 67. Telerradiografia do trax. Atelectasia

esquerda secundria a rolho de secrees, num doente internado por pneumonia.
Figura 68. Telerradiografia PA do trax. Atelectasia

total do pulmo direito por tumor endobrnquico de
localizao central. Carcinoma epidermide do BPD.
Sndroma cavitria
Presena de cavidade no seio do parnquima pulmonar (Quadro XLIII e Figs. 69-72).
Figura 69. Telerradiografia PA do trax. Doente sem

patologia pulmonar conhecida, internado por quadro,
com um ms de evoluo, de tosse seca, toracalgia esquerda de tipo pleurtico, emagrecimento e sudorese nocturna. Radiologicamente apresentava mltiplas cavidades
na metade superior do hemitrax esquerdo. Cultura da
expectorao positiva para Mycobacterium tuberculosis.
Quadro XLIII. Sndroma cavitria

Inspeco
Incaracterstica
Palpao
Normal ou aumento das vibraes vocais se existir condensao peri-cavitria
Percusso
Hipersonoridade localizada nas cavidades grandes e superficiais, ou submacicez

localizada quando h lquido intracavitrio ou condensao pericavitria
Auscultao
Fervores cavernosos, sopro cavitrio ou anfrico, broncofonia, pectoriloquia, voz

anfrica ou cavernosa
Etiologias
Tuberculose pulmonar
Quisto infectado
Quisto hidtico infectado
Abcesso pulmonar
Neoplasia escavada do pulmo
Figura 70. Cortes de TC revelando cavidades pulmonares de etiologia tuberculosa.
95
Figura 71. Telerradiografia PA do trax (A) e corte de TC do mesmo caso (B). Abcesso pulmonar. Doente grande
fumador, hbitos alcolicos moderados. Internado por quadro com duas semanas de evoluo de tosse com expectorao mucopurulenta e febre no quantificada. No dia do internamento referiu episdio de vmica.
Figura 72. Cortes de TC do trax. A: consolidao pulmonar neoplsica, escavada no lobo superior direito com
broncograma areo e opacidade em vidro despolido adjacente leso. B: leso com as mesmas caractersticas, no
lobo inferior do pulmo esquerdo, com opacidades nodulares centrilobulares e imagem em vidro despolido adjacente.
Bibliografia
Albert RK, Spiro SG, Jett JR. Clinical Respiratory Medicine. 2a ed.
Mosby, 2004.
Freitas e Costa M. Semiologia Clnica em Pneumologia. Em: Freitas e Costa M, ed. Pneumologia na Prtica Clnica. 2a ed.
Vol. I. Lisboa: Clnica de Pneumologia/Faculdade de Medicina de Lisboa, 1992. p. 89-118.
96
Maanita J, Sotto-Mayor R. Tumores broncopulmonares. Em:

Freitas e Costa M, ed. Pneumologia na Prtica Clnica. 2a ed.
Vol. I. Lisboa: Clnica de Pneumologia/Faculdade de Medicina de Lisboa, 1992. p. 515-623.
Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, et al. ERS Guidelines on the
assessment of cough. Eur Respir J 2007;29:1256-76.
Sotto-Mayor R, Queiroga H. Cancro do Pulmo. Em: Agostinho
Marques J, coord. Curso Interactivo de Pneumologia. Vol. 4.
Lisboa: SPP; 1997.
Captulo
Imagiologia torcica
Paula Campos
Introduo
A imagiologia torcica est assente em duas tcnicas: a radiografia simples do trax (Rx trax PA e
perfil) e a tomografia computadorizada (TC).
A ressonncia magntica (RM) ainda uma tcnica
de importncia secundria no estudo da patologia
torcica embora com lugar bem definido (ex.: na
avaliao mediastnica/cardiovascular).
O objectivo da imagiologia propor um diagnstico. A correlao com a clnica importante pois

no h imagens patognomnicas e o pulmo pobre
na sua reaco doena.
Note a diferena de densidade radiolgica do ar e
da gua que representa a densidade de partes
moles no organismo (edema, msculo, sangue- rgos
macios-, inflamao, infeco, tumor) (Fig. 1).
A tomografia de emisso de positres (PET) est a

ganhar o seu espao no estadiamento da doena
oncolgica principalmente quando associada TC
(PET-TC).
H outras tcnicas que s vezes so teis no estudo das leses torcicas (ex.: angiografia, ecografia), mas no cabe aqui discuti-las, embora algumas
imagens sejam utilizadas para ilustrar um ou outro
diagnstico.
Frequentemente somos tentados a fazer um diagnstico baseando-nos apenas num exame. A vantagem de se utilizar por vezes mais de uma tcnica
nunca ser demais realar, assim como a comparao com exames anteriores. Todos ns j passmos
por situaes em que aps consultarmos exames
prvios, mudamos o nosso diagnstico ou afirmamo-lo com mais confiana.
Figura 1. A: radiografia de luva com ar. B:

radiografia de luva com gua.
A monotomia da resposta doena, traduz-se radiologicamente por aumento da transparncia, aumento da densidade ou uma mistura.
Anatomia radiolgica
Por vezes no possvel colocar um diagnstico s

alteraes radiolgicas mas apenas diagnsticos diferenciais. Nesses casos, ser necessrio recorrer a
outras tcnicas para um diagnstico definitivo (ex.:
anatomia patolgica, bacteriologia, auto-anticorpos, etc.).
Imagiologia anatomia. A anatomia localiza onde

a doena acontece (Figs. 2-6).
Macroanatomia
Figura 2. Telerradiografia PA trax. A: aquisio. B: estruturas anatmicas normais. 1: traqueia; 2: veia cava superior;
3: boto artico; 4: crossa da zigos; 5: artria pulmonar interlobar inferior dta.; 6: artria pulmonar esq.; 7: janela aortopulmonar; 8: manbrio; 9: espao subcarinal; 10: aurcula dta.; 11: ventrculo esq.; 12: seio costofrnico lateral dto.; 13:
mamilo; 14: estmago.
Figura 3. Telerradiografia trax (perfil). A: aquisio. B: estruturas anatmicas normais. 1: esterno; 2: corpo vertebral; 3: arco costal; 4: arco costal dto.; 5: arco costal esq.; 6: traqueia; 7: b. intermdio; 8: arco artico; 9: espao claro retroesternal; 10: artria pulmonar dta.; 11: artria pulmonar esq.; 12: ventrculo dto.; 13: diafragma dto.;
14: diafragma esq. ;15: seio cardiofrnico; 16: seio costofrnico posterior esq.; 17: seio costofrnico post. dto.; :
veia cava inferior; *: limite posterior do pulmo dto.
98
C
Figura 4. Hilos pulmonares. A: reconstruo coronal com janela pulmonar de TCMD (TC com multidetectores).
B: angiografia corao dto. C: reconstruo 3D de TCMD dirigido ao hilo pulmonar dto. D: reconstruo 3D
de TCMD. 1: crossa zigos; 2: crossa aorta; 3: tronco comum artria pulmonar; 4: artria pulmonar interlobar inferior
dta.; 5: artria pulmonar interlobar superior esq.; 6: artria pulmonar interlobar inf. esq.; 7: veia lobar inf. esq.; 8: veia
lobar inf. dta.; 9: artria interlobar sup. dta.; 10: veia lobar sup. dta.; 11: traqueia; 12: veia cava inferior; a: brnquio
principal dto.; b: brnquio principal esq.; c: brnquio intermdio.; d: brnquio lobar sup. dto.; e: brnquio lobar sup. esq.
99
Figura 5. Parnquima pulmonar: a densidade do parnquima pulmonar resulta do somatrio dos coeficientes de
absoro dos raios X dos diferentes tecidos que o compem ar e partes moles (sangue, tecido conjuntivo, msculo) (Fig. 1) assim como da parede torcica. : pequena cissura; : septos interlobulares. A: Rx trax PA. B: MIP
coronal de TCMD. C: 3D coronal de TCMD.
Figura 6. Parnquima pulmonar. A: superfcie pulmonar. B: 3D TCMD. C: TCAR (TC alta resoluo). 1: lbulo secundrio; : septos interlobulares; : artrias centrilobulares.
Anatomia subsegmentar do pulmo

O trabalho de Miller nos anos quarenta estabeleceu o lbulo secundrio como uma das unidades
bsicas do pulmo (Figs. 6-8). As outras duas foram o lbulo primrio e o cino. O lbulo secundrio assume grande importncia na interpretao
da radiologia pulmonar pois grande parte das doenas pulmonares so variaes patolgicas e macroscpicas do lbulo secundrio. O lbulo secundrio patolgico visvel radiologicamente com
um centro onde se localizam a artria pulmonar e
o bronquolo lobulares com as suas bainhas contendo linfticos e tecido conjuntivo (compartimento axial da rede que constitui o interstcio) e limi-
100
tado pelos septos interlobulares que so extenses

de tecido conjuntivo a partir da pleura visceral
(compartimento perifrico do interstcio). As veias
e linfticos localizam-se nestes septos interlobulares, estando assim na periferia do lbulo secundrio.
Perceber a anatomia do lbulo secundrio e a patognese das doenas til na interpretao das
alteraes radiolgicas, pois ao saber que estruturas anatmicas so afectadas por determinados
doenas, poderemos antecipar a imagem radiolgica e colocar diagnsticos (ex.: linfangiose traduzir-se- por espessamento dos septos interlobulares e
das bainhas broncovasculares) (Figs. 9-14).
Esquema
linftico
Corte de TCAR
Veia
Artria pulmonar
Bronquolo
Septos interlobulares
Figura 7. 1: lbulo secundrio (tem forma polidrica): a unidade funcional do pulmo de menores dimenses limitada por tecido conjuntivo (septos interlobulares). Estes septos so bem definidos na periferia do pulmo e so frequentemente incompletos ou ausentes na regio central do pulmo. As suas dimenses variam entre 0,5 e 3 cm e
podem conter entre 3 a 20 cinos (cino: conjunto das vias areas distais ao bronquolo terminal).
linftico
Veia
Artria pulmonar
Bronquolo
Vei
a
p ul
mo
nar
Artria pulmonar
Figura 8. No centro do lbulo secundrio encontra-se a artria pulmonar acompanhada pelo bronquolo (artria
e bronquolos centrilobulares), cujo conjunto d origem imagem gemelar, visvel desde o hilo at ao centro do
lbulo secundrio e centro do cino desde que haja dilatao bronquiolar pois em condies normais, sem bronquiolectasia, no possvel reconhecer essa relao, pois a espessura da parede bronquiolar que permite diferenciao do bronquolo ultrapassa o poder de resoluo da TCAR. A imagem vascular que no acompanhada por
via area corresponde veia pulmonar e localiza-se na periferia do lbulo secundrio.
101
Causas de espessamento dos septos

interlobulares (linhas de Kerley): por
envolvimento de veias, linfticos e interstcio
perifrico (Fig. 9)
Regular Irregular
Edema pulmonar
Hemorragia
Da. veno-oclusiva
Linfangiose carcinomatosa
Das. linfoproliferativas
Linfangiomiomatose
Amiloidose
Pneumonia
Proteinose alveolar
Sarcoidose
Pneumoconiose
(slica, carvo)
Figura 9. Espessamento dos septos interlobulares por insuficincia cardaca (). Note o espessamento das paredes
brnquicas (I) por edema das bainhas broncovasculares/interstcio axial.
Causas de densificao do centro do lbulo

secundrio (Fig. 10)
1. Em relao com o bronquolo:
a) Ndulo de limites bem ou mal definidos ou
em vidro despolido.
b) rvore em boto.
2. Em relao com a artria pulmonar:

a) Ndulo de limites bem ou mal
definidos ou em vidro despolido.
3. Em relao com o interstcio axial
(bainhas bronco-vasculares):
a) Ndulos de limites bem ou mal definidos ou
em vidro despolido.
4. Em relao com o interstcio no centro do
lbulo secundrio:
a) Ndulos de limites bem ou mal definidos
ou em vidro despolido.
Figura 10. Causas de densificao do centro do lbulo secundrio e traduo imagiolgica.
102
Causas de densificao do centro do lbulo

secundrio (Figs. 11-14)
1. Em relao com os
bronquolos
1. Infeco bronquiolar: disseminao
broncognica da TP, de micobactrias
no-tuberculosas ou outras infeces
granulomatosas, broncopneumonia,
bronquiolite infecciosa.
2. Inflamao bronquiolar: pneumonia
de hipersensibilidade, asma, ABPA,
histiocitose de clulas de Langerhans,
pneumonia organizativa, bronquiolite
respiratria, asbestose, bronquiolite folicular,
panbronquiolite difusa.
3. Disseminao endobrnquica
tumoral
Figura 11. Ndulos centrilobulares na pneumonia de hipersensibilidade. TCAR: mltiplos ndulos

de limites mal definidos, do tipo vidro despolido e
com localizao centrilobular. Note que eles esto
separados e distantes (< 1 cm) da superfcie pulmonar e das cissuras ().
2. Em relao
com a artria
(lmen e parede)
Edema pulmonar
Vasculites
Hemosiderose ou
hemorragia pulmonar
Hipertenso arterial
pulmonar.
A
Figura 12. A: artrias centrilobulares e centriacinares proeminentes (0) em doente com edema agudo do pulmo. H derrame pleural e espessamento dos
septos interlobulares. B: doena intersticial com vidro despolido. Compare com (A)
e note a ausncia de espessamento das bainhas brnquicas () (interstcio axial) que
est presente em (A). Dilatao das artrias pulmonares por hipertenso arterial
pulmonar (). Compare com o calibre do brnquio.
103
3. Em relao com o interstcio

(compartimento axial)
Sarcoidose
Pneumoconiose
Linfangiose
Pneumonia intersticial linfoctica
Edema intersticial.
Figura 13. Linfangiose carcinomatosa em doente com

carcinoma da mama. Espessamento das bainhas broncovasculares () desde o pulmo central, peri-hilar ( amarela) at ao centro do lbulo secundrio ( branca).
Compare com as do pulmo esquerdo. Os septos interlobulares esto tambm espessados, por envolvimento do
interstcio perifrico pela linfangiose. Note como as imagens so semelhantes s das outras causas de densificao central do lbulo secundrio.
4. Em relao com o intersticio

no centro do lbulo secundrio
(Fig. 14)
Edema pulmonar
Amiloidose
Doenas intersticiais fibrosantes
Est geralmente associada a outras alteraes inters

ticiais do lbulo secundrio: espessamento dos septos interlobulares, das bainhas broncovasculares.
Figura 14. Amiloidose pulmonar primria com doena difusa com consolidao subpleural e broncovascular e ndulos centrilobulares ().
104
Exames
radiolgicos
prvios e outras
alteraes
radiolgicas
Padro
radiolgico
Interpretao
radiolgica
Distribuio
do padro
radiolgico
Histria clnica
e laboratorial
Figura 15. Dados para uma interpretao radiolgica.
O diagnstico radiolgico das doenas torcicas

baseia-se em quatro vertentes (Figura 15). Se um
diagnstico no for possvel (ex.: histria incompleta ou pouco especfica, padro atpico ou sobreposio de padres), dever ser sugerido exame(s)
adicional(is) que possa conduzir a um diagnstico.
Padres radiolgicos de doena

pulmonar
Uma forma de abordar radiologicamente as doenas
pulmonares atravs de padres, que no so mais
que um conjunto de alteraes radiolgicas com
traduo no lbulo secundrio (Fig. 16).
Estes padres so frequentemente citados nos relatrios dos radiologistas. As suas implicaes diagnsticas, assim como o seu significado patolgico,
permitem reduo das hipteses diagnsticas, embora a correlao com a clnica e com as alteraes
laboratoriais, seja indispensvel (ex.: o padro alveolar est presente quer numa pneumonia quer
num enfarte pulmonar).
Padres radiolgicos
Alveolar
Septal
Intersticial
Reticular
Vidro
despolido
Nodular
Mosaico
rvore em
boto
Empedrado
(crazy paving)
Reticulo-micronodular
Figura 16. Padres radiolgicos com maior importncia nas doenas pulmonares.
105
Padro radiolgico: padro alveolar

Definio: alteraes radiolgicas que afectam os
espaos areos distais alvolos, ductos e sacos
alveolares. Essas alteraes consistem na substituio do ar por qualquer outra substncia: sangue,
gua, exsudado inflamatrio, clulas neoplsicas ou
outras, tornando o pulmo denso e com perda de
visualizao dos vasos e das paredes brnquicas
(consolidao) (Quadro I).
Este padro est presente sempre que qualquer
doena d origem a essa substituio. um padro
pouco especfico e muito frequente, com grande
nmero de diagnsticos possveis, sendo fundamental o conhecimento dos dados clnicos para reduzir
as hipteses diagnsticas (Figs. 17-21). Consolidao
no sinnimo de infeco.
Os critrios radiolgicos de padro alveolar so:
Quadro I. Causas de padro alveolar

Infeco.
Hemorragia alveolar.
Enfarte pulmonar.
Pneumonia organizativa:
Criptognica.
Secundria (ex.: drogas, das. tecido
conjuntivo).
Pneumonias eosinoflicas.
Sarcoidose.
Neoplasias:
Primrias.
Metastticas.
Linfoma pulmonar.
Distribuio lobar ou sublobar (pode ser focal ou

difusa/multifocal).
Limites mal definidos (a no ser quando adjacente a uma cissura).
Tendncia confluncia.
O broncograma areo pode estar presente
Uma rpida alterao das leses (melhoria ou agravamento em horas ou dias) depe a favor de edema, sangue ou infeco aguda. Leses que so
transitrias e migratrias devem fazer pensar em
doena eosinoflica pulmonar.
Independentemente da causa do padro alveolar,
uma questo importante para o seu diagnstico
saber se as leses so agudas ou crnicas, o que
poder ser confirmado ou pela histria clnica ou por
comparao com exames radiolgicos anteriores.
Se as alteraes parecem alveolares numa histria
subaguda ou crnica, pensar em doena do interstcio.
106
Figura 17. Pneumonia lobar: todo o limite justacissural

bem definido (pequena cissura completa).
B
Figura 18. Consolidao do LSD: radiografias (A) e
(B) separadas por 24 h, em doente com sintomas clssicos de pneumonia. Note a rpida progresso com
tendncia confluncia e os limites mal definidos excepto quando adjacente pequena cissura. Esse limite
mal definido junto ao hilo, por cissura incompleta ().
Compare com a figura 17.
B
Figura 19. Padro alveolar com diferentes diagnsticos. A: radiografia PA do trax em doente com sintomas h dois meses, tendo efectuado antibioterapia por
presumvel pneumonia, sem melhoria. Consolidao
bilateral, simtrica: COP (pneumonia organizativa criptognica). B: radiografia PA do trax em doente com
tosse seca e radiografias anteriores (um ano), sobreponveis: proteinose alveolar.
107
Figura 20. Padro alveolar com diferentes diagnsticos. A: pneumonia lobar. Consolidao do LSD com sinal do
broncograma areo () em doente com clnica de infeco respiratria aguda. B: carcinoma bronquolo-alveolar.
Consolidao do LSE () em doente com tosse produtiva com trs meses de evoluo. C e D: linfoma pulmonar
primrio de clulas B, de baixo grau. C: radiografia PA do trax com reas de consolidao em ambos os campos
pulmonares. Note a ausncia de alargamento do mediastino. D: TCAR com espessamento dos septos interlobulares
(), que no identificado na radiografia PA. Note tambm a distribuio broncocntrica das reas de consolidao
e o espessamento irregular da asa inferior da grande cissura esquerda (). A TC revela mais e melhor que a
radiografia e deve ser usada em casos em que a pneumonia no resolve ou quando a clnica no sugestiva de
pneumonia e a radiografia mostra padro alveolar.
Figura 21. Pneumonia eosinoflica secundria a Aspergillus fumigatus. A: radiografia PA com reas de consolidao no LSD. B: um ms depois, Rx normal. C: trs semanas depois de (B), reaparecimento da consolidao, com
outra localizao. Eosinofilia no sangue perifrico (cortesia do Dr. Miguel Villar, CDP Amadora).
108
Padro radiolgico: padro intersticial
Os critrios radiolgicos de padro intersticial so:
Definio: conjunto de alteraes radiolgicas que

indicam leso do tecido conjuntivo do pulmo, o
interstcio pulmonar.
Densidades lineares/reticulares (linhas de Kerley).

Espessamento das bainhas broncovasculares.
Pulmo em favo.
O interstcio pulmonar o tecido conjuntivo que

suporta os vrios elementos do pulmo vias areas, vasos. Weibel e Gil dividiram o interstcio pulmonar em trs compartimentos que comunicam
livremente entre si: o perifrico, o central ou axial
e o intermdio ou das paredes alveolares (ver anatomia). Esta diviso tem aspectos prticos, pois no
s permite identificar a doena como intersticial,
mas permite tambm identificar qual o compartimento intersticial envolvido e limitar os diagnsticos diferenciais. O compartimento perifrico compreende a pleura visceral e os septos interlobulares
(onde se encontram os linfticos e as veias). O
compartimento central ou axial compreende o tecido conjuntivo que acompanha os brnquios e os
vasos (bainhas broncovasculares). O compartimento
intermdio compreende o tecido conjuntivo da parede dos alvolos.
Edema subpleural.
A doena do interstcio perifrico traduz-se por
densidades lineares perpendiculares pleura e com
2-3 cm ou com localizao central, nos lobos superiores e que chegam a atingir 10 cm (linhas B e A
de Kerley, respectivamente). O edema subpleural
tambm uma manifestao de doena deste compartimento intersticial, pois os septos interlobulares esto em contacto com a pleura visceral.
A doena do interstcio axial d origem a espessamento das paredes dos brnquios e dos vasos.
A doena do interstcio das paredes alveolares manifesta-se por densidades reticulares ou retculo-micronodulares.
As doenas do interstcio do origem a dois grandes
grupos de alteraes no padro intersticial (Fig. 22).
Padro intersticial
Reticular
com ou sem favo
Septal
Padro retculo-micronodular
com ou sem favo
Figura 22. Sub-tipos de padro intersticial, como manifestao radiolgica das leses que mais frequentemente
envolvem o interstcio pulmonar.
Quadro II. Causas de padro intersticial

Doenas
Linfangiose carcinomatose; linfoma
Edema pulmonar
Sarcoidose
UIP; NSIP
Proteinose alveolar
Pneumoconioses
Asbestose
AAE (crnica)
Padro septal
Padro reticular
+
+
+
+
+
Padro
retculo-nodular
+
+
+
+
+
+
+
Algumas doenas podem ter as vrias formas de doena intersticial, mas est assinalada a apresentao mais frequente (ver imagens exemplificativas nas figuras 23 a 31).
109
Figura 23. Pneumonia intersticial usual (UIP) com pulmo em favo. TCAR com reconstrues coronal e sagital.
Densidades reticulares com distribuio perifrica e com gradiente crnio-caudal em que as bases tm maior extenso da doena intersticial. O padro reticular traduz a fibrose do interstcio intralobular (paredes dos alvolos) e
interlobular e interrompido por imagens hipertransparentes de paredes finas, que se dispem em camadas traduzindo o pulmo em favo. Bronquiectasias de traco () e bolhas de enfisema nos lobos superiores.
Figura 24. A: UIP idioptica com pulmo em favo. TCAR com pulmo em favo subpleural e disposto em camadas,
no lobo inferior esquerdo. Espessamento dos septos interlobulares (). B: esclerose sistmica progressiva e UIP. TCAR
mostra padro reticular fino e vidro despolido por espessamento do interstcio intralobular (paredes dos alvolos).
As leses so acompanhadas de bronquiolectasias e bronquiectasias de traco (), confirmando o carcter fibrtico das leses. Dilatao esofgica ().
110
Figura 26. A: carcinomatose pulmonar por neoplasia da mama. Espessamento regular dos septos
interlobulares () e ndulos. B: sarcoidose estdio
IV. TCAR ao nvel dos lobos inferiores com imagens retculo-micronodulares em que as densidades
reticulares so septos interlobulares espessados
(). Bronquiectasias de
traco.
Figura 25. A: padro

reticular () por fibrose
intralobular e pulmo em
favo. Bronquiectasias e
bronquiolectasias de traco. O vidro despolido
pouco significativo. B:
proteinose alveolar. TCAR
com densidades reticulares e vidro despolido configurando um padro denominado crazy paving
(ver adiante).
Figura 27. Alveolite alrgica extrnseca na fase fibrtica. A: TCAR com reconstruo coronal. Extensa fibrose com densidades reticulares e mltiplas bronquiectasias de traco em toda a espessura do pulmo e com maior destruio dos
lobos superiores. Pulmo em favo subpleural. B: 3D do pulmo com imagens de bronquiectasias nos lobos superiores.
111
Figura 28. Artrite reumatide e UIP. TCAR coronal

e axial, com pulmo em
favo e padro reticular,
com localizao subpleural posterior e basal.
Figura 29. A: pneumonia intersticial no-especfica (NSIP). TCAR com vidro despolido e espessamento dos septos interlobulares, sem predomnio subpleural. B: sarcoidose. TCMD e reconstruo coronal com padro reticular por espessamento dos septos interlobulares (), com localizao subpleural. Esboo de micronodulao adjacente cissura esquerda.
Figura 30. A: linfangiose carcinomatosa de neoplasia do recto. TCAR com espessamento por vezes irregular ()
dos septos interlobulares (), que limitam vrios lbulos secundrios. O vidro despolido pode traduzir preenchimento dos espaos alveolares por edema, por sangue ou por espessamento das paredes alveolares (interstcio intralobular). B: edema pulmonar hidrostatico em doente com estenose artica e mitral, grave. Espessamento difuso e regular dos septos interlobulares ().
112
Figura 31. Linfangiose por LNH intravascular primrio do pulmo. A: TCAR em que os septos interlobulares do
origem a densidades reticulares, irregulares, por micronodulao (), aspecto tambm observado nas cissuras sinal da nodulao em rosrio. B: imagem coronal de ressonncia magntica ponderada em T2. So visveis as
densidades reticulares perpendiculares pleura (linhas B de Kerley), que localizam a doena nos septos interlobulares. H edema subpleural () e lmina de lquido no seio costofrnico esquerdo.
Quadro III. Causas de vidro despolido

Por espessamento mnimo das paredes
alveolares
Por espessamento mnimo do interstcio alveolar
Por preenchimento mnimo dos alvolos
Causas de padro em vidro despolido (agudas e
crnicas)
Das. intersticiais fibrosantes: UIP, NSIP, AIP,
COP/BOOP, DIP, RB-ILD, LIP (quer idiopticas
quer secundrias)
AAE/PH
Sarcoidose
Proteinose alveolar
Pneumonias eosinoflicas: simples, aguda, crnica
Pneumonia a P. jiroveci, a CMV
Edema pulmonar
Hemorragia pulmonar
PAC quer na fase muito inicial quer em resoluo
Bronquiolite respiratria
Pneumonia lipdica
Carcinoma bronquolo-alveolar
Vasculites
Pneumonite radigena
Padro radiolgico: padro em vidro

despolido
Definio: aumento da densidade pulmonar na TCAR
mas sem perda da visualizao dos vasos pulmonares, o que a torna diferente da consolidao. Esta
alterao inespecfica pois resulta da limitao do
Figura 32. Pneumonite radigena. Mistura de padro

alveolar ( consolidao) e vidro despolido ().
poder de resoluo da TCAR e pode traduzir quer

doena intersticial quer preenchimento alveolar mnimos, ou ambas. O vidro despolido pode ser difuso,
multifocal ou nodular. S deve ser avaliado com
TCAR, pois o efeito de volume parcial (com cortes
mais espessos) pode simular o vidro despolido. Tambm no deve ser confundido com o padro em
mosaico, quando a sua distribuio no homognea. Em reas dependentes da aco da gravidade
pode estar presente como alterao fisiolgica, sem
qualquer significado patolgico assim como nos exames em expirao (Quadro III, Figs. 32-43).
113
Figura 33. Filarase . Ndulo em vidro despolido ().
Figura 34. Pneumonia eosinoflica crnica. Vidro despolido em ambos os lobos superiores, com distribuio
subpleural e paralelo superfcie pulmonar. H pequenas reas de consolidao. Nas fases tardias da PEC,
predomina o vidro despolido comparativamente s de
consolidao, nas fases mais precoces.
B
Figura 35. TCAR axial (A) e reconstruo sagital (B).DIP.
Vidro despolido difuso embora com distribuio heterognea e com predomnio basal. Enfisema centrilobular.
114
Figura 37. AR e pneumonia intersticial no-especfica

(NSIP). TCAR com reconstruo sagital. Vidro despolido, basal e subpleural posterior com bronquiolectasias
de traco traduzindo fibrose. Sem pulmo em favo
mas com leses de enfisema centrilobular no lobo superior, por carga tabgica ().
Figura 36. Alveolite alrgica extrnseca (AAE) por doena de criador de pombos (fase subaguda). TCAR com
reconstrues coronal e sagital. Densificao em vidro
despolido com envolvimento difuso do pulmo embora
heterogneo, por reas no envolvidas e outras apresentando reteno de ar no estudo em expirao (no mostradas).
Figura 38. Hemorragia alveolar no contexto de granulomatose de Wegener. TCMD com reconstruo coronal VR de 5 mm de espessura. O preenchimento alveolar por sangue explica o vidro despolido mais evidente
no lobo inferior dto. A consolidao seria outra imagem
possvel se o volume de sangue o justificasse.
115
Quando est envolvido o alvolo, o vidro despolido

representa preenchimento parcial do mesmo. Quando leso intersticial, traduz fibrose ou inflamao.
A imagem vidro despolido tem sido descrita associada a quase todas as entidades patolgicas do
parnquima pulmonar: tumoral, infecciosa e inflamatria. A sua especificidade assim limitada e
mesmo num determinado contexto clnico so possveis vrios diagnsticos. Por exemplo em doente
com transplante de medula ssea, o vidro despolido pode traduzir infeco oportunista, edema, hemorragia alveolar e toxicidade medicamentosa.
Figura 39. S.Churg-Strauss. Vidro despolido com localizao subpleural e peribroncovascular incluindo
morfologia nodular () e traduzindo a fase eosinoflica
e de vasculite.
Quando o vidro despolido difuso e a nica alterao

radiolgica (ou a dominante), a infeco responsvel num tero dos doentes ou mesmo numa percentagem superior se h imunossupresso.
Figura 40. Edema agudo do pulmo. Vidro despolido

poupando a periferia do pulmo e associado a densidades lineares (linhas de Kerley ) e a espessamento
das bainhas broncovasculares ().
Figura 41. Proteinose alveolar. reas em vidro despolido com distribuio bilateral, configurando pulmo
geogrfico. A sobreposio de densidades lineares conferem por vezes o padro crazy paving (ver adiante).
116
Figura 42. Pneumonia a P. jiroveci. Mltiplas reas

em vidro despolido com distribuio no-homognea
(geogrfica).
Figura 43. AAE (doena de criador de pombos), fase subaguda. TCAR com reconstruo sagital em (A). Vidro
despolidodifuso com excepo de rea de bronquiolite constritiva cicatricial no segmento anterior do lobo superior
dto. () com bronquiectasias cicatriciais ().
Padro radiolgico: padro nodular

Definio: opacidades arredondadas difusas, com
dimenses variveis mas inferiores a 1 cm, de limites bem ou mal definidos e com localizao alveolar ou intersticial. Se o dimetro do ndulo inferior a 3 mm toma o nome de microndulo. No
possvel na maioria das vezes diferenciar radiologicamente a localizao intersticial ou alveolar dos
ndulos mesmo que tenham uma posio definida
dentro do lbulo secundrio e na sua relao com
a superfcie pulmonar/pleura.
Nas doenas com padro nodular, este tem que ser

o padro dominante ao contrrio das leses intersticiais com ndulos (ver padro intersticial retculo-nodular).
Ndulos com mais de 1 cm (> 1 e < 3 cm), no se
classificam no padro nodular devido s suas dimenses comparativamente s do lbulo secundrio.
Veias perilobulares ( periferia do

lbulo secundrio nos septos
interlobulares)
Centro do lbulo secundrio com
a artria centrilobular
pleura
Ndulo centrilobular (no toca a superfcie

pulmonar)
Ndulo perilinftico (existe quer nos septos, quer nas
bainhas broncovasculares e superfcie pleural)
Figura 44. Distribuio dos ndulos na sua relao com as estruturas anatmicas do lobo secundrio
117
septo
1: ndulos com distribuio no-sistematizada

(aleatrio), pois podem estar em relao com
vasos, superfcie pleural ou septos interlobulares,
mas mantendo carcter difuso e uniforme.
cissura
2: ndulos com distribuio perilinftica tm localizao adjacente s bainhas broncovasculares (incluindo centrilobulares), adjacente aos septos interlobulares e pleura.
3: ndulos com distribuio centrilobular imitam

a distribuio ao acaso mas no atingem a pleura e os septos interlobulares.
Figura 45. Esquema da distribuio dos micro-ndulos.
Padro nodular centrilobular: os ndulos no tocam a pleura nem os septos interlobulares. a

distribuio das leses que envolvem os bronquolos
ou a anatomia peribronquiolar. Quando os espaos
areos peribronquiolares tm tambm doena, os
ndulos so do tipo vidro despolido.
As doenas mais associadas a este tipo de leses
so: RB-ILD, fase nodular da histiocitose de clulas
de Langerhans (Fig. 47), pneumonia intersticial linfoctica (LIP), alveolite alrgica extrnseca na fase
subaguda (Fig. 53) e as doenas das pequenas vias
areas (ex.: bronquiolite inflamatria/infecciosa,
disseminao broncognica TP).
Os ndulos centrilobulares associados doena das
pequenas vias areas so discutidos no padro rvore em boto.
Figura 46. Sarcoidose. TCAR com padro nodular (<

1 mm) e vidro despolido que reflecte a confluncia dos
mltiplos ndulos.
118
Padro nodular perilinftico: estes ndulos tm

geralmente bordos bem definidos, so densos e
distribuem-se adjacentes aos septos interlobulares
e interstcio subpleural o que explica a sua localizao adjacentes s cissuras.
As doenas mais associadas a este tipo de distribuio dos ndulos so: sarcoidose (Figs. 46, 48 e 49),
pneumoconiose, linfangiose carcinomatosa, amiloidose (Fig. 50) e LIP.
Padro nodular aleatrio: os ndulos habitualmente so bem definidos e densos porque esto
quase sempre no interstcio pulmonar. Podem por
vezes contactar a pleura, mas esta localizao a
menos frequente (Fig. 51).
As doenas associadas a este padro so: silicose,
TP miliar (Fig. 52), metstases, histiocitose de clulas de Langerhans.
Figura 47. Histiocitose de clulas de Langerhans.

TCAR com ndulos centrilobulares. Alguns dos ndulos
apresentam aspecto escavado (). H imagens qusticas
areas ().
Figura 48. Sarcoidose.

TCAR com ndulos bem
definidos e distribudos ao
longo das bainhas broncovasculares conferindo a
estas, aspecto em rosrio
(). H tambm ndulos
subpleurais (). Esta distribuio perilinftica no
homognea mas sim multifocal.
Figura 49. A: sarcoidose com distribuio perilinftica dos ndulos. H

ndulos em relao com
o interstcio das bainhas
broncovasculares e com a
grande cissura (). Aglomerados de ndulos subpleurais, tendo este aspecto sido referido como
pseudoplacas (). Compare esta distribuio com
(B). B: M. avium intracellulare (MAC). Ndulos com
localizao centrilobular.
Figura 50. Amiloidose

difusa. Mltiplos ndulos
com distribuio perilinftica. H ndulos subpleurais e acompanhando as
bainhas broncovasculares
().
119
Figura 53. Alveolite alrgica extrnseca (fase subaguda) por doena de criador de pombos. Padro nodular
com localizao centrilobular. Os ndulos tm baixa
densidade (vidro despolido) e distribuio uniforme.
Figura 54. Linfangiose carcinomatosa. Ramo do lobo superior esquerdo da artria pulmonar com contorno irregular,
por ndulos peribroncovasculares tambm visveis nas artrias centrilobulares e centriacinares (), o que confere aspecto micronodular ao interior do lbulo secundrio (apresentao menos frequente). H espessamento dos septos
interlobulares e derrame pleural.
120
Figura 51. Ndulos ps-pneumonia relacionada

com o vrus da varicela.
Esta alterao tem sido descrita anos aps a pneumonia. H mltiplos ndulos
com distribuio aleatria, de muito pequenas dimenses (< 3 mm), em que
a reconstruo de volume
de 20 mm (B) torna mais
fcil a sua identificao
quando comparada com
a reconstruo coronal de
1 mm de espessura (A).
Figura 52. A: TP miliar

com ndulos aleatrios,
mas com distribuio uniforme. H ndulos em relao com compartimentos diferentes como por
ex. cissura (), pleura ()
e centrilobulares. Compare com (B). B: TP com disseminao broncognica,
com ndulos centrilobulares traduzindo a bronquiolite infecciosa.
Padro radiolgico: padro rvore em boto
patologias, tendo sido descrito em alguns doentes

com metstases intravasculares nas artrias centrilobulares (Quadro IV, Figs. 55-61).
Definio: ndulos centrilobulares de limites mal

definidos com densidade de partes moles, adjacentes ou ligados a densidades lineares, que sugerem
ramificao.
Note que os ndulos no tocam a superfcie do

pulmo, o que confirma a localizao centrilobular,
a no ser quando so de maiores dimenses (mas
nestes casos o centro do ndulo continua afastado
do limite pulmonar).
Este padro traduz quase sempre patologia bronquiolar ou peribronquiolar num contexto de infeco ou inflamao. Raramente visvel em outras
Quadro IV. Causas de rvore em boto

Infeco
Disseminao endobrnquica TP
Disseminao endobrnquica MAC
stafilococus aureus, h. influenza
Broncopneumonia
Bronquiolite infecciosa aspergillus, CMV
Bronquiectasias (incluindo fibrose qustica,
S. Kartagener)
ABPA
Aspirao
Idiopticas
Bronquiolite constritiva
Panbronquiolite difusa
Inalao
Fumos e gases txicos
Asma
Doenas do tecido conjuntivo
AR
bronquiolite folicular
S. Sjgren
Tumores
Embolismo pulmonar intravascular centrilobular
Figura 55. A e B: broncografia com preenchimento das pequenas vias areas com contraste dando origem
imagem responsvel pelo nome rvore em boto ndulos unidos por densidades lineares que correspondem
opacificao do lmen dos bronquolos. C: TCAR em doente com bronquiectasias e bronquiolectasias com impactao mucide. Note a correspondncia das imagens.
121
Figura 56. Tuberculose

pulmonar ps-primria, em
actividade em trs doentes
com alteraes traduzindo
disseminao broncognica e padro rvore em
boto. H ndulos milimtricos centrilobulares que se
ramificam (). H cavidades de paredes espessas e
espessamento da parede
de brnquios (t).
Figura 57. A: bronquiolite a S. aureus. TCAR que mostra ndulos mm centrilobulares em diviso, traduzindo padro
rvore em boto. Os ndulos neste tipo de padro radiolgico, tm limites discretamente irregulares. Note que a
morfologia do ndulo depende da relao do plano de corte com o bronquolo. Se perpendicular um ndulo
centrilobular e no opacidade que se ramifica. B (pormenor de A): note que os ndulos no tocam a superfcie
do pulmo, o que confirma a localizao centrilobular, a no ser quando so de maiores dimenses (mas nestes
casos o centro do ndulo continua afastado do limite pulmonar).
Figura 58. A: infeco com M. avium-intracelular complex em mulher com 66 anos e histria arrastada de tosse.
Reconstruo coronal de TCMD com ndulos mm perifricos, em maior nmero em ambos os l. inferiores e com
morfologia rvore em boto (). H cavidades e espessamento da parede de brnquios. B: aspergilose bronquiolar invasiva em doente com leucemia e aps transplante de medula ssea. So visveis ndulos do tipo rvore em
boto (), assim como em (C) impactao mucide bnquica e bronquiolar () em doente com asma.
122
cissura
Figura 59. Mycobacterium avium-intracellulare

complex (MAC). Mulher
com 87 anos e tosse crnica. Opacidades nodulares centrilobulares, algumas do tipo rvore em
boto. Os ndulos esto
afastados da cissura, confirmando a localizao
centrilobular das leses.
Figura 60. A: aspergilose

broncopulmonar alrgica
em asmtico. Bronquiectasias com impactao mucide, incluindo nos bronquolos (), com padro
rvore em boto (). B:
fibrose qustica em jovem
de 18 anos com tosse crnica. TCAR mostra bronquiectasias de paredes espessadas e padro difuso
rvore em boto (setas).
Figura 61. Trombose metasttica intravascular de neoplasia renal. A: imagem de TC com ndulos centrilobulares
associados a densidades lineares em ramificao (), dando origem a imagem rvore em boto. B: tumor do rim
direito, infiltrativo.
123
Padro radiolgico: padro empedrado

(crazy paving)
Definio: densificao do pulmo do tipo vidro
despolido com sobreposio do espessamento dos
septos interlobulares e do interstcio intralobular.
Esta densificao pode ser difusa ou multifocal
(Quadro V, Figs. 62-67).
Quadro V. Causas de padro crazy
paving
Infeco
Pneumonia a
pneumocystis jiroveci
Tumores
Carcinoma
bronquioloalveolar
mucinoso
Linfoma pulmonar
primrio
Idioptica
Proteinose alveolar
Sarcoidose
Pneumonia intersticial
no-especfica (NSIP)
Pneumonia
organizativa (OP)
Inalao
Pneumonia lipdica
ARDS
S. com hemorragia
pulmonar
Hemosiderose
idioptica
Granulomatose
Wegener
S. Goodpasture
Das. do tecido
conjuntivo
Outras causas de
hemorragia
pulmonar
Figura 62. Pneumonia a P. jiroveci num doente imunodeprimido VIH+. TCAR com reas em vidro despolido e
linhas densas sobrepostas (), traduzindo crazy paving.
124
Figura 63. Proteinose alveolar em homem de 35a

com tosse no-produtiva e dispneia. A: radiografia PA
do trax com densificao alveolar, predominante na
1/ inferior de ambos os campos pulmonares. B: TCAR
2
mostra reas em vidro despolido com espessamento
dos septos intra e interlobulares (). Note a forma polidrica destas leses e que representa o lbulo secundrio assim como os limites bem definidos, separando-o do parnquima normal, o que geralmente reflecte
limites lobulares ().
Lbulos secundrios com septos () densos

Figura 64A. Proteinose alveolar com padro crazy paving. Os traos () correspondem aos septos intralobulares
espessados. O vidro despolido representa o preenchimento dos espaos alveolares pelo material proteico anormal e
rico em lpidos.
Figura 64B. Adenocarcinoma do pulmo com hemorragia peri-lesional () que se traduz por aumento da densidade do pulmo adjacente ao tumor (T) com imagem em crazy paving.
125
B
Figura 66. Carcinoma bronquolo alveolar mucinoso.
Padro crazy paving com espessamento dos septos
interlobulares separados por reas em vidro despolido
que traduzem alvolos preenchidos pelas clulas tumorais e mucina.
Figura 65. NSIP num pulmo de amiodarona. A: TCAR

com reas em vidro despolido e espessamento dos septos interlobulares. H bronquiolectasias de traco ().
B: janela mediastnica com densidade pulmonar das
reas envolvidas superior ao msculo cardaco traduzindo a toxicidade da amiodarona ().
Figura 67. A: TC sangue alveolar com espessamento dos septos interlobulares definindo rea com crazy paving.
B: broncoarteriografia com lagos vasculares em doente com angiodisplasia.
126
Padro radiolgico: padro em mosaico

Definio: heterogeneidade da densidade pulmonar
em que reas de maior transparncia alternam com
outras de densidade conservada.
A densidade pulmonar resulta entre outras causas,
da quantidade de sangue presente. Em doentes com
alteraes regionais da perfuso, h diferenas na
sua transparncia, com o pulmo apresentando-se
em mosaico.
As zonas do mosaico que se apresentam mais
transparentes (e so as zonas com doena) podem
ter causa vascular ou brnquica (pela oligoemia).
Estas reas so bem definidas entre si e tm dimenses variveis, mas frequentemente tm dimenses do lbulo secundrio embora possam atingir todo um segmento, lobo ou pulmo (sndroma
de Swyer-James).
Independentemente da causa do padro em mosaico, nessas reas os vasos pulmonares tm calibre
diminudo, traduzindo a diminuio da perfuso.
Da que nas zonas do pulmo com densidade normal
(e que parecem ter densidade aumentada dada a
comparao relativa com as zonas de oligoemia),
os vasos pulmonares tenham dimenses conservadas ou mesmo aumentadas por aumento da perfuso. Esta diferena importante quando se analisa
um pulmo com densidade em vidro despolido com
distribuio no-homognea. Nestes casos, no h
diferenas nas dimenses dos vasos. Outra ajuda
vem da reteno de ar que as reas hipertransparentes apresentam nos estudos em expirao (Quadro VI e VII, Figs. 68-76).
Quadro VI. Causas de padro em

mosaico
Vias areas
Bronquiolite
constritiva
idioptica
ps-infeco viral,
bacteriana, P. jiroveci
doenas tecido conjuntivo
(ex.: AR, polimiosite)
exposio a gases txicos
(ex.: amnia, cloro)
drogas (ex.: sais de ouro,
penicilamina)
ps-transplante (ex.: medula
ssea, pulmo)
Fibrose qustica
Bronquiectasias de qualquer outra origem
Alveolite alrgica extrnseca
Vascular
Tromboembolismo pulmonar crnico
Hipertenso pulmonar primria
Quadro VII. Causas da padro em mosaico e estudo funcional

Da. das vias areas (pequenas vias)
Mosaico
(causas)
Da. vascular
Hipertenso Art.Pul.
TEP
Da. primria do parnquima: P. jiroveci, PH/AAE, PEC

Da. v. areas
Mosaico
(estudo funcional)
Da. vascular
aumento da transpar.
aumento da transpar.
Reteno de ar
Sem reteno de ar
Nota: o estudo funcional por TAC obrigatrio, quando se pretende diferenciar a etiologia do padro em mosaico.
127
Figura 68. Fibrose qustica. reas de oligoemia

(), dando ao pulmo
(mais ao esquerdo) densidade heterognea. Em
doentes com padro em
mosaico de causa bronquiolar/brnquica, h muitas vezes doena dos
brnquios proximais, com
bronquiectasias ().
Figura 69. Pulmo geogrfico na alveolite alrgica extrnseca. A e B: TCAR em inspirao mxima. C e D: TCAR
em expirao mxima. As diferentes densidades resultam de uma combinao entre reas lobulares de densidade
aumentada vidro despolido ou consolidao (), reas de pulmo normal (I) e reas lobulares com aumento da
transparncia () com reteno de ar em expirao (). Esta combinao de alteraes inclui pulmo anormal por
padro em mosaico mas tambm pulmo anormal por aumento da densidade, ao contrrio do padro em mosaico
onde o nico pulmo anormal o que se apresenta hipertansparente (por oligoemia) com reteno de ar quando
h envolvimento das pequenas vias areas. Assim, o que faz a diferena para um pulmo com vidro despolido
no-homogneo, a reteno de ar em expirao. O pulmo geogrfico observado em doenas de tipo misto:
intersticiais e obstrutivas, geralmente bronquiolites pneumonia de hipersensibilidade/alveolite alrgica extrnseca,
DIP (pneumonia intersticial descamativa), RB-ILD (bronquiolite respiratria com doena intersticial associada), sarcoidose e infeces atpicas com bronquiolites (M. pneumoniae).
128
Figura 70. Bronquiectasias em doente com fibrose qustica e aspergilose bronco-pulmonar alrgica. H padro em
mosaico (A e B), com reteno de ar em expirao (C), o que traduz o envolvimento bronquiolar.
Inspirao
Expirao
B
A
Figura 71. TCAR em doente com bronquiolite constritiva secundria a artrite reumatide. A e C: bronquiectasias
e bronquiolectasias com reas de maior transparncia que so mais evidentes em expirao (B e D), dando ao
pulmo aspecto heterogneo, em que os vasos tm maior calibre nas zonas no envolvidas.
129
Figura 72. TCAR em inspirao (A) e expirao (B). reas de bronquiolite constritiva ps-infecciosa que s so
visveis no estudo em expirao, onde do origem a mosaico. Note que nestas reas os vasos tm menor calibre
e so em menor nmero, pela oligoemia que acompanha a alterao da ventilao.
Figura 73. TCAR em inspirao (A) e expirao (B) em doente com s. Swyer-James ps-infeco na infncia.
Atelectasia cicatricial com bronquiectasias do lobo inferior esquerdo () e todo o restante pulmo esquerdo apresenta reteno de ar em expirao com reduo acentuada do nmero e dimenses dos vasos pulmonares, o que
d origem a uma quase ausncia de funo respiratria desse pulmo. C: radiografia PA do trax. Aumento da
transparncia do pulmo esquerdo pela oligoemia. H reduo do volume pulmonar esquerdo com desvio homolateral do mediastino. D e E: reconstruo 3D em que visvel a assimetria de volume dos vasos hilares ().
130
C
Figura 74. TEP crnico. A e B: angioTC. Marcada reduo das dimenses do ramo inferior da artria pulmonar
direita (), por trombo crnico. Note hipertrofia das artrias brnquicas (). C: VR com reconstruo em janela
pulmonar com 10 mm de espessura, onde se observa mosaico ().
Figura 75. Tromboembolismo pulmonar crnico e padro em mosaico. O diagnstico diferencial em (A), com pulmo
em vidro despolido (geogrfico), dado pela diminuio das dimenses das artrias pulmonares, nas zonas de maior
transparncia. (B) confirma a alterao vascular, com trombos nas artrias pulmonares e a dilatao do VD () com
desvio do septo interventricular.
131
Figura 76. Mosaico. TCMD com reconstruo coronal, em inspirao (A) e expirao (B) mximas. H heterogeneidade da densidade pulmonar com reas de maior transparncia na 1/2 inferior de ambos os campos pulmonares e que apresentam reteno de ar em expirao, por bronquiolite constritiva.
Sinais radiolgicos no trax

Sinal na radiologia torcica implica uma alterao patolgica quer no Rx trax quer na TC.
Entender o sinal significa perceber como ele se
relaciona com o que ocorre no trax.
Sinal radiolgico: sinal

do broncograma areo
Os brnquios normais com ar no so habitualmente visualizados no Rx de trax com excepo dos
principais e lobares,pois a espessura da sua parede
ultrapassa o poder de resoluo da radiografia. At
mesmo com a TC, habitualmente no os identificamos para alm das zonas peri-hilares. Se eles so
visveis porque so anormais (ex.: dimenses aumentadas, espessamento das suas paredes) ou ento
o parnquima pulmonar que os rodeia est denso.
Esta densificao pulmonar pode ser devida quer
substituio do ar por lquido, tecido (ex.: tumoral),
sangue, pus ou por reabsoro (atelectasia).
Para se observar o sinal do broncograma areo so

necessrias duas condies:
1. Que os brnquios mantenham o seu lmen
com ar (Figs. 77 e 78).
2. Que o parnquima que o rodeia esteja denso,
independentemente da causa (Figs. 77 e 78).
O sinal do broncograma areo, ao contrrio do sinal
da silhueta (ver adiante), localiza a leso no parnquima pulmonar.
132
C
Figura 77. A: reconstruo coronal com intensidade
mnima de estudo de TCMD. B: reconstruo 3D do
mesmo exame. () sinal do broncograma areo; C:
broncograma areo numa consolidao tuberculosa.
Figura 78. A: TCMD com reconstruo coronal. Pneumonia lobar superior direita por streptococus pneumoniae.
H consolidao lobar com broncograma areo, com brnquios permeveis at periferia pulmonar. Note ligeira
diminuio do volume lobar com subida da pequena cissura, alterao esta que pode acompanhar a consolidao
lobar. B: Rx trax PA. Pneumonia lobar do lobo superior esquerdo e lngula. O sinal do broncograma areo est
tambm presente.
Sinal radiolgico:
sinal de leso extrapulmonar
Os critrios radiolgicos de leso extrapulmonar so
(Fig. 79):
ngulos obtusos ().
Limites bem definidos, com a convexidade de

face para o pulmo.
Eixo longitudinal superior ao transversal.
Sem sinal do broncograma areo.
Figura 79. A e B: carcinoma do timo. Rx trax PA e TC com contraste ev. Massa slida na loca tmica com ganho de contraste
periferia e necrose central. C: neurilemoma de nervo intercostal. TC
com formao slida acompanhando um espao intercostal. Note os
ngulos obtusos ().
133
Sinal radiolgico: sinal luftshichel

O sinal luftsichel uma imagem hipertransparente
em crescente, com localizao paramediastnica e
traduz colapso do lobo superior. Representa a interposio do segmento apical do lobo inferior,
entre o mediastino (crossa da aorta a maioria das
vezes) e o lobo superior atelectasiado.
Este sinal mais frequente no colapso do lobo
superior esquerdo do que direita (Fig. 80).
Figura 80. A: Rx trax PA com atelectasia do lobo superior esquerdo por tumor obstrutivo do brnquio lobar. O
lobo atelectasiado sobrepe-se ao hilo esquerdo (). Sinal luftsichel (). B: Rx trax PA. Outro doente com tumor
do lobo superior do pulmo esquerdo e atelectasia sublobar com sinal luftsichel (). Neste doente o compromisso
do volume lobar menos importante que em (A), o que explica a maior densidade da 1/2 superior do pulmo
esquerdo. A subida do diafragma esquerdo mais marcada que em (A), por compromisso do nervo frnico. C: TC
com reconstruo coronal. Mesmo doente que (A). O pulmo que encosta aorta o lobo inferior (LIE). Parte do
parnquima atelectasiado do LSE (). Note a obstruo do brnquio lobar superior esquerdo (). D: corte de TAC
ao nvel da crossa da aorta, com atelectasia do lobo superior esquerdo e hiperinsuflao do lobo inferior, interpondo pulmo arejado, entre a crossa da aorta e o lobo atelectasiado ().
134
Sinal radiolgico: sinal cervico-torcico

Sinal cervico-torcico: a extremidade superior e
anterior do mediastino termina ao nvel das clavculas enquanto o mediastino posterior mais alto.
Esta diferena anatmica faz com que as leses do
mediastino anterior terminem ao nvel das clavculas no Rx trax PA (Fig. 81), pois mesmo que se
estendam superiormente, o seu contorno no se
define por fazerem sinal da silhueta com as partes
moles do pescoo (H). Compare com (C).
leso
Figura 81. A: Rx trax PA. Linfoma de Hodgkin. Massa do mediastino anterior com desvio contra-lateral da traqueia
(). H tambm critrios de leso extrapulmonar. B: Rx perfil que confirma a localizao anterior da leso com
preenchimento do espao claro retroesternal (leso). C e D: Rx trax PA e TC. Quisto de duplicao. A leso mantm os seus contornos acima da clavcula (). A TC confirma a localizao da leso retrotraqueal. A leso tem
tambm critrios de leso extrapulmonar (ngulos obtusos, limites bem definidos e dimetro longitudinal superior ao
transversal).
135
Sinal radiolgico: sinal da silhueta

O sinal da silhueta um sinal de grande utilidade
na leitura do Rx de trax. Uma leso intratorcica
com densidade de partes moles e que est adjacente aorta, corao ou diafragma, apaga o contorno dessas estruturas no ponto de contacto, permitindo assim localizar a leso (anterior/posterior).
Se pelo contrrio a leso no contgua a essas
estruturas, no apaga o seu contorno (silhueta). Na
imagem (Fig. 82A), a localizao da consolidao
no lobo inferior do pulmo direito, explica o apagamento da 1/2 posterior do diafragma direito (),
da mesma forma que o sinal da silhueta explica o
apagamento da 1/2 anterior do diafragma esquerdo
pela relao contgua entre este e o corao ().
Na imagem (B), no h apagamento do contorno
(silhueta) da crossa da aorta e aorta torcica descendente () o que exclui leso adjacente a ela (e
que pode estar localizada no segmento pico-posterior do LSE, no mediastino posterior ou na pleura justa-artica) ou da prpria aorta.
Sinal radiolgico: sinal 1, 2, 3

A combinao do aumento dos gnglios mediastinicos de localizao paratraqueal direita e dos hilos
pulmonares tem sido descrito como caracterstico
do envolvimento ganglionar na sarcoidose (Fig. 83).
Alguns autores referem contudo que as adenopatias
mediastinicas so quase sempre bilaterais. No entanto na radiografia PA do trax, a presena da aorta
torna mais dificil a sua apreciao esquerda.
1
3
2
B
Figura 82. A: Rx trax perfil. Pneumonia do LID.
B: Rx trax PA. Metstase de melanoma com massa do
mediastino anterior e esquerdo.
136
Figura 83. Sarcoidose. Aumento das dimenses de

ambos os hilos pulmonares, com contornos lobulados e
do espao paratraqueal direito. A combinao destas
alteraes d origem ao sinal 1, 2, 3. O n.o 1 corresponde a adenopatias paratraqueais direita, e as
dos hilos aos nmeros 2 (direito) e 3 (esquerdo).
Sinal radiolgico: sinal de Westermark

O aumento da transparncia pulmonar distal ocluso de um ramo da artria pulmonar, frequentemente acompanhado por ligeira dilatao do ramo
central arterial, conhecido pelo sinal de Westermark (Fig. 84). Este sinal pouco especifico, sendo
observado em cerca de 7 a 14% dos doentes com
tromboembolismo pulmonar (TEP).
Este sinal na maioria das vezes pouco evidente e
s reconhecido retrospectivamente aps o diagnstico de TEP. Todas as leses que cursam com aumento da transparncia pulmonar, entram em diagnstico
diferencial, destacando-se delas o enfisema e a
bronquiolite constrictiva, sendo que nesta o aumento da transparncia se deve (para alm da reteno
de ar em expirao ver padro em mosaico),
tambm oligoemia. Esta secundria vasoconstrio e diverso da perfuso e no a trombo.
Na radiografia do trax, as alteraes da parede
torcica como a mastectomia (Fig. 84C) e a sndrome de Poland (hipoplasia ou ausncia congnita do
msculo peitoral), podem simular o aumento da
transparncia pulmonar.
A
Ao
AP
Figura 84. A: sinal de Westermark: um sinal de tromboembolismo pulmonar e uma manifestao de oligoemia
pulmonar, distal a trombo numa artria pulmonar central. A
reduo da perfuso sem perda significativa de ar ou de
parnquima pulmonar a causa da maior transparncia
relativamente ao pulmo bem perfundido. Compare a diferena de densidade entre os dois campos pulmonares, com
o pulmo esquerdo menos denso por trombo na artria
pulmonar principal. Note o aumento de volume do tronco
comum da artria pulmonar traduzindo hipertenso pulmonar (l). B: angioTC coronal: a dilatao do tronco comum
da artria pulmonar explica a imagem que se sobrepe ao
hilo pulmonar esq. na figura 1A e a hipertenso arterial pul
monar a diferena de dimenses entre a artria pulmonar (AP)
e a aorta (Ao); C: falso sinal de Westermark - mastecto-
mia esquerda dando origem a assimetria de densidade com

o hemitrax esquerdo apresentando-se mais transparente
na metade inferior, por ausncia da sombra da mama.
137
Sinal radiolgico: sinal S de Golden

Quando um lobo colapsa por leso expansiva central (ex.: leso tumoral endobrnquica com crescimento transbrnquico), a periferia (*) do lobo colapsa mas a regio central no (seta). Este sinal
importante pois implica a presena de leso obstrutiva central, que num adulto frequentemente
tumor pulmonar (Figs. 85 e 86).
Figura 86. A: Pneumonia lobar: consolidao do

lobo superior direito por pneumonia a streptococcus
pneumoniae com alguma diminuio do volume lobar.
A pequena cissura mantm a concavidade habitual para
o pulmo. Compare com (B), carcinoma epidermide:
mesmo doente que na figura 85. O limite central do
colapso est abaulado devido presena expansiva
transbrnquica do tumor do brnquio lobar superior direito.
Sinal radiolgico: sinal do halo
B
Figura 85. A e B: sinal S de Golden. Rx trax e
TC em doente com carcinoma epidermide central do
lobo superior do pulmo direito, que obriga as cissuras
(asa superior da grande cissura e pequena cissura), a
ter uma morfologia convexa o que lembra um S ou
S invertido.
138
O sinal do halo corresponde ao conjunto ndulo/

consolidao e vidro despolido sendo que esta ltima densidade rodeia a componente mais densa.
Embora seja observado na sua grande maioria em
ndulos hemorrgicos (aspergilose invasiva, vasculites-granulomatose de Wegener, metstases
hemorrgicas), uma componente menos densa associada a uma leso inflamatria (pneumonia organizativa) ou tumoral (linfoma pulmonar, carcinoma
bronquolo-alveolar), pode ser a causa do vidro
despolido (Fig. 87). Em doentes imunodeprimidos
vrias infeces podem dar origem a este sinal
(aspergilose, candidase, herpes, CMV) (Fig. 87).
Sinal radiolgico: vasos em rosrio

O aumento do calibre das artrias pulmonares de
pequenas e mdias dimenses associado a uma
morfologia em rosrio, muito sugestivo de mbolos tumorais (Fig. 88), principalmente se o doente tem antecedentes de neoplasia.
Estas artrias aumentam progressivamente o seu
lmen por crescimento intravascular do tumor, ao
contrrio do trombo-embolismo no tumoral em que
na fase crnica, h recanalizao e/ou retraco.
Este aspecto (artrias dilatadas e em rosrio) no
deve ser confundido com as densidades tubulares
associadas a bronquiectasias com impactao mucide ou a malformao arterio-venosa. Esta ltima faz
o diagnstico diferencial pelo seu aspecto serpiginoso e a acentuada captao do contraste injectado.
Figura 88. Fenmenos emblicos em doente com

mixoma da aurcula direita. Os ramos intrapulmonares
das artrias pulmonares apresentam aumento das suas
dimenses com morfologia nodular, em rosrio, por
impactao vascular tromboemblica tumoral (setas).
Bibliografia
B
Figura 87. A: LLA: corte de TC com ndulos pulmonares de dimenses variveis e rodeados por vidro
despolido (). B: Metstase de adenocarcinoma gs
trico: corte de TC com ndulo rodeado () por vidro
despolido (sinal do halo).
Aquino SL, Gamsu G, Webb WR, Kee ST. Tree-in-bud pattern:

frequency and significance on thin section CT. J Compt Assist
Tomogr 1996;20:594-9.
Armstrong P. Basic patterns in lung disease. Em: Armstrong P,
Wilson AG, Dee P, Hansell DM, eds. Imaging of Diseases of
the Chest. 2nd ed. Mosby; 1995.
Collins J, Stern EJ. Ground-glass opacity at TC: the ABCs. Am J
Roentgenol 1997;169:355-67.
Felson B. Chest Roentgenology. WB Saunders; 1973.
Gruden JF, Webb WR, Naidich DP, et al. Multinodular disease:
anatomic localization at thin-section CT: multireader evaluation of a simple algorithm. Radiology 1999;210:711-20.
Kang EY, Grenier P, Laurent F, et al. Interlobular septal thickening: patterns at high-resolution computed tomography. J
Thoracic Imaging 1996;11:260-4.
Leung NA, Miller RR, Mller NL. Parenchymal opacification in
chronic infiltrative lung diseases: CT-pathologic correlation.
Radiology 1993;188:209-14.
Primack SL,Hartman TF, Lee KS, Mller NL. Pulmonary nodules
and the CT halo sign. Radiology 1994;190:513-5.
Webb WR. Thin-section CT of the secondary Pulmonary Lobule:
Anatomy and the Image- The 2004 Fleischner Lecture. Radiology 2006;239:322-38.
139
Captulo
Imagens
em Pneumologia.
Medicina nuclear
Introduo
A medicina nuclear, contrariamente radiologia,
necessita da introduo no organismo de emissores
de radiao , sozinhos ou marcando molculas especficas, constituindo os radiofrmacos. Dentro dos
radionclidos mais frequentemente usados, temos o
tecncio 99 metastvel (99mTc), o glio-67 (67Ga), o
ndio 113 (113In), o tlio 201 (201Tl), o iodo 123 (123I),
o iodo 131 (131I), ou o xnon 133 (133Xe) em medicina
nuclear convencional. Como emissores de positres,
podem ser usados o flor 18 (18F), o carbono 11 (11C),
o oxignio 15 (15O) e o azoto 13 (13N).
Uma vez administrados e dentro do organismo, emitem radiao que detectada exteriormente por
detectores de radiao, as cmaras de raios ,
quando o emissor s emite um nico foto, ou uma
cmara de positres quando o emissor emite dois
fotes em direces opostas.
Uma enorme quantidade de molculas tm a capacidade de serem marcadas com os radionclidos
acima referidos, constituindo-se em radiotraadores capazes de darem informao funcional in vivo
acerca de um especfico passo metablico da via
metablica que se est a estudar.
Se a molcula tiver uma captao especfica conveniente, pode ser marcada com radionclidos
emissores ou emissores de electres auger, de
modo a serem usadas como agentes de radioterapia
metablica.
Como pontos fracos da medicina nuclear, podemos
falar da sua fraca resoluo espacial, a administrao de radiofrmacos que usam radiao ionizante.
Porm, em termos dosimtricos, podemos dizer
que as doses efectivas se situam na mdia das
doses dos exames radiolgicos, variando entre os
0,5 mSv e os 6 mSv, a que correspondem perodos
de irradiao basal mdia que vo de meses at
mais de trs anos.
Em Pneumologia, a medicina nuclear pode dar informaes acerca da perfuso, ventilao, permeabilidade da barreira alveolocapilar, depurao
mucociliar, drenagem linftica, assim como avaliar
o cancro do pulmo, dependendo da molcula usada para o estudo.
Medicina nuclear
Utiliza radiofrmacos:

99mTc
18F
67Ga
11C
111m
201Tl
133
In
15
13N
Xe
Muitas molculas podem ser marcadas e usadas

como radiotraadores.
Imagiologia de emisso.
Grande sensibilidade na deteco pM.
Informao funcional quantitativa in vivo.
Radioterapia metablica.
Dosimetria
As doses efectivas situam-se nas mdias das do
ses dos exames radiolgicos:

0,5-6 mSv.
Correspondem a perodos de irradiao basal

mdia de meses at mais de trs anos.
Medicina nuclear e Pneumologia
Figura 1. Estudo de ventilao (133Xe) e de perfuso

(99mTc-MAA) num indivduo normal (European Journal of
Nuclear Medicine 1991;18:78-82).
Estudo da perfuso.
Estudo da ventilao.
Estudo da permeabilidade alveolocapilar.
Estudo da depurao mucociliar.
Estudo da drenagem linftica.
Avaliao do cancro do pulmo.
Estudo de ventilao (133Xe) e de perfuso

(99mTc-MAA)
Estudo de ventilao com 133Xe e de perfuso com
99mTc-MAA de um indivduo normal (Fig. 1). A imagem de perfuso mostra uma distribuio homognea dos macroagregados de albumina por ambos os
campos pulmonares. A imagem de ventilao traduz
a distribuio dos tempos mdios do washout do
133Xe calculados ao nvel do pixel. Quanto mais
reduzido o tempo de washout, melhor a ventilao. A imagem da relao ventilao/perfuso obtm-se por diviso aritmtica e mostra a azul os
pixis com valores entre 0,8 e 1,2 (valor mdio da
escala da cores). Nas vistas perspectivas, a altura
traduz a perfuso e a cor os tempos de washout.
142
Estudo de ventilao com 133Xe e de perfuso com

99mTc-MAA de um indivduo portador de enfisema
panlobular (Fig. 2). A imagem de perfuso mostra
alteraes muito marcadas, estando as bases e o
pulmo esquerdo praticamente sem perfuso. A
imagem de ventilao mostra reduo acentuada
da ventilao em ambos os campos pulmonares,
mas com melhoria progressiva das bases para os
vrtices. A imagem da relao ventilao/perfuso
mostra poucas alteraes, pois ambos os pulmes
apresentam alteraes da ventilao e da perfuso.
Nas vistas perspectivas, mostram acentuadas alteraes em ambos os pulmes, com excluso funcional dos andares inferiores e mdios.
Angiopneumografia de equilbrio
por radionclidos
Angiopneumografia de equilbrio de um indivduo
normal (Fig. 3). A imagem de amplitude traduz grandes variaes de volume nos hilos que diminuem
de pixis, na tero inferior esquerdo com grandes

amplitudes e com fases (cores) correspondentes a
sangue sistmico. Esta localizao est na zona
correspondente projeco da colateral existente.
Shunts arteriovenosos pulmonares

Quantificao de shunts arteriovenosos pulmonares
por desconvoluo num indivduo normal. O caudal
colateral expresso como % do caudal total (Fig. 5).
por desconvoluo num indivduo portador de
DPOC. O caudal colateral expresso como % do
caudal total (Fig. 6).
por desconvoluo num indivduo portador de
shunts arteriovenosos. O caudal colateral expresso como % do caudal total (Fig. 7).
Figura 2. Estudo de ventilao (133Xe) e de perfuso
(99mTc-MAA) num indivduo portador de enfisema panlobular (European Journal of Nuclear Medicine 1991;
18:78-82).
Avaliao molecular do cancro

Glio-67 (67Ga) (Fig. 8)
Quantidade de
membranares:
67Ga
que se liga aos receptores
Concentrao srica de ferro.
progressivamente at periferia dos campos pulmonares. A imagem de fase diz que estas alteraes ocorrem primeiro nos hilos e mais tarde na
periferia. O grfico mostra as variaes de volume
durante o ciclo cardaco nos hilos pulmonares. Distribuio das fases ao longo do ciclo cardaco, para
os vrios teros da reas pulmonares e para a totalidade do pulmo. Vistas perspectivas considerando a altura como a amplitude e a cor a fase.
Angiopneumografia de equilbrio de um indivduo
portador de uma colateral da aorta descendente
para o pulmo esquerdo (Fig. 4). A imagem de
amplitude mostra uma pequena rea no pulmo
esquerdo que apresenta grande amplitude. A imagem de fase mostra que esta mesma rea tem um
tempo de ocorrncia correspondendo aos tempos
do ventrculo esquerdo. Os grficos mostram que
no tero inferior esquerdo existem pontos com fases correspondentes existncia de sangue sistmico. As vistas perspectivas mostram um conjunto
Competio com outros ligandos para os receptores da transferrina.

Disponibilidade de ligandos especficos do ferro
como a transferrina, ferritina, lactoferrina,
siderforos bacterianos.
Acumula-se:

avidamente no tecido inflamatrio.
menos nos tumores.
quase nada no tecido necrtico.
Importante no diagnstico de carcinoma broncognico primrio se concentram o 67Ga.

Sensibilidade de 80 a 90%.
Especificidade muito baixa, dependente do mecanismo de captao celular.
143
Figura 3. Angiopneumografia de equilbrio de um indivduo normal (Journal of Nuclear

Medicine 1993;34:1446-6).
Tlio-201 (201Tl) (Fig. 9)
No se acumula:
Distingue alteraes surgidas como consequncia

da teraputica.
Tecido inflamatrio.
Tecido tumoral residual vivel.

Recorrncia local.
Necrose.
Acumula-se:
Tumores.
Tecido necrtico.
Quando existe tecido tumoral vivel o
lhor do que o 67Ga.
99mTc-MIBI 99mTc-Tetr 99mTc-Furi
201Tl
me-
(Fig. 10)
Complexo catinico, lipoflico.

Aps o transporte liga-se s protenas intracelulares fixando-se dentro da clula.
No se verificam movimentos aps o influxo inicial.
144
Normal
Figura 5. Neste slide encontra-se a imagem soma e
as curvas de entrada (vermelho), sada (amarelo) e
desconvoluda (magenta) obtidas para um indivduo
normal. Podemos verificar a quase ausncia de curva
de diluio sobreposta curva de reteno, indicando
desta forma uma percentagem pequena de caudal colateral (Arquivos da Sociedade Portuguesa de Patologia
Respiratria 1989;VI:105-30).
DPOC
Figura 4. Angiopneumografia de equilbrio de um

indivduo com uma colateral da aorta ascendente para
o pulmo esquerdo (Journal of Nuclear Medicine
1993;34:1446-6).
Captao relacionada com a glicoprotena P e

MRP.
Substratos para o transporte reconhecido pelo
MDR-GpP.
Permite distinguir as clulas tumorais resistentes das sensveis aos citostticos.
Permite reconhecer reverso da resistncia aos
citostticos.
Shunts AV
145
Normal
Cancro do pulmo
Ndulo solitrio pulmonar

(lobo inferior direito)
(99mTc-MIBI)
Figura 8. Imagens torcicas obtidas aps administrao de 67Ga, num indivduo normal e num doente
portador de situao oncolgica pulmonar.
Figura 10. Imagem torcica obtida aps administrao de 99mTc-MIBI, num indivduo portador de um ndulo solitrio do pulmo.
x (Fig. 11)
Captao tumoral significativa.
Relao T/B = 2,9.
Boa resposta quimioterapia.
No h captao tumoral.
Relao T/B = 1,0.
M resposta quimioterapia.
Metabolismo da glicose (Figs. 12-13)

18F-FDG
146
Ndulo solitrio pulmonar

(lobo superior direito)
Anlogo da glucose. Primeiros passos do metabolismo semelhante.
Figura 9. Imagem torcica obtida aps administrao

de 201Tl, num indivduo portador de um ndulo solitrio
do pulmo.
Sofre fosforilao pela hexoquinase dando origem FDG-6-fosfato.
Tc-tetrofosmina
99m
Sagitais
Coronais
Transaxiais
Figura 11. Imagens torcicas obtidas aps administrao de 99mTc-tetrofosmina. esquerda mostra-se uma tumor pulmonar que evidencia captao do radiofrmaco. direita um exemplo de um tumor que no apresenta captao.
Ndulo solitrio
Figura 12. Imagens correspondentes a vrios cortes obtidos aps administrao de
de um ndulo solitrio.
18
F-FDG, num doente portador
147
CT
PET
18F-FDG
Fuso PET-CT
CT
PET
18F-FDG
Fuso PET-CT
Figura 13. Duas situaes de tumores pulmonares visualizados aps adminsitrao de 18F-FDG cujas imagens foram
co-registadas com a imagem de CT. A situao correspondente sequncia superior mostra como o CT foi importante para correcta localizao do nico foco de captao. Na sequncia inferior, a informao obtida atravs do
PET permite avaliar a verdadeira extenso do tumor.
- Reteno intracelular de FDG nas clulas tumorais muito maior do que nas normais.
Tumor pulmonar
Reflecte o consumo de energia nos tecidos, sendo um ndice da actividade celular.

Utilizao na deteco tumoral (primrios e secundrios).
Estabelecer prognsticos mais correctos.
- Planificar e monitorizar a teraputica tumoral.
Medula ssea
Detectar precocemente recorrncias tumorais.

Ndulo solitrio do pulmo:
Figura 14. Imagem correspondente a uma tumor pulmonar obtida aps administrao de timidina marcada
com 11C (Journal of Nuclear Medicine 1998;39:1757-62).
Sensibilidade: 82 a 100%.
Especificidade: 67 a 100%.
Preciso diagnstica: 79 a 94%.
Reflecte o grau de sntese de ADN.
Cancro do pulmo:
Serve como ndice da diviso celular.
Sensibilidade: 96%.
Proliferao celular (Fig. 15)
Especificidade: 90%.
Aumentada na transformao maligna.
Metabolismo nucleosdeo
til para marcao da replicao de ADN.
Avaliao in vivo da fase S (sntese de ADN) do ciclo

celular pela incorporao de 11C-timidina no ADN.
Sobrerregulao do transporte de timidina.

Anlogos da timidina.
11C-timidina
no tecido tumoral e
Acumulao de
rgos com grande proliferao celular (Fig. 14).
148
3-deoxi-3-18F-fluorotimidina (FLT).
NSCLC
18
F-FLT
18F-FLT
18F-FDG
CT
Figura 15. Imagem que mostra um doente portador
de um tumor pulmonar de no pequenas clulas, visualizado aps injeco de 18F-FLT e de 18F-FDG (Nature
Medicine 1998;11:1334-6).
Figura 16. Imagem que mostra um doente portador

de um tumor pulmonar de no pequenas clulas, visualizado aps injeco de 11C-metil metionina (Debrecen
University Medical School, Hungria).
11C-metil-metionina.
18F-fluorometil
18F-fluoroetil
18F-fluorofenilalanina.
123I-iodo--metil
11
A avaliao com
til do que com

18F-FLT
durante a terapia mais

18F-FDG.
A captao de FLT na resposta inflamatria

inferior de FDG.
tirosina.
tirosina.
tirosina.
C-metionina
Altamente especfica no diagnstico das metstases

ganglionares no cancro do pulmo (Fig. 17):
Elevado valor preditivo.
A FLT monitoriza melhor a aco dos citostticos porque eles tm maior impacto na
diviso celular do que no metabolismo da
glucose.
Reduz nmero de falsos positivos quando h

adenomegalias.
Nos tumores cerebrais, FLT acumula-se menos

nas regies normais do crebro, por causa da
pequena diviso dos neurnios.
Sensibilidade: 93%.
Cancro do pulmo
Especificidade: 60%.
Metabolismo dos aminocidos (Fig. 16)
Preciso diagnstica: 79%.
Marcadores da sntese proteica.
Envolvimento mediastnico
Indicador da actividade metablica das clulas

tumorais viveis.
Sensibilidade: 76 a 100%.
Especificidade: 84 a 98%.
Avaliao da resposta tumoral quimio e radioterapia.
Preciso diagnstica: 87 a 93%.
149
Carcinoma pulmonar de clulas escamosas

lobo mdio direito
Figura 17. Imagem obtida aps administrao de

11C-metionina num doente portador de metstases ganglionares de cancro do pulmo (Samsung Medical Center, Coreia).
Corte transaxial
Corte sagital
Figura 18. Carcinoma pulmonar de clulas escamosas

(University Hospital Gronningen).
Carcinoma pulmonar de clulas escamosas

123
I-iodo-metil-tirosina IMT
lobo superior esquerdo

mediastino
Aminocido artificial captado avidamente por tumores

pulmonares no pequenas clulas (Figs. 18 e 19).
Avaliao da perfuso e hipoxia tumorais

Hipoxia tumoral est associada a m resposta
teraputica.
O tecido hipxico capaz de captar frmacos
biorredutivos como o misonidazole.
Imagem planar
Corte transaxial
Figura 19. Carcinoma pulmonar de clulas escamosas

(University Hospital Gronningen).
Derivados do misonidazole:

Fluoro misonidazole (FMISO).
Cu(II)-diacetil-bis(N4-metilisomicarbazone)
(Cu-ATSM).
Hipoxia tumoral
Fluoromisonidazole 18F-FMISO (Fig. 20)
Permite visualizar as reas de hipoxia tumoral.
Sob condies hipxicas grande captao de
FMISO.
18F-
Captao celular de 18F-FMISO inversamente proporcional aos nveis celulares de O2.

Importante antes da radioterapia para ponderar
uso de oxigenao.
150
1h
2h
Figura 20. Modelo animal de tumor humano visualizado aps administrao de 18F-FMISO (Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center).
Corte transaxial
Liver
Corte sagital
Figura 22. Tumor do colon visualizado aps administrao de 99mTc-anti-DEA (Mount Sinai Medical Center, NY).
Tumor
Figura 21. Modelo animal de tumor humano visualizado aps administrao de
64Cu-ATSM (Simon Cherry, Universidade
da Califrnia Davis).
Cu(II)-diacetil-bis-(N4-metiliso micarbazone)
(Fig. 21)
60 Cu-ATSM.
61Cu-ATSM.
62Cu-ATSM.
64 Cu-ATSM.
Figura 23. Modelo animal com tumor

humano CEA+ visualizado com 64CuDOTA-anti-CEA (Crump Institute for Biological Imaging).
Radioimunocintigrafia
99mTc-anti-CEA
64
(Fig. 22)
Cu-DOTA-anti-CEA (Fig. 23)
Anticorpo (fragmento Fab) monoclonal murino.

Gerado a partir de IMMU-4 anti-antignio de su
perfcie (CEA).
Receptores membranares para peptdeos

111In-octretido
(Figs. 24 e 25)
Clulas tumorais apresentam grande concentrao de receptores membranares para a somatostatina.
Tumores pulmonares de pequenas clulas e no

pequenas clulas.

Sensibilidade de 100%.
Especificidade baixa.
99mTc-depretido
(Fig. 26)
Anlogo da somatostatina marcvel pelo
99mTc.
Peptdeos anlogos da somatostatina.

Tumores pulmonares no pequenas clulas.
Diagnstico/teraputica.
Liga-se aos receptores membranares da somatostatina.
Especificidade de 75%.
151
Figura 24. SPECT torcica de um doente portador de

um tumor pulmonar que expressa receptores membranares da somatostatina, obtida aps administrao de
111In-Octretido.
Corte coronal
Figura 25. CT torcica do doente representado na

figura 24.
Corte transaxial
Rx trax
Corte sagital
TC
Figura 26. SPECT torcica (cortes coronal, transaxial e sagital) de um doente portador de um tumor pulmonar que
expressa receptores membranares da somatostatina, obtida aps administrao de 99mTc-Depretido, radiografia do
trax em vista anterior e corte tomogrfico a nvel tumoral.
152
Baseada no CT
Baseada no PET-CT
Figura 27. Exemplo de planeamento de radioterapia com e sem auxlio de PET (Cedars Sinai Medical Center, Los
Angeles, EUA).
Ndulos solitrios > 1 cm + factores de risco.
Bibliografia
Especificidade de 88%.
Valor preditivo negativo de 98% (associado a

TC).
Abdel-Dayem HM, Scott A, Macapinlac H, Larson S. Tracer imaging in lung cancer. Eur J Nucl Med 1994;21:57-81.
Ballinger JR, Bannerman J, Boxen I, Firby P, Hartman NG, Moore
MJ. Technetium-99m-tetrofosmin as a substrate for P-glycoprotein: in vitro studies in multidrug-resistant breast tumor
cells. J Nucl Med 1996;37:1578-82.
Bradley-Moore PR, Lebowitz E, Greene MW, Atkins HL, Ansari AN.
Thallium-201 for medical use. II. Biological behaviour. J Nucl
Med 1975;16:156-60.
Buck AK, Hetzel M, Schirrmeister H, et al. Clinical relevance of
imaging proliferative activity in lung nodules. Eur J Nucl Med
Mol Imaging 2005;32:525-33.
Dahele MR, Ung YC. 18F-FDG PET in Planning Radiation Treatment
of Non Small Cell Lung Cancer: Where Exactly Is the Tumor?
J Nucl Med 2007;48(8):1402.
Delbeke D, Martin WH. Positron emission tomography in oncology.
Radiol Clin A Am 2001;39: 883-917.
de Lima JJ, Botelho MF, Pereira AM, et al. Ventilation and perfusion display in a single image. Eur J Nucl Med 1991;18:78-82.
de Lima JJ, Botelho MF, Rafael JA, et al. Evaluation of pulmonary
systemic blood flow using ECG gated acquisition. J Nucl Med
1993;34:1441-6.
de Lima JJ, Rafael JA, Botelho MF. Dynamic imaging of the compliant perfusion of the lungs. Eur J Nucl Med 1986;12(56):258-62.
Lewis JS, Welch MJ. PET imaging of hypoxia. Q J Nucl Med 2001;
45:183-8.
Minai OA, Raja S, Mehta AC, et al. Role of Tc-99m MIBI in the
evaluation of single pulmonary nodules: a preliminary report.
Thorax 2000;55:60-2.
Moretti JL, Caglar M, Duran-Cordoves M, Morere JF. Can nuclear
medicine predict response to chemotherapy? Eur J Nucl Med
1995;22:97-100.
Schmitt A, Bernhardt P, Nilsson O, Ahlman H, Kolby L, ForssellAronsson E. Differences in biodistribution between 99mTcdepreotide, 111In-DTPA-octreotide, and 177Lu-DOTA-Tyr3octreotate in a small cell lung cancer animal model. Cancer
Biother Radiopharm 2005;20:231-6.
Planeamento da radioterapia (Fig. 27)

PET-CT.

Localizao anatmica das imagens funcionais.
Volume funcional.
Melhoria da resposta teraputica.
Dosimetria mais favorvel.
Melhor delimitao das reas a irradiar.
153
Captulo
Estudo funcional
respiratrio
Ral Csar S, Maria Joo Matos e Alexandra Catarino
Introduo
A avaliao da funo pulmonar (Fig. 1) importante em muitas situaes clnicas, seja num doente com histria ou sintomas sugestivos de patologia
pulmonar, ou quando existam factores de risco inalatrios. Neste captulo, sero abordados os diferentes testes de funo respiratria e as suas indicaes; os principais incluem, espirometria, medio
de volumes pulmonares e a quantificao da DLCO.
A avaliao das presses mximas respiratrias e
dos dbitos inspiratrios forados tambm so teis
em circunstncias clnicas especficas. Em contraste com a relativa simplicidade da espirometria,
desenvolveram-se outras tcnicas como a pletismografia corporal, oscilometria de impulso, washout
de nitrognio, diluio de gases e, mais recentemente, tcnicas imagiolgicas. Algumas destas tcnicas tm o propsito quase exclusivo de investiga-
o, enquanto que outras fazem parte de exames

de rotina em medicina respiratria, ocupacional
e desportiva, bem como de estudos epidemiolgicos na rea da sade pblica.
prtica comum os resultados dos testes de funo
respiratria serem interpretados em relao a valores de referncia, que permitem definir os limites
do normal. O equipamento computorizado acrescentou, nesta rea, uma nova dimenso com menus
pr-selecionados de valores de referncia e respectivos algoritmos de interpretao em funo do
sexo, idade, altura e peso. Qualquer equipamento
e tcnica deve obedecer a normas de controlo de
qualidade, existindo actualmente regras estandardizadas no que diz respeito obteno dos resultados, numa perspectiva de preciso, exactido e
reprodutibilidade do teste.
Figura 1. Avaliao da
funo pulmonar.
Manobra respiratria recomendada

na FVC (Fig. 2)
V
t
1. Volume corrente
2. Expirao lenta profunda
3. Inspirao forada mxima
.
V
4. Expirao forada rpida (FEV1) longa (FVC)

5. Inspirao profunda ou volume corrente
Figura 2. Manobra respiratria recomendada na FVC.
De igual modo, tambm a higiene e controlo da

infeco obedecem a protocolos de actuao com
normas e recomendaes, no sentido no s de
prevenir a transmisso de infeces para os utentes
e pessoal tcnico, como tambm para assegurar o
rigor dos resultados obtidos.
156
Os processos de calibrao do equipamento constituem um ponto fulcral, imprescindvel obteno

de testes fidedignos.
Quadro I. Indicaes para a realizao

dos testes
Quadro II. Situaes clnicas

com avaliao funcional subptima
Diagnsticas
Avaliao de sintomas respiratrios (tosse
persistente e dispneia crnica ou de esforo)
Avaliao da repercusso de doena na
funo pulmonar
Avaliao de indivduos com factores de risco
para doena respiratria
Avaliao de risco operatrio
Avaliao do prognstico
Avaliao na medicina desportiva
Dor torcica ou abdominal

Dor facial ou orofarngea exacerbada
pela pea bucal
Estado confusional ou demncia
Monitorizao
Resposta teraputica
Progresso de doenas que cursem com
alteraes da funo pulmonar
Doentes com risco inalatrio
Iatrogenia medicamentosa pulmonar
Avaliao de incapacidades
Em indivduos para programa de reabilitao
respiratria
Para reforma antecipada
Para benefcios fiscais
Sade pblica
Estudos epidemiolgicos
Obteno de valores de referncia
Investigao
Quadro III. Actividades a evitar antes

da realizao dos testes
Fumar at uma hora antes
Consumo de bebidas alcolicas at quatro
horas antes
Exerccio fsico vigoroso at 30 minutos antes
Uso de roupa apertada que dificulte
manobras respiratrias
Ingesto de refeio copiosa at
duas horas antes
Quadro IV. Possvel sequncia

para realizao dos testes
Estudos dinmicos: espirometria, PEF
Volumes pulmonares estticos
Difuso alveolocapilar pelo CO
Inalao de BD
Estudo dinmico ps-BD
Espirometria
As indicaes realizao dos testes referenciam-se no quadro I.

As contra-indicaes so relativas, aconselhando-se
a no-realizao no enfarte agudo do miocrdio
com menos de um ms de evoluo.
A espirometria um teste que mede volumes de ar

que um indivduo inspira ou expira em funo do
tempo, analisados prioritariamente como volumes
ou dbitos. a base do estudo funcional, podendo
ser realizado com diferentes tipos de equipamento,
em laboratrios especializados, em consultrios ou
em estudos de campo, exigindo colaborao do
indivduo a estudar (Fig. 3).
Existem trs mtodos fundamentais de avaliao:
No quadro II referem-se algumas situaes em que

se prev uma m colaborao.
Os indivduos a estudar devem evitar certas actividades (Quadro III).
A ordem de realizao para obteno do EFR deve
sempre ter em conta a optimizao de recursos do
laboratrio (Quadro IV).
Espirometria clssica (circuito fechado) curva

volume/tempo.
Pneumotacografia (circuito aberto) curva dbito/volume.
Dbito expiratrio mximo instantneo peak-flow.
157
Figura 3. Espirmetros.
Actualmente, utilizam-se sobretudo espirmetros computorizados que avaliam parmetros em

funo da curva dbito/volume, permitindo tambm registo da curva volume/tempo na mesma
manobra.
Curva volume/tempo (Fig. 4)
Um espirograma permite obter diversos parmetros:
CVF (FVC) Capacidade Vital Forada: volume

mximo de ar expirado durante a mesma manobra com um perodo mnimo de expirao de
seis segundos. A CVF geralmente igual Capacidade Vital Lenta (CVL) no indivduo normal,
representando uma expirao mais relaxada at
ao Volume Residual (VR). Na patologia obstrutiva, a CVF menor que a CVL.
Curva volume/tempo
Curva dbito/volume
VEMS (FEV1) Volume Expiratrio Mximo no 1.o

segundo: volume expirado no 1.o segundo de uma
expirao mxima, aps uma inspirao mxima.
Volume % capacidade vital
FEV1/FVC% (VEMS/CVF%) expressa a relao do

FEV1 em funo da FVC, sendo um indicador
clnico til da limitao do dbito areo.
100 TLC
75
50
25
0
FRC
FVC
FEV1
Vm
RV
0
FIV1
tm
1
FEV1
Dbito mais
simples
universalmente
aceite
Tempo (s)
FEV1; FVC; FEV1/FVC%

FEV6: volume expiratrio no 6.o segundo. Poder substituir o FVC reduzindo tempo de execuo da prova (FEV1/FEV6)
Figura 4. Curva volume/tempo.
158
Dbito expiratrio
FRC
RV
FEF50
FVC
FEF75
TLC
volume
corrente
FEF25
PEF
Dbito (l/s)
Volume (l)
Dbito inspiratrio
Figura 5. Curva dbito/volume.
Curva dbito/volume (Fig. 5)
Quadro V. Valores percentuais normais
Exige uma tcnica correctamente efectuada, com

pelo menos trs manobras de expirao forada,
em que no se verifique uma variao de FEV1 e
CVF superior a 200 ml, com seleco automtica
da melhor curva.
CVF 80%
FEV1 80%
FEV1/FVC% > 70-75%
PEF 75%
FEF 25/75 60%
PEF (DEMI) dbito mais elevado que o ar atinge nas vias areas durante uma expirao mxima e rpida forada.
A morfologia da prpria curva orientadora da
presena de um padro ventilatrio obstrutivo ou
restritivo e pode at revelar alteraes que no
seriam facilmente detectadas pelos valores numricos isoladamente, sendo um complemento importante na interpretao dos resultados. Mostram-se
de seguida curvas dbito/volume tpicas (Fig. 6).
FEFs (DEF) dbitos expiratrios forados a 25,

50, 75 e 25-75% da CVF.
Os valores normais dos parmetros obtidos referem-se no quadro V, podendo classificar-se as alteraes
funcionais em trs grandes sndromas (Quadro VI).
Quadro VI. Alteraes funcionais ventilatrias: curvas V/V

CVF
FEV1
FEV1/CVF
Dbitos
Sndroma obstrutiva
Sndroma restritiva
N
ou ligeiramente
Sndroma mista
Restrio + obstruo
Obstruo + insuflao
(no medido por espirmetria)
159
Obstruo das V. A. centrais

e/ou perifricas
FEV1
FVC
Restrio
Obstruo com insuflao
FEV1
FVC
Estenose Fixa
FEV1
FVC
FEF 50
FIF 50
Figura 6. Curvas dbito/volume tpicas.
A Capacidade Inspiratria (CI) o volume de ar

mobilizado desde a Capacidade Residual Funcional
(CRF) at uma posio de mxima inspirao. Regista-se em litros, condies BTPS, fornecendo uma
estimativa indirecta do grau de insuflao pulmonar em repouso, sendo til para documentar variaes na CRF, avaliar resposta teraputica e no
exerccio fsico.
A Ventilao Voluntria Mxima (VVM) o volume
de ar expirado num intervalo de tempo determinado, realizando-se respiraes mximas foradas,
to rpidas quanto possvel. Deve durar pelo menos
12 segundos, sendo registada em l/min (BTPS). A
relao VVM/(FEV1 40) < 0,80 indica que a VVM
baixa relativamente ao FEV1, sugerindo doena ou
160
pouco esforo. Utiliza-se como mtodo de avaliao

da endurance dos msculos respiratrios e como
complemento da prova de esforo cardiopulmonar.
Segundo a ATS, classifica-se a gravidade das alteraes obstrutivas em funo do valor do FEV1,
quando o FEV1/FVC% 70% (Quadro VII).
A gravidade da patologia restritiva avalia-se em
funo da CVF, por espirometria, devendo preferir-se
contudo, a sua classificao pela Capacidade Pulmonar Total (CPT) (Quadros VIII e IX).
Chama-se a ateno que para a correcta interpretao deste exame fundamental a sua correcta
execuo (Fig. 7).
Quadro VII. Classificao da gravidade

da obstruo (FEV1)
Quadro VIII. Classificao da gravidade

da restrio (CVF)
Pode ser uma variante

fisiolgica
100% do previsto
Ligeira
< 80 e 70%
do previsto
Ligeira
< 100 e 70%

do previsto
Moderada
< 70 e 60%
do previsto
Moderada
< 70 e 60%
do previsto
Moderadamente grave
< 60 e 50%
do previsto
Moderadamente grave
< 60 e 50%
do previsto
Grave
< 50 e 34%
do previsto
Grave
< 50 e 34%
do previsto
Muito grave
< 34% do previsto
Muito grave
< 34% do previsto

Quadro IX. Classificao da gravidade
da restrio (CPT)
Ligeira
< 80 e 70% do previsto
Moderada
< 70 e 60% do previsto
Grave
< 60% do previsto
12
Dbitos (l/s)
10
8
D
6
4
2
0
A
0
3
4
Volume (l)
Figura 7. Exemplos de erros comuns de espirograma, causa de interpretaes erradas. Curva A: hesitao no
incio. Curva B: sopro submximo. Curva C: tosse no 1.o seg. Curva D: final prematuro do esforo.
Peak-flow meter (PEF)

O PEF pode ser medido e avaliado por aparelhos
simples e portteis possveis de utilizar em casa e
no local de trabalho (Fig. 8), pelo que tm vindo a
ser cada vez mais motivo de ateno para classifi-
cao de gravidade da asma (critrios Projecto

Gina), avaliao de resposta ao tratamento e na
medicina ocupacional. Tem a desvantagem do dbito ser dependente do grau de esforo, sem vigilncia especializada.
161
Figura 8. Aparelhos de avaliao do PEF.
Provas de broncomotricidade
Provas de broncodilatao
As provas de broncomotricidade destinam-se a avaliar a resposta brnquica a diversos estmulos, no

sentido da broncodilatao (provas de broncodilatao) ou no sentido da broncoconstrio (provas
de provocao brnquica).
No h consenso quanto ao frmaco, dose ou modo

de administrao, no entanto as ltimas orientaes da Task Force ATS/ERS recomendam o uso de
salbutamol na dose de 400 g (Fig. 9).
Indicao obstruo documentada sem efeito prvio do broncodilatador

FEV1 < 80% do valor de referncia
FEV1/FVC% < 70%
Broncodilatadores utilizados
2 simpaticomimticos
Salbutamol, fenoterol, terbutalina avaliao 10 a 15 min.
Anticolinrgicos
Brometo de ipratrpio, tiotrpio avaliao 30 a 60 min.
Teste BD padronizado para espirometria (ATS/ERS)
Positivo
FEV1 e/ou FVC 12% e 200 ml (relativamente ao valor basal)
Desinsuflao
Outros critrios de positividade
sRAW
RAW
sGAW
R5
Fres
DEM25-75
PEF
Figura 9. Provas de broncodilatao
162
100%
50%
+ 30 a 40%
50%
40%
+ 25% (se relacionado com os volumes basais)
+ 60 l/min (adulto melhoria clnica significativa)
Pred
Post
Pred
Post
Pre
Dbito
Pre
Diminuio RV
Pred
Post
Pre
Efeitos mltiplos
Aumento PEF
Pred
Post
Pre
Deslocamento isovolume
Volume
Figura 10. Curvas dbito/volume diferentes respostas BD.
Teste negativo e melhoria subjectiva, realizar pletismografia com avaliao da sGAW ou volumes
pulmonares (CPT, CRF, VR).
Reaco paradoxal:
Fadiga aps repetio das manobras respiratrias foradas.
Susceptibilidade individual a determinado broncodilatador (20 a 30% dos casos). Utilizar outro
broncodilatador.
A interpretao da alterao funcional aps BD
deve ser feita luz da clnica e no baseada num
s teste (Fig. 10):
Teste negativo no igual no-prescrio ou
suspenso de teraputica broncodilatadora.
Teste positivo no igual a sucesso de teraputica broncodilatadora.
Provas de provocao brnquica

Utilizam-se para determinao da hipersusceptibilidade das vias areas, incluindo testes especficos
e no-especficos (Figs. 11 e 12).
Provas de provocao brnquica inespecfica

As mais utilizadas so as no-especficas, nomeadamente as farmacolgicas, e destas a metacolina
(Quadro X).
Quadro X. Agentes farmacolgicos

Metacolina
Mais utilizado; melhor tolerado; incio de
aco rpida; durao de 30 min; reverso
espontnea s 2 h. Degradao lenta.
Efeitos cumulativos.
Histamina
Menos utilizado; incio de aco rpido;
reverso espontnea linha de base aos
45 min. Efeitos cumulativos. Induz flushing e
cefaleias.
Acetilcolina
Muito pouco utilizado; durao de aco
rpida e eliminao espontnea mais
rpida. No tem efeitos cumulativos. Pouco
estvel. Induz tosse.
163
Testes de provocao brnquica

especfica e no-especfica
Determinao da hipersusceptibilidade das vias areas

Hiper-reactividade brnquica HRB
Indicaes
Confirmar ou excluir diagnstico de asma
Documentar e avaliar grau de HRB
Avaliar gravidade da asma e resposta a determinadas teraputicas
Identificar desencadeantes especficos de asma ou doena alrgica
Estudo em patologia respiratria com graus variveis de obstruo brnquica
Estudos epidemiolgicos/investigao
Contra-indicaes
Obstruo das vias areas
FEV1 < 60% do valor de referncia ou < 1,5 l (metacolina)
FEV1 < 70% do valor de referncia (especficas)
Obstruo induzida pela espirometria
M colaborao na realizao do estudo basal
Enfarte do miocrdio ou AVC nos ltimos trs meses
Bradiarritmias medicadas com parassimpaticomimticos
HTA no-controlada ou grave (> 200/100 mmHg)
Agudizao de asma brnquica
Gravidez ou amamentao
Factores que influenciam resultados dos testes
Infeco respiratria
6 a 8 semanas
Vacina antivrica
3 a 6 semanas
Exposio a alergnio especfico
1 a 2 semanas
Tabaco, ch, caf, coca-cola, chocolate
4h
Medicao prvia
Broncodilatadores inalados de
curta aco
8h
mdia aco
24 h
longa aco
48 h
2 orais e aminofilina
12 h
Teofilina e derivados
48 h
Anti-histamnicos
3 dias
Antileucotrienos
24 h
Frmacos com efeito -bloqueante
12 h
-simpaticomimticos e parassimpaticomimticos 12 h
Corticides (orais e inalados) pelo seu efeito anti-inflamatrio, podem diminuir grau de HRB
Figura 11. Testes de provocao brnquica.
164
INESPECFICA
ESPECFICA
Farmacolgica
Metacolina e outros agonistas colinrgicos
(acetilcolina, carbacol)
Histamina
Leucotrienos C4, D4 e E4
Monofosfato adenosina
Prostaglandinas
Bradiquininas
Neuropeptdeos, etc.
Alergnios (inalados ou ingeridos)

Agentes ocupacionais (isocianetos, etc.)
Ac. acetilsalicilico
Outros AINE
Alimentos
Aditivos alimentares
Fsica
Exerccio fsico provas de esforo
Hiperventilao isocpnica
Inalao de ar frio
Aerossis no-isotnicos
(gua destilada, sol. salina hipertnica)
Manitol Inalador de p seco
Figura 12. Testes de provocao brnquica.
Para a administrao de metacolina, podem ser

usados o mtodo de volume corrente e o mtodo
do dosmetro (Fig. 13).
Figura 13. Mtodos de

administrao do aerossol.
165
Mtodo de administrao
da metacolina
Aerossol de gerao contnua/intermitente

Doubling dose protocol
Vrios protocolos admitidos pelas normas

da ATS e ERS
Solues de cloreto de metacolina com
concentraes variveis, habitualmente:
0,05 mg/ml
( diludo)
25 mg/ml
(+ concentrado)
(0,05; 0,1; 0,2; 0,4; 1,6; 3,2; 6,4; 12,8; 25 mg/ml)

Protocolos longos doentes presumivelmente
sensveis
Protocolos curtos doentes pouco sensveis
Vrios protocolos de estudo podem ser utilizados,

apresentando cada um deles vantagens e inconvenientes, sem seleco preferencial de um nico
(Fig. 14).
Figura 14. Mtodo de administrao de

metacolina.
Prova de provocao com metacolina protocolo

dosmetro APS (adaptado da tcnica de Rosenthal-Chai) (Fig. 15).
Figura 15. Prova de provocao com metacolina. Protocolo dosmetro APS.
166
Espirometria basal
No
VEMS > 70% terico ?
Sim
1.a dose de metacolina, espirometria aps tempo predeterminado
Sim
VEMS > 20%
No
2. dose metacolina, espirometria aps tempo predeterminado
a
Sim
VEMS > 20%
No
Dose final
Sim
VEMS > 10%
Sim
Verificar sinais e sintomas.

Administrar broncodilatador,
esperar 10 minutos e
efectuar espirometria
No
Final de estudo
Figura 16. Sequncia do teste de metacolina.
A frequncia do teste de metacolina encontra-se

referida na figura 16.
Avaliao da resposta brnquica expresso

dos resultados
Metacolina
teste estandardizado
atravs da sua inclinao, sem utilidade clnica,

reservando-se o seu uso investigao; por outro
lado, a forma da curva de dose-resposta diferente nos indivduos saudveis e nos asmticos
(Fig. 17).
(Quadro XI)
Tambm se avalia a gravidade da resposta pela

forma da curva dose-resposta, que se expressa
167
Quadro XI. Metacolina teste estandardizado

PC20 FEV1 = concentrao inalada continuamente por nebulizador, em mg/ml, que produz reduo de
20% no FEV1 basal.
PD20 FEV1 = dose inalada atravs de dosmetro, em mole, que produz reduo de 20% no FEV1 basal.
Limiares teste positivo/teste negativo
PC20 FEV1 16 mg/ml
PD20 FEV1 7,8 mole
FEV1 % reduo
0%
1
20%
2
3
6
7,8 mole
Outros
critrios de positividade
(Quadro XII)
Graus de gravidade da resposta metacolina

(Quadro XIII e Fig. 18)
Referencia-se tambm o exerccio como desencadeante inespecfico de hiper-reactividade brnquica, usualmente referida como AIE (Asma Induzida
pelo Exerccio).
Dose
Figura 17. Forma da curva de

dose-resposta num indivduo
saudvel (curva 1); num doente
com asma ligeira (curva 2); em
doentes com asma moderada
(curvas 3 e 4) e grave (curvas 5
e 6). Note-se que o indivduo
saudvel tem uma curva de
dose-resposta com achatamento
na parte final e no tem
PD20FEV1 mensurvel. Em todas
as curvas de dose-resposta pertencentes a indivduos com
asma, o PD20FEV1 inferior a
7,8 mole.
Quadro XII. Outros critrios

de positividade
PC20 ou PD20
FEV1
20%
PC100 ou PD100
sRaw
100%
PC40 ou PD40
sGaw
40%
PC50 ou PD50
R5
50%
PC40 ou PD40
Fres
40%
No laboratrio, o exerccio pode ser levado a cabo em

cicloergmetro ou tapete rolante, seguindo vrios protocolos, em funo da frequncia cardaca mxima, da
VVM previsvel (40 a 60%) ou do consumo de O2 (VO2)
numa prova de esforo cardiopulmonar, com temperatura ambiente entre 20 a 25 C e humidade
relativa baixa (inferior a 50%) (Quadro XIV).
As provas de provocao no laboratrio no so
muito sensveis e os protocolos no so ainda consensuais. Uma hiptese alternativa s descritas
frente fazer uma prova de carga fixa de 6 minutos a 80% do consumo mximo previsto e medir o
168
FEV1 ps-exerccio da forma descrita no quadro XIV.

Mais fcil e por ventura mais sensvel fazer uma
corrida em zona plana durante 6 minutos e medir
o FEV1 da mesma forma.
Quadro XIII. Graus de gravidade da resposta metacolina
Prova
PC20 (mg/dl)
PD20 (mole)
> 16
> 7,8
> 800
Muito ligeira
4,0-16
3,2-7,8
< 800
Ligeira
1,0-4,0
0,81-3,2
< 800
Moderada
< 1,0
0,11-0 8
< 45
Grave
< 1,0
0,1
< 45
Negativa
Positiva
PD20 (g)
Figura 18. Prova de provocao com metacolina. Exemplo de prova positiva.
169
Quadro XIV. Prova de esforo hiper-reactividade brnquica (ATS, 1999 frequncia

cardaca)
Protocolo para cicloergmetro
Carga (watts) = (53,76 * FEV1 medido) 11,07
1.o min. 60% carga estimada
4.o min. 100% carga estimada (verificar FC = 80-90% de 220- idade) manter 4 a 6 min
Fim da prova: 6 min em carga mxima
Repetir FEV1 5, 10, 15, 20, 30 min
Prova positiva 10% FEV1 administrar broncodilatador
Protocolo para tapete
Nos primeiros 2 a 3 min, velocidade e inclinao para atingir 80-90% da FC mxima preditiva
(220 idade).
Manter durante 4 min.
Durao da prova: 6 a 8 min.
Aumentar velocidade de modo rpido, mas confortvel e depois inclinao.
(Indivduo saudvel e jovem velocidade superior a 4,5 km/h e inclinao superior a 15%).
Provas de provocao brnquica especfica
do. Referem-se a seguir protocolos para algumas

substncias especficas e exemplos respectivos
(Figs. 19 e 20, Quadro XV).
As respostas especficas a alergnios inalados,

agentes ocupacionais, drogas ou alimentos, s esto presentes em doentes sensibilizados e associam-se muitas vezes a reaces tardias, pelo que
s devem ser testados em laboratrio especializa-
O estudo da asma por sulfitos e da alergia alimentar obedece a protocolos bem definidos, em ambiente hospitalar.
Teste de HRB inespecfica farmacolgica

Negativo
Indivduo no emprego
Positivo
Indivduo afastado
do emprego
Indivduo no emprego
Teste de provocao brnquica especfica com agente ocupacional em causa

Positivo
Negativo
Reinicia posto trabalho
Monitorizao de PEF e/ou teste de provocao

especfica no trabalho ou laboratrio
Sem asma
Positivo
Negativo
Asma profissional
Asma no-profissional
Figura 19. Asma profissional testes de provocao brnquica.
170
Figura 20. Asma profissional testes de provocao brnquica. Exemplo de prova positiva provocao com
verniz.
Quadro XV. Teste de provocao

brnquica especfica a AINE
AAS
1.o dia placebo
2.o dia AAS: 50; 100; 200 mg
3.o dia AAS: 400; 600 mg
Outros AINE
1.o dia
placebo
2.o e 3.o dias diclofenac 25; 50; 100 mg

paracetamol 100; 200; 400;
600 mg

meloxicam 3,75 e 7,5 mg

nimesulide 25; 50; 100 mg

rofecoxibe 12,5 e 25 mg

celecoxibe 100 e 200 mg
171
1s
IRV
VC IN
FEV1
IC
TLC
VT
FVC
ERV
V
FRC
RV
Tempo
Estticos
Dinmicos
Figura 21. Volumes pulmonares.
Determinao dos volumes pulmonares
H duas formas fundamentais de o fazer:
O exame aprofundado da funo respiratria incluir sempre a medio dos volumes pulmonares estticos. A sua determinao fundamental, por
exemplo para distinguir as doenas obstrutivas das
doenas restritivas (Fig. 21).
Diluio com um gs inerte.
As determinaes mais importante so:

CPT (capacidade pulmonar total [TLC]) volume
de ar contido no pulmo aps uma inspirao
mxima.
VR (volume residual [RV]) volume de ar que fica
no pulmo depois de uma expirao mxima.
CRF (capacidade residual funcional [FRC])
quantidade de ar que fica no pulmo depois de
uma expirao normal. Corresponde ao ponto de
equilbrio inspirao/expirao em que nenhum
esforo feito.
Estes volumes no so mensurveis com a espiro
metria.
172
Pletismografia corporal.
Como gs inerte (Fig. 22 e Quadro XVI), utiliza-se
normalmente o hlio ou o azoto, que no so txi
cos nem irritantes (o azoto o principal constituinte do ar atmosfrico) e no se difundem para o
sangue. Os princpios subjacentes a estes exames
so os seguintes:
Partimos de uma concentrao inicial de gs,
conhecida, e de um volume conhecido. Aps o
doente respirar a mistura, vamos obter uma
concentrao final inferior inicial e o volume
final torna-se facilmente dedutvel diluio em
single breath ou multiple breath.
Washout do azoto, respirando O2 a 100% em
single breath (com um analisador rpido) ou
multiple breath (circuito aberto). Sabe-se que o
N2 no pulmo cerca de 75 a 80% do volume
total. Mede-se no princpio e no fim e deduz-se
o volume com algumas correces.
Figura 22. Diluio com um gs inerte.
Quadro XVI. Mtodos de medio dos volumes pulmonares com um gs inerte

Mtodo
Volume pulmonar
Vantagens e desvantagens
Diluio com hlio circuito

fechado multiple breath
FRC
Simples, relativamente barato, afectado

pela distribuio da ventilao na
obstruo moderada ou severa
Washout do azoto multiple breath
FRC
Simples, relativamente barato, afectado

pela distribuio da ventilao na
obstruo moderada ou severa.
Necessita da determinao da IC, ERV,
para calcular outros volumes pulmonares
Washout do azoto single breath
TLC
Pode subestimar os volumes pulmonares em

caso de obstruo
Washout do hlio single breath
TLC
Calculado no estudo da difuso (SB); pode

subestimar os volumes pulmonares em
caso de obstruo
Adaptado de Ruppel GL.
A pletismografia corporal baseada na lei de Boyle-Mariotte, que estabelece que o volume de um gs

inversamente proporcional presso a que submetido. O doente colocado dentro de uma cabine
e respira em volume corrente. A sada de ar fechada momentaneamente e o doente faz movimentos respiratrios contra essa resistncia. Convenciona-se que nesse momento a presso medida na boca
igual presso alveolar. Partindo do valor conhecido do volume da cabine, medindo as variaes de
volume dentro da cabine, deduzir-se- logicamente
o valor do volume de gs intratracico (VGIT).
H trs tipos de pletismgrafos:
quenas alteraes de volume devidas a compresso/descompresso do ar dentro do pulmo.

2. Presso constante e volume varivel, o doente
expira e inspira do exterior atravs de um
sensor de fluxo mais indicado para grandes
alteraes de volumes e medio dos dbitos
areos.
3. Misto que permite o encerramento da cabina
funcionando como um sistema de volume constante para determinados tipos de medio (resistncia). Combina-se a possibilidade de medir
rigorosamente, grandes e pequenas variaes de
volume.
1. Presso varivel e volume constante (o mais usado), em que o doente colocado numa cabine
fechada de volume fixo mais indicado para pe-
173
Determinao do VGIT (Fig. 23)
Lei de Boyle-Mariotte P V = constante

Pv alteraes de presso na boca
Vbox alterao do volume na cabine
Pv Vbox = (Pv + Pv) (Vbox Vbox)
ITGV = Vbox/Pv (Pamb PH O) * F2
2
VR anormal se superior a 120-140% do previsto

TLC anormal se superior a 120-140% do previsto
tan = Pv / Vbox * K2
ITGV
V
Vbox
tan
Figura 23. Determinao do VGIT.
Resistncia especfica (sRAW)
Ansas de resistncia
Com a pletismografia tambm possvel medir a

resistncia especfica, medindo o dbito e relacionando-o com a variao de volume na cabine (Fig. 24).
H vrias maneiras de determinar a resistncia,

cada qual com as suas vantagens e desvantagens.
sRtot IN
V = variao do dbito
Vbox = alterao dos volumes na cabine
tan = V/ box K1
sRAW= Vbox/V (Pamb PH20) F1
sRtot EX
RtotIN resistncia inspiratria
RtotEX Resistncia Expiratria
sRtot
tan
Vbox
Figura 24. Determinao da resistncia especfica.
174
Resistncia total (Fig. 25)

Para a determinao da resistncia total, os pontos
mximos do desvio de volume so ligados por uma
linha recta.
Flow V (l/s)
2
1
sR 0,5
sR 0,5
sR 0,5 IN
0.5 l/s
Vantagens:
0,5 l/s
1
Sensibilidade at s pequenas vias areas.
Importante para o estudo da broncomotricidade.
Desvantagens:
2
Shift volume
Vbox (ml)
sR 0.5
R 0,5 = sR 0,5 / (ITGV + VT/2)
Figura 26. Resistncia a 0,5 l/s.
Maior variabilidade interindividual.

Como calculada a partir apenas de dois pontos
mximos, h um maior risco de erro metdico.
Sobrestima a periferia se houver valores alto de
resistncia.
Flow V (l/s)
2
1
sRtot
sRtot
sRtot IN
O valor de sReff derivado a partir da rea do

trabalho respiratrio dividido pela rea da ansa de
dbito/volume em respirao normal.
Vantagens:
sRtot EX
Especialmente sensvel para as pequenas vias

areas.
sRtot
Baixa variabilidade intra e interindividual.
1
2
Shift volume
Vbox (ml)
Resistncia efectiva Reff (Matthys) (Fig. 27)
Rtot = sRtot / (ITGV+VT/2)
Figura 25. Resistncia total.
Resistncia a 0,5 l/s (Fig. 26)
Derivado de toda a rea da ansa de resistncia

especfica.
Desvantagem:
No representa bem as alteraes perifricas.
Para a sua determinao traa-se uma linha recta

entre os valores de sRAW a mais e a menos 0,5 l/s.
Vantagens:
Sensibilidade alta para as grandes vias areas.
Flow V (l/s)
2
1
Menor variabilidade intra e interindividual.
sReff
sReff IN
Variao de volume com um dbito estandardizado.
Desvantagens:
2
Shift volume
Vbox (ml)
As variaes das pequenas vias areas no esto

suficientemente representadas.
sReff
sReff EX
sReff
Reff = sReff / (ITGV + VT/2)
Figura 27. Resistncia efectiva Reff.
175
Flow (l/s)
2
sRmid
Flow (l/s)
2
sRmid
sRmid
sRpeak
sRpeak
sRpeak
1
0,5 l/s
0,5 l/s
Shift volume (ml)
0,5 l/s
0,5 l/s
Shift volume (ml)
Vbox
Vbox
Figura 28. Rmid e Rpeak.
Outras determinaes nas ansas da resistncia:

Rmid e Rpeak (Fig. 28)
Resumo dos clculos (Quadro XVII)

Valores de referncia (Quadro XVIII)
O pletismgrafo foi criado para medir volumes, mas

a sequncia das medies nos modelos actuais
diferente: mede-se primeiro a resistncia, depois o
VGIT, e por fim uma espirometria lenta e um dbito/volume.
A figura 29 um esquema recomendado por uma
das marcas mais conhecidas.
Compliance
As propriedades elsticas do pulmo so analisadas
em termos de compliance (C) ou distensibilidade,
que se determina pela relao entre as variaes
FEV1
P a/V
Volume
Ps
Hiper-reactividade brnquica (Quadro XIX)
FVC
VT
IRV
Pb
ERV
ERV
TLC
Adaptao
RV
1. ITGV
2. ITGV
5 sRaw
RV
2-5 Dbito volume
Figura 29. Sequncia das medies nos modelos actuais (esquema).
176
Quadro XVII. Resumo dos clculos

1. Determinao da resistncia especfica
sRaw = DVbox / DV (Pamb PH O) F1 ~ 1/tan K1
com sRaw = Raw VGIT e sGaw = 1/sRaw
2
2. Determinao do volume de gs intratorcico

VGIT = DVbox/DPv (Pamb PH O) F2 ~ 1/tan K2
2
3. Clculo da resistncia das vias areas (Raw) e da condutncia (Gaw)

Raw = sRaw/VGIT = tan /tan K3 = (DPv DVbox)/(DVbox DV') K3
Gaw = 1/Raw
Quadro XVIII. Valores de referncia

Rtot and Reff anormais em adultos acima de
0,3 kPa/l/s
VR anormal, acima de
> 130% do terico
VGIT anormal, acima de
>130% do terico
Quadro XIX. Hiper-reactividade brnquica

Provocao
Aumento de 50% Raw, aumento de 100% sRaw
Dilatao
> 35% diminuio de Raw
de volume pulmonar (v) e as variaes de presso

transpulmonar (p) responsveis por essas variaes de volume, segundo a equao

C=
V
P
O valor normal da compliance pulmonar cerca de

0,2 0,3 l/cmH2O (2 3 l/kPa).
A compliance uma varivel esttica, isto , determina-se quando o dbito areo nulo. Nestas
condies, a presso alveolar iguala a presso bucal
(glote aberta); a presso pleural avaliada de
modo indirecto da presso no esfago por meio de
um cateter com balo (introduzido atravs do nariz
at ao tero mdio do esfago e conectado a um
transducer de presso apropriado).
Na prtica, durante uma expirao lenta a seguir a
uma inspirao mxima at CPT, o dbito areo
interrompido por breves perodos (dispositivo valvular automtico) e mede-se simultaneamente o
volume pulmonar (pneumotacografia) e a presso
transpulmonar (manmetro diferencial com integrao em transducer de presso, das variaes de
presso no esfago e variaes de presso na

boca).
A determinao da compliance habitualmente realizada com o indivduo no pletismgrafo corporal
para facilitar a determinao dos volumes pulmonares absolutos (Fig. 30).
A distensibilidade pulmonar determinada a diversos
volumes, em condies estticas designa-se por
compliance esttica (Cst) e pode ter interesse em
duas situaes:
1. Na reduo de volumes ventilados (snd. restritiva), por especificar se a alterao consecutiva a uma diminuio da compliance por atingimento do parnquima pulmonar (doenas de
carcter fibrosante) ou da compliance da parede
torcica (alteraes osteo-articulares torcicas;
obesidade).
2. Na reduo de dbitos ventilatrios (snd. obstrutiva), para distinguir uma obstruo simples
das vias areas (bronquite crnica; asma) de
uma perda de presso de retraco elstica do
pulmo associada (obstruo + insuflao), com
177
Figura 30. Exemplo de compliance diminuda.
aumento da compliance pulmonar tpica do enfisema pulmonar.

A configurao da curva volume/presso e sua
inclinao em relao ao eixo das presses permite apreciar, de modo simples, estas situaes
(Fig. 31).
Volume (L)
10
Quando a distensibilidade pulmonar determinada

durante um ciclo respiratrio normal, designa-se
por Compliance Dinmica (Cdin). O seu valor relativo; apenas no indivduo normal a compliance dinmica reflecte a compliance esttica. , contudo,
um mtodo que permite avaliar o trabalho respiratrio e um teste til quando realizado a diferentes
Enfisema
Asma
Bronquite
8
7
Pulmo
normal
6
5
4
3
Fibrose
2
1
0
05
05 10 15 20 25 30 35
Presso (kPa)
Figura 31. Exemplos de curvas volume/presso.
178
Altifalante
Adaptador em Y
Resistncia
terminal
Pneumotacgrafo
Z
Transdutores
Dbito
[Z = P/V = R + jX]
Presso na boca
Figura 32. Princpio da oscilometria.
frequncias respiratrias, estando alterado precocemente nos indivduos com obstruo das vias
areas perifricas. tecnicamente difcil, demorada e incmoda para o doente, pelo que est disponvel em poucos laboratrios.
Assim, a pletismografia serve fundamentalmente
para a determinao do VGIT (CRFplet) e da resistncia.
As medidas obtidas por pletismografia so especialmente importantes para:
Confuso mental, descoordenao muscular,

imobilizaes do trax.
Claustrofobia.
Presenas de dispositivos que no permitam a
entrada na cabine (sistemas de soro...).
Presena de dispositivos ou alteraes que interfiram com alteraes de presso (dreno torcico,
cateter de O2 transtraqueal, ruptura do tmpano).
Oscilometria de impulso
Diagnstico de doenas restritivas.

Avaliao de doenas obstrutivas, em que as
medies dos volumes pulmonares pelos mtodos de diluio com o hlio ou washout pelo
azoto possam conduzir a resultados anormalmente baixos (enfisema bolhoso, fibrose qustica).
Para doentes que tm dificuldade em colaborar
nos testes habituais, pela necessidade de repetio das manobras respiratrias.
Para avaliao da resistncia.
Para avaliao da broncomotricidade, usando a
Raw, sGAW e VGIT.
No dever ser feita pletismografia corporal a doentes com:
A oscilometria de impulso (IOS) uma nova verso

da tcnica das oscilaes foradas em multifrequncia, que se baseia em modelos electromecnicos
com anlise de um fluxo gasoso peridico num complexo sistema elstico de cavidades. A avaliao por
este mtodo das alteraes da mecnica ventilatria, difere dos mtodos convencionais de estudo da
funo respiratria, que usam como fonte de fora
os msculos respiratrios, pelo facto de utilizar um
gerador externo de impulsos (altifalante) para esse
mesmo efeito. Estes impulsos geram oscilaes de
fluxo que, sobrepondo-se ventilao espontnea,
permitem analisar as respectivas respostas de variao de presso e dbito a estes impulsos (Fig. 32).
Obtm-se, por este mtodo (Fig. 33), uma resistncia respiratria complexa, variando em face das
diferentes frequncias e que se denomina Impedncia (Z), com as suas duas constituintes, a Resistn-
179
Impedncia (Z = R + jX)
Resistncia area complexa
X [kPa/l/s]
R [kPa/l/s]
0,3
1
Resistncia
(R)
X ()
0,8
0,6
R ()
R20
0,4
Parmetros:
Inertncia
(I)
0,1
X5
0
Espectro R, X
0,1
0
Fres
0,2
Reactncia
(X)
0,2
R5
10
15
20
R5: Resistncia area total

R20: Resistncia area central
25
30
0,2
35 F [Hz]
Capacitncia
(C)
X5: Capacitncia perifrica

Fres: Frequncia de ressonncia
Figura 33. Impedncia respiratria consiste num espectro de resistncia R() e reactncia X(). R5, R20, X5 e Fres
parmetros espectrais mais importantes.
cia (R) e a Reactncia (X). A resistncia frequncia de 5 Hertz (R5) corresponde resistncia total
das vias areas e a reactncia mesma frequncia
de som capacitncia perifrica (X5). Esta efectivamente representativa da resistncia das vias
areas mais perifricas, que no podem ser avaliadas por mtodos convencionais (como por exemplo
a pletismografia corporal) visto que, no havendo
praticamente dbito areo nesta zona, tambm no
so mensurveis resistncias.
Em comparao com os mtodos convencionais de
anlise da funo respiratria, apenas a tcnica noinvasiva da oscilometria de impulso, pela determinao do valor de R, abrange o sistema respiratrio
180
na sua globalidade, regionalizando a obstruo das

vias areas aos seus diferentes nveis, desde as vias
mais perifricas ao sector extratorcico (Fig. 34).
A IOS permite obter a partir de um traado de
respirao normal, em repouso, de forma no-invasiva, rpida e com mnima colaborao, informaes adicionais relevantes sobre as alteraes da
mecnica ventilatria (Quadro XX).
A IOS complementa de forma significativa a informao obtida pela espirometria, aumentando a especificidade e a validao objectiva do exame mais
informao em relatrio combinado, independentemente se alterao na IOS ou na espirometria.
Extratorcica
R20
Proximal
P
Resistncia
proximal
R5
Distal
Resistncia
total
Reactncia
capacitiva perifrica
Pulmonar
X5
Figura 34. Relao com a fisiologia respiratria.
Quadro XX.
Vantagens e aplicao da IOS
Tcnica complementar do estudo funcional ventilatrio clssico espirometria, pletismografia, difuso.
Mtodo sensvel para determinao de patologia obstrutiva
Diferenciao entre obstruo proximal (VA centrais) e distal (VA perifrica < 2 mm)
Avaliao de air trapping (enfisema)
Caracterizao de estenoses extratorcicas
Deteco precoce de alteraes funcionais
Indicado a partir dos dois anos
Atributos da IOS
Determinao especifica e diferenciada da impedncia R5; R20; X5; Fres; Z5
Cooperao mnima respirao espontnea
Equipamento simples, porttil tcnica no-invasiva
Sensibilidade 2x espirometria; = pletismografia
Gerador externo de impulsos fonte de fora
Teste rpido 30 seg de registo
Alta resoluo 10 aquisies por seg
Anlise breath by breath parmetros inspiratrios e expiratrios dependentes de dbitos e volumes
Aplicao da IOS
Facilita diagnstico diferencial
Sensibilidade e especificidade na avaliao da hiper-reactividade brnquica
Pediatria, geriatria, medicina ocupacional, rastreios epidemiolgicos
Limites da IOS
Deteco e diferenciao de doenas restritivas s em fase avanada da doena ou com manobra da CV
A diferenciao entre obstruo distal e restrio distal s possvel com a determinao adicional
da CV (espirometria) ou CPT (pletismografia corporal).
181
Expresso de resultados e interpretao

Valores de referncia
0-3 anos: Duivanan
4-18 anos: Berd, Lecht
19-90 anos: Smith, Vogel
Parmetros de impedncia
R5 resistncia respiratria total
normal < 150% do previsto
X5 capacitncia (exprime-se em valores
negativos) normal > X5 previsto 0,2 kPa/l/s
Avaliados sempre em conjunto
R 20 resistncia respiratria central normal < 150%
do previsto
Espectro de impedncia (parmetros espectrais)

R(f) espectro de resistncia (5 a 35 Hz)
X(f) espectro de resistncia (5 a 35 Hz)
Anlise qualitativa complementar
Modelo de interpretao grfica

(parmetros estruturais)
Rc resistncia central
Rp resistncia perifrica
Grfico de impedncia versus volume

Diferencia obstruo com e sem air trapping. Permite avaliar a qualidade do exame.
Screen report de um estudo normal (Fig. 35)
Zrs impedncia respiratria

Fres frequncia de ressonncia
Valores absolutos sem aplicao clnica
Figura 35. 1. Grfico impedncia/volume; 2. Espectro de impedncia; 3. Valores tericos e actuais; 4.Modelo de
interpretao.
182
Avaliao da broncomotricidade
Teste positivo para HRB
R5 aumenta 50% e/ou Fres aumenta 40%, o que
equivale descida de 20% do FEV1
Teste positivo para BD
R5 diminui 50% e/ou Fres diminui 40%, o que equivale ao aumento de 15% do FEV1
Alteraes tpicas do espectro de impedncia

(Figs. 36 e 37)
Obstruo central
Obstruo perifrica
Obstruo extratorcica
Figura 36. Alteraes tpicas do espectro de impedncia.
183
Figura 37. Exemplo de obstruo com insuflao air trapping documentado por IOS.
Se clssico considerar que um EFR completo deva

incluir espirometria e pletismografia corporal com
avaliao de volumes pulmonares e resistncias
brnquicas, por outro lado pertinente reconhecer
a mesma importncia IOS e espirometria combinadas, com a tcnica de medio de DLCO.
Estudo da difuso alveolocapilar

A capacidade de difuso o volume de gs transferido para o sangue por cada milmetro de mercrio de diferena alveolocapilar (DLCO ou TLCO).
Para medirmos a capacidade de difuso pulmonar,
precisamos de um gs que se dissolva ou se com-
184
bine rapidamente com algum componente do sangue, para que o nico factor que impea a passagem do alvolo para o capilar seja a membrana
alveolocapilar.
O2 e o CO tm essas propriedades
O transporte de O2 atravs da membrana alveolocapilar proporcional diferena de presso do O2 alveolar e a presso mdia de O2 no capilar (Fig. 38).
Para a determinao da capacidade de difuso,
usa-se o monxido de carbono, que tem 210 vezes
mais afinidade para a hemoglobina que o O2.
Ar alveolar
Barreira gas-sangue
Sangue
PcapO2
Diferena
de
presso
PAO2
Figura 38. Transporte de O2 atravs da membrana alveolocapilar.
terminadas situaes patolgicas ou durante o

exerccio intenso.
Porqu?
O dixido de carbono, que no se combina com a
hemoglobina, atinge rapidamente o seu mximo
valor no capilar, atravs de um gradiente de presses e s continua a passar se for retirado pela
perfuso do capilar.
A velocidade com que as molculas de um gs

atravessam a membrana alveolocapilar :
Directamente proporcional:
A passagem para o sangue do dixido de carbono

depende da perfuso limitada pela perfuso.
rea da superfcie alveolar 300 milhes de

alvolos, 50-100 m2.
A concentrao do monxido de carbono no sobe

no sangue do alvolo capilar, porque o monxido
se fixa rapidamente hemoglobina
Diferena de presso atravs da membrana.
Rede capilar 60-80 ml.
A passagem para o sangue do CO limitada pela

difuso (Fig. 39).
Dbito sanguneo com um tempo mdio de

contacto de 0,75 seg.
O oxignio tem um comportamento intermdio

mais limitado pela perfuso em situao normal;
mais limitado pela capacidade de difuso em de-
Dimetro do eritrcito e capacidade de fixao da hemoglobina.
Solubilidade do gs.
Fim do
capilar
Incio do
capilar
Alveolar
O2 (Normal)
Presso parcial
N2O
O2 (Anormal)
CO
0
0.25
0.50
0.75
Tempo no capilar (segundos)

Figura 39. Transporte do CO.
185
Indirectamente proporcional:
Single breath (respirao nica)
Espessura da barreira: 0,5 m membrana + 2

m plasma.
O mtodo single breath o mais fcil de executar

e o mais utilizado.
Raiz quadrada do seu peso molecular.
Parmetros importantes:
A Capacidade de Difuso (DLCO) de forma alternativa designada na Europa como Factor de Transferncia (TLCO).
Porque, entre outras causas:
O influenciam muitos outros factores, para alm
da difuso.
DLCOSB: [ml/(min* mmHg] = 2,979

[mmol/(min* kPa] SI unidades
Se correlaciona com o metabolismo (repouso/

exerccio).
Quais as recomendaes e como se executa (Fig. 40):
A medio assume que o pulmo funciona de

uma forma homognea, o que no corresponde
realidade.
Determinao combinada da CPT e da DLCO com

uma mistura de hlio (CPT, CRF, VR) e de mnoxido
de carbono (DLCO).
Mtodos de estudo da difuso
Um dos limites deste mtodo a impossibilidade de

determinar a capacidade de difuso quando a capacidade vital reduzida (inferior a 1,3-1,5 litros).
Single breath

Steady state
Rebreathing
Princpios gerais
Suspenso do tabaco 24 h antes.
Suspenso do lcool.
Explicao cuidadosa pelo tcnico (alguns aparelhos permitem treino, o CO caro).
Medio sentado ou em p (normalmente sentado).
186
DLCOSB: Factor de transferncia para o CO

VA SB: Volume alveolar
KCOSB: Factor de Krogh ou difuso especfica
(= DLCOSB/VA SB)
VR SB-He: Volume residual
CPTSB-He: Capacidade pulmonar total
Recomendaes
Apneia
Volume desprezar
Volume da amostra
TA = 10 seg (9-11)
DV = 750 ml (500-1.000)
SV = 750 ml (5001.000)
Vin (= CV) deve ser inalado em dois segundos

Vin maior do que 90% da VCmx na espirometria
Durante a apneia a presso deve ser < 1 kPa
A expirao deve ser rpida (mx. 4 seg)
Entre testes deve haver 4 min de tempo de espera
10 seg de apneia insp.

TA
TLC
DV
Inspirao
completa
Volume corrente
21
SV
Volume
descartado
Volume
da amostra
VIN
3
RV
Expirao mxima
FICO
FIHe
Figura 40. Single breath: quais as recomendaes e como se executa.
Steady state (equilbrio estvel)
Rebreathing
O doente respira durante seis a sete minutos uma

mistura gasosa com uma pequena quantidade de
CO (0,1 a 0,2%). Nos dois minutos finais, recolhe-se
o ar expirado num saco e faz-se uma picada arterial. No ar expirado mede-se o CO, CO2 e O2 e no
sangue arterial determina-se a PCO2.
O doente respira uma mistura de 0,3% de CO, 10%

de He e ar, durante 30 a 60 segundos com uma
frequncia de aproximadamente 30 ciclos por segundo. Depois, determinam-se as concentraes
finais dos trs gases.
A difuso calculada segundo a frmula:
A difuso calculada segundo a frmula:

DLCOss
VCO
=
PACO
DLCOrb =
Vs 60
F CO
Ln A T1
FACOT2
(Pb 47)(T2 T1)
187
Principais factores responsveis pela

diminuio da DLCO
Graus de gravidade (Quadro XXI, Fig. 41)
Alterao da distribuio ventilatria

Reduo do numero de alvolos funcionantes
Quadro XXI. Graus de gravidade

Gravidade
Destruio dos septos enfisema
Ligeira
Aumento do espao morto
Moderada
40-60%
Grave
< 40%
Aumento da espessura da barreira alveolocapilar
> 60% e < 80%
Interpretative strategies for Lung Funcion Tests. European

Respiratory Journal 2006;26:948-63.
Figura 41. Exemplo de restrio espirometria, pletismografia, DLCO.
188
% de DLCO
Estudo dos msculos respiratrios
Testes de resistncia
Os msculos respiratrios so os nicos msculos

esquelticos indispensveis vida.
Ventilao voluntria mxima (normal: 50 a 250

l/min)
A sua funo principal a expanso da caixa torcica, criando variaes de presso que originam o
dbito areo.
Ventilao mxima sustida (15 minutos a 60% da

VVM)
Para o seu estudo, existem mtodos que avaliam a

sua resistncia e a sua fora.
Presso mxima sustida (10 minutos a 68% da

PImax) Nickerson
Testes de fora (Fig. 42)
Este estudo no s importante para uma avaliao correcta da funo respiratria, nomeadamente em doenas com envolvimento neuromuscular,
mas tambm poder contribuir para o estabelecimento de planos de treino.
Testes simples
CV deitado e sentado (restrio e morfologia da curva dbito/volume)
Gasometria arterial e difuso do CO
(a hipercapnia s surge se h uma descida superior a 30% da fora muscular)
PImax e PEmax
Uma PImax diminuda pode

ser avaliada por
outros testes
PARE
No h mais nenhum
teste para avaliar
a PEmax
Testes avanados
Sniff nasal esforo inspiratrio rpido, vigoroso e curto, atravs do nariz,
a nvel da capacidade residual funcional a presso assim medida chama-se SNIP,
usando-se uma sonda de Folley peditrica, ligada a um manmetro, que se insufla
at tapar completamente a narina.
Sniff esofgico (sonda esofgica).
Sniff Pdi (sonda esofgica + sonda gstrica).
Testes independentes da vontade
Estimulao magntica do frnico com bales esofgico e gstrico e medio
das presses.
Figura 42. Testes de fora.
189
Determinao das presses respiratrias

mximas
Para a determinao das presses respiratrias
mximas, existem aparelhos mais simples que apenas nos do os valores numricos como o da figura 43 e aparelhos mais complexos que registam a
manobra em grfico, alguns deles integrados noutros sistemas de avaliao respiratria, como o
representado que vem acoplado a um pletismgrafo (Fig. 44).
Descrio
Figura 43. Determinao das presses respiratrias

mximas (aparelhos simples).
da manobra (com ocluso do nariz
e sustentao da face)
Inspirao at CPT, expirao rpida, contra uma

ocluso total PEmax
Expirao at ao VR, inspirao rpida, contra uma
ocluso total PImax
(A medio de ambas deveria partir da CRF, mas
difcil de o conseguir)
Registo no
(Fig. 45)
pletismgrafo das presses mximas
PImax
Figura 44. Determinao das presses respiratrias

mximas (aparelho acoplado a um pletismgrafo).
PEmax
valores normais: H 100, M 70 cmH2O

(> 2/3 destes valores)
Figura 45. Registo no pletismgrafo das presses mximas.
190
valores normais: H > 140, M > 90

cmH2O
Figura 46. Legenda no texto.
Mtodos
de deteco da fadiga dos msculos
respiratrios
Taxa mxima de relaxamento tangente do ponto mais inclinado da curva de decrscimo de

presso realizada na curva obtida durante um
sniff voluntrio ou a estimulao do frnico.
Estimulao do nervo frnico determinao da
Pdi com vrias frequncias fadiga de alta frequncia, fadiga de baixa frequncia.
Electromiografia difcil de executar e menos
sensvel fadiga de baixa frequncia, que a
mais vulgar e se relaciona com as actividades
da vida diria.
possvel com a determinao da PImax fazer treino
de exerccio de uma forma mais rigorosa utilizando
um aparelho simples, semelhante ao da figura 46,
que permite estabelecer a resistncia a utilizar.
Bibliografia
ATS/ERS Task Force: Standardization of Lung Function TestingGeneral considerations for lung function testing. Eur Resp J
2005;26:511-22.
ATS/ERS Task Force: Standardization of Lung Function TestingInterpretative strategies for lung function tests. Eur Resp J
2005;26:948-68.
ATS/ERS Task Force: Standardization of Lung Function TestingStandardization of spirometry. Eur Resp J 2005;26:319-38.
ATS/ERS Task Force: Standardization of Lung Function TestingStandardization of the measurements of the lung volumes.
Eur Resp J 2005;26:511-22.
ATS/ERS Task Force: Standardization of Lung Function TestingStandardization of the single- breath determination of CO
uptake in the lung. Eur Resp J 2005;26:720-35.
ATS: Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing1999. Am J Resp Crit Care Med 2000;161:309-29.
ATS: Lung Function Testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Resp Dis 1991;144:1202-18.
Couto A, Ferreira JMR. Estudo Funcional Respiratrio Bases Fisiolgicas e Aplicao na Pratica Clnica. Lisboa: Lidel; 2004.
Lung Function Testing. Eur Resp Mon; vol 10, monograph 31, April
2005.
Special Edition IOS, Yager, Maio 1997
Tratado de Pneumologia- SPP- Maria Joo Marques Gomes e Renato Sotto-Mayor, Seco D. Avaliao Funcional Respiratria,
2003.
191
Captulo
Equilbrio cido-base
Antnio Couto e Jos Manuel Reis Ferreira
Conceito de pH
O catabolismo liberta continuamente no nosso organismo cidos que, ao dissociarem-se, libertam
hidrogenies [H+].
Todavia, em condies fisiolgicas, a concentrao
de [H+] tem de manter-se em nveis compatveis
com a vida, os quais so alis muito estreitos.
Pequenas variaes na concentrao de [H+] no sangue
so susceptveis de originar profundas alteraes no
bom funcionamento dos rgos da nossa economia.
Sofrem sobretudo as protenas nas clulas, cujas
alteraes afectam a actividade enzimtica e podem chegar a pr em perigo a vida.
Da o interesse de se conhecer exactamente a concentrao hidrogeninica, sobretudo em doentes
graves (Fig. 1).
Acontece no entanto que os valores da concentrao de [H+] no nosso organismo so extremamente
pequenos. O valor de [H+] no corpo humano de
0,00000004 mEq/l, ou seja de 40 nanoEq/l.
Obviamente que a monitorizao contnua destes
valores se tornaria impossvel. O fsico dinamarqus
Srensen criou no entanto o conceito de pH, que

definiu como sendo o logaritmo negativo em base
10 da concentrao de [H+].
Assim:
pH = log [H+]
Trata-se pois de um artifcio matemtico que permite expressar, de maneira simples, as pequenas
variaes de [H+] que se processam no nosso organismo.
Sabemos que na gua meio neutro existe uma
concentrao de 0,0000001 [H+] por litro, ou seja,
10 7 [H+] por litro.
Assim pois, por definio, diremos que o pH da
gua igual a sete. Sob o ponto de vista estritamente fsico-qumico, pH = 7 significa neutralidade, isto , existe na gua uma concentrao igual
de hidroxilies [OH].
Sabemos no entanto que o pH do nosso sangue
arterial, em condies fisiolgicas, no neutro
mas sim ligeiramente alcalino, oscilando entre
7,35 e 7,45. Assim normalidade, em Biologia,
no se sobrepe a neutralidade fsico-qumica
(Fig. 2).
Figura 1. O [H+] como um risco para a vida.
importante que tenhamos sempre bem presente

a relao entre pH e [H+].
Uma vez que o pH o logaritmo negativo de [H+], a
relao entre eles ter que ser forosamente inversa, isto , o aumento do pH traduz diminuio de
[H+] e vice-versa, uma diminuio do pH representa
o aumento de [H+]. E uma vez que essa relao no
6,8
Figura 2. Espectro do pH do sangue arterial.
194
7,35
linear mas sim logartmica, uma alterao relativamente grande do nmero de [H+] produz uma
variao muito pequena em sentido inverso do pH.
Por exemplo, uma diminuio de [H+] para metade do seu valor normal diminui o pH apenas em
0,3 unidades. O quadro I mostra a relao existente entre pH e [H+].
7,45
7,8
Quadro I. Relao entre pH e [H+]

no sangue arterial
pH
[H+] nEq/l
7,80
16
7,70
20
7,60
25
7,55
28
7,50
32
7,45
35
7,40
40
7,35
45
7,30
50
7,25
56
7,20
63
7,15
71
7,10
79
7,00
100
6,90
126
Definio de alcalemia, acidemia,

alcalose e acidose
Diz-se que existe acidemia quando o pH do sangue
arterial inferior a 7,35 e alcalemia quando superior a 7,45.
Estes dois termos referem-se exclusivamente ao pH
do sangue arterial e no devem ser confundidos
com os de acidose e alcalose, nem serem identificados com os conceitos fsico-qumicos de acidez
e alcalinidade.
Assim pois, um pH de 7 no sangue, neutro do ponto de vista fsico-qumico, indica, sob o ponto de
vista fisiolgico, a existncia de uma acidemia. A
maior parte das acidemias cursam com um pH superior a 7, isto , do ponto de vista estritamente
fsico-qumico, alcalino.
A acidemia por sua vez traduz sempre a existncia
de uma acidose, e assim podemos definir esta ltima como uma alterao do equlibrio cido-base
devido a um excesso absoluto ou relativo de ies
cidos no meio interno.
De igual modo, definiremos a alcalose como uma
alterao do equlibrio cido-base devida a um excesso absoluto ou relativo de ies alcalinos no meio
interno (Quadro II).
Em suma, acidemia e alcalemia indicam sempre a
coexistncia respectivamente de acidose e alcalose
descompensadas. Mas estas podem tambm existir
sem alteraes evidentes do pH sanguneo, isto ,
respectivamente sem acidemia ou sem alcalemia,
e neste caso diremos que esto compensadas.
Quadro II. Conceitos de acidose e de alcalose

Acidose
Alcalose
Alterao do metabolismo cido-base por

excesso absoluto ou relativo de cido
Sem acidemia ou compensada
Alterao do metabolismo cido-base por

excesso absoluto ou relativo de base
Sem alcalemia ou compensada
Com acidemia ou descompensada
Com alcalemia ou descompensada
195
Aporte alimentar e metabolismo
HCO3
CO2
H+
OH
CO2
H2O
Protenas circulantes
Hemoglobina
Fosfatos, etc.
CO2
log [H+] =
CO2
HCO3
= pK + log
[HCO3]
[CO2]
H+
bem como
NH4 e
H2PO4
HCO3
Figura 3. Os sistemas de controlo do pH: na poro superior os sistemas tampo, na poro inferior o pulmo
e o rim.
Sistemas de controlo do pH
O pH do nosso organismo variaria continuamente fora do intervalo normal de 7,35-7,45 se no
existissem sistemas de controlo. So estes constitudos pelos sistemas tampo, pelo pulmo e
pelo rim.
Os primeiros podem ser considerados como processos qumicos de homeostasia, os dois ltimos constituem processos biolgicos (Fig. 3).
196
Setenta e cinco por cento dos tampes do nosso

organismo so constitudos por protenas e fosfatos.
A principal protena que funciona como tampo
intracelular no nosso organismo a hemoglobina,
a qual particularmente eficiente para receber e
libertar ies hidrognio. Actua como uma verdadeira esponja na captao de hidrogenies.
Sistemas tampo
Tambm a matriz inorgnica dos ossos possui grandes quantidades de sdio, potssio e clcio, que
podem ser trocados por hidrogenies.
Os sistemas tampo constituem a primeira linha

de defesa contra modificaes abruptas do pH
sanguneo.
Os restantes vinte e cinco por cento dos tampes

do nosso organismo so extracelulares e compreendem as protenas do plasma (albumina e globuli-
nas), e sobretudo o sistema cido carbnico-bicarbonato. Enquanto a aco das protenas como
tampo, incluindo a hemoglobina, rapidamente se
satura e esgota, em face de uma carga excessiva
de cidos, por constituir um sistema fechado, o
sistema tampo do cido carbnico-bicarbonato
muito menos limitado na sua aco do que as protenas, uma vez que constitui um sistema aberto,
facilmente regulvel pelo pulmo e pelo rim. que
a reaco entre o hidrognio e o bicarbonato no
termina com o cido carbnico, uma vez que este
ltimo rapidamente se decompe em anidrido carbnico e gua, sendo o primeiro facilmente eliminado pelas vias areas. Por outro lado, o prprio
bicarbonato pode ser eliminado pelo rim.
Alm disso, o nico tampo cuja evoluo pode
ser directamente estudada atravs dos analisadores
de gases no sangue.
constitudo por um cido fraco o H 2CO3 (cido carbnico) e o sal da sua base conjugada,
o NaHCO3.
O sistema tampo do cido carbnico-bicarbonato
NaHCO3
Como actua este sistema tampo?
Se adicionarmos um cido forte, por exemplo o
HCl, a uma soluo que contenha o referido tampo, resultar da sua aco um cido fraco H2CO3
e um sal neutro:
H2CO3
HCl + NaHCO3
NaCl + H2CO3
Pelo contrrio, se juntarmos a esta soluo uma

base forte, teremos um sal neutro e gua:

NaOH+

H2CO3
NaHCO3
Se os mecanismos de compensao conseguem repor o pH nos seus valores normais, haver ento
alcalose compensada, isto , sem alcalemia, ou
acidose compensada, isto , sem acidemia.
O rim na regulao do pH
Atravs da urina eliminam-se, em condies fisiolgicas, entre 40 e 80 mEq por dia de valncias
cidas, sob a forma de cidos fixos.
Em comparao com o pulmo, o rim elimina consideravelmente menos valncias cidas. Mas h que
ter em conta que o rim, na sua funo normal,
pode no s eliminar como tambm reter bicarbonato, o que faz com que a sua importncia na
manuteno do equilbrio cido-base seja, pelo menos, equiparvel do pulmo. No entanto, a aco
do pulmo faz-se sentir com maior rapidez, devido
eliminao de um cido voltil, o CO2.
A equao de Henderson-Hasselbach
H2CO3
te hipocapnia, ou a reteno de CO2, levando

hipercapnia. Varia assim o pH sanguneo no sentido,
respectivamente, da alcalemia ou da acidemia (alcalose ou acidose, descompensadas).
NaHCO3 + H2O
Note-se que os tampes no suprimem totalmente

as variaes do pH, mas minimizam-nas.
O pulmo na regulao do pH
Em condies fisiolgicas, atravs da ventilao pulmonar podem ser eliminados num s dia 13.000 mEq
de valncias cidas, em forma do cido voltil CO2.
Qualquer variao da ventilao hiperventilao
ou hipoventilao d origem, respectivamente,
ao aumento da eliminao de CO2, com consequen-
Tanto os sistemas tampo, como o pulmo e o rim

esto intimamente interligados na sua funo de
regulao do equilbrio cido-base, de modo que
qualquer alterao de um deles provoca uma reaco compensadora dos outros.
O sistema tampo cido carbnico-bicarbonato, por
ser um sistema aberto, e tambm por poder ser
facilmente avaliado na prtica clnica e laboratorial, acaba por ser o sistema tampo principal do
nosso organismo.

a.c.
CO2 + H2O
(pulmo)
H2CO3
a.c.
HCO3 + H+
(rim)
O CO2 (cido) no extremo esquerdo desta equao,

produto imediato do metabolismo celular, eliminado pelo pulmo. No seu extremo direito, o HCO3
(base) facilmente excretado ou retido pelo rim,
conforme as necessidades momentneas dadas pelas oscilaes do pH.
Qualquer desvio do pH sanguneo, potencial ou
real, activa a reaco, num sentido ou noutro.
Em caso de excesso de cido no organismo, a reaco predomina no sentido da reteno do HCO3,
197
o qual vai combinar-se com o Na retido pelo rim, e

assim aumentar o teor de bases, ou seja, a chamada reserva alcalina. Por outro lado, o pulmo aumenta a eliminao de CO2, atravs da hiperventilao.
No caso do excesso de bases, a referida reaco
inverte-se. O pulmo procurar reter CO2 atravs
da hipoventilao; por seu lado, o rim dever incrementar a excreo de sdio e reter valncias
cidas.
Vemos, pois, que tanto o pulmo como o rim esto
muito directamente relacionados com o sistema
tampo cido carbnico-bicarbonato, retendo ou
eliminando CO2 ou NaHCO3, conforme as necessidades de momento em relao com o teor de cidos
e bases do organismo.
Essa relao foi expressada pelos qumicos Henderson e Hasselbach, na seguinte equao:
(Rim)

[HCO3]
(1)
pH = pK + log

[CO2 + H2O] (Pulmo)

onde pK a constante de dissociao do cido

carbnico.
Verifica-se que o pH varia na razo directa da
concentrao de bicarbonato e na razo inversa da
concentrao de cido carbnico.
Resulta, no entanto, quase impossvel determinar,
na prtica do dia-a-dia, a concentrao de cido
carbnico, por ser um cido muito instvel e rapidamente dissocivel em [CO2 + H2O].
No entanto, Henderson e Hasselbach constataram que
se pode utilizar perfeitamente, sem incorrer em erro
significativo, a PaCO2, uma vez que esta depende
da concentrao do CO2 dissolvido no plasma.
Assim, temos:

[HCO3]
pH = pK + log
(2)

PaCO2
Torna-se deste modo possvel obter, numa mesma
amostra de sangue, os parmetros pH e pCO2 e
calcular, aplicando a equao 2, o teor de HCO3.
Com estes trs parmetros, e os elementos clnicos pertinentes, estamos aptos a determinar, em
cada momento, qual a situao do equilbrio cido-base, e a detectar rapidamente uma acidose
ou alcalose.
198
Henderson e Hasselbach demonstraram tambm

que, em condies normais, existe uma relao
bastante fixa entre HCO3 e PaO2, de 20 para 1.
Para que o pH se situe dentro de limites normais,
esta relao de 20/1 tem de ser mantida:

[HCO3]
PaO2
20
=
1
Sempre que a alterao fisiopatolgica modifique

primariamente o numerador, esta designar-se- por
metablica. Sempre que aquela altera o denominador, designar-se- por respiratria.
Se, para mais fcil compreenso, representarmos a
equao 2 sob a forma de uma balana (Fig. 4).
Temos o fiel desta balana a indicar os desvios do
pH arterial (para a direita, alcalemia, para a esquerda, acidemia).
O prato esquerdo representar as alteraes respiratrias: acidose respiratria quando o seu peso
aumenta, alcalose quando diminui. O prato direito
representar as alteraes metablicas: alcalose
metablica se o peso aumenta, acidose metablica
se diminui.
Acidose respiratria
A acidose respiratria aparece em todos os casos
de insuficincia respiratria global, devendo-se
reteno exagerada de CO2 no sangue.
A alterao primria reside, como o seu nome indica, no pulmo (Fig. 5).
Sempre que exista uma hipoventilao alveolar global por obstruo brnquica ou qualquer outra causa, haver reteno de CO2 no sangue, que far
aumentar o peso do prato esquerdo da balana. O
seu fiel desloca-se para a esquerda, indicando a
existncia de acidemia. Teremos portanto uma acidose respiratria com acidemia, ou seja, uma acidose respiratria descompensada.
Logo que se inicia este processo, o mecanismo do
tampo principal faz elevar a concentrao de
HCO3 no sangue, de forma a impedir qualquer desvio acentuado do pH, que ponha em perigo a vida
(mecanismo fisico-qumico de compensao). Se a
alterao primria se mantm, entra em aco o
mecanismo compensador biolgico renal, tendente
a reter a base, io bicarbonato e a eliminar hidrogenies. Deste modo, quando ao fim de alguns dias
+ H2O
CO 2
Pulmo
HCO3
Rim
Figura 4. Equao de Henderson-Hasselbach apresentada sob a forma de balana.
CO2
Figura 5. Acidose respiratria descompensada.
199
HCO3
Figura 6. Acidose respiratria compensada.
o pH se aproxima da normalidade, diz-se que a

acidose respiratria est parcialmente compensada. Quando o valor do pH sanguneo estaciona finalmente dentro dos limites normais, a acidose
respiratria est compensada. Quer isto dizer que
a acidose continua a existir, pois a reteno de CO2
mantm-se, mas esta neutralizada pela reserva
alcalina, que aumentou em consequncia do trabalho do rim. O fiel da balana voltou sua posio
normal, isto , o pH recuperou o seu valor fisiolgico e a acidemia desapareceu (Fig. 6).
Repare-se pois que na acidose respiratria compensada existe uma elevao da reserva alcalina.
Realce-se ainda que compensada no o mesmo
que corrigida. A correco da acidose respiratria
s poder efectuar-se suprimindo a alterao que
lhe deu origem, isto , a alterao funcional que
conduziu hipoventilao alveolar global.
Acidose metablica
Na acidose metablica, a alterao fisiopatolgica
primria recai no prato direito da balana, que
representa a reserva alcalina. Entre as causas mais
frequentes de acidose metablica, pode citar-se a
insuficincia renal, certas doenas metablicas,
como a diabetes mellitus, o choque, etc.
200
Em todos estes casos, h uma diminuio primria

da reserva alcalina.
O pulmo tentar compens-la por meio de hiperventilao, eliminando maior quantidade de CO2.
Em patologia respiratria, a acidose metablica
frequente, em pneumonias ou atelectasias agudas
extensas.
A supresso brusca de extensas zonas de ventilao
pulmonar leva ao aparecimento de curto-circuitos,
com consequente hipoxemia. Esta conduz a hiperventilao compensadora, traduzida por respirao
de tipo Kussmaul. O aumento de trabalho dos msculos respiratrios d lugar, por sua vez, ao acrscimo significativo do consumo de oxignio, com
incremento subsequente do metabolismo anaerbio
e acumulao de cido lctico. Desta hiperlactacidemia resulta a diminuio da reserva alcalina (prato direito da balana) (Figs. 7 e 8).
Trata-se, tambm neste caso, de uma acidose metablica, ainda que enxertada num doente respiratrio, que este dificilmente suporta se no for tratado rpida e convenientemente.
Resumindo: preciso no confundir esta acidose
metablica, com origem numa alterao respirat-
Figura 7. Acidose metablica descompensada.
CO2
HCO3
Figura 8. Acidose metablica parcialmente compensada.
201
CO2
1. Mal asmtico
2. DPOC com:
Diabetes mellitus.
Insuficincia renal.
Etc.
Figura 9. Acidose mista descompensada.
ria, em que h reduo da reserva alcalina por

acumulao de cido lctico, com a acidose respiratria do doente hipercpnico por hipoventilao
alveolar.
Na primeira, o fiel da balana pende para o lado da
acidemia, devido a diminuio do peso no prato direito. Na segunda, o fiel da balana cai para o mesmo
lado, mas agora devido ao aumento do peso do
prato esquerdo.
Acidose combinada ou mista

Com frequncia deparamos com doentes em mal
asmtico, que a par de acidemia respiratria, devido obstruo brnquica, apresentam tambm
acidose metablica por hiperlactacidemia, devida
hipoxemia e ao aumento do trabalho ventilatrio,
e consequente aumento de consumo de O2. Tambm pode aparecer em casos de DPOC com insuficincia respiratria global, em doentes com diabetes mellitus descompensada, ou com insuficincia
renal.
A acidemia nestes casos mais acentuada, e portanto mais grave, por resultar da potenciao dos
202
dois tipos referidos de acidose a respiratria e a

metablica (Fig. 9).
Alcalose respiratria
A alterao fisiopatolgica primria consiste na hiperventilao alveolar.
A etiologia mais frequente a doena difusa do
interstcio pulmonar (alveolite alrgica, pneumonia
intersticial, processos fibrosantes, etc.).
Na figura 10, representa-se a hipocapnia com diminuio de peso do prato esquerdo da balana. O
fiel inclina-se ento para o lado direito, isto , para
a alcalemia.
Note-se aqui que a alcalose no resulta de aumento absoluto da reserva alcalina (prato direito da balana), mas da diminuio do CO2 no
sangue.
A compensao desta alterao ser feita, mais
uma vez, pelo rim, que retm hidrogenies e elimina bases, fazendo assim diminuir a reserva alcalina (Fig. 11).
CO2
Figura 10. Alcalose respiratria descompensada (hiperventilao alveolar aguda).
H+
HCO3
Figura 11. Alcalose respiratria compensada (hiperventilao alveolar crnica).
203
Figura 12. Alcalose metablica descompensada.
A correco da alcalose respiratria s poder ser

levada a cabo, como no caso anterior, suprimindo
a alterao que lhe deu origem, isto , corrigindo
a hiperventilao alveolar.
Alcalose metablica
As causas mais frequentes so a ingesto exagerada
de alcalinos, em doentes com lcera gastroduodenal, e as doenas associadas a vmitos repetidos.
Nas primeiras h aumento absoluto da reserva alcalina, e nas ltimas uma excreo de cido clordrico pelo vmito, deixando livre a sua quota-parte
de reserva alcalina com aumento relativo de bicarbonato (Figs. 12 e 13).
Em concluso: os parmetros necessrios para a avaliao das alteraes do equilbrio cido-base so:
pH do sangue arterial.
PaCO2 arterial.
Reserva alcalina.
A reserva alcalina dada essencialmente pela concentrao de HCO3 plasmtico, podendo desprezar-
204
se para o efeito as restantes bases orgnicas. Mas

note-se que a concentrao no sangue do HCO3
est constituda por duas partes, uma poro
menor denominada componente respiratrio e
outra poro maior denominada componente metablico.
O componente respiratrio depende essencialmente das variaes da ventilao e o componente
metablico depende das variaes de HCO3 devidas
ao rim.
Componente respiratrio do HCO3

Como foi j referido, o CO2 combina-se com a ajuda da anidrase carbnica com o H2O para formar
H2CO3. Uma pequena poro de H2CO3 o componente respiratrio do bicarbonato plasmtico. Uma
variao aguda da PaCO2 de 1 mmHg, acima de 40,
aumentar o HCO3 plasmtico em 0,067 mEq/l.
Uma variao aguda da PaCO2 de 1 mmHg, abaixo
de 40, reduz o HCO3 plasmtico em 0,2 mEq/l.
Componente metablico do HCO3

Utilizam-se essencialmente dois mtodos para
calcular o componente metablico de HCO3 plasmtico:
CO2
Figura 13. Alcalose metablica parcialmente compensada.
Gama normal
de bicarbonato
standard
Gama normal
de excesso
de bases
Figura 14. Gama de valores normais dos bicarbonatos e excesso de bases.
205
O bicarbonato standard (BSt).

O excesso de base (EB).
O bicarbonato standard a concentrao de HCO3
plasmtico, com PaCO2 a 40 mmHg e temperatura
corporal de 37 C.
Estas condies particulares foram convencionadas
para eliminar as variaes de bicarbonato resultantes da ventilao, isto , para eliminar o componente respiratrio do HCO3 plasmtico.
EB = bicarbonato medido bicarbonato normal

Este valor pode ser positivo ou negativo. Os valores
normais variam entre 2,0 mEq/l (Fig. 14). Note-se
que, em caso de hipercapnia, o seu valor no fivel, tal como sucede com o bicarbonato standard.
Na prtica, suficiente a determinao de dois
parmetros: o pH e a PaCO2. A concentrao de
bicarbonato deduz-se da equao de HendersonHasselbach.
O seu valor normal oscila entre 21 e 25 mEq/l.
No ser necessrio repetir que estes parmetros

s adquirem o seu correcto valor quando associados
aos elementos colhidos pela clnica.
O HCO3 standard inferior a 21 ou superior a 25 mEq/l

indicaria, respectivamente, uma acidose ou alcalose metablica*.
Bibliografia
O bicarbonato actual, isto , a concentrao total

de bicarbonato plasmtico (sem a correco acima
referida), reflecte a contribuio no s do componente metablico, como tambm do respiratrio,
no equilbrio cido-base. No nos proporciona, por
isso, informao correcta sobre o componente metablico isolado.
O excesso de base traduz o excesso (ou dfice) de
bases em relao com o valor mdio normal de bicarbonato. Ou seja, representa a diferena entre o
valor de bicarbonato medido e o valor do normal:
*Em caso de hipercapnia, o seu valor no fivel.
Alguns autores utilizam a designao de dfice de bases

quando o valor negativo.
206
Cohen JJ, Kassirer JP. Equilibrio cido-base y sus transtornos.

Barcelona: Salvat Editores SA, 1985.
Couto A, Brum GF, Rodrigues V. Fluidos e electrlitos do corpo
humano da Fisiologia Clnica. Lisboa: Lidel, Edies Tcnicas, 1996.
Couto A, Reis-Ferreira JM, Monteiro F, Monteiro J. Gases no
sangue da Fisiologia Clnica. Lisboa: Lidel, Edies Tcnicas, 2001.
Driscol P, Brown T, Gwinnut C, Wardle T. A simple guide to blood
gas analysis. London: BMJ Publishing Group, 1997.
Helperin MI, Goldstein MB. Fluid, electrolyte and acid-base physiology. 3.a ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999.
Jones NL. Gases en sangue. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana SA, 1996.
Malley WJ. Clinical blood gases. Philadelphia: WB Saunders Company, 1990.
Martin L. All you really need to know to interpret arterial blood
gases. 2.a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
Rose BD. Clinical physiology of acid base electrolyte disorders.
New York: McGraw Hill, 1989.
Captulo
Provas de esforo
Joaquim Pontes da Mata e Ftima Rodrigues
Introduo
O estudo cardiorrespiratrio no exerccio, vulgarmente designado por prova de esforo, tem vindo a
ser utilizado de forma crescente na prtica clnica
diria. A modalidade que recorre anlise simultnea de parmetros cardiocirculatrios, respiratrios
e metablicos, mais complexa e com maior exigncia
tcnica, ainda no est vulgarizada por todos os
laboratrios que fazem avaliaes funcionais. Contudo, esta avaliao global, embora mais demorada
na execuo, tem a vantagem de permitir estudar o
comportamento de todo o eixo cardiocirculatrio e
pulmonar, desde a captao do oxignio at ao
transporte e utilizao perifrica deste. A interaco
dos vrios aparelhos e sistemas fica assim exposta a
uma compreenso mais clara.
Como ser referido a seguir, existem reas da patologia respiratria e cardaca onde o estudo cardiorrespiratrio no exerccio de grande utilidade
na prtica clnica diria. No captulo das indicaes, existem algumas mais consensuais que outras,
embora neste trabalho se tenha procurado ficar
pelas evidncias com suporte mais slido.
No obstante a reconhecida utilidade deste estudo,

algumas vezes apenas o ponto de partida para
exames mais especficos dentro da rea cardiolgica ou pneumolgica. Um ecocardiograma ou uma
cintigrafia pulmonar fornecero sempre informaes que a prova de esforo no substituir.
Apesar da monitorizao permanente e dos protocolos claros no que respeita a contra-indicaes e
critrios para a interrupo da prova, deve existir
sempre capacidade para reanimao e hospitalizao do doente submetido a um estudo cardiorrespiratrio no exerccio.
Quadro I. Indicaes na prtica clnica para o estudo cardiorrespiratrio no exerccio

Avaliao da tolerncia ao exerccio
Determinao da capacidade aerbica (consumo mximo de oxignio)
Identificao das limitaes ao exerccio
Avaliao de incapacidades
Identificao das causas de sintomas
Dispneia desproporcionada ou no explicada por estudos cardiolgicos ou
respiratrios em repouso
Avaliao do contributo cardiocirculatrio e respiratrio nas co-morbilidades
Avaliao em patologia respiratria (principalmente DPOC, doenas do interstcio, hipertenso pulmonar
ou fibrose qustica)
Objectivao de perturbaes das trocas gasosas ou outras perturbaes funcionais
Quantificao da hipoxemia para prescrio de oxigenoterapia
Avaliao da resposta s teraputicas
Prescrio e monitorizao da reabilitao respiratria
Avaliao em patologia cardiovascular
Estudo do comportamento hemodinmico e de trocas gasosas na insuficincia cardaca
Prognstico de morbilidade e mortalidade em cardiopatias isqumicas ou miocardiopatia dilatada
Avaliao das intervenes teraputicas
Prescrio e monitorizao da reabilitao cardaca
Avaliao em cirurgia
Quantificao do risco cirrgico na resseco pulmonar
Avaliao da resposta cirurgia de reduo de volume pulmonar
Estudo de indicao e avaliao em follow up dos transplantes cardacos e/ou pulmonares
Quadro II. Modalidades de avaliao cardiorrespiratria no exerccio

O diagnstico, a indicao para uma prescrio ou a avaliao de resultados teraputicos requerem, em
muitos doentes, a realizao de um estudo cardiorrespiratrio durante o exerccio. O tipo de estudo
vai depender dos recursos disponveis e da informao que se procura. No presente quadro esto
referidas as modalidades mais comuns. A prova de marcha ou o shuttle em reabilitao, o stress
cardaco nas arritmias ou na isquemia do miocrdio e o exerccio em bicicleta ou tapete para
pesquisa de broncospasmo no esforo e para estudo das trocas gasosas em doena pulmonar, so
exemplos de escolhas de acordo com os objectivos.
Por ordem crescente de recursos tcnicos e capacidade de reprodutibilidade
Prova (subida) de escadas
Prova de marcha de seis minutos
Prova de shuttle
Stress test cardaco
Prova de exerccio cardiorrespiratrio em cicloergmetro ou tapete rolante
208
Quadro III. Vantagens de alguns equipamentos usados para estudo cardiorrespiratrio

no exerccio
Em patologia respiratria, principalmente no idoso, a utilizao do cicloergmetro pode ser vantajosa.
O maior conforto e segurana com o doente sentado, mais fcil de submeter a uma puno arterial,
parece determinar a preferncia de alguns pelo cicloergmetro. No quadro, pode ver-se que o tapete
rolante tambm apresenta as suas vantagens. Mais importante que cada utilizador aprenda a retirar
a melhor informao possvel do equipamento que utiliza.
Vantagens do cicloergmetro
Fcil de quantificar o trabalho externo
Maior comodidade na puno arterial
Maior segurana
Menor exigncia de espao
Menor custo
Vantagens do tapete
Permite valores mais elevados de consumo de
oxignio
Permite atingir cargas mais elevadas
Maior familiaridade dos doentes com a marcha
Mais asmognico e preferido para os doentes
com asma
Quadro IV. Contra-indicaes absolutas para o estudo cardiorrespiratrio no exerccio

Insuficincia cardaca no controlada
Enfarte do miocrdio recente
Embolia sistmica ou pulmonar recente
Edema pulmonar
Cor pulmonale grave
Bloqueio auriculoventricular grave sem pacemaker
Arritmias ou outras alteraes electrocardiogrficas recentes
ou inexplicadas
Estenose artica
Aneurisma dissecante da aorta
Pericardite ou miocardite
Sndroma febril aguda
Alteraes fsicas ou psicolgicas que impedem a adaptao do doente ao equipamento
Ausncia de autorizao assinada por parte do doente
209
Quadro V. Contra-indicaes relativas

para o estudo cardio-respiratrio no
exerccio
Hipertenso arterial sistmica no controlada
Frequncia cardaca em repouso superior a
120/minuto
Extra-sistolia supraventricular ou ventricular
frequentes
Hipertenso pulmonar moderada a grave
Doena valvular cardaca ligeira a moderada
Alteraes hidroelectrolticas clinicamente
significativas
Anemia com hemoglobina inferior a 10 g/dl
Gravidez
Quadro VI. Critrios para a interrupo do estudo cardiorrespiratrio durante

o exerccio
Para alm de qualquer motivo que possa ser ditado pelo senso clnico, existem razes objectivas para
interromper a prova, conforme referido no presente quadro.
Alteraes respiratrias
Aparecimento de pieira ou auscultao de sibilos moderados ou graves, anteriormente inexistentes
Agravamento significativo ou aparecimento de dispneia importante
Sinais observados pelo mdico ou referenciados pelo doente, indicando dificuldade respiratria
Dessaturao grave (oximetria com valores inferiores a 85% ou queda > 4% se existia insuficincia
respiratria em repouso)
Aparecimento de toracalgia, principalmente se acompanhada de dispneia desproporcionada ao nvel de
carga
Alteraes cardiovasculares
Aparecimento de angor pectoris
Aparecimento de elevao ou depresso de S-T superior a 2 milmetros
Ocorrncia de arritmias relevantes (bloqueio auriculoventricular de 2.o ou 3.o graus, taquicardia
ventricular, extra-sstoles ventriculares frequentes ou fibrilhao auricular)
Elevao dos valores da presso arterial acima de 260 mmHg de sistlica ou 120 mmHg de diastlica
Diminuio da presso arterial sistlica, apesar do aumento da carga
Outras alteraes
Qualquer alterao neurolgica central ocorrida durante o estudo
Novas alteraes neuromusculares ou sintomas vasculares perifricos ocorridos durante o estudo
Sinais de fadiga ou incapacidade para manter o exerccio no nvel de carga protocolado
Palidez, pele fria, sudao desproporcionada ou qualquer outra alterao que o mdico considere ser
motivo de interrupo
210
Quadro VII. Monitorizao aconselhada durante um estudo cardiorrespiratrio no

exerccio
No decorrer de um estudo cardiorrespiratrio em cicloergmetro ou tapete rolante, a monitorizao das
vertentes respiratria e cardiocirculatria permite apreciar o desenrolar dos aspectos diagnsticos, ao
mesmo tempo que constitui um meio essencial para garantir a segurana do doente. Apresentam-se
aqui os aspectos importantes da monitorizao.
Presso arterial sistmica
Traado electrocardiogrfico
Oximetria de pulso
Gasometria por puno arterial (no repouso e no pico do
esforo ou sempre que for julgado imprescindvel
ao longo da prova)
Valor instantneo do consumo de oxignio
Valor instantneo do dixido de carbono expirado
Ventilao/minuto
Espirometria atravs de curvas de dbito volume (grande utilidade para apreciar a hiperinsuflao
dinmica durante o exerccio)
Carga atingida em cada minuto
Quadro VIII. Escala de Borg modificada

A escala de Borg, aqui presente na verso
modificada, utilizada para monitorizar a
evoluo de sintomas como a dispneia, dor
anginosa e dor muscular nos membros
inferiores.
ABSOLUTAMENTE NADA
0,5
POUQUSSIMA, QUASE NADA
Em reabilitao respiratria de grande utilidade

e pode ser utilizada ao longo de toda a prova.
Basta que seja estabelecido um contrato com o
doente para apontar o valor sempre que lhe for
solicitado, apesar de no poder falar devido
colocao da pea bucal. Sempre que existe
um incremento da carga ser um momento
adequado para anotar o registo.
MUITO POUCA
POUCA
MDIA, REGULAR
UM POUCO FORTE
FORTE
6
7
MUITO FORTE
8
9
FORTSSIMA
10
MXIMA
211
Incremental
progressivo
Carga (watts)
3 minutos
Repouso
3 minutos
Aquecimento
Exerccio
Figura 1. Protocolos para doentes respiratrios. Existem vrios protocolos para avaliar o comportamento durante o
exerccio. Para os doentes respiratrios importante que o eixo cardiorrespiratrio seja submetido a um stress esclarecedor, sem atingir o equilbrio estvel, mas de forma segura, principalmente nos doentes graves e idosos. O protocolo
incremental progressivo limitado pelos sintomas, com cargas crescentes em cada minuto, fornece a informao desejada
na maioria dos casos. Os sucessivos incrementos, apresentados esquematicamente na figura, podero ser determinados
com base no valor do volume expiratrio mximo no primeiro segundo (FEV1). O objectivo consiste em manter o exerccio entre 6 e 12 minutos. Tal objectivo geralmente conseguido se a carga for aumentada 10 watts por minuto quando
o FEV1 for inferior a 50% do valor terico, 15 watts se o FEV1 estiver entre 50 e 80% e 20 watts se esse parmetro for
superior a 80%. Apesar de dispormos de frmulas para calcular o valor exacto do incremento, este mtodo emprico
satisfatrio na maioria dos casos. Algumas vezes necessita de pequenas correces conforme se trata de um doente
sedentrio ou com boa actividade fsica ou mesmo desportiva. O protocolo de rampa ou o esforo constante durante
um perodo de tempo varivel, so tambm utilizados. Este ltimo tem particular interesse na pesquisa de broncospasmo
no exerccio em asmticos jovens ou quando se pretende calcular o limiar anaerbico, algumas vezes indetectvel no
protocolo incremental progressivo, em doentes com acentuadas irregularidades respiratrias.
Quadro IX. Reserva ventilatria

H.P.V. DEPARTAMENTO DE PNEUMOLOGIA
UNIDADE DE ESTUDO DA FUNO PULMONAR
NOME:
DATA: 02/05/96

SEXO: Male
RAA: Caucasiano
ID: INV/1/
IDADE: 46
PESO (kg): 56,8
ALTURA (cm): 170
ESTUDO CARDIOPULMONAR NO ESFORO

ESPIROMETRIA
MED
PRED
% PRED
FVC (L)
4,78
4,25
112
FEV1 (L)
3,89
3,49
112
FEV1/FVC
81%
MVV(L)
REPOUSO
74 BPM
SBP
120 mmHg
RESPOSTA CARDIOVASCULAR
PRED
MED
% PRED
VO2 Max (l/min)
1,909
1,916
100
0,76
0,866
113
Anaerobic Treshold (l/min)

(Continua)
212
HR
DBP
82 mmHg
Quadro IX. Reserva ventilatria (continuao)

PRED
MED
AT (% Max VO2 Pred )
> 40 %
45
Work Rate Max (Watts)
140
164
VO2 (ml/kg/min)
% PRED
117
33,7
O2 Pulse (ml/beat)
14,1
11,9
84
Heart Rate Max
176
161
92
Systolic Blood Pressure Max
173
165
95
Diastolic Blood Pressure Max
85-105
90
VE Max
167,8
91,5
Breathing Reserve (%)
20-40
33
Respiratory Rate
< 50
34
RESPOSTA VENTILATRIA
55
RESPOSTA NAS TROCAS GASOSAS

End Tidal CO2 (PetCO2)
38,6
End Tidal O2 (PetO2)
113,8
VE/VO2 @ AT
25-27
28
VE/VCO2 @ AT
28-30
34
VD/VT Rest (Est.)
0,30
0,32
VD/VT Max (Est.)
< 0,20
Respiratory Quotient (RQ) Max
1,0-1,3
105
69
1,30
SpO2 (O2 Sat-Pulse Ox) Rest
96
SpO2 (O2 Sat-Pulse Ox) at Max
95
CALIBRAO
DBITO VOLUME:
PRED VOLUME: 3,00
EXPIR. Avg: 2,97
INSP. Avg: 2,96
GASES:
CAL 1
O2
CAL1
CO2
CAL2
O2
CAL2
CO2
ATMOSF.
O2
ATMOSF.
CO2
MED
16,02
4,01
26,03
0,01
20,93
0,13
PRED
16,00
4,00
26,00
0,00
TRANS.
0,496
0,392
0,496
0,392
RESP.
0,101
0,073
0,101
0,073
A diferena entre a ventilao mxima/minuto (VEmx) terica e a contabilizada durante o estudo cardiorrespiratrio no
exerccio um importante parmetro para identificar uma causa ventilatria na limitao ao esforo. Se expressarmos
essa diferena em percentagem, verificamos que o valor normal, para o adulto saudvel, deve situar-se entre 20 e 40%,
conforme est indicado na figura. A VEmx pode ser determinada directamente pelo mtodo da ventilao voluntria
mxima ou a partir do valor do FEV1 (multiplicao desse valor por 35 ou por 40 se existir obstruo brnquica significativa). Embora de relevante importncia, este parmetro deve ser sempre entendido no conjunto dos restantes indicadores avaliados durante a prova. Um valor normal da reserva ventilatria no significa sempre que o comportamento
respiratrio seja normal.
213
Quadro X. Reserva de frequncia cardaca

NOME:
DATA: 02/05/96

SEXO: Male
RAA: Caucasiano
ID: INV/1/

IDADE: 46
PESO (kg): 56,8
ALTURA (cm): 170

ESPIROMETRIA
MED
PRED
% PRED
FVC (L)
4,78
4,25
112
FEV1 (L)
3,89
3,49
112
FEV1/FVC
81 %
MVV(L)
REPOUSO
HR
74 BPM
SBP
120 mmHg
PRED
MED
% PRED
VO2 Max (l/min)
1,909
1,916
100
0,76
0,866
113
> 40 %
45
140
164
VO2 (ml/kg/min)
DBP
82 mmHg
117
33,7
O2 Pulse (ml/beat)
14,1
11,9
84
Heart Rate Max
176
161
92
173
165
95
85-105
90
VE Max
167,8
91,5
20-40
33
Respiratory Rate
< 50
34
55

38,6
113,8
VE/VO2 @ AT
25-27
28
VE/VCO2 @ AT
28-30
34
VD/VT Rest (Est.)
0,30
0,32
VD/VT Max (Est.)
< 0,20
1,0-1,3
105
69
1,30
96
95
CALIBRAO
DBITO VOLUME:
(Continua)
214
PRED VOLUME: 3,00
EXPIR. Avg: 2,97
INSP. Avg: 2,96
Quadro X. Reserva de frequncia cardaca (continuao)

GASES:
CAL 1
O2
CAL1
CO2
CAL2
O2
CAL2
CO2
ATMOSF.
O2
ATMOSF.
CO2
MED
16,02
4,01
26,03
0,01
20,93
0,13
PRED
16,00
4,00
26,00
0,00
TRANS.
0,496
0,392
0,496
0,392
RESP.
0,101
0,073
0,101
0,073
A diferena entre a frequncia cardaca mxima terica e a verificada no final do exerccio (em condies normais
dever ser 15), designada por reserva de frequncia cardaca. A reduo dessa reserva pode ser um indicador de
doena cardiocirculatria. Esta interpretao deve ser contextualizada porque a ansiedade, situaes de hipermetabolismo e o descondicionamento fsico podem comportar-se de forma semelhante. Tambm a diminuio do aporte sanguneo ao corao esquerdo, provocada pela reteno sangunea devido a hipertenso pulmonar grave, como acontece em certas fibroses do pulmo, pode condicionar uma resposta taquicrdica durante o exerccio, sem que isso
signifique patologia primitiva do corao. Ao inverso, pode haver reserva de frequncia cardaca normal apesar da
limitao ao esforo ter uma causa cardaca. o que acontece em doentes sob medicao -bloqueante ou com certas
disautonomias. Mais uma vez este parmetro deve ser contextualizado.
Vt
SMC 9-Plot 7
4,0
2,0
0,0
40
VE
80
120
Figura 2. Padro ventilatrio. A mudana de padro ventilatrio, ao longo de um estudo cardiorrespiratrio no

exerccio, pode ser um dado interessante na distino entre uma causa restritiva ou obstrutiva da limitao respiratria no esforo. Num doente com patologia fibrosante do pulmo e sndroma restritiva, o aumento da ventilao
(VE) ao longo do esforo conseguido, principalmente, custa de um aumento da frequncia respiratria. Na patologia restritiva, o volume corrente (Vt) atinge precocemente o nvel mximo da reserva inspiratria, no sendo
possvel continuar o seu aumento apesar das necessidades crescentes em ventilao. Esse facto pode ser objectivado pela horizontalizao do plot, como se v na figura, saindo das linhas que balizam o registo no indivduo normal.
Em casos de acentuada hiperinsuflao dinmica, pode assistir-se a um registo semelhante, o que aconselha a integrar esta observao com o registo das curvas de dbito/volume, ao longo da prova.
215
VCO2
2,0
V-Sope AT
AT
INTERVALO
% ACTUAL
V02 Mx.
% PREV.
VO2 Mx.
1,0
0,0
0,0
1,0
V02
61
40-60%
39
40-60%
2,0
Figura 3. Limiar anaerbico. No um parmetro muito relevante em termos de diagnstico diferencial. Contudo,
em alguns casos, como no treino em exerccio, pode ser interessante conhecer o seu valor para situar o nvel a que
as cargas de treino esto a ser utilizadas. O consumo de oxignio a partir do qual o esforo realizado, predominantemente, sob um ambiente anaerbico, pode ser determinado por mtodo directo ou indirectamente. Na figura
est presente um registo pelo mtodo indirecto mais fivel, correntemente chamado de V-slope. Registados, em sistema axial, o consumo de oxignio e o dixido de carbono expirado, o limiar anaerbico (AT anaerobic threshold)
ser o nvel de consumo de oxignio interceptado pela linha vertical que passa pelo local onde a linearidade do
plot sofre uma interrupo.
Quadro XI. A patologia obstrutiva e o exerccio

NOME:
DATA: 21/07/03

SEXO: Male
RAA: Caucasiano
ID: BC/336/18790
IDADE: 72
PESO (kg): 75,0
ALTURA (cm): 179

ESPIROMETRIA
MED
PRED
% PRED
FVC (L)
4,56
4,09
112
FEV1 (L)
3,89
3,12
58
FEV1/FVC
40 %
MVV(L)
REPOUSO
92 BPM
SBP
147 mmHg
PRED
MED
% PRED
VO2 Max (l/min)
1,896
1,117
59
0,76
1,140
150
> 40 %
60

(Continua)
216
HR
69
DBP
99 mmHg
Quadro XI. A patologia obstrutiva e o exerccio (continuao)

PRED
MED
% PRED
VO2 (ml/kg/min)
20,4
14,9
73
O2 Pulse (ml/beat)
8,2
Heart Rate Max
136
173
206
85-105
99
73,9
57,9
20-40
Respiratory Rate
< 50
28
119
VE Max
78

23,8
116,3
VE/VO2 @ AT
25-27
47
VE/VCO2 @ AT
28-30
47
VD/VT Rest (Est.)
0,30
0,50
VD/VT Max (Est.)
< 0,20
1,0-1,3
166
139
1,01
92
75
CALIBRAO
DBITO VOLUME:
PRED VOLUME: 3,00
EXPIR. Avg: 2,99
INSP. Avg: 2,99
GASES:
CAL 1
O2
CAL1
CO2
CAL2
O2
CAL2
CO2
ATMOSF.
O2
ATMOSF.
CO2
MED
16,02
4,01
26,03
0,01
20,93
0,13
PRED
16,00
4,00
26,00
0,00
TRANS.
0,496
0,392
0,496
0,392
RESP.
0,101
0,073
0,101
0,073
Neste caso de DPOC, verifica-se que a carga mxima de 69 watts e o consumo mximo de oxignio de apenas 59%
do valor terico, significam uma limitao no esforo. Uma reserva ventilatria muito diminuda (8%) ainda sem estar
esgotada a reserva de frequncia cardaca (cerca de 12 batimentos cardacos abaixo do mximo terico) aponta para
uma causa respiratria para essa limitao. Uma frequncia respiratria muito longe dos 50 ciclos/minuto mais caracterstica de uma causa obstrutiva para a limitao no esforo. A dessaturao de 92 para 75% indica que j existe importante repercusso nas trocas gasosas. A relao da ventilao do espao morto com a ventilao de volume corrente (VD/VT), o clculo do gradiente alvolo-arterial de oxignio e a diferena entre a presso parcial do dixido de
carbono no sangue arterial e no final da expirao (PetCO2) so trs parmetros que confirmam a anormalidade das
trocas gasosas.
217
Quadro XII. Causas para a limitao no esforo em doentes com patologia obstrutiva
das vias areas
Vrias causas, algumas delas coexistentes no mesmo doente, podem contribuir para o seu mau
desempenho durante um estudo cardiorrespiratrio no exerccio. O facto de alguns doentes idosos,
por exemplo com DPOC, apresentarem co-morbilidades cardiocirculatrias, pode acrescentar outros
motivos para a interrupo precoce de um exerccio.
Hiperinsuflao pulmonar
Dispneia
Fraqueza dos msculos respiratrios
Desnutrio/obesidade
Sedentarismo
Fraqueza/disfuno muscular perifrica
Hipertenso pulmonar/cor pulmonale
12
DPOC moderada
Idade = 70
V02Max = 24 ml/kg/min
VE pico = 64 l/min
Dbito (l/sec)
EELV
12
VOLUME (l)
Figura 4. Hiperinsuflao dinmica. As curvas de dbito/volume durante o esforo de um doente com DPOC podem
evidenciar a ocorrncia de hiperinsuflao dinmica. A limitao ao dbito expiratrio revelada pela curva de
dbito/volume que, num dado momento, ultrapassa a vertente expiratria da curva mxima em repouso (tracejado).
Durante o esforo o volume pulmonar no final da expirao (EELV end expiratory lung volume) vai aumentando, o
que revelado pela progressiva reduo da capacidade inspiratria.
218
CURVAS DE DBIDO/VOLUME NO ESFORO

PRE
Flow
8
6
-2
-2
-4
-4
-8
-1
PREPOST
FVC 5,44 FVC 5,20
FEV1 2,50 FEV1 2,09
PEF 6,92
PEF 3,85
Flow
8
FVC 5,44 FVC 123 %

FEV1 2,50 FEV1 68 %
PEF 6,92
PEF 76 %
FEV1/FVC 46 %
-8
FEV1 -17 %
-1
volume
volume
Figura 5. Asma brnquica e exerccio. A comparao da curva de dbito/volume em repouso com as obtidas aps
o esforo, pode permitir a descoberta de um broncospasmo no exerccio. A prova positiva se a queda do volume
expiratrio mximo no 1.o segundo (FEV1) for igual ou superior a 15% e ser sugestiva se for superior a 10%. Para que
seja retirada a maior rentabilidade do exame, este dever ser efectuado em ambiente frio e seco, usando o protocolo
de esforo constante (por ex.: com 60 a 80% da carga mxima terica para esse doente, durante seis minutos) e realizando curvas logo aps o final do exerccio, aos 5, 10, 20 e 30 minutos. Depois da meia hora pouco provvel que
a resposta seja mais esclarecedora. Na figura, a reduo do FEV1 foi diagnstica (17%) logo no final do exerccio.
Quadro XIII. A patologia restritiva e o exerccio

NOME:
DATA: 21/01/99

SEXO:
ID: DIAG?/144/13140
IDADE: 40
PESO (kg): 66,0
ALTURA (cm): 158

ESPIROMETRIA
MED
PRED
% PRED
FVC (L)
1,78
3,07
58
FEV1 (L)
1,46
2,64
55
FEV1/FVC
82 %
MVV(L)
REPOUSO
HR
96 BPM
SBP
107 mmHg
PRED
MED
% PRED
VO2 Max (l/min)
2,040
1,116
55
0,82
0,596
73
> 40 %
29
126
40
32
VO2 (ml/kg/min)
33,2
16,9
51
O2 Pulse (ml/beat)
8,6
8,1
94
Heart Rate Max
173
138
80
DBP
88 mmHg
(Continua)
219
Quadro XIII. A patologia restritiva e o exerccio (continuao)

PRED
MED
% PRED
155
109
70
85-105
102
65,1
46,8
20-40
Respiratory Rate
< 50
58
VE Max
72

(PetCO2)
)
End Tidal CO2 (PetCO
2
36,7
(PetO2)
End Tidal O
O2
2 (PetO2)
118,5
@ AT
VE/VO
VE/VO2
2 @ AT
25-27
44
@ AT
VE/VCO
VE/VCO2
2 @ AT
28-30
35
VD/VT Rest (Est.)
0,30
0,29
VD/VT Max (Est.)
< 0,20
1,0-1,3
38
32
1,17
SpO
SpO2
(O2
Sat-PulseOx)
Ox)Rest
Rest
2 (O
2 Sat-Pulse
95
SpO
SpO2
(O2
Sat-PulseOx)
Ox)atatMax
Max
2 (O
2 Sat-Pulse
89
CALIBRAO
DBITO VOLUME:
PRED VOLUME: 3,00
EXPIR. Avg: 3,03
INSP. Avg: 3,03
GASES:
CAL 1
O
O2
022
CAL1
CO2
CO2
CAL2
O2
O2
CAL2
CO2
CO2
ATMOSF.
O
022
ATMOSF.
CO2
CO2
MED
16,01
4,01
26,03
0,01
21,08
0,08
PRED
16,00
4,00
26,00
0,00
TRANS.
0,536
0,424
0,536
0,424
RESP.
0,106
0,086
0,106
0,086
Numa doente com fibrose pulmonar e sndroma restritiva, a causa respiratria para a limitao no esforo fica registada
pela diminuio da reserva ventilatria (8%). A elevada frequncia respiratria (58 ciclos/minuto) reflecte a fraca capacidade para aumentar o volume corrente de acordo com as exigncias crescentes em ventilao, medida que o exerccio
progride. A dessaturao significativa indica perturbao das trocas gasosas no esforo. Embora, neste caso, a reserva
de frequncia cardaca no esteja esgotada, no seria de estranhar se isso acontecesse. Uma eventual hipertenso pulmonar grave poderia contribuir para essa ocorrncia, sem que isso significasse patologia primitiva do corao.
Quadro XIV. A patologia cardaca e o exerccio

NOME:
DATA: 25/05/99

SEXO: FEMALE
RAA: Caucasiano
ID: DIAG?/157/13766
ESPIROMETRIA
MED
PRED
% PRED
FVC (L)
2,56
2,22
115
FEV1 (L)
2,12
1,87
113
(Continua)
220
IDADE: 52
PESO (kg): 66,0
ALTURA (cm): 146
Quadro XIV. A patologia cardaca e o exerccio (continuao)

PRED
FEV1/FVC
MED
% PRED
83 %
MVV(L)
REPOUSO
HR
89 BPM
SBP
128 mmHg
PRED
MED
% PRED
VO2 Max (l/min)
1,872
0,591
32
0,75
> 40 %
89
36
41
VO2 (ml/kg/min)
28,8
9,0
31
O2 Pulse (ml/beat)
6,3
3,5
56
Heart Rate Max
165
166
100
143
193
135
85-105
127
81,7
28,6
20-40
61
Respiratory Rate
< 50
35
DBP
84 mmHg
VE Max
35

29,7
111,3
VE/VO2 @ AT
25-27
VE/VCO2 @ AT
28-30
VD/VT Rest (Est.)
0,30
VD/VT Max (Est.)
< 0,20
1,0-1,3
0,35
115
119
1,07
97
96
CALIBRAO
DBITO VOLUME:
GASES:
PRED VOLUME: 3,00

CAL 1
O2
CAL1
CO2
EXPIR. Avg: 2,99
INSP. Avg: 2,99
CAL2
O2
ATMOSF.
O2
CAL2
CO2
ATMOSF.
CO2
MED
PRED
TRANS.
RESP.
Embora existam protocolos mais especficos para avaliar o comportamento cardiocirculatrio no exerccio, no raro
que o doente seja enviado Pneumologia para esclarecimento de sintomas. Mesmo com um exerccio incremental progressivo em cicloergmetro possvel detectar, como nesta doente, uma limitao no esforo. Com apenas 36 watts de
carga mxima suportada e 32% de consumo mximo de oxignio, ainda com uma boa reserva ventilatria de 61%, j
apresenta uma reserva de frequncia cardaca esgotada (166 batimentos/minuto) e uma ntida resposta hipertensiva. O
acompanhamento do traado electrocardiogrfico, obviamente, fornece informao complementar imprescindvel.
221
Quadro XV. Interesse do estudo cardiorrespiratrio no esforo em Reabilitao

Respiratria
A Reabilitao Respiratria actual no se concebe sem a disciplina do treino no exerccio. Em
reabilitao, as principais razes para a realizao do estudo cardiorrespiratrio no esforo so:
Avaliao da capacidade aerbica
Programao do treino (carga, frequncia cardaca, AT,
durao das sesses, etc.)
Informao sobre os riscos
Avaliao da eficcia do treino
FEV1
(% terico)
DLCO
(% terico)
< 60
> 60
> 40
Cintigrafa quantitativa
FEV1 ppo
DLCOppo
(% terico)
(% terico)
< 40
> 15
Ergometria
V02max (ml/kg/min)
< 15
Cirugia autorizada
Discutir riscos e alternativas
Figura 6. Interesse do estudo cardiorrespiratrio no exerccio para avaliar o risco cirrgico. O compromisso funcional e a extenso da resseco constituem os principais factores que influenciam o risco na cirurgia de resseco
pulmonar. A espirometria (FEV1) e o estudo da transferncia alvolo-capilar do monxido de carbono (DLCO) so
parmetros imprescindveis no sentido de identificar os doentes com risco cirrgico acrescido. Se esses parmetros
no forem tranquilizadores, a avaliao no exerccio, pelo consumo mximo de oxignio (VO2mx), defendida por
alguns, como pode ver-se nesta proposta de Gilbreth e Weissman. Mais recentemente, a previso da funo para
o ps-operatrio (ppo), com o recurso cintigrafia, comea a perder adeptos, sendo relegada para depois da
avaliao no exerccio (adaptado de Gilbreth e Weisman, 1994).
Mensagens a reter
1. O estudo cardiorrespiratrio no exerccio constitui um importante contributo na identificao
das causas de intolerncia ao esforo, de dispneia e de outros sintomas respiratrios e cardacos, no esclarecidos pelos exames realizados
em repouso. Para alm do auxlio no diagnstico, avalia a progresso das doenas, o seu prognstico, a resposta s teraputicas, estima o
risco operatrio em cirurgia de resseco pulmonar e o momento adequado para o transplante cardaco.
222
2. A anlise dos parmetros avaliados num estudo

cardiorrespiratrio no exerccio feita de forma
integrada e no baseada em parmetros isolados. A existncia de alguns padres tpicos de
certas alteraes ajuda a identificar as limitaes cardiocirculatrias, do foro respiratrio
(limitao ventilatria e/ou das trocas gasosas)
ou o descondicionamento resultante de sedentarismo, para citar alguns exemplos.
3. A prova de exerccio cardiorrespiratrio realizase em condies de segurana, j que a monitorizao contnua ao longo da prova permite
detectar, atempadamente, situaes de risco

para o doente, de que so exemplo a presena
de arritmias graves, sinais agudos de isquemia
do miocrdio, resposta hipertensiva exagerada
ou dessaturao arterial grave.
Bibliografia
ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J
Respir Crit Care Med 2003;167:211-77.
Bolliger CT, ed. Progress in Respiratory Research. Vol. 32. Basel;
2002. (Weisman IM, Zeballos RJ, eds. Clinical Exercise Testing).
Cooper CB, Storer TW. Exercise Testing and Interpretation. Practical Approach. Cambridge: Cambridge University Press;
2001.
Gilbreth EM, Weisman IM. Role of Exercise Stress Testing in Preoperative Evaluation of Patients for Lung Resection. Clin
Chest Med 1994;15:389-403.
Palange P, Ward AS, et al. Recommendations on the use of Exercise Testing in clinical practice. Eur Respir J 2007;29:185-209.
Wasserman K, et al. Principles of Exercise Testing and Interpretation. 4.a ed. Filadlfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
223
Captulo
Defesas do pulmo
10
Lus Taborda-Barata
Introduo
Respirar implica o contacto com milhares de microrganismos e micropartculas dentro do aparelho
respiratrio. Esta exposio geralmente bem tolerada, raramente havendo reaces significativas
a esta estimulao antignica contnua. Este um
aspecto crucial da homeostasia respiratria. No
entanto, o sistema imunitrio necessita de reagir a
agentes microbianos patognicos ou a factores txicos e irritantes nas vias respiratrias. Iremos seguidamente avaliar como se comportam as defesas
broncopulmonares num estado basal e perante uma
infeco.
Mecanismos de defesa respiratrios

e imunitrios num estado basal
As defesas do sistema respiratrio contra agentes
patognicos so diferentes a nvel das vias areas
e dos espaos alveolares (Quadro I).
Num estado basal, as clulas do sistema imunitrio
ligadas ao sistema respiratrio encontram-se essencialmente no anel de Waldeyer, que funciona como
um rgo linfide indutor de respostas linfocitrias
a antignios inalados, bem como nos gnglios linfticos drenantes no aparelho respiratrio. Algumas
clulas esto localizadas a nvel dos brnquios, alvolos e septos alveolares.
As glndulas traqueobrnquicas e as clulas em
goblet do epitlio respiratrio produzem muco e
outras protenas de defesa que so crticas para a
actividade mucociliar eliminadora de partculas e
agentes patognicos do pulmo (Fig. 1). As mucinas
do muco ligam-se a partculas e bactrias, facilitando a remoo destas. O muco depois movimentado pelos batimentos ciliares at s vias areas proximais, de onde expulso pelos mecanismos
da tosse e da deglutio.
Por outro lado, o surfactante pode envolver partculas inaladas, e funcionar como uma opsonina, o
Quadro I. Principais mecanismos de defesa das vias areas e do alvolo

Vias areas
Cornetos e meatos nasais
Deposio de microrganismos e agentes particulados
Mucosa nasal
Absoro de determinados gases
Tosse, esternutos
Expulso de microrganismos e agentes particulados
Depurao mucociliar
Reflexos intranasais (aumento do fluxo

sanguneo, humidificao e
aquecimento nasais; aumento das
secrees nasais; aumento da
resistncia nasal)
Expulso de microrganismos e agentes particulados;

aumento da filtrao nasal
Estrutura dicotmica da rvore brnquica
Deposio e reteno de microrganismos e agentes

particulados
NALT (e BALT)
Respostas imunitrias adaptativas
Muco e fluido brnquico
Efeitos microbicidas e microbioestticos; captao de

microrganismos e agentes particulados
Batimentos ciliares
Descamao e apoptose celular
Eliminao de clulas infectadas ou alteradas
Linfcitos B
Produo de IgA (e IgG)
Linfcitos T
Induo e regulao de respostas antimicrobianas; citlise

de clulas infectadas
Pulmo profundo (alvolos)

Macrfagos alveolares
Fagocitose, endocitose e macropinocitose de

microrganismos e agentes particulados
Surfactante
Efeitos microbicidas e microbioestticos; opsonizao de

microrganismos
Linfcitos T
Induo e regulao de respostas antimicrobianas; citlise

de clulas infectadas
Linfcitos B
Produo de IgG
que vai aumentar a fagocitose de microrganismos.

Para alm disso, tem importantes aces antibacterianas directas. Finalmente, vrios outros componentes das secrees do aparelho respiratrio normal, incluindo a lactoferrina, a transferrina, a
lisozima, as defensinas, cidos gordos livres, peroxidases e protenas do surfactante, tambm possuem propriedades antibacterianas directas.
H vrios leuccitos com aspectos funcionais fulcrais
para a manuteno da homeostasia broncopulmonar
(Quadro II), cuja presena pode ser detectada atravs da tcnica de citometria de fluxo, nos lavados
broncoalveolares (Fig. 2) ou na expectorao induzida (Fig. 3). Tambm a imuno-histoqumica utilizada
226
nestes meios biolgicos ou em bipsias brnquicas

pode fornecer informaes importantes acerca do
influxo celular inflamatrio (Fig. 4).
Uma vez activados nas vias areas, os linfcitos
TCD4+ auxiliadores produzem vrias citocinas que
modulam vrios aspectos da resposta imunitria,
incluindo a activao de clulas natural killer (NK)
e de linfcitos B. As clulas TCD4+ podem subdividir-se em clulas Th1 e Th2, de acordo com o padro de citocinas que secretam (Fig. 5). O mesmo
ocorre com as clulas TCD8+. Bipsias de mucosa
brnquica permitem detectar a expresso de mARN
(por hibridao in situ) ou de protena (imuno-histoqumica) de citocinas (Fig. 6).
Clula de Clara
Epitlio
Msculo
Cartilagem
Figura 1. Clulas epiteliais brnquicas que contribuem para a depurao de microrganismos e agentes nocivos locais.
Quadro II. Principais aspectos funcionais de clulas do sistema imunitrio no sistema

broncopulmonar
Tipos de clulas
Caractersticas no pulmo saudvel
Macrfagos
Macrfagos alveolares constituem cerca de 95% dos leuccitos presentes no

alvolo. So os principais fagcitos do pulmo. Em condies basais,
juntamente com as clulas epiteliais, modulam a aco das clulas
linfides locais.
Linfcitos TCD4+
Constituem a maioria dos linfcitos pulmonares. A maior parte parece

consistir em clulas de memria. Produzem vrios tipos de citocinas.
Linfcitos TCD8+
Pequena poro dos linfcitos presentes no LBA. Cruciais para a eliminao

de clulas infectadas por vrus. Elevado potencial citoltico.
Linfcitos T
Primeira linha de defesa contra infeces. Podem ser encontradas nos

tecidos intersticiais e na mucosa brnquica humana.
Linfcitos B
Presentes na mucosa respiratria e nos gnglios drenantes. Sintetizam IgA,

IgG e IgM especficas que optimizam a fagocitose de microrganismos e
colaboram na citotoxicidade celular dependente de anticorpos.
Clulas natural killers (NK)
Clulas efectoras do sistema imunitrio inato. Efectuam citlise das clulasalvo, afectadas por tumores ou vrus, mas apenas quando estas no
expressam molculas do MHC classe I. Reconhecem antignios que lhes
sejam apresentados em conjunto com a molcula CD1d. Papel pouco
claro no pulmo humano.
Clulas dendrticas
Formam uma extensa rede na mucosa respiratria e no tecido conjuntivo

perivascular e subpleural. Na sua maioria, representam clulas
dendrticas imaturas. Tm grande capacidade fagoctica e facilmente
migram para os gnglios linfticos, transportando antignios exgenos.
227
104
103
102
100
101
CD4 PE
100
101
102
103
104
CD3 FITC
Figura 2. Imagem dot-plot de citometria de fluxo, mostrando linfcitos T CD3+CD4+ presentes no lquido de lavagem broncoalveolar.
104
104
103
103
CD8PerCP
SSC-Height
R2
102
101
100
R1
100
102
101
100
100
101 102
103 104
CD3 APC
S7.001
R3
101
100
101
102
CD69 PE
103
Counts
104
104
S7.001
15
85,0%
M1
102
103
CD4 FITC
26,0%
10
5
0
100
M1
101
102
103
104
TCR g/d PE
Figura 3. Imagens de citometria de fluxo de expectorao induzida de doente com asma brnquica moderada
persistente. A: dot-plot das clulas presentes na expectorao, correspondendo R1 aos linfcitos TCD3+ (imagem da
esquerda); dot-plot obtido a partir de um gate colocado em R1; R2 corresponde a clulas TCD8+ e R3 a clulas
TCD4+ (imagem da direita). B: histograma mostrando a expresso de CD69 e de TCR g/d nas clulas TCD8+.
228
Figura 4. Seco de bipsia

de mucosa brnquica de doente
com asma brnquica moderada
persistente. Setas indicam algumas das clulas de cor vermelha, marcadas com anticorpos
anti-EG2 (eosinfilos). Tcnica
de imuno-histoqumica (APAAP
Fast Red).
Th0
DC 1
Mastcito
IL-4
PGE2
IFN-/IFN-
IL-12
IL-18
DC 2
Th1
Th1
IL-4
IL-5
IL-9
IL-13
IFN-
IL-2
TNF-
Figura 5. Diferenciao de clulas Th1 e Th2: clulas e mediadores envolvidos.
Figura 6. Seco de bipsia de mucosa brnquica de doente com asma brnquica moderada persistente. A: microscopia de fundo claro. B: microscopia de fundo escuro. Setas indicam algumas das clulas com pontos pretos,
marcadas com sondas anti-mRNA para IL-5. Tcnica de hibridao in situ. Fotografia gentilmente cedida pelo Prof.
Marc Humbert (Paris).
229
IL-10
NO
IL-10
NO
PGE2
T
CD4+
SP-A
SP-D
IL-10
NO
T
CD4+
T
CD8+
CD28
TGF-
CD
Th3
TGF-
TGF-
IL-10
NO?
CRGP
Subs P
TN
M0
TGF-
IL-10
NO?
TGF-
B
Figura 7. Imunovigilncia broncopulmonar e sua regulao na ausncia de infeco respiratria. As setas indicam
aces inibitrias. TN: terminao nervosa; CD: clula dendrtica; M0: macrfago; NO: xido ntrico; SP-A e SP-D:
protenas do surfactante.
230
Modulao das respostas

linfocitrias basais
Como j referimos atrs, no seu estado basal, o
sistema imunitrio ligado ao sistema respiratrio no
responde de forma significativa a agentes microbianos (e outros) no-nocivos, envolvendo esta imunovigilncia vrios mecanismos inibitrios (Fig. 7).
Esta resposta diminuda constitui uma forma de

tolerncia perifrica, que envolve uma ausncia de
resposta por parte de linfcitos T. Vrios mediadores e clulas contribuem para a manuteno de
uma capacidade de resposta celular T rigorosamente controlada perante a inalao de microrganismos
e partculas incuas (Fig. 7 e Quadro III).
Quadro III. Mecanismos que contribuem para tolerncia broncopulmonar basal

Tipos de clulas
Caractersticas no pulmo saudvel
Clulas apresentadoras de
antignio (APC)
Remoo rpida de antignios solveis da mucosa respiratria por APC

tolerognicas (clulas dendrticas, clulas B ou macrfagos que no
expressam as molculas CD80/CD86 ou ICAM-1).
Linfcitos T reguladores
Clulas TCD4+CD25+ tipo Th3 (TGF-+), bem como clulas TCD8+CD28,

podero ser importantes para a manuteno de tolerncia. Algumas
das clulas T CD8+ tambm podero ser reguladoras.
Macrfagos alveolares
Funcionam mal como APC e diminuem a capacidade APC de clulas

dendrticas. Suprimem a activao de linfcitos T e a produo de Igs
por linfcitos B. Em ratinhos, o efeito imunomodulador est relacionado
com a produo de NO. Tambm sintetizam PGE2, que aumenta a
transcrio de IL-10 e contribui para a inibio de linfcitos T.
Produzem as citocinas inibitrias IL-10 e TGF-.
Clulas epiteliais
brnquicas e alveolares
Sintetizam NO, que inibe a maturao de clulas dendrticas pulmonares

humanas, o que aumenta a capacidade fagoctica destas clulas,
embora implique tambm uma diminuio da sua capacidade APC. O
NO inibe a secreo de citocinas pr-inflamatrias, tais como o TNF-,
em macrfagos alveolares, e suprime a proliferao de clulas T
humanas.
Surfactante
As protenas SP-A e SP-D inibem a proliferao linfocitria e a produo

de IL-2 em linfcitos T estimulados com mitognios.
231
Mecanismos de defesa respiratrios

e imunitrios num estado infeccioso
Quando ocorre a invaso da rvore respiratria por
microrganismos patognicos, ocorrem mudanas
quantitativas e qualitativas importantes na imunofisiologia respiratria. A nvel brnquico, uma das principais alteraes envolve o desenvolvimento de tecido linfide associado aos brnquios (BALT) (Fig. 8),
que ir assumir funes semelhantes s do anel de
Waldeyer para a maturao e diferenciao de linfcitos T e B, bem como para as interaces entre
clulas dendrticas e clulas T, e entre clulas B e
clulas T.
Uma das primeiras clulas a responder a infeces
por microrganismos a clula epitelial, que fica
activada por bactrias nocivas ao reconhecer determinadas sequncias estruturais denominadas
pathogen-associated molecular patterns (PAMP), e
presentes em bactrias, vrus, e outros agentes

patognicos. Aps este reconhecimento, as clulas
epiteliais (bem como as clulas do sistema imunitrio inato) respondem e preparam a resposta do
sistema imunitrio adaptativo. As clulas epiteliais
conseguem reconhecer os PAMP atravs de uns receptores especficos denominados pattern recognition receptors (PRR) ou toll-like receptors (TLR).
Uma vez efectuado o reconhecimento atravs dos
TLR, dado um alerta, sendo desencadeadas
respostas contra os agentes bacterianos, que podem ser directas, atravs do NO, ou indirectas,
atravs da secreo de citocinas e outros mediadores pr-inflamatrios (Fig. 9).
Em termos globais, uma vez detectada a presena
de um agente infeccioso patognico relevante nas
vias respiratrias e pulmo, h vrios mecanismos
imunitrios que so activados (Quadros IV-VI).
Figura 8. Tecido linfide associado

aos brnquios (BALT). Colorao efectuada com hematoxilina eosina.
232
PAMP
dsRNA
PAMP
LAM (micobactrias)
Lipoprotenas (Gram+)
PAMP
LPS (Gram)
Protena F (VSR)
TL R-3
TL R-4
TL R-2
My88
TL R
PAMP
TL R-5
Flagelina
TL R-7
Compostos de
imidazoquinolina
TL R-9
CpG DNA
TRAF-6
MAPquinases
NF-B
IL-1
TNF-
iNOS
Figura 9. Reconhecimento de PAMP bacterianos e virais por toll-like receptors: aspectos gerais da transduo de sinal.
My88 funcina como uma molcula acessria dos TLR. A figura s descreve a transduo de sinal a partir de TLR-2.
233
Quadro IV. Mecanismos envolvidos nas respostas imunitrias a agentes microbianos

patognicos em clulas epiteliais
Elemento
Mecanismo de aco
Clulas
epiteliais
Produzem vrios mediadores, nomeadamente:

xido ntrico
Inactiva a replicao de DNA ou a respirao mitocondrial. Contribui para a formao
de radicais livres de O2. Inibe as metalo-enzimas antioxidantes bacterianas,
diminuindo a proteco contra radicais livres de O2.
COX-2 e 15-lipoxigenase
Contribuem para a formao de derivados do cido araquidnico, importantes
agentes pr-inflamatrios.
Citocinas
A IL-1, o TNF-, a IL-5, a IL-6, a IL-11, e quimiocinas como a IL-8 e o RANTES,
induzem a migrao transendotelial e transepitelial de vrios leuccitos. Atravs de
algumas destas citocinas, podem contribuir para a mudana de isotipo em clulas B.
Factores de crescimento
EGF, PDGF, GM-CSF, -FGF, TGF-, TGF- e IGF-1, que influenciam a aco de
leuccitos, e funcionam como forma de resposta reparadora epitelial.
Apresentao antignica
No contexto da inflamao local, so capazes de apresentar antignios de
microrganismos a clulas T.
Quadro V. Mecanismos do sistema imunitrio inato, envolvidos nas respostas

imunitrias a agentes microbianos patognicos
234
Macrfagos
alveolares e
brnquicos
Ficam activados ao reconhecerem determinados PAMP e tambm por citocinas

secretadas por clulas epiteliais activadas. Sintetizam e libertam citocinas como a
IL-1, o TNF-, e o GM-CSF, e quimiocinas tais como o MIP-1, o MIP-, o MCP-1,
o RANTES e a IL-8, que so importantes para o recrutamento e a activao de
clulas como moncitos e neutrfilos. Produzem grandes quantidades de NO, que
tem aco bactericida. Numa infeco broncopulmonar, so uma das principais
clulas apresentadoras profissionais a clulas T.
Clulas dendrticas
(CD)
Os TLR reconhecem PAMP de microrganismos nocivos e isso conduz activao e

maturao celular. CD imaturas, residentes no pulmo tm uma excelente capacidade
fagoctica, que perdem medida que vo maturando e migrando para os gnglios
linfticos drenantes. Nos gnglios linfticos, so excelentes clulas apresentadoras
de antignios a clulas T. CD de tipo 1, ricas em IL-12, induzem o desenvolvimento
de clulas T tipo Th1. Contribuem tambm para a activao de clulas B.
Clulas NK
So uma forma de defesa inicial importante na imunidade contra vrus. Efectuam o

fenmeno de citotoxicidade celular dependente de anticorpos (ADCC), dependente
da IgG. Induzem apoptose e lise osmtica em clulas infectadas com vrus e que
no expressem MHC da classe I. Podem ser activadas por CD numa infeco, quer
por mecanismos de contacto directo quer atravs de IFN-, IL-12, IL-15 e IL-18.
Neutrfilos
So clulas muito importantes na resposta a infeces respiratrias. Citocinas como

a IL-8, a IL-1 e o TNF-, secretados principalmente por clulas epiteliais
activadas por agentes microbianos, induzem a sua quimiotaxia e migrao para
o pulmo. Tambm o complemento (C3a e C5a) crucial para a sua
quimiotaxia. Contm vrios mediadores, incluindo proteases nos seus grnulos.
So importantes clulas fagocticas, pois tm receptores para IgG e C3b.
Sistema do
complemento
As protenas do sistema do complemento so activadas pela via clssica e alterna

na superfcie de microrganismos e de clulas epiteliais infectadas. A via clssica
a via mais importante de activao do complemento. um sistema crucial nas
respostas a agentes infecciosos pois aumenta a fagocitose destes, atravs da
sua opsonizao, e tambm capaz de efectuar lise directa de microrganismos.
Quadro VI. Mecanismos do sistema imunitrio adaptativo, envolvidos nas respostas

imunitrias a agentes microbianos patognicos
Clulas T
Aps lhes serem apresentados antignios bacterianos ou virais, nos gnglios linfticos ou
no BALT, as clulas T ficam activadas, iniciam a produo de citocinas, proliferam e, no
caso de clulas TCD8+ e de clulas CD4+ Th1, adquirem potencial citoltico. Induzem e
modulam a produo de imunoglobulinas nas vias areas. Clulas TCD8+ com
capacidade citotxica (CTL) so muito importantes para a lise de clulas epiteliais
infectadas por vrus. Algumas diferenciam-se em clulas T de memria.
Clulas T- existentes no pulmo tambm podem ter um papel importante na resposta a
infeces pulmonares, dependendo do agente microbiano.
Clulas B
So mais potentemente activadas por clulas T. Tambm apresentam antignios microbianos

a clulas T, o que contribui para a sua activao. Efectuam mudana de isotipo de IgM
para IgG ou IgA, sob a aco de clulas T. Algumas diferenciam-se em clulas B de
memria e alguns plasmcitos de longa sobrevida. As imunoglobulinas G e M activam
o sistema do complemento, contribuem para o fenmeno de ADCC e aumentam a
fagocitose de microrganismos.
Numa resposta imunitria dirigida contra agentes

infecciosos, preciso salientar que, tal como os
macrfagos, as clulas dendrticas expressam receptores para imunoglobulinas e para o complemento, que utilizam para efectuar a fagocitose
desses microrganismos. Os microrganismos fagocitados so destrudos e os peptdeos resultantes
dessa destruio so apresentados a clulas T, no
contexto de molculas do HLA da classe II (MHC da
classe II) (Fig. 10).
(Fig. 11). Muitas clulas TCD8+ CTL dependem indirectamente da aco de clulas TCD4+ tipo Th1,
que lhes fornecem IL-2 e IFN-.
Por outro lado, clulas TCD8+ com capacidade citotxica (CTL) so muito importantes para a lise de
clulas epiteliais infectadas por vrus. O TCR das
clulas CD8+ CTL reconhece peptdeos virais apresentados por clulas dendrticas, no contexto de
molculas do MHC da classe I. A interaco entre
as molculas co-acessrias vai permitir uma activao plena das clulas TCD8+ CTL, o que ir conduzir citlise das clulas epiteliais infectadas
O pulmo tambm contm clulas NK. muito

importante salientar que estas clulas tm a capacidade de matar clulas infectadas com vrus, que
no expressem MHC da classe I. Isto muito importante, porque significa que clulas infectadas
que escapariam aco de clulas TCD8+ CTL, por
no expressarem MHC da classe I, so lisadas pelas
clulas NK (Fig. 12).
importante salientar que nestas respostas dirigidas contra agentes infecciosos, h o desenvolvimento de uma memria imunitria especfica que
permite que, num novo contacto com um agente
infeccioso, as respostas imunitrias secundrias sejam mais eficazes e rpidas.
235
RER
Golgi
MHC
TCR
Clula TCD4+
CLIP
Clula dendrtica
Figura 10. Apresentao de antignios no contexto de molculas do MHC classe II. As molculas de MHC classe II
so produzidas no retculo endoplasmtico rugoso (RER) da clula dendrtica. A cadeia invariante (a vermelho) acoplada, para evitar a entrada de peptdeos endgenos na goteira da molcula do MHC classe II. Estas molculas so
orientadas para o aparelho de Golgi, de onde saem em vesculas onde se d a degradao da cadeia invariante at
ficar s um fragmento residual (CLIP). A vescula contendo as molculas de MHC funde-se com fagolisossomas que
contm peptdeos (a azul) resultantes da degradao de antignios extrnsecos que haviam sido endocitados pela
clula dendrtica. Um peptdeo com afinidade suficiente retira o CLIP da molcula do MHC e liga-se goteira desta. O
conjunto MHC classe II/peptdeo ento orientado para a membrana celular, onde apresentado a clulas T CD4+.
CTL
CTL
CTL
CTL
Figura 11. Mecanismo de citlise efectuado por CTL CD8+. A: a clula TCD8+ citoltica (CTL) reconhece antignios
(p.e., virais) apresentados no contexto do MHC classe I de clulas-alvo. B: a CTL e a clula-alvo estabelecem uma ligao forte, atravs de uma sinapse imunolgica. C: a CTL liberta granzimas e perforinas, que induzem apoptose e
lise osmtica da clula-alvo. D: a CTL liberta-se da clula-alvo, que destruda, e vai interagir com outras clulas-alvo.
236
CTL
Citlise
TCR
MHC I
NK
KAR
KIR
e/ou
CD94
Citlise
Figura 12. Complementaridade de citlise mediada por clulas NK e clulas TCD8+. Se uma clula infectada por
vrus mantiver a expresso de MHC classe I, uma clula TCD8+ citoltica poder lisar a clula (A); se a clula infectada deixar de expressar MHC classe I, j no pode ser lisada por clulas TCD8+ e poder ser lisada por clulas NK,
activadas atravs dos seus receptores de activao (KAR) (B). Os receptores inibidores da actividade das clulas NK no entram em aco pois precisam de se ligar ao MHC classe I para funcionarem.
Finalmente, e de forma muito interessante, existe

uma populao de clulas T oligoclonais que partilham receptores de superfcie com as clulas NK e
que so denominadas
clulas NKT. Respondem essencialmente a antignios
microbianos
glicosdicos
como
a
-galactosilceramida, que apresentada no contexto de CD1d, que uma molcula no-clssica do MHC da classe I, expressa em clulas
dendrticas. Vrios estudos tm demonstrado um
papel protector das clulas NKT na imunidade contra vrus, bactrias e protozorios, em ratinhos.
No entanto, qual o seu papel nas respostas imunitrias do pulmo infectado humano ainda desconhecido.
Para alm das clulas, tambm mediadores humorais detm um papel importante na resposta a infeces por microrganismos. O componente humoral natural das vias areas e pulmo envolve vrios
tipos de substncias muito importantes, tais como
as protenas do surfactante e as defensinas, que
tm uma forte capacidade moduladora das respostas imunitrias no pulmo (Quadro VII).
237
Quadro VII. Mediadores humorais com propriedades moduladoras das respostas a

agentes infecciosos
Protenas do surfactante
(SP-A e SP-D)
Reconhecem bactrias, fungos e vrus.

A SP-A activa macrfagos alveolares, induzindo a produo de radicais livre
de O2 e de xido ntrico (NO).
Inicia uma primeira linha de defesa do hospedeiro, incluindo um aumento da
fagocitose e lise bacteriana por macrfagos e neutrfilos.
A SP-D liga-se a microrganismos, conduzindo sua agregao, bem como
modulao da fagocitose e lise bacteriana. Este mecanismo limita a
disseminao de bactrias atravs do tecido pulmonar e aumenta a
depurao mucociliar.
Defensinas
Actuam como agentes microbicidas. Ligam-se aos lipopolissacridos ou aos

cidos teicicos das paredes celulares bacterianas e conduzem a alteraes
estruturais da membrana que levam lise osmtica.
As defensinas- existem no epitlio e muco brnquicos. Possuem uma
actividade de largo espectro contra bactrias Gram-positivas e Gram-negativas. Tambm contribuem para o recrutamento de clulas
inflamatrias para as zonas de infeco pulmonar.
Lisozima
Encontra-se em nveis elevados nas secrees brnquicas. Tem actividade

antimicrobiana porque quebra as ligaes glicosdicas dos peptidoglicanos
da membrana bacteriana.
SLPI
um inibidor de proteinases. produzida pelas clulas epiteliais e

macrfagos. Tem actividade contra as proteases neutroflicas, o que permite
limitar os danos causados por um excesso de actividade de neutrfilos.
Lactoferrina
Tambm encontrada em nveis elevados nas secrees brnquicas.

produzida pelas clulas epiteliais e por neutrfilos. Actua como um agente
competidor para o ferro. Ao quelar este, impede a sua utilizao vital para
o metabolismo de muitas bactrias.
Fosfolipase A2
produzida por clulas epiteliais e degrada fosfolpidos das paredes

bacterianas.
Sumrio
Bibliografia
O sistema respiratrio est continuamente exposto

a agresses por agentes exgenos, nomeadamente
microbianos, que so geralmente incuas graas
aos mecanismos basais de defesa existentes. De
facto, numa situao basal, alguns dos mecanismos
de defesa adaptativa do pulmo esto sob apertado controlo. Quando h exposio a agentes microbianos patognicos, com a consequente quebra das
primeiras linhas de defesa, h alteraes significativas do nmero, fentipo e funo de vrias clulas imunocompetentes, sob a tutela de clulas T.
Vrios factores humorais e celulares contribuem
para as respostas anti-infecciosas eficazes, atravs
de uma rede funcional na qual vrias clulas e
mediadores se influenciam entre si.
Bingisser RM, Holt PG. Immunomodulating mechanisms in the

lower respiratory tract: nitric oxide mediated interactions
between alveolar macrophages, epithelial cells, and T cells.
Swiss Med Wkly 2001;131:171-9.
Kadioglou A, Andrew PW. The innate immune response to pneumococal lung infection: the untold story. Trends Immunol
2004;25:143-9.
Kyd JM, Foxwell AR, Cripps AW. Mucosal immunity in the lung
and upper airway. Vaccine 2001;19:2527-33.
Lahn M. The role of T cells in the airways. J Mol Med 2000;
78:409-25.
Lambrecht BN, Prins JB, Hoogsteden HC. Lung dendritic cells and
host immunity to infection. Eur Respir J 2001;18:692-704.
Moore BB, Moore TA, Toews GB. Role of B- and T-lymphocytes in
pulmonary host defenses. Eur Respir J 2001;18:846-56.
Schutte BC, McCray Jr PB. Annu Rev Physiol 2002;64:709-48.
Whitsett JA. Intrinsic and innate defenses in the lung: intersection of pathways regulating lung morphogenesis, host defense and repair. J Clin Invest 2002;109:565-9.
Woodland DL, Randall TD. Anatomical features of anti-viral
immunity in the respiratory tract. Semin Immunol 2004;
16:163-70.
Wright JR, Borron P, Brinker KG, Folz RJ. Regulation of innate
and adaptive immune responses in lung inflammation. Am J
Respir Cell Mol Biol 2001;24:513-7.
238
Captulo
Broncofibroscopia
11
Paula Monteiro e Jos Rosal Gonalves
Introduo
Kilian realizou a primeira broncoscopia em 1987,
utilizando um laringoscpio para extrair um corpo
estranho, aps ter visualizado a traqueia e os brnquios principais.
Chevalier Jackson desenvolveu os primeiros broncoscpios rgidos em 1904, broncoscpios que foram sofrendo vrias modificaes tcnicas at aos
nossos dias.
S em 1966 surge o primeiro prottipo de broncofibroscpio flexvel apresentado por Machida no
Japo. Finalmente, em 1970, Ikeda introduz na prtica clnica corrente a broncofibroscopia flexvel,
que permitia a observao da rvore brnquica
com maior facilidade devido sua flexibilidade, em
particular os lobos superiores e os seus segmentos.
Alm destes aspectos, permitia que a broncofibroscopia fosse utilizada em doentes do ambulatrio
utilizando apenas anestesia local.
Ilustraes: F. Vilhena Mendona
O broncofibroscpio apresentado por Ikeda sofreu o

desenvolvimento tecnolgico conhecido at aos
broncofibroscpios actuais (Figs. 1 e 2), que vo dos
ultrafinos, mais usados em pediatria/recm-nascidos, com canal de trabalho de 0,5 mm, at aos
teraputicos com canal de trabalho de 3,2 mm
(Figs. 3 e 4), alm do aparecimento do vdeo endoscpio em 1980, particularmente til no ensino
e no registo de imagens. Mais recentemente, a
ecografia endobrnquica e autofluorescncia com
broncofibroscpios flexveis apropriados para estas
novas tecnologias vieram a aumentar as novas indicaes da broncofibroscopia.
A broncofibroscopia actualmente a tcnica invasiva mais utilizada em pneumologia e tem aplicaes diagnsticas e teraputicas de grande importncia. um exame seguro desde que cumpridas
as regras de segurana relativas ao procedimento,
sendo a sua mortalidade cerca de 0,01% e as complicaes major cerca de 0,08%.
Figura 1. Broncofibroscpio de adulto.
Figura 2. Broncofibroscpio de adulto com frceps introduzido no canal de trabalho.
240
Figura 3. Diferentes calibres de broncofibroscpios.
Figura 4. Detalhe da extremidade distal de um broncofibroscpio.
241
Figura 5. Diferentes acessrios diagnsticos e teraputicos de broncofibroscopia.
Actualmente, nos EUA, realizam-se 500.000 broncoscopias por ano, sendo 95% dos exames broncofibroscopias flexveis.
Existem mltiplos acessrios diagnsticos e teraputicos que se introduzem atravs do canal de
trabalho do broncofibroscpio e que permitem realizar bipsias brnquicas e pulmonares transbrn-
242
quicas, punes aspirativas transbrnquicas, remoo de corpos estranhos, entre outras funes
(Figs. 5 e 6 ).
Figura 6. A e B: detalhes da extremidade distal dos diferentes acessrios diagnsticos e teraputicos de broncofibroscopia.
Broncofibroscopia aspectos gerais
1. Em 1970, Ikeda introduziu na prtica clnica

a broncofibroscopia.
2. a tcnica invasiva mais utilizada em
pneumologia.
3. Tem indicaes diagnsticas e teraputicas
fundamentais na prtica da pneumologia.
4. um procedimento seguro, sendo a sua
mortalidade de cerca de 0,01% e
complicaes major de cerca de 0,08%.
Requisitos necessrios
para a realizao de uma
broncofibroscopia
A deciso de realizar uma tcnica invasiva, neste
caso particular uma broncofibroscopia, passa pelo
balano entre o benefcio real na obteno de material para diagnstico e/ou o benefcio real de uma
medida teraputica e a existncia do verdadeiro
risco para o doente em causa. A broncofibroscopia,
salvo em caso de urgncia/emergncia, no deve
ser realizada sem consentimento informado.
A discusso do exame com o doente sobre a indicao, os objectivos, os riscos e as eventuais complicaes fazem parte da prtica diria da broncologia.
243
A avaliao do doente pr-exame obrigatria

(Quadro I), desde a anlise do processo clnico incluindo os factores de risco, a avaliao cardiopulmonar e uma radiografia do trax ou se, possvel,
outros elementos imagiolgicos que facilitem as
tcnicas subsidirias.
Nos doentes saudveis, discutvel a existncia de
anlises, particularmente o estudo da coagulao;
contudo, em doentes com patologias que podem
afectar a coagulao ou faam teraputicas anticoagulantes e/ou antiplaquetrias, essas anlises
so obrigatrias. No nos devemos esquecer que
nos doentes com insuficincia renal a disfuno
plaquetria frequente, contudo se as plaquetas
so iguais ou superiores a 60.000, o exame pode
ser realizado sem grandes riscos, caso os outros
factores de coagulao estejam bem.
Embora consideremos que a avaliao cardiopulmonar seja importante, no obrigatria, pois a monitorizao no-invasiva habitual destes doentes
como a oximetria de pulso, a monitorizao electrocardiogrfica e a esfigmomanometria durante a
realizao da tcnica suficiente.
O doente deve fazer jejum de seis horas em relao a lquidos e alimentos, antes da realizao do
exame.
Apesar destes aspectos gerais, os doentes devem
ser avaliados individualmente, e no nos esquecermos que o cumprimento destas regras diminuem
francamente os riscos e as complicaes, e aumentam a rentabilidade das tcnicas subsidirias e a
produtividade de uma forma geral.
O doente realiza habitualmente o exame na posio
de decbito dorsal, com monitorizao continua
dos parmetros j referidos (Fig. 7).
Indicaes
A broncofibroscopia (BFC) uma tcnica invasiva,
mas segura, que no possui um risco elevado para
o doente, desde que sejam respeitadas as suas
indicaes e contra-indicaes.
As indicaes da BFC na patologia pulmonar e sistmica so vastas, permanecendo em expanso. A
BFC pode ser efectuada com intuitos diagnsticos,
teraputicos ou ambos simultaneamente. Os quadros seguintes apresentam de forma sumria e sistematizada as indicaes clssicas com objectivo
diagnstico (Quadro II) e teraputico (Quadro III) da
realizao deste exame.
244
Quadro I. Avaliao
pr-broncofibroscopia
Avaliao pr-broncofibroscopia
1. Tem indicao ou no para a realizao da
broncofibroscopia.
2. Balano dos benefcios e riscos para o
doente.
3. Anlise dos factores de risco e complicaes
particulares (alergias a medicaes e
doenas ou co-morbilidades que
predisponham a complicaes).
4. Avaliao correcta dos exames
complementares, particularmente o estudo
da coagulao e a respectiva monitorizao
no-invasiva oximetria de pulso,
electrocardiografia e esfigmomanometria.
5. Existncia de particularidades no doente que
obriguem a atitudes diferentes do habitual
antes ou depois da realizao da tcnica
(asma, diabetes, DPOC e epilepsia).
6. Preparao do pessoal e instrumentos para
a realizao dos procedimentos e para a
resoluo das complicaes.
7. Cuidados ps-broncofibroscopia
assegurados.
Adaptado de: Prakash UBS. Em: Bronchoscopy. New
York: Raven; 1994. Copyright: Mayo Foundation.
No esclarecimento de determinados sintomas, a

tosse crnica de etiologia desconhecida surge como
uma das indicaes mais frequentes de efectuar
BFC diagnstica. Antes de ponderar realizar este
exame, devem ser excludas patologias como o refluxo gastroesofgico, a asma brnquica e a rinorreia posterior. Na presena de uma telerradiografia
torcica normal, o diagnstico da tosse crnica
atravs da BFC inferior a 4%, contudo, em doentes imunodeprimidos, deve ser realizada caso a
expectorao do doente seja negativa.
O sibilo localizado pode traduzir a presena de
obstruo endobrnquica, assumindo a BFC um papel preponderante, no s em termos diagnsticos,
mas tambm potencialmente teraputico.
O estridor um sinal de obstruo alta, permitindo
a BFC um diagnstico diferencial rpido, nomeadamente na estenose da traqueia, presena de tumor
endotraqueal, malcia, entre outros. A broncosco-
Figura 7. Realizao de broncofibroscopia em posio de decbito dorsal.
pia rgida deve ser a tcnica preferencial caso exista indicao de teraputica endoscpica.
Na disfonia, a BFC pode detectar a parsia das
cordas vocais, que causada em cerca de 30% dos
casos por processos neoplsicos, dos quais cerca de
50% so tumores do pulmo.
As hemoptises de novo ou volumosas, so uma indicao major de efectuar BFC que deve ser o mais
precoce possvel, de preferncia nas primeiras 48
horas. Nas hemoptises macias, a broncoscopia rgida deve ser a tcnica preferencial, pela sua maior
segurana e potencial de aco.
Nas neoplasias, particularmente no carcinoma
broncognico, a BFC fundamental, no s para o
diagnstico, mas tambm para o estadiamento, deciso teraputica e avaliao ps tratamento deste
tipo de tumores. Caso exista indicao de teraputica endoscpica, tambm aqui a broncoscopia rgida deve constituir o mtodo de eleio.
Nos tumores do esfago e do mediastino, permite
um estadiamento pr-cirrgico e no caso de massas
mediastnicas, pode-se obter o diagnstico, sem
recorrer a medidas mais invasivas. A observao de
fstula traqueobrnquica esofgica ou invaso tumoral da rvore brnquica leva tomada de medidas teraputicas paliativas, inclusive endoscpicas
de interveno.
Nas metstases da rvore brnquica e do mediastino, de tumores no-pulmonares, dos quais a neoplasia da mama, do clon, hipernefroma e linfoma
so os mais comuns, a BFC tem um papel til no
diagnstico e estadiamento.
Em infeces pulmonares, nomeadamente na
pneumonia, a BFC permite a colheita de produtos
para exame bacteriolgico e/ou micolgico. Na
pneumonia adquirida na comunidade, raramente
se utiliza a BFC como mtodo diagnstico, excepto em situaes arrastadas, suspeita de pneumonia obstrutiva ou de repetio. J em doentes
imunodeprimidos, em pneumonias nosocomiais,
com agravamento precoce ou tardio apesar de
tratamento antibitico adequado, este exame adquire relevo como mtodo diagnstico e por vezes
teraputico.
Numa leso cavitada, em que a expectorao no
fornece o diagnstico, ou exista suspeita de etiologia neoplsica, fundamental a realizao de BFC.
245
Quadro II. Indicaes diagnsticas de realizao de BFC

Indicaes diagnsticas
Esclarecimento de sintomas
Outras
Tosse crnica
Aspirao de corpo estranho
Sibilo localizado
Estenose traqueobrnquica
Estridor
Entubao endotraqueal
Disfonia
Sndroma de compresso da VCS*
Hemoptises
Broncografia
Neoplasia
Doena do interstcio pulmonar
Diagnstico, estadiamento e avaliao aps

teraputica do carcinoma broncognico
Traumatismo torcico perfurante/qumico/trmico
Citologia suspeita da expectorao
Pneumotrax persistente
Avaliao de tumores da cabea e pescoo
Derrame pleural inexplicado
Avaliao de tumores esofgicos
Colapso pulmonar inexplicado
Avaliao de massas mediastnicas
Fstula broncopleural/esofgica/artica
Avaliao de carcinoma metasttico
Fstula traqueoesofgica/artica
Infeco
Paralisia das cordas vocais
Pneumonia recorrente
Paralisia do diafragma
Pneumonia arrastada
Reviso de anastomose ps-operatria
Infiltrado pulmonar em imunodeprimidos
Avaliao ps-transplante pulmonar
Leso cavitada
Reviso de prtese da rvore brnquica
*VCS: veia cava superior.
Muitas outras patologias necessitam de realizao

de BFC para se chegar a um diagnstico. No caso
de doenas do interstcio pulmonar, o lavado broncoalveolar e a bipsia pulmonar transbrnquica
podem fornecer o diagnstico, como o caso da
sarcoidose, evitando medidas mais invasivas.
No caso de um pneumotrax que no expande, ou
um derrame pleural inexplicado, a BFC pode excluir
a presena de obstruo endobrnquica.
A remoo de corpos estranhos efectuada em
vrias unidades com o BFC e acessrios como as
pinas e cestos. Contudo, a broncoscopia rgida
oferece maior segurana, e maior facilidade de
extraco do corpo estranho, sem comprometer a
ventilao do doente.
246
A BFC permite a resoluo imediata da atelectasias

causadas por reteno de secrees brnquicas e
eventualmente extrair um corpo estranho.
Todas as tcnicas teraputicas assinaladas com asterisco no quadro III podem ser efectuadas com o
broncofibroscpio, contudo a maioria dos endoscopistas opta pela broncoscopia rgida para as realizar. Este facto deve-se ao maior canal de trabalho
do broncoscpio rgido, que permite obter maior
potencial de aspirao, melhor controle das vias
areas, tamponamento mecnico, entre outros.
Contra-indicaes
A BFC uma tcnica segura, com uma taxa de
mortalidade de aproximadamente 0 a 0,12%. Con-
Quadro III. Indicaes teraputicas

de realizao de BFC
tudo, algumas consideraes e regras devem ser

respeitadas, antes de se iniciar o exame, ponderando a relao risco/benefcio para o doente.
Indicaes teraputicas
Atelectasia
Aspirao de secrees brnquicas
Entubao endotraqueal
Remoo de corpo estranho*
Remoo de tecido obstrutivo endobrnquico*
Drenagem de abcesso pulmonar
Aspirao de quistos mediastnicos/
broncognicos
A American Thoracic Society (ATS) apenas considera a existncia de quatro contra-indicaes (CI)
absolutas que podem impedir a realizao da BFC,
mas alguns autores referem mais algumas CI absolutas que devem ser avaliadas antes de se iniciar o
exame (Quadro IV).
Existem porm mltiplos factores que esto associados a um aumento de risco de complicaes na
execuo da tcnica (Quadro V).
Dilatao de estenoses*
Hemoptises*
Lavagem pulmonar
Braquiterapia*
Laserterapia*
Crioterapia*
Teraputica fotodinmica*
Quadro V. Factores associados a risco

acrescido de complicaes
Colocao de prtese*
Risco de complicaes
Fstula broncopleural
Angor recente ou instvel
*A broncoscopia rgida deve ser a tcnica de eleio

neste tipo de interveno.
Asma brnquica instvel

Hipoxemia moderada/grave
Hipoventilao com hipercapnia
Uremia elevada
Imunossupresso
Sndroma de compresso da VCI*
Idade avanada
Doena crebro-vascular/carotdea grave
Quadro IV. Contra-indicaes absolutas

para realizao da BFC
Anemia grave
Contra-indicaes absolutas
Hipertenso arterial grave
ATS
No-consentimento do doente
Inexperincia do endoscopista
Meios de suporte inadequados
Incapacidade de oxigenar o doente
Hipertenso intracraniana
Outras CI absolutas
Enfarte agudo do miocrdio recente
Arritmia cardaca incontrolada
Plaquetas < 50.000/dl
No-colaborao do doente
Hipertenso pulmonar
Convulses
Cirrose heptica com hipertenso portal
Debilidade fsica grave
Disfuno plaquetria
Tempo de protrombina e APTT > 1,5
*VCI:
veia cava inferior.
247
Quadro VI. Achados endoscpicos

Achados endoscpicos
Achados endoscpicos
Ao efectuar-se uma broncofibroscopia, vrios aspectos tm de ser analisados, comeando pela anatomia e funo das vias areas, o aspecto da mucosa e contedo endoluminal.
No quadro VI, esto referenciados os principais detalhes a que se deve ter ateno durante o exame
e que tero de ser descritos precisamente no relatrio da BFC.
Ao observar-se a integridade das vias areas, podemos excluir por exemplo fstulas traqueo ou
broncoesofgicas (Fig. 8). A anatomia normal deve
ser verificada sequencialmente e detectar se existem variaes anatmicas, nomeadamente brnquios extranumerrios ou com origem traqueal. A
figura 9 representa umas cordas vocais sem alteraes e a figura 10 uma carina e diviso dos brnquios principais direito e esquerdo, com aspecto
normal. A existncia de alteraes dinmicas de
calibre, durante a respirao ou tosse, como a malcia, pode ser detectada durante a realizao do
exame, e explicar o quadro clnico de obstruo do
doente. A deteco de compresso extrnseca ou
estenose intrnseca (Fig. 11) facilmente diagnosticada aps a observao cuidadosa dos diferentes
segmentos e subsegmentos da rvore brnquica. As
figuras 12 A, B, C e D representam esquematicamente as diferente formas de apresentao dos
tumores broncopulmonares e seu aspecto endoscpico, nomeadamente o tumor com crescimento endoluminal e o tumor com compresso extrnseca
das vias areas.
Vias areas
Integridade das vias
Funo das vias areas
Variaes anatmicas
Alteraes dinmicas de calibre
Estenose extrnseca ou intrnseca
Mucosa
Integridade
Colorao
Edema
Alargamento dos espores ou carina
Massa endoluminal
Figura 8. Fstula traqueoesofgica secundria a tumor

do esfago.
Ao analisar a mucosa, deve-se saber valorizar o seu

aspecto normal versus alteraes patolgicas da
sua integridade, cor, existncia de leses, edema,
alargamento difuso ou localizado dos espores e a
presena de massas endoluminais (Figs. 13 e 14).
No quadro VII, esto resumidas as caractersticas
normais e anormais da mucosa e submucosa da
rvore brnquica.
Por ltimo, deve-se detalhar as caractersticas das
secrees brnquicas, referir a presena de sangue
(Fig. 15) ou corpos estranhos (Fig. 16), caso estejam
presentes.
248
Figura 9. Cordas vocais com anatomia normal.
Figura 10. Anatomia normal da carina e diviso dos

brnquios principais.
Figura 11. Estenose traqueal secundria a entubao

endotraqueal.
Figura 12. A: tumor com crescimento endobrnquico. B: tumor com crescimento endobrnquico e extraluminal. C:
tumor com compresso extrnseca brnquica. D: tumor extrabrnquico com crescimento e envolvimento circunferencial
do brnquio.
249
Figura 13. Tumor a nvel do brnquio principal esquerdo.
Figura 14. Tumor a nvel do brnquio principal direito.
Quadro VII. Avaliao endoscpica da mucosa e submucosa brnquicas

Avaliao endoscpica da mucosa e submucosa
Mucosa
Submucosa
Normal
Normal
Cor rosa, transparente, superfcie brilhante
Pregas longitudinais brancas; rede vascular
Anormal
Anormal
Palidez ou opacidade
Edema
Superfcie irregular; edema
Hiperemia; hemorragia ou ponteado
Tumor, necrose ou ulcerao
Tumor, necrose ou ulcerao
Espessamento ou desaparecimento das pregas
Espessamento ou desaparecimento das pregas
Figura 15. Cogulo de sangue a nvel do segmento

apical do lobo inferior direito.
250
Figura 16. Corpo estranho (tampa de caneta) a nvel

do brnquio lobar inferior direito.
Figura 17. Escova de broncofibroscopia.
Tcnicas subsidirias
As tcnicas subsidirias so um complemento importante da broncofibroscopia. Estas tm que ser
definidas para cada doente, perante as questes
que tm que ser respondidas, pelo que se deve
sempre ponderar, antes da execuo das mesmas,
sobre as hipteses diagnsticas, as imagens radiolgicas e as eventuais complicaes.
As tcnicas subsidirias mais utilizadas actualmente so:

Aspirado e escovado brnquico.

Bipsia brnquica.
Bipsia pulmonar transbrnquica.
Puno aspirativa transbrnquica.
Lavado broncoalveolar.
Ecografia endobrnquica.
Autofluorescncia.
Aspirado e escovado brnquico

O aspirado e o escovado brnquico (Fig. 17) tm
importncia no diagnstico citolgico e bacteriolgico e devem ser executados sob viso directa no
local de maior suspeio imagiolgica e endoscpica.
Em relao ao escovado, temos que considerar dois
aspectos: se a leso no visvel devemos fazer o
escovado no segmento suspeito, orientados pelo
exame imagiolgico (TC se possvel) e/ou por fluo-
roscopia de dois planos; se h leses endoscopicamente visveis, o escovado deve ser efectuado no
local das alteraes em causa. de salientar que
quando as leses so macroscopicamente visveis,
a rentabilidade do aspirado de cerca de 62 a 68%,
se o escovado for efectuado a rentabilidade do
escovado de 80% e a rentabilidade global de
97% quando comparado com a bipsia.
Nas infeces, a rentabilidade no elevada, sendo particularmente til o lavado segmentar na
rea pulmonar atingida, com grande rentabilidade
nas infeces oportunistas dos doentes imunodeprimidos.
Bipsias brnquicas
As bipsias brnquicas so efectuadas com os frceps habituais (Fig. 18) quando h leses endobrnquicas evidentes (Fig. 19). Quando as leses so
infiltrativas da mucosa e localizadas nas paredes
laterais dos brnquios, por vezes tem que se utilizar frceps com esporo para uma melhor fixao
da pina.
O nmero de bipsias a efectuar um aspecto
importante, em que a rentabilidade proporcional
ao nmero de bipsias efectuadas, sendo seis o
nmero mximo.
A presena de sangue/cogulos e tecido necrtico
podem levar a resultados negativos.
251
Figura 18. Frceps de bipsia.
Figura 19. Bipsia de tumor no brnquio principal esquerdo.
252
Bipsia pulmonar transbrnquica

A bipsia pulmonar transbrnquica por broncofibroscopia expandiu-se rapidamente como arma
para o diagnstico de patologia do interstcio pulmonar e infiltrados pulmonares difusos, reduzindo
francamente o nmero de bipsias pulmonares por
toracotomia (Fig. 20).
As suas indicaes habituais so nas doenas do
interstcio, nos infiltrados pulmonares, na linfangiose carcinomatosa, na infiltrao leucmica do pulmo e algumas doenas infecciosas do pulmo
(Quadro VIII).
O nmero de amostras deve ser o maior possvel
(at seis), nmero que alguns autores consideram
fornecer a rentabilidade mxima.
Bipsia aspirativa transbrnquica por agulha

A bipsia aspirativa transbrnquica (BATB) por agulha atravs do broncofibroscpio (Fig. 21) foi introduzida por Wang KP em 1983.
Figura 20. Bipsia pulmonar transbrnquica com pina posicionada distalmente ao campo de viso.
Quadro VIII. Bipsia pulmonar transbrnquica patologias com rentabilidade

diagnstica elevada
Patologias
Infeco
Pneumocistose; tuberculose
Citomegalovrus; micoses
Doena do interstcio pulmonar

Sarcoidose; histiocitose X
Pneumoconiose; alveolite alrgica extrnseca
Neoplasias
Linfoma pulmonar difuso
Carcinoma bronquolo-alveolar
Outras
Proteinose alveolar
Rejeio de transplante
Figura 21. Agulha de aspirao transbrnquica.
253
As indicaes deste tipo de bipsia para diagnstico

citolgico e histolgico esto resumidas no quadro IX.
Quadro IX. Indicaes da BATB

Indicaes da BATB
Massas mediastnicas e hilares
Invaso tumoral
Gnglios linfticos
Massas submucosas
Ndulos tumorais perifricos
Drenagem de estruturas mediastnicas
A utilidade principal da bipsia aspirativa transbrnquica por agulha o estadiamento do cancro do

pulmo e no diagnstico dos tumores submucosos e
peribrnquicos.
As complicaes mais frequentes so o pneumotrax, o pneumomediastino, o hemomediastino e a

bacteriemia transitria.
Na figura 22 demonstram-se vrias das tcnicas
possveis de utilizar para efectuar a puno aspirativa transbrnquica.
C
A figura 23 representa esquematicamente as diferentes etapas da puno aspirativa transbrnquica

de um gnglio, usando uma agulha de duplo lmen.
Lavado broncoalveolar
O lavado broncoalveolar uma das tcnicas subsidirias mais praticadas pelos broncologistas. um
procedimento que d informaes sobre os mecanismos da inflamao das vias areas, particularmente nas doenas do interstcio pulmonar e tambm na asma e nos estudos de biologia molecular
do pulmo.
O lavado broncoalveolar consiste na introduo de

soro fisiolgico estril num dos segmentos distais
do pulmo, posterior recolha e subsequente anlise
dos componentes celulares e no-celulares da superfcie epitelial das vias areas inferiores. No quadro X, est referida a contagem celular normal
observada no lavado broncoalveolar.
Este procedimento tcnico deve ser efectuado por
pessoal mdico e enfermagem com experincia da
254
Figura 22. A, B, C e D: diferentes tcnicas para

efectuar a puno aspirativa transbrnquica.
Figura 23. A, B, C e D: puno aspirativa transbrnquica de um gnglio (agulha de duplo lmen).
255
Quadro X. Contagem celular normal observada no lavado broncoalveolar

Fumador
Nmero de clulas/ml
20x104 3
Macrfagos
No-fumador
17 104 4
93 15%
86 12%
Linfcitos totais
T
T auxiliares
T supressores
B
5 6%
12
70
45
24
15
Polimorfonucleares
2 2%
0,5 0,7%
0,7 0,4%
0,8 0,4%
Eosinfilos
4%
3%
8%
7%
8%
Quadro XI. Lavado broncoalveolar em diferentes patologias

Lavado broncoalveolar em diferentes patologias
Alteraes sugestivas
Alteraes patognomnicas
Pulmo de frmacos
Amiodarona, metotrexato
Proteinose alveolar
Colagenoses
Artrite reumatide, esclerodermia
Infeco
Tuberculose, Pneumocystis jiroveci, Legionella
Sarcoidose
Embolia gorda
Silicose
Histiocitose X
BOOP
Linfangite carcinomatosa
Pneumonite de radiao
Pneumonia eosinfilica/lipdica
Hemorragia alveolar
Endometriose
tcnica seguindo as normas de segurana da broncofibroscopia. No deve ser efectuado em doentes

com saturao inferir ou igual a 90%.
O lavado broncoalveolar propriamente dito s deve
ser efectuado depois da inspeco da rvore brnquica e antes de efectuadas as bipsias, pois estas
podem alterar a concentrao dos elementos celulares e no-celulares devido presena de sangue.
No quadro XI, esto apresentadas as principais patologias em que o lavado broncoalveolar (por vezes
patognomnico) pode auxiliar o diagnstico.
A execuo do lavado broncoalveolar uma tcnica
efectuada durante a broncofibroscopia sem risco
quando efectuada segundo as normas estabelecidas.
No h contra-indicaes absolutas, mas nos doentes com doena pulmonar obstrutiva pode por ve-
256
zes ser impeditiva a sua realizao por dificuldade

tcnica e risco de agravamento do quadro clnico.
Ecografia endobrnquica
A observao do broncologista est restrita observao do lmen e da superfcie interna das vias
areas. Todas as alteraes extrabrnquicas e adjacentes s vias areas s podem ser suspeitadas
por sinais indirectos.
Para melhorar a eficcia no diagnstico destas alteraes, tem sido desenvolvida nos ltimos anos a
ecografia endobrnquica que permitiu alguns avanos nestes aspectos.
A ecografia endobrnquica baseada no desenvolvimento dos cateteres ultrassnicos equipados de
um balo na sua extremidade que permite a cap-
tao das imagens ecogrficas. Um dos problemas

particulares desta tcnica a curva de aprendizagem que difcil, dificultando o seu mais rpido
desenvolvimento e respectiva aplicao na prtica
endoscpica diria. Apesar de tudo, j tem um grande interesse na topografia dos gnglios linfticos e
caracterizao das alteraes da submucosa, facilitando a execuo das punes aspirativas transbrnquicas, melhorando subsequentemente a sua rentabilidade no estadiamento do cancro do pulmo.
Complicaes
As indicaes principais para a ecografia endobrnquica esto resumidas no quadro XII.
As complicaes major, tais como a paragem cardiorrespiratria, o pneumotrax, a hemorragia pulmonar, a obstruo das vias areas, que condicionam insuficincia respiratria e a pneumonia
posteriormente broncofibroscopia, tem uma frequncia baixa, de cerca de 0,5%, no aumentando
significativamente, mesmo incluindo os doentes
submetidos a bipsia pulmonar transbrnquica.
Quadro XII. Indicaes principais para a

ecografia endobrnquica
Indicaes principais da ecografia
endobrnquica
Bipsia guiada de tumor do mediastino/
Estadiamento do carcinoma brnquico
Carcinoma endobrnquico (avaliao de
extenso e profundidade)
Infiltrao de estruturas mediastnicas
Autofluorescncia
A luz branca da broncofibroscopia tem grande dificuldade de detectar leses pr-malignas como o carcinoma in situ cuja sensibilidade de cerca de 30%.
Para melhorar a sensibilidade para as leses pr-invasivas do cancro do pulmo, desenvolveu-se esta
tcnica de diagnstico, em que quando se incide luz
azul sobre a superfcie brnquica esta emite fluorescncia. Nas leses malignas e pr-malignas, a fluorescncia no to intensa devido ao espessamento
do epitlio e aumento da vascularizao das leses.
Perante a experincia actual dos centros que praticam broncofibroscopia com autofluorescncia, o
grupo-alvo para realizar estes exames o descrito
no quadro XIII.
Quadro XIII. Indicaes
de autofluorescncia
Indicaes de autofluorescncia
Suspeita de neoplasia do pulmo
Exposio industrial a carcinognios
Fumadores
Seguimento de neoplasia do pulmo aps
resseco curativa
Telerradiografia torcica normal com citologia
maligna da expectorao
A broncofibroscopia e os seus procedimentos subsidrios so extremamente seguros, desde que

efectuados segundo as normas de segurana, tendo
uma baixa morbilidade e uma baixa mortalidade.
As complicaes podem estar relacionadas com a
pr-medicao, com a anestesia local e com a broncofibroscopia e as suas tcnicas acessrias.
As complicaes minor, tais como as reaces vasovagais, as arritmias cardiacas, as hemorragias, as

nuseas e os vmitos, a tosse incoercvel, a afonia
e o pneumotrax de pequenas dimenses, so tambm pouco frequentes, cerca de 0,8 a 6,3%.
Em relao s complicaes de uma forma geral,
temos que ter em conta factores que facilitam o
aparecimento das mesmas relacionados com a cooperao do doente, o treino do pessoal, as patologias coexistentes, os procedimentos subsidirios
e com o facto do doente estar submetido a ventilao mecnica ou no (Quadro XIV).
Quadro XIV. Eventuais complicaes

da broncofibroscopia
Complicaes
Broncofibroscopia
Laringo/broncospasmo
Pneumonia/febre
Hipoxemia/arritmia cardaca
Anestesia local/pr-medicao
Laringo/broncospasmo
Convulses/excitao
Paragem cardiorrespiratria/depresso
respiratria
Sncope/hipotenso
Procedimentos subsidirios
Pneumotrax
Hemorragia
Pneumonia
257
Comentrios finais
Bibliografia
A broncofibroscopia uma tcnica segura e imprescindvel na abordagem das doenas pulmonares, quer na vertente diagnstica, quer na
vertente teraputica.
Bollisse CT, Harrisons K. Therapeutic Bronchoscopy in Respiratory

Medicine. Saunders; 2001.
Costabel U, Gustan J. Bronchoalveolar basic in Respiratory Medicine. Saunders; 2003.
Culver DA, et al. Infection control in the bronchoscopy suite. A
review of outbreaks and guidelines for prevention. American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
2003;167:1050-6.
Harrisons K, Kohlhauffl M, Bolhser T. Diagnostic Bronchoscopy in
Respiratory Medicine. Saunders; 2003.
Honeyboline D. British Thoracic Society Guidelines on Diagnostic
Flexible Bronchoscopy. Thorax 2001;56(suppl 1);I1-2.
Japan Lung Cancer Society. Classification of bronchoscopic findings.
Kvale RA. Overview of Bronchoscopy in Interventional Pulmonology. Beamis JF, Praven N Jr. Mathur; 1999 Mc Conference.
Metha AC. Flexible Bronchoscopy in thalsthlayay. Clinics in Chest
Medicine. Mar 1999.
Metha AC. Flexible bronchoscopy in the 21st century. Em: Metha
A, ed. Clinics in Chest Medicine. Philadelphia WB Saunders
Company; 1999;20(1):1-151.
Metha AC. Flexible Bronchoscopy Update. Clinics in Chest Medicine. Jun 2001.
Metha AC, Lee P. Flexible Bronchoscopy Training in Flexible Bronchoscopy. Ko-Penwang,Metha AC, Turner AF Jr., eds. Blackwell Sciences; 2004.
Prakash UBS. Bronchoscopy in Clinical Respiratory Medicine. Kalibut R, Shiro SG, Jett JR. Mosby; 2004.
Prakash UBS, Harhbuim K. Flexible Bronchoscope in Bronchoscopy Prakash UBS. Raven Press; 1994.
Prakash UBS. Uncommon lung disorders and bronchoscopy. The
ACCP Pulmonary Lung Review 2000;3:461-73.
Therapeutic bronchoscopy course. Laser center: Marseille, France; Novembro 2003.
Wang KP, Metha AC, Turner JF, eds. Flexible Bronchoscopy. 2.a
ed. Massachussets: Blackwell; 2004.
Permite visualizar a rvore traqueobrnquica

at aos brnquios de 3.a gerao e executar
tcnicas diagnsticas e teraputicas essenciais.
Tem uma morbilidade e mortalidade baixas, assim como uma pequena percentagem de complicaes.
O desenvolvimento tecnolgico dos ltimos anos
tem aumentado as indicaes da broncofibroscopia, facilitando a abordagem das vrias patologias pulmonares, particularmente o cancro do
pulmo, seu estadiamento e diagnstico precoce.
Actualmente pensamos poder afirmar que a
broncofibroscopia a tcnica mais utilizada e
mais til na prtica da pneumologia, o que obriga uma preocupao acrescida na sua prxis e
no seu ensino.
258
Captulo
Broncologia
de interveno
12
Introduo
Jos Duro da Costa
Este captulo concebido como um documento dinmico de imagens, cuja finalidade mostrar as
potencialidades teraputicas da broncoscopia em
patologia broncopulmonar.
A videogravao sistemtica e integral dos exames
e uma aplicao informtica dedicada, permitiram
arquivar, codificar e revisitar a minuciosa cobertura iconogrfica dos vrios procedimentos teraputicos e subsequente acompanhamento.
Cada situao encarada como uma patologia endoscpica prpria e no como um mero procedimento tcnico teraputico.
A informao clnica oportuna permitir uma melhor integrao das imagens, entender os motivos
de seleco dos instrumentos, e a compreenso dos
procedimentos tcnicos realizados.
Encontra-se organizado em trs seces principais,
com base na localizao, morfologia e etiologia da
alterao broncoscpica a tratar.
A primeira seco compreende a teraputica de situaes em que o problema a presena de contedo
anormal na via area, lquido ou slido, indo desde a
reteno de secrees, sangue, fluidos inalados, at
aos corpos estranhos acidentais e iatrognicos.
A segunda seco, que constitui o seu tronco principal, compreende a patologia da parede da via
area, quer intrnseca quer extrnseca ou combinada. neste mbito que, merc de avanos tcnicos
e instrumentais, a broncoscopia teraputica atinge
o seu maior desenvolvimento.
A terceira seco, compreende situaes de patologia localizada a nvel da via area mais perifrica
e do parnquima pulmonar, nos quais a broncoscopia pode ter um papel teraputico significativo,
como as fstulas broncopleurais perifricas, as hemorragias pulmonares, os abcessos pulmonares, os
tumores perifricos e o enfisema.
Com esta informao, o broncologista poder fazer
de cada exame um acto de ensaio e aprendizagem,
que lhe permitir melhorar a destreza de execuo,
a capacidade de anlise e deciso, e desenvolver o
sentido de antecipao das dificuldades, complicaes e resultados.
Captulo
Broncologia
de interveno
12
Parte 1. Contedo anormal

na via area
Jos Duro da Costa
Contedo lquido
mas tambm no ps-operatrio de cirurgia torcica

e nas hemoptises.
Local
A acumulao de contedo lquido na via area,
um fenmeno frequente, que pode requerer interveno teraputica broncoscpica.
A deciso de um procedimento para higiene broncoscpica impe uma adequada avaliao da situao do doente, a qual pode ser limitada pelo contexto de emergncia em que surge.
Habitualmente acumulam-se secrees, sangue ou,

menos frequentemente, produtos estranhos ao organismo, como substncias inaladas acidentalmente, produto de contraste radiogrfico, solues
para alimentao entrica, produtos utilizados em
medicina dentria, etc.
A no ser em situaes de doente entubado ou em

que exista um conhecimento prvio da convenincia de atingir brnquios de menor calibre, dever
ser seleccionado um broncoscpio flexvel teraputico, com canal operador entre 2,6 e 2,8 mm de
dimetro, como o da figura 1.
As secrees ou o sangue podem originar-se na

prpria rvore traqueobrnquica, serem inaladas a
partir da via aerodigestiva superior ou provirem
mesmo da via digestiva mais baixa.
As situaes que mais frequentemente requerem
interveno broncoscpica para higiene da via area, so: os processos inflamatrios ou infecciosos
broncopulmonares, as situaes de aspirao devidas a perturbao do estado de conscincia ou a
refluxo esofagotraqueal crnico, em doentes sob
ventilao mecnica, doentes muito debilitados ou
insuficientes respiratrios crnicos incapacitados,
Figura 1.
A aspirao atravs de um sistema de alto vcuo

hospitalar (3 atm), produz uma aspirao contnua
cujos dbitos variam de acordo com o dimetro do
canal operador do broncoscpio, podendo diminuir
significativamente a concentrao do oxignio suplementar inalado (Quadro I).
Abaixo podem, ver-se dois tipos diferentes de vlvula de aspirao e respectiva coneco ao sistema
de vcuo O sistema independente (Fig. 3) e o sistema combinado descartvel (Fig. 4).
Quadro I.
canal operador
Aspirao
1,2 mm
3,84 l/min
2,0 mm
12,97 l/min
2,8 mm
19,02 l/min
3,2 mm
20,86 l/min
Figura 3.
Contudo, uma aspirao vigorosa persistente pode

condicionar colapso importante da via area e traumatismo repetido da mucosa, com aparecimento de
edema e equimoses da parede (Fig. 2).
Figura 2.
262
Figura 4.
O jacto de soro que um canal largo possibilita

pode variar, de acordo com a fora de instilao
da seringa, permitindo adequar a sua aco mecnica, nos casos de secrees mais aderentes,
sem aprecivel efeito traumtico (Figs. 5 e 6).
Durante todo o exame, necessria a monitorizao

de parmetros vitais e oximetria no invasiva, uma
ateno permanente ao estado do doente, e garantir saturaes sempre acima dos 90% (Figs. 7-11).
Figura 7.
Figura 5.
Figura 6.
Figura 8.
263
Figura 9.
Figura 11.
Figura 10.
264
Secrees fluidas
Na rvore respiratria, so diariamente produzidos
cerca de 100 ml de secrees. Esta quantidade de
fluido mucoso deglutido e no necessita ser expelido pela tosse.
A rpida aspirao das secrees, mobilizadas pela

tosse desencadeada pela presena do broncoscpio
na traqueia, ir permitir uma adequada anestesia,
pelo mtodo spray as you go (Fig. 14).
A produo de uma quantidade anormalmente grande de secrees fluidas pode produzir encharcamento brnquico e condicionar o aparecimento de
hipoxemia.
Na figura 12 observam-se secrees fluidas, que escorrem ao longo da pars membranosa da traqueia.
Figura 14.
Embora habitualmente as secrees se refaam a

partir da rvore mais distal, a lavagem iterativa
com soro fisiolgico, torna-as cada vez mais fluidas
e menos abundantes.
Figura 12.
A aspirao realiza-se com facilidade, mesmo sem diluio com soro, com movimentos de vai-vem do broncoscpio, entre a carina e as cordas vocais (Fig. 13).
Figura 13.
Na figura 15 pode ver-se o remanescente de secrees viscosas cavalgando o esporo de insero do

lobar superior direito e mais distalmente a higiene
concluda.
Figura 15.
265
Aps instilao de soro fisiolgico mais distalmente,

completa-se a higiene da rvore brnquica visvel.
O processo dever ser dirigido a todos os segmentares e subsegmentares franqueveis pelo broncoscpio, evitando o traumatismo da parede (Fig. 16).
Dado que o broncoscpio ocupa uma parte importante a nvel do orifcio gltico, a grande suco de
ar durante aspiraes prolongadas, pode condicionar o colapso da via area dificultando a higiene
(Fig. 18).
Figura 16.
Figura 18.
A aspirao dever fazer-se a uma distncia confortvel dos brnquios segmentares com pequenos
toques de aspiraes intermitentes minimizando sempre o efeito traumtico do colapso brnquico.
Para obviar este efeito, e encontrando-se o doente

em respirao espontnea, a aspirao dever ser
feita de forma a coincidir com a fase inspiratria
(Fig. 19). Isso permite no apenas uma ampla viso
da via area mas garante tambm que a ptica no
fique suja.
Uma vez concluda a higiene, fundamental garantir que foi completa, verificando se as secrees se
refazem a partir da rvore mais distal, inacessvel
observao directa (Fig. 17).
Figura 17.
266
Figura 19.
Secrees espessas
As secrees muito viscosas, formando longos filamentos elsticos aderentes, so habitualmente difceis de eliminar espontaneamente e mesmo de
remover por broncoscopia (Figs. 20 e 21).
Figura 20.
A existncia de leses exsudativas ou hemorrgicas

que condicionem exsudao fibrinosa, torna-as muito mais aderentes e difceis de deslocar (Fig. 22).
Figura 22.
Figura 21.
267
Projectando soro fisiolgico sobre as reas de insero do filamentos e procedendo aspirao a

partir da sua extremidade distal, procura-se desalojar essa extremidade (Figs. 23-25).
Figura 23.
Figura 24.
268
Figura 25.
Mantendo suco permanente, fixa-se o grumo

extremidade do broncoscpio, desinserindo e aspirando na totalidade o grumo viscoso (Figs. 26 e 27).
A aspirao completa poder ser feita de forma

retrgrada medida que o broncoscpio removido (Fig. 28).
Figura 26.
Figura 28.
A higiene finalizada com a instilao de soro fisiolgico (Fig. 29).
Figura 27.
Figura 29.
269
Secrees grumosas
A desidratao e dessecao das secrees nos processos infecciosos, levam acumulao de secrees grumosas dispersas distalmente (Fig. 30). Pelo
tempo de permanncia na via area, pela sua maior
adesividade mucosa e pela maior dificuldade de
mobilizao para alm de brnquios de 4.a ordem,
necessrio hidratar as secrees localmente, aspirar de forma retrgrada, repetir em todos os locais e completar a higiene localmente.
A aspirao far-se- a nvel mais proximal para

evitar o traumatismo da parede e verificar directamente a eficcia da higiene (Fig. 32).
Figura 30.
Figura 32.
A instilao de soro fisiolgico simples, com N-acetilcistena ou com ambroxol diludos, permite a
hidratao e libertao dos grumos (Fig. 31).
A prpria tosse do doente, espontnea ou induzida,

pode contribuir para a deslocao proximal dos
grumos onde so aspirados (Fig. 33).
Figura 31.
Figura 33.
270
Em alternativa, com a prpria seringa de instilao

do soro, podem realizar-se movimentos de vai e
vem do mbolo, para deslocar os grumos que acabam por ser aspirados, permitindo a lavagem mais
distal (Fig. 34).
Secrees dessecadas
Figura 34.
Figura 35.
Durante a instilao do soro fisiolgico, possvel

ter uma ideia concreta do estado da mucosa, do
tipo e quantidade de secrees ainda presentes e
decidir a concluso do procedimento.
Surgem habitualmente em doentes desidratados,

com mau estado geral e com patologia broncopulmonar. Necessitam de uma higiene broncoscpica,
num primeiro tempo para as fluidificar localmente,
estimular a tosse, individualizar e mobilizar as acumulaes mais espessas (Fig. 36).
Aps a sesso teraputica, a adequada hidratao,

a aerossolterapia e a manuteno de cinesiterapia
respiratria, permanecem como os principais factores teraputicos na higiene da via area.
Secrees muito espessas e dessecadas so habitualmente muito viscosas e tenazes, dificilmente se

desagregam e mobilizam, sendo impossvel a sua
eliminao com a tosse (Fig. 35).
Figura 36.
271
A utilizao de bicarbonato de sdio ou de ambroxol facilitam a sua liquefaco, permitindo o seu

descolamento e aspirao da parte mais fluida.
O exerccio repete-se medida que se progride da

glote at periferia (Fig. 39).
A instilao vigorosa de soro ou lactato de Ringer

facilita a sua mobilizao (Fig. 37).
Figura 37.
Figura 39.
A ponta do prprio broncoscpio pode permitir, por

efeito mecnico, desfazer algumas aderncias com
aspirao local imediata das secrees (Fig. 38).
Em alternativa, tambm possvel fazer progredir

o broncoscpio at carina, por entre os conglomerados de secrees, e depois proceder aspirao retrgrada ao retirar o broncoscpio (Fig. 40).
Figura 38.
Figura 40.
272
Mais distalmente o muco viscoso pode condicionar

obstruo brnquica e atelectasia (Fig. 41).
A aspirao permanente e a tenacidade das secrees, pode condicionar a obstruo do canal de

trabalho, obrigando remoo do broncoscpio sob
aspirao constante procurando trazer todo o rolho (Fig. 43).
Figura 41.
Figura 43.
A extremidade do broncoscpio levada at ao

brnquio segmentar ou subsegmentar ocluido, seguindo a esteira de secrees (Fig. 42).
Figura 42.
273
A reteno das secrees no interior do canal operador do broncoscpio pode impedir a continuao da
higiene. No caso do doente se encontrar entubado,
retira-se o broncoscpio, as secrees so expelidas
sob presso com soro e o broncoscpio reintroduzido.
Frequentemente, a fragmentao de moldes brnquicos, localizados mais perifericamente, condiciona o refazer de rolhes mais ou menos aderentes
que devero ser exaustivamente removidos. (Fig. 46).
Quando a situao do doente no permite retirar e

reinserir o broncoscpio, pode ser efectuada uma aspirao directa com uma seringa de 60 ml em vcuo
completo procurando a fragmentao do rolho, facilitando a aspirao subsequente das partes (Fig. 44).
274
Figura 44.
Figura 46.
O processo progride mais distalmente com lavagem

persistente com soro fisiolgico e aspirao iterativa (Fig. 45).
A sua aspirao realizada, aps encravamento do

broncoscpio, de forma atraumtica, com instilao
vigorosa de soro e N-acetilcistena, procurando desinserir e aspirar todo o rolho (Fig. 47).
Figura 45.
Figura 47.
O procedimento concludo com higiene completa

de toda a rvore respiratria, providenciando a
hidratao e correco hidroelectroltica adequadas (Figs. 48 e 49).
Secrees estagnadas
Figura 48.
Figura 50.
Quando a quantidade de secrees produzidas na

via area muito grande e os mecanismos de eliminao esto comprometidos, formam-se, no apenas grumos, mas uma camada espessa de muco que
facilmente infecta, levando a um processo de traqueobronquite supurada e broncopneumonia (Fig. 50).
Estas situaes so frequentes quando a tosse

suprimida, em consequncia de dor ps-cirrgica ou
de analgesia opiide, em doentes com doena obstrutiva crnica e algum grau de colapso brnquico.
Quando a cinesiterapia ps-operatria agressiva no
permite melhorar a situao, a broncoscopia uma
passo decisivo na recuperao e na durao de
internamento.
Figura 49.
275
A aspirao da via area central no consegue resolver adequadamente a situao, sendo fundamental uma higiene broncoscpica sistemtica com soro
morno simples, associado a N-acetilcistena ou ambroxol (Fig. 51).
A aspirao pode iniciar-se de imediato, desde a

traqueia aos segmentares, procurando remover a
maior quantidade possvel de secrees, mesmo
antes de iniciar a instilao do soro.
Isso permite avaliar a eficincia do reflexo de tosse, da tolerncia do doente e da necessidade de
escalar a anestesia local (Fig. 53).
276
Figura 51.
Figura 53.
Nestas circunstncias em que a camada de secrees estagnadas se estende e inunda toda a via
area, faz com que a quantidade de anestsico
necessria seja mnima. A anestesia, limita-se frequentemente faringe e laringe (Fig. 52).
A lavagem efectuada com volumes de 20 ml de soro

morno instilado e aspirado de imediato (Fig. 54).
Figura 52.
Figura 54.
Inicia-se a higiene junto aos segmentares e progredindo em instilaes sucessivas cada vez mais proximais, podendo o processo repetir-se de cinco a
dez vezes em cada lobar (Fig. 55).
Dirigindo o jacto de soro, possvel expulsar secrees mais distais que so de imediato aspiradas
(Figs. 56 e 57).
Figura 55.
Figura 56.
Figura 57.
277
medida que se repetem as instilaes, vo sendo

removidos pequenos grumos e as secrees mais
fluidas, permitindo observar os aspectos inflamatrios difusos da mucosa (Figs. 58-60).
Figura 58.
Figura 60.
Tomando a mxima ateno ao estado do doente e

forma como vai tolerando o procedimento,
fundamental assegurar, no final, a mxima higiene
de toda a rvore (Fig. 61).
Figura 59.
Figura 61.
278
Poder utilizar-se um cateter de irrigao adjacente ao broncoscpio, seguro com uma banda elstica
que permite a irrigao, ao mesmo tempo que se
procede aspirao simultnea das secrees e
soro (Figs. 62 e 63).
Grumo de secrees
Condies locais particulares, que condicionam o
aparecimento de grumos isolados, de secrees
muito espessas e aderentes, podem condicionar
obstruo brnquica e atelectasias lobar ou segmentar (Fig. 64).
Figura 62.
Figura 64.
Procurando a base de insero do rolho, verifica-se que est inserido distalmente, no sendo possvel a sua aspirao. Neste caso, o doente tinha
um adenocarcinoma perifrico do lobo superor esquerdo com diminuio de calibre da diviso superior (Fig. 65).
Figura 63.
Figura 65.
279
O rolho de secrees muito tenazes provinha da

diviso superior do lobar superior esquerdo. Nestas
circunstncias, e tratando-se de um corpo j bastante slido, a pina de bipsia consegue a sua
exciso completa a partir da base (Fig. 66).
Continua contudo a verificar-se acentuada reduo

de calibre brnquico por edema da mucosa (Fig. 68).
Figura 66.
Figura 68.
So ainda visveis restos do rolho seccionado, subsequentemente desinseridos pela lavagem com soro
(Fig. 67).
Nesta situao, o processo inflamatrio exsudativo

induzido pela inalao crnica de contedo gstrico leva formao de rolhes fibrinomucosos compactos e muito aderentes (Fig. 69).
Figura 67.
Figura 69.
280
A fragmentao e remoo parcial do rolho com

pina de bipsia permite desalojar e aspirar a sua
poro mais distal (Fig. 70).
Procurando negociar a progresso mais distal da

ponta do broncoscpio, possvel enuclear o rolho
(Fig. 72).
Figura 70.
Figura 72.
Pode ver-se o edema da mucosa da parede brnquica e a acentuada reduo de calibre brnquico
local (Fig. 71).
Aps lavagem subsegmentar com soro fisiolgico,

observa-se a permeabilidade da rvore mais distal
(Fig. 73).
Figura 71.
Figura 73.
281
Rolho de secrees
Rolhes de grandes dimenses formam-se quando
so ultrapassados os mecanismos normais de humidificao da via area, quando a higiene brnquica
deficiente e quando existe desidratao associada.
Neste doente laringectomizado por carcinoma larngeo, com tosse incoercvel, estridor e dispneia
asfctica, o rolho de secrees dessecadas e coberto por secrees purulentas muito viscosas encontrava-se completamente livre e mvel na via
area, comportando-se como um corpo estranho.
A localizao, as dimenses, a consistncia e a

aderncia, so caractersticas importantes do rolho, determinantes na seleco do instrumental a
utilizar para a sua remoo.
Com o broncoscpio flexvel teraputico com um
canal de trabalho de 2,8 mm de dimetro e aps
lavagem com soro e aspirao das secrees mais
fluidas, procedeu-se tentativa de aspirao e preenso do rolho (Fig. 75).
Dado o seu dimetro, dificilmente seria expelido

com os esforos da tosse dadas as dimenses traqueais a nvel do traqueostoma (Fig. 74).
Figura 75.
Embora com reduzido campo de viso, possvel

verificar se com a suco permanente o rolho
permanece em contacto com a ponta do broncoscpio (Fig. 76).
Figura 74.
Figura 76.
282
A exteriorizao gradual do broncoscpio vai permitir verificar se possvel, mesmo na zona da via
area de menor dimetro, a exteriorizao em bloco do rolho.
A permanncia do rolho a nvel traqueal tambm

desencadeia reaco inflamatria exuberante com
ulcerao da mucosa (Fig. 79).
A remoo simultnea da cnula de traqueostomia,

juntamente com o broncoscpio, permite o dimetro
necessrio para passar o traqueostoma apesar da
granulao e da prtese fonatria visveis (Fig. 77).
Figura 77.
Figura 79.
A nvel do brnquio principal direito, onde se encontrava alojado, a mucosa mostra sinais de ulcerao, com placas brancas (Fig. 78).
Neste outro caso, o rolho encontra-se firmemente

aderente e a ocluir o lume traqueal, imediatamente abaixo da cnula de traqueostomia, no sendo
possvel a sua aspirao (Fig. 80).
Figura 78.
Figura 80.
283
Com pina de bipsia de ps largas, procede-se

desinsero do rolho empurrando distalmente o
broncoscpio e a pina simultaneamente sob viso
directa (Fig. 81).
Com apreenso adequada procedeu-se remoo

em bloco do rolho. Contudo, raramente tal possvel, dada a sua fragmentao (Fig. 83).
Figura 81.
Figura 83.
Pode ver-se o rolho j liberto em pleno lume traqueal (Fig. 82).
Aps a higiene, mantm-se extensas reas exsudativas e necrticas da mucosa traqueal na zona ocupada pelo rolho (Fig. 84).
Figura 82.
Figura 84.
284
As manobras de higiene da cnula contribuem como

gerador de detritos que, deslocados distalmente,
vo engrossando o corpo do rolho (Fig. 85).
Quando no possvel descanulao do doente, e

o volume e a consistncia do rolho so maiores, a
sua remoo carece de instrumental mais especfico (Fig. 86).
Figura 85.
Figura 86.
Para garantir a remoo da totalidade da massa,

deve ser utilizada ansa com basket (Fig. 87).
Figura 87.
285
Pode ver-se a exteriorizao do saco de rede e a

forma como, com o seu encerramento gradual, o
fragmento a remover acaba por ficar contido no seu
interior para ser removido em conjunto com o broncoscpio.
Encerrando-a completamente, o saco ajusta-se ao

rolho, reduzindo as suas dimenses (Fig. 90).
A abertura do saco de rede feita junto ao rolho

procurando envolv-lo na sua totalidade (Fig. 88).
Figura 88.
Figura 90.
Inicia-se ento a retraco gradual da ansa (Fig. 89).
Removido em bloco, com o broncoscpio, mas a certa distncia para o controlo da operao (Fig. 91).
Figura 89.
Figura 91.
286
Por ltimo, a exteriorizao do conjunto na extremidade da cnula (Fig. 92).
O biofilme bacteriano e as alteraes fsicas do

material da prtese condicionam uma grande aderncia do rolho impossibilitando a sua aspirao,
mesmo nas partes mais fluidas e viscosas (Fig. 94).
Figura 92.
Figura 94.
A estagnao e a colonizao bacteriana das secrees no interior das prteses da via area, leva
sua obstruo mesmo com adequada hidratao
(Fig. 93).
Empurrando o broncoscpio contra o rolho, pode

permitir a sua libertao total mas, mais frequentemente, permanecem volumosos restos aderentes,
que tm de ser removidos com pina (Fig. 95).
Figura 93.
Figura 95.
287
A desobstruo mecnica com pina de bipsia de

corpo estranho um processo moroso e nem sempre bem tolerado pelo doente, mas permite habitualmente remover a totalidade do rolho (Fig. 96).
Instilando soro fisiolgico a esse nvel, procura-se

a desinsero retrgrada do rolho.
Figura 96.
Figura 98.
Ultrapassada a obstruo, observa-se que a poro

distal da prtese e a rvore a jusante se encontram
livres, embora com secrees retidas (Fig. 97).
Figura 97.
288
No final, a prtese dever ficar completamente

permevel e com paredes libertas de secrees
aderentes permitindo avaliar o seu estado e decidir
substituio (Fig. 98).
Pseudomembranas
As pseudomembranas surgem em situaes clnicas
particulares, como aps teraputica fotodinmica
de tumores do pulmo, na sequncia de queimaduras
qumicas ou trmicas da parede da via area e nas
infeces fngicas de doentes submetidos a transplantes alognicos de medula ssea ou pulmo.
Com aspirao activa sustida procura-se desalojar

os fragmentos mais consistentes, a nvel do rebordo
proximal da prtese (Fig. 100).
Esta situao surgiu na sequncia de uma queimadura trmica por fogo brnquico, durante uma sesso de rgon-plasma, para teraputica de obstruo de prtese por tumor do lobar superior direito.
O debrum situado junto ao bordo proximal da prtese constitudo por pseudomembranas e exsudado fibrino-necrtico que tambm preenche o interior da nova prtese colocada (Fig. 99).
Figura 100.
No interior da prtese e mais distalmente, foi necessrio o uso de pina de bipsia para a sua fragmentao e remoo (Fig. 101).
Figura 99.
Figura 101.
289
A tcnica consiste em desinserir as membranas da

parede brnquica e da prtese, segurando mltiplas zonas do debrum e empurrando distalmente
(Fig. 102).
Embora a manobra no interior da prtese seja difcil,

a preenso da massa pela base possibilita a exciso
e aspirao em bloco das membranas (Fig. 104).
Figura 102.
Figura 104.
O processo moroso mas permite a fragmentao

das maiores membranas (Fig. 103).
Este o resultado aps remoo completa das

pseudomembranas, junto carina (Fig. 105).
Figura 103.
Figura 105.
290
A prtese completamente liberta de secrees em

toda a extenso (Fig. 106).
Uma semana depois, verifica-se uma melhoria substancial das pseudomembranas (Fig. 108).
Figura 106.
Figura 108.
Mais distalmente, a rvore mostra ainda uma mucosa frivel, inflamada e equimtica (Fig. 107).
Aps lavagem com soro fisiolgico, observa-se ainda um processo inflamatrio com exsudao importante (Fig. 109).
Figura 107.
Figura 109.
291
Sangue
A presena de sangue na via area, que se traduz
em hemoptises ou expectorao hemoptica,
uma situao frequente na prtica pneumolgica,
constituindo a segunda indicao para realizao
de broncoscopia. Clinicamente, o quadro pode variar entre uma expectorao raiada de sangue e
uma hemoptise fulminante, dependendo a altura
de intervir e a estratgia teraputica da forma
como se apresenta clinicamente. O papel da broncoscopia numa hemorragia da via area centra-se
primariamente na localizao do foco hemorrgico, na caracterizao morfolgica da leso responsvel e respectiva etiologia, na intensidade e na
dinmica temporal.
Uma hemorragia ligeira representa uma perda de
sangue entre os 15 e os 30 ml nas 24 horas da hemorragia. A broncoscopia revelava uma esteira hemtica desde a traqueia (Fig. 110) ao brnquio intermedirio (Fig. 111), conduz sua origem no
brnquio do lobo mdio. A hemorragia do brnquio
lobar mdio, onde ainda possvel observar secrees muco-hemticas (Fig. 112).
Figura 111.
Durante a higiene, aspiram-se secrees fibrinosas

muito viscosas, traduzindo hemorragia no recente
(Fig. 113).
Figura 112.
Figura 110.
292
Figura 113.
Surge por fim a estenose dos segmentares, de onde

possvel ainda observar a sada de sangue, aps
instilao de soro fisiolgico gelado (Fig. 114).
Soro gelado e adrenalinado: numa hemorragia moderada, as perdas de sangue no ultrapassam os

200 ml nas 24 horas. Embora habitualmente sem
repercusso hemodinmica, o doente poder apresentar ansiedade e alguma dificuldade respiratria.
Constatada a hemorragia, a aspirao do contedo
hemtico dever ser feita de forma imediata e
contnua (Fig. 115).
Figura 114.
Figura 115.
Este doente, com cardiopatia isqumica e hipertensiva medicado com clopidogrel, tinha hemoptises
de repetio (Fig. 116).
Figura 116.
293
O espessamento da mucosa e a congesto e tortuosidade dos vasos era exuberante em certas zonas
(Fig. 117).
Na sequncia de bipsia brnquica, mesmo em rea

pouco vascularizada, desencadeou-se hemorragia
persistente (Fig. 119).
Figura 117.
Figura 119.
Dever iniciar-se nos locais de hipostase, onde exista maior quantidade de sangue acumulado, para
impedir a inundao brnquica e a formao de
cogulos (Fig. 118).
O distanciamento da origem da hemorragia permite observar a sua tendncia evolutiva e decidir

procedimentos subsequentes (Fig. 120).
Figura 118.
Figura 120.
294
Perante persistncia da hemorragia, apesar da aspirao e da compresso com a ponta do broncoscpio sobre o local da bipsia, uma das manobras
mais clssicas a instilao de soro gelado e adrenalinado (Fig. 121).
Tamponamento brnquico com balo

Perante uma hemorragia moderada ou grave, localizada distalmente e que no ceda suco,
aplicao de soro gelado e frmacos vasoactivos, o
bloqueio brnquico com cateter balonado uma
opo que pode controlar a situao durante dias.
Neste doente, a hemorragia era espontnea e persistente. A broncoscopia revelou a presena de sangue recente em toda a rvore brnquica proveniente do lobar superior direito, onde se observava
extensa infiltrao tumoral frivel e hemorrgica da
mucosa da diviso superior. (Fig. 123).
Figura 121.
Aps a instilao de 5 a 10 ml de soro, a nvel da

zona biopsada, aguarda-se uns segundos e aspira-se,
tentando recuperar o volume instilado e avaliar o
controlo da hemorragia (Fig. 122).
Figura 123.
Apesar do encravamento do broncoscpio com aspirao contnua, no foi possvel o controlo da

hemorragia (Fig. 124).
Figura 122.
Figura 124.
295
Interrompida a hemorragia, necessria vigilncia

subsequente, durante alguns minutos, para garantir
a estabilidade da situao e permitir retirar o broncoscpio com segurana (Fig. 125).
Procedeu-se ento substituio do broncoscpio,

por outro com canal operador mais largo, que permitia utilizar balo de tamponamento de 7 mm de
dimetro, o qual foi introduzido na diviso superior
e insuflado, com bloqueio total (Fig. 127).
Figura 125.
Figura 127.
Com esforo de tosse, a hemorragia recrudescia exuberante, inundando a rvore contralateral (Fig. 126).
A instilao de soro gelado e adrenalinado reduzia

a intensidade da hemorragia mas sem um controlo
temporal adequado (Figs. 128 e 129).
Figura 126.
Figura 128.
296
Existem presentemente cateteres broncoscpicos

de dicados, com 5 e 7 mm de dimetro, os quais
so introduzidos atravs do canal operador do broncoscpio flexvel e temporariamente insuflados at
ao controlo da hemorragia, como aconteceu no
caso anterior. Contudo, tm de ser removidos quando se retira o broncoscpio.
Dado este inconveniente, desenvolvemos um mtodo que permite conduzir o cateter at ao local da
hemorragia e remover livremente o broncoscpio
aps confirmao do adequado bloqueio brnquico
com controlo da hemorragia.
Em alternativa, a ansa poder segurar a extremidade do cateter a jusante do segmento do balo,
o que facilita a manobra de libertao (Fig. 131).
Figura 129.
Atravs do canal central do balo, foram instilados

cido aminocaprico e soro gelado, que permeneceram algum tempo, sendo de seguida aspirados
atravs do mesmo canal antes de exsuflar o balo.
A compresso feita pelo balo e a coagulao do
sangue presente na via area distal levam interrupo da hemorragia (Fig. 130).
Figura 131.
Com uma ansa de diatermocoagulao introduzida

atravs do canal operador, segura-se o cateter junto sua extremidade prximo do balo, ajustando
a ansa (Fig. 132).
Figura 130.
Os cateteres para bloqueio brnquico, habitualmente utilizados em anestesiologia para excluso pulmonar, so de extrema utilidade em broncologia
para controlo de fugas areas e fstulas pleuropulmonares, mas sobretudo para controlo de hemorragias brnquicas.
Figura 132.
297
O broncoscpio flexvel introduzido, por via nasal

ou oral, conjuntamente com o cateter, seguro e o
balo exsuflado. Atingido o local da hemorragia, o
broncoscpio conduz o cateter para o interior do
brnquio pretendido e o balo insuflado.
Electrocoagulao (Figs. 135-140)
Verificado o posicionamento e o controlo da hemorragia, o balo exsuflado, a ansa alargada para

libertar o cateter e o balo reinsuflado. Confirmado o controlo da situao e realizada a higiene final, o broncoscpio pode ser removido (Fig. 133).
Figura 135.
Figura 133.
O cateter pode permanecer no local durante alguns

dias, permitindo delinear outras medidas teraputicas se necessrio. O balo poder ento ser preenchido por material de contraste radiogrfico para
controlo do posicionamento. Existem cateteres de
bloqueio brnquico especficos como o Rsh, cujo
dimetro no permite a sua utilizao atravs do
canal operador do broncoscpio e que se colocam
de forma idntica descrita anteriormente (Fig. 134).
Figura 134.
298
Figura 136.
Figura 137.
Terminado o procedimento, permanece uma rea

brnquica central carbonizada com a mucosa adjacente coagulada com baixa potncia (Figs. 141 e 142).
Figura 138.
Figura 141.
Figura 139.
Figura 142.
Figura 140.
299
fundamental, sobretudo perante uma situao de

hemorragia, progredir sempre no eixo da via area
e por pequenos pulsos, em redor de toda a parede
brnquica (Figs 143 e 144).
Tamponamento: perante a obstruo de prtese de

Dumon por crescimento tumoral exuberante, que
condiciona j obstruo do brnquio contralateral
(Fig. 145), necessrio novo debulking, neste caso
com pina de bipsia (Fig. 146), no s para impedir
a obstruo do brnquio contralateral, mas tambm
para avaliar a possibilidade de manter a permeabilidade da prtese para assegurar a ventilao.
Figura 143.
Figura 145.
Figura 146.
Figura 144.
300
Neste caso, a massa tumoral foi removida por broncoscopia rgida, com pina de bipsia desencadeando hemorragia que se aspirou de imediato e de
forma permanente para impedir a inundao da
rvore contralateral (Figs. 147 e 148).
Procedeu-se a fotocoagulao circunferencial das

reas de infiltrao mais exuberante, quer periferia adjacente prtese (Figs. 150 e 151).
Figura 147.
Figura 150.
Figura 148.
Figura 151.
Aps a remoo de vrios fragmentos de tumor,

sob aspirao permanente de sangue, verifica-se
que a hemorragia tinha origem na extensa infiltrao tumoral, no interior e na parede brnquica que
circundava a prtese (Fig. 149).
E tambm a nvel da extremidade da prtese, que se

mantinha completamente ocluda e sem permeabilidade visvel. Contudo, e perante hemorragia mantida,
que impedia viso da rea a fotocoagular (Figs. 152
e 153), procedeu-se a tamponamento com rolho de
gaze embebida em soro adrenalinado (Fig. 154).
Figura 149.
Figura 152.
301
O aspecto final com controlo da hemorragia aps electrocoagulao dentro da prtese de Dumon e entre
a prtese e a parede da via area (Fig. 156).
Figura 153.
Figura 156.
Hemorragia macia
Numa grande hemorragia da via area central, a
leso responsvel habitualmente visvel e a intensidade da hemorragia facilmente quantificvel.
Figura 154.
Nesta situao a doente tinha uma metstase pulmonar de um carcinoma papilar da tirideia adjacente ao brnquio principal direito (Fig. 157).
Subsequentemente prosseguida electrocoagulao do

tecido tumoral localizado entre a prtese e a parede
brnquica, sob aspirao permanente do sangue para
avaliar o controlo da sua rizao (Fig. 155).
Figura 155.
302
Figura 157.
A hemorragia era permanente, variando a intensidade do jacto com o ritmo cardaco (Fig. 158).
Procedeu-se fotocoagulao com laser Nd-Yag

com baixa potncia quer a nvel do foco hemorrgico quer nas reas adjacentes da parede (Fig. 160).
Figura 158.
Figura 160.
A inundao da rvore brnquica era constante com

hemoptises intermitentes e dispneia (Fig. 159).
Figura 159.
303
A hemorragia interrompeu-se mantendo-se a parede ntegra (Figs. 161 e 162).
Subitamente restabelece-se o jacto de sangue com

bastante intensidade (Fig. 163).
Figura 161.
Figura 163.
necessrio impedir a inundao brnquica pelo

que se procedeu ao tamponamento mecnico com
balo (Fig. 164).
Figura 162.
Figura 164.
304
Pode ver-se na figura 165 a rea adjacente ao ponto hemorrgico, atravs do balo.
Subsequentemente foram administrados localmente

na rea da parede circundante 1,5 ml de cido
aminocaproco no se tendo verificado recrudescimento da hemorragia (Figs. 166 e 167).
Figura 165.
Figura 166.
Figura 167.
305
No final, e para uma hemostase em superfcie,

foi realizada electrocoagulao com argon plasma
(Figs. 168 e 169).
Toda a mucosa e sangue coagulado localmente foram electrocoagulados, permanecendo a escara in

loco para manuteno da hemostase (Fig. 170).
Figura 168.
Figura 170.
A doente no voltou a sangrar.

Nesta situao, de resoluo morosa, foi o conjunto de diversos procedimentos disponveis que permitiu o controlo hemorrgico.
Contudo, no caso de persistncia da hemorragia era
imperioso o tamponamento persistente e ponderar,
em caso extremo, a resoluo cirrgica.
Figura 169.
306
Hemorragia fulminante
Contedo lquido aspirado
Num episdio hemorrgico com perda superior a

1.000 ml ou uma hemorragia com perda superior a
150 ml por hora, impem-se medidas imediatas tais
como:
A aspirao de contedo lquido para a rvore respiratria, a partir da via aerodigestiva superior, pode
ocorrer de forma aguda, subaguda ou crnica.
Estabilizao hemodinmica.
Correco de volemia.
Os quadros clnicos tm expresso diversa, mas

podem determinar complicaes respiratrias de
grande gravidade.
Contedo farngeo
Suporte transfusional.
Correco da coagulao.
Um extenso tumor necrosado do seio piriforme direito, condiciona obliterao larngea quase total e aspirao permanente do contedo farngeo (Fig. 171).
Garantir a manuteno da via area e a funo

respiratria:
Posicionamento em decbito lateral e Trendlenburg.
Oxigenoterapia.
A broncoscopia rgida ou flexvel, com ou sem intubao orotraqueal mandatria para:
Higiene completa da via area funcional.
Localizao da fonte da hemorragia.
Avaliar a dinmica da hemorragia.
Isolamento brnquico/bloqueio brnquico para
manter o pulmo funcional.

Procedimentos broncoscpicos.
Procedimentos no-broncoscpicos.
Embolizao vascular.
Cirurgia.
Figura 171.
Embora no existindo registo de imagem nestas

condies de emergncia, a nossa casustica inclui
fstulas vasculares para a rvore respiratria, de
etiologia neoplsia, rotura de artria pulmonar em
pseudotumor inflamatrio e remoo de prtese
brnquica ocluida por tumor.
307
A tosse completamente ineficaz e a infeco

broncopulmonar permanente (Fig. 172).
Frequentemente so visveis detritos necrticos

(Fig. 174) e obstruo de mltiplos segmentos de
hipostase (Fig. 175), impe a necessidade de broncoscopias repetidas.
Figura 172.
Figura 174.
A inundao da via area inferior com fluido altamente contaminado por uma flora polimicrobiana
patgena (Fig. 173).
Figura 175.
Figura 173.
308
Contudo a higiene raramente consegue ser completa e duradoura podendo exigir repetio do procedimento (Fig. 176).
A traqueostomia, com cnula sem cuff de proteo,

resolve o problema ventilatrio mas no impede a
aspirao constante, como se documenta (Fig. 178).
Figura 176.
Figura 178.
Os quadros de pneumonia e empiema so frequentes e repetitivos como acontece neste doente (Fig. 177).
As sequelas so importantes, contribuindo para o

progressivo agravamento funcional e clnico do doente (Fig. 179).
Figura 177.
Figura 179.
Na impossibilidade de uma laringectomia, a insuflao permanente do cuff da cnula, para proteco da via area distal e pulmo, imprescindvel.
309
Contedo alimentar
Neoplasia do pulmo em quimioterapia, que fez
aspirao de contedo alimentar.
Dada a natureza orgnica e a contaminao bacteriana frequente, produzem uma reaco inflamatria exuberante, com edema difuso da mucosa e
secrees abundantes que obriga a lavagens sistemticas e repetidas (Figs. 182 e 183).
A consistncia e o nmero dos fragmentos inalados,

pode condicionar nveis variveis de obstruo. Por
vezes apresentam grande motilidade na rvore respiratria (Figs. 180 e 181).
Figura 182.
Figura 180.
Figura 183.
Figura 181.
310
Mucosa difusamente espessada e plida. Secrees

purulentas espessas e provavelmente com contedo
alimentar lquido, que obstruem sobretudo os segmentares basais. Feita aspirao de secrees pslavagem com soro, com boa higiene. esquerda,
lobar superior com reduo do calibre do brnquio
lingular e obstruo completa da diviso superior.
A mucosa a esse nvel apresentava-se frgil e com

congesto vascular. Na restante rvore, observamse aspectos de espessamento difuso da mucosa que
condicionam tambm reduo difusa do calibre
brnquico. Secrees purulentas espessas e provavelmente tambm com contedo alimentar lquido,
que obstruem sobretudo os segmentares basais.
Feita aspirao de secrees ps-lavagem com soro,
com boa higiene. Instilada uma ampola de dexametasona diluda em 5 ml de soro.
Em certas zonas, o processo condiciona um certo
grau de malcia e reduo significativa do calibre
brnquico com espessamento e irregularidade da
mucosa (Figs. 184189).
Figura 186.
Figura 184.
Figura 187.
Figura 185.
Figura 188.
311
Figura 189.
Figura 191.
Suco gstrico
A aspirao aguda de contedo cido gstrico (pH
< 2,5), produz leses que se iniciam alguns minutos
aps a inalao e que variam entre a bronquite/
bronquiolite qumica moderada at ao edema pulmonar hemorrgico.
A nvel da rvore brnquica mais proximal acessvel
broncoscopicamente, podemos deparar com uma
traqueobronquite hemorrgica com ulceraes da
mucosa confluentes e difusas (Figs. 190-192).
Figura 192.
Figura 190.
312
As secrees tornam-se extremamente viscosas e

elsticas, devido intensa exsudao de protenas
sricas, comportando-se como uma bronquite
plstica (Figs. 193-194).
Tal como noutras situaes de secrees de grande

viscosidade, a lavagem retrgrada com soro e a
aspirao iterativa completa a forma de conseguir
uma desobstruo adequada, embora possa ser necessria a repetio do exame, sobretudo se houver
rolhes que condicionem obstruo brnquica a
diversos nveis (Fig. 195).
Figura 193.
Figura 195.
A par de todas as outras medidas teraputicas, a

broncoscopia poder ter indicao para ser repetida, sobretudo com instilao de N-acetilcistena
para remoo de rolhes obstrutivos e manuteno
de uma higiene adequada (Figs. 196-199).
Figura 194.
Figura 196.
313
Figura 197.
Figura 199.
A inalao de broncodilatadores e corticosterides

pode melhorar o edema e o espasmo associado. A
instilao de soluo de bicarbonato de sdio no
tem qualquer utilidade na neutralizao cida.
Secrees biliosas
A inundao abrupta da rvore brnquica por grandes quantidades de contedo biliar (Figs. 200-204),
pelo seu carcter alcalino, condicona uma reaco
inflamatria difusa.
O contedo inalado est habitualmente presente a
nvel da via area superior (Fig. 200).
Figura 198.
Figura 200.
314
A estagnao do contedo inalado pelo reduzido

estmulo da tosse neste caso concreto (Fig. 201).
Figura 201.
Figura 203.
Mais distalmente patente a inundao dos brnquios principais at emergncia dos segmentos
(Figs. 202 e 203).
bem patente o edema desencadeado pela alcalinidade do contedo inalado (Fig. 204).
Figura 202.
Figura 204.
315
316
A lavagem iterativa mais distal, precoce e o mais

completa possvel, com soro fisiolgico fundamental para a remoo e diluio mxima do material inalado minorando as alteraes a nvel do
epitlio (Figs. 205 e 206).
O edema da mucosa e a reduo do calibre brnquico dificultam a higiene (Figs. 207 e 208).
Figura 205.
Figura 207.
Figura 206.
Figura 208.
Aps a aspirao a mucosa mantm edema e exsudao (Fig. 209).
Finda a higiene no existem vestgios de contedo

e algumas reas no atingidas no revelam alteraes inflamatrias (Figs. 210 e 211).
Figura 209.
Figura 210.
Figura 211.
317
Aspirao de sangue
Neste caso, a aspirao de secrees com contedo
hemtico num doente ventilado, a broncoscopia
revelou a existncia de volumoso cogulo ocluindo
o brnquio principal esquerdo que condicionava
atelectasia pulmonar (Figs. 212-225).
Figura 214.
Figura 212.
A atelectasia surgiu na sequncia da traqueostomia

(Fig. 213).
Figura 215.
Figura 213.
Pode observar-se na figura 214 a extensa hemtica

que conduz ao cogulo que ocluia totalmente o
brnquio principal esquerdo (Fig. 215).
318
Figura 216.
Mais distalmente o cogulo apresentava j algum

grau de organizao (Figs. 218 e 219).
Aps remoo completa do cogulo, pode observar-se a rvore distal permevel (Fig. 220).
Figura 217.
Figura 220.
Figura 218.
Figura 219.
319
As secrees acumuladas a jusante da rea de impacto do cogulo (Fig. 221) tm de ser removidas
tambm para uma higiene completa (Fig. 222).
Figura 223.
Figura 221.
Figura 224.
Figura 222.
Finalmente a resoluo completa da atelectasia

(Fig. 223).
Podemos observar a existncia de mais cogulos na
orofaringe (Fig. 224) e algum sangue acima da cnula da traqueostomia (Fig. 225) que tambm foi
aspirado.
320
Figura 225.
Aspirao de contraste radiogrfico

A aspirao de produto de contraste radiogrfico
pode surgir durante o estudo da via digestiva alta,
nomeadamente em doentes com alteraes anatmicas ou funcionais a nvel orofarngeo ou esofgico.
Na sequncia de dilatao e colocao de prtese
expansvel esofgica por carcinoma obstrutivo do
esfago, foi tentada a demonstrao da permeabilidade do rgo com a ingesto de soluo de sulfato de brio.
Perante o aparecimento de um traqueobroncograma bilateral e ter surgido de imediato, tosse, dispneia e hipoxemia, o doente foi referenciado para
realizao de broncoscopia, por suspeita de fstula
traqueoesofgica iatrognica (Fig. 226).
Pode visualizar-se a prtese distendida e a quase ausncia de contraste no interior do esfago (Fig. 227).
Figura 226.
Figura 227.
Embora o sulfato de brio seja um produto relativamente inerte e no irritante, pode condicionar
reaces de hipersensibilidade, em consequncia
dos aditivos contidos na soluo e, se no for aspirado, ou eliminado espontaneamente com a tosse,
pode atingir os alvolos e produzir uma reaco
inflamatria acentuada.
321
O exame broncoscpico mostrou inundao da oro

e hipofaringe por meio de contraste misturado
com saliva (Fig. 228), com aspirao para a traqueia que mostra a procidncia condicionada pela
prtese esofgica e acentuado componente inflamatrio da mucosa (Fig. 229) que se estende at
sua extremidade distal podendo verificar-se ocluso
do principal esquerdo por meio de contraste estagnado (Fig. 230).
Figura 228.
Figura 229.
322
Figura 230.
A distribuio do produto de contraste atinge os

segmentares (Fig. 231).
A aspirao progressiva da mistura de secrees e

meio de contraste (Fig. 232) deixa uma rvore com
mucosa frgil e hepermica (Fig. 233).
Figura 231.
Figura 232.
Figura 233.
323
A higiene deve ser realizada de forma iterativa e

completa, at no serem detectados quaisquer resduos do meio de contraste (Fig. 234).
Em brnquios de hipostase franco o edema da

mucosa (Fig. 236) e reas de equimose (Fig. 237).
Figura 234.
Figura 236.
Existem reas ulceradas da mucosa ao longo da

traqueia e brnquios proximais (Fig. 235).
Figura 237.
Figura 235.
324
No se documenta qualquer trajecto fistuloso, aps

instilao de azul de metileno no esfago (Figs. 237
e 238), o mesmo sucedendo na observao esofgica
realizada no final do mesmo acto (Figs. 239 e 240).
Figura 238.
Figura 239.
Figura 240.
O efeito da quantidade do produto, da sua viscosidade, da extenso da rvore atingida e a condio

geral do doente so factores decisivos para a
emergncia da realizao de uma higiene broncoscpica circunstanciada.
A persistncia de sintomas respiratrios e o desencadeamento de hipoxemia so mandatrios da realizao de broncoscopia, com a dupla finalidade de
uma aspirao completa de toda a rvore, para
evitar ao mximo a contaminao do territrio alveolar e para a colheita de secrees para exame
bacteriolgico, em virtude da frequente contaminao bacteriana associada.
325
Contedo slido corpos estranhos

Comparativamente ao que acontece na infncia, na
idade adulta a inalao de um corpo estranho um
acontecimento pouco frequente.
Radiologicamente, contudo, existia concomitantemente uma outra imagem de condensao pulmonar, heterognea paracardaca direita (Fig. 242).
Contudo, com o progressivo aumento da esperana

e dos hbitos de vida e com as consequentes comorbilidades e iatrogenias, de esperar um aumento desta patologia no idoso e o aparecimento de
situaes peculiares. Atendendo a este ltimo aspecto, separaremos os corpos estranhos na via area em acidentais e iatrognicos.
Acidentais
Corpo estranho vegetal
O tipo de corpos estranhos na idade adulta diferente do que surge na infncia, sendo mais frequentes os fragmentos de peas dentrias e resduos
alimentares.
Figura 242.
Este doente com suspeita de neoplasia do lobo

inferior esquerdo, apresentava um infiltrado nodular confluente com apagamento do ngulo costofrnico esquerdo (Fig. 241).
A imagem sugeria componente atelectsico (Fig.

243).
Figura 241.
Figura 243.
326
A broncoscopia revelou a existncia de grande

quantidade de secrees mucopurulentas desde a
traqueia at ao lobar inferior direito (Fig. 244).
Aps aspirao completa, constatou-se a presena

de corpo estranho ervilha ocluindo a pirmide
basal (Fig. 246).
Figura 244.
Figura 246.
A mucosa apresentava moderada hiperemia e edema, sobretudo da pirmide basal direita (Fig. 245).
Clinicamente, no adulto, o encravamento de um
corpo estranho num brnquio mais distal, leva a
que seja raro o quadro de dispneia aguda, com
estridor, que surge apenas em 25% dos casos (Lan).
Neste caso a sintomatologia neoplsica, esbate completamente o quadro de inalao acidental associado a infeco.
Durante a broncoscopia flexvel diagnstica em curso, perante as dimenses, localizao e natureza do
corpo estranho, a broncoscopia foi encarada com
uma dupla finalidade, diagnstica e teraputica.
Figura 245.
Os corpos estranhos vegetais sofrem habitualmente

um processo de macerao que lhes reduz a consistncia e os torna mais friveis, dificultando a sua
preenso e remoo.
Neste caso, onde as componentes infecciosa e obstrutiva so as mais evidentes, e onde no se verificava reaco inflamatria ou granulomatosa relevante, leva a admitir uma inalao recente.
A remoo mostrou-se fcil, permitindo a realizao simultnea do diagnstico da neoplasia do lobar
inferior esquerdo, no mesmo acto.
327
Para a extraco deste tipo de corpo estranho,

necessrio utilizar um acessrio que assegure a sua
preenso em bloco e sem fragmentao mecnica.
Foi utilizado um basket, de trs fios em tudo semelhante ao apresentado nas imagens abaixo, parcial e completamente exteriorizado do cateter,
possuindo este seis fios (Figs 247 e 248).
A abordagem, efectuada a uma certa distncia,

permite a observao permanente de todo o procedimento, sendo visvel a extremidade do basket
junto ao corpo estranho (Fig. 249).
Figura 247.
Figura 249.
Figura 248.
Exteriorizado o basket na totalidade, dirigido

ao corpo estranho, ultrapassando-o distalmente
(Fig. 250).
Figura 250.
328
Com movimentos de rotao do broncoscpio,

englobado na totalidade (Fig. 251).
Inicia-se a tentativa de desalojamento com a retraco gradual da ansa (Fig. 252).
Figura 251.
Figura 252.
Ajusta-se o volume do basket ao volume do corpo

estranho, evitando a sua retraco exagerada
para impedir o seu esmagamento e fragmentao
(Fig. 253).
Figura 253.
329
Inicia-se finalmente a fase de remoo, exteriorizando o broncoscpio conjuntamente com a ansa,

mantendo adequada viso durante todo o trajecto
(Fig. 254).
Figura 254.
Fragmento de osso
Determinados corpos estranhos, como objectos metlicos oxidados, sementes de oleaginosas ou fragmentos sseos, condicionam reaces inflamatrias
exuberantes com formao de tecido de granulao
que os envolve, dificultando e at impedindo a sua
remoo. Certos autores defendem um curto curso
de corticoterapia durante 12 a 24 horas, com a finalidade de reduzir o processo inflamatrio e facilitar a extraco. No adulto, a opo pela broncocopia
rgida depende da situao ventilatria do doente,
da dimenso e forma do corpo estranho, da sua localizao e tambm da reaco desencadeada.
No caso que a seguir se descreve, a exuberncia do
processo de tecido de granulao, a necessidade
de desbridamento broncoscpico at atingir o eventual corpo estranho e o risco de hemorragia, condicionaram a opo pela broncoscopia rgida. A
doente apresentava quadro de tosse, pieira e emagrecimento com sete meses de evoluo, surgindo
com febre e agravamento sbito da tosse. O exame
broncoscpico revelou nodulao e espessamento
da mucosa do brnquio intermedirio e lobar inferior direito, que condicionava reduo acentuada
do seu calibre (Fig. 256).
Assegura-se assim que todo o corpo estranho foi

removido at ao exterior (Fig. 255).
Figura 255.
330
Figura 256.
Embora sem quantidade relevante de secrees,

ultrapassando a obstruo, a cnula de aspirao
recolhia material purulento e tocava corpo estranho de consistncia firme (Fig. 257).
Na TC pode observar-se uma imagem de densidade

ssea no interior da pirmide basal, condicionando
espessamento da parede brnquica (Fig. 259).
Figura 259.
Figura 257.
Radiologicamente, podia observar-se imagem de

densidade clcica justa cardaca direita com hipotransparncia em faixa at cpula diafragmtica
(Fig. 258).
Aps aspirao distal de abundantes secrees

purulentas, e tentativa de permeao com o broncoscpio rgido, foi possvel observar fragmento
de material duro e deslocvel no lume brnquico
(Fig. 260).
Figura 258.
Figura 260.
331
Procedeu-se a tentativa de desinsero com pina

de corpo estranho desencadeando hemorragia ligeira (Fig. 261).
Observou-se de imediato hemorragia moderada

(Fig. 264).
Figura 261.
Figura 264.
Uma vez liberto em plena via area, verificou-se

que era um fragmento de tecido sseo (Fig. 262).
O controlo foi feito com aspirao permanente

(Fig. 265).
Figura 262.
Figura 265.
De forma triangular, mas permitindo a sua cuidadosa remoo atravs do broncoscpio rgido, parecia
ter fracturado uma das extremidades (Fig. 263).
Aps reviso endoluminal, com a ptica rgida,

verificou-se um pequeno fragmento residual, mais
distal, que se removeu com a sonda de aspirao
(Fig. 266).
Figura 263.
Figura 266.
332
A higiene final por broncoscopia rgida e flexvel

excluram qualquer fragmento residual (Fig. 267).
Em maior pormenor um ndulo de tecido de granulao da mucosa (Fig. 269).
Figura 267.
Figura 269.
O controlo broncoscpico, um ms depois da sesso

teraputica, mostra ainda discreta nodulao e espessamento da mucosa, j sem grande hiperemia e
com restituio do calibre brnquico (Fig. 268).
A bropncoscopia rgida habitualmente recomendada para a extraco de corpos estranhos na via

area (Fig. 270).
Figura 268.
Figura 270.
333
O broncoscpio rgido permite:

Ultrapassar o espao subgltico.
A remoo de corpos estranhos de grandes dimenses ou muito consistentes, poder ser realizada
aps fragmentao, sob controlo visual, para facilitar a extraco completa.
O acesso instrumental da via area.

A oxigenao e o controlo ventlatrio do doente.
No caso do corpo estranho ter uma forma arredondada e volumosa, a abertura brnquica e a preenso completa do corpo estranho deve ser feita com
uma pina de ps lisas em vez de uma pina com
dentes de crocodilo. Isso permite no lesar a parede, envolver e proteger todo o corpo estranho,
facilitando o seu deslizamento na parede do brnquio e do broncoscpio. Caso no seja possvel,
pelo maior dimetro do corpo estranho, ser exteriorizado em bloco com o broncoscpio.
Com corpos estranhos de forma irregular ou com
arestas, como no caso apresentado, prefervel a
pina de dente de crocodilo, para uma melhor preenso (Fig. 271).
Figura 271.
Figura 272.
334
Caso o corpo estranho se desprenda ou se perca na

fase de extreriorizao, fundamental uma primeira observao da cavidade oral, da faringe e da
laringe com o broncoscpio, antes de reintubao
da via area.
Corpo estranho penetrante

A deglutio e reteno de corpo estranho no esfago um fenmeno frequente, carecendo de remoo endoscpica. Foi o caso desta doente que
aps remoo de fragmento de espinha de peixe,
iniciou quadro de infeco respiratria persistente
associada a dispneia.
A TC mostrou granuloma intertraqueoesofgico volumoso contendo no seu interior um corpo estranho linear consentneo com a histria conhecida
(Fig. 272). A endoscopia digestiva alta apenas removeu parcialmente o corpo estranho sem percepo da poro deixada na parede esofagotraqueal.
A 2 cm das cordas vocais observava-se massa polipide, inserida na parede pstero-lateral esquerda
da traqueia, no vrtice da qual extrude corpo estranho espinha (Fig. 273) cuja extremidade penetrava na parede anterior da traqueia (Figs. 274 e 275).
Figura 273.
Figura 274.
Figura 275.
335
Desinserir este corpo estranho da parede traqueal

e depois desaloj-lo para o lume traqueal, sem o
fragmentar foi tarefa minuciosa mas exequvel por
broncoscopia flexvel.
Com a extremidade j completamente livre, avaliou-se a mobilidade do conjunto corpo estranhogranuloma para decidir o sentido das manobras de
extraco (Fig. 278).
Com a pina de corpos estranhos para broncoscopia

flexvel, procedeu-se sua desinsero da parede
traqueal (Figs. 276 e 277).
Figura 276.
Figura 278.
Segurando a extremidade com a pina, foi efectuada a inverso do sentido para colocar a extremidade livre para cima, vigiando sempre a resistncia
ou risco de eventual fractura (Fig. 279).
Figura 277.
Figura 279.
336
Intacto e nesta posio, o corpo estranho est a

ponto de ser removido (Fig. 280).
O adequado controlo da tosse durante o processo

realizado sob sedoanalgesia fundamental para o
sucesso do procedimento. A passagem atravs da
glote tem de ser devidamente negociada evitando
o traumatismo das cordas vocais (Fig. 282).
Figura 280.
Figura 282.
O corpo estranho ento seguro na sua base, desinserido na sua totalidade e, sob viso constante,
trazido at ao espao subgltico, sem lesar a parede (Fig. 281).
Na figura 283, mostrada a pina de corpos estranhos utilizada neste caso.
Figura 283.
Figura 281.
337
Finalmente, e como existia volumoso granuloma edematoso, que condicionava obstruo traqueal significativa, concluiu-se o procedimento com a sua exrese com ansa sem diatermocoagulao (Fig. 284).
A TC, realizada imediatamente aps o procedimento, mostra ainda a base remanescente do granuloma mural produzindo ainda alguma compresso
extrnseca da parede posterior da traqueia e ausncia de qualquer fragmento residual do corpo
estranho (Fig. 286).
Figura 286.
Figura 284.
A sua forma pediculada e a sua estrutura edematosa tornaram o procedimento simples e sem hemorragia visvel, mas obrigando extraco em
bloco do broncoscpio (Fig. 285).
Efectuada corticoterapia oral, ficou assintomtica

e o exame broncoscpico de controlo realizado quatro meses depois da teraputica no revela alteraes (Fig. 287).
Figura 285.
Figura 287.
338
O soluto de azul de metileno instilado no esfago

no demonstrou qualquer evidncia de trajecto fistuloso para a traqueia.
Fragmento de material plstico
A nvel traqueal eram visveis abundantes secrees

purulentas provenientes do brnquio principal esquerdo e mais particularmente do lobar inferior
(Fig. 289).
A permanncia de um corpo estranho, mesmo de

natureza inorgnica, na rvore brnquica por mais
de um ano acaba por dar origem a uma supurao
brnquica, a abcessos pulmonares ou a bronquiectasias spticas com fenmenos de degenerescncia
fibrtica sequelar do parnquima pulmonar.
Foi o que sucedeu neste caso, com clnica de atelectasia intermitente do pulmo esquerdo, com seis
anos de evoluo, levantando forte suspeita de
aspirao e reteno de corpo estranho, no identificado at ento (Fig. 288).
Figura 289.
Aps aspirao era visvel acentuada estenose do

brnquio principal, que se iniciava a 2 cm da carina e de onde borbulhavam secrees (Fig. 290).
Figura 288.
Figura 290.
339
Foi utilizada pina de corpo estranho, como sonda

para avaliar a permeabilidade a jusante ou detectar
qualquer tipo de material slido (Fig. 291).
Com a abertura das ps da pina, constata-se a

presena de granuloma pediculado que fazia procidncia atravs do orifcio brnquico (Fig. 293).
Figura 291.
Figura 293.
Com a abertura das ps da pina, utilizada como

um afastador, procedeu-se a alguma dilatao para
permitir a visualizao da rvore brnquica, para
alm da estenose (Fig. 292).
Aps lavagem com soro e removida parte do granuloma, identifica-se um pequena rea de colorao azulada (Fig. 294).
Figura 292.
Figura 294.
340
Aproximando o broncoscpio, verifica-se que se

trata de um corpo estranho de consistncia dura
(Fig. 295).
Com a pina adequada, procedeu-se remoo do

granuloma (Fig. 297).
Figura 295.
Figura 297.
Instilando soro fisiolgico para uma melhor dilatao e visualizao da via area, verifica-se que o
corpo estranho se encontra encrostado em tecido
de granulao exuberante, em rea de estenose
inflamatria da parede (Fig. 296).
Seguiu-se o desbridamento do tecido de granulao

adjacente, com gradual exposio do corpo estranho (Fig. 298).
Figura 296.
Figura 298.
341
A preenso foi realizada com pina prpria mas por

tentativas sucessivas, dada a superfcie muito lisa
do objecto e a dificuldade da abertura das ps da
pina num pequeno calibre brnquico (Fig. 299).
A remoo foi ento realizada de forma segura, em

bloco com o broncoscpio. Na figura 301 pode observar-se o fragmento de tampa plstica.
Figura 301.
Figura 299.
A desinsero, foi gradual, dadas as suas dimenses

aparentes, a sua forma plana e o risco potencial de
Reintroduzido o broncoscpio, pode observar-se o

exuberante processo inflamatrio e estenose associados (Fig. 302).
Figura 300.
Figura 302.
342
Aps lavagem com soro e higiene, verifica-se a

rvore brnquica mais distal completamente permevel (Fig. 303).
Neste caso, foi utilizada uma pina de corpo estranho de ps relativamente longas (Fig. 305).
Figura 303.
A atelectasia pulmonar, embora com sequelas fibrticas e atelectsicas segmentares a nvel do

lobar inferior, ficou resolvida (Fig. 304).
Figura 305.
Figura 304.
Para este tipo de corpo estranho, plano e plstico,

era possvel utilizar outro tipo de pina, que assegura uma boa preenso nas extremidades aguadas
(Fig. 306).
Figura 306.
343
Existem diversos modelos e tamanhos de pinas de

corpo estranho para broncoscopia flexvel, adaptveis enorme variedade de situaes, cuja disponibilidade imprescindvel em qualquer unidade
broncolgica (Figs. 307 e 308).
O controlo broncoscpico realizado 20 dias depois

revela estenose cicatricial concntrica do brnquio
principal, com cerca de 0,8 cm de dimetro e 1 cm
de extenso, cuja resoluo excede o mbito deste
captulo (Fig. 309).
Figura 309.
Figura 307.
Mais distalmente, a rvore apresenta ainda aspecto

inflamatrio e com fragilidade vascular, mas completamente permevel (Fig. 310).
Figura 308.
Figura 310.
344
A TC evidencia a estenose e estabilizao dos aspectos sequelares fibrticos do lobar inferior esquerdo (Fig. 311).
Iatrognicos
A manipulao da via area pode condicionar acidentes de inalao de dispositivos utilizados na
instrumentao de procedimentos mdicos ou em
dispositivos protsicos.
Escova de limpeza de traqueostomia

Num doente com traqueostoma, o risco de inalao
de corpos estranhos significativo, nomeadamente
entre os utenslios que utiliza nos cuidados dirios
de higiene. Este doente, laringectomizado, inalou
atravs da cnula de traqueostomia um fragmento
da escova de higiene, visvel em radiografia do
trax (Figs. 312 e 313).
Figura 311.
Figura 312.
Figura 313.
345
O carcter sbito do acidente permite observar o

corpo estranho a nvel da pirmide basal direita,
sem induzir reaco relevante. O edema e hiperemia visveis so frequentes em traqueostomizados
(Fig. 314).
Figura 316.
Figura 314.
Figura 317.
Procedeu-se sua remoo imediata com pina

serrilhada, sendo a preenso do corpo estranho
bastante facilitada pelas suas caractersticas morfolgicas (Figs. 315-317).
Aps a aspirao de secrees locais, a rvore mostra

alguma inflamao adicional a esse nvel (Fig. 318).
Figura 315.
Figura 318.
346
Aspirao de prtese fonatria
A prtese apresentava colonizao bacteriana evidente e algum encrostamento na mucosa (Fig. 321).
Com a finalidade de melhorar a capacidade de

comunicao e qualidade de vida de doentes laringectomizados, so utilizadas prteses fonatrias,
no caso deste doente, de tipo Provox.
O doente surge com quadro de infeco respiratria
arrastada, sem que se apercebesse da ausncia da
prtese (Fig. 319).
Figura 319.
Figura 321.
A broncoscopia mostrou a presena da prtese a

ocluir o brnquio intermedirio (Fig. 320),
No era possvel identificar a prtese na radiografia

simples do trax, nem componente atelectsico
suspeito (Fig. 322).
Figura 322.
Figura 320.
347
Substitudo o videobroncoscpio por um broncofibroscpio teraputico, com melhor aspirao,

a prtese foi desinserida com pina de bipsia
(Figs. 323 e 324).
Foi removida e exteriorizada atravs do traqueostoma sem dificuldade (Fig. 325).
Figura 325.
Figura 323.
Constatou-se exuberante tecido de granulao e

um certo grau de malcia focal (Fig. 326).
Figura 324.
Figura 326.
348
Seis meses depois, foi realizada nova broncoscopia

por suspeita de nova aspirao de prtese fonatria, sendo visveis abundantes secrees mucopurulentas a nvel traqueal (Fig. 327).
Procedeu-se sua remoo com pina de bipsia

(Figs. 329 e 330).
Figura 327.
Figura 329.
Aps aspirao das secrees, verifica-se a ocluso

do brnquio principal pela prtese fonatria recentemente aspirada (Fig. 328).
Figura 330.
Figura 328.
349
Durante a remoo da prtese verifica-se, a nvel

do brnquio intermedirio, a existncia de uma
outra prtese previamente aspirada e j bastante
alterada (Figs. 331 e 332).
Procedeu-se de igual forma sua remoo com

pina de bipsia (Figs. 333 e 334),
Figura 331.
Figura 333.
Figura 332.
Figura 334.
350
Dado que a prtese fonatria perfurada, no

constitui causa de atelectasia, mas a infeco um
problema permanente nestes doentes com a via
area baixa permanentemente exposta (Fig. 335).
Distalmente, a mucosa apresenta-se hiperemiada e

com mltiplas reas de ulcerao e necrose condicionadas pela presso do corpo estranho (Fig. 337).
Figura 335.
Figura 337.
E como tambm se verifica na exsudao e reaco

inflamatria exuberante visvel aps a sua remoo
(Fig. 336).
Na figura 338, os dois tipos de prteses removidos.
Figura 336.
Figura 338.
351
Trs anos depois, outro episdio de aspirao mostra aspecto semelhante (Fig. 339).
Figura 339.
Aps a remoo do corpo estranho pela mesma

tcnica, verifica-se que, apesar do episdio de aspirao ter apenas 48 horas, j existe exuberante
processo supurado (Fig. 340).
Aps lavagem com soro fisiolgico e higiene brnquica, observa-se mucosa com placas necrticas
brancas condicionadas por pontos de presso e isquemia (Fig. 341).
A incapacidade em reter a prtese fonatria no
estoma intertraqueoesofgico levou aspirao
crnica do contedo alimentar e gstrico, que agravava os episdios de aspirao da prtese, acabando por determinar a correco cirrgica do estoma.
Figura 340.
Figura 341.
352
Prtese traqueal retida

A colocao de prteses na via area um procedimento teraputico habitual em broncologia de
interveno, mas tambm tem de ser encarado
como a introduo de um corpo estranho, condicionando problemas especficos e variados.
Nesta situao, a migrao e reteno de uma prtese de Dumon colocada quatro anos antes, na
sequncia de cirurgia traqueal, por estenose ps-intubao prolongada e complicada por fstula traqueoesofgica, condicionava infeco persistente e
sintomatologia respiratria insustentvel.
A prtese encontrava-se retida abaixo de uma zona
estabilizada de reestenose em gargalo de garrafa
(Fig. 342).
O procedimento foi realizado com o traqueoscpio
a montante da estenose, que foi franqueada pela
ptica e pelos instrumentos de preenso, corte e
aspirao utilizados.
Assim, foi planeada a seco longitudinal da prtese em mltiplos segmentos, utilizando uma tesoura
com canal de ptica incorporado (Figs. 344 e 345).
Figura 342.
Encrostada de secrees, com a extremidade proximal muito destruda pelas mltiplas manipulaes
prvias com pinas, com a rigidez produzida pelas
alteraes do silicone e perante uma estenose longa e firme, nunca foi possvel a sua remoo, em
diversas tentativas (Fig. 343).
Figura 344.
Figura 343.
Figura 345.
353
Devido s diferenas de dimetro, entre a traqueia

e a prtese, esta apresentava uma enorme mobilidade, que dificultava a sua preenso e corte.
O corte era dificultado pela mobilidade excessiva

da prtese que tinha que ser pressionada contra a
carina para permitir o avano da tesoura (Fig. 348).
Na figura 346, pode observar-se a progresso da

tesoura e ptica atravs da estenose.
Figura 348.
Figura 346.
Durante todo o procedimento, o corte longitudinal

da prtese foi realizado de forma a evitar qualquer
traumatismo da parede traqueal, apesar da exsudao purulenta que permanentemente turvava a
ptica (Fig. 347).
A progresso do corte foi sempre realizada sob viso directa (Fig. 349).
Figura 347.
Figura 349.
354
Efectuadas tentativas de dilatao da zona de estenose com balo de alta presso para permitir a
passagem do traqueoscpio, que no foi possvel
dada a rigidez da estenose (Figs. 350-352).
Na impossibilidade de extraco da prtese inteira

apenas com um nico corte longitudinal e enrolada
sobre si prpria, optou-se pela sua seco longitudinal, primeiro em dois fragmentos e depois em trs.
Pode ver-se a separao em dois fragmentos com o
corte inicial visvel direita e a pina a separar o
primeiro fragmento (Fig. 353).
Figura 350.
Figura 353.
Figura 351.
Apesar disso, no foi ainda possvel preguear o

maior fragmento, a ponto de o poder exteriorizar
(Fig. 354).
Figura 352.
Figura 354.
355
Uma vez conseguida a separao dos trs fragmentos, procedeu-se sua extraco com uma pina
de corpos estranhos (Figs. 355 e 356).
No foi, contudo, possvel negociar a passagem da

totalidade dos outros fragmentos, atravs da zona
estentica (Fig. 358).
Figura 355.
Figura 358.
O fragmento mais largo exigiu a pina de bipsia,

como a representada nas figuras 359 e 360, cujo
encerramento se mostrou mais firme e de forma
a poder conter no interior da p, um pton da
prtese.
Figura 356.
Apesar do serrilhado, que aumenta a capacidade

preensiva da pina, apenas o fragmento mais estreito foi removido com ela (Fig. 357).
Figura 359.
Figura 357.
356
Figura 360.
A preenso realizada altura de um pton da

prtese (Fig. 361).
E depois ao longo do broncoscpio (Fig. 364).
Figura 361.
Figura 364.
Ficando contido no interior de uma das ps (Fig.

362).
Por ltimo e da mesma forma, movido o ltimo

fragmento da prtese (Fig. 365).
Figura 362.
Figura 365.
Procedeu-se ento remoo do maior fragmento, negociando primeiramente a zona estentica

(Fig. 363).
Finalmente, possvel observar a traqueia em toda

a extenso, com mucosa extremamente hiperemiada, frivel, hemorrgica e irregular (Fig. 366).
Figura 363.
Figura 366.
357
Constata-se ainda considervel grau de malcia da

pars membranosa atestando o exuberante processo
inflamatrio (Fig. 367).
Aps lavagem com soro fisiolgico, mantm-se bem

visveis as colnias bacterianas sua superfcie
(Fig. 369).
Figura 367.
Figura 369.
Os trs fragmentos da prtese tinham uma consistncia muito dura, eram quebradios e apresentavam a colorao castanha tpica que se encontra
nos grandes fumadores (Fig. 368).
A zona de reestenose permanece estvel e no

condiciona limitaes clnicas ou funcionais relevantes, pelo que no se contemplou subsequente
teraputica (Fig. 370).
Figura 368.
Figura 370.
A broncoscopia rgida tem conseguido resistir ao

teste do tempo, mantendo-se como gold standard
na extraco de corpos estranhos particularmente
em idades peditricas. No adulto, a broncoscopia
flexvel encontra as suas indicaes nos casos de
corpos estranhos de menores dimenses e encravados em brnquios mais distais. Contudo, a broncoscopia rgida permanece como um exame indispensvel, em casos de corpos estranhos mais centrais,
mais volumosos ou com particularidades de forma,
que exijam grande destreza na manipulao e maiores riscos de complicaes. Mantm-se ainda como
o nico meio de assegurar a oxigenao e ventilao do doente em casos de dificuldade respiratria
aguda e, naturalmente, sempre que a broncoscopia
flexvel no permita resolver a situao.
358
Bibliografia
Boyd M, Chatterjee A, Chiles C, Chin R Jr. Tracheobronchial foreign
body aspiration in adults. South Med J 2009;102(2):171-4.
Boyd M, Watkins F, Singh S, et al. Prevalence of flexible bronchoscopic removal of foreign bodies in the advanced elderly.
Age Ageing 2009;38(4):396-400.
Bunno M, Kawaguchi M, Yamahara K, Kanda C. Removal of a
foreign body (artificial tooth) from the bronchial tree: a new
method. Intern Med 2008;47(19):1695-8.
Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis: assessment and management. Clin Chest Med 1994;15:147-67.
Chen CH, Lai CL, Tsai TT, Lee YC, Perng RP. Foreign body aspiration into the lower airway in Chinese adults. Chest 1997;
112:129-33.
Conlan AA, Hurwitz SS. Management of massive hemoptysis with
the rigid bronchoscope and cold saline lavage. Thorax 1980;
35:901-4.
Crespo Valads E, Blanco Jarava A, Lindo Gutuarra LE, Garca San
Jos MI. [Occult bronchial foreign body aspiration]. An Med
Interna 2007 Aug;24(8):410-1.
De Gracia J, de la Rosa D, Catalan E, et al. Use of endoscopic
fibrinogen-thrombin in the treatment of severe hemoptysis.
Respir Med 2003;97:790-5.
Diaz-Jimenez JP. Bronchoscopic approach to tracheobronchial
foreign bodies in adults: Pro rigid bronchoscopy. J Bronchol
1997;4:168-72.
Donado Una JR, de Miguel Poch E, Casado Lopez ME, Alfaro Abreu
JJ. Fiber optic bronchoscopy in extraction of tracheo-bronchial foreign bodies in adults. Arch Bronchopneumol 1998;
34:76-81.
Feinberg MJ, Knebl J, Tully J, Segall L. Aspiration and the elderly. Dysphagia 1990;5:61-71.
Freitag L, Firusian N, Stamatis G, Greschuchna D. The role of
bronchoscopy in pulmonary complications due to mustard gas
inhalation. Chest 1991;100(5):1436-41.
Freitag L, Tekolf E, Stamatis G, et al. Three years experience
with a new balloon catheter for the management of haemoptysis. Eur Respir J 1994;7:2033-7.
Gencer M, Ceylan E, Koksal N. Extraction of pins from the airway
with flexible bronchoscopy. Respiration 2007;74(6):674-9.
Haponik EF, Fein A, Chin R. Managing life-threatening hemoptysis:
has anything really changed? Chest 2000;118:1431-5.
Hiebert CA. Balloon catheter control of life-threatening hemoptysis. Chest 1974;66:308-9.
Hurwitt ES, Hederson J, Lord GH, et al. A new surgical absorbable
hemostatic agent. Am J Surg 1960;100:439-46.
Inglis AF Jr, Wagner DV. Lower complication rates associated with
bronchial foreign bodies over the last 20 years. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1992;101:61-6.
Jelic S, Cunningham JA, Factor P. Clinical review: airway hygiene
in the intensive care unit. Crit Care 2008;12(2):209. Epub
2008 Mar 31.
Jougon J, Ballester M, Delcambre F, et al. Massive hemoptysis:
what place for medical and surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:345-51.
Karmy-Jones R, Cuschieri J, Vallieres E. Role of bronchoscopy in
massive hemoptysis. Chest Surg Clin N Am 2001;11:873-906.
Katoh O, Kishikawa T, Yamada H, et al. Recurrent bleeding after
arterial embolization in patients with hemoptysis. Chest
1990;97:541-6.
Kreider ME, Lipson DA. Bronchoscopy for atelectasis in the ICU:
a case report and review of the literature. Chest 2003;
124(1):344-50.
Lan RS. Non-asphyxiating tracheobronchial foreign bodies in adults.
Eur Respir J 1994;7:510-4.
Limper AH, Prakash UB. Tracheobronchial foreign bodies in adults.

Ann Intern Med 1990;112:604-9.
Mal H, Rullon I, Mellot F, et al. Immediate and long-term results
of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest 1999;115:996-1001.
Mehta AC, Dasgupta A. Bronchoscopic approach to tracheobronchial foreign bodies in adults: Pro flexible bronchoscopy. J
Bronchol 1997;4:168-72.
Millman M, Goodman AH, Goldstein IM, Millman FM, Van Campen
SS. Status Asthmaticus: use of acetylcysteine during bronchoscopy and lavage to remove mucous plugs. Ann Allergy
1983;50(2):85-93.
Mise K, Jurcev Savicevic A, Pavlov N, Jankovic S. Removal of tracheobronchial foreign bodies in adults using flexible bronchoscopy: experience 1995-2006. Surg Endosc 2009;23(6):1360-4.
Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argon plasma
coagulation for treatment of hemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest 2001;119(3):781-7.
Mormile M, Balzano B, Maniscalco M, et al. Recurrent foreign
body aspiration in the airways in a laryngectomized patient.
Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(1):152-3.
Moura e S J, Oliveira A, Caiado A, et al. Tracheobronchial foreign bodies in adults experience of the Bronchology Unit
of Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia. Rev Port Pneumol
2006;12(1):31-43.
Murgu SD, Colt HG. Complications of silicone stent insertion in
patients with expiratory central airway collapse. Ann Thorac
Surg 2007;84(6):1870-7.
Nozaki H, Okuaki A. A newly designed flexible fiberoptic bronchoscope for use in intensive care units. Intensive Care Med
1979;5(4):199-202.
Olopade CO, Prakash UB. Bronchoscopy in the critical-care unit.
Mayo Clin Proc 1989;64(10):1255-63.
Paul S, Bueno R. The burned trachea. Chest Surg Clin N Am
2003;13(2):343-8.
Schneider W, Berger A, Mailnder P, Tempka A. Diagnostic and
therapeutic possibilities for fibreoptic bronchoscopy in inhalation injury. Burns Incl Therm Inj 1988;14(1):53-7.
Shigemura N, Wan IY, Yu SC, et al. Multidisciplinary management
of life-threatening massive hemoptysis: a 10-year experience. Ann Thorac Surg 2009;87(3):849-53.
Shivaram U, Finch P, Nowak O. Plastic endobronchial tubes in
the management of life-threatening hemoptysis. Chest 1987;
92:1108-10.
Stratakos G, Noppen M, Vinken W. Long-term management of
extensive tracheal stenosis due to formic acid chemical burn.
Respiration 2005;72(3):309-12.
Teo FS, Hsu AA, Thirugnanam A. Recurrent foreign body granuloma with airway obstruction: is there a role for steroids? J
Thorac Cardiovasc Surg 2008;136(1):224-5.
Teramoto S, Matsuse T, Ouchi Y. Foreign body aspiration into the
lower airways may not be unusual in older adults. Chest
1998;113:1733-4.
Tseng YL, Wu MH, Lin MY, Lai WW. Outcome of acid ingestion
related aspiration pneumonia. Eur J Cardiothorac Surg 2002;
21(4):638-43.
Tu CY, Chen HJ, Chen W, Liu YH, Chen CH. A feasible approach
for extraction of dental prostheses from the airway by flexible bronchoscopy in concert with wire loop snares. Laryngoscope 2007;117(7):1280-2.
Valipour A, Kreuzer A, Koller H, Koessler W, Burghuber OC.
Bronchoscopy-guided topical hemostatic tamponade therapy
for the management of life-threatening hemoptysis. Chest
2005;127(6):2113-8.
Wolkove N, Kreisman H, Cohen C, Frank H. Occult foreign-body
aspiration in adults. JAMA 1982;248:1350-2.
Zavala DC. Pulmonary hemorrhage in fiberoptic transbronchial
biopsy. Chest 1976;70:584-8.
359
Captulo
Broncologia
de interveno
12
Parte 2. Leses da parede
da via area
Jos Duro da Costa
Massas endoluminais
A dimenso, a morfologia e a localizao, mas tambm outras caractersticas das leses exofticas
endoluminais so factores determinantes na definio do carcter de urgncia, da estratgica teraputica, e do conjunto particular de procedimentos
a utilizar.
As pequenas massas pediculadas centrais, localizadas, desde a traqueia aos brnquios lobares, podem
no produzir quaisquer sintomas ou alteraes significativas da ventilao (foto de pequena massa
central que no precisa de exciso) (Fig. 1).
A maior ou menor facilidade de abordar a leso pelo

ngulo mais correcto, a facilidade de uma exposio
adequada da zona, o carcter da vascularizao da
massa, a sua consistncia e a limpeza da sua superfcie so outros tantos factores com implicaes na
estratgia do procedimento desobstrutivo.
Massas pediculadas
As massas pediculadas so leses endoluminais exofticas com uma base de implantao com dimetro
inferior ao dimetro da massa, com um colo ou
pedculo que assegura a fixao do corpo. Podem
ter dimenso e localizao variveis.
Figura 1.
A deciso de tratamento endoscpico tem de ser

ponderada de acordo com a sua etiologia, a clnica e
com a possibilidade evolutiva rpida e desfavorvel.
Para melhor preenso devero ser utilizadas pinas

de crocodilo a de ps longas (Fig. 4).
Se de dimenses pequenas, significando isto dimetros 5 mm, podero ser excisadas com simples pina de bipsia atravs do broncoscpio flexvel (Fig. 2).
Figura 4.
Dimetros maiores podero ser removidos com ansa

diatrmica ou com ressector mecnico.
Na eventualidade de se tratar de leso espontaneamente hemorrgica ou com vasos abundantes,
fundamental, pelo menos inicialmente, fotocoagulao, electrocoagulao ou criocoagulao.
Figura 2.
Em leses inflamatrias benignas, como no caso seguinte de um granuloma de corpo estranho, a resseco pode no exigir qualquer medida suplementar.
Massas pediculadas centrais
Este pequeno granuloma da extremidade proximal

de prtese estentica, colocada na traqueia, foi
removido sem que se registasse qualquer hemorragia (Fig. 3).
Em leses inflamatrias benignas, como neste caso

de um granuloma de corpo estranho numa zona de
anastomose cirrgica por estenose ps-intubao,
a resseco pode no exigir qualquer procedimento
suplementar (Fig. 5).
Figura 3.
Figura 5.
362
A tomografia axial computorizada (TC) cervical

mostra a zona estentica e o granuloma da parede
posterolateral direita da traqueia (Fig. 6).
Sendo uma leso pediculada e localizando-se em

zona estentica, condiciona obstruo intermitente
da via area (Fig. 8).
Figura 6.
Figura 8.
Observa-se, a 3 cm das cordas, estenose em gargalo de garrafa que condiciona reduo de cerca de
60% do lume traqueal, com formao polipide lisa,
rosada e sem vasos superfcie, inserida na parede
direita da rea estenose (Fig. 7).
A situao agrava-se abruptamente quando existem

secrees mais abundantes (Fig. 9).
Figura 7.
Figura 9.
363
A ansa exteriorizada da sua bainha, passando a

sua extremidade para alm da leso (Fig. 10).
Procedeu-se ao corte que no necessitou de disparo elctrico, exteriorizando-se em seguida a pequena massa atravs da glote (Fig. 12).
Figura 10.
Figura 12.
Procurando abraar-se a leso na totalidade, vaise encerrando a alsa metlica at ficar ajustada
(Fig. 11).
Observa-se ento a zona estentica, que se estende por cerca de 1,5 cm com algum colapso dinmico da via area durante a tosse (Fig. 13).
Figura 11.
Figura 13.
364
A massa e o corte a nvel do pedculo seccionado,

sem hemorragia significativa (Fig. 14).
Ansa completamente exteriorizada do cateter

(Fig. 17).
Figura 17.
Figura 14.
A ansa de diatermocoagulao particularmente

til para exciso de leses polipides (Fig. 15).
Dado que no produz grande aquecimento dos tecidos adjacentes, que tem um bom poder coagulante e de corte, e dado que permite segurar e
exteriorizar a massa aps a exciso, um instrumento teraputico particularmente adequado para
exrese deste tipo de leses.
Na figura seguinte podemos observar uma fonte de
electrofrequncia (Fig. 18).
Figura 15.
inserida no broncoscpio atravs de bainha de

polietileno, com marcao da quantidade mnima
de exteriorizao na extremidade do broncoscpio,
para segurana do disparo (Fig. 16).
Figura 18.
Figura 16.
365
Neste outro caso, o doente apresentava episdios

de dispneia e pieira, na sequncia de infeces
respiratrias intercorrentes. O quadro, com evoluo bastante arrastada, agravou-se na sequncia
de novo processo infeccioso, desenvolvendo episdio asfctico. O exame radiogrfico do trax era
irrelevante (Fig. 19).
A broncoscopia mostrou massa pediculada de superfcie morular, inserida na parede lateral esquerda do 1/3 mdio da traqueia e ocupando cerca de
50% do lume do rgo (Fig. 21).
Figura 19.
Figura 21.
A TC do trax mostrou a presena de formao

pediculada, inserida na parede anterolateral esquerda da traqueia (Fig. 20).
Durante os episdios de tosse, produzia uma vibrao intensa e audvel ocluindo completamente a
traqueia (Fig. 22).
Figura 20.
Figura 22.
366
O estudo da funo respiratria revelava padro de

obstruo alta, tpico de massa mvel, traduzindose por diminuio acentuada dos dbitos a partir
do 25% da CVF, associado a tremulao da linha de
registo a partir desse momento, correspondendo ao
efeito da vibrao da massa (Fig. 23).
Dado o volume da massa e o fino pedculo, seleccionou-se a exciso com ansa de electrocoagulao
em modo de corte (Fig. 25).
Figura 23.
Figura 25.
Contudo, foi inicialmente efectuada fotocoagulao

do seu pedculo com Nd:YAG laser, para minimizar
o risco de hemorragia (Fig. 24).
Ainda com a ansa ajustada ao pedculo, mais junto

base, a massa segurada com pina de bipsia a fim
de no se perder aps seco do pedculo (Fig. 26).
Figura 24.
Figura 26.
367
Subsequentemente excisada com a ansa, em modo

de corte, e removida em bloco com pina de bipsia, sem hemorragia relevante (Fig. 27).
Realizados seis ciclos de congelao e descongelao abrangendo toda a base e reas adjacentes
(Fig. 29).
Figura 27.
Figura 29.
Com a finalidade de impedir a recidiva e sem lesar

os tecidos subjacentes, procedeu-se a crioterapia
na base de implantao do tumor por contacto
lateral da ansa semi-rgida (Fig. 28).
Pode ver-se a depresso congelada da rea de contacto da sonda (Fig. 30).
Figura 28.
Figura 30.
368
Em broncoscopia de controlo, mantm desobstruo completa da traqueia, estando a doente completamente assintomtica, admitindo-se como provvel a resoluo definitiva da situao (Fig. 31).
Ocupava cerca de 40% do lume traqueal, apresentava uma superfcie lisa, bosselada, e muito vascularizada (Fig. 33).
Figura 33.
Figura 31.
O exame anatomopatolgico da massa tumoral revelou plipo fibroepitelial, com 17 mm de dimetro,

aparente excisado na totalidade.
Para massas da via area central j com um certo
volume e com irrigao importante, a coagulao
prvia do colo da leso essencial para impedir a
hemorragia.
Assim, nesta outra situao e embora o doente
estivesse assintomtico, observava-se massa pediculada, com larga base de implantao na parede
posterior da traqueia e consistncia firme, a 5 cm
das cordas vocais. Podem ver-se ainda secrees
retidas para l da massa (Fig. 32).
Figura 32.
Pretendia-se, por um lado, que a sua exciso se

realizasse de forma a poupar o tecido subjacente,
garantir uma boa hemostase dos vasos do pedculo
e, sobretudo, evitar lesar em profundidade, dada a
proximidade do esfago.
Poderia optar-se pela fotocoagulao com laser
Nd:YAG ou mesmo electrocautrio, mas a necessidade de um diagnstico histolgico, o risco de perfurao da parede posterior da traqueia e o aspecto benigno da leso recomendavam uma vez mais
o uso da ansa de diatermocoagulao.
Procedeu-se ento a electrocoagulao com ansa,
procurando abraar toda a massa o mais possvel
junto sua implantao (Fig. 34).
Figura 34.
369
fundamental impedir o contacto da ansa metlica

da ansa com o tubo do broncoscpio rgido para
evitar queimaduras noutras reas da mucosa.
A massa no permaneceu segura ansa mas podemos observar a ausncia de hemorragia (Fig. 37).
De novo o reajustamento da ansa metlica base

da massa, produzindo uma certa traco da mesma
(Fig. 35).
Figura 37.
Com a cnula de aspirao do broncoscpio rgido,

procede-se extraco da massa atravs do broncoscpio rgido (Fig. 38).
Figura 35.
Com o electrocoagulador numa potncia de 3,

procedeu-se ao disparo e ao corte do pedculo
(Fig. 36).
Figura 38.
Pode observar-se a base de implantao da massa,

completamente coagulada e sem leso em profundidade (Fig. 39).
Figura 36.
Figura 39.
370
Tratava-se de um lipoma da traqueia, como se pode

observar na imagem anatomopatolgica (Fig. 40).
Inicialmente a broncoscopia apresentava uma ocluso do B6 direito por rolho de secrees espessas
(Fig. 42).
Figura 40.
Figura 42.
Massas pediculadas perifricas

Acontece frequentemente este tipo de leso ser
manifestao no da parede brnquica mas da permeao e crescimento de leses do prprio pulmo
ao longo dos eixos brnquicos.
A racionalidade da sua exciso e tentativa de repermeabilizao da via area perde significado, excepto
quando permite a manuteno da permeabilidade de
reas mais abrangentes comprometidas, se permitir
a drenagem de pneumonia ps-obstrutiva ou se tiverem um componente hemorrgico importante.
Este doente tinha um adenocarcinoma do clon e
metstases pulmonares bilaterais identificadas em
radiografia do trax (Fig. 41).
Figura 41.
Aps a sua remoo observa-se existncia de massa

polipide, ocluindo o respectivo brnquio (Fig. 43).
Figura 43.
371
A parede brnquica adjacente no estava infiltrada

(Fig. 44).
Figura 46.
Figura 44.
Confirmada a existncia de rvore distal permevel

e substitudo o broncoscpio por um fibroscpio de
canal operador mais largo, procedeu-se a tentativa
de exciso da massa com ansa de electrocoagulao com potncia de 3, removendo-se o seu maior
volume (Figs. 47 e 48).
Efectuadas bipsias para confirmao diagnstica

(Fig. 45).
Figura 47.
Figura 45.
Atendendo a que existia componente atelectsico/

condensao do lobar inferior direito, procedeu-se
a sondagem da permeabilidade da rvore distal,
utilizando a pina de bipsia (Fig. 46).
372
Figura 48.
Com sonda de electrocoagulao flexvel, estendeu-se o tratamento a toda a parede do brnquio

segmentar (Fig. 49).
A drenagem de grandes quantidades de pus foi

imediata (Fig. 51).
Figura 49.
Figura 51.
Os mltiplos disparos permitiram progredir distalmente e sob viso (Fig. 50).
Prosseguiu-se a electrocoagulao para a repermeabilizao completa (Fig. 52).
Figura 50.
Figura 52.
373
A possibilidade de uma aspirao constante permitida por um broncoscpio de canal largo fundamental para a conduo do procedimento sem riscos (Fig. 53).
A sua remoo efectuada com pina se bipsia

(Fig. 55).
Figura 53.
Figura 55.
Pode agora observar-se a escara de tecido j coagulado (Fig. 54).
A limpeza progride at haver uma parede no infiltrada (Fig. 56).
Figura 54.
Figura 56.
374
E este o aspecto final, deixando antever uma

rvore perifrica normal (Figs. 57 e 58).
Embora tenha havido uma discreta diminuio da

condensao da base do pulmo direito, as leses
obstrutivas perifricas no so apenas expresso de
infeco obstrutiva mas tambm do prprio tumor
metasttico parenquimatoso (Figs. 59 e 60).
Figura 59.
Figura 57.
Figura 60.
Esta doente, com metastizao pulmonar de sarcoma do tero e um quadro clnico de tosse incoercvel no produtiva, apresenta tambm uma massa
pediculada perifrica mas com caractersticas completamente diferentes (Fig. 61).
Figura 58.
Figura 61.
375
376
A massa de grandes dimenses, vermiforme, inserindo-se no B9 esquerdo, no produzindo, tambm, qualquer reaco ou infiltrao da parede
mais proximal e, mais importante, no parece minimamente vascularizada (Fig. 62).
Dadas as reduzidas dimenses do colo da massa e

o seu carcter pouco vascularizado, procedeu-se
sua preenso, a nvel da sua poro visvel mais
distal, com pina de bipsia, feita traco, acabando por ser desinserida e seccionada (Fig. 64).
Figura 62.
Figura 64.
Negociada a progresso do broncoscpio entre a

parede brnquica e a massa, at ser atingida a
sua poro mais distal no segmentar externo do
lobar inferior, verifica-se que a mucosa da parede
brnquica, em toda esta extenso, se apresenta
normal (Fig. 63).
Dado o seu volume, acabou por ter de ser exteriorizada em bloco, com o broncoscpio, verificandose aqui a passagem ao longo da traqueia (Fig. 65).
Figura 63.
Figura 65.
A passagem atravs da glote e da fossa nasal direita processou-se sem dificuldade, embora com cautela, para evitar o seu desprendimento da extremidade da pina (Fig. 66).
Foi ento depositada integralmente no recipiente

com formol (Fig. 68).
Figura 66.
Figura 68.
Finalmente exteriorizada atravs da narina direita

(Fig. 67).
Pode observar-se a pirmide basal e em particular o B9 esquerdo, ainda obstrudo distalmente

(Fig. 69).
Figura 67.
Figura 69.
377
Mais particularmente o segmentar externo do

lobo inferior esquerdo, de onde a massa provinha
(Fig. 70).
Figura 71.
Figura 70.
Com a extremidade biselada do broncoscpio, foi

sondada a ressecabilidade e o carcter hemorrgico da leso (Fig. 72).
Esta situao, pouco frequente, transformou uma

broncoscopia diagnstica numa broncoscopia teraputica com alguns riscos. Primeiramente, o risco de
hemorragia era pequeno, dado que a massa no era
vascularizada. Por outro lado, embora de grande volume, a massa tinha um colo de implantao perifrico muito reduzido, dando toda a possibilidade de
controlo de eventuais complicaes, tais como hemorragia ou desprendimento e ocluso brnquica.
Figura 72.
Massas ssseis
As massas ssseis so, na maioria dos casos, de
origem neoplsica, e constituem uma das principais
indicaes para teraputica broncoscpica dada a
obstruo que produzem na via area, onde quer
que se localizem.
Doente com neoplasia do pulmo submetido a lobectomia superior esquerda, actualmente com recidiva no coto, condicionando obstruo da extremidade distal do brnquio principal.
Observa-se massa vegetante que condiciona obstruo de cerca de 50% do brnquio principal e cuja
base de implantao no coto do lobar superior
(Fig. 71).
378
A extremidade do broncoscpio rgido (Figs. 73 e 74)

tem um formato biselado com as funes seguintes:
Com a sonda de aspirao de 3 mm, procedeu-se

sua exteriorizao atravs do broncoscpio
(Figs. 76 e 77).
Negociar a progresso atravs das cordas vocais.

Permeao de zonas de menor calibre brnquico.
Seco de leses obstrutivas endoluminais.
Compresso lateral de reas hemorrgicas da
parede.
Figura 76.
Figura 73.
Figura 77.
Figura 74.
A reduzida consistncia da massa permitiu a sua

seco a nvel da insero, no desencadeando hemorragia (Fig. 75).
Pode observar-se, esquerda, o coto do lobar superior esquerdo ocupado pelo remanescente da
base de implantao da massa, sem invaso do
esporo de insero dos lobares, e o lobar inferior
completamente permevel (Fig. 78).
Figura 75.
Figura 78.
379
Pode observar-se o esporo de insero dos lobares, a pirmide basal e o apical do inferior esquerdo, completamente livres (Fig. 79).
Contudo, introduzindo a fibra do laser atravs de

um orifcio feito no record da sonda de aspirao
e com uma angulao importante da ponta da sonda, conseguimos direccionar adequadamente a fibra de laser e manter a capacidade de aspirao
(Fig. 82).
Figura 79.
Com pina de ps laterais, foi regularizada a parede do coto e cuidadosamente calculada a sua profundidade (Fig. 80).
Figura 82.
Na fotografia pode ver-se a angulao da ponta da

sonda de aspirao e a extremidade da fibra de
laser exteriorizada, que passou pelo seu interior
(Fig. 83).
Figura 80.
A localizao da zona de implantao da massa e

a distoro da rvore condicionada pela lobectomia
prvia, tornam difcil a realizao da fotocoagulao com laser da base da massa, atravs do broncoscpio rgido (Fig. 81).
Figura 83.
Figura 81.
380
Embora o procedimento pudesse ser realizado utilizando a sonda de aspirao, para passar a fibra
de laser e ao mesmo tempo permitir a aspirao,
ocluindo o orifcio de entrada da fibra, neste caso
optmos por utilizar um segundo aspirador, cuja
extremidade pode ver-se esquerda da fotografia
(Fig. 84).
A fotocoagulao foi realizada com laser Nd:YAG

com baixa potncia, 15-20 W, com a nica finalidade de desvitalizao do tecido tumoral e com a
mxima prudncia dado que se trata de um coto
brnquico (Fig. 86).
Figura 84.
Figura 86.
A angulao da extremidade da sonda permite um

melhor controlo direccional da fibra de laser, deixando ainda a capacidade de aspirao de fumos,
para manter uma visibilidade e controlo do procedimento (Fig. 85).
Podemos observar o aspecto final do coto aps fotocoagulao da base da recidiva tumoral (Fig. 87).
Figura 85.
Figura 87.
Atendendo a que existe uma integridade estrutural

da parede brnquica na rvore restante, que no
existe qualquer obstruo e que se perspectiva
uma teraputica mdica, no h, neste caso, indicao para colocao de prtese endobrnquica.
381
A existncia de uma massa tumoral que se localiza

num coto brnquico, coloca questes sobre a estratgia teraputica broncoscpica. A invaso e destruio da normal estrutura da parede brnquica circundante aumenta o risco de perfurao e sobretudo de
hemorragia, que pode ser fatal. A parede brnquica
pode ser assegurada apenas pelo prprio tecido tumoral e, nestas circunstncias, o desbaste da massa
ter que se reduzir ao mnimo possvel, apenas de
forma a permitir a ventilao do pulmo restante e,
nessa altura e quando exequvel, complementada a
teraputica com prtese endoluminal.
Na broncoscopia rgida teraputica, observa-se volumosa massa polilobada sssil inserida na parede
posterolateral esquerda do 1/3 mdio traqueal, com
uma exuberante rede vascular, que condiciona uma
reduo do lume do rgo a cerca de 80% (Fig. 90).
A nvel traqueal, as massas tumorais ssseis, autctones ou invasivas, a partir de rgos adjacentes,
podem atingir grandes dimenses e quadros clnicos
asfcticos floridos, impondo teraputica broncoscpica de emergncia.
O quadro de dispneia progressiva, a ponto de se
tornar asfctica, neste doente, devia-se a massa
sssil e lobulada, muito volumosa, localizada no
tero superior da traqueia, condicionando uma obstruo de 80% do lume do rgo (Figs. 88 e 89).
Figura 90.
Em maior detalhe, verifica-se que de grandes

dimenses, polilobada, com uma base de implantao muito larga envolvendo a parede posterior e
lateral esquerda (Fig. 91).
Figura 88.
Figura 89.
382
Figura 91.
Possui abundantes vasos superfcie e no tem

indicao para laser (Fig. 92).
Uma massa com estas dimenses constitui uma

contra-indicao para crioterapia pelo risco de edema e ocluso traqueal. O laser Nd:YAG tem aqui a
sua indicao formal. Na sua indisponibilidade ao
momento, optou-se pela electrocoagulao com
sonda rgida (Fig. 94).
Figura 92.
Figura 94.
Procedeu-se a bipsia com pina rgida sem hemorragia relevante (Fig. 93).
Iniciou-se o procedimento pelas zonas de maior

vascularizao, junto base tumoral (Fig. 95).
Figura 93.
Figura 95.
383
Em seguida inicia-se a carbonizao do volume central da massa, com disparos morosos, aspirao
permanente de fumos e restrio intermitente de
suporte de oxignio, a 21% (Fig. 96).
A aspirao de fumos feita atravs da prpria
sonda de electrocautrio (Fig. 98), ou de sonda de
aspirao normal, em caso de gerao em grande
quantidade (Fig. 99).
Figura 96.
Os detritos da carbonizao final e o tecido vivel

esfacelado mecanicamente com a extremidade do
broncoscpio so removidos com pina de bipsia
e sonda de aspirao (Figs. 97 e 98).
Figura 99.
A exciso mecnica com o broncoscpio feita em

superfcie e sempre com rotao do bisel do broncoscpio. Nunca penetrando na parede traqueal ou
brnquica (Fig. 100).
Figura 97.
Figura 98.
384
Figura 100.
A funo da pina de bipsia muito mais de

fragmentao dos tecidos ainda aderentes, que
so temporariamente deixados no local, para finalmente serem aspirados com sonda de aspirao
(Figs. 101 e 102).
A base de insero da massa carece ainda de regularizao em superfcie, tambm realizada com
electrocautrio varrendo a superfcie da parede
sem exercer presso (Fig. 103).
Figura 101.
Figura 103.
No final, aps lavagem com soro, observa-se toda

a rea cauterizada, que ser limpa de detritos
atravs de aspirao com sonda (Fig. 104).
Figura 102.
Figura 104.
385
Pode observar-se a transio entre a base da massa aps higiene e a integridade da parede traqueal
direita (Fig. 105).
A rea tumoral estendia-se por cerca de 4 cm, para

alm da qual, o lume do rgo completamente
normal (Fig. 107).
Figura 105.
Figura 107.
Atendendo ao lume traqueal conseguido e estabilidade da sua parede, no foi contemplada a colocao de prtese (Fig. 106).
Uma massa destas dimenses constitui uma contraindicao para crioterapia, pelo risco de edema e
agravamento da obstruo. Embora tradicionalmente o laser Nd:YAG seja o mtodo standard para a
teraputica broncoscpica nestas circunstncias, o
electrocautrio uma alternativa que permite obter resultados sobreponveis, com um equipamento
menos oneroso.
Contudo, em massas centrais volumosas, sobretudo
se muito vascularizadas, o laser Nd:YAG ou o laser
de titanilo fosfato (KTP), com o seu poder fotocoagulante, permite uma mais adequada preparao
da massa para a fase de resseco mecnica, de
forma o mais exangue possvel.
Figura 106.
Este doente, com recidiva de carcinoma papilar da

tiroideia, com invaso traqueal documentada em
TC, a nvel da parede posterior, condicionava acentuada diminuio do seu calibre (Fig. 108).
Figura 108.
386
Na broncoscopia inicial, no foi possvel observar a

rvore traqueobrnquica distal, mas a TC mostrava
boa permeabilidade a esse nvel (Fig. 109).
Efectuadas bipsias com pina rgida que desencadearam hemorragia persistente (Fig. 111).
Figura 109.
Figura 111.
Na figura 110 pode observar-se a volumosa massa

sssil e hemorrgica da parede posterior da traqueia, que se iniciava a 3 cm das cordas vocais e
se prolongava por cerca de 2,5 cm, condicionando
grande obstruo do lume.
Procedeu-se a fotocoagulao com laser KTP, na

potncia de 2 W, sobre toda a superfcie da massa, iniciando-se o procedimento pelo seu vrtice
(Fig. 112).
Figura 110.
Figura 112.
387
O uso deste laser carece de proteco pessoal rigorosa, com culos prprios para o seu comprimento de onda. A luz, de grande intensidade, tem uma
tonalidade verde amarelada (Fig. 113).
Figura 113.
Figura 115.
Progrediu-se para fotocoagulao a nvel da base

da massa, com potncia de 4 W, com a finalidade
de uma melhor coagulao, dado que constatmos
hemorragia persistente (Figs. 114 e 115).
Por fim, realizada uma fotocoagulao no leito

tumoral para consolidao da hemostase (Fig. 116).
Figura 114.
Figura 116.
388
Progredindo ento mais distalmente com a vaporizao, procura-se regularizar toda a base tumoral
(Figs. 117 e 118).
Figura 119.
Figura 117.
Figura 120.
Figura 118.
Aps exciso da massa, pode observar-se ainda

compresso extrnseca da parede posterior da traqueia, que no condiciona impedimento ventilatrio (Fig. 119).
Apesar da energia administrada, a zona fotocoagulada e excisada mostra ainda hemorragia ligeira
(Fig. 120).
Distalmente, a traqueia apresentava calibre normal, e aps lavagem com soro e higiene, no havia
sangue nem cogulos (Fig. 121).
Figura 121.
389
Neste outro caso, uma massa sssil do tero superior da traqueia, com rpido crescimento, condicionava reduo de 90% do seu calibre (Fig. 122).
Figura 124.
Figura 122.
Tratava-se de um carcinoma epidermide traqueal,

bastante vascularizado e com infeco associada,
responsvel pelo sbito agravamento da dispneia
(Fig. 123).
Figura 125.
Figura 123.
A forma globosa da massa, com sulco perifrico que

a separava da parede, recomendava iniciar o procedimento com fotocoagulao por laser Nd:YAG
(Fig. 124).
Figura 126.
Na impossibilidade de uma enucleao global da

massa, dada a sua base ser muito extensa, procedeu-se sua enucleao parcial com pina de bipsia (Fig. 125).
Subsequentemente, foi retomada vaporizao
com laser, at regularizao do lume traqueal
(Fig. 126).
Permanece um certo grau de estenose em gargalo
ao nvel da leso (Fig. 127).
390
Figura 127.
Dada a larga base de implantao da massa e para

evitar leses em profundidade devidas ao uso de
quantidades anormalmente grandes de energia,
optou-se pela crioterapia para desvitalizao em
superfcie (Fig. 128).
Dispositivo para crioterapia endobrnquica (Fig 131).
Figura 128.
Nestas circunstncias devero ser realizados pelo

menos seis ciclos de congelao/descongelao
para assegurar a crionecrose (Fig. 129).
Figura 131.
Figura 129.
Este o aspecto da zona congelada (Fig. 130).
Extremidade da sonda semi-rgida de crioterapia

com bola de gelo (Fig. 132).
Figura 130
Figura 132
391
Imediatamente a baixo da zona tumoral, observa-se

traqueomalcia em bainha de sabre (Fig. 133).
O despregamento da prtese foi efectuado com a

pina e com dilatao pelo prprio broncoscpio
rgido (Fig. 136).
Figura 133.
Figura 136.
Nesta conformidade, dada a extenso da base tumoral, da estenose focal e da malcia associada,
era fundamental garantir a permeabilidade traqueal e a estabilidade da sua parede, pelo que foi
colocada prtese de silicone de Dumon (Fig. 134).
Na figura 137 pode observar-se o aspecto da prtese totalmente expandida e completamente ajustada parede traqueal.
Figura 134.
Figura 137.
Reposicionada por forma a cobrir todo o segmento estentico tumoral, com pina de prteses
(Fig. 135).
Mais distalmente, a prtese mantm um lume traqueal adequado e possvel ainda observar a traqueia em
bainha de sabre em toda a sua extenso (Fig. 138).
Figura 135
Figura 138
392
Massas vegetantes
As massas vegetantes so protruses exofticas de
forma bastante irregular, habitualmente de grandes
dimenses, superfcie irregular ou anfractuosa, podendo apresentar reas de ulcerao, necrticas ou
hemorrgicas.
A teraputica broncoscpica destas situaes por
vezes estrategicamente complexa, morosa e com
grandes riscos, mas tambm frequentemente muito
gratificante em termos de utilidade paliativa para
o doente.
Esta uma situao de um carcinoma epidermide
proveniente do lobar superior direito que, endoscopicamente, se traduz por uma massa vegetante
necrtica, condicionando obstruo parcial da extremidade distal da traqueia e brnquio principal
direito (Fig. 139).
medida que eram removidos grandes fragmentos

da massa tumoral, que se destacavam com facilidade e sem hemorragia relevante, constatava-se a
possibilidade de repermeabilizao progressiva
(Fig. 141).
Figura 139.
Figura 141.
Procedeu-se fragmentao da massa com pina de

bipsia a fim de remover o seu componente necrtico e avaliar a estratgia de resseco (Fig. 140).
Na figura 142 j possvel observar a carina e o

orifcio de entrada do brnquio principal direito.
Figura 140.
Figura 142.
393
Procedeu-se ento enucleao da massa a nvel

do brnquio principal, com a habitual rotao do
bisel da extremidade do broncoscpio (Fig. 143).
Figura 143.
Finalmente colocada prtese de Dumon no brnquio

principal direito, para assegurar ventilao dos lobares inferior e mdio (Fig. 146).
Com a sonda de aspirao, foi sendo avaliada a

possibilidade de enucleao da massa e aspirado o
contedo purulento da pneumonia necrotizante
ps-obstrutiva (Figs. 144 e 145).
Figura 146.
Figura 144.
Esta massa vegetante hemorrgica oclua o brnquio principal direito, condicionando atelectasia do
pulmo e pneumonia ps-obstrutiva (Fig. 147).
Figura 145.
Figura 147.
394
Iniciada a teraputica com fotocoagulao com laser

Nd:YAG em toda a superfcie da massa e aspirao
do contedo purulento circundante (Fig. 148).
Figura 148.
Com a rotao do tubo metlico do broncoscpio,

procura-se isolar o ncleo da massa que vai penetrando no broncoscpio. Quando a massa roda sncrona com o tubo, sinal de que se encontra j
liberta, podendo ser aspirada (Fig. 151).
Com maior potncia passou-se a uma coagulao

mais profunda (Fig. 149).
Figura 151.
Figura 149.
Conseguida uma boa coagulao em toda a massa,

inicia-se a tentativa de enucleao (Fig. 150).
Aps remoo do ncleo da massa, verifica-se que

subsistem ainda fragmentos aderentes parede
brnquica, que vo sendo removidos com a aspirao e pina de bipsia (Fig. 152).
Figura 150.
Figura 152.
395
medida que se progride distalmente, surge mais

tecido tumoral e sangue (Fig. 153).
A introduo e ajuste da prtese nestas circunstncias particularmente complexa em virtude da

necessidade de progredir at rvore mais distal,
sem criar falsos trajectos ou produzir rotura vascular (Fig. 156).
Figura 153.
Aspirado o contedo hemtico e tumoral, atinge-se

uma zona em que a estabilidade da parede brnquica se encontra muito comprometida, com fractura e exposio de anis cartilagneos (Fig. 154).
Figura 156.
Figura 154.
Figura 157.
Apesar deste facto ser uma contra-indicao desobstruo broncoscpica, possvel, no decorrer
do exame, constatar a existncia de rvore distal
permevel, pelo que se opta pela colocao de
prtese de Dumon (Fig. 155).
A prtese, nestas circunstncias, constitui o nico

garante de manuteno da patncia e estabilidade
da via area. Como se observa na figura abaixo, a
prtese est munida de pitons para fixao parede brnquica (Fig. 158).
Figura 155.
Figura 158.
396
J no interior da prtese, possvel observar algum

sangue e a rvore distal permevel (Fig. 157).
A prtese colocada atravs de um dispositivo de

introduo prprio (Fig. 159).
Com presso manual, a prtese forada a penetrar no aplicador, passando por presso ao interior
do tubo metlico (Figs. 163-165).
Figura 159.
Na figura 160 pode observar-se o aplicador no interior do broncoscpio rgido.
Figura 163.
Figura 160.
A lubrificao feita com spray de silicone (Fig. 161).
Figura 164.
Figura 161.
Figura 165.
A prtese, exemplificando-se neste caso com uma

prtese em Y, introduzida atravs de um cilindro,
que possui no seu interior um orifcio cnico para
facilitar o pregamento da prtese e a sua introduo
no interior do tubo metlico do aplicador, que se
encontra no outro extremo do cilindro (Fig. 162).
A colocao da prtese, uma vez feitas as medies, realizada introduzindo o aplicador atravs
do broncoscpio rgido, e com a presso do mbolo a prtese exteriorizada na zona pretendida da
rvore brnquica (Fig. 166).
Figura 162.
Figura 166.
397
Apesar da maioria das massas vegetantes ter uma

etiologia neoplsica maligna, a situao seguinte
refere-se a um doente com papilomatose larngea
conhecida, com mltiplos tratamentos locais, que
surge com reagravamento das leses larngeas e
aparecimento de dispneia progressiva (Fig. 167).
Distalmente, no eram evidentes outras leses de

papilomatose (Fig. 170).
Figura 167.
A dispneia e estridor recentes deviam-se a volumosa

massa vegetante morular da traqueia (Fig. 168).
Figura 170.
Apesar de no parecer muito vascularizada superfcie (Fig. 171), com o toque do broncoscpio, verificou-se de imediato hemorragia moderada (Fig. 172).
Figura 168.
A massa ocupava cerca de 70% do lume traqueal,

era polilobada, com a tpica morfologia em ova de
peixe (Fig. 169).
Figura 171.
Figura 169.
398
Figura 172.
Procedeu-se de imediato aspirao distal do sangue para impedir a inundao brnquica (Fig. 173).
A dificuldade foi grande dado o seu volume, que

ocupava praticamente o lume do broncoscpio
(Fig. 176).
Figura 173.
Na tentativa de interromper a hemorragia, foi tentada a fotocoagulao com laser Nd:YAG, com agravamento da hemorragia, pelo que se procedeu a
tamponamento lateral por compresso com o prprio broncoscpio rgido (Fig. 174).
Figura 176.
Uma vez laada, procede-se ao corte evitando o

contacto com o broncoscpio (Fig. 177).
Figura 174.
Figura 177.
Dado o pequeno colo de insero da massa, procedeu-se a tentativa de exrese atravs de ansa de
diatermocoagulao (Fig. 175).
Foi necessrio realizar o procedimento por diversas

vezes, algumas das quais a ansa era encerrada a
partir de baixo (Fig. 178).
Figura 175.
Figura 178.
399
A massa saiu na totalidade, em vrios fragmentos,

sem que se tenha verificado subsequente hemorragia (Fig. 179).
Por fim, realiza-se electrocoagulao da base de implantao, com laser Nd:YAG, de modo tangencial para
evitar leses profundas da parede (Figs. 181-183).
Figura 181.
Figura 179.
Pode observar-se a sua pequena base de implantao, sangrando ligeiramente (Fig. 180).
Figura 182.
Figura 180.
Figura 183.
Neste caso, o carcter polipide da leso, apesar do

seu aspecto extremamente exoftico, permitiu com
grande rapidez a sua exciso, com ansa de electrocautrio. A base de implantao foi coagulada mais
circunstanciadamente para evitar a recidiva.
400
Infiltraes
O termo infiltrao, comummente utilizado em linguagem broncoscpica, est ligado a um conceito
anatomopatolgico, em que existe uma permeao
ou invaso do interstcio de uma estrutura orgnica
ou de um tecido normais, por um processo celular ou
acelular (esclerose, inflamao ou neoplasia), que
vai modificar a sua estrutura e funo, condicionando a sua morfologia e manifestaes clnicas.
As leses obstrutivas produzidas pela infiltrao da
parede da via area constituem indicaes menores
para teraputica broncoscpica. Traduzem frequentemente doena localmente avanada, componente
extraluminal de grande volume, ou destruio da
estrutura da parede da via area. Existem processos infiltrativos benignos, inflamatrios ou no-inflamatrios, e malignos.
No caso seguinte, a infiltrao neoplsica submucosa, com total integridade do epitlio (Fig. 184) e
a diminuio do calibre brnquico, prolonga-se para
alm do territrio visvel, tornando intil qualquer
tentativa de paliao broncoscpica (Fig. 185).
Figura 185.
A infiltrao pode ter um carcter mais exuberante,

atingindo a mucosa em todo o contorno interno da
parede, com as mesmas limitaes teraputicas
(Figs. 186 e 187).
Figura 186.
Figura 184.
Figura 187.
401
Frequentemente, partes importantes da parede

brnquica so constitudas por tecido tumoral, nico garante da sua precria estabilidade, onde manobras endoscpicas podem comportar grandes
riscos e ser inteis para o doente.
Contudo, o componente infiltrativo pode, em casos
excepcionais, estar confinado camada mais superficial da parede, condicionando obstruo mais ou
menos extensa e exoftica, que justifique a desobstruo broncoscpica, como se mostra nos exemplos seguintes.
Neste doente, podemos observar infiltrao localizada da parede do brnquio intermedirio por tecido de granulao, aps remoo de corpo estranho (Fig. 188).
Figura 189.
Figura 188.
Figura 190.
Perante a persistncia da leso que, embora de

dimenses reduzidas, condicionava sintomatologia,
procedeu-se sua vaporizao com rgon-plasma
(Figs. 189 e 190).
A rea electrocoagulada bastante pequena e permitiu a regularizao da parede.
Nesta outra doente, que apresentava queixas asmatiformes com evoluo arrastada, revelando a
tomografia axial computorizada (TC) do trax duas
reas de espessamento intrnseco da parede, uma a
nvel da parede traqueal (Fig. 191) e outra a nvel do
brnquio principal direito, que se ver mais adiante.
402
Figura 191.
Na parede lateral direita do tero mdio da traqueia, observam-se trs formaes de colorao
amarelada, de consistncia firme e de aspecto infiltrativo, sobre trs anis cartilagneos consecutivos, que fazem corpo com a prpria estrutura cartilagnea da parede (Fig. 192).
Dada a sua colorao amarelada e plida, a vaporizao exige grande intensidade de energia e aumenta o risco de perfurao (Fig. 194).
Figura 192.
Figura 194.
A bipsia das referidas zonas revelou amiloidose

traqueal e brnquica.
Dado o agravamento gradual das queixas e a tendncia para as leses de amiloidose progredirem,
procedeu-se a fotocoagulao com laser Nd:YAG, de
forma tangencial (Fig. 193).
Embora a desvitalizao de toda a zona infiltrativa

seja da mxima importncia para impedir a progresso, a fotocoagulao no permitiu a exciso
completa das zonas mais proeminentes, pelo que
se procedeu a vaporizao com sonda de electrocoagulao por broncoscopia flexvel atravs do
broncoscpio rgido (Fig. 195).
Figura 193.
Figura 195.
403
Iniciou-se a vaporizao pela zona mais distal, limitando os disparos s zonas mais proeminentes
para regularizao da parede (Fig. 196).
Figura 198.
A leso, que tambm poupa a pars membrancea da

parede brnquica, visvel a partir da metade distal
do brnquio principal esquerdo, condicionando reduo relevante do seu calibre (Figs. 199 e 200).
Figura 196.
De igual forma, seguiu-se a zona mais proximal

(Fig. 197).
Figura 199.
Figura 197.
A outra rea de infiltrao amilide foi tambm

identificada em TC, traduzindo-se numa irregularidade visvel da parede anterior do brnquio principal esquerdo (Fig. 198).
404
Figura 200.
A infiltrao estende-se at ao esporo de insero

dos lobares (Fig. 201).
Figura 203.
Figura 201.
Inspeccionada toda a extenso a tratar, iniciou-se

a fotocoagulao em superfcie com laser Nd:YAG
em baixa potncia, seguindo a mesma estratgia
definida para as leses traqueais (Figs. 202 e 203).
As leses que condicionavam maior obstruo e que

colocavam menor risco de perfurao, foram ainda
vaporizadas com laser Nd:YAG, em maior potncia
(Fig. 204).
Figura 202.
Figura 204.
405
Em infiltraes extensas, sobretudo como estas,

com colorao plida amarelada, a fotocoagulao
permite a desvitalizao do processo, mas dificilmente permite uma ablao de tecido visivelmente
significativa (Fig. 205).
Figura 207.
Figura 205.
Assim, e nas zonas proeminentes restantes, prefervel utilizar a electrocoagulao, para uma mais
completa desobstruo e regularizao da parede
(Figs. 206-208).
Figura 208.
Neste caso, o processo infiltrativo tem uma localizao traqueal alta e devida invaso da parede
subgltica por um carcinoma medular da tiroideia
(Fig. 209).
Figura 206.
406
Figura 209.
O processo acompanha-se tambm de um certo

grau de compresso e estende-se por cerca de 6 cm
(Fig. 210).
Figura 212.
Figura 210.
Seis meses aps o diagnstico, a infiltrao traqueal pelo tumor envolvia todo o permetro do rgo,
condicionando uma reduo do seu lume de 70%
(Fig. 211).
Figura 213.
Na figura 214 pode observar-se o interior da prtese no ltimo controlo broncoscpico, trs anos aps
a colocao.
Figura 211.
Nestas circunstncias, e dado que o epitlio subgltico se encontrava ntegro, fundamental conseguir obter espao para a colocao de uma prtese
que contenha o processo infiltrativo. A dilatao
com balo de presso e com o prprio broncoscpio
permitiu a colocao de uma prtese de Dumon
com 18 mm de dimetro e 100 mm de comprimento (Figs. 212 e 213).
Figura 214.
407
medida que o processo infiltrativo se afasta da via

area central, a capacidade de paliao torna-se
menor, dado que o compromisso se pode estender
mais perifericamente a reas onde a teraputica
no pode chegar e porque o parnquima pulmonar
pode estar envolvido e no funcionalmente comprometido.
Broncoscopicamente, uma infiltrao da submucosa e da mucosa, com alargamento do esporo de

insero do lobar superior direito, infiltrao do
rebordo inferior do lobar superior e da parede posterior do intermedirio, condicionada por invaso
a partir de adenopatias hilares (Figs. 217 e 218).
Este caso um carcinoma epidermide do segmentar apical do lobar inferior direito que radiologicamente se traduz por condensao perifrica,
com componente adenoptico hilar homolateral,
mas com ventilao no restante pulmo (Figs. 215
e 216).
Figura 215.
Figura 217.
Figura 216.
Figura 218.
408
No sendo uma infiltrao central nem completamente obstrutiva, condiciona sintomatologia, poder evoluir para a ocluso completa da rvore direita que ainda mantm grande volume de parnquima
pulmonar funcional. Podemos confirmar rvore distal permevel no lobar superior (Fig. 219).
Na TC, pode observar-se o esporo de insero do

lobar superior infiltrado e a massa tumoral perifrica do segmentar apical do lobar inferior direito
(Figs. 221 e 222).
Figura 221.
Figura 219.
O mesmo sucede abaixo do intermedirio, a infiltrao e a reduo de calibre estende-se praticamente at aos segmentares basais (Fig. 220).
Figura 222.
Figura 220.
409
A infiltrao estende-se praticamente at pirmide

basal, com reduo de calibre da extremidade distal
do brnquio intermedirio (Figs. 223 e 224).
A estratgia nestas circunstncias impedir o crescimento endoluminal da infiltrao tumoral, com a consequente atelectasia pulmonar. Procedeu-se a fotocoagulao em superfcie, com laser YAG, com potncia
de 15 w, em modo contnuo, iniciando-se no brnquio
intermedirio e progredindo proximalmente (Fig. 225).
Figura 225.
Figura 223.
medida que a fotocoagulao progride, a retraco da zona infiltrada retrai-se com o consequente
aumento do dimetro brnquico (Figs. 226 e 227).
Figura 224.
Figura 226.
Figura 227.
410
Em zonas de maior reduo de calibre, foi mesmo

realizada vaporizao (Fig. 228).
Nesta conformidade, e perante a anatomia da zona,

foi necessrio adaptar uma prtese de Montgomery
com ramo horizontal, talhado medida, no lobar
superior que ficou completamente permevel e o
ramo vertical percorrendo o brnquio principal at
extremidade do brnquio intermedirio, permitindo a ventilao do lobar mdio e pirmide basal
(Figs. 230 e 231).
Figura 228.
Figura 230.
Esta localizao do processo infiltrativo torna mais

complexa a sua paliao, dado que uma zona de
bifurcao complexa, impondo manter a permeabilidade do intermedirio e do lobar superior (Fig. 229).
Figura 231.
Figura 229.
411
A colocao da prtese em T realizada exactamente da mesma forma que outra prtese de Dumon, mas o seu adequado posicionamento exige
maior manipulao para o ajuste posicional.
J completamente aplicada com a extremidade

proximal junto carina (Fig. 235).
Podemos observar a prtese acabada de ser inserida

no brnquio principal direito, ainda com o ramo horizontal flectido a nvel do intermedirio (Fig. 232).
Figura 235.
No interior da prtese pode observar-se, direita,

o orifcio de entrada do ramo colocado no lobar
superior (Fig. 236).
Figura 232.
Utilizando a pina de prteses completamente aberta, no interior da prtese podemos observar a rotao
necessria para que o ramo horizontal da prtese
fique direccionado para o lobar superior (Fig. 233).
Figura 236.
O mesmo sucede com a extremidade distal da prtese, a nvel da pirmide basal direita (Fig. 237).
Figura 233.
Inserindo a p mvel da pina no ramo destinado

ao lobar superior, faz-se o ajustamento necessrio
para que fique completamente aberto dentro do
brnquio (Fig 234).
Figura 237.
Figura 234.
412
No foi repetida broncoscopia no hospital de origem, mas no desenvolveu atelectasia pulmonar,

nem clnica de dificuldade respiratria, acabando
por falecer trs meses aps a sesso teraputica.
Este doente, com extensa e exuberante infiltrao

frivel e anfractuosa nas faces anterior e laterais
do tero distal da traqueia, devida a carcinoma
pavimentocelular da traqueia, apresentava um estridor quase asftico (Fig. 238).
J prximo da carina e com sangue abundante na

via area, foi necessria uma aspirao permanente e remoo de vrios fragmentos de tecido tumoral (Fig. 241).
Figura 238.
Figura 241.
A infiltrao, muito frivel e sangrante, condicionava uma obstruo da ordem dos 90% do tero
distal da traqueia (Fig. 239).
Este o aspecto da extremidade distal da traqueia

ainda com algum sangue residual, mas com a hemorragia controlada (Fig. 242).
Figura 239.
Figura 242.
A extenso da alterao e a dificuldade ventilatria

exigia uma desobstruo mecnica imediata, que
foi realizada com o bisel do broncoscpio sangrando moderadamente mas parcialmente tamponada
pelo prprio traqueoscpio (Fig. 240).
Para fotocoagulao de zonas mais friveis e hemorrgicas, foi efectuado laser Nd:YAG com uma potncia de 30 w a uma distncia da leso que permitia
a coagulao difusa, sem carbonizao significativa,
mas com controlo da hemorragia (Fig. 243).
Figura 240.
Figura 243.
413
Como a infiltrao surge a partir de envolvimento

mediastnico pelo tumor, necessrio assegurar
no apenas a progresso endoluminal do tumor
como estabilizar a parede da via area. Foi colocada prtese em Y invertido (Fig. 244).
Figura 247.
Em TC subsequente, pode observar-se o envolvimento mediastnico em bainha, com o ramo da

prtese completamente permevel (Fig. 248).
Figura 244.
A extremidade proximal da prtese completamente expandida e ajustada ao calibre traqueal final

(Fig. 245).
Figura 248.
Figura 245.
A nvel da carina, pode verificar-se que a prtese

constitui o garante da permeabilidade traqueobrnquica e de conteno tumoral (Fig. 249).
O mesmo auscede a nvel da carina com os ramos

brnquicos tambm permeveis (Figs. 246 e 247).
Figura 246.
414
Figura 249.
Verifica-se ainda que, a nvel brnquico, a permeabilidade normal com adequada ventilao pulmonar e boa permeabilidade da prtese (Fig. 250).
Procedeu-se ento colocao duma segunda prtese de Dumon, telescopada sobre o ramo traqueal
da primeira (Fig. 252).
Figura 250.
Cerca de oito meses aps a primeira sesso broncoscpica de paliao, verificou-se um agravamento da infiltrao, a montante da extremidade
proximal da prtese, que condiciona obstruo
importante (Fig. 251).
Figura 252.
Pode observar-se a forma de aplicao da prtese

superior de Dumon que fica cavalgando a prtese
em Y inicial, por fora. Para tal, fundamental
selecionar um dimetro 2 mm mais largo para compensar a espessura da parede (Fig. 253).
Figura 251.
Figura 253.
415
Com o broncoscpio rgido, a prtese superior

empurrada distalmente e com a pina de prteses
a prtese em Y traccionada proximalmente at
se conseguir um cavalgamento confortvel (Figs.
254 e 255).
Figura 256.
Figura 254.
Figura 257.
Figura 255.
Quando a infiltrao condiciona estenose a ponto de

no permitir a progresso da prtese superior, pode,
inclusivamente, efectuar-se a traco da prtese inferior segurando-a a nvel da carina com a pina de
forma a faz-la entrar na prtese superior (Fig. 256).
Este o aspecto final do cavalgamento das duas
prteses, j completamente estabilizado (Fig. 257).
Mais proximalmente, a traqueia sem infiltrao e
com calibre normal (Fig. 258).
416
Figura 258.
O mesmo se confirma em TC (Figs. 259-262).
Figura 262.
Figura 259.
A infiltrao estenosante da parede brnquica pode

desenvolver-se a partir de estruturas adjacentes
via area envolvidas pelo tumor, conferindo-lhe um
carcter invasivo excntrico.
a situao deste doente, com carcinoma epidermide conhecido do pulmo esquerdo (Fig. 263).
Figura 260.
Figura 261.
Figura 263.
417
Surgiu subitamente com atelectasia recente do pulmo esquerdo (Fig. 264).
Figura 266.
Figura 264.
Figura 267.
Na TC do trax, podem observar-se adenopatias pr

e retrocarinais (Figs. 265-267), condicionando reduo do brnquio principal esquerdo, onde tambm
visvel a neoplasia pulmonar referida (Fig. 267).
Figura 265.
418
Para alm do alargamento e fixao da carina,

visvel a infiltrao invasiva a partir da parede interna do brnquio principal esquerdo (Fig. 268).
Figura 268.
A invaso tumoral faz-se a partir do conglomerado

adenoptico mediastnico, infiltrando toda a espessura da parede brnquica, incluindo a invaso directa
da mucosa. A rea infiltrada onde a mucosa normal
se esbate na rea infiltrada ocupa mais de metade do
permetro do brnquio principal (Fig. 269).
Ultrapassados os 4 cm de infiltrao obstrutiva, foi

possvel observar uma rvore brnquica distal permevel, com secrees grumosas retidas, provenientes dos segmentares (Figs. 271 e 272).
Figura 269.
Figura 271.
Foi possvel negociar a progresso do broncoscpio

flexvel entre a zona de maior procidncia do processo infiltrativo e a parede superior do brnquio
principal (Fig. 270).
Figura 272.
Figura 270.
419
Na broncoscopia rgida, constata-se a grande instabilidade e friabilidade da parede brnquica infiltrada, contra-indicando qualquer teraputica de vaporizao ou mesmo de resseco mecnica, dado o
risco de fistulizao ou perfurao de estruturas
adjacentes (Fig. 273).
Insuflado sob presso permite, aps um perodo de

dilatao forada, obter um lumen livre e adequado possibilitando colocao da prtese (Fig. 275).
Figura 275.
So efectuados quatro a seis ciclos de compresso/

descompresso para permitir um espao permanente (Fig. 276).
Figura 273.
Nestas circunstncias, dilatar sem ressecar parede

brnquica essencial para conseguir uma paliao
eficaz e sem complicaes. Uma vez mais, e sabendo da permeabilidade da rvore mais perifrica,
o balo de dilatao um elemento fundamental
para providenciar espao para colocao de uma
prtese. O balo introduzido desinsuflado e sob
viso directa (Fig. 274).
Figura 276.
So aspiradas as secrees retidas distalmente

(Fig. 277).
Figura 274.
420
Figura 277.
Desinsuflado e retirado definitivamente o balo,

pode observar-se a extenso da infiltrao da parede brnquica, com fragmentos de tecido tumoral
incoerente aderente s paredes, mas com um grau
de repermeabilizao que permite uma ventilao
adequada do pulmo esquerdo (Figs. 278 e 279).
Procedeu-se ento colocao duma prtese de

Dumon (Fig. 280).
Figura 278.
Figura 280.
Dado que a infiltrao tinha um carcter cnico

progressivo, a prtese mostrou mais dificuldade em
expandir distalmente (Fig. 281).
Figura 279.
Figura 281.
421
Subsequentemente, a sua total expanso foi novamente possvel com o balo de dilatao (Fig. 282).
Observar o despreguear da prtese at sua extremidade distal (Fig. 284).
Figura 282.
Figura 284.
transparncia do prprio balo de dilatao,

possvel observar directamente a expanso da prtese e a sua expanso completa (Fig. 283).
Reajustado o posicionamento definitivo da prtese

com a pina de bipsia, pode melhorar-se a expanso distal da mesma (Fig. 285).
Figura 283.
Figura 285.
422
Este o aspecto final junto carina (Fig. 286).
No controlo broncoscpico subsequente mantmse a completa permeabilidade da prtese (Figs.

288 e 289).
Figura 286.
Figura 288.
A radiografia do trax, aps o procedimento, permite confirmar a expanso do pulmo esquerdo,

ainda associado a pequeno derrame pleural, consecutivo atelectasia (Fig. 287).
Figura 289.
Figura 287.
423
Mesmo com a diferena de dimetro da rea infiltrada, a prtese mantm a expanso adequada, exercendo presso sobre a parede brnquica (Fig. 290).
Podemos observar dois dispositivos geradores de compresso vibratria, um deles conectado ao cateter de
um balo ressector, que se enconta inserido no canal
operador do broncoscpio flexvel (Fig. 292).
Figura 290.
Com a finalidade de melhorar a capacidade teraputica broncoscpica das leses infiltrativas da

parede da via area, surgiu recentemente um novo
dispositivo ainda em fase investigacional balo
ressector. Trata-se do balo feito em ltex e envolvido por uma malha de fibras de licra, extremamente resistente, disponvel em comprimentos variando entre os 10 e os 40 mm (Fig. 291).
Figura 292.
Parece ser uma tcnica segura, mas a carecer duma

avaliao mais profunda de resultados a longo prazo.
Como pudemos verificar, existem caractersticas
nos processos infiltrativos da parede da rvore respiratria que tornam til a teraputica broncoscpica paliativa.
Figura 291.
Funciona atravs da insuflao intermitente, ao nvel

da infiltrao brnquica estenosante. Aparentemente, a fora exercida pelo balo a nvel da parede
brnquica transmite-se submucosa infiltrada, produzindo a rotura dos tecidos infiltrantes, cujos detritos acabam por ser eliminados atravs de laceraes
da mucosa induzidas pelo ritmo da compresso.
424
Em pequenas reas infiltrativas benignas sem tendncia a regredir espontaneamente, ou at a evoluir

desfavoravelmente com o tempo como na amiloidose; em infiltraes focais de etiologia neoplsica,
com rvore brnquica mais perifrica permevel e
pulmo funcionante; e, naturalmente, em infiltraes centrais obstrutivas, de etiologia neoplsica
em que a via area a jusante est completamente
permevel.
Pelo contrrio, raramente a teraputica broncoscpica tem utilidade em situaes de infiltrao extensa da parede brnquica, sobretudo quando se
estende para alm dos lobares, em que no possvel identificar rvore livre de infiltrao, ou em
que o pulmo a jusante no funcional.
Compresses
As compresses extrnsecas so protruses da parede da rvore traqueobrnquica provocada pela
presso de um rgo ou de uma neoformao adjacente, mantendo-se intacta a estrutura da parede
da via area.
As compresses extrnsecas vasculares so mais

frequentes na infncia, mas podem surgir no adulto, como neste caso de um doente com um aneurisma da aorta torcica ascendente, croa e descendente (Fig. 293).
Podem condicionar redues variveis do dimetro

da via area originando sintomatologia obstrutiva
sobretudo quando se localizam a nvel central.
As causas so derivadas de patologia em rgos
adjacentes via area que obstruem a traqueia ou
brnquios principais por compresso extrnseca.
No quadro I, mencionam-se as mais frequentemente encontradas na prtica broncolgica.
Quadro I. Compresses extrnsecas

Etiologia benigna
Bcios
Quistos
Figura 293.
Broncognicos
Tmicos
Paratiroideus
Compresses vasculares
O doente encontrava-se em ventilao mecnica

invasiva, na sequncia de colocao de stent vascular artico (Fig. 294).
Aneurismas articos e braquioceflicos

Anis vasculares
Etiologia maligna
Carcinoma do esfago
Carcinoma da tiroideia
Carcinoma do pulmo
Timoma
Disgerminomas
Hemangiopericitomas
Linfomas
Alguns casos de compresso extrnseca, sobretudo

traqueal, podem condicionar alteraes da estrutura cartilagnea, nomeadamente o seu desaparecimento regional, condicionando o colapso da via
area na sequncia da remoo da leso que provocava a compresso mas que tambm suportava a
parede.
Figura 294.
425
A grande dificuldade ventilatria era condicionada

pela compresso da traqueia terminal e brnquios
principais onde praticamente no existia coluna
area demonstrvel na reconstruo tomogrfica
tridimensional (Fig. 295).
As secrees retidas distalmente e sem possibilidade de aspirao cega surgiram em grande quantidade (Fig. 297).
Figura 297.
Figura 295.
A viso mais ampla da zona de compresso extrnseca,

que no era possvel expandir mais do que a figura
mostra mesmo com ventilao com Ambu (Fig. 298).
Em broncoscopia rgida, pode observar-se acentuada compresso da traqueia terminal, quer pela face
anterior quer pela posterior, e a dificuldade de
progresso do broncoscpio sem lesar a parede
(Fig. 296).
Figura 298.
A nvel da entrada do brnquio principal esquerdo

existia mesmo ulcerao da parede pela presso
exercida contra a extremidade anterior da carina
(Fig. 299).
Figura 296.
Figura 299.
426
A colocao de uma prtese de silicone em Y foi

mandatria, perante a urgncia da situao, tanto
mais que se perspectivava uma correco cirrgica
do aneurisma. Podemos observar a prtese invaginada no interior do aplicador (Fig. 300).
Figura 300.
Segurando a prtese ao nvel da sua prpria carina

de bifurcao, procede-se ao seu ajustamento posicional, dirigindo o ramo brnquico mais longo para
o brnquio principal esquerdo e o mais curto para o
direito (Fig. 303).
Figura 303.
Os dois ramos brnquicos ficaram inicialmente no

interior do brnquio principal direito, com a entrada do principal esquerdo visvel, atravs da parede da
prtese, esquerda da figura (Fig. 301).
Para maior capacidade de manipulao e rotao

da da prtese, o broncoscpio penetra no seu interior praticamente at carina, rodando-se o conjunto de broncoscpio e pina (Fig. 304).
Figura 301.
Figura 304.
Com uma pina de prteses, procedeu-se sua

exteriorizao para permitir o direcionamento dos
ramos brnquicos para as suas respectivas posies
(Fig. 302).
Com o auxlio da pina de prteses ou da cnula

de aspirao, como se mostra na figura, exterioriza-se progressivamente o broncoscpio deixando a
prtese in loco (Fig. 305).
Figura 302.
Figura 305.
427
Finalmente, a prtese adequadamente posicionada e completamente expandida em toda a sua extenso (Fig. 306).
Figura 307.
Figura 306.
Aps higiene brnquica distal com broncoscopia

flexvel, o doente foi extubado duas horas depois
de concludo o procedimento.
A prtese de silicone tem a rigidez suficiente para
contrariar a presso aneurismtica, o que permitiu
a imediata ventilao espontnea. Contudo, o risco de necrose da parede traqueal e vascular era
grande, pelo que o doente foi submetido a nova
cirurgia, para reduo da bolsa aneurismtica, estando prevista a tentativa de remoo da prtese
da via area.
Figura 308.
Os quistos do mediastino, se suficientemente

grandes, podem provocar compresso sobre a traqueia e sobre o esfago, condicionando sintomatologia obstrutiva, nomeadamente tosse, dispneia
disfagia e sensao de presso interna. Embora a
cirurgia seja o tratamento de eleio, impedindo
recorrncias, a teraputica broncoscpica pode
permitir longos perodos de paliao na impossibilidade cirrgica.
Esta doente apresentava uma leso qustica a
nvel do tero distal da traqueia, produzindo compresso predominantemente posterior e esquerda
(Figs. 307-309).
428
Figura 309.
A compresso estendia-se por 3,5 cm, at cerca de

1,5 cm da carina (Figs. 310-312).
Figura 310.
Figura 312.
Figura 311.
429
A puno foi oblqua (Fig. 313).
Passado um ms recidiva (Fig. 315).
Figura 313.
Figura 315.
Melhoria da compresso (Fig. 314).
Figura 314.
430
Reavaliao e marcao com ecoendoscopia brnquica (EBUS) (Figs. 316 e 317).
Novo esvaziamento com puno s 5 ml (Fig. 318).
Figura 316.
Figura 318.
Passados 13 meses aps a primeiro esvaziamento,

novo agravamento da compresso (Fig. 319).
Figura 317.
Figura 319.
431
Maior volume quistico em TC (Fig. 320).
Recolhidos 15 ml de lquido serofibrinoso que coagulou parcialmente (Fig. 323).
Figura 320.
Realizada broncoscopia rgida com puno com

agulha de maior calibre (Figs. 321 e 322).
Figura 323.
Concluda a extraco, verificou-se reduo significativa da compresso (Fig. 324).
Figura 321.
Figura 324.
A situao tem-se mantido estvel desde ento,

sem necessidade de subsequentes drenagens.
Figura 322.
432
As punes realizadas podero ter contribudo para

a exsudao e o colapso ps-drenagem para o encerramento da cavidade. Contudo, a cirurgia mantm-se como a nica alternativa de resoluo definitiva da recidiva deste tipo de leses qusticas.
As compresses extrnsecas provocadas por tumores de rgos adjacentes, como o esfago e a tiroideia, so bem mais frequentes, mas acabam por
infiltrar e invadir a parede da via area, encontrando-se nalguns casos, morfologias combinadas. o
que sucede neste doente, com neoplasia do esfago distal, com compresso extrnseca do brnquio
principal esquerdo. Havia um pequeno ndulo infiltrativo da mucosa, indicativos de invaso incipiente da parede brnquica. Contudo, o componente
compressivo extrnseco o responsvel pela sintomatologia obstrutiva (Fig. 325).
A compresso extrnseca da extremidade distal da

traqueia estende-se raiz de ambos os brnquios
principais, frequente nestas circunstncias e
acompanhando-se, quase sempre, de alargamento
e fixao da carina (Fig. 326).
Figura 326.
Figura 325.
Dado que a compresso se situa predominantemente a nvel do brnquio principal esquerdo, condiciona desvio brnquico e impe a progresso do
broncoscpio rgido de forma suave e gradual, at
atingir a sua extremidade distal (Fig. 327).
Figura 327.
433
Foi ento colocada uma prtese de Dumon com

13 mm de dimetro e 40 mm de comprimento que
ficou completamente permevel, restaurando o
lume brnquico a 90% do normal e permitindo adequada ventilao do pulmo esquerdo (Fig. 328).
Nesta outra situao de carcinoma extenso do esfago, pode observar-se compresso muito acentuada da parede posterior dos dois teros distais da
traqueia (Fig. 330).
Figura 328.
Figura 330.
A extremidade distal da prtese s possvel observar com broncoscpio flexvel, dada a curvatura
condicionada pela compresso (Fig. 329).
O mesmo sucede com ambos os brnquios principais, sem invaso aparente da mucosa (Fig. 331).
Figura 329.
Figura 331.
434
Aps gradual dilatao com balo, at conseguir leito

suficiente a nvel da traqueia e dos brnquios principais, procedeu-se a colocao da prtese de silicone
em Y, com calibre traqueal de 16 mm (Fig. 332).
Qualquer que seja o calibre da prtese, o grande

alargamento da carina um factor de menor sucesso dado o kinking dos ramos brnquicos que condiciona agravamento da obstruo (Fig. 334).
Figura 334.
Figura 332.
Em alternativa, deve optar-se pela colocao de prtese independentes em cada brnquio principal.
Embora as grandes massas mediastinicas com componente infracarinal importante provoquem habitualmente alargamento da carina, neste caso pode
observar-se o ajustamento da zona de diviso dos
ramos brnquicos carina, bem como a adequada
permeabilidade dos ramos brnquicos (Fig. 333).
Doente com carcinoma do colo uterino, com ortopneia e estridor, condicionado por massa cervicomediastnica metasttica (Fig. 335).
Figura 333.
Figura 335.
435
A acentuada compresso bilateral da traqueia iniciava-se a 2 cm das cordas vocais, prolongando-se

praticamente at carina (Fig. 336).
A ponta do balo suficientemente flexvel e atraumtica para permitir direccionar-se pelas zonas mais
permeveis (Figs. 338 e 339).
Figura 338.
Figura 336.
Nestas circunstncias, fundamental afastar as paredes laterais, de forma o menos traumtica possvel, para fazer progredir o broncoscpio rgico ao
longo de toda a zona estentica de compresso.
possvel utilizar a extremidade biselada do broncoscpio para esse efeito, mas menos traumtico
utilizar o balo de dilatao que se mostra exsuflado (Fig. 337).
Figura 339.
Com o balo meio exteriorizado do tubo do broncoscpio rgido e completamente insuflado, faz-se
progredir o conjunto (Fig. 340).
Figura 337.
436
Figura 340.
Com a ptica junto poro proximal do balo,

possvel observar a progresso lenta e cuidadosa
(Fig. 341).
O balo exsuflado a intervalos regulares para

melhor avaliao da progresso do broncoscpio
(Fig. 343).
Figura 341.
Figura 343.
Em situaes que carecem de fora radial mais

intensa, deve ser utilizado dispositivo de medio
de presso e o balo preenchido com soro fisiolgico (Fig. 342).
Podemos observar a palidez isqumica da mucosa

condicionada pela presso do balo, e o lmen conseguido, para a acomodao do tubo do broncoscpio (Fig. 344).
Figura 342.
Figura 344.
437
J distalmente pode observar-se ainda a procidncia da parede posterior e lateral esquerda da

traqueia, a carina em S e a distoro da rvore
brnquica (Fig. 345).
Esta prtese no aplicada por broncoscopia. Com

um laringoscpio, exposta a laringe, como numa
intubao orotraqueal, e atravs de uma pina prpria que sustm a prtese e a ptica rgida, introduz-se o conjunto sob viso directa (Fig. 347).
Figura 345.
Figura 347.
A prtese dinmica de Freitag, com os anis metlicos, tem a rigidez adequada para sustentar a presso lateral da traqueia (Fig. 346).
Pode observar-se a extremidade da prtese montada na pina, introduzida no seu interior, com as ps
fechadas, unindo os seus ramos brnquicos e, no
ramo mais curto, pode ver-se a extremidade da
ptica (Fig. 348).
Figura 346.
Figura 348.
438
O punho da pina contm um mecanismo de bloqueio e o manpulo que permite a libertao da

prtese (Fig. 349).
A viso do ramo brnquico onde se encontra inserida a ptica e permite observar a progresso da
prtese (Fig. 352).
Figura 349.
Mostra-se em seguida um aspecto das ps da pina

aberta. Cada p entra em cada ramo brnquico da
prtese e, ao fechar a pina, unem-se para permitir progredir atravs das cordas vocais e traqueia
(Fig. 350).
Figura 352.
A nvel da zona de maior compresso, possvel

direccionar a prtese permanentemente sob viso directa (Fig. 353).
Figura 350.
Na proximidade da carina, as ps abrem gradualmente permitindo que os ramos da prtese se dirijam aos
respectivos brnquios principais. Nessa altura, prime-se o dispositivo de libertao da prtese e o esporo
central empurra a carina da prtese contra a carina
traqueal, no permitindo que se mobilize ou desloque
(Fig. 351).
Figura 353.
Se se pretender controlar os dois ramos da prtese,

ento a ptica dever ser colocada no ramo mais
curto que permite observar a extremidade do ramo
mais longo.
Figura 351.
439
Recolhendo a ptica at ao ramo traqueal, possvel verificar e controlar o posicionamento e eventuais tores da mesma (Fig. 354).
A barra branca esquerda da imagem um marcador radiopaco para certificar radiologicamente o

posicionamento ou mobilizao da prtese.
Quando a compresso intensa, por vezes a poro
mais proximal da prtese sofre toro, como se
pode ver na figura em que a poro membranosa
da prtese se encontra deslocada para a direita
(Fig. 357).
Figura 354.
Podemos observar esquerda da imagem a p esquerda da prtese a abrir e direita o esporo de

libertao pressionando a carina (Fig. 355).
Figura 357.
Finalmente, podemos observar a extremidade proximal da prtese expandida onde se v a poro membranosa e a poro com anis metlicos (Fig. 358).
Figura 355.
Este o aspecto final da prtese adequadamente

posicionada e expandida, com a sua bifurcao
completamente ajustada carina (Fig. 356).
Figura 358.
Figura 356.
440
As compresses traqueais laterais tambm produzem aspectos compressivos em bainha de sabre

com grande rigidez, obrigando a ensaiar vrias solues. Nesta situao, a intensa dispneia e estridor
eram condicionados por uma volumosa massa mediastinica paratraqueal esquerda, com acentuada
compresso e desvio traqueal (Fig. 359).
A rpida higiene distal traduziu-se num franco alvio sintomtico e melhoria da oxigenao, pelo que
se procedeu a broncoscopia rgida (Fig. 361).
Figura 359.
Figura 361.
Broncoscopicamente, pode observar-se a estenose

em fenda do tero mdio da traqueia que, contudo,
ainda foi possvel ultrapassar com o broncoscpio
flexvel (Fig. 360).
O desvio da parede esquerda da traqueia era

acentuado, mas foi possvel com o bisel negociar
a progresso do broncoscpio, sem traumatismo
relevante da mucosa (Fig. 362).
Figura 360.
Figura 362.
441
A extremidade do bisel inserida na fenda estentica e procurar desviar par a esquerda a procidncia compressiva, sendo depois rodado no sentido
que menos traumatizar a mucosa, medida que
progride (Fig. 363).
Concluda a higiene, verifica-se a normal permeabilidade da rvore bnquica a jusante, embora com
o brnquio principal esquerdo horizontalizado e
distorcido pelo repuxamento condicionado pela
compresso proximal (Fig. 365).
Figura 363.
Figura 365.
Ultrapassada a estenose compressiva, pode observar-se a grande quantidade de secrees retidas e verificar que a zona estentica se prolonga
por 5 cm, terminando abruptamente a nvel da
carina (Fig. 364).
A prtese dinmica de Freitag possui as caractersticas estruturais susceptveis de se opor compresso traqueal, parecendo ajustar-se a esta situao.
Na figura, pode observar-se a viso dada pela ptica do broncoscpio rgido, introduzido no ramo
mais curto da prtese, deixando ver a extremidade
do ramo longo e a lmina do laringoscpio que
assiste sua colocao (Fig. 366).
Figura 364.
Figura 366.
442
Na hipofaringe, observam-se as cordas e a glote por

onde ir penetrar primeiramente o ramo longo, sob
viso directa (Fig. 367).
Recolhendo um pouco mais a ptica, controlamos

a progresso da prtese at atingir a carina, altura
em que so abertas as ps da pina aplicadora (Fig.
369).
Figura 367.
Figura 369.
A ptica recolhida um pouco para permitir a

observao dos dois ramos unidos pelas ps da
pina, a penetrar na glote (Fig. 368).
E a nvel traqueal, embora com alguma compresso

visvel na parede esquerda, obteve-se lume suficiente para uma adequada ventilao (Fig. 370).
Figura 368.
Figura 370.
443
Contudo, o desvio carinal e a horizontalizao do

brnquio principal esquerdo no permitiram a insero dos ramos distais da prtese nos respectivos
brnquios (Fig. 371).
Aps mltiplos ciclos de dilatao com balo, foi

possvel obter um lume de dimetro aceitvel para
permitir a adequada ventilao e drenagem de secrees (Figs. 373 e 374).
Figura 371.
Figura 373.
A distoro adicional a jusante imps a modificao

de estratgia, com colocao de uma prtese de
Dumon, de 18 mm de dimetro e 80 mm de extenso (Fig. 372).
Figura 374.
Figura 372.
444
As prteses metlicas cobertas, embora se adaptem extremamente bem a este tipo de distores
e curvaturas da via area, no tm habitualmente a
rigidez da parede necessria para uma compresso.
Contudo, tm sido desenvolvidas prteses que podem corresponder a esta situao como a apresentada (Fig. 375).
Estenoses benignas
As estenoses benignas da via area so situaes
com que o broncologista se depara frequentemente, quer em adultos quer em idades peditricas,
que podem ter um carcter bastante grave, impondo ponderao, experincia institucional e pessoal
de quem decide o plano teraputico do doente.
A soluo broncoscpica faz parte da estratgia
conjuntamente com a cirurgia clssica ou com novas formas de reconstruo, ainda em fase de experimentao, at de enxerto alognico.
Figura 375.
As causas so mltiplas, mas, no adulto, a principal

causa de estenose benigna localiza-se a nvel traqueal e surge na sequncia de intubao anestsica.
Outras causas incluem:
A rigidez conferida por uma malha aramada coberta por uma fina parede de silicone, com pequenos ndulos em locais especficos, visveis radiograficamente (Fig. 376).
Traumticas.
Intubao endotraqueal.
Traqueostomia.
Broncoscopia teraputica prvia.
Traumatismo externo.
Patologia sistmica.
Granulomatose de Wegener.
Tuberculose.
Amiloidose.
Papilomatose
Figura 376.
Mediastinite fibrosante.
Queimadura trmica/qumica.
A compresso extrnseca um tipo de leso em

que a parede da via area tem uma estrutura normal ou quase normal, no estando indicados procedimentos ablativos excepto se associada a outro
tipo de leses.
Nos casos em que a leso compressiva no tem uma
soluo cirrgica, a colocao de uma prtese endoluminal, para suportar o efeito compressivo e
manter a permeabilidade da via area, a nica
alternativa de paliao. O conjunto de prteses
presentemente disponveis grande e com variadas
especificidades, exigindo conhecimento e experincia do broncologista e da instituio.
Idioptica.
Clinicamente, a apresentao varia entre o achado
radiolgico e um quadro de estridor com dispneia
asfctica.
A dispneia e o cansao com esforos surgem quando o lume se reduz a 50% da sua rea normal.
Quando a reduo atinge os 75%, o quadro traduzse por estridor e dispneia em repouso.
O estudo funcional respiratrio constitui um exame
de grande utilidade, no apenas como elemento de
diagnstico inicial, sobretudo sugestivo, na configurao da curva de dbito/volume, mas sobretudo
445
como um elemento de avaliao evolutiva, no

acompanhamento ps-teraputico, evitando repeties broncoscpicas frequentes.
O prprio broncoscpio, utilizando calibres sucessivamente maiores, permite a dilatao ao dimetro

pretendido (Fig. 379).
A broncoscopia o exame de maior utilidade no

diagnstico e na avaliao das estenoses benignas
da via area. Contudo, a broncoscopia no permite
avaliar o grau de destruio da estrutura da parede
da via area, pode tambm no permitir uma avaliao precisa da extenso longitudinal do segmento estentico e, em estenoses mais cerradas, no
permite a avaliao da rvore respiratria distal.
A tomografia axial computorizada (TC) multidetectores com reconstruo tridimensional um exame
imprescindvel na avaliao desta patologia, permitindo uma avaliao em pormenor da extenso e
morfologia da estenose, bem como das alteraes
estruturais da parede da via area (Fig. 377).
Figura 379.
O mesmo sucede com bales de dilatao de alta

presso (Fig. 380).
Figura 380.
Figura 377.
Neste doente com clnica sugestiva de refluxo esofagotraqueal e estenose subgltica idioptica, de diagnstico recente, revelada em broncoscopia, constatase a existncia de estenose excntrica, em gargalo
de garrafa curto, com um dimetro de 6 mm.
Este tipo de balo pode estar munido de um canal

interno para conter um fio guia para ultrapassar a
rea estentica e conduzir o balo a vrios nveis
da estenose (Fig. 381).
A resoluo broncoscpica tradicional das estenoses inflamatrias consiste na dilatao mecnica

praticada com os dilatadores de Jackson mas com
um grau de recidivas inaceitvel (Fig. 378).
Figura 381.
Figura 378.
446
Procedeu-se seco do anel estentico pela tcnica das incises radiais, desenvolvida por Shapshay, utilizando o laser Nd:YAG e a fibra nua, mais
adequada para corte (Fig. 382).
Concludos os trs cortes, s 9, 12 e 3 h (Fig. 385).
Figura 382.
Figura 385.
Utilisando uma potncia elevada para corte, iniciase com um disparo instantneo, primeiro na face
anterior, s 12 h, cujo resultado se pode observar
na figura (Fig. 383).
Inicia-se ento a dilatao do anel estentico, com

balo de alta presso, para, progressivamente, se
ir dilatando a ponto de fazer penetrar o broncoscpio, com o mnimo de trauma possvel da mucosa (Fig. 386).
Figura 383.
Figura 386.
Seguidamente efectua-se o corte s 3 h e aprofunda-se o corte anterior (Fig. 384).
Atingido um razovel calibre, utiliza-se ento o

balo para fazer progredir o broncoscpio, sem
esfacelo da parede (Fig. 387).
Figura 384.
Figura 387.
447
Apesar de minimizar o traumatismo, a dilatao

sempre bastante agressiva para a mucosa, pelo menos na zona de estenose mais cerrada. Mais distalmente, traqueia de dimetro normal (Fig. 388).
Pode observar-se, com o sistema NBI, a rede vascular da rea com processo inflamatrio mais exuberante (Fig. 391).
Figura 388.
Figura 391.
Aos trs meses aps a sesso teraputica, verificase ainda eritema das aritnoideias (Fig. 389).
Esta uma outra situao de estenose subgltica

idioptica, complexa, de tipo em gargalo de garrafa, com 8 mm de dimetro (Fig. 392).
Figura 389.
Figura 392.
A zona estentica mantm ainda alguma reduo

de calibre, mas com aspecto de estabilizao, embora ainda com hiperemia focal e congesto vascular (Fig. 390).
Compreende dois anis estenticos, um mais espesso superior e um membranoso inferior, observandose ainda uma rea de hiperemia e retraco cicatricial (Fig. 393).
Figura 390.
Figura 393.
448
Pode observar-se o anel fibrtico incompleto e, mais

distalmente, a traqueia de calibre normal (Fig. 394).
Foi utilizada uma faca de electrocoagulao flexvel

como a que se apresenta na figura (Fig. 396).
Figura 396.
Figura 394.
Sob sedoanalgesia e durante a broncoscopia flexvel

inicial, foi efectuado um corte longitudinal com
faca de electrocoagulao, para desfazer a tenso
do anel estentico (Fig. 395).
Um nico corte resultou num aumento significativo

do dimetro traqueal, sem qualquer dilatao mecnica subsequente (Fig. 397).
Figura 395.
Figura 397.
449
Subsequentemente e em todo o contorno fibrtico,

foi instalada betametasona (Fig. 398 e 399).
Convertida a broncoscopia flexvel em broncoscopia

rgida teraputica para uma dilatao mais ampla.
Dado que tinha j sido efectuado corte radial na
zona mais espessa da estenose, com melhoria do
dimetro da via area, procedeu-se a dilatao com
balo de alta presso (Figs. 401 e 402).
Figura 398.
Figura 399.
Na figura 400 pode observar-se o aspecto final da

zona estentica, cujo dimetro, na sua zona mais
cerrada, no assegurava ainda adequada ventilao.
Figura 401.
Figura 400.
Figura 402.
450
Com o broncoscpio a nvel da extremidade inferior

da estenose pode observar-se a traqueia distalmente com calibre j regularizado e com dimetro adequado (Fig. 403).
Permanece contudo alguma inflamao, mas sem

que se verifique agravamento do calibre traqueal,
mantendo-se a doente em vigilncia funcional e
endoscpica (Fig. 405).
Figura 403.
Figura 405.
Em mais dois controlos, o ltimo dos quais, seis

meses depois, verifica-se um razovel lume traqueal, sem condicionar sintomatologia (Fig. 404).
A estenose subgltica ps-intubao a causa mais

frequente de estenose traqueal no adulto. A situao
deste doente surgiu na sequncia de um perodo de
7 dias de ventilao mecnica invasiva (Fig. 406).
Figura 404.
Figura 406.
451
A estenose, na sua poro mais cerrada, tem 3 mm

de dimetro (Fig. 407).
Com a ponta, localiza-se o incio do corte, fazendo

ento progredir a lmina caudalmente (Fig. 410).
Figura 407.
Figura 410.
Atendendo a que a instrumentao habitual produz

destruio aprecivel dos tecidos por abraso trmica, neste caso utilizmos uma lmina de corte
construda para o efeito, para efectuar os cortes
do anel estentico (Fig. 408).
Os cortes so efectuados de forma idntica aos

descritos anteriormente com o laser Nd:YAG, s 12,
3 e 9 h (Fig. 411).
Figura 408.
Figura 411.
A lmina localiza-se na extremidade de um varo

metlico com 50 cm de comprimento (Fig. 409).
Figura 409.
452
O corte pode ser aprofundado, sobretudo nesta

regio traqueal, para desfazer a tenso do anel
fibrtico (Fig. 412).
Fragmentos de tecido residual podem tambm ser

seccionados com a lmina (Fig. 414).
Figura 412.
Figura 414.
Podemos, finalmente, observar a espessura do

anel junto parede, estendendo-se por 1,5 cm
(Fig. 413).
Junto base do anel, o excesso de tecido fibroso

excisado com uma tesoura de broncoscopia rgida
(Fig. 415).
Figura 413.
Figura 415.
453
A regularizao continua at haver passagem do

broncoscpio que tampona a superfcie cruenta
deixada pelo tecido excisado (Fig. 416).
Figura 416.
Figura 418.
Finalmente, instilado 1 ml de soluo de betametasona, atravs do broncoscpio flexvel (Figs.

417 e 418).
O broncoscpio rgido, produzindo compresso nas

zonas injectadas, contribui para a difuso tecidular
(Fig. 419).
Figura 417.
Figura 419.
454
Esta outra situao mais complexa e constitui um

exemplo das eventuais abordagens, de uma estenose ps-intubao.
O doente sofreu acidente de viao e, na sequncia
de intubao intempestiva e ventilao mecnica prolongada, desenvolve estenose subgltica, submetida
inicialmente a resseco e anastomose topo a topo,
com traqueostomia, noutra instituio (Fig. 420).
Contudo, em corte sagital da TC podemos observar
que a recidiva da estenose evoluiu progressivamente para um encerramento completo do espao
subgltico, que culminou em afonia, com grande
impacto na qualidade de vida (Fig. 422).
Figura 420.
Figura 422.
A situao complica-se por uma reestenose composta e o doente submetido a teraputica broncoscpica com laser CO2, cerca de um ano depois.
Acima do traqueostoma o lume traqueal subgltico
normal (Fig. 421).
Podemos observar o aspecto do espao subgltico

completamente encerrado (Fig. 423).
Figura 423.
Figura 421.
455
O encerramento de facto total com tecido muito

denso e consistente (Fig. 424).
A espessura da estenose foi avaliada com uma agulha intramuscular na extremidade de uma sonda de
aspirao (Fig. 426).
Figura 424.
Figura 426.
Mais distalmente, podemos constatar, nas reconstrues tridimensionais da via area, a distoro de um
segmento traqueal muito extenso, que no permitia
outra resseco segmentar e anastomose (Fig. 425).
Iniciada a reabertura do espao subgltico com laser

Nd:YAG utilizando fibra nua e potncia de corte,
iniciando-se no centro da via area (Fig. 427).
Figura 427.
Efectuada a perfurao, procedeu-se ao alargamento do orifcio com corte em cruz. Iniciou-se ento
a vaporizao com laser Nd:YAG, com fibra nua,
para corte em profundidade, na depresso central
da estenose (Fig. 428).
Figura 425.
456
Figura 428.
A profundidade de penetrao da fibra no excedeu a espessura calculada da parede da estenose

(Fig. 429).
visvel j o lume abaixo e a cnula de traqueostomia, atravs do orifcio de repermeabilizao

(Fig. 431).
Figura 429.
Figura 431.
Uma vez aberto o trajecto para a traqueia a juzante, introduzida cnula de aspirao para sondar a
distncia cnula de traqueostomia e aspirar secrees (Fig. 430).
Dado que a estenose se localizava a nvel da cricide, optmos por fazer o corte clssico em cruz,
para, subsequentemente, poder proceder dilatao (Fig. 432).
Figura 430.
Figura 432.
457
Os movimentos de rotao do broncoscpio permitem ultrapassar a estenose, com torsura do anel

fibrtico (Fig. 433).
Atinge-se por fim a traqueia distal aps remoo

da cnula de traqueostomia (Fig. 436).
Figura 433.
Figura 436.
Algum tecido de granulao, menos consistente,

removido durante a dilatao (Fig. 434).
Realizada a aspirao iterativa de secrees, sangue

e detritos resultantes da vaporizao e esfacelo mecnico de tecido da parede traqueal (Fig. 437).
Figura 434.
Figura 437.
A compresso de vasos e do prprio tecido fibroso

faz com que o processo seja relativamente pouco
hemorrgico (Fig. 435).
A situao exige colocao de prtese estentica

para recuperao funcional da voz e permitir definir futuras estratgias (Fig. 438).
Figura 435.
Figura 438.
458
Colocada inicialmente a nvel mais distal, procedeu-se ao seu reposicionamento (Fig. 439).
Pode finalmente verificar-se a completa permeabilidade da prtese, a sua coaptao parede traqueal, cobrindo a zona estentica bem como o
orifcio interno da traqueostomia (Fig. 441).
Figura 439.
Figura 441.
A traco realizada com a prtese repregada com

a pina, dado que, caso contrrio e nesta zona de
aperto, no se consegue o seu deslocamento proximal (Fig. 440).
A rvore distal surge ampla e a prtese cobre completamente o orifcio do traqueostoma (Fig. 442).
Figura 442.
Figura 440.
O encerramento da traqueostomia permitiu ainda

restituio da voz, com impacto relevante na qualidade de vida (Fig. 443).
Figura 443.
459
A prtese estentica aplicada mostrou ao longo do

tempo no ter complicaes, nomeadamente tecido
de granulao, reteno de secrees nem se deslocou (Figs. 444 e 445).
Seccionaram-se as tiras de cartilagem para confeco dos anis traqueais (Fig. 447).
Figura 444.
Figura 447.
Os anis foram modelados sobre uma prtese dinmica de calibre adequado (Fig. 448).
Figura 445.
Dado que se tratava de doente muito jovem e, na

ausncia de outra perspectiva, para alm de traqueostomia definitiva, colocou-se a possibilidade de uma
reconstruo circunferencial de traqueia autloga.
Figura 448.
Procedeu-se recolha de cartilagem intercostal

(Fig. 446).
O aspecto final do conjunto permitiu reconstruir

8 cm de traqueia (Fig. 449).
Figura 446.
Figura 449.
460
Decidido o local de implantao a nvel do antebrao esquerdo, dada a facilidade de neovascularizao do enxerto, a partir das artrias e veias perfurantes (Fig. 450).
Malha de mucosa previamente expandida, sobre a

prtese traqueal com superfcie do epitlio voltada
para a prtese (Fig. 453).
Figura 450.
Figura 453.
Na imagem pode observar-se a introduo da estructura cartilagnea no tnel subcutneo do antebrao (Fig. 451).
Finalmente, procede-se reintroduo do conjunto

na neotraqueia, aguardando-se a aderncia e incluso do epitlio no enxerto (Fig. 454).
Figura 451.
Figura 454.
Cerca de 3 meses depois, foi efectuada colheita de

epitlio de mucosa jugal para epitelizao do enxerto (Fig. 452).
Pode observar-se o aspecto endoscpico do epitlio

do enxerto, onde ainda so visveis alguns pontos
de sutura da sua fixao (Fig. 455).
Figura 452.
Figura 455.
461
Decorridos mais 3 meses chega o ponto de transplante do enxerto (Fig. 456)
Seguidamente, procede-se s anastomoses de ambos

os topos do segmento traqueal tubular (Fig. 459).
Figura 456.
Figura 459.
Ressecado o segmento estentico e a prtese traqueal colocada, est criado leito do enxerto de
Na TC subsequente pode observar-se o segmento

do enxerto traqueal (Fig. 460).
Figura 457.
Figura 460.
Este o aspecto do enxerto removido do antebrao ainda com a pele local (Fig. 458).
Em seco pode observar-se o calibre traqueal ini-
Figura 458.
462
cial (Fig. 461).
Figura 461.
Dadas as diferenas de calibre entre a traqueia do

doente e a espessura da parede do enxerto, a reteno de secrees era constante, conduzindo a
estenose gradual da anastomose superior, que teve
de ser paliada com dilatao e seco do anel fibrtico com electrocoagulao (Figs. 462 e 463).
Figura 464.
Figura 462.
Figura 465.
Figura 463.
A rigidez do anel no permitiu qualquer dilatao

com o balo, o que se confirma por observao
transparncia (Fig. 464).
Foram realizados dois cortes profundos, s 9 h e,
de igual forma, s 3 h, com dilatao com balo de
alta presso (Figs. 465 e 466).
Figura 466.
463
Cerca de 1 ms e meio aps a teraputica, verifica-se reestenose franca da anastomose superior

(Fig. 467).
Procedeu-se a seco do anel fibrtico, nos trs

pontos habituais, com lmina (Fig. 469).
Figura 467.
Figura 469.
A anastomose inferior mantinha boas dimenses e

sem reaco inflamatria (Fig. 468).
E a seco de tecido fibroso da base do anel com

tesoura de broncoscopia rgida (Fig. 470).
Figura 468.
Figura 470.
464
Dilatao subsequente com balo e com o broncoscpio (Fig. 471).
Completada a teraputica, este o calibre final da

Figura 471.
Figura 473.
Finalmente, aplicado, sobre toda a rea de estenose da anastomose proximal, soluto de mitomicina,
com tampo de gaze (Fig. 472).
Mais de um ano depois, a broncoscopia revela ainda alguma estenose residual consentnea, com uma
boa qualidade de vida, sem dispneia ou estridor
(Fig. 474).
Figura 472.
Figura 474.
465
As secrees mantm dificuldade de drenagem em

virtude de alguma diferena de calibre entre o
enxerto e a traqueia do doente (Fig. 475).
Este foi o primeiro doente submetido a um tipo de

soluo teraputica completamente novo. Presentemente, o doente tem algumas sequelas neurolgicas definitivas, mas tem uma vida praticamente
normal, sem qualquer dependncia e, sobretudo,
mantm-se descanulado e com capacidade fonatria normal.
Figura 475.
Actualmente, cinco doentes foram submetidos a enxerto traqueal, encontrando-se todos descanulados.
Com a experincia constatamos melhores resultados em enxertos bastante longos (Fig. 477).
A anastomose inferior mantm-se estvel (Fig. 476).
Figura 476.
Figura 477.
466
Um dos ltimos casos revela um segmento de traqueia coberto por epitlio pavimentoso mas com
calibre idntico sua traqueia s e sem reteno
de secrees (Fig. 478).
Com maior proximidade possvel observar rvore

permevel mais distalmente (Fig. 480).
Figura 480.
Figura 478.
Efectuada seco dos pequenos anis estenticos

do lobar superior (Figs. 481 e 482).
Em estenoses inflamatrias mais perifricas, como

acontece em brnquios lobares, a teraputica destina-se fundamentalmente a manter a adequada permeabilidade, para permitir a drenagem de secrees
e a ventilao do parnquima pulmonar tributrio.
Esta doente, com antecedentes de tuberculose pulmonar diagnosticada aos 26 anos, apresentava uma
histria de dispneia e pieira persistentes com 40
anos de evoluo.
A broncoscopia revelou estenose cerrada dos lobares esquerdos (Fig. 479).
Figura 481.
Figura 479.
Figura 482.
467
A doente recusou procedimentos subsequentes,

mas, apesar de uma interveno nfima, do ponto
de vista broncoscpico, a doente experimentou melhoria clnica.
A instrumentao broncoscpica flexvel permite
com facilidade efectuar procedimentos que se podem mostrar teis.
Apesar do actual desenvolvimento broncolgico, a
resoluo das estenoses benignas da via area continuar como um grande desafio clnico, nomeadamente nos resultados a longo prazo.
A definio da melhor estratgia exige uma avaliao precisa da situao especfica e a definio dos
procedimentos sequenciais a ser praticados pelas
especialidades intervenientes.
Nomeadamente, nas estenoses inflamatrias centrais
a cirurgia tradicionalmente a soluo definitiva da
situao, mas a teraputica broncoscpica tambm
responde eficazmente a muitas situaes.
Nos doentes candidatos a broncoscopia teraputica, incluem-se:
A broncoscopia teraputica tem, nesta patologia,

um amplo campo para o seu desenvolvimento, nomeadamente no mbito instrumental, com a criao da microcirurgia broncoscpica, no mbito da
sua colaborao com a engenharia de tecidos e com
a farmacologia.
Malcias traqueobrnquicas
Traqueomalcia ou broncomalcia so termos que
significam fraqueza ou flacidez da parede traqueal
intratorcica e/ou brnquica, devida reduo ou
atrofia das fibras elsticas longitudinais da pars
membranosa ou ento falta de rigidez da estrutura cartilagnea da via area central que a torna
mais sujeita ao colapso inspiratrio.
uma obstruo dinmica resultante da acentuao
do fenmeno fisiolgico do acto respiratrio que, durante manobras que aumentam a presso intratorcica
tais como a expirao forada, a tosse ou a manobra
de Valsalva, levam ao colapso traqueal e brnquico. O
grau e a extenso do estreitamento produzido levam
a graus variveis de obstruo do fluxo areo.
1. Situaes de emergncia asfctica.

2. Situaes susceptveis de teraputica broncoscpica inicial, que mostre ter potencialidade resolutiva e que no condicione agravamento que impea
cirurgia subsequente.
3. Situaes de recidiva de estenose aps tentativa
de resoluo cirrgica inicial.
4. Recusa do doente ou a existncia de comorbilidades que inviabilizem a cirurgia
exactamente no ponto 2, que as fronteiras so
mais esbatidas.
Contribuem para o sucesso da interveno broncoscpica concreta a forma suave como se realiza a
dilatao, o meio com que se consegue a resseco
dos tecidos remanescentes, a ponderao da necessidade de conteno do processo, com uma prtese endoluminale no acompanhamento subsequente do doente.
Embora se deva ter presente que raramente uma
situao estenosante benigna consegue ser resolvida, de forma definitiva, numa nica sesso broncoscpica, necessria percepo para, em altura
adequada, mudar de estratgia.
468
Quando a zona atingida da traqueia tem uma localizao extratorcica, o colapso inspiratrio, uma
vez que a presso intratraqueal negativa no interior
da traqueia intratorcica
A melhoria da imagem broncoscpica, o uso mais
difundido da broncoscopia e a maior percepo
clnica para o diagnstico tm contribudo para o
aumento da frequncia desta patologia quer em
crianas quer em adultos. Contudo, continua a ser
uma patologia subdiagnosticada e para a qual a
estratgia teraputica ainda pouco definida.
Embora a classificao de Feist, em formas congnitas e adquiridas seja a comummente utilizada em
termos conceptuais, a sua utilidade prtica, em
termos de teraputica, limitada.
Para esta finalidade torna-se mais til uma classificao de acordo com a sua localizao e as suas
caractersticas morfolgicas.
Assim, com base nos aspectos broncoscpicos, classificam-se as traqueomalcias em:
Bainha de sabre.
Forma de tamanco.
Membranosa ou em crescente.
Circunferencial.
Esta uma situao de traqueomalcia localizada, em
bainha de sabre, encontrada fortuitamente num doente que efectuou a broncoscopia por motivo diverso.
Podem observar-se ndulos na poro anterior dos
anis cartilagneos (Fig. 483) altura onde se d a
sua flexo (Fig. 484) e o colapso lateral progressivo
com o aumento da presso intratorcica (Fig. 485).
Figura 483.
Figura 485.
Na figura 486 podem observar-se as alteraes estruturais da estrutura cartilagnea traqueal.
Figura 484.
Figura 486.
469
Muitas destas situaes de traqueomalcia, associada a doena pulmonar obstrutiva crnica, no se

acompanham de sintomatologia particular, sendo
diagnosticadas acidentalmente em broncoscopia, e
no carecem de teraputica especfica imediata.
A no ser em situao de emergncia ou de agravamento rpido da sintomatologia, a teraputica
deve iniciar-se por medidas sintomticas e de suporte, com optimizao farmacolgica da sua doena obstrutiva crnica, com avaliao funcional de
base e subsequentemente at estabilizao.
Na situao que seguidamente se apresenta, a doente tinha uma traqueobroncomalcia, tipicamente

em forma de tamanco, clinicamente com uma evoluo rpida e desfavorvel.
Broncoscopicamente podemos verificar a distoro
e o espessamento da estrutura cartilagnea traqueal (Fig. 487).
Contudo, a malcia da via area pode manifestar-se

desde a traqueia aos segmentares. Neste caso falamos de traqueobroncomalcia, mas a malcia
pode, menos frequentemente, atingir apenas os
brnquios principais, falando-se ento de broncomalcia isolada.
Figura 487.
E o colapso expiratrio que praticamente no deixa

lume visvel numa extenso bastante longa da traqueia (Fig. 488).
Figura 488.
470
A tomografia axial computorizada permite avaliar

a deformao da estrutura cartilagnea traqueal
que se estende da regio subgltica aos lobares
(Figs. 489-491).
Em broncoscopia dinmica, com a colaborao da

doente, possvel, inclusivamente, verificar a ausncia de rigidez da cartilagem carinal (Fig. 492).
Figura 489.
Figura 492.
A este nvel e na fase de colapso completo, a carina fica horizontalizada e em S (Fig. 493).
Figura 490.
Figura 493.
Figura 491.
471
O colapso da parede cartilagnea estende-se aos

brnquios principais, onde o aspecto sobreponvel
ao da traqueia (Figs. 494 e 495).
A nvel dos lobares a permeabilidade da via area

no afectada, como se verifica no lobar superior
direito (Fig. 496).
Figura 494.
Figura 496.
Se as medidas teraputicas iniciais forem insuficientes ou se a situao mostrar agravamento, a

ventilao mecnica no invasiva com presso positiva pode, durante um perodo mais ou menos
longo, assegurar a ventilao adequada, o controlo
sintomtico e permitir uma expectorao eficaz.
Nesta situao concreta, dada a extenso, no se
poder colocar uma perspectiva cirrgica, encontrando-se a doente em fase de adaptao a ventiloterapia domiciliria no invasiva, com presso
positiva.
Na eventualidade de falncia teraputica perspectiva-se soluo broncoscpica.
Figura 495.
A colocao de uma prtese endoluminal, com a

finalidade de impedir o colapso da via area, tem
indicao nas situaes seguintes:
Agravamento ou ausncia de melhoria clnica
com optimizao teraputica farmacolgica.
Doentes com risco elevado para uma soluo
cirrgica.
Durante perodo de avaliao pr-cirrgico.
472
Existem presentemente diversos tipos de prteses

capazes de manter a permeabilidade da via area.
O sistema de ancoragem, atravs de pitons, no

suficiente, dado que o contacto com a parede traqueal no permanente (Fig. 498).
Contudo, a utilidade da aplicao de uma prtese

por vezes difcil de prever e nem todos os casos
so bem sucedidos, provavelmente por nem todos
terem a mesma gnese ou a mesma alterao morfolgica estrutural.
Como so decises teraputicas que tm de ser
encaradas a longo prazo, fundamental seleccionar
o tipo de prtese mais apropriado, a qual deve
assegurar:
A adequada manuteno da permeabilidade da
via area.
O mnimo possvel de complicaes.
Figura 498.
O mnimo agravamento sintomtico, como corpo

estranho que .
Ser facilmente removvel, caso no cumpra a
paliao pretendida ou surjam complicaes que
impeam a sua permanncia.
Por esse motivo, as prteses de silicone em Y so

as mais bem sucedidas, dado que, em boa parte, o
seu sistema de fixao , para alm dos pitons, a
sua prpria forma (Fig. 499).
As prteses de silicone, dadas as caractersticas do

material, tm um dimetro fixo, sem possibilidade
de se ajustar ao calibre varivel da via area e,
portanto, esto muito sujeitas a migrao neste
tipo de colapso muito mais funcional que mecnico
(Fig. 497).
Figura 499.
Figura 497.
473
Podemos observar o efeito de estabilidade posicional da prtese mesmo sem contacto com a parede
traqueal (Fig. 500).
Este tipo de prtese aplicado atravs de broncoscopia rgida, existindo para este modelo um aplicador especfico (Fig. 502).
Figura 502.
Figura 500.
Outros tipos de sistema de ancoragem tm surgido, como acontece neste modelo de prtese de
silicone em Y, talhvel de acordo com a situao
(Fig. 501).
Figura 501.
474
Para paliao das traqueomalcias, as prteses metlicas tm a importante capacidade, de se ajustarem permanentemente ao calibre traqueal e brnquico. A prtese de malha de nitinol, parcialmente
coberta por tecido de nylon, constitui uma soluo
bastante prxima da fisiologia traqueal, permitindo
aparentemente melhorar o acto de tosse e eliminao de secrees (Fig. 503).
Figura 503.
Contudo, nas extremidades, em que a malha metlica no coberta, induzem tecido de granulao
exuberante que as oclui, sendo progressivamente
embebidas na mucosa a esse nvel e impossibilitando a sua remoo (Fig. 504).
De acordo com a sua prpria concepo, a parede

posterior membranosa para maior eficincia da
tosse (Fig. 506).
Figura 504.
Figura 506.
Outro inconveniente, sobretudo em utilizao crnica, a fractura de esforo da prpria malha

metlica, que as torna menos eficientes e condiciona risco de perfurao e rotura vascular.
As prteses hbridas, com uma estrutura metlica
revestida ou embebida em silicone, surgiram com
a finalidade de reter o melhor das anteriores.
A diversificao das suas caractersticas e dos materiais de que so feitas, tm permitido criar prteses com caractersticas muito especficas, tornando-se na melhor opo em situaes de malcia
da via area.
Este doente, traqueostomizado e em ventilao invasiva crnica, desenvolveu uma zona de traqueomalcia induzida pelo cuff de sucessivas traqueostomias (Fig. 507).
A prtese dinmica, idealizada por L. Freitag,

uma prtese em Y de tipo hbrido, feita em silicone e contendo no ramo traqueal mltiplos anis
incompletos, de nitinol, que lhe conferem enorme
rigidez a esse nvel (Fig. 505).
Figura 505.
Figura 507.
475
Pode observar-se o volume da zona malcica e do

tubo endotraqueal, cuja extremidade se tem de
localizar junto carina (Fig. 508).
Existem outras alternativas de prteses hbridas, quer

em forma tubular (Fig. 510), quer em Y (Fig. 511),
mas cuja experincia, em situaes de malcia,
dever ser ainda testada.
Figura 510.
Figura 508.
Figura 511.
Atravs do traqueostoma, foi colocada prtese dinmica devidamente seccionada medida, permitindo reintroduzir o tubo endotraqueal que subsequentemente voltou a ser substitudo por nova
cnula de traqueostomia (Fig. 509).
Presentemente encontram-se em fase pr-clnica

de desenvolvimento prteses construdas em material biodegradvel, com caractersticas mecnicas
mais adaptadas a esta patologia.
Figura 509.
476
A traqueomalcia membranosa ou em crescente

deve-se rarefaco dos feixes de fibras de colagnio da parede posterior da traqueia (Fig. 512).
Figura 514.
Figura 512.
a forma mais frequente, e objectivamente reflecte o exagero do fenmeno natural da tosse

(Figs. 513-515).
Figura 515.
Figura 513.
477
Em doentes com traqueomalcias membranosas

mais extensas e bons candidatos cirrgicos, a plastia cirrgica com enxerto sseo, com anis cermicos ou com placagem da pars membranosa, com
rede de polietileno, pode constituir uma opo definitiva.
Imediatamente a baixo mantinha-se ainda colapso

dinmico concntrico, at normalizao do normal calibre traqueal (Figs. 518 e 519).
A correco cirrgica pode ter indicao em casos

seleccionados, tais como sucede no caso seguinte,
de uma doente com uma estenose j submetida a
resseco e anastomose, em que se desenvolveu
uma zona de malcia concntrica focal, muito sintomtica (Fig. 516).
Figura 518.
Figura 516.
No entanto, verificava-se j algum grau de estenose fixa na zona anastomtica (Fig. 517).
Figura 519.
A doente foi submetida a nova resseco de toda a

zona malcica, com resoluo completa da situao.
Figura 517.
478
A aplicao de uma prtese uma deciso que se

pode revelar extremamente til no controlo sintomtico pr-cirrgico, permitindo avaliar e antever
o resultado da cirurgia. O mesmo sucede em situaes de recusa cirrgica e, sobretudo, nos casos
clinicamente mais incapacitantes que no tenham
qualquer outro tipo de soluo.
So escassas as sries publicadas especificamente

sobre a real utilidade das prteses em malcias da
via area, e frequentemente a avaliao dos resultados encontra-se diluda entre outro tipo de estenoses benignas.
As fstulas esofagorrespiratrias surgem entre 5-13%

das neoplasias do esfago e so as mais frequentes
das fstulas adquiridas. Constituem uma complicao
extremamente grave e, se no tratadas, condicionam a morte do doente em menos de seis semanas.
Embora a maior parte dos doentes expresse melhoria sintomtica imediata, o sucesso no universal,
e dever estar sempre presente na mente do broncologista que, se uma prtese colocada no melhora clnica e funcionalmente o doente, ela dever
ser removida, reposicionada ou substituda o mais
rapidamente possvel, para impedir o aparecimento
de complicaes e para evitar o agravamento do
processo inflamatrio.
As modalidades teraputicas incluem a excluso

cirrgica do esfago, a insero de prtese esofgica, em combinao ou no com prtese traqueal.
Se, na maioria das vezes, a formao do trajecto
fistuloso se deve necrose do tumor que invade
directamente a traqueia, outras so consequncia
iatrognica da paliao endoscpica prvia.
o que sucede nesta situao de tumor do esfago,
paliado com prtese auto-expansvel de Wall-Stent
(Fig. 520), para controlo de disfagia, que surge com
quadro de pneumonia (Fig. 521).
Fstulas traqueais e brnquicas centrais

As fstulas da via area central so um grupo heterogneo de leses caracterizadas pela existncia de
uma comunicao anormal entre a via area e estruturas adjacentes, estabelecendo-se habitualmente a
soluo de continuidade entre a traqueia ou um brnquio e uma vscera oca, mais frequentemente o esfago ou estmago transplantado, ou com o mediastino, os grandes vasos, os gnglios linfticos, o pulmo,
a cavidade pleural e at para a prpria pele.
Podem ser congnitas ou adquiridas. As primeiras so
raridades da infncia e habitualmente tm soluo
cirrgica. Das adquiridas, 50% tm etiologia neoplsica, nomeadamente os carcinomas do esfago.
Figura 520.
Existem diversas etiologias benignas, como traumatismos, corpos estranhos, a perfurao de um divertculo, produzidas por prteses no prprio esfago ou
na traqueia, esofagite custica, necrose compressiva
da parede por cnulas de traqueostomia ou tubos
endotraqueais, iatrogenia endoscpica ou broncoscpica ou mesmo como complicao de cirurgias.
Menos frequentes, a mediastinite supurada, a esofagite pptica, a candidase esofgica, a tuberculose, a sfilis, bem como o envolvimento ganglionar
mediastnico na histoplasmose e nos linfomas so
causa de fstulas da via area central.
A estratgia teraputica depende em grande medida da etiologia e das caractersticas morfolgicas
da fstula.
A teraputica broncoscpica tem quase sempre
uma intencionalidade paliativa.
Figura 521.
479
A grande fora radial da prtese esofgica erodiu

a parede do esfago e da traqueia, fazendo procidncia no lume traqueal (Fig. 522).
Figura 522.
A selagem da fstula implica colocao de prtese de

Dumon, suficientemente robusta para ocluir completamente o orifcio da fstula, embora sem uma adaptao completa parede da traqueia (Fig. 524).
Figura 524.
A aspirao do contedo gstrico e saliva constante, podendo observar-se a sua origem, no interior da prtese esofgica (Fig. 523).
A existncia de compresso extrnseca importante

induzida pelo tumor esofgico e pela prtese condicionam essa dificuldade de ajustamento (Fig. 525).
Figura 523.
Figura 525.
480
Na radiografia final possvel observar a obliquidade das duas prteses (Fig. 526).
A teraputica broncoscpica, como se verifica, no

se depara exclusivamente com a situao da prpria fstula, mas tambm com condicionantes das
teraputicas endoscpicas prvias.
Nesta outra situao, condicionada por prtese de
nitinol do esfago, a zona de fstula localizada a 4
cm da carina (Fig. 528).
Figura 526.
Figura 528.
Pode observar-se o orifcio da fstula atravs da

parede da prtese de Dumon, verificando-se que se
encontra completamente coberto (Fig. 527).
Figura 527.
481
A compresso extrnseca resultante da prtese

esofgica no grande, nem produz uma rigidez
significativa.
Com a pina de bipsia de broncoscopia rgida

(Fig. 530), avalia-se o dimetro da prtese e procede-se colocao, sob viso broncoscpica
(Fig. 531).
Pode observar-se que a parede esofgica bastante fina e a compresso bastante malevel, exigindo
para selagem uma prtese traqueal pouco compressiva (Fig. 529).
Figura 530.
Figura 529.
Figura 531.
482
Como o principal problema a selagem da fstula

e no tanto a compresso, pelo que utilizmos uma
prtese tambm de nitinol, contrapondo uma fora
equilibrada entre ambas e assegurar a permanente
coaptao do orifcio da fstula.
A extremidade distal do cateter contendo a prtese conduzida distalmente ficando a oliva terminal
j no principal direito (Figs. 532 e 533).
Figura 534.
Pode ver-se o inicio da expanso da extremidade

proximal da prtese na poro no coberta da mesma (Figs. 535 e 536).
Figura 532.
Figura 535.
Figura 533.
Uma vez confirmada a posio correcta da extremidade distal da prtese, procede-se sua libertao iniciando a traco do fio de despregamento (Fig. 534).
Figura 536.
483
A libertao da prtese progride ao longo do seu

comprimento com a traco permanente do fio
(Fig. 537).
Acabada de expandir completamente, ainda com o

introdutor no seu interior ajustada parede traqueal (Fig. 539).
Figura 537.
Figura 539.
Pode observar-se o despregamento proximal da zona

no coberta ao nvel previamente calculado e de
acordo com o comprimento da prtese (Fig. 538).
Na zona central, mantm presso moderada mas

constante contra o orifcio da fstula, minimizando
o refluxo (Fig. 540).
Figura 538.
Figura 540.
484
A uma distncia da carina, pode observar-se a poro da prtese no coberta, com a malha exercendo presso sobre a mucosa, constituindo o mecanismo que dar a sua fixao parede (Fig. 541).
Dois meses aps a colocao, a traqueia mantm

boa permeabilidade e coaptao da fstula, mas
com secrees mucopurulentas (Fig. 543).
Figura 541.
Figura 543.
A parede bastante fina da prtese permite um lume

amplo e adequada fisiologia da tosse (Fig. 542).
Na presente situao, um carcinoma do esfago em

estdio avanado tinha sido paliado com uma prtese esofgica de Willson-Cook que provocava
acentuada compresso extrnseca (Fig. 544).
Figura 542.
Figura 544.
485
A prtese que possui um cuff de fixao, contendo

um expansor de espuma, produziu compresso e
isquemia da parede esofgica e traqueal, condicionando extensa fistulizao e compresso (Fig. 545).
Pela localizao junto carina e pela robustez da

oposio necessria paliao, foi colocada uma
prtese de Dumon em Y, que permitiu uma expanso completa e uma selagem da fstula, com a
tenso suficiente para contrariar a da prtese esofgica (Fig. 547).
Figura 545.
Figura 547.
Pode observar-se a migrao quase total da prtese para a via area (Fig. 546).
Acima da extremidade superior da prtese, ainda

existe compresso moderada condicionada pela
morfologia afunilada da extremidade proximal da
prtese esofgica, mas que no condiciona dificuldade ventilatria (Fig. 548).
Figura 546.
Figura 548.
486
Distalmente a ventilao e a drenagem fazem-se

facilmente em ambos os principais (Fig. 549).
Apresentava abundantes secrees purulentas que

se refaziam permanentemente (Fig. 551).
Figura 549.
Figura 551.
Neste caso, com neoplasia do esfago proximal e

quadro de broncopneumonia surgidos na sequncia
de radioterapia externa (Fig. 550).
As secrees provinham de orifcio de fstula traqueal (Fig. 552).
Figura 550.
Figura 552.
487
Era um orifcio com um dimetro aproximado de

1,2 cm, bordos no infiltrados (Fig. 553).
Figura 553.
Figura 555.
Era possvel observar o tubo nasogstrico no seio

de tecido tumoral necrtico (Figs. 554 e 555).
Procedeu-se colocao de prtese de Dumon, que

cobre completamente a rea da fstula (Fig. 556).
Figura 554.
Figura 556.
488
Contudo, o refluxo de secrees reinstalou-se aps

concluso da radioterapia externa, retomado quadro de contaminao abundante de toda a rvore
respiratria por secrees purulentas (Fig. 557).
Figura 559.
Figura 557.
Nestas circunstncias e na impossibilidade de manter compresso efectiva na zona da fstula, a prtese deveria ser substituda, mas o agravamento da
situao j no permitiu teraputica subsequente
(Fig. 558).
Figura 560.
Figura 558.
Nesta outra fstula neoplsica, devida tambm a

carcinoma do esfago, que apresenta bordos necrticos e procidentes para o interior da traqueia (Fig.
559), foi colocada prtese de Dumon que ficou
adequadamente ancorada e permevel, quer a nvel proximal (Fig. 560), quer distal (Fig. 561).
Figura 561.
489
Contudo, aps quimiorradioterapia, verificou-se um

controlo do crescimento tumoral, o que condicionou o desaparecimento da compresso da traqueia,
deixando a prtese traqueal descoaptada, como se
pode observar na viso esofgica onde ainda permanece a sonda nasogstrica (Fig. 562).
A necrose macia de um volumoso tumor condicionou o aparecimento de duas enormes fstulas na

parede posterior de ambos os brnquios principais,
com extensa supurao e secrees estagnadas e
dispneia (Figs. 564 e 565).
Figura 562.
Figura 564.
A fuga de secrees gstricas e saliva para a via

area est bem patente (Fig. 563), merecendo a
substituio da prtese, o que no foi possvel dado
o degradado estado geral do doente.
Figura 565.
possvel observar a prtese esofgica atravs de

ambas as fstulas, mostrando-se insuficiente para
paliar o refluxo de secrees.
Figura 563.
490
A parede posterior da traqueia e dos brnquios

principais mostrava-se instvel e em grande parte
j inexistente.
Esta prtese a Dynamic stent, era na altura, das

poucas prteses com uma dimenso potencialmente capaz de paliar esta situao (Fig. 566).
Estamos naturalmente em presena de uma situao limite para a capacidade paliativa mas esto a
surgir novas prteses hbridas com capacidade de
exercer uma tenso constante na parede da via
area capaz de conter esta contaminao macia.
Quando os bordos da fstula j se encontram completamente epitelizados (Fig. 569), finos e lisos
(Fig. 570), aps quimiorradioterapia, muito difcil
selar o trajecto entre os dois rgos.
Figura 566.
Apesar de assegurar a adequada ventilao, constituindo o elo entre a traqueia e os brnquios principais, no permitiu conter o enorme refluxo destas
duas grandes fstulas (Fig. 567).
Figura 569.
Figura 567.
Pode observar-se o ramo esquerdo da prtese com

o esporo de insero dos lobares (Fig. 568).
Figura 570.
Figura 568.
De igual forma, a invaso traqueal por estes tumores pode desencadear uma obstruo to importante que o aparecimento de fistulizao com o consequente refluxo acaba por desencadear um quadro
de reteno de secrees e asfixia.
491
Podemos observar, neste caso, a acentuada procidncia com mltiplos pontos de infiltrao da parede posterior da traqueia (estendiam-se desde 5
cm abaixo das cordas vocais at praticamente
carina). O lume estava reduzido a 20%, e, no vrtice da zona infiltrada, existia um orifcio de fstula para o esfago (Fig. 571).
Foi utilizada uma prtese em Y de Dumon dado

a compresso se estendia carina, conseguindo-se,
contudo, a adequada expanso de toda a prtese, at
extremidade distal dos ramos principais (Fig. 573).
Figura 573.
Quatro meses depois a prtese mantinha a patncia

at os brnquios principais sem acumulao relevante de secrees (Fig. 574).
Figura 571.
Figura 574.
Nesta situao foroso no provocar a destruio

da parede traqueal ainda vivel e, ao mesmo tempo, utilizar o efeito compressivo do tumor para se
opor presso exercida pela prtese traqueal a fim
de manter uma adequada coaptao e selagem da
fstula (Fig. 572).
A reduo do lume traqueal a montante da extremidade superior da prtese, por invaso submucosa, impunha a colocao de prtese de Dumon
telescopada sobre a anterior, no tendo sido possvel dado o falecimento do doente (Fig. 575).
Figura 572.
Figura 575.
492
Nesta grande fstula do brnquio principal esquerdo

para o esfago por neoplasia (Fig. 576), o refluxo
muito volumoso tambm, condicionando estagnao das secrees infectadas em toda a rvore
respiratria (Fig. 577).
Contudo, nesta localizao, a paliao encontra-se

mais facilitada mesmo com prtese de Dumon devido ao dimetro e morfologia brnquica. Pode
ver-se a prtese aplicada e ainda no expandida
(Fig. 578-580).
Figura 578.
Figura 576.
Figura 579.
Figura 577.
Figura 580.
493
Os linfomas cervicais e mediastnicos podem tambm originar fstulas esofagotraqueais. Neste caso,
na parede posterolateral esquerda da traqueia, observamos orifcio com cerca de 1,5 cm de maior
dimetro (Fig. 581), por onde se visualiza o esfago
(Fig. 582) e de onde saem intermitentemente secrees purulentas fluidas (Fig. 583).
Procedeu-se a colocao de prtese Polyflex (Fig.

584) que foi expandida com auxlio de balo de dilatao (Figs. 585 e 586).
Figura 584.
Figura 581.
Figura 585.
Figura 582.
Figura 583.
494
Figura 586.
Pode ver-se a estructura da malha da prtese, em

fio de nylon embebido em silicone (Figs. 589 e 590),
e, do lado esofgico, pode observar-se a coaptao
perfeita aos bordos da fstula (Fig. 591).
A prtese cobre completamente a rea da referida fstula (Fig. 587) e assegura um lume amplo
(Fig. 588).
Figura 588.
Figura 590.
Figura 587.
Figura 588.
Figura 591.
495
A iatrogenia pode surgir de manobras teraputicas na

prpria via area. Neste quadro de dispneia asfctica
surgido num jovem de 11 anos, na sequncia de uma
puno de volumosa massa cervical com alargamento
mediastnico (Figs. 592-594), teve de realizar-se broncoscopia rgida com colocao de prtese de Dumon,
utilizando no o broncoscpio mas apenas a ptica e
uma pina para segurar a prtese (Fig. 595).
Aps colocao da prtese observa-se ainda compresso extrnseca importante que foi expandida
com balo de dilatao e com o prprio broncoscpio rgido e de menor calibre (Figs. 596-598).
Figura 596.
Figura 592.
Figura 593.
Figura 597.
Figura 594.
Figura 595.
496
Figura 598.
Aps a expanso da prtese e durante a recuperao anestsica, verifica-se paralisia bilateral das
cordas vocais, obrigando a intubao orotraqueal e
ventilao mecnica (Fig. 599).
transparncia da parede da prtese possvel observar os pitons de ancoragem e a sombra de eventuais trajectos fistulosos adjacentes (Figs. 601 e 602).
Figura 599.
Figura 601.
Ainda ventilado, o doente inicia quimioterapia de

urgncia, verificando-se uma reduo drstica do
componente adenoptico cervicomediastnico, com
aparecimento de quadro de supurao brnquica e
pancitopenia.
Na reviso broncoscpica constatam-se abundantes
secrees purulentas fluidas, com uma adequada
posio e permeabilidade da prtese (Fig. 600).
Figura 602.
Figura 600.
497
Com pina de bipsia a prtese manipulada permitindo visualizao da parede traqueal (Fig. 603).
Figura 603.
A rvore respiratria fica assim em comunicao

com espao mediastnico necrtico, condicionado
pela fuso da massa tumoral (Figs. 606-609).
Figura 606.
Confirmou-se que os pitons da prtese haviam

produzido orifcios atravs da parede traqueal
(Figs. 604 e 605).
Figura 607.
Figura 604.
Figura 608.
Figura 605.
498
Figura 609.
Passados dias, o doente apresentava quadro de

dispneia e tosse intensa, com expectorao purulenta fluida, febre e derrame pleural (Fig. 610).
Figura 612.
Figura 610.
Procedeu-se remoo da prtese, verificando-se

a existncia de oito orifcios de fstula, o maior dos
quais de bordos anfractuosos tumorais, drenando
pus fluido (Figs. 611-613).
Figura 613.
Figura 611.
499
O doente recuperou conscincia e conseguiu retomar ventilao espontnea.

Numa segunda broncoscopia de controlo, ainda so
visveis as cicatrizes a nvel mais alto (Fig. 614), mas
j sem drenar lquido nem haver comunicao com
a cavidade cervicomediastnica (Figs. 615 e 616).
Figura 616.
Figura 614.
Figura 615.
500
Na tomografia axial computorizada, constata-se o

desaparecimento quase total da cavidade cervical
e torcica (Figs. 617 e 618).
Figura 617.
Figura 618.
Figura 620.
Na ltima broncoscopia, verifica-se uma cicatrizao

completa dos pontos de fstula (Figs. 619 e 620).
A imagem radiolgica do trax j no apresenta

a cavidade mediastnica nem o derrame pleural
(Fig. 621).
Figura 619.
Figura 621.
501
Este caso documenta uma fstula traqueoesofgica

alta na parede posterior da traqueia, produzida
por uma traqueostomia realizada em circunstncias de emergncia por eclampsia e paragem cardiocirculatria.
A doente permanecia traqueostomizada, com fstula traqueoesofgica iatrognica e recuperada do
quadro de ARDS e CID, ps-parto. A 5 cm das cordas, e aps remoo da cnula de traqueostomia
sob viso, observa-se, ao nvel do traqueostoma,
cicatriz esbranquiada longitudinal com cerca de 1
cm de comprimento, centrada por pequena fissura
de 4 mm de extenso (Fig. 622).
Aps instilao de 5 ml de azul de metileno, por

cnula esofgica com a extremidade ao nvel da
leso, aflorou discretamente uma quantidade insignificante de corante atravs dessa fissura mas apenas aps esforos de tosse (Fig. 624).
Figura 622.
Figura 624.
As traqueostomias so outra importante causa de

fstulas traqueoesofgicas. Nesta situao a ponta
da lmina produziu uma ferida incisa na parede
posterior da traqueia (Fig. 623).
Na parede posterolateral da traquia (Fig. 625),

observa-se um outro granuloma correspondente a
traumatismo da extremidade distal da cnula.
Figura 623.
Figura 625.
502
Incio quadro sintomtico arrastado, com tosse e

expectorao persistentes aps a deglutio.
Dada a reduzida dimenso da fstula, procedeu-se

a instilao de 0,5 ml de etanol 90%, na zona onde
aflorava o azul de metileno, com encerramento
subsequente do trajecto fistuloso.
Este doente, com insuficincia renal crnica em
hemodilise, surge com fstula traqueoesofgica
persistente na sequncia de uma intubao orotraqueal para ventilao mecnica prolongada.
A fstula media cerca de 4 3 mm e localizava-se
no tero superior da face posterior da traqueia
(Fig. 626).
Aps uma primeira tentativa com aplicao local

de tissucol, foi efectuada escarificao do orifcio
da fstula com escova de citologia, seguido da aplicao periorificial de soluto de nitrato de prata
(Fig. 628).
Figura 626.
Figura 628.
Pode identificar-se extensa rea adjacente de parede frgil com neovasos (Fig. 627).
A reaco inflamatria local foi imediata e exuberante, como se constata na figura 629.
Figura 627.
Figura 629.
503
Na sequncia da cicatrizao, a exuberncia do

tecido necrtico e de granulao acabou por encerrar a fstula (Fig. 630).
Mais tardiamente pode ainda observar-se a extenso da rea de fragilidade da pars membranosa da
traqueia e a cicatriz final da fstula. O doente no
voltou a ter queixas de refluxo (Figs. 632 e 633).
Figura 630.
Em plena fase cicatricial, pode observar-se o aspecto necrtico, cicatricial e retrctil do trajecto,
com manuteno do encerramento completo da
fstula (Fig 631).
Figura 632.
Figura 631.
Figura 633.
504
Leses pr-malignas e carcinoma

in situ
As leses pr-malignas centrais compreendem a
metaplasia pavimentosa e as displasias ligeira, moderada e grave, e as malignas precoces, o carcinoma in situ e o carcinoma microinvasivo.
Os carcinomas in situ surgem em 6% das autpsias
de doentes grandes fumadores e em cerca de um
tero das peas cirrgicas de doentes operados por
carcinoma do pulmo.
brilho e por vezes, com perda da estrutura mais

fina da mucosa.
Espessamento regular da mucosa com alterao
da colorao normal e apagamento do relevo
normal.
Mucosa espessada, irregular ou granulosa, com
colorao anormal e por vezes frivel.
Ndulo nico ou nodulao da mucosa.
Pequena massa sssil ou polipide.
Contudo, no frequente, mesmo para broncologistas experientes, identificar um carcinoma in situ

na via area central.
Pequena massa vegetante.
Em broncoscopia de luz branca, apenas 30% destes

tumores so identificveis, porque so leses pequenas, com alguns milmetros de dimetro e com
uma espessura de 0,2 a 1,0 mm, incluindo poucas
camadas celulares.
No carcinoma brnquico in situ, a sobrevida livre

de doena aps a resseco cirrgica superior a
90% e a do carcinoma de no-pequenas clulas em
estdio IA, aos cinco anos, situa-se entre os 60 e
70%. A cirurgia mantm-se como a teraputica
curativa standard dos carcinomas in situ e microinvasivo.
Em termos morfolgicos broncoscpicos, as leses

neoplsicas precoces revestem os aspectos seguintes (Fig. 634):
rea plana da mucosa com colorao anormal,
habitualmente mais avermelhada, com perda do
Contudo, 7 a 14% destas leses tm um carcter

politpico, algumas localizam-se em zonas de bifurcao mais central, que implicam resseces alargadas, o aparecimento de leses metcronas aumenta a um ritmo de 6% ao ano. Por ltimo, surgem
frequentemente em doentes com reduzida reserva funcional pelo que nem sempre permitem uma
cirurgia curativa.
Nesta conformidade, e tambm pelo facto das reduzidas dimenses e da diminuta espessura destas
leses, surgiu a possibilidade de as tratar, por via
broncoscpica, com intencionalidade curativa.
A teraputica broncoscpica tem-se afirmado como

alternativa nos tumores brnquicos de no-pequenas
clulas em estdio precoce, permitindo sobrevidas
semelhantes s da cirurgia, com menor morbilidade
e mortalidade relacionadas com o procedimento.
Leso de tipo I/II

2
Figura 634.
As leses planas ou levemente elevadas da parede

da via area central, so de difcil identificao em
broncoscopia convencional de luz branca. Ou no
apresentam qualquer alterao, minimamente visvel, do epitlio, que as distinga da mucosa normal
adjacente, ou traduzem-se por uma rea de mucosa plana, mais ou menos opaca, avermelhada e sem
brilho, com contornos mais ou menos precisos. Por
vezes a rede microvascular da submucosa tambm
se mostra mais proeminente na rea. Quando ad-
505
quirem uma expresso com mucosa mais espessada

e elevada, associada ou no s caractersticas anteriormente descritas, a sua identificao em broncoscopia convencional torna-se bastante mais fcil.
Esta morfologia mais frequente em leses prmalignas como a metaplasia e a displasia ligeira
a moderada, mas tambm pode ser observada na
displasia grave e no carcinoma in situ.
Este doente, com expectorao hemoptica intermitente e displasia nas secrees brnquicas, apresentava no exame broncoscpico, esporo cartilagneo no
bordo superior do lobar superior direito (Fig. 635).
Figura 637.
Foi realizada a cromoscopia com soluto de azul de

metileno a 1% (Fig. 638).
Figura 635.
Para alm disso havia rea de hiperemia do bordo

inferior (Fig. 636) que se prolongava pela parede
inferior, at ao seu esporo de diviso (Fig. 637).
Figura 638.
Figura 636.
506
A mucosa mostrava reas de colorao multifocal

dbil (Fig. 639).
A bipsia brnquica da mucosa das reas coradas

(Fig. 641) foi realizada pela tcnica push biopsy
(Fig. 642) mostrando metaplasia pavimentosa.
Figura 639.
Figura 641.
As referidas reas chegavam mesmo ao esporo do

diviso do lobar superior (Fig. 640).
Figura 640.
Figura 642.
507
Pode ver-se a zona da parede brnquica com a

mucosa quase completamente excisada por esta
tcnica (Fig. 643).
visvel o engorgitamento desordenado dos vasos

da submucosa (Fig. 645).
Figura 643.
Figura 645.
Porm, no esporo de insero do segmentar apical

do lobar inferior direito, podia observar-se outra
rea de mucosa, ligeiramente hiperemiada e espessada (Fig. 644).
Contudo, a pulverizao com o azul de metileno

no atingiu a zona, a qual no tomou corante
(Fig. 646).
Figura 644.
Figura 646.
508
Num follow-up, a repetio do exame broncoscpico duas semanas depois, mostrou aspectos idnticos no lobar superior (Fig. 647).
No lobar superior e sobretudo no seu esporo de

diviso a mucosa mostrava algum espessamento
(Fig. 649).
Figura 647.
Figura 649.
O novo escovado da mesma zona voltou a mostrar

metaplasia pavimentosa (Fig. 648).
A broncoscopia de autofluorescncia, realizada com

o sistema Pentax SAFE 2000, revelou rea de ausncia de autofluorescncia suspeita (Fig. 650).
Figura 648.
Figura 650.
509
O escovado continuou negativo para clulas neoplsicas (Fig. 651).
Identificou-se zona de ausncia de fotoluminescncia. A citologia das secrees brnquicas mantiveram negatividade para clulas neoplsicas
(Fig. 653).
Figura 651.
Figura 653.
O esporo do segmentar apical do lobar inferior

direito mantinha discreto espessamento da mucosa
(Fig. 652).
Figura 652.
510
Dois anos depois, uma nova broncoscopia de follow-up com o sistema de autofluorescncia Onco-LIFE,
mostrou aspectos muito semelhantes a nvel do rebordo do orifcio do lobar superior direito (Figs. 654 e
655) at ao seu esporo de diviso (Figs. 656 e 657)
Figura 654.
Figura 656.
Figura 655.
Figura 657.
511
Contudo, no segmentar apical do lobar inferior direito, mais evidente uma zona de ausncia de
fluorescncia na metade posterior do referido esporo (Fig. 658).
Numa viso mais aproximada se pode verificar ter

um limite com contornos bem definidos (Figs. 659
e 660).
Figura 658.
Figura 659.
Figura 660.
Encontrmos o problema.
As alteraes morfolgicas destas leses mais incipientes podem no conseguir ser detectadas em
broncoscopia de luz branca. Contudo, 17 a 29% dos
carcinomas do pulmo so carcinomas epidermides, os quais so mais frequentes na via area
central, iniciando-se nas suas fases mais precoces
por alteraes displsicas e de carcinoma in situ.
512
A broncoscopia de autofluorescncia veio permitir

melhorar a sensibilidade para mais do dobro no
diagnstico destas leses.
O sistema Onco-LIFE da Xillix (Fig. 661), utiliza um
sistema combinado de reflectncia de luz vermelha
e o de fluorescncia de luz verde para aumentar o
contrate entre reas normais e patolgicas, na imagem final, recolhida por uma cmara de vdeo de
alta resoluo (Fig. 661), permanentemente reconstruda num sistema de computao (Fig. 662) e
exibida no monitor de vdeo.
Figura 661.
Um outro sistema, o SAFE-3000, da Pentax, utiliza

um laser de dodo que emite a luz de excitao,
num comprimento de onda de 480 nm, detecta a
autofluorescncia com uma nico sensor CCD, num
espectro de 430 a 700 nm. Utiliza um videobroncoscpio e permite a visualizao no mesmo ecr
dos dois modos ou cada um separadamente, o de
luz branca ou o de autofluorescncia (Fig. 663).
Figura 663.
Num conjunto de 18 artigos que globalmente congregam 1.699 indivduos, nos quais foram detectadas 858 leses precoces, a broncoscopia de autofluorescncia elevou entre 40 e 80% a sensibilidade
diagnstica, com uma sensibilidade relativa comparativamente broncoscopia de luz branca entre 1,2
e 6,2 vezes. Contudo, em praticamente todos os estudos foi demonstrada a sua menor especificidade.
Figura 662.
513
Na displasia grave, tal como no carcinoma in situ,

recomendado que sejam efectuadas bipsias profundas de toda a rea como forma de excluir por completo a presena de invaso da membrana basal da
mucosa. Neste mesmo caso e desta vez, as bipsias
mostraram displasia grave (Figs. 664 e 665).
Nesta conformidade, optmos por vigilncia relativamente leso do lobar superior direito e por
teraputica broncoscpica para a segunda. Devido
s reduzidas dimenses da leso do segmentar apical do lobar inferior direito, optou-se por teraputica broncoscpica local com electrocautrio.
Passado cerca de um ms, a leso era significativamente mais visvel (Fig. 666). Iniciou-se a electrocoagulao com sonda flexvel, em modo de
coagulao e com potncia 3/6, sob sedoanalgesia
(Fig. 667).
Figura 664.
Figura 666.
Figura 665.
A displasia moderada evolui para carcinoma invasivo com uma frequncia que pode atingir os 9% e
a displasia grave at 32%, sendo o tempo mdio
para a progresso de 16,5 meses para a primeira e
21,5 meses para a segunda.
514
Figura 667.
Exercendo um mnimo de presso sobre a parede

brnquica, iniciaram-se os disparos de forma intermitente, primeiramente a partir do centro da leso,
avaliando visualmente e a todo o momento os resultados (Fig. 668).
Pode ver-se o aspecto final global da rea termocoagulada (Fig. 670), que se estende at ao interior
do B6 (Fig. 671).
Figura 668.
Figura 670.
Sempre em modo de coagulao, estendeu-se o

tratamento mucosa adjacente, com coagulao
de toda a mucosa (Fig. 669).
Figura 671.
Figura 669.
515
O controlo broncoscpico um ms depois revelou

edema e hiperemia ainda muito acentuados na rea
tratada (Fig. 672) e com ausncia da normal fluorescncia amarelo-esverdeada (Fig. 673). Contudo,
quer as bipsias (Fig. 674), quer a citologia das secrees, apenas revelaram processo inflamatrio.
Figura 674.
Figura 672.
Figura 673.
Aos cinco anos verifica-se a completa cicatrizao

e ausncia de recidiva no esporo de insero do
apical do lobar inferior direito visvel a distncia,
no tendo igualmente neste perodo surgido outras
leses endoluminais, nomeadamente no lobar superior homolateral (Fig. 675).
Figura 675.
O broncologista deve estar avisado de que estas

leses pode modificar-se de forma rpida e dramtica. Portanto, importante ter em considerao
que problemas podem ocorrer, tais como evoluo
da displasia e da metaplasia. A broncoscopia de luz
branda uma grande ferramenta na teraputica destas situaes devido sua sensibilidade elevada.
516
Leso de tipo III

As leses de tipo III so caracterizadas pelo seu
desenvolvimento em superfcie, pelo seu potencial
evolutivo para a invaso e pela necessidade um
follow-up apertado.
Na broncoscopia diagnstica inicial, observa-se rea

de mucosa espessada, hiperemiada e irregular, com
aproximadamente 1 cm2, no contorno posterior e
inferior do orifcio de entrada do brnquio lobar
superior direito (Fig. 677).
Neste doente, ex-fumador, com bronquite crnica e

com carcinoma da laringe, submetido a laringectomia
total, enviado para esclarecimento de duas leses
de condensao heterogneas de ambos os segmentos
posteriores dos lobares inferiores (Fig. 676).
Figura 677.
Figura 676.
517
Efectuada aplicao de azul de metileno sobre a

rea visvel mais de perto (Fig. 678), com subsequente lavagem com n-acetilcistena, verifica-se
uma colorao dbil azul plido (Fig. 679). As bipsias a esse nvel revelaram carcinoma in situ e as
secrees no mostraram clulas neoplsicas.
Figura 678.
A TC torcica (Fig. 680), no revelava, a nvel local,

qualquer leso extraluminal.
Figura 679.
Figura 680.
518
Atendendo a que o doente no teve condies funcionais para opo cirrgica, foi efectuada electrocoagulao com rgon-plasma para coagulao
em superfcie e erradicao de toda a rea suspeita visvel.
Nas figuras 681 e 682, pode observar-se o resultado

a dias, observando-se rea de necrose, com exsudado fibrinoso em toda a zona electrocoagulada,
que correspondia rea de carcinoma in situ, estendendo-se ao esporo de diviso do lobar superior (Fig. 683).
Figura 683.
Figura 681.
Figura 682.
519
Aplicado localmente 1 ml de soluo de azul de

metileno a 1%, verifica-se reteno do corante
numa zona, muito bem delimitada, que se estende
desde o esporo e contorno posterior do orifcio de
entrada do lobar superior direito (Figs. 684 e 685),
at quase ao seu esporo de diviso (Fig. 686).
Figura 686.
Figura 684.
Figura 685.
520
No follow-up dois meses aps a teraputica, observa-se ainda uma leso relativamente plana e irregular, com colorao avermelhada (Fig. 687) e com
exsudado fibrino-necrtico que cora intensamente
em cromoscopia com azul de metileno (Fig. 688).
As bipsias realizadas continuavam a mostrar displasia grave/CIS (Figs. 689 e 690).
Figura 687.
Figura 689.
Figura 688.
Figura 690.
521
No controlo aos cinco (Fig. 691), aos sete (Fig. 692)

e aos nove meses (Fig. 693) aps concluso da teraputica broncoscpica, verifica-se uma progressiva evoluo cicatricial da leso, com mucosa retrctil, mais regular e coerente. As bipsias
revelaram metaplasia e a citologia negativa para
clulas neoplsicas.
Figura 693.
Figura 691.
Figura 692.
522
A ltima broncoscopia realizada 14 meses aps a

teraputica mostra, na mesma zona (Fig. 694), pequenas reas de mucosa espessa e irregular com
cerca de 1 cm, no contorno posterior e inferior
do orifcio de entrada do lobar superior direito
(Fig. 695).
tambm visvel rede microvascular da submucosa

com alguns vasos anrquicos (Fig. 696). recomendada uma bipsia.
Figura 694.
Figura 696.
Figura 695.
523
Efectuada aplicao de soluo de azul de metileno, a 1% (Fig. 697).
Que corou intensamente em reas bem delimitadas

(Fig. 699).
Figura 697.
Figura 699.
Seguida de lavagem com soluo de n-acetilcistena

(Fig. 698).
Bipsias a nvel das reas coradas mostraram intensa inflamao inespecfica e a citologia das secrees foi negativa para clulas neoplsicas.
O carcinoma in situ persiste sem regresso em mais
de 60% dos casos e evolui para carcinoma invasivo
entre 20 e 60% dos casos, mesmo em situaes em
que houve interrupo de hbitos tabgicos.
Neste caso, a teraputica broncoscpica com rgon-plasma permitiu a regresso da leso pelo menos durante 15 meses, acabando o doente por falecer de causa no-oncolgica.
Figura 698.
524
Leso de tipo IV
Este tipo de leses so caracterizadas tambm por
crescimento focal em profundidade merecendo um
follow-up broncoscpico.
Esta pequena leso nodular da mucosa localizada
no segmento B7 direito (Fig. 700), foi encontrada
em broncoscopia protocolar para despiste de tumor
sncrono, num grande fumador com carcinoma da
lngua.
Figura 700.
Embora no exista um utilidade diagnstica evidente nestas situaes, a frequncia com que os aspectos endoluminais da neoplasia brnquica primitiva traduzem apenas a ponta do iceberg que o
tumor, faz com que a informao fornecida pela TC
seja da mxima importncia na definio da estratgia teraputica.
O controlo broncoscpico subsequente, aos dois anos
(Fig. 702) e aos cinco anos (Fig. 703), no mostrou
recidiva nem aparecimento de leses metcronas.
Figura 702.
A leso foi removida na sua totalidade com a pina

de bipsia, mostrando ser um carcinoma in situ. A
TC do trax no revelava qualquer leso extrabrnquica (Fig. 701).
Figura 701.
Figura 703.
525
Apesar desta leso exoftica do tipo nodular/polipide ser perfeitamente visvel em broncoscopia de
luz branca, com uma mucosa adjacente completamente normal, as suas reduzidas dimenses permitiram a exrese total.
No se contemplaram tratamentos complementares, por se constatar mucosa de aspecto e morfologia microscpica normais, em subsequentes bipsias da rea excisada, e tambm por ser rara a
invaso da submucosa em leses to pequenas.
Leses de tipo V
Esta pequena leso, de espessamento nodular da mucosa do esporo entre o B9 e o B10 esquerdos, foi
encontrada na fase de estadiamento de um doente,
grande fumador, com carcinoma do esfago, em estdio inicial avanado. A bipsia revelou um carcinoma epidermide microinvasivo (Figs. 704 e 705).
O doente veio a falecer cinco anos e meio aps a

broncoscopia inicial e quatro meses aps a ltima
broncoscopia de controlo, por terceiro tumor primrio do trgono retromolar direito.
Figura 704.
Figura 705.
A teraputica broncoscpica, realizada no mesmo acto

de diagnstico, dada a fase avanada da neoplasia do
esfago, resumiu-se exrese da leso com a pina
de bipsia, de forma a expor a cartilagem do esporo,
procurando minimizar o tecido tumoral residual.
Esta atitude paliativa foi decidida em conformidade
com a doena oncolgica avanada, da qual o doente veio a falecer trs meses depois.
526
Leses metcronas
Na sequncia do acompanhamento broncoscpico
de um carcinoma epidermide do lobo superior
direito, paliado com teraputica broncoscpica inicial, seguida de quimioterapia e radioterapia, surge
procidncia nodular com irregularidade da mucosa
e neovasos, localizada parede pstero-externa
da pirmide basal esquerda (Figs. 706 e 707).
Figura 706.
A bipsia (Fig. 708) revelou um carcinoma in situ

metcrono. No carcinoma brnquico central, o risco de segundos tumores metcronos tem uma incidncia entre 1 e 25% ao ano.
Figura 708.
Figura 707.
527
Dado que a leso tinha menos de 1 cm de dimetro

longitudinal, que no havia qualquer possibilidade
de opo pela cirurgia, em virtude do primeiro
tumor primrio no ser opervel e apesar da leso
ser de tipo nodular/polipide, optou-se pela teraputica fotodinmica.
Esta teraputica tem por base a interaco de uma
substncia fotossensibilizante (derivado da hematoporfirina Fotophrin), que administrada ao doente 48 a 72 horas antes do tratamento broncoscpico e que retida no tecido neoplsico durante
mais tempo que nos tecidos normais, com luz de
grande intensidade e de comprimento de onda perfeitamente definido para aquela substncia, e com
o oxignio existente ao nvel dos tecidos. Os mecanismos responsveis pela necrose celular tumoral, so: a obliterao do leito microvascular tumoral,
a induo da apoptose celular e a peroxidao dos
lpidos das membranas celulares, produzida por radicais livres de oxignio gerados na reaco fotodinmica.
Inicialmente utilizada em doentes com carcinoma
brnquico precoce, com contra-indicaes para teraputica cirrgica, revelou uma taxa global de respostas completas de 75%, embora com uma taxa de
recorrncia de 30%.
O exame realizado em ambiente com muito escassa iluminao (Fig. 709) para evitar reaces de
fotossensibilidade cutnea no doente, o qual dever ser mantido ao abrigo de luz directa durante
cerca de um ms. Foi utilizado um laser de dodo
cuja fibra ptica se pode ver iluminada, durante o
disparo (Figs. 709 e 710), o qual pode demorar
alguns minutos. O doente dever permanecer ao
abrigo de luz e por isso a sala tem de permanecer
na penumbra.
Figura 709.
Do conjunto de teraputicas broncoscpicas disponveis, a que tem indicaes mais precisas, com
respostas completas superiores a 90% dos casos.
Tm particular indicao em leses muito superficiais e planas, com dimetros mximos at 1 cm,
com margens completamente identificveis dentro
do campo de viso broncoscpico.
Figura 710.
528
Dada a espessura da leso, a fibra foi introduzida

no seu interior (Fig. 711) e o disparo durante cerca
de seis minutos, teve uma distribuio concntrica
no seio da leso (Fig. 712).
A intensidade lumnica muito grande, perdendo-se praticamente a visualizao da imagem broncoscpica durante todo o disparo (Fig. 713).
Figura 711.
Figura 713.
Ainda durante o procedimento, j possvel constatar o edema lesional exuberante produzido pela
reaco fotodinmica (Fig. 714).
Figura 712.
Figura 714.
529
Dez dias aps a sesso teraputica, pode observar-se a escara tumoral (Fig. 715), constituda por
tecidos necrticos que tm de ser removidos (Fig.
716) por vezes associados a exsudado importante e
Figura 717.
Figura 715.
Figura 716.
530
Um ms aps tratamento, ainda se observa mucosa

cicatricial, sem neovasos mas com exsudado superficial aderente (Fig. 718). A citologia das secrees
foi negativa para clulas neoplsicas.
Trs meses aps a teraputica fotodinmica, verifica-se recidiva tumoral na mesma localizao
(Fig. 719) mas com caractersticas mais exuberantes (Fig. 720).
Figura 718.
Figura 719.
Figura 720.
531
A bipsia (Fig. 721) e citologia das secrees revela novamente carcinoma epidermide.
Atendendo recidiva precoce e a que a leso adquirira uma morfologia de pequena massa sssil de
progresso muito rpida (Fig. 722), com neovascularizao exuberante (Fig. 723), foi submetido a
braquiterapia de alta taxa de dose para uma teraputica em maior profundidade.
Figura 721.
Figura 722.
Figura 723.
532
A braquiterapia de alta taxa de dose (high doserate [HDR]), consiste na irradiao endoluminal de
reas tumorais de dimenses pequenas, transportando e aplicando a fonte radioactiva, atravs de
uma sonda de polietileno, colocada e adequadamente posicionada ao nvel da leso a tratar, atravs de broncoscopia (Fig. 724) (uma fonte de Irudium, com uma intensidade superior a 1.200 cGy/h
[Fig. 725]).
Figura 726.
Figura 724.
Figura 727.
Figura 725.
A reviso a um ms aps trs sesses de braquiterapia com mostra uma reduo praticamente completa da leso previamente existente (Figs. 726-728),
com rede microvascular muito evidente. Foi efectuado escovado a esse nvel, que foi negativo para
clulas neoplsicas.
Figura 728.
533
Cerca de um ano aps concluso de braquiterapia,

a TC do trax revelou aparecimento de leso polipide na diviso superior esquerda (Fig. 729). A
leso da pirmide basal homolateral no sofreu
qualquer agravamento (Fig. 730).
Figura 731.
Figura 729.
Figura 732.
Figura 730.
Na face pstero-externa da pirmide basal esquerda, continua a no se documentar recidiva da anterior leso (Fig. 731), mas a nvel do bordo interno
do orifcio de entrada da diviso superior, constatase a presena de uma outra massa sssil, de consistncia mole (Figs. 732 e 733), cuja bipsia voltou
a revelar carcinoma epidermide.
534
Figura 733.
O doente volta a ser submetido a novo tratamento

com braquiterapia, podendo observar-se a ausncia
de recidiva da leso da pirmide basal esquerda
(Fig. 734), bem como da leso da diviso superior
(Figs. 735 e 736), aos 12 meses aps concluso do
tratamento endoscpico.
Figura 735.
Figura 734.
Figura 736.
Nalgumas situaes, tal como esta, a rvore brnquica pode estar envolvida num processo progressivo de evoluo sequencial e politpico, traduzindo, de acordo com a teoria de cancerizao de
campo, grande instabilidade gentica do epitlio,
obrigando a optar por teraputicas diversas, de acordo com as circunstncias, sempre com uma intencionalidade curativa e ajustada situao.
Presentemente, e volvidos seis anos, o doente continua sem recidiva documentada das trs zonas
tumorais conhecidas, mas surge com uma nova leso traqueal, um carcinoma epidermide in situ,
mantendo um excelente estado geral.
535
Leso combinada de tipo II e III

com localizao politpica
No seio desta rea, observam-se mltiplos ndulos

circinados, de cor branca que se espalham at
sua diviso (Fig. 738).
Apesar da cirurgia, mais ou menos alargada, constituir o padro teraputico curativo em tumores
brnquicos precoces, existem situaes que a limitam completamente. Tal por exemplo o caso destas leses poderem ter mltiplas localizaes simultneas ou metcronas. O carcinoma in situ pode
revelar-se de forma politpica sncrona, entre 7 e
14% dos casos, ou com leses metcronas com uma
incidncia crescente de 6% ao ano.
Este doente, com antecedentes de tuberculose pulmonar e com carcinoma epidermide da valcula,
diagnosticado recentemente e submetido a laringectomia total, surge com quadro de expectorao
hemoptica persistente, impondo avaliao broncoscpica.
No exame inicial, pode observar-se rea de mucosa
com hiperemia, perda da estrutura e brilho normais
localizada sobre o esporo de insero do lobar superior direito, prolongando-se pela sua parede posterior (Fig. 737),
Figura 737.
536
Figura 738.
Observam-se ainda sinais de hemorragia recente,

com cogulo obstrutivo inserido no segmentar anterior (Fig. 739), que no se consegue desalojar na
totalidade, com instilao de soro e suco (Fig. 740),
impedindo a visualizao mais distal da rvore brnquica (Fig. 741).
Figura 741.
Figura 739.
Figura 740.
537
Manteve esteira hemtica aps tentativa de fragmentao e aspirao do cogulo com pina de
bipsia (Fig. 742).
A TC revela espessamento fibrtico retrctil sequelar no lobar superior direito, com ausncia de leso
extraluminal (Fig. 745).
Figura 742.
O exame citolgico das secrees mostrou clulas com

morfologia suspeita de neoplasia (Figs. 743 e 744).
Figura 743.
Figura 744.
538
Figura 745.
Na reviso broncoscpica um ms depois, so sobreponveis os aspectos da mucosa mas sem sinais

de hemorragia activa e o exame citolgico das
secrees volta a mostrar displasia (Figs. 746-748).
Figura 748.
Figura 746.
Figura 747.
539
Os aspectos morfolgicos broncoscpicos decorrido

mais um ms (Figs. 749 e 750), permanecem estveis e a citologia volta a ser suspeita de neoplasia.
Em autofluorescncia, patente rea fortemente

suspeita (Fig. 751), onde so realizadas bipsias
(Fig. 752).
Figura 749.
Figura 751.
Figura 750.
Figura 752.
540
Aos trs meses, a TC torcica (5/5/2008) mantm aspectos no-invasivos da parede brnquica (Fig. 753).
A broncoscopia (6/5/2008), mostra aspectos inalterados, quer em luz branca (Fig. 754), quer em autofluorescncia (Fig. 755), mas com a bipsia j
revelando displasia grave.
Figura 754.
Figura 753.
Figura 755.
541
Aos cinco meses (3/7/2008), a parede brnquica mostra-se mais irregular, frivel e hemorrgica (Fig. 756)
com reas de perda de luminescncia com ndice de
autofluorescncia de 2,20 (Fig. 757).
A citologia das secrees e a bipsia revelaram displasia (Fig. 758).
Figura 756.
Figura 758.
Figura 757.
542
Aos seis meses de vigilncia broncoscpica

(20/8/2008), verifica-se agravamento significativo
em toda a rea atingida (Fig. 759), com ndulos
brancos no segmentar posterior (Fig. 760), cuja
bipsia revelou carcinoma in situ (Fig. 761).
Figura 761.
Figura 759.
Figura 760.
543
Pode ver-se que est mantida a membrana basal do

epitlio (Figs. 762 e 763) e a estrutura epitelial
pavimentosa do tumor (Fig. 764).
Figura 764.
Figura 762.
Figura 763.
544
A zona de leso plana estendia-se desde o esporo

de insero do lobar superior (Fig. 765), mantendo-se, a nvel da parede posterior do lobar superior
(Fig. 766), os pequenos ndulos brancos necrticos
(Figs. 767 e 768).
Figura 767.
Figura 765.
Figura 768.
Figura 766.
545
Na impossibilidade de teraputica cirrgica por comorbilidades mltiplas, e perante a extenso da

rea tumoral plana com o carcter nodular politpico sobreposto, procedeu-se a electrocoagulao,
com sonda de rgon-plasma. Iniciaram-se os disparos na poro mais distal do segmentar posterior
(Fig. 769), em direco zona mais proximal do
lobar superior (Fig. 770), observando-se a carbonizao em superfcie (Figs. 771 e 772) .
Figura 771.
Figura 769.
Figura 772.
Figura 770.
546
Foi assegurado que a coagulao atingisse toda a

rea infiltrada (Figs. 773-775), com remoo subsequente dos detritos carbonizados com pina de
bipsia (Fig. 776).
Figura 775.
Figura 773.
Figura 776.
Figura 774.
547
Bipsias carcinoma pavimentocelular in situ, citologia secrees negativas para clulas neoplsicas.
Uma semana aps a teraputica, verifica-se uma
retraco cicatricial do bordo inferior do orifcio do
lobar superior (Figs. 777 e 778), que em autofluorescncia revela sinais suspeitos (Figs. 779 e 780),
com ndice LIFE de 6,0.
Figura 779.
Figura 777.
Figura 780.
Figura 778.
548
O mesmo se observa mais distalmente em direco

ao segmentar posterior, mas sem aspecto to infiltrativo (Figs. 781 e 782).
As bipsias brnquicas revelaram metaplasia pavimentosa e alteraes reactivas, relacionveis com

a teraputica mas sem tecido de neoplasia. A citologia das secrees mostrou, num fundo inflamatrio, clulas pavimentosas mal preservadas e com
ligeira atipia.
A TC torcica (24/3/2009) continuava a no revelar leses extraluminais no lobar superior direito
(Fig. 783).
Figura 781.
Figura 783.
Figura 782.
549
Nove meses aps a teraputica broncoscpica, mantm-se os aspectos cicatriciais e inflamatrios da

mucosa no bordo inferior do lobar superior direito
(Fig. 784).
Figura 784.
Distalmente, mas ainda dentro do campo de viso

broncoscpico, observam-se dois pequenos ndulos (Fig. 786), cujo exame citolgico do escovado
(Figs. 787 e 788), revelou carcinoma in situ.
Figura 786.
Na figura 785, pode observar-se a mesma zona com

um sistema de imagem broncoscpica de banda
estreita (narrow band image [NBI]), que permite
observar padres de vasculognese e angiognese
da submucosa em maior destaque.
Figura 787.
Mais distalmente, no segmentar posterior, podem

observar-se as sequelas da teraputica com faixas
cicatriciais da mucosa (Fig. 788), sem estenose relevante do brnquio.
Figura 785.
Figura 788.
550
Rebiopsada a rea, ainda suspeita, da mucosa do

esporo de insero do lobar superior direito
(Fig. 789), apenas se documenta processo inflamatrio.
Leso de tipo III extensa e sem limites

observveis
Esta leso de tipo III (Fig. 790), exuberante, localizada no esporo de insero do brnquio segmentar apical do lobar inferior direito (Fig. 791), prolongando-se pelo seu interior.
Figura 789.
Figura 790.
Com um efeito especfico de coagulao e vaporizao em superfcie, a cauterizao com rgon-plasma permitiu um controlo eficiente desta leso
superficial extensa, numa nica sesso, podendo
ser eventualmente repetida na mesma ou noutras
leses que venham a surgir.
Figura 791.
551
Condiciona reduo do seu calibre, no permitindo

observar os limites distais da leso (Fig. 792), mas
parecendo no atingir o seu esporo de diviso
(Fig. 793).
Figura 793.
Figura 792.
A bipsia revelou um carcinoma epidermide sem

possibilidade de determinar se in situ se microinvasivo.
Este tumor sncrono do pulmo foi detectado na
investigao de um carcinoma epidermide da lngua
para o qual foi apenas proposta radioterapia externa.
O doente era um grande fumador, com doena pulmonar
obstrutiva crnica que condicionava limitao funcional
importante e com um mau estado geral e de nutrio
(Fig. 794), apenas permitiu uma estratgia teraputica
paliativa.
Figura 794.
552
Contudo, a TC torcic, no evidenciava adenopatias

dos hilos lobar ou pulmonar (Fig. 795), pelo que se
admitiu a realizao de teraputica broncoscpica.
Figura 795.
A broncoscopia de autofluorescncia mostrava extensa rea fortemente suspeita, que se prolongava

pelo interior do segmentar apical do lobar inferior
(Figs. 796 e 797).
Figura 796.
Figura 797.
553
Reavaliadas as reas a tratar (Figs. 798-800), iniciou-se a electrocoagulao, com sonda flexvel, a
nvel do esporo do segmentar (Fig. 801), nas suas
duas vertentes (Fig. 802) e depois em toda a superfcie interna do B6 (Fig. 803).
Figura 798.
Figura 801.
Figura 799.
Figura 802.
Figura 800.
Figura 803.
554
Concludo o tratamento, pode observar-se toda a

rea termocoagulada (Fig. 804), todo o interior do B6
(Fig. 805), praticamente at ao seu esporo de
diviso (Fig. 806).
Figura 806.
Figura 804.
Figura 805.
555
Cinco meses aps, observa-se aspecto cicatricial em

toda a rea tratada (Figs. 807 e 808) e estenose do
orifcio de entrada do B6 (Fig. 809).
Figura 809.
Figura 807.
Figura 808.
556
Em autofluorescncia, visvel rea extensa suspeita (Fig. 810), no contorno do orifcio de entrada
do B6 (Fig. 811), at ao seu interior (Fig. 812). A
citologia das secrees era negativa e a bipsia
revelou apenas processo inflamatrio.
Figura 812.
Figura 810.
Figura 811.
557
Sete meses aps o tratamento, o aspecto inflamatrio local era mais exuberante (Fig. 813), parecendo
haver infiltrao subjacente da submucosa (Fig. 814),
com acentuada reduo do orifcio do B6 (Fig. 815).
Figura 815.
Figura 813.
Figura 814.
558
A ultra-sonografia broncoscpica (brnquica endobronchial ultra sound [EBUS]), permite uma avaliao precisa do envolvimento da parede brnquica
e avaliar estruturas adjacente rvore respiratria.
Neste caso foi utilizada a sonda rotativa, com a
respectiva banha onde se v o balo terminal exsuflado (Fig. 816) e cheio de soro fisiolgico atravs
do qual se observa a extremidade que contm o
cristal piezo-elctrico (Fig. 817).
A sonda j introduzida atravs do canal operador

do broncoscpio, situa-se ao nvel da emergncia
do segmentar apical do lobar inferior e lobar mdio
(Fig. 818), e mais proximalmente no brnquio intermedirio (Fig. 819).
Figura 818.
Figura 816.
Figura 819.
Figura 817.
559
Pode ver-se a estrutura cartilagnea brnquica e

com maior pormenor a leso extraluminal com ruptura completa da estrutura da parede brnquica ao
nvel da parede posterior da pirmide basal e intermedirio (Figs. 820-822).
A TC, realizada pouco mais de um ano aps a teraputica inicial, mostra aumento volumtrico do
hilo lobar e pulmonar (Fig. 823).
Figura 820.
Figura 823.
Figura 821.
Figura 822.
560
Aos 15 meses, o crescimento endoluminal j o de

um tumor invasivo (Fig. 824).
A sonda flexvel aplicada zona pretendida ou

introduzida no interior do tumor, dando-se incio
aos mltiplos ciclos de congelao (Figs. 826 e
827)/descongelao (Figs. 828 e 829).
Figura 824.
Figura 826.
Dado que a estabilidade da parede estava comprometida, foi realizada crioterapia com a finalidade
de minimizar o crescimento endoluminal obstrutivo
(Fig. 825).
Figura 827.
Figura 825.
561
Figura 828.
Figura 830.
Figura 829.
Figura 831.
Cerca de dois meses depois da crioterapia, e apesar

do aumento do componente endoluminal, os lobares mdio e inferior ainda permitiam adequada
ventilao pulmonar (Figs. 830-832).
Figura 833.
562
A TC torcica mostrava componente tumoral extrabrnquico infiltrativo a nvel do brnquio intermedirio, apical do inferior e a nvel proximal da pirmide basal (Figs. 833 e 834).
Figura 833.
A determinao do grau de infiltrao tumoral da

parede brnquica um problema difcil, para o qual
dispomos da TC torcica de alta resoluo e, mais
recentemente, da ecobroncoscopia. Contudo, as dimenses da leso e a morfologia endoscpica, permitem determinar essa possibilidade (Konaka C, 1999).
Assim, em leses planas (tipo 1 ou 2), a invaso da
parede s sucede em menos de 5% dos casos, ao
passo que nas nodulares (tipo 3 ou 4), a invaso
da parede sucede em 18% dos casos. As leses
polipides (tipo 5), so invasivas em 27% dos casos.
Nakamura verificou uma relao directa entre a dimenso da leso (> 10 mm) e o grau de invaso da
parede, a existncia de metastizao ganglionar e
menor sobrevida.
Figura 834.
Este doente acabou por falecer por progresso do

tumor pulmonar, 18 meses aps o diagnstico. A
dimenso inicial da leso e a impossibilidade de
avaliar os seus limites perifricos constituam factores de risco para uma teraputica broncoscpica
com possibilidade curativa. Contudo, perante a ausncia de componente tumoral extraluminal, as comorbilidades e um estado geral do doente que
apenas permitia paliao sintomtica, a teraputica broncoscpica, nas suas vrias modalidades utilizadas, permitiu um razovel controlo endoluminal
da doena, impedindo a ocluso brnquica, a manuteno de parnquima funcional, impedindo a
pneumonia obstrutiva.
563
Bibliografia
Adliff M, Ngato D, Keshavjee S, et al. Treatment of diffuse tracheomalacia secondary to relapsing polychondritis with continuous positive airway pressure. Chest 1997;112:1701-4.
Alazemi S, Chatterji S, Ernst A, Berkowitz D, Michaud G, Majid
A. Mediastinal migration of self-expanding bronchial stents
in the management of malignant bronchoesophageal fistula.
Chest 2009;135(5):1353-5.
Albes JM, Schafers HJ, Gebel M, et al. Tracheal stenting for malignant
tracheoesophageal fistula. Ann Thorac Surg 1994;57:1263-6.
Allison R, Sibata C, Sarma K, Childs CJ, Downie GH. High-doserate brachytherapy in combination with stenting offers a
rapid and statistically significant improvement in quality of
life for patients with endobronchial recurrence. Cancer J
2004;10(6):368-73.
Alvarez PD, Garca-Arranz M, Georgiev-Hristov T, Garca-Olmo D.
A new bronchoscopic treatment of tracheomediastinal fistula using autologous adipose-derived stem cells. Thorax
2008;63(4):374-6.
Aquino SL, Shepard JA, Ginns LC, et al. Acquired tracheomalacia:
detection by expiratory CT scan. J Comput Assist Tomogr
2001;25:394-9.
Banerjee AK. Preinvasive lesions of the bronchus. J Thorac Oncol
2009;4(4):545-51.
Bauman MH, Sahn SA. Medical management and therapy of bronchopleural fistulas in the echanically ventilated patient.
Chest 1990;97:721-8.
Baxter JD, Dunbar JS. Tracheomalacia. Ann Otol Rhinol Laryngol
1963;72:1013-23.
Beamis JF, Shapshay S. YAG laser therapy for tracheobronchial
disorders. Postgrad Med 1984;75:173-80.
Bertoletti L, Elleuch R, Kaczmarek D, Jean-Franois R, Vergnon
JM. Bronchoscopic cryotherapy treatment of isolated endoluminal typical carcinoid tumor. Chest 2006;130(5):1405-11.
Boiselle PM, Ernst A. Recent advances in central airway imaging.
Chest 2002;121:1651-60.
Bolliger CT, Mathur P, Beamis JF, et al. ERS/ATS statement on
interventional pulmonology. European Respiratory Society/
American Thoracic Society. Eur Respir J 2002;19(2):356-73.
Bolot G, Poupart M, Pignat JC, et al. Self-expanding metal
stents for the management of bronchial stenosis and bronchomalacia after lung transplantation. Laryngoscope 1998;
108:1230-3.
Brichet A, Verkindre C, Ramon P, Marquette CH. Post-intubation
tracheal stenosis. Rev Mal Respir 1999;16(4 Pt 2):685-92.
Carden KA, Boiselle PM, Waltz DA, Ernst A. Tracheomalacia and
tracheobronchomalacia in children and adults: an in-depth
review. Chest 2005;127(3):984-1005.
Casiano RR, Numa WA, Nurko YJ. Efficacy of transoral intraluminal Wallstents for tracheal stenosis and tracheomalacia.
Laryngoscope 2000;110:1607-12.
Cavaliere S, Foccoli P, Farina PL. Nd:YAG laser bronchoscopy A
five-year experience with 1936 applications in 1,000 patients. Chest 1988;94:15-21.
Chhajed PN, Brutsche M, Tamm M. Balloon Dilatation Using FlexibleBronchoscopy for the Management ofBenign and Malignant Airway Stenoses. Chest 2004;125;354-5.
Chhajed PN, Malouf MA, Glanville AR. Bronchoscopic dilatation
in the management of benign (non-transplant) tracheobronchial stenosis. Intern Med J 2001;31:512-6.
Chhajed PN, Malouf MA, Tamm M, et al. Interventional bronchoscopy for the management of airway complications following
lung transplantation. Chest 2001;120:1894-9.
Choudhary C, Gildea TR, Salman R, Guzman ED, Mehta AC. Management of tracheomediastinal fistula using self-expanding
metallic stents. Ann Thorac Surg 2008;85(5):1800-2.
Collard P, Freitag L, Reynaert MS, et al. Respiratory failure due
to tracheobronchomalacia. Thorax 1996;51:224-6.
Corti L, Toniolo L, Boso C, et al. Long-term survival of patients
treated with photodynamic therapy for carcinoma in situ and
early non-small-cell lung carcinoma. Lasers Surg Med 2007;
39(5):394-402.
Coulter TD, Mehta AC. The heat is on: impact of endobronchial
electrosurgery on the need for Nd-YAGlaser photoresection.
Chest 2000;118(2):516-21.
Dhand S, Krimsky W. Bronchogenic cyst treated by endobronchial ultrasound drainage. Thorax 2008;63(4):386.
Diaz Jimenez JP, Canela Cardona M, Maestre Alcacer J. Nd:YAG
laser photoresections of low-grade malignant tumors of the
tracheobronchial tree. Chest 1990;97:920-2.
Duhamel DR, Harrell JH 2nd. Laser bronchoscopy. Chest Surg Clin
N Am 2001;11(4):769-89.
Dumon JF, Meric B, Bourcereau J, et al. Principles for safety in
application of Nd:YAG laser in bronchology. Chest 1982;
81:278-84.
564
Dumon JF, Rebound E, Aucomte F, Meric B. Treatment of tracheobronchial lesions by laser photoresection. Chest 1982;
81:278-84.
Ernst A, Majid A, Feller-Kopman D, et al. Airway stabilization with
silicone stents for treating adult tracheobronchomalacia: a prospective observational study. Chest 2007;132(2):609-16.
Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D. Interventional pulmonary
procedures: guidelines from the American College of Chest
Physicians. Chest 2003;123:1693-717.
Feist JH, Johnson TH, Wilson RJ. Acquired tracheomalacia: etiology and differential diagnosis. Chest 1975;68:340-5.
Ferguson GT, Benoist J. Nasal continuous positive airway pressure
in the treatment of tracheobronchomalacia. Am Rev Respir
Dis 1993;147:457-61.
Ford MA, Mueller PS, Morgenthaler TI. Bronchoesophageal fistulae secondary to broncholithiasis: a case series. Chest 2003;
124 Suppl:146S-147S.
Freitag L, Tekolf E, Eicker R, Greschuna D. Four years of palliation
with airway stents. Results of 263 stent placements in 179
patients. Eur Respir J 1993;17:A1548.
Freitag L, Tekolf E, Stamatis G, Greschuchna D. Clinical evaluation of a new bifurcated dynamic airway stent: a 5-year
experience with 135 patients. Thorac Cardiovasc Surg 1997;
45(1):6-12.
Galluccio G, Lucantoni G, Battistoni P, et al. Interventional endoscopy in the management of benign tracheal stenoses:
definitive treatment at long-term follow-up. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35(3):429-33.
Giannoni S, Benassai C, Allori O, Valeri E, Ferri L, Dragotto A.
Tracheomalacia associated with Mounier-Kuhn syndrome in
the Intensive Care Unit: treatment with Freitag stent. A case
report. Minerva Anestesiol 2004;70(9):651-9.
Gollins SW, Burt PA, Barber PV, Stout R. High dose rate intraluminal
radiotherapy for carcinoma of the bronchus: outcome of treatment of 406 patients. Radiother Oncol 1994 Oct; 33(1):31-40.
Grillo HC. Tracheal replacement: a critical review. Ann Thorac
Surg 2002;73:19952004.
Hartmann W, Rausch V. A new therapeutic application of the
fiberoptic scope [letter]. Chest 1977;71:237.
Hautmann H, Gamarra F, Pfeifer KJ, Huber RM. Fiberoptic bronchoscopic balloon dilatation in malignant tracheobronchial
disease: indications and results. Chest 2001;120:43-9.
Heitz M, Bolliger CT. Tracheobronchial insertion of the dynamic
(Rsch) stent. J Bronchol 1997;4:250-4.
Helmers RA, Sanderson DR. Rigid bronchoscopy: The forgotten
art. Clin Med 1995;16:393-9.
Hoffberger DS, Walsh F, Sommers E, et al. Utilization of a synthetic absorbable sealant activated by helium cadmium laser
bronchoscopy for successful closure of a persistent bronchopleural fistula following lobectomy. Chest 2003;124(4):290.
Homasson JP. Bronchoscopic cryotherapy. J Bronchol 1995;2:145-9.
Huber RM, Fischer R, Hautmann H, et al. Palliative endobronchial brachytherapy for central lung tumors. A prospective,
randomized comparison of two fractionation schedules.
Chest 1995;107(2):463-70.
Infeld M, Gerblich A, Subramanyan S, Whitlesey D. Focus of
bronchial carcinoma in situ eradicated by endobronchial biopsy. Chest 1988;94(5):1107-9.
Iwamoto Y, Miyazawa T, Kurimoto N, et al. Interventional bronchoscopy in the management of airway stenosis due to tracheobronchial tuberculosis. Chest 2004;126(4):1344-52.
Kandaswamy C, Balasubramanian V. Review of adult tracheomalacia and its relationship with chronic obstructive pulmonary
disease. Curr Opin Pulm Med 2009;15(2):113-9.
Kennedy TC, McWilliams A, Edell E, et al.; American College of
Chest Physicians. Bronchial intraepithelial neoplasia/early
central airways lung cancer: ACCP evidence-based clinical
practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132(3 Suppl):
221S-233S.
Lorchel F, Spaeth D, Scheid P, Aletti P, Thariat J, Peiffert D. High
dose rate brachytherapy: a potentially curative treatment
for small invasive T1N0 endobronchial carcinoma and carcinoma in situ. Rev Mal Respir 2003;20(4):515-20.
Low SY, Hsu A, Eng P. Interventional bronchoscopy for tuberculous
tracheobronchial stenosis. Eur Respir J 2004 Sep;24(3):345-7.
Lunn W, Feller-Kopman D, Wahidi M, Ashiku S, Thurer R, Ernst A.
Endoscopic removal of metallic airway stents. Chest 2005;
127(6):2106-12.
Macha HN, Wahlers B, Reichle C, von Zwehl D. Endobronchial
radiation therapy for obstructing malignancies: ten years
experience with iridium-192 high-dose radiation brachytherapy afterloading technique in 365 patients. Lung 1995;
173(5):271-80.
Madden BP, Loke TK, Sheth AC. Do expandable metallic airway
stents have a role in the management of patients with
benign tracheobronchial disease? Ann Thorac Surg 2006;
82(1):274-8.
Madden BP, Loke TK, Sheth AC. Do expandable metallic airway

stents have a role in the management of patients with
benign tracheobronchial disease? Ann Thorac Surg 2006;
82(1):274-8.
Majid A, Guerrero J, Gangadharan S, et al. Tracheobronchoplasty
for severe tracheobronchomalacia: a prospective outcome
analysis. Chest 2008;134(4):801-7.
Mathisen DJ, Grillo HC. Endoscopic relief of malignant airway
obstruction. Ann Thorac Surg 1989;48:469-75.
Mathur PM, Wolf KM, Busk MF, Briete M, Datzman M. Fiberoptic
bronchoscopic cryotherapy in the management of tracheobronchial obstruction. Chest 1996;110:718-23.
McManigle JE, Fletcher GL, Tenholder MF. Bronchoscopy in the
management of bronchopleural fistula. Chest 1990;97:1235-8.
Mehrishi S, Ost D. Photodynamic therapy. J Bronchol 2002;9(3):
218-22.
Mehrishi S, Raoof S, Mehta AC. Therapeutic flexible bronchoscopy. Chest Surg Clin N Am 2001;11(4):657-90.
Mehta AC, Lee FY, Cordasco EM, Kirby T, de Boer G. Concentric
tracheal and subglottic stenosis. Management using the
Nd:YAG laser for mucosal sparing followed by gentle dilatation. Chest 1993;104:673-7.
Metha AC, Golish JA, Amad M, Padua NS, ODonnell J. Palliative
treatment of malignant airway obstruction by Nd:YAG laser.
Cleve Clin Q 1985;52:513-24.
Miller JI Jr. Rigid bronchoscopy. Chest Surg Clin N Am 1996;6:161-7.
Miyazu Y, Miyazawa T, Kurimoto N, Iwamoto Y, Kanoh K, Kohno N.
Endobronchial ultrasonography in the assessment of centrally
located early-stage lung cancer before photodynamic therapy.
Am J Respir Crit Care Med 2002;165(6):832-7.
Nakamura K, Terada N, Matsushita T, et al. Tuberculous bronchial stenosis: treatment with balloon bronchoplasty. AJR Am
J Roentgenol 1991;157:1187-8.
Nguyen TD, Picavet B, Mallet F, Prevost A, Berthiot G, Loirette M.
Non-metastatic advanced non-small cell lung carcinoma: systemic high-dose brachytherapy following curative external
radiotherapy. Cancer Radiother 1999;3(6):468-74.
Noppen M, Meysman M, Van Herreweghe R, Lamote J, DHaese
J, Vincken W. Bronchoscopic cryotherapy: preliminary experience. Acta Clin Belg 2001;56(2):73-7.
Noppen M, Poppe K, DHaese J, Meysman M, Velkeniers B, Vincken W. Interventional bronchoscopy for treatment of tracheal
obstruction secondary to benign or malignant thyroid disease. Chest 2004;125(2):723-30.
Noppen M, Stratakos G, Amjadi K, et al. Stenting allows weaning and extubation in ventilator- or tracheostomy dependency secondary to benign airway disease. Respir Med
2007;101(1):139-45.
Noppen M, Stratakos G, DHaese J, Meysman M, Vinken W. Removal of covered self-expandable metallic airway stents in
benign disorders: indications, technique, and outcomes.
Chest 2005;127(2):482-7.
Nuutinen J. Acquired tracheobronchomalacia. Eur J Respir Dis
1982;63:380-7.
Onotera RT, Unruh HW. Closure of post-pneumonectomy bronchopleural fistula with fibrin sealant. Thorax 1988;43:1015-6.
Personne C, Colchen A, Leroy M, Vourch G, Toty L. Indications
and technique for endoscopic laser resection in bronchology
A critical analysis based upon 2,284 resections. Thorac

Cardiovasc Surg 1986;91:710-5.
Peters CA, Altose MD, Coticchia JM. Tracheomalacia secondary to
obstructive sleep apnea. Am J Otolaryngol 2005;26(6):422-5.
Petrou M, Goldstraw P. The management of tracheobronchial
obstruction: A review of endoscopic techniques. Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:436-41.
Rampado S, Battaglia G, Zaninotto G, Ruol A, Portale G, Ancona
E. Erosion of an esophageal endoprosthesis into the trachea.
Ann Thorac Surg 2006;82(6):2278-80.
Ratliff JL, Hill JD, Tucker H, et al. Endobronchial control of
bronchopleural fistulae. Chest 1977;71:98-9.
Reed MF, Mathisen DJ. Tracheoesophageal fistula. Chest Surg Clin
N Am 2003;13(2):271-89.
Saad CP, Murthy S, Krizmanich G, Mehta AC. Self-expandable
metallic airway stents and flexible bronchoscopy: long-term
outcomes analysis. Chest 2003;124(5):1993-9.
Schumann C, Hetzel M, Babiak AJ, et al. Endobronchial tumor
debulking with a flexible cryoprobe for immediate treatment
of malignant stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2009.
Sheski FD, Mathur PN. Diagnosis and treatment of early lung cancer:
as it stands today. Semin Respir Crit Care Med 2004;25(4):387-97.
Sheski FD, Mathur PN. Endoscopic treatment of early-stage lung
cancer. Cancer Control 2000;7(1):35-44.
Sheski FD, Mathur PN. Long-term results of fiberoptic bronchoscopic balloon dilation in the management of benign tracheobronchial stenosis. Chest 1998;114:796800.
Stratakos G, Zisis C, Bellenis I, et al. Tracheoesophageal fistula managed with tracheal stent through flexible bronchoscopy without
fluoroscopy. Monaldi Arch Chest Dis 2006;65(4):225-7.
Susanto I, Peters JI, Levine SM, et al. Use of balloon expandable metallic stents in the management of bronchial stenosis and bronchomalacia after lung transplantation. Chest
1998;114:1330-5.
Sutedja G, Baris G, Schaake-Koning C, van Zandwijk N. High dose
rate brachytherapy in patients with local recurrences after
radiotherapy of non-small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1992;24(3):551-3.
Sutedja TG, Van Boxem TJ, Schramel FMS, Van Felius C, Postmus PE. Endobronchial electrocautery is an excellent alternative for Nd:YAG laser to treat airway tumors. J Bronchol 1997;4:101-5.
Takaoka K, Inoue S, Ohira S. Central bronchopleural fistulas
closed by bronchoscopic injection of absolute ethanol. Chest
2002;122:374-8.
Unger M. Bronchoscopic utilisation of the Nd:YAG laser for obstructing lesions of the trachea and bronchi. Surg Clin North
Am 1984;64:931-8.
Venmans BJ, van Boxem TJ, Smit EF, Postmus PE, Sutedja TG. Outcome of bronchial carcinoma in situ. Chest 2000;117(6):1572-6.
Vergnon JM, Boucheron S, Bonamour D, Emonot A. Cryotherapy
or Nd:YAG laser in the treatment of tracheobronchial tumors.
Chest 1987;91:473.
Vonk-Noordegraaf A, Postmus PE, Sutedja TG. Tracheobronchial
stenting in the terminal care of cancer patients with central
airways obstruction. Chest 2001;120(6):1811-4.
Wood DE. Airway stenting. Chest Surg Clin N Am 2001; 11(4):841-60.
Wright CD. Tracheomalacia. Chest Surg Clin N Am 2003;13:349-57.
565
Captulo
Broncologia
de interveno
Parte 3. Leses do parnquima
pulmonar
Jos Duro da Costa
A rvore brnquica divide-se, entre a traqueia e os

alvolos, 18 a 24 vezes e a broncoscopia flexvel
convencional s consegue a observao directa de
brnquios de sexta ou stima ordem.
Porm todas as patologias descritas nas seces
anteriores tm igual existncia nestas zonas mais
perifricas da rvore brnquica, que representa
mais de 10 divises sucessivas.
Nesta vasta zona broncopulmonar cega, a potencialidade de utilizao simultnea de equipamentos
de imagiologia indirecta e diversos e novos tipos de
instrumentao conferem ao pneumologista um potencial emergente de adaptao realizao dos
vrios actos de diagnstico e teraputica que lhe
so exigidos.
Fstulas broncopleurais perifricas
Quadro I.
Infecciosas
Pneumonias necrotizantes
Rotura de abcesso pulmonar
Neoplsicas
Carcinoma do pulmo
Metstases pulmonares
Sarcomas
Linfomas
Iatrognicas
Colocao de cateter venoso central
Bipsia pleural
Bipsia pulmonar transbrnquica
Puno transtorcica
Toracentese evacuadora
As fstulas broncopleurais perifricas, so comunicaes anormais entre a rvore brnquica mais distal e a cavidade pleural, resultantes de causas diversas (Quadro I).
Traumatismos torcicos
Seja qual for a etiologia, no constituem apenas

uma situao clinicamente grave pela morbilidade
e mortalidade que lhe esto associadas, com internamentos prolongados e grande consumo de
Pulmonar
Esofgica
Pneumotrax espontneo persistente

Ps-cirurgia
Idiopticas
12
recursos, mas tambm pelas dificuldades de reparao do defeito.
qual ou quais os mtodos mais eficazes, reflectem

bem estes problemas.
Este tipo de fstula tem especificidades prprias:
No possvel avaliar, de forma directa, a sua

morfologia nem a sua extenso.
Das vrias tcnicas e produtos utilizados constam:

polietileno glicol, cola de cianoacrilato, cola de
fibrina, antibiticos, albumina-glutaraldedo, mbolos vasculares metlicos, sangue autlogo, tampes
brnquicos de silicone (spigots) e vlvulas brnquicas unidireccionais.
O encerramento cirrgico est indicado na falncia

das teraputicas conservadoras e inclui a resseco
atpica, a lobectomia e a reparao com flap muscular, at drenagem aberta crnica.
No presente caso, a fstula broncopleural surgiu como

complicao de uma pneumonia necrotizante ps-obstrutiva de um carcinoma do pulmo, na sequncia de quimioterapia, que evoluiu para empiema.
O sucesso cirrgico situa-se entre os 80 e os 95%,

mas inclui os riscos de uma toracotomia. Acresce
que na maior parte das situaes em que as medidas
mdicas conservadoras falham, os doentes apresentam limitaes funcionais respiratrias e co-morbilidades importantes ou muito mau estado geral, o
que os torna em maus candidatos cirrgicos.
A broncoscopia inicial mostrava secrees estagnadas, obstruam o brnquio principal esquerdo (Fig. 1),
demonstrando ocluso inultrapassvel do lobar inferior (Fig. 2) por edema e convergncia de pregas
e infiltrao da submucosa com neovasos anrquicos (Fig. 3), mas era possvel verificar a permeabilidade mais distal (Fig. 4).
No so visveis endoscopicamente.
A teraputica tem que ser instituda rapidamente

com drenagem da cavidade pleural, com insero
de um tubo torcico, drenagem subaqutica e antibioterapia.
A teraputica broncoscpica impe a identificao
prvia do territrio brnquico tributrio com ocluso
sequencial dos diversos brnquios segmentares e at
lobares para identificar o brnquio que conduz fstula. Com o brnquio identificado passa-se fase de
aplicao, atravs do broncoscpio, de dispositivos ou
substncias susceptveis de selar o trajecto.
Dado que a alterao se localiza a nvel brnquico
muito perifrico ou mesmo alveolar, e portanto, muito limitada, existe um racional para esta modalidade teraputica minimamente invasiva para produzir
o efeito de encerramento desejado, constituindo
uma abordagem alternativa e extremamente simples, com potencial utilidade em doentes maus
candidatos para outras solues mais invasivas.
Na nossa experincia, contudo, nem sempre linear a identificao de um brnquio tributrio suficientemente perifrico, parecendo que o territrio
da fstula atinge mais de um brnquio segmentar.
Isto traduz bastante a dificuldade de avaliao do
nmero, da dimenso e da extenso deste tipo de
leses que, de certa forma, so o reflexo da patologia que lhes est subjacente.
A proliferao de procedimentos diversos e a ausncia de estudos controlados, que demonstrem
568
Figura 1.
Figura 2.
Figura 4.
Figura 3.
569
Cerca de dois meses depois, aps trs ciclos de

quimioterapia, e com repermeabilizao brnquica
aprecivel, a situao evoluiu para uma pneumonia
necrotizante esquerda, j com a presena de
algum gs na cavidade pleural (Figs. 5-7).
Cerca de duas semanas depois e em plena teraputica antibitica, pode ver-se a cmara de piopneumotrax (Figs. 8-10).
Figura 5.
Figura 8.
Figura 6.
Figura 9.
Figura 7.
Figura 10.
570
Nos exames radiogrficos simples do trax, pode

observar-se a evoluo, com intervalos semanais,
at ser colocada a drenagem torcica (Figs. 11-13).
Figura 11.
Figura 13.
Figura 12.
571
Perante persistncia de fuga area, realizada

broncoscopia, que mostra alteraes residuais de
processo neoplsico j conhecido, quer no lobar
superior, com reduo do calibre da lngula (Fig. 14),
quer na pirmide basal (Fig. 15) e apical do inferior
de onde emerge pus (Fig. 16).
Figura 14.
Figura 15.
572
Figura 16.
Utilizando um balo de ocluso brnquica de 7 mm

de dimetro (Figs. 17 e 18), foi identificado o brnquio tributrio da fstula permitindo ao mesmo tempo proceder aspirao do contedo gasoso distal
atravs do canal central (Fig. 18).
Figura 17.
Figura 18.
A identificao do brnquio tributrio da fstula

processa-se por tentativas da regio mais central
para a mais distal (Figs. 19-21).
Figura 19.
573
possvel, em regies mais proximais e aps ocluso da via area com o balo (Fig. 22), avaliar
atravs da transparncia do prprio balo, a aspirao de ar ou lquido (Fig. 23).
Figura 20.
Figura 22.
Figura 21.
Figura 23.
574
Aps escarificao distal com escova broncoscpica

de 3 mm (Fig. 24), procedeu-se instilao, a nvel
segmentar, de 2 ml de cianoacrilato biodegradvel
(Glubran) (Figs. 25 e 26).
Figura 24.
Figura 26.
Atravs do canal do balo fez-se a expresso de ar

para embolizao mais distal do rolho de cianoacrilato (Fig. 27), com suspenso imediata e persistente da fuga de ar.
Figura 25.
Figura 27.
575
Na sequncia radiogrfica podemos constatar uma

razovel expanso pulmonar (Fig. 28), com desaparecimento da cmara de piopneumotrax (Fig. 29)
e a respectiva paquipleurite sequelar (Fig.30).
Figura 28.
Figura 30.
O encerramento deste trajecto fistuloso pleuropulmonar permitiu resolver o piopneumotrax de

forma persistente e melhorar a qualidade de vida
do doente.
Figura 29.
576
Nesta outra situao, a fstula broncopleural surgiu

na sequncia de tentativa de colocao de um
cateter venoso central, complicada por pneumotrax bilateral (Fig. 31), que direita se foi resolvendo espontaneamente, mas obrigando a drenagem
permanente e com aspirao activa esquerda
(Figs. 32 e 33).
Figura 31.
Figura 32.
Figura 33.
577
Removida a drenagem torcica, verifica-se de imediato o reaparecimento de pneumotrax e exuberante enfisema subcutneo (Fig. 34), obrigando a recolocao de dreno sob aspirao activa, por fstula
de alto dbito, com razovel reexpanso pulmonar
(Fig. 35).
Contudo, e perante persistncia de pneumotrax apical e infrapulmonar (Fig. 36), mesmo sob aspirao
activa e permanecendo o selo subaqutico a borbulhar intensamente (Fig. 37), decidiu-se tentativa de
encerramento broncoscpico da fstula.
Figura 34.
Figura 36.
Figura 35.
578
Figura 37.
Procedeu-se a ocluso lobar inicial, no superior

(Fig. 38), dado que era onde mais provavelmente
se localizaria a fstula, e depois no lobar inferior
(Fig. 39).
Figura 40.
Figura 38.
Figura 41.
Figura 39.
Contudo, e apesar de ocluso brnquica mais proximal, continuava a verificar-se sada de ar e secrees do brnquio no ocludo (Figs. 40-42).
Figura 42.
579
A situao foi interpretada como provveis fstulas

mltiplas. Isolados vrios territrios segmentares
ou subsegmentares, de acordo com a intensidade
da drenagem de ar no selo subaqutico, elegeram-se o B1 e o B6 direitos para instilao de cola de
fibrina (Tissucol) (Fig. 43).
Figura 43.
Efectuada a mistura dos dois componentes, procedeu-se sua homogenizao a quente, num dispositivo prprio (Fig. 44).
Figura 45.
Figura 46.
Figura 44.
Os dois principais componentes so ento aspirados

para as respectivas seringas (Fig. 45), que so aplicadas num punho de expresso (Fig. 46), que permite a administrao simultnea dos componentes,
atravs do cateter de duplo lmen (Fig. 47)
580
Figura 47.
O cateter introduzido pelo canal operador do

broncoscpio previamente carregado quase at
sua extremidade (Fig. 48) e, uma vez atingido o
ponto da via area pretendido (Fig. 49), inicia-se a
administrao dos componentes, que se misturam
ento localmente gelificando e ocluindo o brnquio
(Fig. 50).
Figura 48.
Figura 50.
Figura 49.
581
Foram tratados o B1 e o B6 direitos, sendo a instilao efectuada no subsegmentar apical (Fig. 51) e
no anterior (Fig. 52), vendo-se o gel surgir entrada do lobar superior (Fig. 53).
Figura 51.
Figura 52.
582
Figura 53.
Efectuado o mesmo procedimento no segmentar

apical do lobar inferior, verificou-se expanso pulmonar completa (Fig. 54).
No existem por enquanto directrizes nem consensos sobre a teraputica das fstulas broncopleurais.
Contudo, as fstulas perifricas, so as situaes
em que a teraputica broncoscpica parece ser
conceptualmente mais lgica.
Em conformidade com as diferentes etiologias, a teraputica broncoscpica inicial constitui uma alternativa perfeitamente racional antes de qualquer
abordagem cirrgica.
Quanto seleco do agente selante, no existe
qualquer evidncia de superioridade entre os produtos disponveis, dependendo, por enquanto, da
experincia do broncologista.
Hemorragia pulmonar difusa

Figura 54.
A hemorragia proveniente do parnquima pulmonar

pode originar-se numa leso focal identificvel ou
ser condicionada por um processo patolgico difuso, que no permita identificar um local de actuao endoscpica. As leses focais, localizadas a
nvel da via area mais perifrica, foram abordadas
no captulo respeitante patologia da parede brnquica, pelo que nos restringiremos aqui s leses
alveolares difusas.
A hemorragia alveolar difusa uma situao aguda,
com expresso clnica varivel mas que pode ser
mortal. A repetio de mltiplos episdios conduz
a uma pneumonia organizativa com deposio de
colagnio a nvel das pequenas vias areas e, por
fim, fibrose.
Perante uma hemorragia generalizada com sangue a surgir permanentemente de toda a rvore
brnquica e na ausncia de uma rea sangrante
visvel, o controlo da hemorragia por via broncoscpica extremamente difcil ou mesmo impossvel.
Nestas circunstncias, e para alm da utilidade
diagnstica e identificar leses hemorrgicas endoluminais, essencial impedir a inundao da via
area e tentar identificar zonas de maior intensidade hemorrgica onde actuar.
Para alm do soro fisiolgico gelado, outros frmacos podem ser instilados na via area como o cido
-aminocaprico e o cido tranexmico.
583
Na hemorragia alveolar difusa recente, o sangue

presente na via area tem um aspecto arterializado e arejado, provindo difusamente de todos os
orifcios brnquicos, refazendo-se permanentemente (Figs. 55-57).
Figura 55.
Figura 56.
584
Figura 57.
Este doente, com linfoma de Hodgkin submetido a

transplante autlogo de medula ssea seis meses
antes, foi submetido a ventilao mecnica invasiva por insuficincia respiratria aguda. A situao
complicou-se por hemorragia alveolar, com grande
dificuldade de oxigenao.
Aps aspirao inicial (Fig. 58), no so visveis
leses sangrantes, a mucosa mostrava-se plida e
a hemorragia refazia-se principalmente a partir dos
lobares inferiores (Fig. 59). Foi realizada lavagem
iterativa com soro gelado, soro adrenalinado e soro
com cido -aminocaprico com interrupo fugaz
da hemorragia.
Figura 59.
Figura 58.
585
Subsequentemente surgiu uma condensao pneumnica no lobar inferior direito (Figs. 60-63), correspondendo a uma pneumonia por Pseudomonas
aeruginosa resistente a toda a antibioterapia e a
citomegalovrus, vindo o doente a falecer.
Figura 62.
Figura 60.
Figura 61.
Figura 63.
sabido que as alteraes alveolares difusas levam

libertao de activadores da fibrinlise podendo
contribuir para a manuteno e agravamento da
hemorragia. Este o racional para a utilizao de
frmacos antifibrinolticos. No entanto, a coagulao sangunea difusa a nvel do espao alveolar
pode conduzir a uma insuficincia respiratria fatal. As diferentes teraputicas das patologias subjacentes mantm-se o fulcro da resoluo da hemorragia alveolar.
586
Drenagem de abcessos pulmonares

A teraputica do abcesso pulmonar, quer tenha
uma origem primria ou seja consequncia de uma
patologia obstrutiva, assenta em antibioterapia
prolongada e drenagem postural.
Perante a falncia desta teraputica, adequadamente conduzida, o que sucede entre 11 e 21% dos
doentes, pondera-se habitualmente em primeiro lugar a drenagem percutnea da cavidade ou a sua
exrese cirrgica.
O risco de empiema, devido a contaminao da
cavidade pleural, ou de hemorragia, no caso de
haver uma discrasia hemorrgica associada, que
amplie os riscos da cirurgia, recentraram a broncoscopia como alternativa teraputica, nomeadamente nas seguintes situaes: existncia de processo obstrutivo da via area, localizao central
do abcesso, existncia de coagulopatia associada e
quando se identifique um brnquio tributrio.
Num abcesso pulmonar primrio, procede-se broncoscopia pela tcnica habitual, sob anestesia local
e controlo radioscpico. Utilizando um fio-guia, conduz-se o broncoscpio at zona da rvore brnquica tributria da leso, fazendo-se avanar o
fio-guia at penetrar na cavidade. O broncoscpio
ento progressivamente removido, deixando o
fio-guia in loco. Aps novo controlo radioscpico,
faz-se progredir um cateter tipo pig-tail, sobre o
fio-guia, que ir atingir o interior da cavidade de
abcesso, onde permanecer. Removido finalmente
o fio-guia, controla-se o adequado posicionamento
do cateter, com a instilao de contraste radiolgico. O cateter fixado externamente, a nvel nasal, e inicia-se a instilao diria de antibioterapia
ou de antifngicos.
Decorridos cerca de 15 dias aps o incio da antibioterapia, surge cavitao do lobar superior esquerdo, verificando-se aps higiene, rolho de pus
na diviso superior (Figs. 64 e 65).
Figura 64.
A reduo das dimenses da cavidade e do volume

dirio de exsudato drenado, bem como a melhoria
dos parmetros de infeco, so os critrios bsicos
para a avaliao do sucesso do procedimento.
A situao deste doente com carcinoma da hipofaringe, que desenvolve uma pneumonia bilateral a
Staphilococcus aureus meticilina-resistente (MRSA),
na sequncia de ventilao mecnica prolongada,
evoluiu sempre com secrees purulentas extremamente abundantes obrigando a broncoscopias frequentes para assegurar a adequada higiene. Inicialmente com uma rvore morfologicamente normal a
supurao foi revelando Pseudomonas aeruginosa
e, por ltimo, Candida spp.
Figura 65.
587
Uma vez removido, identifica-se trajecto para cavidade necrtica (Fig. 66), onde j no possvel identificar qualquer estrutura brnquica (Figs. 67 e 68).
Figura 66.
Figura 68.
As paredes da cavidade encontram-se cobertas por

um exsudato purulento aderente, com reas de
tecido pulmonar de colorao rosada (Fig. 69).
Figura 67.
Figura 69.
Foi iniciado um programa dirio de instilao broncoscpica de tobramicina para alm da poliantibioterapia
e teraputica antifngica endovenosa. Aps mltiplos
tratamentos dirios consecutivos, mantinha-se a cavidade sem reduo de dimenses, e o doente acabou
por ser submetido a lobectomia superior esquerda.
588
Tumores perifricos
Tal como com os tumores brnquicos centrais em
fase muito precoce, onde a broncoscopia tem conseguido afirmar o seu potencial teraputico, s presentemente, merc de equipamentos que ampliam
a possibilidade de utilizao de instrumentao
broncoscpica, se tm dado alguns passos na teraputica de tumores perifricos do pulmo.
Atingir o territrio alveolar e a pleura visceral
com qualquer instrumento de broncoscopia flexvel
(Fig. 70) extremamente fcil. Contudo, atingir
uma zona perifrica especfica, mesmo com o apoio
de intensificador radioscpico de imagem, por
vezes impossvel, dada a incapacidade de orientao instrumental (Fig. 71).
A relao de um ndulo pulmonar com o brnquio

adjacente ou tributrio, atravs dos quais pode ser
atingido com instrumentos endoscpicos diversos
(Fig. 72), muito varivel e depende de forma
directa do tamanho do ndulo (Fig. 73).
Figura 70.
Figura 72.
Figura 71.
Figura 73.
589
Figura 74.
A TC multidetectores permitiu identificar os vrios

tipos de relao da leso nodular com a rvore
brnquica, ampliando para cinco os quatro clssicos
de Tsuboi (Fig. 74).
Nesta zona completamente cega broncoscopia,
mas onde possvel utilizar instrumentao diagnstica e teraputica, indispensvel dispor de
meios de navegao e criar instrumentos orientveis que permitam a sua conduo manipulada,
para se atingir com preciso e sem equvocos a
zona a tratar.
Com o aparecimento recente destes instrumentos
e a adaptao de meios de teraputica, como a
radiofrequncia e a braquiterapia endoluminal de
alta taxa de dose, esto criadas as condies para
avaliar o potencial teraputico da broncoscopia
nestas situaes. Quer a ablao por radiofrequncia, quer a braquiterapia de alta taxa de dose
por via percutnea, tm sido utilizadas com resultados em tumores pulmonares de localizao perifrica, no susceptveis de uma teraputica cirrgica curativa.
Para alm da TC em tempo real, outro instrumento

veio permitir conduzir a instrumentao broncoscpica em zonas mais perifricas da rvore brnquica: a navegao electromagntica broncoscpica
(inReachTM System superDimension, Inc.; Minneapolis, EUA).
Quer o equipamento inicial (Fig. 75), que o comercializado presentemente (Fig. 76), funcionam com
informao recolhida na TC, que uma vez introduzida no sistema de computao permite a fuso da
imagem radiolgica com a imagem de um campo
magntico criado em volta do trax, com a imagem
de um microsensor existente na extremidade de uma
sonda, em qualquer pondo do referido campo.
Miao sugeriu que a ablao por radiofrequncia

percutnea com arrefecimento, em casos seleccionados, constitui um procedimento minimamente invasivo, alternativo lobectomia.
Contudo, a ablao tumoral por radiofrequncia
percutnea, mesmo quando guiada por TC, tem
uma incidncia de complicaes elevada, nomeadamente pneumotrax.
Tsushima demonstrou que a broncoscopia guiada
por TC com multidetectores permitia, com reconstruo da imagem fluoroscpica em tempo real,
melhorar a capacidade diagnstica da broncoscopia em leses pulmonares perifricas. Utilizando o
mesmo tipo de imagiologia, o mesmo autor desenvolveu um cateter de ablao por radiofrequncia
para broncoscopia, arrefecido internamente, que
em experimentao animal mostrou ser um procedimento teraputico seguro e eficaz.
590
Figura 75.
O doente permanece em decbito dorsal sobre uma

placa electromagntica (Fig. 77), que constitui um
referencial de eixos cartesianos do campo mencionado acima. So apontados e marcados pontos de
referncia no interior da via area (Fig. 78), carina
e espores dos brnquios principais, e com essa
informao torna-se possvel avaliar permanentemente a localizao da extremidade da sonda magntica, quer na extremidade do broncoscpio quer
mais distalmente no interior da via area. A sonda
tem no punho um sistema de rotao (Fig. 79) e na
ponta um sistema de flexo orientvel (Fig. 80).
Figura 78.
Figura 76.
Figura 79.
Figura 77.
Figura 80.
591
A fuso das imagens tomogrficas com a imagem

do ponto de referncia electromagntico da extremidade da sonda (Fig. 81) permite ir direccionando a sonda medida que progride, fazendo coincidir as duas imagens num nico crculo, altura em
que se atinge a leso (Fig. 82).
Figura 83.
Figura 81.
Figura 82.
A sonda pode ainda ser inserida atravs de uma

bainha que permanecendo in loco vai possibilitar
instrumentao teraputica variada.
Inicialmente concebido como instrumento de apoio
ao diagnstico de leses pulmonares perifricas,
tem sido subsequentemente utilizado para aplicao de marcaes para radioterapia estereotxica
(Fig. 83) e marcao com corantes para facilitar a
identificao de pequenos ndulos durante a interveno cirrgica (Fig. 84).
592
Figura 84.
Presentemente foi publicada a primeira srie de 10

doentes, com carcinoma perifrico do pulmo, submetidos a braquiterapia de alta taxa de dose, com
a aplicao da sonda no seio da leso, atravs de
navegao electromagntica. Nesta srie, foi ainda
adicionalmente utilizada a ecobroncoscopia, como
forma adicional de controlo do posicionamento da
sonda no seio da leso, bem como na avaliao dos
resultados aps a teraputica. Regista-se que em
apenas um caso no foi possvel a adequada colocao da sonda de braquiterapia e que em cinco
dos nove doentes tratados se confirmou uma resposta completa.
Estes equipamentos, integrando diversas fontes de
informao, mostram potencial para expandir o mbito da broncoscopia, com o objectivo de melhorar
os resultados da teraputica simplificando os procedimentos, reduzir a morbilidade e a mortalidade,
e eventualmente os custos.
Enfisema pulmonar
Englobado no conceito de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), o enfisema pulmonar traduz-se,
em termos fisiopatolgicos, por uma dilatao das
vias areas terminais, com destruio das paredes
alveolares e bronquiolares, condicionando a coalescncia dos espaos areos mais perifricos que, em
fases mais avanadas, se traduz por uma drstica
reduo da funo respiratria, com deteriorao
da qualidade de vida e uma reduo significativa
da esperana de vida dos doentes.
Embora o tradicional tratamento mdico do enfisema tenha reconhecido impacto na melhoria da qualidade de vida dos doentes, nas fases avanadas da
doena, a rpida deteriorao da qualidade de vida
e a elevada morbilidade levaram a procurar alternativas de paliao em conformidade com o tipo de
distribuio das alteraes, encontrando-se a maior
parte ainda em fase investigacional.
Existem actualmente trs formas teraputicas de
reduo de volume pulmonar, que pretendem possibilitar a eliminao de pores de parnquima,
com alteraes enfisematosas mais exuberantes,
que pouco contribuiro para as trocas gasosas e
limitam funcionalmente reas de parnquima mais
poupado: a resseco cirrgica com aplicao de
bandas compressoras, os mtodos broncoscpicos e
a estomia endobrnquica de bypass. As duas primeiras aplicam-se preferencialmente em situaes
de enfisema heterogneo e os estomas de bypass
no enfisema difuso homogneo.
As modalidades teraputicas por via broncoscpica

tm por base a possibilidade de ocluir a via area
central, tributria de vrios territrios de maior
expresso enfisematosa, reduzindo ou interrompendo a insuflao a jusante e terminando com o colapso regional por forma a redireccionar o fluxo
areo para reas do parnquima em melhores condies funcionais, que tambm se podero expandir melhor.
A resseco cirrgica e aplicao de bandas compressoras transcende o mbito deste captulo e os
diversos mtodos broncoscpicos tm ainda um carcter investigacional. Estes incluem a instilao de
biopolmeros, a instilao de colas biolgicas, a
colocao de tampes oclusivos e a colocao de
vlvulas unidireccionais.
Estas tcnicas, embora em termos de paliao tenham uma ligeira menor eficcia, so procedimentos simples, pouco invasivos, podem ser efectuados
em vrios nveis e em distintas alturas, no condicionam fugas areas ou quando surgem so reduzidas, so bastante menos onerosos que a cirurgia e
podem ser realizados em regime ambulatrio.
Existem contudo alguns pontos fracos como o eventual agravamento da hipoxemia devido amputao
ventilatria de zonas do pulmo ainda perfundidas;
poderem condicionar pneumonias ps-obstrutivas;
reas pulmonares com exuberante ventilao colateral podem no resultar numa paliao minimamente eficaz e, a longo prazo a repermeabilizao
espontnea pode tornar o procedimento intil.
Enfisema heterogneo
Selantes e esclerosantes
Uma parte dos doentes com enfisema apresenta

formas heterogneas da doena, tendo sido demonstrado em tais casos benefcio paliativo com a
cirurgia de reduo de volume. Contudo, a morbilidade e mortalidade do acto cirrgico, bem como
o limitado nvel e durabilidade da paliao que se
consegue, fizeram surgir abordagens menos agressivas para a reduo de volume pulmonar.
Cola
de fibrina
A instilao de um hidrogel de fibrina com trombina aps instilao prvia de tripsina para eliminao do epitlio brnquico de toda a rea a colapsar,
mostrou-se uma tcnica promissora em termos de
resultados funcionais num estudo experimental em
animais.
593
Vapor
de gua
Uma outra tecnologia intrabrnquica (Uptake Medical Corporation), cuja investigao pr-clnica
em animais mostrou ter potencialidade para a reduo broncoscpica de volume, a administrao
de vapor de gua proveniente de uma fonte trmica de vapor, atravs de um cateter (Figs. 85 e
86). O cateter, com balo na extremidade distal
para isolamento da zona a tratar, posicionado
no brnquio pretendido, iniciando-se a administrao durante 1 e 47 segundos. Em cerca de 80% dos
casos foi obtida uma significativa reduo de volume pulmonar.
Polmero
de cianoacrilato
Em 2008, na reunio anual da American Thoracic

Society (ATS), foram apresentados os resultados
obtidos com a utilizao de um cateter aplicador,
com balo oclusivo, para embolizao de cianoacrilato, que polimeriza e solidifica localmente aps
adio de uma substncia activadora, um agente
tixotrpico e um produto radiopaco (Closure Medical Inc., Raleigh NC). Aps aplicao o broncoscpio removido juntamente com o cateter. Este
estudo pr-clnico realizado em animais mostrou
ser um mtodo com potencial para produzir de
forma segura a atelectasia segmentar de reduo
de volume.
594
Figura 85.
Figura 86.
Bloqueadores
brnquicos
spigots
So dispositivos (Fig. 87) com potencialidade para

ocluir a via area a nvel segmentar e desencadear
o colapso do pulmonar distal, com a consequente
reduo de volume.
Tomas, et al. publica uma srie de 23 doentes com
pneumotrax persistente, em dois dos quais se
verificou uma atelectasia do lobo superior correspondente.
Relativamente aos agentes selantes lquidos, tm a vantagem

de poder ser removidos broncoscopicamente com grande
facilidade, reinseridos posteriormente ou reposicionados.
Contudo, condicionam reteno de muco com eventual
infeco, podem desencadear reaces de corpo estranho,
eroso dos tecidos adjacentes, com hemorragia ou fstula
eventuais, podem deslocar-se ou inclusivamente migrar.
Figura 87.
Vlvulas brnquicas unidirecionais

No Congresso Mundial de Broncologia de 2002 que
decorreu em Boston, foi apresentado pela primeira vez um dispositivo valvular intrabrnquico, destinado a reduo de volume pulmonar por via
broncoscpica.
A vlvula aplicada por via broncoscpica atravs

de um cateter e possui, para alm de um sistema de
fixao aps expanso, um mecanismo valvular central que garante a eliminao do muco produzido
distalmente e a exsuflao progressiva do pulmo
enfisematoso distal.
Existem dois modelos desenvolvidos comercialmente, embora ainda decorram estudos de fase III.
595
A prtese valvular em chapu de chuva (Spiration, Redmond, Washington EUA), composta por um
conjunto de seis filamentos metlicos radiais e um
central, unidos num ponto e divergindo para as
extremidades (Fig. 88). O filamento central, mais
longo que os restantes, tem uma dilatao na extremidade, que constitui o ponto de fixao da
pina quando necessria a sua remoo ou reposicionamento aps expanso. Na parte superior da
prtese, os filamentos metlicos constituem os ganchos de ancoragem parede brnquica e, na outra
extremidade, a estrutura coberta por uma membrana de poliuretano transparente, que constitui o
mecanismo valvular unidireccional (Fig. 89).
O outro modelo, do qual j existe mais experincia
clnica, uma prtese valvular de silicone, de segunda gerao (Zephyr), aplicvel atravs de broncoscopia flexvel, sob anestesia local (Emphasys
Medical, Redwood City, Califrnia, EUA), presentemente com estudos de segurana (Toma TP, 2003)
e de eficcia (Yim J, 2004), encontrando-se em fase
de concluso o estudo VENT, de fase III.
Figura 88.
A prtese constituda por uma armao de nitinol coberta por uma fina membrana de silicone
(Fig. 90).
Figura 89.
Figura 90.
596
Figura 91.
A prtese aplicada pregueada na extremidade de

um cateter prprio que passa atravs do canal operador do broncoscpio. A sua extremidade de maior
dimetro, uma vez expandida, assegura a sua fixao parede brnquica, ficando a extremidade
valvular dirigida proximalmente (Fig. 91).
No centro da extremidade proximal, de menor dimetro (Fig. 92), localiza-se o mecanismo valvular
unidireccional, constitudo por duas membranas labiais que se mantm fechadas durante a inspirao,
para impedir a reinsuflao pulmonar.
Durante a expirao, as membranas abrem, permitindo o esvaziamento do pulmo insuflado.
As indicaes para a colocao de vlvulas endobrnquicas so: a existncia de um enfisema com
distribuio heterognea demonstrada radiologicamente, com dispneia significativa persistente, apesar de teraputica mdica optimizada.
A aplicao deste tipo de prteses guiada por uma
criteriosa avaliao da TC do trax, definindo-se os
brnquios da reas de maior atingimento e recorrendo de forma complementar informao da
cintigrafia de ventilao. Por doente, so habitualmente necessrias quatro vlvulas e na maioria
dos casos unilateralmente e sobretudo nos lobares
superiores.
Nos estudos j realizados, a avaliao da utilidade
da teraputica compreende critrios sintomticos,
funcionais, de qualidade de vida e radiolgicos.
Figura 92.
Os critrios radiolgicos so importantes, traduzindo-se nos casos em que se verifica uma melhoria clnica
relevante, por uma atelectasia completa da zona tratada, o que apenas acontece em 25% dos casos.
Em termos de resposta, parecem esboar-se dois
tipos de doentes: os que respondem e que desenvolvem atelectasia das zonas tratadas e os que no
respondem e no a desenvolvem. Tal devido a
uma ventilao colateral mais exuberante que limita a capacidade de exsuflao valvular.
597
Fessler identifica trs padres de doentes enfisematosos: os que possuem canais de ventilao colateral de baixa resistncia ao fluxo areo, que
constitui o grupo que no obtm melhoria; os que
possuem canais de ventilao colateral de moderada resistncia ao fluxo, que apesar de melhorar
clinicamente no desenvolvem atelectasia; e os que
possuem canais de elevada resistncia, os quais
constituem o reduzido grupo que retira melhores
dividendos quer em termos sintomticos quer radiolgicos. A avaliao da ventilao colateral atravs da cintigrafia pulmonar com xnon constitui um
elemento adicional importante na definio da estratgia de paliao broncoscpica de doentes com
enfisema. A presena de ventilao colateral exuberante coloca limitaes aos resultados da broncoscopia de reduo de volume, sugerindo outras teraputicas, entre as quais a fenestrao brnquica.
Figura 93.
Enfisema homogneo difuso

Nas formas graves de enfisema homogneo difuso,
a resistncia dinmica ao fluxo expiratrio est
muito aumentada, condicionando o correspondente
aumento generalizado da ventilao colateral por
todo o parnquima. Isso constitui uma importante
limitao a todas as formas teraputicas de reduo de volume. O transplante pulmonar o nico
meio teraputico cirrgico, sendo as opes mdicas extremamente limitadas.
Com base numa perspectiva diferente, e na impossibilidade de abolir a ventilao colateral, surgiu como
alternativa uma outra forma teraputica de exsuflao pulmonar, atravs da criao de mltiplos estomas que pem em comunicao a via area central
e reas enfisematosas perifricas do pulmo.
Independentemente descritos em 2003, por Rendina e Lausberg, estes estomas artificiais permanentes, dado no imporem, pelo seu dimetro, resistncia significativa ao fluxo areo, permitem minimizar
a insuflao do pulmo, com possibilidade de reduzir a dispneia e melhorar a qualidade de vida em
doentes com enfisema difuso.
O processo realizado sob anestesia geral ou sedao profunda, atravs de broncoscopia flexvel e
com a informao colhida atravs de uma sonda
broncoscpica de ECO-Doppler que vai permitir determinar superfcie da mucosa brnquica, eleger
o local da realizao da fenestrao (Fig. 93). O
ECO-Doppler permite a audio do fluxo vascular
de vasos adjacentes via area e a determinao
de reas afastadas de vasos para proceder puno
transbrnquica.
598
Atravs do orifcio produzido e removida a agulha,

introduzida uma sonda munida de um balo de
dilatao que amplia o estoma (Fig. 94). Nova sondagem com a sonda de ECO-Doppler para garantir
a ausncia de vascularizao na zona, introduz-se
o cateter balonado previamente carregado com a
prtese (Exhale Drug Eluting Stent). Uma vez atingido o estoma, a dilatao do balo ajuda a expandir a prtese ajustando-a ao contorno do estoma
(Fig. 95). Removido o cateter, observa-se o adequado posicionamento da prtese (Fig. 96).
A prtese Exhale tem uma estrutura aramada em

ao inoxidvel e revestida por uma pelcula de
silicone impregnada com paclitaxel para minimizar
a formao de tecido fibrtico cicatricial e de granulao (Fig. 97). A fenestrao tem o dimetro da
prtese (5,3 mm) e 2 mm de espessura (Fig. 98).
Figura 94.
Figura 97.
Figura 95.
Figura 98.
Presentemente, encontra-se em fase de concluso

o estudo internacional de fase III EASE para avaliao da segurana e eficcia desta teraputica broncoscpica.
Figura 96.
A reduo de volume pulmonar tem vindo a mostrar

um desenvolvimento e uma investigao bastante activa, que espelham bem o que se passa noutras reas da medicina neste incio de sculo. Alguns destes
tratamentos, presentemente em fase de afirmao da
sua potencial aplicabilidade clnica, iro colocar importantes desafios de execuo tcnica aos broncologistas e dar respostas a uma patologia crnica que
atinge 5,34% da populao nacional, 12,2% dos quais
com sintomatologia grave a muito grave.
599
Bibliografia
Abouasaleh R, Halaweh O, Pichurko B. Barretts esophagitisrelated
bronchoesophageal fistula: the diagnostic value of persistent
air leak in the ventilated setting [abstract]. Chest 2003;124
Suppl:265S.
Amanullah S, Mina B, Rogers M. Iced Saline Bronchoalveolar Lavage A Potential Therapeutic Option For Pulmonary Hemorrhage After Percutaneous Coronary Intervention(PCI). Chest
2004;126:926S.
Anantham D, Feller-Kopman D, Shanmugham LN, et al. Electromagnetic navigation bronchoscopy-guided fiducial placement
for robotic stereotactic radiosurgery of lung tumors: a feasibility study. Chest 2007;132(3):930-5.
Benditt JO, Lewis S, Wood DE, Klima L, Albert RK. Lung volume
reduction surgery improves maximal O2 consumption, maximal minute ventilation, O2 pulse, and dead space-to-tidal
volume ratio during leg cycle ergometry. Am J Respir Crit
Care Med 1997;156(2 Pt 1):561-6.
Bense L. Intrabronchial selective coagulative treatment of hemopthysis: report of three cases. Chest 1990;97:990-6.
Brenner M, Gonzalez X, Jones B, et al. Effects of a novel implantable elastomer device for lung volume reduction surgery in
a rabbit model of elastase-induced emphysema. Chest 2002;
121:201-9.
Brenner, M, Gonzalez, X, Jones, B, et al. Effects of a novel implantable elastomer device for lung volume reduction surgery in a rabbit model of elastase-induced emphysema. Chest
2002;121:201-9.
Burdine J, Joyce LD, Plunkett MB, Inampudi S, Kaye MG, Dunn
DH. Feasibility and value of video-assisted thoracoscopic
surgery wedge excision of small pulmonary nodules in patients with malignancy. Chest 2002;122(4):1467-70.
Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of
the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23(6):932-46.
Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS, et al. Results of 150
consecutive bilateral lung volume reduction procedures in
patients with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg
1996;112:1319-29.
Dillard D, Gonzalez X, DeVore L, et al. Evaluation of a novel intrabronchial valve device to produce lung volume reduction.
Proceedings of the 12th World Congress of Bronchology, Boston, MA, 2002. p. 77.
Dweik RA, Stoller JK. Role of bronchoscopy in massive hemoptysis. Clin Chest Med 1999;20:89-105.
Ellis JH, Sequeira FW, Weber TR, et al. Balloon catheter occlusion of bronchopleural fistulae. Am J Roentgenol 1982;
138:157-9.
Emery MJ, Couetil LL, Coad JB, et al. Lung volume reduction
(LVR) by bronchoscopic thermal vapor ablation (BTVA). Chest
2007;132:439b.
Estrera AS, Platt MR, Mills LJ, et al. Primary lung abscess. J
Thorac Cardiovasc Surg 1980;79:275-82.
Ferguson JS, Sprenger K, Van Natta T. Closure of a bronchopleural fistula using bronchoscopic placement of an endobronchial valve designed for the treatment of emphysema. Chest
2006;129(2):479-81.
Fessler HE. Collateral ventilation, the bane of bronchoscopic
volume reduction. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:423-4.
Food and Drug Administration. FDA panel meeting transcripts:
General and Plastic Surgery Devices Panel of the Medical
Devices Advisory Committee; emphysema and ablation devices clinical issues discussion session.
Ford MA, Mueller PS, Morgenthaler TI. Bronchoesophageal fistulae secondary to broncholithiasis: a case series. Chest 2003;
124 Suppl:146S-147S.
Fujimoto T, Teschler H, Hillejan L, et al. Long-term results of
lung volume reduction surgery. Eur J Cardiothorac Surg
2002;21:483-8.
Gelb AF, McKenna RJ Jr, Brenner M, et al. Lung function 4 years
after lung volume reduction surgery for emphysema. Chest
1999;116:1608-15.
Glover W, Chavis TV, Daniel TM, et al. Fibrin glue application
through the flexible fiberoptic bronchoscope: closure of bronchopleural fistulas. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:470-2.
Harms W, Krempien R, Grehn C, Hensley F, Debus J, Becker HD.
Electromagnetically navigated brachytherapy as a new treatment option for peripheral pulmonary tumors. Strahlenther
Onkol 2006;182(2):108-11.
Hartmann W, Rausch V. A new therapeutic application of the
fiberoptic scope [letter]. Chest 1977;71:237.
Herth F, Ernst A, Becker HD. Endoscopic drainage of lung abcesses: technique and outcome. Chest 2005;127(4):1378-81.
Hoffberger DS, Walsh F, Sommers E, et al. Utilization of a synthetic
absorbable sealant activated by helium cadmium laser bron-
600
choscopy for successful closure of a persistent bronchopleural fistula following lobectomy. Chest 2003;124(4):290.
Hollaus PH, Huber M, Lax F, et al. Closure of bronchopleural
fistula after pneumonectomy with pedicled intercostals muscle flap. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:181-6.
Iannettoni JI. Closure of bronchopleural fistulas using albumin- glutaraldehyde tissue adhesive. Ann Thorac Surg 2004;77:326-8.
Ingenito EP, Reilly JJ Jr, Mentzer SJ, et al. Bronchoscopic volume
reduction: a safe and effective alternative to surgical therapy
for emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:295-301.
Ioachimescu OC. Alveolar hemorrhage. Em: Laurent GL, Shapiro
SD, eds. Encyclopedia of Respiratory Medicine. Amesterdo:
Academic Press; 2006. p. 92-100.
Ioachimescu OC, Stoller JK. Diffuse alveolar hemorrhage: diagnosing it and finding the cause. Cleve Clin J Med 2008; 75(4):
258, 260, 264-5.
Islam SU, Beamis JF, Choi IS. Successful closure of a bronchopleural fistula with platinum vascular occlusion coils and N-Butylcyanoacrylate glue. Chest 2003;124:292S-293S.
Jenkins IR, Raymond R. Boerhaaves syndrome complicated by a
large bronchopleural fistula. Chest 1994;105:964-5.
Jessen C, Sharma P. Use of fibrin glue in thoracic surgery. Ann
Thorac Surg 1985;39:521-4.
Keller CA, Ruppel G, Hibbett A, et al. Thoracoscopic lung volume
reduction surgery reduces dyspnea and improves exercise
capacity in patients with emphysema. Am J Respir Crit Care
Med 1997;156:60-7.
Kinoshita T, Miyoshi S, Katoh M, et al. Intrapleural administration
of a large amount of diluted fibrin glue for intractable pneumothorax. Chest 2000;117:790-5.
Kupelian PA, Forbes A, Willoughby TR, et al. Implantation and
stability of metallic fiducials within pulmonary lesions. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(3):777-85.
Lan R, Lee C, Tsai Y, et al. Fiberoptic bronchial blockade in a
small bronchopleural fistula. Chest 1987;92:944-6.
Lausberg HF, Chino K, Patterson GA, et al. Bronchial fenestration
improves expiratory flow in emphysematous human lungs.
Ann Thorac Surg 2003;75:393-7.
Lois M, Noppen M. Bronchopleural fistulas: an overview of the
problem with special focus on endoscopic management. Chest
2005;128(6):3955-65.
Martin WR, Siefkin AD, Allen R. Closure of a bronchopleural fistula with bronchoscopic instillation of tetracycline. Chest
1991;99:1040-2.
Mathew OP, Thatch BT. Selective bronchial obstruction for the
treatment of bullous interstitial emphysema. J Pediatr 1980;
96:475-7.
McGuire FR, Kerley JM, Ochran T, Bedekar AR, Swafford R, McLemore TL.Radiotherapy Monitoring Device Implantation Into
Peripheral Lung Cancers: A Therapeutic Utility of Electromagnetic Navigational Bronchoscopy Journal of Bronchology
& Interventional Pulmonology 2007;14(3):173-6.
McKenna RJ Jr, Gelb A, Brenner M. Lung volume reduction surgery for chronic obstructive pulmonary disease: where do
we stand? World J Surg 2001;25:231-7.
Menard JW, Prejean CA, Tucker WY. Endoscopic closure of bronchopleural fistulas using a tissue adhesive. Am J Surg 1988;
155:415-6.
Miao Y, Ni Y, Bosmans H, et al. Radiofrequency ablation for eradication of renal tumor in a rabbit model by using a cooled-tip
electrode technique. Ann Surg Oncol 2001;8(8):651-7.
Mueller PR, Berlin L. Complications of lung abscess aspiration and
drainage. Am J Roentgenol 2002;178:1083-6.
Onotera RT, Unruh HW. Closure of post-pneumonectomy bronchopleural fistula with fibrin sealant. Thorax 1988;43:1015-6.
Parente B, Queiroga H, Teixeira E, et al. Epidemiological study
of lung cancer in Portugal (2000/2002). Rev Port Pneumol
2007;13(2):255-65.
Parthasarathi B. Bronchosopic endobronchial sealing: a novel
technique of treating bronchopleural fistula (BPF). Chest
2003;124:147S.
Ponn RB, DAgostino RS, Stern H, et al. Treatment of peripheral
bronchopleural fistulas with endobronchial occlusion coils.
Ann Thorac Surg 1993;56:1343-7.
Potaris K, Mihos P, Gakidis I. Preliminary results with the use of
an albumin-glutaraldehyde tissue adhesive in lung surgery.
Med Sci Monit 2003;9:P179-83.
Powell TI, Jangra D, Clifton JC, et al. Peripheral lung nodules:
fluoroscopically guided video-assisted thoracoscopic resection after computed tomography-guided localization using
platinum microcoils. Ann Surg 2004;240(3):481-8.
Qiang JW, Zhou KR, Lu G, et al. The relationship between solitary
pulmonary nodules and bronchi: multi-slice CT-pathological
correlation. Clin Radiol 2004;59(12):1121-7.
Regel G, Sturm JA, Neumann C, et al. Occlusion of bron-chopleural fistula after lung injury: a new treatment by bronchoscopy. J Trauma 1989;29:223-6.
Rendina, EA, De Giacomo, T, Venuta, F, et al. Feasibility and

safety of the airway bypass procedure for patients with
emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1294-9.
Richardson JV, George RB. Bronchopleural fistula and lymphocytic empyema due to Histoplasma capsulatum. Chest 1997;
112:1130-2.
Roig JS. Tratamiento endoscpico del enfisema. Arch Bronconeumol 2006;42 Suppl 2:32-7.
Roksvaag H, Skalleberg L, Nordberg C, et al. Endoscopic closure
of bronchial fistula. Thorax 1983;38:696-7.
Sabanathan S, Richardson J. Management of postpneumonectomy
bronchopleural fistula. J Cardiovasc Surg 1994;35:449-57.
Salmon CJ, Ponn RB, Westcott JL. Endobronchial vascular occlusion coils for control of a large parenchymal bronchopleural
fistula. Chest 1990;98:233-4.
Sciurba FC, Rogers RM, Keenan RJ, et al. Improvement in pulmonary function and elastic recoil after lung-reduction surgery
for diffuse emphysema. N Engl J Med 1996;334:1095-9.
Shapiro MJ, Albelda SM, Mayock RL. Severe hemopthysis associated with pulmonary aspergiloma: percutaneous intracavitary treatment. Chest 1988;94:1225-31.
Shaw JP, Dembitzer FR, Wisnivesky JP, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy: state of the art and future directions.
Ann Thorac Surg 2008;85(2):S705-9.
Snell GI, Holsworth L, Borill ZL, et al. The potential for bronchoscopic lung volume reduction using bronchial prostheses: a
pilot study. Chest 2003;124:1073-80.
Snell GI, Holsworth L, Fowler S, et al. Bronchoscopic lung volume
reduction (BLVR) using bronchial prostheses: a pilot safety and
efficacy study [abstract]. J Heart Lung Transplant 2002; 21:127.
Solomonov A, Fruchter O, Zuckerman T, Brenner B, Yigla M.
Pulmonary hemorrhage: A novel mode of therapy. Respir Med
2009;103(8):1196-200.
Stamatis G, Freitag L, Wencker M, et al. Omentopexy and muscle
transposition: two alternative methods in the treatment of
pleural empyema and mediastinitis. Thorac Cardiovasc Surg
1994;42:225-32.
Stirling GR, Babidge WJ, Peacock MJ, et al. Lung volume reduction surgery in emphysema: a systematic review. Ann Thorac
Surg 2001;72:641-8.
Toma TP, Matsuo K, Tamaoki A, et al. Endoscopic bronchial occlusion with spigots in patients with emphysema [abstract].
Am J Roentgenol 2002;165:B9.
Torre M, Chiesa G, Ravini M, et al. Endoscopic gluing of bronchopleural fistula. Ann Thorac Surg 1987;43:295-7.
Tsou E, Yeager H Jr, Katz S. Late bronchopleural fistula and
Haemophilus influenzae empyema complicating longstanding
oleothorax: report of two cases. Chest 1978;74:573-5.
Tsushima K, Koizumi T, Tanabe T, et al. Bronchoscopy-guided
radiofrequency ablation as a potential novel therapeutic
tool. Eur Respir J 2007;29(6):1193-200.
Tsushima K, Sone S, Hanaoka T, Takayama F, Honda T, Kubo K.
Comparison of bronchoscopic diagnosis for peripheral pulmonary nodule under fluoroscopic guidance with CT guidance.
Respir Med 2006;100(4):737-45.
Van Sonnenberg E, DAgostino HB, Casola G, et al. Lung abscess:
CT-guided drainage. Radiology 1991;178:347-51.
Vietri F, Tosato F, Passaro U, et al. The use of human fibrin glue
in fistulous pathology of the lung [in Italian]. Giornale di
Chirugia 1991;12:399402.
Watanabe Y, Matsuo K, Tamaoki A, et al. Bronchial occlusion
with endobronchial Watanabe spigot. J Bronchol 2003;
10:264-7.
Williams NS, Lewis CT. Bronchopleural fistula: a review of 86
cases. Br J Surg 1976;63:520-2.
Wood RE, Lacey SR, Azizkhan RG. Endoscopic management of
large, postresection bronchopleural fistulae with methacrylate adhesive (Super Glue). J Pediatr Surg 1992;27:201-2.
York EL, Lewall DB, Hirji M, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of postoperative bronchopleural fistula. Chest 1990;
97:1390-2.
Young J, Fry-Smith A, Hyde C. Lung volume reduction surgery
(LVRS) for chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
with underlying severe emphysema. Thorax 1999;54:779-89.
Yusen RD, Lefrak SS, Gierada DS, et al. A prospective evaluation
of lung volume reduction surgery in 200 consecutive patients. Chest 2003;123(4):1026-37.
601
Captulo
Aspectos
endoscpicos
das doenas
respiratrias
13
Joo Moura e S, Antnio Caiado, Sofia Neves e Jos Almeida
Introduo
Tambm na aprendizagem e treino da broncoscopia, nada pode substituir a experincia e a prtica clnica que a anlise individual dos casos das
diferentes patologias pode ensinar. Contudo, o
acesso a um conjunto representativo de boas imagens endoscpicas, ilustrativas dos aspectos anatmicos brnquicos normais ou variantes do normal,
fundamental. Nomeadamente, nas principais situaes de patologia respiratria no adulto e na
criana, sejam de natureza inflamatria e/ou infecciosa, ou ainda em outras situaes variadas como:
hemorragias brnquicas, corpos estranhos, traumatismos traqueais e brnquicos, fstulas brnquicas
e aspectos tumorais benignos ou malignos (casos
em que necessrio recorrer a tcnicas complementares diagnsticas e mesmo ao uso de tcnicas
teraputicas de interveno para repermeabilizar
a via area).
pode apontar um diagnstico preciso, sendo assim

necessrio a obteno de material para um diagnstico bacteriolgico, citolgico e/ou histolgico.
Os avanos tecnolgicos dos novos modelos de
broncovideoscopia permitem uma melhoria na definio e qualidade da imagem em relao aos anteriores aparelhos de fibra ptica, tendo imagens
com a mesma qualidade das obtidas com as lupas
usadas na broncoscopia rgida.
Aspectos endoscpicos das doenas

respiratrias no adulto
Classificao dos aspectos broncoscpicos
no cancro do pulmo
De acordo com os critrios definidos por Ikeda consideramos:
Sinais directos de cancro do pulmo:
Estas imagens permitem um estudo terico mais

rpido, mais bem orientado, fornecendo conhecimentos que de outro modo levariam um tempo
mais longo a adquirir. Pretendemos ainda realar a
necessidade e importncia de uma boa descrio
dos aspectos morfolgicos brnquicos encontrados,
pois s em poucas situaes patolgicas, nomeadamente nos casos de sinais directos de tumor, se
Massa tumoral e/ou tecidos necrticos.
Infiltrao (definida pela presena de ingurgitamento dos vasos; irregularidade da mucosa brnquica; indefinio da cartilagem).
Obstruo.
Sinais indirectos do cancro do pulmo:

Edema e congesto da mucosa.
Compresso extrnseca.
Sinais indirectos de cancro do pulmo
Sinais directos de cancro do pulmo
Figura 4. Edema e congesto da mucosa do B1+2 e

B3 esquerdos.
Figura 1. Massa tumoral e/ou tecidos necrticos obstruindo o BPE.
Figura 5. Estenose em fenda do LSD; convergncia de

pregas.
Figura 2. Infiltrao do B1+2 e B3 esquerdos (definida
pela presena de ingurgitamentos dos vasos; irregularidade da mucosa brnquica; indefinio da cartilagem).
Figura 3. Obstruo do LSD.
604
Figura 6. Marcada estenose da traqueia por com

presso extrnseca da parede lateral direita; conglomerado adenoptico. Puno por agulha Carcinoma de
pequenas clulas.
Aspectos broncoscpicos do cancro

do pulmo
Tipo primariamente mucoso tipo 1

Tipo infiltrativo superficial
Seu significado patolgico

Uma classificao segura do tipo morfolgico do
cancro do pulmo deve sempre ser baseada no exa
me citolgico da expectorao, lavado e/ou escovado brnquico e bipsia brnquica, pulmonar ou
outras. Contudo, os aspectos endoscpicos do cancro do pulmo habitualmente podem variar de
acordo com o tipo histolgico. Assim, esquematica
mente, o carcinoma de clulas escamosas aparece
geralmente como leso de tipo primariamente mucoso tipo 1 (tipo infiltrativo superficial [Fig. 7A],
tipo infiltrativo nodular [Fig. 7B], tipo polipide
[Fig. 7C]). O adenocarcinoma e o carcinoma anapls
tico de pequenas clulas aparecem geralmente co
mo leses de tipo predominantemente submucoso
tipo 2 (tipo subepitelial [Fig. 7D], tipo intramural
[Fig. 7E], tipo extramural [Fig. 7F]).
Figura 7A. Infiltrao superficial do BPE com ligeira

reduo do calibre Carcinoma epidermide.
O carcinoma anaplstico de grandes clulas pode

apresentar-se mais frequentemente como leso de
tipo submucoso, embora possa, por vezes, aparecer
com caractersticas de leso de tipo mucoso.
Figura 7. Classificao da observao endoscpica dos aspectos patolgicos (adaptado de Oho K, Amemiya R).
605

Tipo infiltrativo nodular
Tipo primariamente submucoso tipo 2

Tipo subepitelial
Figura 7B. Marcada infiltrao nodular obstrundo a

entrada do LM e incio do LID Carcinoma epidermide.
Figura 7D. Crescimento subepitelial do B1+2 e B3

esquerdo que esto reduzidos de calibre. Convergncia
de pregas. Adenocarcinoma.

- tipo polipide

Tipo intramural
Figura 7C. Massa tumoral tipo polipide e tecidos

necrticos obstruindo o tronco intermdio. Bipsia: Carcinide atpico.
Figura 7E. Marcada estenose do LSD; mucosa infiltrada;

crescimento intramural. Carcinoma de pequenas clulas.
606

Tipo extramural
Figura 7F. Compresso extrnseca do 1/3 mdio da

traqueia por adenopatias paratraqueais com ligeira con
gesto da mucosa Carcinoma de pequenas clulas.
Figura 9. No mesmo doente, tratamento local com

sonda de crioterapia.
Patologia tumoral maligna
Figura 8. Mucosa edemaciada e congestiva; zonas

irregulares no esporo da lngula para a diviso superior do LSE. Bipsia: Carcinoma in situ.
Figura 10. Alargamento da carena com zona de infiltrao tumoral, crescimento submucoso; reduo do
calibre dos dois brnquios principais. Bipsia: CPPC.
Figura 11. Zona de angulao da traqueia; estenose do LSD com convergncia de pregas, edema e aspecto irregular da mucosa. Bipsia: Adenocarcinoma.
607
Figura 12. No mesmo doente massa tumoral e tecidos necrticos obstruindo o LSE. Bipsia:
metstase endobrnquica de adenocarcinoma (M1).
Figura 13. Marcada infiltrao tumoral

da carena e dos dois brnquios principais.
Bipsia: Adenocarcinoma.
Figura 14. Massa tumoral obstruindo por completo o BPE. Feito laser para repermeabilizao dos
basais. Bipsia: Carcinoma epidermide.
608
Figura 15. Rx e TC trax atelectasia do LIE. BFC massa tumoral de superfcie vascularizada obstruindo por
completo o incio do LIE vindo at carena secundria. LSE permevel. Bipsia: Tumor carcinide.
Figura 16. Massa tumoral com zonas de calcificao. Obstruo completa do LM. A bipsia revela tratar-se de
tumor carcinide.
609
Figura 17. Massa tumoral muito vascularizada obstruindo por completo a entrada do
B6 direito Tumor carcinide.
Figura 18. A: Plano de tomografia linear massa tumoral ao nvel da carena (seta) penetrando nos brnquios
principais, mais esquerda. B: Massa tumoral vegetante obstruindo o 1/3 inferior da traqueia. Bipsia: Tumor
mucoepidermide.
610
Figura 19. Marcada estenose do 1/3 inferior da traqueia parede direita com marcada procidncia da parede
direita da traqueia por crescimento tumoral intra-mural; mucosa edemaciada e congestiva. Ultrapassada a zona com
BF observa-se carena e brnquios principais normais. Colocao de prtese traqueal n.o 14. Bipsia mostra tratar-se
de tumor mucoepidermide da traqueia.
Figura 20. Marcada estenose e rigidez do 1/3 inferior da traqueia por crescimento tumoral do tipo submucoso e intramural. Bipsia: Adenocarcinoma.
Figura 21. Pneumectomia direita por adenocarcinoma. Volumosa fstula do coto brnquico com agrafos
de sutura complicao ps-operatria.
611
Figura 22. Volumosa massa tumoral na transio do 1/3 superior para o 1/3 mdio
da traqueia que ocupa cerca de 80% do lmen com base de implantao na parede
posterior e lateral esquerda. Bipsia confirma: Tumor adenide cstico da traqueia.
Figura 23. Corte de TC: marcada obstruo do 1/3 superior da traqueia (seta). BR: formaes nodulares vascularizadas com intenso edema e congesto da mucosa na parede anterior do 1/3 superior
da traqueia. Bipsia: carcinoma tipo glndulas salivares Carcinoma adenide cstico da traqueia.
Figura 24. Massa tumoral vascularizada de superfcie lisa

e regular no 1/3 inferior da traqueia obstrundo cerca de 80%
do lmen. Bipsia: Neurinoma da traqueia.
612
Figura 25. Quadro de estridor. Estenose do 1/3 superior da traqueia com intensa vascularizao e invaso da mucosa por tumor anaplstico da tiride. Colocao de prtese
traqueal, metlica, auto-expansvel - Ultraflex .
Figura 26A. Na parte terminal da parede posterior do BPE observa-se mucosa granulosa, irregular com
zonas de congesto e edema; carena secundria normal. Feita bipsia com pina de BR que confirma tumor
de clulas granulares.
Figura 26B. Feita posteriormente crioterapia.
613
Figura 26C. Ausncia de tumor aps a crioterapia.

Figura 27A. Rx de trax volumosa massa paratraqueal direita.
Figura 27B. BFC volumosa formao tumoral vegetante ocupando a hemilaringe esquerda com
franca reduo do calibre da zona supragltica; cordas vocais com paralisia da corda vocal esquerda. Bipsia: Carcinoma epidermide da laringe.
Figura 27C. No mesmo doente observa-se massa tumoral vegetante localizada no 1/3 inferior da
traqueia com marcado alargamento e invaso da carena; estenose e infiltrao tumoral nodular do
LSD. Bipsia: CPNPC. Estas duas situaes reflectem a existncia de um tumor sncrono.
614
Outros tipos de tumores
Figura 28A. Na vertente direita da carena e parede interna do BPD, observa-se formao nodular com zona
granulosa da mucosa e submucosa. Bipsia: linfoma primitivo do brnquio associada mucosa Linfoma brnquico
primitivo tipo tecido linfide associado mucosa MALT (tecido linfide associado a mucosa).
Figura 28B. Feito laser para exrese da leso observada.
Figura 29. Compresso extrnseca por adenopatias, da parede lateral direita do 1/3 inferior da traqueia com
mucosa irregular. Puno por agulha e bipsia no-conclusivas. Cirurgia confirma linfoma de Hodgkin.
615
Figura 30. Carena alargada; aspecto de perfurao gangliobrnquica nas duas vertentes da carena mais volumosa direita. ABE BPE com parede interna mais edemaciada e com pequenos granulomas, carena secundria
edemaciada e congestiva. Bipsia: Linfoma no-Hodgkin difuso grandes clulas.
Figura 31. Marcado alargamento, invaso e rigidez da

carena com grave estenose dos dois brnquios principais;
intensa vascularizao, congesto e edema da mucosa;
hemorragia fcil. Bipsia: Hamartomatose vascular.
Figura 32. Entrada do B1+2 esquerdo com tumor

nodular tipo vinoso em doente com VIH+. Sarcoma de
Kaposi.
Figura 33. Leso nodular, avermelhada, tipo vinoso localizada na parede lateral esquerda da traqueia e na poro terminal do BPE em doente com VIH+. Sarcoma de Kaposi endobrnquico.
616
Patologia tumoral benigna
Figura 34. Massa tumoral de superfcie lisa e regular pouco vascularizada obstruindo por completo o LSD e crescendo para o BPD. Bipsia: hamartocondroma. Efectuada exrese com laser Nd-YAG com repermeabilizao dos
segmentos dos LSD.
Figura 35. Episdios de hemoptises de repetio de pequeno volume. Obstruo completa do B2 direito por massa tumoral de superficie lisa. Bipsia confirmou hamartocondroma. Feita exrese endoscpica com Argon.
617
Figura 36. No mesmo doente e aps exrese com Argon, verifica-se repermeabilizao do B2 ficando apenas o
B2a reduzido de calibre.
Figura 37. Lipoma endobrnquico obstruindo a entrada do B9 esquerdo. Bipsia com pina de BR.
618
Patologia das vias areas superiores
Figura 38. Comissura anterior com plipos nas duas

cordas vocais Kissing polyps.
Figura 39. Mulher com hemangioma cavernoso da

face. Efectua BF que mostra: hemangioma cavernoso
da prega ariepigltica direita.
Figura 40. Homem com neurofibromatose de von Recklinghausen. Formaes nodulares de consistncia mole na
nasofaringe Neurofibromatose da nasofaringe.
Figura 41. Epiglote com forma irregular com entalhes tipo

cicatricial Sequelas de sfilis.
619
Figura 42. Quadro clnico de rouquido e marcado estridor inspiratrio. Paralisia das cordas vocais
em posio paramediana.
Figura 43. Quadro de estridor inspiratrio. Lacerao iatrognica das cordas vocais aps entubao orotraqueal.
620
Papilomatose
Figura 44. Papiloma isolado da base da lngua.
Figura 45. Papiloma isolado do 1/3 inferior da traqueia, parede lateral esquerda.
Figura 46. Papilomatose traqueal difusa. Bipsia confirma transformao em carcinoma epidermide.
Patologia da traqueia
Figura 47. Orifcio supranumerrio na parede lateral direita

da traqueia acima da carena. Brnquio traqueal verdadeiro.
621
Figura 48. Ndulos na submucosa tipo gro de arroz de consistncia dura ocupando toda a extenso da zona
cartilagnea da traqueia; bipsia com pina de BR; corte de TC evidenciando formaes cartilagneas nodulares na
traqueia. Traqueopatia osteocondroplstica.
Figura 49. Ndulos de consistncia mole na parede anterior da traqueia Bipsia confirma : Amiloidose traqueal
primria.
622
Figura 50. TC do trax marcado alargamento do dimetro da traqueia e dos brnquios principais.
Broncoscopia traqueia e brnquios principais alargados com recessos da parede entre os anis.
Traqueobroncomegalia Sndroma de Mounier-Khn.
Figura 51A. Lacerao da mucosa e submucosa da parede posterior da traqueia, 1 cm abaixo

das cordas vocais, at ao incio da parede posterior do BPD. No 1/3 mdio da zona da lacerao
observa-se ruptura completa, com cerca de 2 cm de extenso. Lacerao iatrognica da traqueia
durante a introduo de tubo orotraqueal.
623
Figura 51B. Boa evoluo endoscpica da lacerao traqueal com cicatrizao completa da leso.
Figura 52. Hemoptises de repetio de pequeno volume. Formao nodular muito vascularizada na parede anterior
da traqueia. Hemangioma da traqueia. Feita coagulao com Argon-plasma.
624
Figura 53. Bordalete subgltico em doente com granulomatose de Wegener. Estenose inflamatria com tecido de
granulao na poro terminal do BPE. Instilao de corticide com agulha atravs de BR.
Figura 54. Neoplasia vegetante do esfago com volumosa fstula traqueo-esofgica do 1/3 inferior da traqueia
parede posterior. Colocao de prtese traqueal de silicone.
625
Figura 55. Ruptura da parede posterior da parte terminal da

traqueia e do incio do BPE, por tumor esofgico, aps colocao de prtese metlica auto-expansvel.
Figura 56A. Marcada estenose em membrana do 1/3 superior da traqueia com reduo de cerca de 80% do
lmen traqueal aps entubao e ventilao prolongada em doente com choque cardiognico por enfarte agudo
do miocrdio. Efectuado com laser Nd-YAG cortes radiais para facilitar a dilatao com broncoscpio rgido, por
necessidade urgente de entubao orotraqueal para cirurgia cardaca de revascularizao marcada estenose
traqueal ps-entubao.
Figura 56B. Dilatao com broncoscpio rgido; aspecto aps a dilatao.
626
Figura 57A. Grave estridor inspiratrio 20 dias aps cirurgia de substituio valvular. Volumoso granuloma subgltico junto comissura posterior; restante traqueia normal.
Figura 57B. Feito laser para exrese do granuloma e repermeabilizao.
Patologia inflamatria/infecciosa
Figura 58. Obstruo do B5 direito por tecido granulomatoso e necrtico. Envolvimento brnquico por processo inflamatrio granulomatoso de etiologia bacilar,
confirmada por bipsia e cultura positiva para BK.
Figura 59. Mulher de 38 anos; VIH+. BFC: no LSE, o

B1+2 com alargamento do esporo com zona de granulao e necrose: aspecto sugestivo de tuberculose
brnquica confirmada por bipsia e cultura positiva
para Mycobacterium tuberculosis.
627
Figura 60. Estenose cicatricial tipo punctiforme do

BPE; retraco da carena principal. Marcada sequela
de tuberculose brnquica.
Figura 61A. Radiografia torcica de rotina em homem

de 35 anos com antecedentes de primoinfeco complicada: retraco do pulmo esquerdo com hipertransparncia; imagens fibrticas e calcificaes no hilo direito.
Figura 61B. A cerca de 1,5 cm da carena, marcada estenose em anel fibroso do BPE com maior colapso expiratrio.
Figura 62. Diviso superior do LSE com pequena granulao difusa da mucosa. Bipsia brnquica: Sarcoidose
endobrnquica.
628
Figura 63. Mucosa granulosa e irregular com alargamento do esporo do LSD; convergncia de pregas e edema
da mucosa do tronco intermdio Actinomicose do LSD.
Figura 64. Mineiro de minas de carvo com pneumoconiose; reas difusas de antracose pulmonar nos dois brnquios principais Antracose pulmonar.
629
Corpos estranhos
Figura 65. TC do trax corpo estranho no tronco intermdio.BR: corpo estranho fragmento de osso obstruindo parcialmente o tronco intermdio com abundante tecido de granulao. Extraco com pina de BR.
Figura 66A. Homem de 80 anos. Pneumonia de

evoluo arrastada. TC do trax mostrando obstruo
completa do LID condensao com broncograma
areo e atelectasia suspeita de tumor.
630
Figura 66B. Extraco com pina de BR de fragmentos de comprimido; aspirao e lavagem marcados sinais
inflamatrios com intensa congesto e edema dos basais direitos ficando permeveis.
Aspectos endoscpicos das doenas

respiratrias na criana
Figura 67. Linfangioma da hipofaringe ocupando a valcula esquerda.
631
Figura 68. Volumosa formao papilomatosa osbtruindo a fenda gltica causando grave estridor inspiratrio. Bipsia e limpeza das formaes papilomatosas para permeabilizao parcial. Papilomatose larngea.
Figura 69. Criana de um ano. Estridor expiratrio. Colapso expiratrio dos 2/3 inferiores da traqueia Traqueomalcia.
632
Figura 70. Criana de dois anos. Estridor inspiratrio. Retraco inspiratria das pregas ariepiglticas obstruindo
a fenda gltica. Aspecto tpico de laringomalcia.
Figura 71. Volumosa fstula traqueo-esofgica congnita

do 1/3 inferior da traqueia. Efectua cirurgia de correco.
Aps 15 dias, quadro de grave estridor e dificuldade respiratria que obriga a entubao.
633
Figura 72. BR pontos de sutura envoltos em tecido de granulao causando marcada obstruo do lmen traqueal. Feita extraco dos pontos com pina de bipsia. Lmen traqueal permevel resolvendo o quadro de dificuldade respiratria.
634
Figura 73. Atrsia esofgica com fstula traqueo-esofgica do 1/3 inferior da traqueia; fez cirurgia de correco.
Aps 16 dias, quadro de estridor expiratrio. BR mostra ponto de sutura que atravessa o lmen da traqueia logo
acima da carena com recidiva da fstula. Feita seco e extraco do ponto de sutura.
635
Figura 74. Estridor inspiratrio grave. Marcada estenose subgltica. Aumento do calibre aps dilatao com BR
3,5 mm. Laringotraquete.
Figura 75. Estridor inspiratrio. Aspecto tpico de laringotraquete aguda.
636
Figura 76. Recm-nascido com grave estridor inspiratrio. Granuloma subgltico congnito. Exrese com bisel do BR.
Figura 77. Recm-nascido com 21 dias com quadro asfxico grave aps a 1a mamada. Na parede pstero-lateral
esquerda do 1/3 superior da traqueia, volumosa fenda congnita esofago-traqueal; visualizao de sonda nasogstrica. Aspecto normal da carena. Feito encerramento cirrgico.
Figura 78. Criana de trs anos. Aps entubao difcil para cirurgia, apresenta estridor inspiratrio. Lacerao
das cordas vocais e banda ventricular direita causando obstruo parcial da fenda gltica.
637
Figura 79. Tecido de granulao com marcada inflamao condicionando obstruo do BPD e TI. Aps extraco
com pina de BR o LSD, LM e basais esto permeveis. Furnculo de perfurao gangliobrnquica obstruindo o
brnquio principal direito e tronco intermdio Tuberculose brnquica.
Figura 80. Criana de cinco anos com ferida perfurante cervical. Borbulha ar com a respirao junto ao orifcio
de entrada. Enfisema subcutneo e pneumomediastino. Lacerao e ruptura da parede lateral esquerda da traqueia.
Feita correco cirrgica.
638
Figura 81. Criana de cinco anos com quadro de tosse e dificuldade respiratria aps ter aspirado espinha de
peixe. BR para extraco do corpo estranho que se encontrava no 1/3 superior da traqueia.
Figura 82. Menina de dois anos. Quadro asfxico. Corpo estranho amendoim obstruindo quase por completo
o BPE. Extraco com pina de corpo estranho com permeabilizao da ABE.
639
Figura 83. Menino de trs anos com quadro asfxico. Corpo estranho entrada do BPD amendoim. Extraco
com pina de corpo estranho ficando a ABD permevel.
Figura 84A. Criana de nove anos. Aspirao de corpo

estranho que condicionou quadro asfxico e tosse. Rx de
trax mostra marcada hiperinsuflao esquerda com desvio contralateral do mediastino. Mecanismo valvular expiratrio por corpo estranho esquerda.
640
Figura 84B. Abundante tecido de granulao e corpo estranho tampa de caneta na parte terminal do BPE.
Extraco com pina de corpo estranho, ficando o LSE e basais permeveis.
641
Aspectos de toracoscopia mdica
Figura 85. Pneumotrax de repetio direita. Bleb no vrtice do pulmo direito. Feito Argon para electrocoagulao com talcagem posterior.
642
Figura 86. Volumosos ndulos da pleura parietal; placas espessadas esbranquiadas com calcificao da pleura
parietal. Bipsia: mesotelioma.
Bibliografia
Caraliere S, Beamis J. Atlas of Therapeutic Bronchoscopy. Brescia, 1991.
Ikeda S. Atlas of flexible bronchofiberscopy. Tokyo, Igaku-Shiu,
1974.
Oho K, Amemiya R. Practical Fibre optic Bronchoscopy. 2.a ed.

Tok yo, Igaku-Shain, 1984.
Prakash SBS. Bronchoscopy. New York, Raven Press, 1994.
Satoshi K. A colour Atlas of Clinical Aplication of Fibreoptic Bron
choscopy. London, 1990.
Stradling P. Diagnostic Bronchoscopy. A teaching Manual. 6.a ed.
London, 1991.
643
ndice remissivo
A
abcesso pulmonar 587, 829, 963
acantose nigricans 1212
achados endoscpicos 248
acidose 195
metablica 200
mista 202
respiratria 198
ACIF (Airways Centered
Interstitial Fibrosis) 672
actinomicose 687
acto mdico 1817
ADCC 234
adenocarcinoma 1151
misto 1232
adenoma 1301
adenosinadesaminase
(ADA) 1527
adenoviroses 947
Aerolizer 854
aerossis 849
aerossol 850
AFOP (Pneumonia aguda fibrinosa
e organizativa) 655
agenesia 1705
diafragmtica 1714
pulmonar 1713
renal 1700
traqueal 1148
alcalose 195
metablica 204
respiratria 203
alteraes reactivas 700
alveolite 789
alrgica extrnseca 659, 1465
fibrosante criptognica
(CFA) 655
amebase 691, 982, 983
amianto 789
amiloidose 1159, 1301
localizada ou ndulo/tumor
amilide 663
sistmica 663
anamnese 57
anatomia subsegmentar do
pulmo 100
ancilostomase 986
Ancylostoma 979
anel
de Waldeyer 225
vascular 1721
anemia 1419, 1455
aneurisma arterial
pulmonar 1722
angiopneumografia 142
anorexia 1416
anomalia cromossmica 1700
ansas de resistncia 174
antibioterapia 1111
anticolinrgicos 1089
anticorpo antimembrana
basal 1457
antioxidantes 1097
antitssicos 1097
antivirais 947
antivricos 1098
antracose 1463
aparelho respiratrio 11, 57
aplasia 1696
pulmonar 1713
traqueal 1698
apneia central 1630
aprendizagem 603
apresentao
antignica 234
de antignios 236
ar expirado 804
arterite
de clulas gigantes 677
Takayasu 677
artrite reumatide 1384
rvore
brnquica intrapulmonar 46
traqueobrnquica 1579
asbestose 681, 794, 1464
ascarase 984
Ascaris 979
asma 672, 849, 1067
brnquica 219, 729, 1113
ocupacional 1459, 1460, 1461,
1466
aspectos endoscpicos 603
Aspergillus fumigatus 828, 969
aspergiloma pulmonar 828, 1331
aspergilose 687, 971, 1012
broncopulmonar alrgica 993
aspirado e escovado
brnquico 251
asplenia 1723
associao
CHARGE 1700
VACTERL 1700
atresia 1696
brnquica 1698
coanas 1702
esofgica 1695
traqueal 1697
vlvula pulmonar 1723
veias pulmonares 1722
auscultao peroral 89
autofluorescncia 257
auto-PEEP 771
avaliao pr-operatria 825
avano bi-maxilar 1649
B
bactrias 687
BALT 226, 232
bases fisiopatolgicas da OLD na
IRC 840
beclometasona 1092
beriliose 683, 794, 1465
2-agonistas 1088
bicarbonato
actual 206
standard 206
bilobectomia 819
bipsia
aspirativa transbrnquica 253
brnquica 251
pleural 1494, 1528
pulmonar transbrnquica 253
blastoma
pleuropulmonar 1301
pulmonar 1301
Blastomyus dermatitidis 969
bcio
ectpico 1595, 1625
mergulhante 1590, 1591, 1594,
1595, 1625
braquiterapia 532
endoluminal 590
broncodilatador 1076, 1110
broncofibroscopia 239, 789,
1238
broncofibroscpio 239
broncofonia 87
broncografia 994
broncologia de interveno 261
broncomalcia 468
broncomotricidade 183
broncoplastia especfica 824
broncopneumonia 865
broncoscopia 239, 603, 1238
de autofluorescncia 509
bronquiectasias 672, 993, 1656,
1709
ir-1
bronquiectasias/fibrose
qustica 728
bronquiolite 1139, 1140, 1141,
1142, 1143, 1144, 1145
aguda 668
aguda e crnica 668
constritiva 668
constritiva criptognica 668
crnica 668
do adulto 668
granulomatosa 672
idioptica 668
idioptica obliterans 668
obliterante com pneumonia em
organizao (BOOP) 655,
1325
obliterativa criptognica 668
respiratria com doena
intersticial pulmonar (RBILD) 655, 1365
bronquite e bronquiolite
folicular 664
budesonido 1092
bulectomia 1103
C
calibrao do equipamento 156
cmara
de Neubauer 789
expansora 851
cancro do pulmo (CP) 603, 713,
1017, 1169
candidase 687
candidose 971
pulmonar 1014
capacidade
citotxica (CTL) 235
de difuso 184
capilarite 1454, 1456, 1457
caquexia 1416
carcinide atpico 1232
carcinoma
adenoescamoso 1301
adenide cstico 1150
adenide qustico 1301, 1317
broncopulmonar 694
brnquico 1301
bronquiolo-alveolar 1328
de pequenas clulas
(CPPC) 1275
de tipo glndulas salivares 1301
epidermide 1231
in situ 505, 1301
microinvasivo 505
mucoepidermide 1301, 1318
pavimento celular 1150
pulmonar de no-pequenas
clulas (CPNPC) 1277
cardiopatias 1707
cateterismo cardaco 1429
ir-2
cavidades ou fossas nasais 39

clulas
apresentadoras de
antignio 231
apresentadoras
profissionais 234
B 235
CD4+ 235
de Langerhans 1371
dendrticas 227, 230, 234, 235
epiteliais 231, 234
natural killers (NK) 227, 234,
235, 237
T 235
TCD4+ 235
TCD8+ 226, 235, 236, 237
TCD8+ CTL 235
Th1 226, 229
Th2 226, 229
cessao tabgica 1758
cincia 861
cilndricas 993
circulao pulmonar 1423
cirurgia
cancro do pulmo 831
da pleura 820
das vias areas 822
de reduo de volume 1103
de resseco 834
do diafragma 822
pulmonar 818
torcica 813
cisticercose 991
citocinas 234
citlise 236, 237
citometria 717
classificao
da pneumonia 863
de Runyon 905
CMV 691
Coccidioides immitis 969
colagenose 1454, 1455, 1456,
1457
colapso farngeo 1633
colite ulcerosa 1400
coloboma 1700
complemento 234
complexo Mycobacterium aviumintracelulare 1015
compliance 176
complicaes 738
da entubao traqueal 762
compresses extrnsecas 425
conceito de pH 193
condensado brnquico 808
condroma 1301
condromalcia congnita 1149
contuso pulmonar 1577
COP 712
corao 1582
corpo
asbestsico 794
estranho 339
cor pulmonale 1081, 1433

corticides 1091
costela
bfida 1731
intratorcica 1731
supranumerria 1731
COX-2 234
criptococose 687, 974, 1011
critrios de prescrio da OLD na
DPOC com IRC 841
cromoscopia 506
Cryptosporidium 979
CTL 235, 236
cuidados ps-operatrios 825
curva
dbito/volume 159
de dbito/volume 775
de presso/volume 773
volume/tempo 158
D
dano bronquiolar por fumos/
gases 668
defensinas 226, 238
defesas broncopulmonares 225
dfice de AAT 1403
deformaes torcicas 728
degenerescncia
cerebelosa 1418
deposies distrficas 663
dermatomiosite 1388, 1420
derrame pleural 1195, 1485, 1491
maligno 1241
descorticao pulmonar 821
desenvolvimento
da rvore brnquica 2
da poro respiratria 2
da traqueia 2
pulmonar 1696
desmame da ventilao
invasiva 728
destruio alveolar difusa
(DAD) 655
diafragma
duplicao 1730
hrnia 1726
larngeo 1699
difuso alveolocapilar 184
dixido de carbono 185
dirofilarase 987
discinesia ciliar primria 1700
disfagia 1196
Diskus 854
displasia 505
broncopulmonar 649
capilar alveolar congnita 649,
1722
escamosa 1301
dispneia 62, 1075
disposio em espelho 1723
distrofia torcica asfixiante 1731

distrbios respiratrios no
sono 1629
divertculo de Kommerel 1722
doena
brnquicas e bronquiolares
bronquiolites 668
cardiovascular 1392
celaca 1400
da parede torcica 1403
da pleura 700
das membranas hialinas 649
das vias areas 1020
das vias biliares 1401
de Castleman/hiperplasia gigante
dos gnglios linfticos 667
de Crohn 1400
de Erdheim-Chester 661
de Letterer-Siwe 1371
de Rosai- Dorfman 661
do interstcio pulmonar 1336,
1409
dos Legionrios 868
do tecido conjuntivo 667, 1381
emblica e trombtica 680
gastroenterolgica 1398
hematolgica 1396
heptica 1401
hidtica pulmonar 989
histiocitrias 661
inflamatrias do intestino 1400
intersticiais 1019
intersticiais e
bronquiolites 655
linfocitrias 664
linfoproliferativa 711, 1303,
1314
metablicas 668
neuromuscular 728
ocupacional 1459
pulmonar a metais pesados e
outros produtos 683
pulmonar eosinoflica 792
pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC) 1063
pulmonar por inalao de gases
e fumos 683
renal 1395
doentes no-candidatos
a entubao
endotraqueal 729
DPI 1095
DPOC 726, 1109, 1409
drenagem torcica 1784
dreno torcico 1576
ductus arteriosus 1722
E
ecobroncoscopia 563, 592
ecocardiografia 1442
ecografia
endobrnquica 256, 563, 592,
1239
torcica 1229
ectopia cordis 1701
edema pulmonar cardiognico 729
egofonia 87
ELISA 959
empiema (piotrax) 700, 1519
torcico 830
enfermagem oncolgica 1771
enfisema
lobar congnito 1695
lobar congnito/
transmogrificao 647
pulmonar 593, 1020
pulmonar intersticial 647
entubao endotraqueal 755
enucleao 820
eosinofilia
alveolar 792
pulmonar tropical 988
equao de HendersonHasselbach 199
equinococose 691, 989
eritema gyratum repens 1212
escala de Borg 211
esclerose
sistmica progressiva 1386
tuberosa 1701
escoliose 1730
esfago 1582
espao pleural 1483
espirometria 157, 1076
estadiamento
anatmico 1245
fisiolgico 1268
estdio IIIA 832
estenose
benigna 445
congnita traqueal 1148
pulmonar (vlvula ou
artria) 1723
subgltica 1699
traqueal 1706
esternotomia 816
estetoscpio 81
estridor 1703
estrongiloidase 986
estudo cardiorrespiratrio 207,
208, 209, 210, 211, 213,
215, 218, 222
etambutol 1529
etano 808
etapas do desenvolvimento
pulmonar 4
eventrao diafragmtica 1729
exacerbao 1109
exame objectivo 72
excesso de base 206
exerccio e oxignio 846
expectorao 59
crnica 1075
induzida 801
expectorantes 1097
exsudados 1491
extubao 780
F
factores
de crescimento 234
de regulao da alveolizao 2
de regulao do esboo
pulmonar 1
fsicos de regulao do
crescimento pulmonar 3
preditivos de sucesso 737
faringe 41
farmacocintica 1734
farmacodinamia 1734
fase
exsudativa 655
fibrtica 655
proliferativa 655
fenda larngea 1699
fenestrao brnquica 598
fibroma da pleura 1511
fibrose
pleural reactiva
(paquipleurite) 702
pulmonar idioptica (FPI) 655,
1355, 1657
qustica (FQ) 647, 993, 1027,
1656
fissura esternal 1701
fstula
arteriovenosa pulmonar 1332
broncoesofgica 1196
broncopleural 567, 1712
linftica 1726
traqueo-esofgica 1695, 1700
traqueo-esofgica
congnita 1149
flushing espordico 1212
fluticasona 1092
folhetos embrionrios 1696
fontes de oxignio 842
fosfolipase A2 238
fossas nasais 11
fractura 1579
de costelas 1569
funo pulmonar 155
fungos 687
G
gnglios
linfticos intrapulmonares 667
mediastnicos 814
gene p53 713
gentica molecular 713
ir-3
ginecomastia
paraneoplsica 1205
glicoclice 53
grandes vasos 1582
granuloma eosinoflico
multifocal 1371
granulomatose
broncocntrica 672
de Wegener (GW) 675, 1391,
1453, 1456, 1457
sarcide necrotizante
e vasculite da
sarcoidose 677
gripe 951
H
H5N1 954
hamartoma 1301, 1318
pulmonar 1329
Handihaler 854
hemaglutinina 952
hemangioendotelioma
epiteliide 703, 1301,
1330
hemangioma 1621
cutneo 1704
esclerosante 1301
subgltico 1705
hemangiomatose 680
hemangiopericitoma 1301
hemoptise 68, 993
hemorragia
alveolar difusa 663, 1453
alveolar (HA) 793, 1453, 1454,
1456, 1457, 1458
pulmonar 583
hemossidercito 1456, 1458
hemossiderose idioptica
(HI) 1453, 1454, 1457
hemotrax 1545, 1574
hrnia diafragmtica
anterior 1728
Bochdalek 1727
hiato esofgico 1728
Morgagni 1728
postero-lateral 1727
herpes simplex 691
hidrogenies 193
hidrotrax heptico 1535
hipercalcemia 1203, 1417
hipercapnia 197
hiperinsuflao dinmica 211,
215, 218
hiperlactacidemia 200
hiperplasia 1696
adenomatosa atpica
(HAA) 1301
difusa idioptica de clulas
neuroendcrinas 1301
linftica pulmonar 1701
ir-4
linfide nodular 664

mesotelial reactiva 700
hiperproduo
de calcitonina 1204
de gonadotrofinas 1204
hiper-reactividade
brnquica 1067
hipertenso
arterial pulmonar 1423, 1658
portopulmonar 1402
pulmonar arterial 680
pulmonar (HTP) 1081, 1423
pulmonar primria
(HTPP) 1021
pulmonar venosa doena venooclusiva 680
hipertiroidismo
paraneoplsico 1205
hipertrofia 1701
hipocapnia 197
hipocratismo digital 1411, 1420
hipoglicemia 1205
hipoplasia
artria pulmonar 1723
costela 1731
linftica 1701
pulmonar (pulmo pequeno
congnito) 1712
hipopneia 1634
hipoxemia 200, 680
histiocitose
pulmonar de clulas de
Langherans 661
sinusal e linfadenopatia
ou doena de RosaiDorfman 661
histiocitose de clulas de
Langerhans (HX) 1301,
1371
histiocitose X 1371, 1372, 1659
histoplasma capsulatum 969
histoplasmose 687
histria
da Medicina 1733
da Pneumologia 1817
HLA da classe II 235
I
ictiose 1701
idioptica 663
IgA 227
IgG 227
IgM 227
imagiologia torcica 97
impedncia 182
imperfurao 1696
Imunoglobulinas
G 235
M 235
inaladores 849
do p seco 849
pressurizados 849
inaloterapia 849, 861
ndice BODE 1078
infeco 711
fngica 969
pleural 1519
respiratria 687
VIH 1001, 1069
inflamao 797
alveolar 1335
Influenza 947
insuficincia
cardaca 1442
cardaca congestiva (ICC) 1531
respiratria 741, 1079
respiratria ps-extubao 728
interaces
medicamentosas 1733
interface 730
interstcio pulmonar 1335
isomerismo 1700
isoniazida 1529
J
jet ventilation 765
L
lacerao pulmonar 1577
lactoferrina 226, 238
laringe 11, 41
laringomalcia 1704
larva migrans visceral 986
laser CO2 455
lavado broncoalveolar 254
lavagem
broncoalveolar 789, 1373,
1456
pulmonar 1450
LBA 789
leses
epiteliais pr-neoplsicas 694
pr-invasivas 1301
pr-malignas 505
tumour-like 1301, 1303
limiar anaerbico 212, 216
linfangiectasia
pulmonar congnita 652, 1722
linfangioleiomiomatose
(LAM) 1373, 1659
e linfangiomatose 661
linfangioma 1722
linfangiomatose 661
pulmonar difusa 652, 1725
linfedema 1701
linfcitos
B 226, 227
T 226
TCD4+ 226, 227
TCD8+ 227
T reguladores 231
T 227
linfoma 1151, 1590, 1591, 1592,
1593, 1594, 1600, 1608,
1609, 1610, 1611, 1612,
1617, 1624, 1625
da pleura 703
de baixo grau (linfoma B
marginal do tecido linfide
associado mucosa) 665
maligno de baixo grau 664
no-Hodgkin 1018, 1397
linhas de Kerley 102
LIP 664
lquido de lavagem broncoalveolar
(LLBA) 1453, 1455, 1456,
1458
lisozima 226, 238
lobectomia 818
lobo
ectpico 1697
hipertransparente
congnito 1698
polialveolar 1698
lbulo secundrio 102, 1335
Lowenstein-Jensen 872
lpus eritematoso
disseminado (LED) 1387, 1457
sistmico (LES) 1453, 1456,
1457
M
macrfagos 227, 230, 790
alveolares 226, 231, 234
brnquicos 234
malcia
brnquica 1708
traqueal 1707
malria 984
malformao 1695
adenomatide qustica 1695
arteriovenosa 649, 680, 1701
arteriovenosa pulmonar 1695
congnita 1695
congnita pulmonar das vias
areas 645
costelas 1731
torcica congnita 1709
malinosculao 1696
malrotao intestinal 1700
massas intratraqueais 1155
MDI 858, 1095
mecnica ventilatria 769
mecanismos de defesa 1459
mediastinoscopia 813, 1243
mediastinostomia 1243
mediastinotomia 813
medicina nuclear 141

meningocelo 1619
mesotelioma 702, 1233
bifsico 703
desmoplsico 703
epitelial 702
in situ 702
maligno localizado 703
papilar bem diferenciado 703
pleural benigno 1511
pleural maligno 1511
sarcomatide 703
metacolina 166
metaplasia pavimentosa 505
metstases 1197
pulmonares 694, 834, 1320
metastizao 1197
pleural 707
metilxantinas 1090
MHC
da classe I 235, 237
da classe II 235, 236
micobactrias no-tuberculosas
(MNT) 905, 1015
micoses endmicas 1013
microlitase alveolar 664
modo de ventilao/
ventilador 733
monitorizao 736
do doente ventilado 769
monxido de carbono 807
mucolticos 1097
mucormicose 976
multirresistncia aos
citostticos 146
murmrio vesicular 85
msculos respiratrios 189
mutao F508del 1027
Mycobacterium
abcessus 919
asiaticum 923
avium complex (MAC) 926
celatum 923
chelonae 920
conspicum 923
fortuitum 921
gastri 923
genavense 923
gordonae 924
haemophilum 924
kansasii 925
malmoense 929
marinum 930
nonchromogenicum 931
scrofulaceum 932
shimodii 931
simiae 932
smegmatis 931
szulgai 933
terrae 934
tuberculosis (Mt) 872
ulcerans 934
xenopi 935
N
nariz 937
navegao
electromagntica 1239
broncoscpica 590
nebulizador 1095
pneumtico 857
ultrasnico 857
neoplasias 702
germinativas 1301
neuraminidase 952
neurilemoma 1594, 1617, 1618,
1619
neuroblastoma 1594, 1617,
1624, 1701
neurofibroma 1617, 1619
neuropatia
ptica 1419
perifrica 1418
neutrfilos 234
NO 234
ndulo solitrio do pulmo
(NSP) 833, 1325
normas 861
Novolizer 855
O
obesidade 1639
obstruo farngea no sono 1636
OLD
e prognstico da IRC 840
e viagem area 847
oligo-hidrmnios 1698
onde aplicar a VNI 738
onfalocelo 1732
oscilometria de impulso 179
ossificao pulmonar
distrfica 664
osteoartropatia
hipertrfica 1420
xido ntrico 230, 234, 804
oxigenoterapia 1098
na insuficincia respiratria
aguda 838
P
padro
alveolar 106
rvore em boto 121
celular 655
em mosaico 127, 1142
empedrado (crazy paving) 124
em vidro despolido 113
fibrosante 655
nodular 117
ir-5
radiolgico 105, 106

tree-in-bud 1142
ventilatrio 215
PAMP 234
panbronquiolite difusa 672
pandemias 951
papiloma 1301
paragonimase 988
paralisia das cordas vocais
bilateral (PBCV) 1695
unilateral (PUCV) 1695
parasitas 687
pulmonares 979
parasitoses pulmonares 980
paratiroideia ectpica 1590,
1596, 1625
Pathogen-associated molecular
patterns (PAMP) 232
patologia
da infncia 645
inflamatria 700
intersticial 789
pleural 1473
pulmonar intersticial 794
respiratria do sono 1629,
1652
vascular 675
Pattern recognition receptors
(PRR) 232
PCR 959
peak-flow meter (PEF) 161
pectoriloquia 87
pectus
carinatum 1559, 1730
escavatum 1559, 1730
Penicillium frequentans 1465
pentalogia de Cantrell 1701
pentano 808
pptidos natriurticos 1440
persistncia do canal
arterial 1723
perturbao ventilatria
obstrutiva 1143
pirazinamida 1529
pletismografia corporal 172
pleura 35, 53, 1467
pleurectomia 821
pleurisia tuberculosa 1527
pleurite aguda 700
pleuroscopia 1786
PNET 1594, 1617, 1624
pneumectomia 819
pneumocistose 687
Pneumococo 863
pneumoconiose 681, 794, 1377,
1459, 1462
do carvo 1463
Pneumocystis
carinii 1001
jiroveci 1001, 1005
pneumonia 863
adquirida na comunidade 864,
866
ir-6
alveolar ou de espao
areo 865
crnica da infncia 652
de aspirao 652, 864
de hipersensibilidade
(PH) 1339
em doentes
imunocomprometidos 729
eosinoflica 661
eosinoflica aguda 661
eosinoflica crnica 661
eosinoflica idioptica
(PEI) 661, 1375
grave da comunidade 729
intersticiais idiopticas 655
intersticial 865
intersticial aguda (AIP) 1367
intersticial celular infantil 652
intersticial descamativa
(DIP) 655, 1325, 1332,
1365
intersticial idioptica
(PII) 1355
intersticial linfide (LIP) 664,
1367
intersticial no-especfica
(NSIP) 655, 1657
intersticial usual (UIP) 655
nosocomial 864
por H. influenzae 1010
por P. aeruginosa 1010
por Pneumocystis jiroveci 1005
por Rhodococcus equi 1010
por S. aureus 1010
por S. pneumoniae 1009
por vrus citomeglico 1014
recorrente 864
vrica 1014
pneumonite de
hipersensibilidade 659,
790, 791
pneumotrax 827, 1547, 1572
hipertensivo 1574
poliangete microscpica
(PAM) 675, 1456, 1457
poliarterite nodosa 677
poligrafia do sono 1639
polimiosite 1388
poliomiosite 1420
polipose nasal 943
polipragmasia 1733
polisplenia 1700
politraumatizado 1567
poluio
atmosfrica 1069
profissional 1069
poros de Kohn 1335
presso
assistida 765
de planalto (Pplat) 770
do cuff 760
inspiratria de pico (PIP) 770
programao do ventilador 766
programas de reabilitao
respiratria 1693
prolapso da vlvula mitral 1701
propriedades
antibacterianas 226
protenas do surfactante 226,
230, 238
proteinose
alveolar 664, 1374
alveolar pulmonar (PAP) 1445
prtese de Dumon 444
prova
de broncodilatao 162
de broncomotricidade 162
de esforo 207
de exerccio 208, 222
de Mantoux 872
de provocao brnquica 163
de provocao brnquica
especfica 170
de provocao brnquica
inespecfica 163
de suor 1033
tuberculnica 872
pseudoquilotrax 1541
pseudotumor inflamatrio 1330
pulmo 26
do carvo 681
do nylon 683
puno aspirativa 1239
Q
quilotrax 1539
congnito 1701
quistectomia 820
quisto
broncognico 645, 1590, 1594,
1597, 1598, 1624, 1625,
1709
celmico 1590, 1594, 1596,
1597
de reduplicao 1698
do intestino primitivo 1698
hidtico pulmonar 1331
pulmonar 1711
R
radiofrequncia percutnea 590
radioimunocintigrafia 151
radioterapia 153
reabilitao respiratria
(RR) 1100, 1663
rebreathing 187
recidiva da doena primria no
transplante 712
reduo de volume
pulmonar 595
reeducao funcional
respiratria 1677
refluxo gastroesofgico
(RGE) 1695
registo poligrfico de apneia
obstrutiva 1633
rejeio 709
aguda 709
crnica 709
relao CD4/CD8 790
reserva
alcalina 198
ventilatria 212, 213
resfriado comum 950
resistance 775
resistncia
efectiva Reff (Matthys) 175
especfica (sRAW) 174
total 175
respirao de CheyneStokes 1632
resseco pulmonar atpica 819
ressonncia magntica (RM) 97,
1485
retalho costal 1570
retinopatia 1419
retorno venoso anmalo 1701
rifampicina 1529
rim poliqustico 993
rinite 937, 939
alrgica 937, 940
rinossinusite 943
rinoviroses 947
S
saculares 993
sarcoidose 659, 791, 1345
sarcoma
de Kaposi 1016
sinovial 707
schistosomase 691, 989
secreo
ectpica de ACTH 1212
fluida 265
secundria 663
seios
paranasais 39
perinasais 937
seminoma 1590, 1594, 1613
semiologia 57
septo nasal 937
sequelas de tuberculose 898
sequestro
extrapulmonar 1700
intrapulmonar 1719
pulmonar 645
shunts arteriovenosos
pulmonares 143
siderose 683
silicatoses 683
silicose 681, 1462

sinal 70
1, 2, 3 136
cervico-torcico 135
da silhueta 136
de leso extrapulmonar 133
de Westermark 137
directo de cancro do
pulmo 604
do broncograma areo 132
do halo 138
indirecto de cancro do
pulmo 604
Luftshichel 134
S de Golden 138
sndroma
antifosfolpida (SAF) 1453,
1456, 1457, 1458
cavitria 95
cimitarra 1700
Cutis laxa 1700
da disfuno reactiva das vias
areas 1461
da imunodeficincia comum
varivel 659
das unhas amarelas 1701
da veia cava superior
(SVCS) 1191
de apneia central do sono 728,
1630
de apneia obstrutiva do
sono 1632
de aspirao de mecnio 652
de atelectasia 93
de Behet 677
de Churg-Strauss 675, 1390
de condensao pulmonar 89
de Cushing 1201, 1416
de derrame pleural 89
de dificuldade respiratria
aguda (SDRA) 1553
de dificuldade respiratria do
adulto (SDRA) 729, 791
de Eaton-Lambert 1418
de enfisema 90
de Goodpasture (SG) 1453,
1454, 1456, 1457
de Hand-SchllerChristian 1371
de hidropneumotrax 90
de imunodeficincia humana
adquirida (SIDA) 905
de Kartagener 993
de Lfgren 1348
de obesidade/
hipoventilao 728
de pneumotrax 90
de resistncia das vias areas
superiores 1650
de Schwartz-Bartter 1202
dificuldade respiratria
(SDR) 1695
Down 1700
Ehler-Danlos 1700
endocrinometablica 1201
Fryn 1700
glomerulonefrite 1421
Gorham 1701
hepatopulmonar 1401
inapropriada de hormona
antidiurtica
(SIHAD) 1417
Ivemark 1700
Jeune 1731
Kenny-Caffey 1700
Klippel-Trenaunay 1701
Larsen 1700
Marfan 1730
Mounier-Kuhn 1707
nefrtica 1421
Noonan 1701
paraneoplsica (SPN) 1200,
1410, 1415
paraneoplsica
neurolgica 1206
paraneoplsica
osteoarticular 1210
paraneoplsica renal 1211
Poland 1731
ps-enfarte de miocrdio 1392
Turner 1700
Williams-Campbell 1700
single breath (respirao
nica) 186
sintomas respiratrios 57
sistema
cido carbnicobicarbonato 197
de administrao 843
do complemento 234
para inaloterapia 856
tampo 196
sling da artria pulmonar 1721
SLPI 238
sono 1627
e oxignio 845
REM 1628
steady state (equilbrio
estvel) 187
Streptococcus pneumoniae 863
stress oxidativo 797, 1070
Strongyloides 979
surfactante 225, 226, 231, 1727
T
tabaco 1171
ambiental 1756
tabagismo 1068, 1410, 1755
Tlio-201 144
tecido linfide associado aos
brnquios (BALT) 232
tcnica
de Chamberland 815
ir-7
de desmame 778
endoscspica respiratria 1778
telangiectasia hemorrgica
hereditria 1724
teraputica
broncoscpica 505
inalatria 849
teratoma 1590, 1594, 1613,
1614, 1615, 1623
testes de funo respiratria 155
tetralogia de Fallot 1723
Th1 235
timo 1589, 1590, 1591, 1592,
1594, 1596, 1597, 1599,
1604, 1605, 1606, 1607,
1608, 1609, 1611, 1617,
1623, 1624
carcinoma 1594, 1599, 1605,
1606
quisto 1590, 1597, 1604
timoma 1590, 1591, 1594, 1597,
1598, 1599, 1604, 1601,
1602, 1603, 1605, 1608,
1609, 1622, 1623, 1624
tipos
de insuficincia
respiratria 837
de oxigenoterapia 838
toll-like receptors (TLR) 232
tomografia
axial computorizada (TC) 994,
1325
de emisso de positres
(PET) 97, 1313
toracalgia 67
toracentese 1493
toracocentese teraputica 1575
toracoscopia 1528
mdica 1497
toracotomia 813, 816
trax
em funil 1559
em quilha 1559
tosse 57, 1183
Toxocara 979
toxoplasmose 687, 982
pulmonar 1015
transferrina 226
transplante pulmonar 709, 712,
1104, 1655
transudados 1491
traqueia 16, 1147
e brnquios extrapulmonares 41
em lmina de sabre 1159
ir-8
traqueobroncomegalia 1707
traqueobroncopatia
osteocondroplstica 1159
traqueomalcia 468, 1165
traqueostomia 755, 782, 783
trauma torcico 1567, 1568
treino de exerccio 1674
trepopneia 64
triquinose 988
trombocitose 1419
tromboembolismo
pulmonar 1020, 1394
trombose 1419
tuberculose 687, 700, 871, 1001,
1527
extrapulmonar 889
pleural 1527
pulmonar 882
tumor
adenomatide 703
calcificante da pleura 707
carcinide 1307
de clulas claras 1301
desmoplsico de clulas
pequenas 707
desmoplsico de
clulas redondas e
pequenas 1301
do pulmo 694
epitelial benigno 694, 1301
epitelial maligno 1301
fibroso localizado 1301
fibroso solitrio 707
fibroso solitrio de Rosai 1622,
1623
germinativo maligno (noseminomatoso 1590,
1613, 1614, 1615
mesenquimatoso 694
mesotelial 1303
metcrono 527
metasttico 1152
miofibroblstico peribrnquico
congnito 1301
perifrico 589
traqueal 1150
tumorlet 1301, 1303
turbohaler 854
U
uvulopalatofaringoplastia 1648
V
vacinao 960
anti-influenza 1097
antipneumoccica 1098
varicosidades 1701
varizes das veias
pulmonares 1722
vasculite 675, 1390, 1454, 1455,
1456, 1457
sarcide 659
vasos em rosrio 139
ventilao
assistida controlada 764
com volume controlado ne
regulao de presso 764
de alta frequncia 765
de alta frequncia por
oscilao 765
lquida 765
mandatria intermitente 764
mecnica 1794
mecnica assistida 764
mecnica invasiva 751
no-invasiva (VNI) 725, 741,
780, 1102, 1112
pulmonar 197
pulmonar independente 766
ventiloterapia domiciliria 1804
vibraes vocais 80
videotoracoscopia 813, 817
VIH 1001, 1069
vrus 691, 947, 954
sincicial respiratrio 960
VNI 725, 741, 780, 1102, 1112
volumes pulmonares 172
vmica 59
voz abafada 1699
W
Western blotting 959
Z
Ziehl-Nielsen 872

Atlas de Pneumologie

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Atlas de Pneumologie

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Atlas de

Antnio Segorbe Lus / Renato Sotto-Mayor

A edio desta obra foi patrocinada com fins educacionais pela

2010 Permanyer Portugal

Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia

Assistente Hospitalar de Pneumologia

Assistente Hospitalar de Pneumologia

Assistente Hospitalar de Pneumologia

Alexandra Macedo Borba

Ana Cristina Mendes

Ana Filipa Costa

Ana Lusa Fonseca

Ana Paula Martins

Ana Rosa Santos

Antnio Bugalho de Almeida

Director do Servio de Pneumologia I

Assistente Hospitalar de Imagiologia

Assistente Hospitalar de Pneumologia

Antnio Correia de Matos

Assistente Hospitalar de Pneumologia

Carlos Alberto Mendes Parafitas

Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia

Antnio Fonseca Antunes

Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia

Antnio Martins Coelho

Antnio Ochoa de Castro

Antnio Segorbe Lus

Directora do Servio de Pneumologia

Director do Servio de Medicina Intensiva

Carlos Robalo Cordeiro

Directora do Servio de Pediatria

Assistente Graduada de Pneumologia

Clara Matos Alves

Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia

Director do Servio de Pneumologia

Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia

Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia

Emlia Maria Rito Alves

Helena Rebelo de Andrade

Henrique Luz Rodrigues

Professor da Faculdade de Medicina do Porto

Director do Servio de Pneumologia

Joo Pedro Baptista

Joo Sousa Almeida

Joaquim Marques Moita

Joaquim Pontes da Mata

Jorge Roldo Vieira

Jos Duro da Costa

Jos Filipe Monteiro

Jos Manuel Dias Pereira

Jos Manuel Reis Ferreira

Jos Maria Borro-Mat

Jos Moutinho dos Santos

Jos Rosal Gonalves

Lus Alcides Mesquita

Lus Teixeira da Costa

Manuel Freitas e Costa

Maria de Ftima Praa

Mdica Interna de Pneumologia

Directora do Servio de Pediatria

Maria de Lurdes Monteiro

Clube de Patologia Pulmonar e Mediastnica

Assistente Hospitalar Graduada de Patologia