EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS OBSESIVOS

En las ltimas dos dcadas, el inters por las manifestaciones clnicas y los
aspectos etiopatognicos y teraputicos del trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC) han experimentado un enorme crecimiento, paralelo al reconocimiento
de que el TOC es una patologa mucho ms frecuente de lo clsicamente
considerado. As, estudios epidemiolgicos recientes han confirmado cifras de
prevalencia para el TOC que alcanzan el 0,5 1% en la poblacin general,
mientras los estudios transculturales han puesto de manifiesto que la patologa
obsesiva es un fenmeno de alcance mundial. Asociado al estudio de estos
aspectos epidemiolgicos, el anlisis de los factores sociodemogrficos,
familiares o de comorbilidad relacionados con el TOC puede facilitar tambin
nuestra comprensin de una patologa tan compleja como la obsesiva.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia en la poblacin general
Hasta la dcada de los ochenta del siglo XX se consideraba que el TOC era un
trastorno relativamente raro y se aceptaban cifras de incidencia del mismo
prximas a las presentadas por Rudin en 1953, que oscilaban alrededor del
0,05%. Sorprendentemente, los estudios epidemiolgicos publicados en la
dcada de los ochenta del siglo XX describieron tasas de prevalencia del TOC
muy superiores a stas. Entre los mismos destaca el estudio ECA
(Epidemiological Catchment Area) del National Institute of Mental Health,
diseado con el objetivo de determinar la prevalencia de distintos trastornos
mentales en la poblacin general de Estados Unidos. Tras entrevistar a 20.862
sujetos de cinco comunidades diferentes (New Haven, Baltimore, St. Louis,
Durham y Los Angeles), se describieron tasas de prevalencia del TOC que
alcanzaban el 1,6% en un periodo de 6 meses (Myers y cols., 1984) y el 2,5% a
largo de toda la vida (Robins y cols., 1984). Estos datos sugeran que el TOC
era el cuarto trastorno psiquitrico en cuanto a frecuencia, por detrs
nicamente de las fobias, el abuso de txicos y la depresin mayor, y por
delante del trastorno de pnico o la esquizofrenia (Karno y cols., 1988). Bland y
cols. (1988), en un estudio epidemiolgico canadiense posterior realizado con
una muestra de 3.258 residentes de Edmonton, obtuvieron cifras de
prevalencia similares, que alcanzaban el 1,6% en un periodo de 6 meses y el
2,9% a lo largo de toda la vida, empleando el mismo instrumento diagnstico
el Protocolo de entrevistas diagnsticas (Diagnostic Interview Schedule /DIS/).
El estudio ECA ha sido objeto, sin embargo, de numerosas crticas, e incluso se
ha dicho que la administracin de escalas por entrevistadores sin experiencia
clnica poda haber conducida a sobrestimar la prevalencia real de algunos
trastornos. Esta crtica se fundamenta en que los estudios epidemiolgicos
basados en entrevistas semiestructurales realizadas por especialistas

describan tasas de prevalencia del TOC sensiblemente inferiores a las del ECA
(Anthony y cols., 1985; Helzer y cols., 1985). En esa misma lnea crtica, Nelson
y Rice (1997) estudiaron la estabilidad diagnstica del estudio ECA al cabo de
un ao, revaluando a un grupo de participantes 12 meses despus de la
primera entrevista con el mismo instrumento diagnsticos. De los 291
pacientes que cumplan criterios de TOC en la primera entrevista, slo el 19,2%
refiri, en una segunda valoracin, haber presentado sntomas que cumplieran
criterios de TOC en algn momento de su vida. Los autores demostraron as la
escasa validez diagnstica del DIS y concluyeron que la verdadera prevalencia
del TOC en la poblacin general continuaba siendo una incgnita, dado que la
mayora de los estudios comunitarios haban utilizado el DIS como instrumento
diagnstico.
En un estudio comunitario posterior llevado a cabo en Canad para estimar la
prevalencia del TOC y evaluar la posible sobrestimacin del mismo en el
estudio ECA, Stein y cols. (1997) emplearon entrevistas estructuradas
telefnicas una versin modificada de la Entrevista diagnstica compuesta
internacional (Composite International Diagnostic Interview /CIDI/)- llevadas a
cabo por entrevistadores entrenados y detectaron una prevalencia de TOC en
el ltimo mes de 3,1%. No obstante, cuando los pacientes diagnosticados de
TOC fueron revaluados por clnicos utilizando la Entrevista clnica estructurada
para DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV /SCID-IV/), la estimacin
de la prevalencia del TOC en un mes se redujo al 0,6%. La frecuencia del TOC
subclnico se estableci en un 0,6%, por lo que, agrupando los sntomas
clnicos y subclnicos, la prevalencia total de la patologa obsesiva alcanzaba el
1.1%. Los autores apuntan que las elevadas cifras de prevalencia detectadas
en otros trabajos responden probablemente a la tendencia a etiquetar
preocupaciones como obsesiones y a sobrestimar el grado de afectacin que
conllevaban los sntomas obsesivo-compulsivos. En ese mismo sentido y en
nuestro medio, Vallejo (1992) ha sealado, como posible factor de confusin
relacionado con el incremento de las cifras de prevalencia del TOC, la
identificacin errnea de patologas de tipo obsesivo, ligadas a otros trastornos
psiquitricos o neurolgicos, como verdaderos trastornos obsesivos. Las
elevadas cifras de comorbilidad del TOC con otros trastornos de ansiedad,
depresin
e incluso esquizofrenia descritas en
algunos estudios
epidemiolgicos apoyan la hiptesis de que sntomas obsesivoides pueden ser
errneamente etiquetados de TOC, especialmente si las entrevistas
diagnsticas no las llevan a cabo psiquiatras con experiencia.
Cifras similares a las descritas por Stein y cols. (1997) se derivan de trabajos
posteriores al estudio ECA, basados en diagnsticos establecidos por clnicos
experimentados. As, Flament y cols. (1988), tras administrar el Inventario para
valorar el trastorno obsesivo-compulsivo de Leyton (Leyton ObsessiveCompulsive Inventory /LOCI/) a 5.000 estudiantes, entrevistaron directamente a
los sujetos que puntuaron por encima de un punto de corte y detectaron que el

0,3% cumpla criterios DSM-III-R para TOC. Tras aplicar un factor de correccin
para la edad, se estim que la prevalencia en la poblacin general de la
enfermedad alcanzaba el 1%. Resultados similares aportan Faravelli y cols.
(1989), quienes hallaron una prevalencia vital del TOC del 0,72% y puntual del
0,63% tras examinar una muestra de 1.110 sujetos. En la misma lnea de
resultados, Nestadt y cols. (1994), en un estudio realizado en Baltimore,
describen que aunque el 1,5% de 810 sujetos refera presentar obsesiones y/o
compulsiones, nicamente el 0,3% de los mismos cumpla criterios de
intensidad suficiente para plantear un diagnstico de TOC. Finalmente, Grabe y
cols. (2000) administraron la versin adaptada para el DSM-IV de la CIDI a
4.075 sujetos de una muestra comunitaria del norte de Alemania y obtuvieron
una prevalencia del TOC, a lo largo de la vida del 0,5% y de TOC subclnico, del
2%.
Los trabajos llevados a cabo en poblaciones constituidas por sujetos en edades
peditricas y adolescentes arrojan resultados concordantes con los previos,
tras corregir el sesgo asociado a la edad propia de inicio del TOC. As, Heyman
y cols. (2001) describen una prevalencia del 0,25% en una muestra de 10.438
nios entre 5 y 15 aos, mientras que Wittchen y cols. (1998) detectan una
prevalencia vital y durante 12 meses del 0,7 y 0,6 %, respectivamente, en un
grupo de sujetos de 14 a 24 aos.
Considerando los resultados de los estudios epidemiolgicos basados en
entrevistas realizadas por especialistas, podemos concluir que la prevalencia
real del TOC oscila probablemente alrededor del 0,5-1%, cifra inferior a la
descrita en el estudio ECA, aunque superior a las consideraciones clsicas del
0,05% planteadas por Rudin. En nuestra opinin (Vallejo y cols., 2002), la baja
prevalencia de los trabajos clsicos puede deberse a la imprecisin del empleo
del criterio clnico como nico instrumento de medida, a la deficiente
metodologa empleada, a las defensas del sujeto para reconocer conductas que
podran calificarse de extravagantes o a la dificultad de diferenciar sntomas
obsesivos de otros fenmenos mentales (impulsos, rumiaciones, ideas
sobrevaloradas, ideas fijas, etc) o rasgos de personalidad obsesiva
del
autentico TOC. La elevada prevalencia actual, por el contrario, puede deberse:
1) a que las personas que realizan las encuestas no son clnicos y tienden a
sobrevalorar los sntomas; 2) a que el estudio ECA y el Cross-National
Collaborative Study (CNCS) utilizan el DIS, que tiende a incrementar la
prevalencia de todos los trastornos de ansiedad, incluyendo el TOC; 3) a la
inclusin de sntomas subumbrales, que no tienen consistencia clnica slida;
4) a la escasa precisin en la consideracin de los sntomas, ya que tienden a
incluirse en el contexto obsesivo fenmenos como la rumiacin, las ideas fijas o
la impulsin, que no forman realmente parte de la patologa obsesiva primaria
sino de la obsesivoide, que incluye gran cantidad de trastornos (fobias,
depresiones,
esquizofrenia,
trastornos
neurolgicos,
trastornos
de
personalidad, etc), y 5) a que cuando una patologa adquiere renovado inters

existe una tendencia a detectar ms casos, a veces porque realmente el

investigador afina los criterios diagnsticos y en ocasiones porque se crean
mayores expectativas diagnsticas, que conllevan falsos diagnsticos positivos.
Prevalencia en poblaciones psiquitricas
Clsicamente se consideraba que la incidencia del TOC en poblaciones
psiquitricas era escasa, tanto en muestras ambulatorias como hospitalarias
(Ingram, 1961). Las cifras descritas en pacientes hospitalizados oscilaban entre
el 0,3% (Black, 1974) y el 2,5% (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1983; Jenike, 1983;
Rasmussen y Tsuang, 1984). En pacientes tratados de forma ambulatoria las
cifras iniciales referidas por Black en 1974 (4%) se elevan, sin embargo, en las
ltimas dos dcadas y alcanzan el 10% en el trabajo de Rasmussen y Eisen
(1992) sobre pacientes tratados en distintas clnicas estadounidenses. De
forma similar, Hantouche y cols. (1995), tras estudiar a 4.364 pacientes
psiquitricos ambulatorios, describen un diagnstico de TOC en el 9,2% de los
mismos y sintomatologa obsesivo-compulsiva en el 17%. Algunos autores
relacionan este incremento