Abril 2014

82
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N 1945
Ginecologa
y Obstetricia
de Mxico
Volumen 82, nmero 4, abril 2014
CONTENIDO
EDITORIAL
CONTENT
EDITORIAL
Carlos Fernndez del Castillo S
Carlos Fernndez del Castillo S
ARTCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
223
223

229

236

Prevalencia de osteopenia y osteoporosis en mujeres posmenopusicas y su relacin con factores de

riesgo
Enrique Rosales-Aujang, Jos Manuel Muoz-Enciso,
Ral Arias-Ulloa
Evolucin de hipertensin gestacional a preeclampsia
Juan Fernando Romero-Arauz, Cristina Basilisa
Ortiz-Daz, Alfredo Leaos-Miranda, scar Arturo
Martnez-Rodrguez
Utilidad de la medicin de la traslucencia intracraneal en el primer trimestre, ms all de la espina
bfida
Marcela Buitrago-Leal, Saulo Molina-Giraldo

229

236

Prevalence of osteopenia and osteoporosis in

postmenopausal women and its relation to risk
factors
Enrique Rosales-Aujang, Jos Manuel Muoz-Enciso,
Ral Arias-Ulloa
Progression of gestational hypertension to preeclampsia
Juan Fernando Romero-Arauz, Cristina Basilisa
Ortiz-Daz, Alfredo Leaos-Miranda, scar Arturo
Martnez-Rodrguez
Use of intracranial translucency measurement in
first trimester, beyond spina bifida
Marcela Buitrago-Leal, Saulo Molina-Giraldo
ARTCULO DE REVISIN
REVIEW ARTICLE
246
246
Conveniencia clnica de redefinir al sndrome de

poliquistosis ovrica (Stein-Leventhal)
Arturo Zrate-Trevio, Marcelino Hernndez-Valencia, Carlos Morn, Leticia Manuel, Renata Saucedo
Convenience clinic redefine polycystic ovary syndrome (Stein-Leventhal)

Arturo Zrate-Trevio, Marcelino Hernndez-Valencia, Carlos Morn, Leticia Manuel, Renata Saucedo
CASOS CLNICOS
CLINICAL Cases
252
252

257

261

Quiste de Gartner. Presentacin de un caso y revisin de la bibliografa

Norah Nalleli Macas-Vera, Patricia Ins VelzquezCastellanos, Nancy Godoy-Rodrguez
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica en la
paciente obsttrica. Reporte de un caso
Miguel ngel Serrano-Berrones, Georgina CentenoDurn
Tuberculosis genital y embarazo a trmino. Reporte
de caso
Silvia Juliana Garca-Lpez, Andrs Prez-Martnez,
Sareni Chvez-Martnez, Jos Antonio Sereno-Col

257

261

Gartners duct cyst. Case report and literature

review
Norah Nalleli Macas-Vera, Patricia Ins VelzquezCastellanos, Nancy Godoy-Rodrguez
Systemic inflammatory response syndrome in the
obstetric patient. Case Report
Miguel ngel Serrano-Berrones, Georgina CentenoDurn
Genital tuberculosis and pregnancy to term. Case
report
Silvia Juliana Garca-Lpez, Andrs Prez-Martnez,
Sareni Chvez-Martnez, Jos Antonio Sereno-Col
HISTORIA Y FILOSOFA
HISTORY AND PHILOSOPHY
268

268

La mama. Dama sensual

Samuel Karchmer K
The breast. Sensual lady

Samuel Karchmer K
HACE 55 AOS
55 years ago
277

277

Dos casos de sndrome de Sheehan

Javier Sobern
www.femecog.org.mx y www.nietoeditores.com.mx
Two cases of Sheehans syndrome

Javier Sobern
Ginecologa
y Obstetricia
de Mxico
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2014
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En la Repblica Mexicana

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Ginecologa y Obstetricia de Mxico. Nueva York 38, colonia Npoles, Mxico 03810 DF.
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Editada por la Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecologa

Fundada por la Asociacin Mexicana de la Ginecologa y Obstetricia en 1945
Editor
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Editor asociado

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Dr. Jos Antonio Sereno Col
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Dr. Ren Bailn Uriza
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Comit de revisores de bioestadstica y metodologa de la investigacin

Dr. Ignacio Mndez Ramrez
Dr. Ignacio Mndez Gmez-Humaran
Dr. Felipe de Jess Zaldvar Lpez
Dra. Hortensia Moreno Macas

MRN. Chiharu Murata
Comit de revisin por pares para el ao 2014

Dra. Judith Ablanedo Aguirre (Regin I)
Dr. Manuel lvarez Navarro (Regin I)
Dr. Carlos Aranda Flores (Regin I)
Dr. Aquiles R Ayala Ruz (Regin I)
Dr. Luis Alberto Barrera Gonzlez (Regin VII)
Dr. Francisco Bernrdez Zapata (Regin I)
Dr. Herman Brandt (Regin I)
Dr. Antonio Jess Briseo Sainz (Regin IV)
Dr. Rafael G Buitrn Garca F (Regin I)
Dr. Juan Antonio Bujidar Bujidar (Regin III)
Dr. Francisco Cabral Castaeda (Regin I)
Dr. Armando Enrique Carrera Cervn (Regin VI)
Dr. Ernesto Castelazo Morales (Regin I)
Dr. Cuauhtmoc Celis Gonzlez (Regin I)
Dr. Pedro Coronel Brizio (Regin VI)
Dr. Salvador de la Maza Labastida (Regin IV)
Dr. Paolo Di Castro Stringher (Regin I)
Dr. Guillermo Daz Barreiro Palencia (Regin I)
Dr. Sergio Fajardo Dueas (Regin V)
Dr. Carlos Flix Arce (Regin IV)
Dr. scar Flores Carreras (Regin V)
Dr. ngel Garca Alonso (Regin I)
Dr. Ranferi Gaona Arreola (Regin I)
Dr. Fernando Gasque Lpez (Regin VII)
Dr. Salvador Gavio Ambrz (Regin I)
Dr. Fernando Gavio Gavio (Regin I)
Dr. Fco. Javier Gmezpedroso Rea (Regin I)
Dra. Adriana Gonzlez del ngel (Regin I)
Dra. Patricia Grether Gonzlez (Regin I)
Dr. Pablo Gutirrez Escoto (Regin I)
Dr. Marcelino Hernndez Valencia (Regin I)
Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz (Regin I)
Dr. Francisco Ibargengoitia Ochoa (Regin I)
Dr. Valentn Ibarra Chavarra (Regin I)
Dr. Sebastin Iris de la Cruz (Regin I)
Dr. Alberto Kably Ambe (Regin I)
Dr. Jorge Kunhardt Rasch (Regin I)

Dr. Roger Lara Ricalde (Regin I)
Dra. Mara Teresa Leis Mrquez (Regin I)
Dra. Josefina Lira Plascencia (Regin I)
Dr. Jess Lozano de la Garza (Regin IV)
Dr. Miguel ngel Mancera Resndiz (Regin I)
Dra. Dora Gilda Mayn Molina (Regin I)
Dr. Reynaldo Milla Villeda (Regin III)
Dr. Jos de Jess Montoya Romero (Regin III)
Dr. Jos Antonio Moreno Snchez (Regin I)
Dr. David Antonio Nava Muoz (Regin II)
Dr. Eduardo S Neri Ruz (Regin I)
Dr. Jos Niz Ramos (Regin I)
Dr. Arturo Novoa Vargas (Regin I)
Dr. Norberto Plascencia Moncayo (Regin VI)
Dr. Carlos Quesnel Garca-Bentez (Regin I)
Dr. Segismundo Rodrguez Rodrguez (Regin I)
Dr. Jos Antonio Ruiz Moreno (Regin I)
Dr. Carlos Salazar Lpez Ortz (Regin I)
Dr. Carlos Snchez Basurto (Regin I)
Dr. lvaro Santibez Morales (Regin I)
Dr. Luis Sentes Cortina (Regin I)
Dr. Claudio Serviere Zaragoza (Regin I)
Dr. Luis Simn Pereira (Regin I)
Dr. ngel Emilio Surez Rincn (Regin V)
Dr. Gilberto Tena Alavez (Regin I)
Dr. Rubn Tlapanco Barba (Regin I)
Dr. Pedro Tonda Ribo (Regin IV)
Dr. Emigdio Torres Faras (Regin V)
Dr. Luis Carlos Uribe Ramrez (Regin V)
Dra. Patricia Velzquez Castellanos (Regin V)
Dr. Drusso Vera Gaspar (Regin I)
Dr. Armando Vera Torres (Regin V)
Dr. Manuel Villalobos Romn (Regin I)
Dr. Antonio Zaldvar Neal (Regin I)
*Socio de la Asociacin Mexicana de Editores de Revistas Biomdicas, A.C. (AMERBAC) y miembro de la World Association of
Medical Editors (WAME).
Regin II
Baja California
Regin III
Sonora
Regin IV
Chihuahua
Coahuila
Baja California Sur
Nuevo Len
Durango
Sinaloa
Tamaulipas
Zacatecas
San Luis Potos

Aguascalientes
Nayarit
Regin V
Jalisco
Colima
Guanajuato
Regin I
Quertaro Hidalgo
Yucatn
D.F.
Michoacn
Estado de Mxico
Tlaxcala
Morelos Puebla
Veracruz
Guerrero
Campeche
Quintana Roo
Tabasco
Oaxaca
Chiapas
Regin VII
Regin VI
Agrupaciones federadas

Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Tijuana
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Mexicali
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Ensenada
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Ciudad Obregn
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de San Luis R.C. Sonora
Colegio Sudcaliforniano de Ginecologa y Obstetricia
Colegio de Ginecobstetras de Guaymas
Colegio de Gineclogos y Obstetras de Hermosillo
Colegio de Ginecologa y Obstetricia del Norte de Sonora
Colegio Sinaloense de Ginecologa y Obstetricia
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Chihuahua
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Cd. Jurez
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Durango
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Mazatln
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Los Mochis
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Parral, Chihuahua
Sociedad Cuauhtemense de Ginecologa
Colegio de Gineco-Obstetras Guasave-Guamuchil
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Delicias
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Monterrey
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de la Laguna, A.C.
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de San Luis Potos, S.C.
Colegio de Ginecoobstetras de la Zona Sur de Tamaulipas, A.C.
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Monclova
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Nuevo Laredo
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Reynosa
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Saltillo
Colegio Victorense de Ginecologa y Obstetricia, A.C.
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Piedras Negras
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Matamoros, Tamaulipas
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Zacatecas
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Ro Verde, S.L.P.
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Cd. Valles, S.L.P. y
Zona Huasteca
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Matehuala
Colegio de Mdicos Gineco-Obstetras del Estado de Jalisco
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Len
Asociacin Michoacana de Ginecologa y Obstetricia
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Aguascalientes
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Celaya, Gto.
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Colegio Irapuatense de Ginecologa y Obstetricia, A.C.
Colegio Colimense de Ginecologa y Obstetricia
Colegio de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia de la
costa de Jalisco
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Nayarit
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Zamora
Colegio de Obstetricia y Ginecologa de Salamanca
Colegio de Ginecologa y Obstetricia del Sur de Jalisco
Colegio de Gineco-Obstetras de Uruapan
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de los Altos de Jalisco
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Acmbaro
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de la Piedad
Colegio de Gineclogos y Obstetras del Estado de Puebla
Colegio Veracruzano de Ginecologa y Obstetricia
Colegio Xalapeo de Ginecologa y Obstetricia
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Crdoba y Orizaba
Colegio Guerrerense de Gineco-Obstetras, A.C.
Colegio Mexiquense de Ginecologa y Obstetricia
Colegio Hidalguense de Especialistas en Ginecologa y
Obstetricia, A.C.
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Quertaro
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia del Sureste de Veracruz
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Tuxpan, Ver.
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Morelos
Colegio de Ginecologa y Obstetricia del Estado de Tlaxcala
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Chilpancingo, Gro.
Colegio Gineco-Obsttrico de Tehuacn
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de la Zona Norte
del Estado de Guerrero, A.C.
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Poza Rica, Ver.
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Yucatn
Colegio de Ginecologa y Obstetricia del Estado de Tabasco
Colegio Oaxaqueo de Ginecologa y Obstetricia
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Tuxtla Gutirrez
Colegio de Obstetricia y Ginecologa de Quintana Roo
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Campeche
Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de Coatzacoalcos
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de la Cuenca del
Papaloapan
Colegio de Gineclogos y Obstetras de Ciudad del Carmen,
Campeche
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76
Ginecologa
y Obstetricia
de Mxico
Federacin Mexicana de Colegios
de Obstetricia y Ginecologa, A.C.
Fundada en 1960
Consejo Directivo 2013-2015
Dr. Ernesto Castelazo Morales
Presidente
Dr. Sergio Fajardo Dueas
Vicepresidente
Dr. Miguel ngel Mancera Resndiz
Primer Secretario Propietario
Dr. Rodrigo Zamora Escudero

Segundo Secretario Propietario
Dr. Ranferi Gaona Arreola

Primer Secretario Suplente
Dr. Xavier Aguirre Osete

Segundo Secretario Suplente
Dr. Jorge Eduardo Tommasi Pedraza

Tesorero
Dr. Francisco Javier Bernrdez Zapata

Subtesorero
Directores Regionales
2012-2014
Dr. ngel Garca Alonso Lpez
Regin I
Dr. Jos Andrs Acosta Santana
Regin II
Dr. Antonio Sifuentes lvarez
Regin III
Dr. Paulo Felipe Meade Trevio

Regin IV
Dr. Orlando Romn Cruz Toraya
Regin V
Dr. Jos de Jess Snchez Domnguez
Regin VI
Dr. Roger Manuel Rosado Lpez

Regin VII
Afiliada a:
FLASOG
Federacin Latino
Americana de Sociedades
de Obstetricia y Ginecologa
Fundada en 1952
Indizada en:
FIGO
International Federation of
Gynecology and Obstetrics
Fundada en 1954
Artemisa, Embase Cd/Obstetrics And Gynecology, Embase Cd/Pediatrics, Excerpta Mdica,

Index Medicus,
ndice Mdico Latinoamericano, Lilacs, Medline, Science Citation Index, Ulrich, Ebsco.
Ginecologa
y Obstetricia
de Mxico
Niveles de Medicina Basada en la Evidencia
Niveles de evidencia para estudios sobre tratamientos/prevencin/etiologa/dao

1a
Evidencia obtenida a partir de revisiones sistemticas o de metanlisis de estudios aleatorizados y controlados
1b
Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio aleatorizado y controlado
2a
Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio controlado y sin aleatorizacin
2b
Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio con cualquier otro diseo cuasi-experimental
3a
Evidencia obtenida a partir de estudios de casos y controles
3b
Evidencia obtenida a partir de estudios individuales de casos y controles, estudios no consecutivos o con
inconsistencia en los estndares de referencia empleados o en poblaciones muy limitadas
Evidencia obtenida a partir de reportes de caso y estudios de casos y controles de calidad limitada
Evidencia obtenida a partir de la opinin de expertos sin un enfoque crtico explcito
Niveles de evidencia para relaciones observacionales

1
Evidencia de una muestra de poblacin grande y representativa
Evidencia de una poblacin pequea, con un diseo adecuado, pero no necesariamente representativa
Evidencia de encuestas no representativas, reportes de caso
Evidencia obtenida a partir de reportes de comits de expertos o de experiencia clnica de autoridades
Grado de recomendacin
A
Estudios consistentes con evidencia de nivel 1
Estudios consistentes con evidencia de nivel 2 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 1
Estudios con evidencia de nivel 4 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 2 o 3
Estudios con evidencia de nivel 5 o de estudios inconsistentes o no concluyentes con cualquier nivel de evidencia
Adaptado de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, Levels of Evidence (May 2001) http://www.cebm.net/
Editorial
El incremento en la esperanza de vida de las

mujeres mexicanas, que hoy es de 75 aos, ha
aumentado la morbilidad y mortalidad de enfermedades para las que hace 60 aos slo un
bajo porcentaje llegaba. Por ejemplo, los casos
de fracturas por osteoporosis eran excepcionales
y ahora se registran ms, sobre todo en mujeres
aosas. Si bien las fracturas por esta causa son
una realidad, tambin lo son las oportunidades
de prevencin y deteccin temprana. La medicin de la densidad sea es una opcin para
conocer el riesgo de fractura, no necesariamente
de la enfermedad. El inters en el estudio epidemiolgico de estas afecciones est permitiendo
conocer nuestra realidad con porcentajes de
incidencia y frecuencia que facilitan el diseo de
polticas de medicina preventiva. En esta edicin
de ginecologa y obstetricia de mxico se incluyen
los resutados de un estudio efectuado para conocer la prevalencia de osteopenia y osteoporosis
en la menopausia y su relacin con factores de
riesgo en un estado de la Repblica Mexicana.
Se carece de unanimidad acerca de si la hipertensin gestacional y la preeclampsia son
enfermedades distintas o son etapas evolutivas del
mismo proceso; sin embargo, la evidencia sugiere
que son padecimientos independientes. Su historia
natural es poco entendida y la informacin bibliogrfica es escasa. La evolucin a preeclampsia en
el estudio que se publica en este nmero fue de
25%. La edad gestacional temprana se asoci con
mayor riesgo de preeclampsia (58%). La mayora de
las pacientes con preeclampsia tuvieron la forma
severa de la enfermedad. El peso de los recin
nacidos y la edad gestacional fueron menores

en las pacientes con preeclampsia. Entre las
pacientes que evolucionaron a preeclampsia y
las que no padecieron este sndrome no se encontr diferencia significativa con el IMC, edad
materna, paridad y antecedente de preeclampsia.
Conviene redefinir al sndrome de poliquistosis ovrica? Es la pregunta que se formulan los
autores de uno de los artculos de revisin. Ellos
sealan que resulta inslito que despus de ocho
dcadas persista el inters en el sndrome de
poliquistosis ovrica, incluso, peridicamente se
organizan reuniones de expertos con el fin de redefinirlo y establecer normas para su diagnstico
y tratamiento ptimo. En la actualidad predomina el Consenso de la Reunin de Rotterdam que
seala que el diagnstico se basa en la coexistencia de dos de tres componentes: trastorno
menstrual con anovulacin, hiperandrogenismo
y ovarios crecidos; y haber ejercido el criterio
de exclusin. Resalta que es innecesario utilizar
las pruebas en bsqueda de resistencia a la insulina y de otras determinaciones de hormonas
circulantes que slo serviran para excluir otros
padecimientos. El fenotipo es heterogneo con
un componente metablico inconstante y, por
ello, ha surgido la inquietud de una mejor definicin del sndrome de poliquistosis ovrica. Hace
poco, la Sociedad de Endocrinologa de Estados
Unidos acept que no ha trascurrido el tiempo
suficiente para demostrar epidemiolgicamente
el riesgo del sndrome de poliquistosis ovrica:
complicaciones cardiovasculares y mortalidad
a largo plazo.
Editorial
En los ltimos aos se ha incrementado la incidencia de casos de tuberculosis, sobre todo

de los asociados al VIH. Ahora se espera que
la coexistencia de esta infeccin seguramente
aumentar los diagnsticos de tuberculosis extrapulmonar, como la peritoneal y genital. Deber
sospecharse en las pacientes con infertilidad

y factores de riesgo para su inicio, porque su
diagnstico y tratamiento oportunos ayudan a
preservar la fertilidad y reducir las complicaciones. Este tema se aborda en una de los casos
clnicos que se incluyen en esta edicin.
Artculo original
Ginecol Obstet Mex 2014;82:223-228.
Prevalencia de osteopenia
y osteoporosis en mujeres
posmenopusicas y su relacin con
factores de riesgo
Enrique Rosales-Aujang1
Jos Manuel Muoz-Enciso2
Ral Arias-Ulloa3
Ginecoobstetra.
Ginecoobstetra, Clnica de Menopausia y Climaterio, Hospital General del ISSSTE, Aguascalientes, Ags.
3
Director de Planeacin y Desarrollo, Instituto de
Servicios de Salud del Estado de Aguascalientes.
1
2
RESUMEN
Antecedentes: como consecuencia del incremento en la esperanza de
vida las enfermedades degenerativas son cada vez ms frecuentes en el
adulto; por ejemplo, la osteoporosis tiene hoy una prevalencia mayor
en la mujer debido, principalmente, a la insuficiencia de estrgenos
posterior a la menopausia.
Objetivo: estimar la prevalencia de osteoporosis y osteopenia en mujeres posmenopusicas atendidas en un hospital general y analizar su
relacin con algunos factores de riesgo conocidos.
Material y mtodos: estudio transversal efectuado en el Hospital General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado de la ciudad de Aguascalientes, Mxico. Se analizaron las
siguientes variables: edad, ndice de masa corporal y tiempo con terapia
de reemplazo hormonal. La informacin se compar con el resultado
de la densitometra sea.
Resultados: se estudiaron 389 mujeres y la prevalencia de osteopenia
fue de 39.8% y de osteoporosis 13.6%, similar a lo reportado para
Mxico. Las pacientes con sobrepeso tuvieron mayor porcentaje de
osteopenia y osteoporosis que las de peso normal, hallazgos diferentes
a lo reportado en la bibliografa. Las que no reciban tratamiento y no
tenan alteraciones seas ocuparon el mayor porcentaje. Los casos de
osteoporosis fueron menos entre las mujeres que recibieron terapia
hormonal.
Conclusiones: el diagnstico oportuno brinda una excelente oportunidad para tratar estos problemas; sin embargo, no debemos olvidar que
el mejor tratamiento es la prevencin desde temprana edad.
Palabras clave: osteopenia, osteoporosis, densitometra.
Prevalence of osteopenia and

osteoporosis in postmenopausal women
and its relation to risk factors
ABSTRACT
Background: Degenerative diseases are becoming more frequent in
adults due to the increase in the average life, among them osteoporosis is with one prevalence higher in women mainly due to the lack of
estrogen after menopause.
Objective: Estimate the prevalence of osteoporosis and osteopenia by
effectuate a bone densitometry in postmenopausal women and analyze
the possible relationship with some recognized risk factors.
Recibido: enero 2014

Aceptado: febrero 2014
Este artculo debe citarse como
Rosales-Aujang E, Muoz-Enciso JM, Arias-Ulloa R.
Prevalencia de osteopenia y osteoporosis en mujeres posmenopusicas y su relacin con factores de
riesgo. Ginecol Obstet Mex 2014;82:223-228.
223
Volumen 82, Nm. 4, abril, 2014
Ginecologa y Obstetricia de Mxico
Material and methods: Cross-sectional study with 389 patients analyzing

the following variables: age; index of body mass and time of treatment
with hormone replacement therapy, crossing the information with the
result of bone densitometry.
Results: A prevalence rate similar to that reported in our country was
obtained. We found that patients with overweight have one higher
percentage of osteopenia and osteoporosis than normal weight, which
is contrary to what was reported in literature. Also contrary to expectations, untreated patients occupy a higher percentage without bone
disorders, while in the leading hormone therapy the lesser percentage
was for those whit osteoporosis. We found no differences in terms of age.
Conclusions: Early diagnosis provides an excellent opportunity to address these problems but we must not forget that the best treatment is
prevention from an early age.
Key words: Osteopenia, osteoporosis, densitometry.
La osteoporosis es una enfermedad esqueltica

caracterizada por reduccin de la resistencia
sea que aumenta el riesgo de fractura.1 La Organizacin Mundial de la Salud la define como la
densidad sea menor a 2.5 desviaciones estndar
por debajo del promedio de adultos del mismo
gnero. Y osteopenia la densidad sea inferior
a una desviacin estndar.2
En las ltimas dcadas en los pases en desarrollo
se est incrementando la expectativa de vida; en
Mxico, en 1950 para la mujer era de 50 aos
y hoy es de 78 aos. En el Censo General de
Poblacin de 1990 el grupo mayor de 65 aos
representaba 4.2% y en el de 2010 se increment
a 6.3%, en proporcin similar para uno y otro
sexo.3 Esto implica el inicio de la transicin de
un pas de jvenes a uno de poblacin vieja
creciente.
En todas las edades y en todos los sitios del
organismo la mujer tiene menor masa sea que
el hombre, desventaja que se acenta con la
disminucin de estrgenos caracterstica al llegar a la menopausia, que se refleja en prdida
224
sea acelerada y, en consecuencia, mayor vulnerabilidad a la osteoporosis y mayor riesgo de

fracturas.4 En mujeres mexicanas mayores de 45
aos se reporta una prevalencia de osteoporosis
de 16% y de osteopenia de 57%.5
De acuerdo con lo anterior resulta, en forma
general, que la edad mayor y la menopausia son
los principales factores de riesgo de osteoporosis. La OMS define a la menopausia como el
cese de las menstruaciones debido a la prdida
de la actividad cclica folicular de los ovarios,
acompaada de seis meses consecutivos de amenorrea.2 La menopausia es un suceso normal del
envejecimiento de la mujer que sobreviene entre
los 40 y 58 aos de edad; en nuestro medio es
entre los 49 y 51 aos.6
Existen otros factores de riesgo de osteoporosis:
raza, sedentarismo, nuliparidad, bajo peso, alcoholismo, tabaquismo, dieta pobre en calcio
y rica en fibra, consumo abundante de caf,
antecedentes familiares de fracturas no traumticas y diversas enfermedades que condicionan
disminucin de calcio.7
Rosales-Aujang E y col. Prevalencia de osteopenia y osteoporosis en la menopausia
Existen diversas herramientas para diagnosticar

osteoporosis, pero el patrn de referencia es
la densitometra o DEXA (Dual Energy X-Ray
Absorptiometry), que tiene una gran aceptacin
en la investigacin y la prctica clnica por su
precisin, mnima radiacin y rapidez del estudio,8 aunque an tiene el inconveniente de su
alto costo, circunstancia que limita su uso a un
gran sector de nuestra poblacin. Es un patrn
de referencia para diagnosticar osteoporosis y
osteopenia. Puede realizarse en cualquier parte
del esqueleto; sin embargo, lo comn es que
se haga en el cuello del fmur y en la columna
vertebral. La OMS considera un valor densitomtrico normal al que se ubica entre 1 desviacin
estndar (DE) del promedio de densidad sea del
adulto joven y osteopenia o masa sea disminuida entre -1.0 a -2.4 DE; osteoporosis a -2.5
DE y osteoporosis severa o grave con -2.5 DE y
adems fractura sea.
Los objetivos de este estudio son: estimar la
prevalencia de osteoporosis y osteopenia en
las mujeres posmenopusicas atendidas en un
hospital general de Aguascalientes (Mxico) y
analizar la posible relacin con algunos factores
de riesgo reconocidos.
MATERIAL Y MTODOS
Estudio transversal efectuado entre el 1 de marzo
de 2009 y el 31 de agosto de 2011 en el Hospital
General del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado de la
ciudad de Aguascalientes, Ags. Se incluyeron
pacientes de la Clnica de Climaterio y se excluyeron quienes no pudieron o no estuvieron de
acuerdo en realizarse una densitometra en un
gabinete privado (el hospital no cuenta con este
servicio). El resultado de la DEXA se compar
con las siguientes variables: edad, ndice de masa
corporal y tiempo de tratamiento con terapia de
reemplazo hormonal.
La DEXA se realiz con un densitmetro marca

Hologic, modelo DR 4000 y otro marca Lunar
DPX-IQ, ambos de gabinetes privados. Se midieron la densidad de la columna y de la cadera.
Los datos obtenidos se capturaron en el programa Excel. Para todas las variables se estableci
la distribucin de porcentajes y mediante 2 se
acept un nivel de significacin estadstica de
p = < 0.05.
RESULTADOS
Se incluyeron 688 pacientes y al final quedaron
389. En el Cuadro 1 se seala la prevalencia de
osteoporosis, osteopenia y de estudios normales.
Cuadro 1. Diagnstico por densitometra sea
Densitometra
Normal
Osteopenia
Osteoporosis
Total
181
155
53
389
46.6
39.8
13.6
100.0
En el Cuadro 2 se muestra la relacin entre

osteoporosis y osteopenia con el sobrepeso
manifestado mediante el ndice de masa corporal (IMC), segn la definicin de la OMS que
clasifica al IMC normal en lmites de 18.0-24.9;
sobrepeso entre 25-29.9 y obesidad ms de
30. El sobrepeso tiene mayor relacin con la
osteoporosis y osteopenia. No se encontraron
diferencias significativas para ninguno de los
grupos con valores de p menores de 0.05.
Cuadro 2. Relacin ndice de masa corporal-densitometra
IMC
n
Normal
86
Sobrepeso 180
Obesidad 123
Densitometra
Normal Osteopenia Osteoporosis
%
%
%
Total %
33.8
45.6
56.9
54.6
40.0
29.3
11.6
14.4
13.8
100
100
100
225
Con respecto a la terapia de reemplazo hormonal

y su duracin en el Cuadro 3 se observa que a
mayor tiempo de administracin menor porcentaje de osteoporosis, pero no de osteopenia. Un
gran porcentaje de pacientes sin tratamiento no
tuvo alteraciones. En ambos casos existe diferencia estadstica significativa.
Cuadro 3. Relacin terapia hormonal-densitometra
Terapia
hormonal
Densitometra
Normal
n
Osteopenia
Osteoporosis Total
Menos de 168
5 aos
34.5
50.6
14.9
100
Ms de 5
aos
42.9
48.9
8.2
100
84
Respecto a la edad, en el Cuadro 4 se observa

que no hubo diferencias significativas entre los
distintos grupos etarios en cuanto a la probabilidad de osteopenia, osteoporosis o densitometra
normal.
Cuadro 4. Relacin edad-densitometra
Edad en
aos
Densitometra
Normal
n
%
Osteopenia Osteoporosis Total

%
%
%
Menos de
40
31
58.1
16.1
25.8
100
41 45
46 50
> 51
70
199
89
44.3
42.7
52.8
17.1
11.6
14.6
38.6
45.7
32.6
100
100
100
DISCUSIN
La mujer tiene un riesgo aproximado de 40% de
sufrir fracturas por osteoporosis en toda su vida;
es decir, 2 a 3 veces ms que el varn. Esto se
debe a la menor masa sea al terminar la etapa
de crecimiento y madurez esqueltica, alrededor
de los 25 aos; a la prdida acelerada de tejido
226
seo durante la menopausia, a la mayor longevidad y, por ltimo, a la mayor propensin a sufrir
cadas en la etapa senil.1 Todo esto deteriora la
calidad de vida, eleva los costos de atencin
mdica e incrementa la mortalidad.
El propsito de este estudio fue determinar la
prevalencia de osteoporosis en el grupo de pacientes del hospital y su relacin con algunos
factores de riesgo y con diferente repercusin.
La prevalencia fue de 39.8% para osteopenia
y 13.6% para osteoporosis, porcentajes muy
similares a lo reportado en nuestro medio por
otros autores.6,10,11
En Mxico existen pocos estudios que relacionen
esta incidencia directamente con algunos de los
factores de riesgo reconocidos, como el ndice
de masa corporal del que encontramos que las
pacientes con sobrepeso tienen mayor porcentaje de osteopenia que las de peso normal. Las
pacientes con sobrepeso y obesidad tuvieron
mayor incidencia de osteoporosis, contrario a
lo reportado en la bibliografa que seala que a
mayor cantidad de tejido graso mayor cantidad
de estrgenos en la mujer posmenopusica, por
tanto, menor probabilidad de desgaste seo.
Tambin se considera que el sobrepeso origina
mayor masa sea por un factor mecnico. Los
resultados obtenidos fueron contrarios a lo reportado por Reyes, que encontr una incidencia
de osteoporosis de 66.7% en mujeres con ndice
de masa corporal normal.12
Est aceptado que la terapia de reemplazo
hormonal, en cualquier presentacin de estrgenos, aumenta la densidad mineral sea
porque acta directamente en los receptores
estrognicos del hueso y as disminuye el riesgo
de fracturas.4,13,14,15 En este estudio se comprob
parcialmente lo anterior porque las pacientes
con cinco aos o ms de terapia de reemplazo
hormonal tuvieron menor incidencia de osteoporosis; sin embargo, respecto a la osteopenia
Rosales-Aujang E y col. Prevalencia de osteopenia y osteoporosis en la menopausia
se obtuvo mayor porcentaje en pacientes con

tratamiento, lo que resulta contrario a lo reportado por otros autores. 4,13,14,15
Se encontr mayor porcentaje de pacientes sin
tratamiento hormonal y densitometra normal. Al
respecto lo nico que podra cuestionarse es la
duracin de la terapia de sustitucin hormonal
porque cuando se suspende su efecto protector
va perdindose y no se prolonga despus de los
75 aos, que es la edad de mayor incidencia
de fracturas en la mujer. La prolongacin de la
terapia hormonal inevitablemente implica la
aparicin de efectos secundarios que ponen en
riesgo la vida de la paciente, como se demuestra
en mltiples estudios.13,14,15
Tambin observamos que la osteopenia y osteoporosis tienen mayor incidencia en el grupo de
edad de 46 a 50 aos, sin que esto represente una
diferencia significativa en relacin con las pacientes con densitometra normal, quiz debido
a que en este grupo se ubica el mayor porcentaje
de pacientes que inician la terapia de reemplazo
hormonal o tienen pocos aos recibindola; esto
refuerza el comentario previo de la ventaja de la
restitucin hormonal.
Aqu surge la pregunta todas las mujeres necesitan terapia de reemplazo hormonal? S, por el
tiempo que sea necesario y de acuerdo con los
sntomas. Cuando la mujer no tiene sntomas
requiere recibir la sustitucin hormonal? por
cunto tiempo?
Si bien es verdad que la restitucin hormonal
aumenta la densidad mineral sea debemos
recordar que la osteoporosis slo incrementa el
riesgo de fractura, pero no es sinnimo de fractura. Entonces cmo convencer a las mujeres
asintomticas de tomar un medicamento durante
aos para evitar algo que quiz nunca padezcan
y que s puede provocarles efectos secundarios
importantes? En verdad que hacen falta muchos
argumentos slidos para dar respuesta a esta

interrogante.
Respecto a la DEXA, hasta hace algunos aos se
consideraba un mtodo diagnstico excepcional,
costoso y de dudosa confiabilidad. Sin embargo,
con el paso de los aos, su confiabilidad qued
demostrada pero su costo sigue siendo alto. Adems, la visin del mdico est cambiado como
consecuencia del mayor conocimiento de las
modificaciones que origina la menopausia. La
DEXA es hoy el patrn de referencia para diagnstico de osteopenia y osteoporosis pero no un
mtodo de tamizaje para poblacin abierta: su
indicacin sigue estando sujeta a los factores de
riesgo especficos. El Colegio Americano de Radiologa indica que el examen de densidad sea
debe realizarse a: mujeres posmenopusicas sin
tratamiento estrognico, con antecedentes maternos o personales de tabaquismo o de fractura
de cadera, a quienes miden ms de 1.70 m o
son delgadas (pesen menos de 50 kg); hombres
con enfermedades asociadas con la prdida
sea, tratados con medicamentos que generan
prdida sea: corticoesteroides, prednisona, anticonvulsivantes como el dilantin y determinados
barbitricos, o medicamentos de reemplazo de
la tiroides en dosis altas, diabticos tipo 1, enfermedad heptica, renal o antecedentes familiares
de osteoporosis.
La medicin de la densidad sea tambin est
indicada en individuos con: alto recambio seo
(colgeno excesivo en las muestras de orina),
con enfermedad tiroidea, fractura postraumatismo leve, estudio radiolgico que evidencie
fractura vertebral u otros signos de osteoporosis.
En mujeres ovariectomizadas, con menopausia
prematura, tabaquismo y sedentarismo, masa
corporal baja, antecedentes familiares de fractura
o que recibieron quimioterapia o anticoagulantes.
Las anteriores son condiciones que justifican la
medicin de la masa sea con el propsito de
227
conocer si existe riesgo de fractura, no necesariamente de enfermedad. Es importante identificar

los factores de riesgo y tenerlos presentes.
CONCLUSIONES
La osteopenia y osteoporosis son trastornos
cada vez ms frecuentes en la mujer debido,
principalmente, a la mayor esperanza de vida.
Todas las acciones dirigidas a prevenir o retrasar
la enfermedad deben considerarse y llevarse a
la prctica. La terapia hormonal de reemplazo
es una opcin para pacientes seleccionadas,
especficamente durante la perimenopausia, por
periodos cortos y a dosis bajas.
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228
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Artculo original
Evolucin de hipertensin
gestacional a preeclampsia
Juan Fernando Romero-Arauz1

Cristina Basilisa Ortiz-Daz2
Alfredo Leaos-Miranda3
scar Arturo Martnez-Rodrguez4
RESUMEN
Servicio de complicaciones hipertensivas del embarazo, Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital
de Ginecologa y Obstetricia 4 Luis Castelazo Ayala,
Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico, DF.
Antecedentes: de 15 a 25% de las pacientes con hipertensin gestacional evolucionan a preeclampsia.

Objetivo: conocer la cantidad de pacientes con hipertensin gestacional
que evolucionan a preeclampsia y su grado de severidad.
Material y mtodos: estudio observacional, prospectivo, comparativo
y longitudinal efectuado en el Hospital de Ginecologa y Obstetricia 4,
de noviembre de 2010 a diciembre de 2012. Se incluyeron pacientes
con hipertensin gestacional leve para determinar la progresin clnica
a preeclampsia. Se compararon las caractersticas clnicas de mujeres
con hipertensin gestacional y sin sta.
Resultados: se analizaron 146 pacientes, 36 (25%) de stas con evolucin a preeclampsia; 33 (92%) con preeclampsia severa y 3 (8%) con
leve. De las pacientes con la forma severa, 8 (24%) tuvieron sndrome
de HELLP. Las 110 (75%) restantes no tuvieron preeclampsia. La evolucin clnica a preeclampsia fue: de 12 pacientes con hipertensin
gestacional leve (con menos de 28 semanas) 7 (58%) la tuvieron; de
46 (entre 28-33 semanas), 12 (26%) la padecieron, de 39 entre (34-36
semanas) 11(28%) la evidenciaron y de 49 con embarazo mayor de 37
semanas, 6 (12%) evolucionaron a preeclampsia. En la comparacin de
los grupos se encontr que: a menor edad gestacional mayor evolucin
a preeclampsia (p<0.004). El inicio de la hipertensin gestacional menor
a 28 semanas se asoci estrechamente con la aparicin de preeclampsia
(RM 5.1, IC 95% 1.5-17.2). El peso de los recin nacidos y la edad gestacional fueron menores en las pacientes con preeclampsia (p<0.001)
en comparacin con el grupo de hipertensin gestacional leve que no
padeci este sndrome. No se encontr diferencia significativa entre
estos dos grupos en relacin con el ndice de masa corporal, edad
Conclusiones: la evolucin de la hipertensin gestacional leve a preeclampsia fue de 25%. La edad gestacional temprana se asoci con
mayor riesgo. La mayora de las pacientes padeci la forma severa de
la enfermedad.
Palabras clave: hipertensin gestacional, evolucin a preeclampsia.
Recibido: noviembre 2013

Aceptado: enero 2014
Progression of gestational hypertension

to preeclampsia
ABSTRACT
Background: 15 to 25% of patients with gestational hypertension progress to preeclampsia.
Objective: To determine the number of patients with gestational hypertension who developed preeclampsia.
Correspondencia
Dr. Juan Fernando Romero Arauz

Rio Magdalena 289
03320 Mxico DF
jfromarauz@hotmail.com
Romero-Arauz JF, Ortiz-Daz CB, Leaos-Miranda A,
Martnez-Rodrguez OA. Evolucin de hipertensin
gestacional a preeclampsia. Ginecol Obstet Mex
2014;82:229-235.
229
Materials and methods: Observational prospective comparative and

longitudinal study realized between november 2010 to december
2012. We included pregnant patients diagnosed with mild gestational
hypertension who were followed during pregnancy to observe the progression to preeclampsia. We compared the clinical features of each
group among those who developed and not the disease.
Results: We included a total of 146 patients, of whom 36 (25%, IC 95%
17.7-31.7%) progress to preeclampsia. In this group 3 (8%) developed
mild preeclampsia and 33 (92%) severe preeclampsia, of which 8
(24%) account HELLP syndrome. The remaining 110 patients (75%),
did not develop preeclampsia. From 12 (8%) patients with gestational
age < to 28 weeks, 7 (58%) developed preeclampsia, 46 (31%) patients
between 28-33 weeks, 12 (26%) evolved into preeclampsia, 39 (27%)
patients between 34-36 weeks, 11 (28%) progressed to preeclampsia
and finally 49 (34%) with pregnancy > 37 weeks, 6 (12%) developed
to preeclampsia. When comparing these groups we found that a lower
gestational age was more frequent the progression to preeclampsia
(p<0.004). The onset of gestational hypertension before 28 weeks was
significantly associated with the progression of preeclampsia (OR 5.1
IC 95% 1.5-17.2).
The weight of infants and gestational age was lower in children of
women who developed the disease in comparison that those who did
not (p<0.001). There were no significance differences between both
groups in relation with body mass index, maternal age, parity and
antecedent of preeclampsia.
Conclusions: The progression of gestational hypertension into preeclampsia appreciated in one of each four patients. The progression of
gestational hypertension in preeclampsia was more common in preterm
pregnancy. Most of the patients developed the severe form of the disease.
Key words: gestational hypertension, progression to preeclampsia.
De 5 a 10% de las embarazadas resulta con

hipertensin arterial. De esos porcentajes, en
70% se diagnostica preeclampsia e hipertensin
gestacional y en el 30% restante hipertensin
arterial crnica.1,2
La hipertensin gestacional es la elevacin, de
novo, de la presin arterial que aparece despus
de la semana 20 del embarazo, sin proteinuria
significativa ni otros signos multisistmicos de
preeclampsia. La normalizacin de la presin
arterial suele suceder en los primeros 10 das
del postparto.3,4 Se diagnostica hipertensin
gestacional en 6 a 17% de las nulparas y en 2
a 4% de las multparas. 1,3.4
230
La morbilidad y la mortalidad materna y perinatal debidas a hipertensin gestacional son

similares a las de la poblacin general. La forma
leve tiene, por lo general, un curso benigno; sin
embargo, la forma severa se asocia con mayor
riesgo para la madre y su hijo. La gravedad es
consecuencia de la severidad de las cifras tensionales.3,5,6
La morbilidad perinatal de la hipertensin gestacional severa es similar a la de la preeclampsia
severa; tiene dos veces ms riesgo de nacimiento
pretrmino y cuatro veces ms de que el peso
del neonato est por debejo del percentil 10. Se
recomienda la vigilancia intensiva materno-fetal
Romero-Arauz JF y col. Evolucin de hipertensin gestacional a preeclampsia
y tratamiento con los mismos lineamientos que

la preeclampsia severa.5,7
Est reportado que las pacientes con hipertensin
gestacional tienen inducciones de parto y doble
tasa de operacin cesrea que las controles, pero
similar a la de las pacientes con preeclampsia.3,5
De 15 a 25% de las pacientes con hipertensin
gestacional evolucionan a preeclampsia. Este
riesgo es mayor con edad gestacional temprana
(42%).8 Hasta ahora no se dispone de medios
para predecir cundo una paciente con hipertensin gestacional evolucionar preeclampsia.9
El objetivo de este trabajo es conocer la cantidad
de pacientes con hipertensin gestacional leve
que evolucionan a preeclampsia.
MATERIAL Y METODOS
Estudio observacional, prospectivo, comparativo
y longitudinal efectuado de noviembre de 2010
al 31 de diciembre del 2012 en el servicio de
complicaciones hipertensivas del embarazo de
la Unidad Mdica de Alta Especialidad de Ginecologa y Obstetricia 4 Luis Castelazo Ayala del
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Los criterios de inclusin fueron: pacientes con
embarazo ms o menos mayor de 20 semanas con
hipertensin gestacional leve y feto nico vivo.
Los criterios de exclusin: pacientes con
enfermedades crnicas preexistentes o malformaciones congnitas fetales incompatibles con
la vida. Se excluyeron los casos con prdida
de la informacin o rechazo de la paciente a
continuar en el estudio.
La edad gestacional se determin con base en
la fecha de la ltima menstruacin confiable o
mediante un ultrasonido efectuado antes de las
16 semanas de embarazo.
Para observar la progresin clnica a preeclampsia las pacientes con hipertensin gestacional
leve se siguieron hasta la finalizacin del
embarazo. La poblacin estudiada se dividi
en cuatro grupos, segn las semanas de gestacin: menos de 28, 28-33, 34-36 y ms de
37, con el fin de evaluar qu intervalo es el de
mayor riesgo de padecer preeclampsia. Con
el propsito de determinar si algunos factores
se asocian con mayor riesgo de preeclampsia,
en este estudio se evaluaron los factores de
riesgo: edad materna, paridad, ndice de masa
corporal y antecedente de preeclampsia en el
embarazo previo.
Las variables se definieron de la siguiente forma:
hipertensin gestacional leve: presin arterial
sistlica ms o menos mayor de 140 mmHg o
diastlica ms o menos mayor de 90 mmHg,
pero menor de 160-110 mmHg en dos o ms
ocasiones con 4-6 horas de diferencia entre
ambos registros en un lapso de siete das, sin
proteinuria en una recoleccin de orina de 24
horas y otros datos multisistmicos de preeclampsia.3,4
Preeclampsia leve. Presin arterial sistlica ms
o menos mayor de140 o diastlica ms o menos
mayor de 90 mmHg en dos o ms ocasiones con
4-6 horas de diferencia entre ambos registros en
un lapso de siete das y proteinuria ms o menos
mayor de 300 mg, pero menor de 2 g en una
recoleccin de orina de 24 horas.7
Preeclampsia severa. Coexistencia de uno o ms
de los siguientes: tensin arterial ms o menos
mayor de 160/110 mmHg, oliguria (menos de
500 mL en 24 horas), vasoespasmo persistente,
cefalea, diplopa, escotomas o visin borrosa,
disfuncin heptica (transaminasa glutmica
pirvica mayor de 70 UI/L), trombocitopenia
(menos de 100,000 plaquetas por mm3), creatinina srica mayor de 1.2 mg/dL, epigastralgia o
dolor en barra en el cuadrante superior derecho
del abdomen y edema agudo pulmonar.7,10
231
Se consider sndrome de HELLP a la coexistencia de tres de los siguientes datos: bilirrubina

total ms o menos mayor de 1.2 mg/dL, transaminasa glutmica pirvica ms o menos mayor
de 70 UI/L, menos de 100,000 plaquetas por
mm3.3,7,11
Obesidad. De acuerdo con el ndice de masa
corporal previo al embarazo se dividieron en tres
grupos: 18-24.9 (normal), 25-29.9 (sobrepeso) y
mayor de 30 (obesidad).12
Anlisis estadstico. La significacin de las diferencias entre variables continuas se determin
por medio de la prueba de la t Student no pareada (o prueba de U de Mann-Whitney para
variables sin distribucin normal). Las diferencias entre variables categricas se determinaron
mediante 2 con correccin de continuidad de
Yates o con prueba exacta de Fisher para pequeas muestras (o con la 2 de Mantel-Haenszel
con tendencia lineal para variables con ms
de dos categoras). Se calcularon la razn de
momios y los intervalos de confianza de 95%
para evaluar la asociacin entre las variables
clnico-demogrficas y el riesgo de evolucin a
preeclampsia. Una p<0.05 a dos colas se consider estadsticamente significativa.
Cuadro 1. Evolucin a preeclampsia por edad gestacional

p<0.004
Edad gestacional
(n=146)
Semana
n
Evolucin a
preeclampsia
n
%
Sin evolucin
n
<28
28 33
34 36
> 37
Total
7
12
11
6
36
5
34
28
43
110
42
74
72
88
75
12
46
39
49
146
58
26
28
12
25
encontr que a menor edad gestacional mayor

evolucin a preeclampsia (p<0.004). El inicio
de la hipertensin gestacional antes de las 28
semanas se asoci estrechamente con evolucin
a preeclampsia (RM 5.1 IC 95% 1.5-17.2).
En el Cuadro 2 se aprecia que de los 36 casos
con preeclampsia, que corresponden a 25%
del total de las 146 pacientes con hipertensin
gestacional leve, 33 casos (92%) tuvieron la forma severa de la enfermedad y las restantes tres
pacientes (8%) la forma leve. De las 36 pacientes con preeclampsia severa 8 (24%) tuvieron,
adems, sndrome de HELLP.
Cuadro 2. Tipo de preeclampsia
RESULTADOS
Se estudiaron 146 pacientes con hipertensin
gestacional leve, de las que 36 (25%, IC 95%
17.7-31.7%) tuvieron preeclampsia; las 110
(75%) pacientes restantes no evolucionaron a
esta complicacin. En el Cuadro 1 se observa la
evolucin clnica a preeclampsia con base en la
edad gestacional: de 12 pacientes con hipertensin gestacional leve menor de 28 semanas, 7
(58%) la padecieron, de 46 entre 28-33 semanas,
12 (26%) la tuvieron, de 39 entre 34-36 semanas,
11 (28%) la evidenciaron y de 49 con embarazo
mayor de 37 semanas, 6 (12%) evolucionaron
a ese padecimiento. Al comparar los grupos se
232
Diagnstico (n=36)
Leve
Severa
Severa ms sndrome de HELLP
3
33
8
8
92
24
En el Cuadro 3 se observa la comparacin entre las variables clnicas de las pacientes con
hipertensin gestacional segn la evolucin a
preeclampsia. En ninguno de los grupos se encontraron diferencias significativas entre: edad
materna, ndice de masa corporal y paridad.
El ndice de masa corporal previo al embarazo,
dividido en tres grupos de 18-24.9 (normal), 25-
Cuadro 3. Comparacin entre las variables clnicas de las pacientes con hipertensin gestacional y evolucin a preeclampsia
Variable
Evolucin a preeclampsia
SI (n=36)
NO (n=110)
Edad materna, aos, mediana (amplitud)

ndice de masa corporal, mediana
Primigesta (%)
Obesidad
IMC normal 18.5 a 24.9 (%)
Sobrepeso IMC 25.0 a 29.9 (%)
Obesidad IMC 30 (%)
Antecedente de preeclampsia (%)
Edad gestacional al parto o cesrea, semanas, mediana (amplitud)
Peso del recin nacido, g, mediana (amplitud)
Apgar menor de 7 a los 5 minutos (%)
29.9 (sobrepeso), y ms o menos 30 (obesidad)

no tuvo una diferencia significativa en ambos
grupos en cuanto a riesgo de evolucin a preeclampsia (p=0.96).
En relacin con el antecedente de preeclampsia y evolucin a ese sndrome se visualiza
que de las 36 pacientes que evolucionaron a
preeclampsia, slo cinco tenan antecedente de
complicacin en el embarazo previo, mientras
que de las 110 pacientes que no tuvieron preeclampsia, slo 21 casos la haban padecido; no
se encontr diferencia significativa en ambos
grupos (p=0.62).
En este cuadro tambin se observa que la edad
gestacional a la que se interrumpi el embarazo
(p<0.001) y el peso de los recin nacidos fueron
menores en las pacientes con preeclampsia en
comparacin con el grupo de hipertensin gestacional leve que no tuvo este sndrome. Solo dos
recin nacidos tuvieron un Apgar menor de 7 a
los 5 minutos en el grupo de 110 pacientes con
hipertensin gestacional que no evolucionaron a
preeclampsia, mientras que en el otro grupo no
se document ningn caso. No hubieron casos
de muerte materna ni bito en los dos grupos
analizados.
29.0 (17.0-43.0)
30.5 (23.0-44.0)
20 (55.5)
27.0 (15.0-42.0)
30.0 (19.0-47.0)
52 (47.3)
4 (11.1)
14 (12.7)
14 (38.9)
43 (39.1)
18 (50.0)
53 (48.2)
5 (13.9)
21 (19.1)
37 (28-40)
38 (30-41)
2,588 (600-3,625) 2,887 (950-4,300)
0 (0)
2 (1.8)
Valor de p
0.20
0.82
0.50
0.96
0.62
<0.001
0.03
1.0
DISCUSIN
La hipertensin gestacional es un padecimiento
transitorio que puede evolucionar a tres escenarios: 1) preeclampsia, 2) permanecer como
hipertensin gestacional, en donde las cifras tensinales se normalizarn antes de las 12 semanas
postparto, 3) o padecer hipertensin crnica no
diagnosticada con persistencia despus de las 12
semanas postparto.3,4,8
Se carece de un acuerdo general si la hipertensin gestacional y la preeclampsia son
enfermedades distintas o son etapas evolutivas
del mismo proceso; sin embargo, la evidencia
sugiere que son padecimientos independientes. Su historia natural es poco entendida y la
informacin bibliogrfica es escasa.13
El tratamiento de la hipertensin gestacional
leve es an motivo de controversia; sin embargo, ante el riesgo de evolucin a preeclampsia
en la actualidad se recomienda la interrupcin
del embarazo por la va obsttrica ms adecuada a las 37 semanas. En la forma severa
debe tratarse a la paciente con los mismos
lineamientos que en caso de preeclampsia
severa.5,7,14
233
En diversos estudios se reporta que entre 15 y

25% de las pacientes con hipertensin gestacional pueden evolucionar a preeclampsia.8,9,15 Este
riesgo es mayor (42%) cuando la hipertensin
gestacional aparece en una etapa remota del
trmino, antes de las 30 semanas.8 La evidencia
actual sugiere que el riesgo de evolucionar a
preeclampsia tiene una relacin inversa con la
edad gestacional a la que aparece la hipertensin.9
En nuestro estudio se encontr que 25% de las pacientes con hipertensin gestacional presentaron
progresin a preeclampsia. La edad gestacional
temprana antes de las 28 semanas se asoci con
mayor riesgo (58%). Estos hallazgos coinciden
con lo reportado en la bibliografa mundial.
North reporta que 26% de las pacientes con
hipertensin gestacional evolucionan a preeclampsia severa, con evidencia de uno o ms de
los siguientes datos clnicos: tensin arterial ms
o menos mayor de 160/100 mmHg, trombocitopenia, insuficiencia renal, disfuncin heptica,
eclampsia o edema agudo pulmonar. Sugiere
que es una condicin clnica con posibilidad de
evolucionar a un cuadro clnico grave.15
Saudan, en un estudio retrospectivo que dur
ocho aos, report 416 pacientes con hipertensin gestacional, de las que 62 casos (15%)
evolucionaron a preeclampsia. En ese mismo
estudio se evalu en forma prospectiva, a un
ao, a otro grupo de 112 pacientes con hipertensin gestacional, de las que 29 (26%)
evolucionaron a preeclampsia. Por lo tanto, la
evolucin en el total de las pacientes fue de
17% en este estudio.
Este autor, al dividir la poblacin estudiada por
semanas de gestacin, seala que cuando el
tiempo de embarazo fue menor de 30 semanas,
la evolucin a preeclampsia fue de 42%, de
30-33 correspondi a 36%, de 34-35 de 20%
234
y, finalmente, cuando fue mayor de 36 a 10%,

respectivamente. Por ltimo, reporta que la
presentacin temprana menor de 34 semanas
de gestacin y el aborto previo fueron los factores asociados con mayor riesgo de evolucin
a preeclampsia.8
En este trabajo tambin se encontr que a
menor edad gestacional mayor evolucin a
preeclampsia porque cuando han trascurrido
menos 28 semanas de embarazo la evolucin
fue de 58%, entre 28-33 correspondi a 26%,
entre 34-36 a 28% y, finalmente, cuando fue
ms o menos mayor de 37 a 12%, respectivamente.
Barton, en un estudio que incluy 748 embarazos nicos entre 24 y 35 semanas con
hipertensin gestacional, seala que la preeclampsia se dignostic en 343 casos (46%) y 72
(9.6%) de las pacientes tuvieron la forma severa
de la enfermedad.
Este autor reporta que la edad gestacional
y el peso al nacer fueron significativamente
menores en las pacientes con preeclampsia
(p<0.001). No hubo diferencias significativas
en: edad materna, raza, estado civil, y tabaquismo entre las pacientes que evolucionaron
a preeclampsia en comparacin con las que
no lo hicieron.9
La mayora de las pacientes de este estudio
que result con preeclampsia fue de tipo
severo (92%), lo que contrasta con los datos
de Barton, que reporta 9.6%. El peso de los
recin nacidos y la edad gestacional fueron
menores en las pacientes con preeclampsia,
en comparacin con el grupo de hipertensin
gestacional leve que no padeci este sndrome.
En este trabajo no se encontr diferencia significativa entre estos dos grupos en relacin con
el ndice de masa corporal previo al embarazo,
edad materna, paridad y antecedente de preeclampsia.

En la bibliografa internacional se describe que,
desde el punto de vista clnico, no es posible, con
base en alguna caracterstica clnica, predecir
cules pacientes con hipertensin gestacional
padecern preeclampsia.9,16
CONCLUSIONES
La evolucin a preeclampsia en este estudio fue
de 25%. La edad gestacional temprana se asoci
con mayor riesgo de preeclampsia (58%). La mayora de las pacientes con preeclampsia tuvieron
la forma severa de la enfermedad. El peso de los
recin nacidos y la edad gestacional fueron menores en las pacientes con preeclampsia. Entre
las pacientes que evolucionaron a preeclampsia
y las que no padecieron este sndrome no se encontr diferencia significativa con el IMC, edad
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235
Artculo original
Utilidad de la medicin de la
traslucencia intracraneal en el
primer trimestre, ms all de la
espina bfida
Marcela Buitrago-Leal
Saulo Molina-Giraldo
Especialista en Medicina Materno Fetal, Universidad del Rosario, Clnica Colsanitas, especialista en
Epidemiologa, Clnica Universidad del Rosario y
Universidad CES, Miembro de la Unidad de Medicina Materno Fetal Clnica de la Mujer y Clnica del
Country, Bogot, Colombia.
2
Especialista en Medicina Materno Fetal, Hospital
de San Jos-FUCS, Bogot, Colombia.
1
RESUMEN
Antecedentes: la traslucencia intracraneal es el espacio ecolcido posterior que se localiza en el sistema nervioso fetal, correspondiente al cuarto
ventrculo. Su alteracin en el primer trimestre se relaciona con defectos
del tubo neural.
Objetivo: describir como parte de la valoracin ultrasonogrfica del primer
trimestre la tcnica y los valores normales de la traslucencia intracraneal,
factores que afectan su visualizacin, variabilidad y reproducibilidad, caractersticas operativas diagnsticas (sensibilidad y especificidad) y otras
utilidades en el diagnstico prenatal.
Metodologa: estudio restrospectivo efectuado con base en una bsqueda
electrnica en la bibliografa registrada en: Pubmed, Ovid y ProQuest, entre
septiembre de 2009 y enero de 2013.
Resultados: la traslucencia intracraneal es parte de la verificacin de estructuras valorables en la ecografa de las semanas 11-13. Su alteracin debe
ser motivo de valoraciones posteriores en busca no slo de la deteccin
de defectos del tubo neural sino tambin de otras alteraciones de la fosa
posterior.
Conclusin: las alteraciones en la traslucencia intracraneal permiten detectar no slo defectos del tubo neural sino tambin otras alteraciones de
la fosa posterior.
Palabras clave: traslucencia intracraneal, espina bfida, cribado de primer
trimestre, diagnstico prenatal.
Use of intracranial translucency

measurement in first trimester, beyond
spina bifida
Correspondencia
Background: The intracranial translucency (IT) is described as echolucid

space Iocated in the fetal central nervous system corresponding to the
fourth ventricle. Alteration in the first trimester is associated with neural
tube defects (NTDs).
Dr. Saulo Molina Giraldo

Calle 91c 21-17, cuarto piso
Unidad de Medicina Materno Fetal y Fetoscopia
Bogot, Colombia
molina.saulo@ur.edu.co;
smolina@clinicadelamujer.com.co
Objective: To describe as part of the ultrasonographic assessment of the first

quarter, the technical and the normal values of intracranial translucency,
factors that affect its display, variability and reproducibility, diagnostic
operational characteristics (sensitivity and specificity) and other utilities in
the prenatal diagnosis.

Buitrago-Leal M, Molina-Giraldo S. Utilidad de la
medicin de la traslucencia intracraneal en el primer trimestre, ms all de la espina bfida. Ginecol
Obstet Mex 2014;82:236-245.
ABSTRACT
236
Buitrago-Leal M y Molina-Giraldo S. Utilidad de la medicin de la traslucencia intracraneal
Methods: We conducted an electronic search of the literature registered in:

PubMed, Ovid, and ProQuest, between September 2009 and January 2013.
Results: It describes technical and normal values, factors affecting measurement, intra and inter-observer variability, regarding the screening and
diagnosis of NTDs.
Conclusion: The IT should be included in the checklist of valuable structures
on 11 to 13 6/7 ultrasound; its alteration should be related not just o NTDs
but posterior fossa anomalies.
Key words: Intracranial translucency, spine bifida, first trimester screening,
prenatal diagnosis.
Los defectos del tubo neural son malformaciones fetales frecuentes, superadas slo por los
defectos congnitos del corazn.1 La incidencia mundial es de 1 a 10 casos por cada 1,000
nacimientos, con frecuencias casi iguales entre
las dos grandes categoras: anencefalia y espina
bfida abierta.2 Nicolaides y su grupo, en el decenio de 1980, fueron los primeros en describir
el signo del limn y el signo de la banana
relacionados con la espina bfida abierta entre
la semana 16 a 24, con una tasa de deteccin
cercana al 100%, en comparacin con la del
primer trimestre que es de 33 a 44%.3
entre observadores independientes, y est ausente en la mayora, si no es que en todos los casos
de espina bfida abierta.2
El objetivo de este trabajo es: describir, como
parte de la valoracin ultrasonogrfica del primer trimestre, la tcnica y los valores normales
de la traslucencia intracraneal, los factores que
afectan su visualizacin, variabilidad y reproducibilidad, caractersticas operativas diagnsticas
(sensibilidad y especificidad) y otras utilidades
en el diagnstico prenatal.
MTODOS
Con el fin de detectar la mayor parte de las
anomalas fetales mayores, en la actualidad
est ampliamente aceptada la medicin de la
traslucencia nucal, marcadores tempranos de
aneupoida y la valoracin anatmica fetal como
parte de la valoracin ecogrfica del primer
trimestre.4 En el ao 2009 Chaoui y su grupo2
reportaron la valoracin del cuarto ventrculo,
reconocido como un rea llena de lquido
debajo del tronco cerebral que denominaron
traslucencia intracraneal.2 La interpretacin de
su alteracin es un indicador de espina bfida
abierta. En ese trabajo se plante a la traslucencia
intracraneal como una prueba de cribado para
espina bfida abierta debido a que es fcilmente identificable durante el examen de rutina
del primer trimestre en la mayora de los fetos
normales, posee un alto grado de concordancia
Identificacin de estudios. Se realiz una bsqueda electrnica en la bibliografa registrada

en: Pubmed (National Center for Biotechnology
Information, National Library of Medicine,
National Institutes of Health; http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), Ovid, y ProQuest,
entre septiembre de 2009 y enero de 2013,
para identificar los artculos que reportaban
la traslucencia intracraneal o el diagnstico
de espina bfida abierta, o ambas, durante el
primer trimestre de la gestacin. Se utilizaron
los siguientes trminos MeSH: traslucencia
intracraneal, espina bfida, cribado del
primer trimestre, diagnstico prenatal. Los
idiomas de bsqueda se restringieron a ingls
y espaol. Las referencias bibliogrficas se buscaron manualmente. Con el fin de establecer
237
datos de estudios latinoamericanos pertinentes

se consultaron, adems, la biblioteca virtual en
salud LILACS y en Scientific Electronic Library
Online (SciELO).
Seleccin de estudios y extraccin de datos.
Con el propsito de identificar los estudios
elegibles los autores buscaron en la Internet
de manera independiente y leyeron los ttulos
y resmenes. stos se evaluaron en texto completo y se clasificaron para cada uno de los
cinco objetivos; los desacuerdos se resolvieron
por consenso.
Valores normales de la traslucencia intracraneal.
Para evaluar la medicin de la traslucencia
intracraneal en fetos normales se buscaron los
estudios que reportaran la tcnica estandarizada de medicin, la media, mediana, rangos,
desviacin estndar, error estndar o intervalos
de confianza de 95% y su correlacin con la
edad gestacional y la longitud crneo-caudal.
Factores que afectan la visualizacin de la
traslucencia intracraneal. Para este objetivo se
buscaron estudios que hicieran referencia a factores tcnicos, maternos y fetales que afectaran
de forma positiva o negativa la visualizacin de
la traslucencia intracraneal.
Variabilidad y reproducibilidad de la traslucencia
intracraneal. Artculos que valoraran la variabilidad inter e intraoperador, la reproducibilidad
de las mediciones de traslucencia intracraneal
realizadas manualmente y automticas. Se reportaron los ndices kappa y el coeficiente de
correlacin interclase (ICC).
Caractersticas operativas diagnsticas. Se
seleccionaron los estudios que reportaban la
sensibilidad y especificidad de la traslucencia
como prueba diagnstica de la espina bfida
abierta en revisiones retrospectivas y prospectivas de las imgenes.
238
Otras utilidades de la traslucencia intracraneal

en el diagnstico prenatal. Para este propsito
se seleccionaron los estudios que validaran la
traslucencia intracraneal como prueba diagnstica de otras anomalas diferentes a la espina
bfida abierta.
RESULTADOS
Valoracin de la traslucencia intracraneal (n=2).
En la misma vista medio-sagital de la cara fetal
que se usa para medir la traslucencia nucal y
valorar el hueso nasal, el tronco cerebral y el
cuarto ventrculo son fcilmente visibles. El
cuarto ventrculo se presenta como traslucencia
intracraneal paralela a la traslucencia nucal y
est delineada por dos bordes ecognicos: la
parte dorsal y posterior del cerebro limita el
borde anterior y el plexo coroideo del cuarto
ventrculo forma el borde posterior. Entre el
cuarto ventrculo y el occipucio hay otra delgada
traslucencia generada por la cisterna cerebelomedular en desarrollo. Chaoui y su grupo (2009)
encontraron una asociacin entre los fetos con
espina bfida y el desplazamiento caudal del
cerebro que resulta en compresin del cuarto
ventrculo, evidente desde el primer trimestre
del embarazo.2
Las dos lneas que definen la traslucencia intracraneal son: el borde posterior del tronco
cerebral anterior y el plexo coroideo del cuarto
ventrculo. El plano medio sagital exacto de la
cara fetal debe obtenerse y amplificarse de tal
manera que slo estn incluidas la cabeza del
feto y la parte superior del trax. Ese plano est
definido por la punta ecognica de la nariz y la
forma rectangular del paladar anterior, el tlamo
translcido en el centro y la traslucencia nucal
hacia atrs. Chaoui y su grupo mencionan que la
rotacin de la cabeza fetal alrededor de 10 lejos
de la lnea media no permitira observar la punta
de la nariz y la apariencia del hueso maxilar
como una estructura ecognica entre el hueso
nasal por encima y parte anterior del paladar

por debajo. La rotacin adicional de 15 desde
la lnea media resultara en la desaparicin del
hueso nasal y el hueso maxilar se vera alargado
y fusionado con el paladar.5
de 1.8 mm (DE 0.37; rango 0.8-3.1) y el

tamao se increment linealmente conforme
evolucion la gestacin (traslucencia intracraneal =0.74+0.02 x longitud craneocaudal;
r2=0.15 p<0.0001).9
Valores normales de la traslucencia intracraneal

(n=5). En el estudio precursor de Chaoui y su
grupo2 ambos operadores identificaron en 100%
de los casos fcilmente el cuarto ventrculo. Mediante anlisis de regresin encontraron que el
dimetro antero-posterior del cuarto ventrculo se
incrementaba linealmente con la edad gestacional,
desde una mediana de 1.5 mm, cuando la longitud
craneocaudal meda 45 mm, a 2.5 mm con 84 mm
de longitud craneocaudal (r=0.736, P<0.0001).
Factores que afectan la visualizacin de la traslucencia intracraneal (n=4). En el grupo de Fong

y colaboradores3 slo se identific 75% de la
traslucencia intracraneal; estos investigadores
encontraron que la posicin fetal fue un factor
importante para su visualizacin. En 69% de los
fetos normales no se vio la traslucencia intracraneal porque estaban en pronacin versus 18% de
los que estaban en posicin supina. Al parecer, la
sombra que produce el hueso occipital impide visualizar la traslucencia intracraneal. En su estudio
no hubo evidencia de asociacin entre la visualizacin de la traslucencia intracraneal y la edad
gestacional o la longitud craneocaudal. Cuando
la cabeza fetal estaba ligeramente flexionada se
observ menos sombra acstica en la regin del
tronco cerebral, que en la posicin neutra preferida para la medicin de la traslucencia nucal.3
Kavalakis y su grupo6 valoraron el cerebro posterior

en 1330 casos y encontraron una longitud craneocaudal mediana de 61.9 mm, la medicin de la
traslucencia intracraneal en 1092 fetos fue: media
1.84 mm, mediana 1.8 mm, rango 0.8-3.1 mm).
En un estudio prospectivo para establecer los
lmites de referencia de la traslucencia intracraneal en el primer trimestre de gestacin en una
poblacin china, se encontr un rango de valores
de 1.35 a 2.6 mm, la longitud craneocaudal se
increment de 45 a 84 mm, similar a la reportada
en caucsicos; la medicin de la traslucencia
intracraneal no se asoci con valores de la traslucencia nucal ni con los marcadores sricos
PAPP-A y free -hCG.7 Otro estudio efectuado
en poblacin turca que analiz 201 fetos, report
una mediana de traslucencia intracraneal de
1.7 mm [1.0-2.4 mm], en concordancia con los
otros estudios publicados que encontraron un
incremento lineal de la traslucencia intracraneal
a mayor edad gestacional.8
Adiego y su grupo publicaron resultados similares en una evaluacin prospectiva de 990 casos,
en los que encontraron una media del dimetro
antero-posterior de la traslucencia intracraneal
Mangioni y sus colegas describieron que despus

de un adiestramiento especfico por parte de los
diez operadores, la proporcin de imgenes para
las que ambos revisores lograron identificar el IV
ventrculo, se increment de 52 a 85%, aunque
el nivel de concordancia continuaba moderado
(k=0.66), y cuando se consideraron las imgenes
con mejor puntuacin de control de calidad de la
traslucencia nucal, la visualizacin para ambos
revisores se increment a 91-92%.4
El estudio conducido por Beamon y sus coautores, cuyo objetivo era determinar, precisamente,
qu factores estaban asociados con la visualizacin de la traslucencia intracraneal en 759 fetos
normales, sta se identific en 74.8% de los
fetos. El promedio de la longitud craneocaudal
y la edad gestacional fue mayor (61.6 mm, 12
semanas y 4 das versus 58.7 mm, 12 semanas
239
2 das, p<0.0001) para los embarazos en los que

la traslucencia intracraneal pudo observarse.
El peso materno medio fue significativamente
inferior en las gestaciones donde se identific
la traslucencia intracraneal (151.3 versus 175.8
libras, p<0.0001). El IV ventrculo se visualiz
en 76.9% de los fetos en supino versus 46.0%
de los fetos en prono (p<0.0001).10
De 990 pacientes valorados por Adiego y su
grupo en un estudio prospectivo, la visualizacin y subsecuente medicin de la traslucencia
intracraneal fue posible en 961 (97%) casos.
Los 29 (3%) casos de no visualizacin se debieron a la pobre trasmisin de las ondas de
ultrasonido causada por el habitus materno o
cicatrices abdominales (n=10), una anomala
cerebral (holoprosencefalia, n=3) y posicin
fetal subptima persistente (vertical o prono,
n=16). En esta serie no se reportaron casos de
falsos positivos.9
Variabilidad inter e intra-observador, concordancia y reproducibilidad (n=5). En el estudio
conducido por Fong y sus coautores, donde tres
observadores certificados valoraron 199 fetos, se
encontr concordancia de 79% (k=0.47, lo que
representa una concordancia moderada); adems, 39 casos requirieron revisin y consenso.3
Mangione y su grupo4 evaluaron la habilidad de
identificar el IV ventrculo en dos series de fetos
normales. En la primera serie dos revisores experimentados del Colegio Francs de Ecografa Fetal
examinaron, retrospectivamente, 50 imgenes de
fetos normales de manera independiente. En ese
anlisis ambos revisores visualizaron la traslucencia intracraneal en 52% de los casos, con
un nivel moderado de concordancia (k=0.64).
La tasa de visualizacin de ambos revisores se
increment ligeramente a 56-58% cuando slo
se consideraron imgenes con la mejor puntuacin de control de calidad de la traslucencia
nucal. En la segunda serie, la misma evaluacin
se hizo prospectiva en 10 operadores remitidos
240
despus de recibir capacitacin especfica para

identificar el IV ventrculo. En esta serie de 315
fetos analizados, la traslucencia intracraneal la
vieron ambos revisores en 85% de los casos, pero
el nivel de concordancia permaneci moderado
(k=0.66). Al igual que en el anlisis retrospectivo,
la tasa de visualizacin aument levemente a
87%, cuando slo se consideraron las imgenes
con el feto con dorso posterior (290/315).
La reproducibilidad de las medidas intra e interobservador reportada en el estudio de Adiego y
su grupo, medida con el coeficiente de correlacin intraclase (ICC) que evala la concordancia
absoluta y se considera excelente cuando es
superior a 0.75, fue de 0.79 y 0.75, respectivamente (95% IC; 0.72 - 0.84 y 0.67 - 0,81,
respectivamente, ambos con valor de p<0.001).9
El grupo de Lee evalu retrospectivamente
91 imgenes con volmenes 3D; midieron la
traslucencia intracraneal de forma manual y
automtica y encontraron una concordancia
inter-operador moderada (ICC=0.580 para las
medidas automticas y 0.546 para las manuales). La reproducibilidad intraoperador fue alta
para mediciones automticas por parte de los
operadores experimentados (ICC=0.944). La
concordancia de los valores de traslucencia
intracraneal entre los mtodos automtico y
manual fue alta (ICC=0.950).11
Karl y su grupo tambin evaluaron la reproducibilidad de la traslucencia intracraneal con el
mtodo manual o el sonoNT (semiautomtico). La desviacin estndar encontrada con el
mtodo manual fue mayor (0.091 mm para el
operador 1 y 0.088 para el operador 2) que con
el mtodo semiautomtico (0.054 mm para el
operador 1 y 0.067 para el operador 2); para
ambos operadores el ICC fue significativamente
mayor para las medidas de la traslucencia intracraneal semiautomtica comparadas con las
manuales de 0.982 vs 0.940 para el operador 1
y 0.971 vs 0.939 para el 2.12
Figura 1. Evaluacin de la traslucencia intracraneal. T: tlamo, IT: traslucencia intracraneal, MO: mdula oblonga
(bulbo raqudeo), CM: cisterna magna, NT: traslucencia nucal.
Asociacin con espina bfida abierta (n=9). En

cuatro casos de espina bfida abierta reportados
por Chaoui y su grupo hubo una concordancia
entre los dos operadores en cuanto a la no visualizacin de la traslucencia intracraneal.2
A diferencia del trabajo anterior Fong y colaboradores,3 en un estudio tambin retrospectivo,
donde revisaron 199 fetos para medir la traslucencia nucal, la traslucencia intracraneal se vio
en 75% de los casos (n=150), que eran fetos
anatmicamente normales; en el 25% restante
(n=49) no se visualiz la traslucencia intracraneal por razones tcnicas en 43 casos (de los que
4 tenan diagnstico de espina bfida abierta ) y
en 6 por sospecha de espina bfida abierta (de
los que 4 verdaderamente tenan espina bfida
abierta). La sensibilidad de la traslucencia intracraneal para detectar espina bfida abierta fue de
50% (4/8), y la especificidad de 99% (150/152).
Iliescu y su grupo1 encontraron siete casos de
traslucencia intracraneal anormal, de una cohorte de 1824 casos, lo que representa 0.38%,
de los que cuatro tenan defectos del tubo
neural (dos casos con espina bfida abierta,
un feto con acrania y otro con encefalocele).
Ellos, en su institucin, en los casos de fetos
con valores anormales de traslucencia intracra-
neal aplican, siempre y cuando sea vista, una

medida adicional, que es la razn del dimetro
del tronco cerebral sobre la distancia de ste al
hueso occipital (BSOB) denominada BS/BSOB.
La consideran ms especfica para espina bfida
abierta que la traslucencia intracraneal. La medicin se realiza como la describi Lachman y su
grupo en 2011,13 quienes evaluaron 30 imgenes
almacenadas de fetos con espina bfida abierta
y 1000 controles. Se logra trazando una lnea
imaginaria a lo largo del borde posterior del esfenoides y otra en la mitad del borde ecognico
entre el tronco cerebral como lmite anterior y
el IV ventrculo como lmite posterior. As, entre
estas dos lneas de manera vertical se obtiene el
dimetro del tronco cerebral. La distancia BSOB
se adquiere a partir de la segunda lnea imaginara descrita hasta otra que se traza a lo largo del
borde anterior del hueso occipital (Figura 2). En
el grupo control, el tronco cerebral y el dimetro
BSOB se incrementaron significativamente con
la longitud craneocaudal, mientras que la razn
tronco cerebral/BSOB disminua. En el grupo
de espina bfida abierta el dimetro del tronco
cerebral estuvo por encima del percentil 95 en
96.7% de los casos (29/30), el dimetro BSOB
estuvo por debajo del percentil 5 en 86.7% de
las imgenes (26/30) y la razn BS/BSOB estuvo
por encima del percentil 95 en 100% de los
241
cumplir con los estndares tcnicos necesarios

para la medicin.16,17
Figura 2. Medicin de la distancia del tronco cerebral

al hueso occipital denominada ndice BS/BSOB. E:
esfenoides, BS: tronco cerebral, OB: hueso occipital.
Lineas: 1: borde posterior del E, 2: en la mitad del
borde ecognico entre el BS y la traslucencia intracraneal, 3: borde anterior del OB.
casos, los percentiles se calcularon a partir de

los controles.13
Chaoui y sus coautores14 (2011) reportaron una
serie de seis casos de fetos con espina bfida
abierta (cinco lumbo-sacras y una cervical), detectadas durante la valoracin ultrasonogrfica
de primer trimestre. La traslucencia intracraneal
se encontraba obliterada en dos casos; sin embargo, en todos los casos los puntos de referencia
normal de un cerebro posterior y traslucencia
intracraneal normal estaban ausentes; adems
los seis casos tuvieron aumento del tronco cerebral/BSOB>1.
Arigita y su grupo reportaron, en el ao 2011,
un caso de espina bfida abierta diagnosticado
en un embarazo de 13 semanas con traslucencia intracraneal normal corroborado con el
espcimen de patologa, por eso se recomend
evaluar el marcador.15 La imagen ultrasonogrfica publicada en ese artculo no cumpla con
las caractersticas y condiciones necesarias para
medir la traslucencia intracraneal y la imagen la
reportaron otros autores como sumamente sospechosa de espina bfida abierta, adems de no
242
Otras utilidades de la traslucencia intracraneal

(n=6). Existen dos casos publicados que muestran que la medida de la traslucencia intracraneal
puede predecir un complejo Dandy-Walker
(DW). Iliescu y su grupo fueron los primeros en
reportar un feto con dilatacin qustica anormal
de la traslucencia intracraneal durante el primer
trimestre, que luego se confirm con sndrome
de Dandy-Walker durante el segundo trimestre.1
En este estudio se incluyen, adems, un caso de
estenosis acueductal y otro de holoprosencefalia. Durante el primer trimestre no encontraron
fetos con severas anomalas del sistema nervioso central y traslucencia intracraneal normal;
sin embargo, en el segundo trimestre lograron
identificar dos importantes malformaciones
en fetos con antecedente de traslucencia intracraneal normal. El segundo reporte de caso
publicado por Mi-Young Lee y sus coautores18
hace referencia a un feto valorado cuando su
longitud craneocaudal era de 45.4 mm con una
traslucencia intracraneal aumentada de 3 mm,
que se volvi a medir cuando la longitud craneocaudal estaba en 71.7 mm y la traslucencia
intracraneal continuaba elevada en 3.7 mm.
Posteriormente, en la semana 23 y 2 das se
encontr una hipoplasia de la porcin inferior
del vermis cerebeloso. Los autores concluyeron
que a pesar de que no se debe hacer diagnstico
de malformacin de Dandy-Walker antes de la
semana 18, la traslucencia intracraneal puede
ser un til marcador no slo de defectos del tubo
neural, sino tambin de alteraciones asociadas
con aumento del cuarto ventrculo.18
Pertl y sus coautores19,20 tambin reportaron un
aumento transitorio de la traslucencia intracraneal en un feto de 12 semanas y 3 das con una
medicin de la traslucencia intracraneal de 4.7
mm. En el seguimiento no se encontr alguna
anomala de las estructuras intracraneales, lo
consideraron una variante normal secunda-
ria a una demora en la fenestracin del rea

membrancea inferior que conecta el espacio
intraventricular con el subaracnoideo. Esto condujo a la formacin de un pequeo divertculo
(bolsa de Blake) que se ha diagnosticado con
la visualizacin del aumento de la traslucencia
intracraneal como signo de esta alteracin.20
Algunos autores han investigado la potencial relacin de la traslucencia intracraneal con anomalas
cromosmicas.21 De 465 fetos evaluados, 17
tenan anormalidades cromosmicas y encontraron una diferencia estadsticamente significativa
en los valores de la mediana de la traslucencia
intracraneal expresada en trminos de mltiplos
de la mediana (MoM) 1.02 para los fetos euploides
versus 1.28 para los fetos con alguna anormalidad
cromosmica (p<0.001), por lo que refieren que
la traslucencia intracraneal MoM se comport
como un significativo predictor de anormalidad
cromosmica. As, un incremento de 0.1 MoM
tiene una razn de disparidad de 2.19 (RM=2.19
95% IC 1.58 - 3.03). En el anlisis de la curva
ROC mostr un rea bajo la curva de 0.86 (95%
IC 0.76 - 0.96); p<0.001.
DISCUSIN
La traslucencia intracraneal es una medida que
forma parte de la valoracin ultrasonogrfica
de los fetos entre la semana 11-13, que permite
la bsqueda temprana defectos del tubo neural
y realizar una aproximacin diagnstica y anatmica completa desde el primer trimestre de
la gestacin.2 La descripcin de la traslucencia
intracraneal como signo ultrasonogrfico puede
representar el equivalente a los cambios anatmicos de la fosa posterior que suelen observarse
ms tardamente.3,4
En los ltimos 25 aos ha habido una aceptacin
generalizada de la ecografa rutinaria durante el
primer trimestre de embarazo. En el Reino Unido
el National Screening Committee recomienda
este anlisis a toda mujer embarazada. La exploracin entre la semana 11-13 sirve par medir
la longitud craneocaudal y determinar de esta
manera la edad gestacional, para el diagnstico
de anomalas mayores como la anencefalia y
cribado de trisoma 21 y otras aneuploidas.2 La
traslucencia intracraneal permite incorporar un
mtodo de tamizaje no invasivo de aplicacin
a la poblacin general que realiza su ecografa
en el primer trimestre no slo para el riesgo de
aneuploidas, sino tambin la aproximacin
anatmica temprana.1-5
De acuerdo con los protocolos de la Fetal Medicine Foundation existen unos parmetros claros
de medicin de la traslucencia nucal conocidos
por todos.2,5
De acuerdo con nuestra revisin, aunque la
tcnica de medicin de la traslucencia intracraneal es en el plano medio sagital (igual que en
la traslucencia nucal), los autores del reporte
original publican ms adelante la posibilidad de
medida y valoracin de la traslucencia intracraneal dentro del plano axial de acuerdo con el
adiestramiento y la experiencia del examinador,
lo que complementa los hallazgos diagnsticos.22 Todos los trabajos consultados acerca de
la medida normal coinciden en el aumento lineal
de la medicin desde los 45 mm de longitud
craneocaudal hasta los 84 mm.
Son varios los factores identificados como determinantes en la visualizacin adecuada de la
traslucencia intracraneal. La posicin fetal es un
punto decisivo porque existe variabilidad en el
resultado de la medicin si el feto est con dorso
anterior o posterior. La medicin en condiciones
no ideales podra falsear la medida y el simple
hecho de visualizacin del espacio ecolcido.
De igual manera, la flexo-extensin de la cabeza
fetal puede alterar la visualizacin o la medida,
como sucede en la medicin de la traslucencia
nucal. El panculo adiposo materno y el ndice
243
de masa corporal alteran la visualizacin de la

traslucencia intracraneal. En resumen, los factores que mejoran la calidad de la visualizacin y
la medicin son: mayor longitud craneocaudal y
edad gestacional, menor peso corporal materno
y posicin fetal supina.10
Mientras los examinadores sean adecuadamente capacitados, la variabilidad intra e inter
observador no ser significativa, lo que denota
la caracterstica de la medicin que la hara
aplicable masivamente dentro de la valoracin
anatmica del feto entre 45 y 84 mm de longitud
craneocaudal. Sin embargo, algunos autores
formulan ciertas limitaciones en los reportes de
Fong,3 quienes encontraron que la diferencia entre observadores era significativa. El porcentaje
de visualizacin de la traslucencia intracraneal
se incrementa sustancialmente despus del
adiestramiento especfico del profesional que
capta las imgenes.4
En una revisin retrospectiva de imgenes
seleccionadas al azar para la medicin de la
traslucencia nucal se encontr que la traslucencia
intracraneal fue visible en los 200 fetos normales
evaluados, pero no se identific en cuatro fetos
con espina bfida.2,4 En la mayora de los casos
los defectos del tubo neural se asocian con la
malformacin de Arnold-Chiari, la que a su vez
es consecuencia de la prdida del lquido cfaloraqudeo por un defecto en la columna dentro
de la cavidad amnitica.2,3 La hipotensin en el
espacio subaracnoideo lleva a un desplazamiento
caudal del cerebro e hidrocefalia obstructiva.5 En
el primer trimestre estos hallazgos resultan en la
compresin del cuarto ventrculo y prdida de la
traslucencia intracraneal.2
Otros autores plantean que en el primer trimestre, frente a la falta de visualizacin de los
clsicos signos de la banana y del limn, la
evaluacin de la traslucencia intracraneal es una
opcin, considerando que la obliteracin del espacio eco lcido es un precursor del signo de la
244
banana y recomiendan la valoracin del tronco

cerebral como complemento al estudio.23,24 Hace
poco se report un caso en el que la traslucencia
intracraneal fue normal, y el paciente tuvo espina
bfida cerrada. En esta paciente, segn los autores, se realiz no slo la valoracin anatmica
de la fosa posterior, sino tambin la medicin de
la traslucencia intracraneal, tallo cerebral, BSOB,
CM, la relacin tallo cerebral-BSOB. Todos los
valores se encontraron dentro de la normalidad.
La ecografa realizada en la semana 21 mostr
al sistema nervioso central sin alteraciones, pero
imagen qustica en regin sacra. Este caso indica
que la ausencia de cambios en la traslucencia
intracraneal en las semanas 11-13 podra excluir
a los defectos del tubo neural abierto, pero no
descarta los defectos cerrados.25 Este caso tampoco describe los signos del limn ni de la banana.
Si bien los resultados del primer estudio publicado planteaban la medicin de la traslucencia
intracraneal como una herramienta fundamental
para el tamizaje y diagnstico de la espina bfida
abierta, se ha propuesto su utilidad en distintas
afecciones del sistema nervioso central fetal, lo
que refleja la relevancia de incorporar esta medicin a la rutina de los exmenes diagnsticos de la
semana 11-13 con fin de convertirla en un instrumento que permita diagnsticos ms tempranos y
oportunos asesoramientos con la posibilidad de
planificacin de tratamientos pre y posnatales por
grupos multidisciplinarios de expertos.26,27
CONCLUSIN
La traslucencia intracraneal debe incluirse en la
lista de verificacin de estructuras valorables en
la ecografa de la semana 11-13. Su alteracin
debe ser motivo de valoraciones posteriores
en busca de detectar no slo defectos del tubo
neural sino tambin otras alteraciones de la fosa
posterior. Su medicin es fiable si el examinador
est debidamente capacitado, con competencia
y experiencia necesarias. Para ampliar la informacin disponible hacen falta ms estudios.
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245
Artculo de revisin
Conveniencia clnica de redefinir al

sndrome de poliquistosis ovrica
(Stein-Leventhal)
RESUMEN
Arturo Zrate-Trevio
Marcelino Hernndez-Valencia
Carlos Morn
Leticia Manuel
Renata Saucedo
Unidad de Investigacin en Endocrinologa, Diabetes
y Metabolismo, Centro Mdico Nacional, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Mxico DF.
En 1935, durante una reunin mdica en Nueva Orlans, se present un

estudio que inclua siete casos de mujeres con trastornos menstruales,
hirsutismo y esterilidad. En la laparotoma la corteza de los ovarios era
de color blanco nacarado y estaba hipertrfica. En ambos ovarios la
reseccin cuneiforme result en la correccin del trastorno menstrual
y dos de ellas consiguieron, posteriormente, el embarazo; esto se
denomin sndrome de poliquistosis ovrica. El avance tecnolgico
facilit los anlisis hormonales que demostraron el hiperandrogenismo,
el mecanismo de la anovulacin. El sndrome de poliquistosis ovrica
es heterogneo, de ah su dificultad para definirlo; esto anticipaba la
moda actual de cuestionar la existencia del sndrome de poliquistosis
ovrica y aceptar la conveniencia de cambiarle de nombre o redefinirlo, dejndolo como un simple sndrome con varios fenotipos.
El componente endocrino incluye: secrecin anormal de insulina y,
consecuentemente, resistencia perifrica a esta hormona que coexiste
con hiperandrogenismo, dislipoproteinemia y obesidad. Los exmenes
hormonales son innecesarios para el diagnstico y tratamiento; es
conveniente demostrar, por sonografa, el crecimiento ovrico. Deben
descartarse otros trastornos, como: hiperplasia suprarrenal congnita,
hiperprolactinemia e hipotiroidismo. El tratamiento debe individualizarse en relacin con el motivo de la consulta y la edad de la paciente.
No se ha demostrado que los sensibilizadores a la insulina eviten la
enfermedad cardiovascular a largo plazo y la diabetes. Por lo tanto, el
fenotipo es heterogneo con un componente metablico inconstante y
por ello ha surgido la inquietud de una mejor definicin del sndrome
de poliquistosis ovrica.
Palabras clave: poliquistosis ovrica, trastorno menstrual, hiperandrogenismo, expresin fenotpica
Convenience clinic redefine polycystic

ovary syndrome (Stein-Leventhal)
ABSTRACT
In 1935 during a medical meeting behalf in New Orleans was presents
a study that included seven cases of women that suffered menstrual
dysfunctions, hirsutism and sterility, for laparotomy the description of
the ovaries had a pearly white color and it was hypertrophic, the cuneiform resection in both ovaries resulted in correction of the menstrual
dysfunction and two of them got pregnancy later on, receiving the
name of polycystic ovary syndrome (PCOS). The technological advance
facilitates the hormonal analyses demonstrating the hyperandrogenism
existence and the mechanism of the anovulation, the PCOS showed
246
Recibido: 20 de enero 2014

Aceptado: 23 de enero 2014
Correspondencia
Dr. Arturo Zrate Trevio

zaratre@att.com.mx
Zrate-Trevio A, Hernndez-Valencia M, Morn C,
Manuel L, Saucedo R. Conveniencia clnica de redefinir al sndrome de poliquistosis ovrica (SteinLeventhal). Ginecol Obstet Mex 2014;82:246-251.
Zrate-Trevio A. Redefinicin del sndrome de poliquistosis ovrica
to be heterogeneous, reason why it was hindered to define it, this advanced the current trend to question the existence of the PCOS and to
accept the convenience, either to change the name or to redefine it,
leaving it as a simple syndrome with several phenotypes. The endocrine
component includes abnormal secretion of insulin and consequently
outlying resistance to this hormone, likewise is hyperandrogenism,
dislipoproteinemia and obesity. The hormonal exams are unnecessary
for the diagnostic and treatment; it is convenient to demonstrate for
sonography the ovarian growth. Other dysfunctions like the congenital
suprarenal hyperplasia, hyperprolactinemia and hypotiroidism should
be discarded. The treatment should be individualized with relationship
to the reason of the consultation and the patients age. It has not been
demonstrated that the sensibilitizers use to the insulin avoids long
term cardiovascular illness and diabetes. Therefore, the phenotype is
heterogeneous with a fickle metabolic component and for it has arisen
the restlessness of a better definition of the SPO.
Key words: polycystic ovary syndrome, menstrual dysfunction, hyperandrogenism, phenotypes expression
Al seguir un camino, pocos pueden predecir al lugar que llegaran

hasta alcanzar el final de ese camino
JRR Tolkien, 1892-1978
Contexto
En 1935, durante una reunin de la Asociacin

Central de Obstetras y Gineclogos, de escasa
trascendencia, realizada en Nuevo Orlans, se
present un estudio de siete casos de mujeres
con trastornos menstruales, hirsutismo y esterilidad.1,2 En la laparotoma se encontr que
la corteza de los ovarios era de color blanco
nacarado e hipertrfica; por eso se decidi una
reseccin cuneiforme en ambos ovarios para
corregir el trastorno menstrual. Dos pacientes
lograron embarazarse. Los autores del reporte, Irving F. Stein (1881-1976) y Michael L. Leventhal
(1901-1971) se desempeaban en el Michael
Reese Hospital de Chicago (Cuadro 1).
Este acontecimiento llam tanto la atencin que
rpidamente se difundi y se acu el nombre
de sndrome de Stein-Leventhal y se generaliz

la reseccin cuneiforme de los ovarios, con fines
de embarazo en cerca de 80 % de los casos. En
el siglo XIX hubo mujeres que se operaron porque sus ovarios estaban aumentados de tamao
y eran qusticos, sin referir el cuadro clnico ni
las consecuencias de la ciruga. En los siguientes
aos, Stein y Leventhal operaron a cerca de 100
mujeres con amenorrea secundaria, esterilidad,
obesidad, hirsutismo, y demostracin radiogrfica de ovarios crecidos mediante la insuflacin de
gas (pelvineumografa). Se report que el examen
microscpico del tejido ovrico no mostraba
nada especial, excepto el engrosamiento de la
cpsula y la existencia de mltiples quistes.
En aquel tiempo las tcnicas para anlisis hormonal eran rudimentarias y no contribuan a
explorar la naturaleza del sndrome de poliquis-
247
Cuadro 1. Perfil clnico heterogneo en el sndrome de ovario

poliquistico (Stein-Leventhal).
Frecuencia
Oligomenorrea
Amenorrea
Hirsutismo
Obesidad
Acn
Esterilidad
Acantosis
29 52 %
19 51
64 69
35 41
27 35
20 14
03
tosis ovrica; sin embargo, Stein propuso que

resultaba de una falla en el desarrollo cclico
de los folculos ovricos, por eso permanecan
qusticos y no haba ovulacin (Figura 1). Tambin supuso que el sndrome no era congnito ni
resultado de un proceso inflamatorio y observ
que el hirsutismo y la obesidad eran infrecuentes
y no se modificaban con la ciruga ovrica.
investigadores prestigiados, VB Mahesh, LR Axelrod y JA Green, que demostraron la existencia

de hiperandrogenismo y parte del mecanismo
de la anovulacin.3-9
Otra observacin fue la revisin bibliogrfica
de Goldzieher en donde se confirmaba que el
sndrome de poliquistosis ovrica mostraba ser
heterogneo, variable y polimrfico, por lo que
se dificultaba definirlo; adems, lo compar con
el tradicional eptome: sacro imperio romano,
que no era sacro, ni imperio, ni romano.10 Esto
anticipa la moda actual de cuestionar la existencia del sndrome de poliquistosis ovrica (Figura
2) y aceptar la conveniencia de cambiarle de
nombre o redefinirlo, dejndolo como un simple
sndrome que incluya varios fenotipos.
Figura 1. Stein, izquierda y Leventhal, derecha (circa

1930).
La endocrinologa ovrica y el sndrome de
poliquistosis ovrica
En la primera mitad del siglo XX los trastornos

ovricos se consideraban un territorio exclusivo
del gineclogo y la endocrinologa general se
enfocaba a otras glndulas. El acelerado avance tecnolgico facilit los anlisis hormonales
realizados en los laboratorios de dos ilustres
endocrinlogos de la Ginecologa: Robert B.
Greenblatt, en Augusta, Georgia y Joseph W.
Goldzieher, en San Antonio, Texas, dirigidos por
248
Figura 2. Primera pgina del captulo escrito por

I. Stein que aparece en el libro Ovulation de RB
Greenblatt con las firmas manuscritas de ambos
investigadores.
A principios del decenio de 1970 del siglo

pasado Greenblatt (Figura 3) demostr que era
posible inducir farmacolgicamente la ovulacin, con un agente de actividad estrognica
no esteroideo anlogo al estilbestrol.10 En 36
mujeres estriles por anovulacin consigui 28
embarazos y ms adelante demostr que con el
clomifeno, anlogo del clorotrianesen (TACE)
arse de incremento en la insulina circulante. La

generalizacin de este concepto ha servido de
base para utilizar agentes sensibilizadores a la
insulina, como la metformina para disminuir la
anovulacin, el hiperandrogenismo, la obesidad
e, inclusive, evitar la diabetes, dislipoproteinemia y la enfermedad cardiovascular.15,16
Figura 3. Ovario poliqustico tpico obtenido mediante

ultrasonido de alta resolucin.
se lograba la ovulacin en 80% de los casos y

de stos 90% de embarazo. Tyler confirm las
propiedades del clomifeno;11 desde entonces
es la primera opcin para la correccin de la
anovulacin y prcticamente fue decreciendo
la prctica de reseccin cuneiforme de ovarios
hasta su desaparicin en la actualidad.12
La investigacin del componente metablico
En 1921 apareci un artculo en la revista J Bull

Acad National Medicine titulado Le virilism
pilaire et sum association a linsuffisance glycolytique (diabetes des femmes a barbe) en el que
Achard C. Thiers, por primera vez, mencion la
asociacin de diabetes con hirsutismo. Despus
de 1980 se public que el hiperandrogenismo
en el sndrome de poliquistosis ovrica se asociaba con incremento de la insulina circulante
y, en consecuencia, resistencia perifrica a la
insulina, la que se constitua en un componente
metablico adicional al sndrome de poliquistosis ovrica.13,14 Otro antecedente que ya se
mencionaba es que la obesidad podra acompa-
Se recomendaba la utilidad de cuantificar en

sangre la prolactina, por haberse encontrado un
aumento en quienes se sospechaba sndrome
de poliquistosis ovrica y, por lo tanto, serva
como un criterio diagnstico de exclusin.17,18
Tambin se lleg a proponer la participacin de
varias citocinas, como la adiponectina y otras de
tipo proinflamatorio;19 tambin se sugiri que la
hormona anti-mulleriana podra incrementarse
y condicionar sndrome de poliquistosis ovrica.20 Estos componentes agregados de la familia
hormonal han ido perdiendo inters.20
La aparicin de fenotipos del sndrome de
poliquistosis ovrica guarda cierta relacin
con la edad
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes

en la etapa reproductiva son: la irregularidad
menstrual y el hirsutismo; por eso se recomienda que la primera lnea de opcin sean
los anticonceptivos hormonales orales. Slo
cuando no disminuye el hirsutismo o el acn
se agrega un agente antiandrognico (espironolactona, cimetidina, ciproterona). Cuando
se desea corregir la esterilidad debe indicarse
clomifeno, no necesariamente asociado con
metformina. An no se conoce un tratamiento
particular en la menopausia porque no se cuenta con la informacin necesaria para aceptar el
desarrollo inevitable de trastornos metablicos,
incluidas la diabetes y la dislipoproteinemia
que pudieran incrementar la mortalidad. Por
lo anterior se menciona que existen diferencias
en el tratamiento que indica el gineclogo y el
endocrinlogo.21,22
249
El sndrome de poliquistosis ovrica puede

considerarse una disfuncin del eje hipotlamo,
hipfisis anterior y ovarios que, aparentemente,
se inicia en la pubertad por el trastorno en el
gonadostato hipotalmico, lo que resulta en una
secrecin anormal de ambas gonadotropinas
que impide la maduracin de los folculos,
necesaria para que ocurra la ovulacin. De
esta manera se desarrolla una proliferacin de
folculos inmaduros y la aparicin de quistes.
Simultneamente este proceso afecta la esteroidegenesis que, bsicamente, se manifiesta con
la sntesis excesiva de andrgenos y, a su vez,
la aromatizacin que resulta en gran cantidad
de estrgenos.23,24,25
En suma, por ahora podra pensarse que en
el sndrome de poliquistosis ovrica existen
varios componentes: 1) predisposicin gentica, 2) asincronismo hipotlamo-hipofisario
que modifica la interrelacin entre GnRH y las
gonadotropinas, 3) desarrollo y crecimiento
folicular irregular que obstruye la ovulacin
y la esteroidognesis, 4) existencia de varios
fenotipos.
Sinopsis
Resulta inslito que despus de ocho dcadas

persista el inters en el sndrome de poliquistosis ovrica, incluso, peridicamente se
organizan reuniones de expertos con el fin de
redefinirlo y establecer normas para su diagnstico y tratamiento ptimo. En la actualidad
predomina el Consenso de la Reunin de Rotterdam que seala que el diagnstico se basa
en la coexistencia de dos de tres componentes:
trastorno menstrual con anovulacin, hiperandrogenismo y ovarios crecidos; y haber ejercido
el criterio de exclusin.26 Adems, resalta que
es innecesario utilizar las pruebas en bsqueda
de resistencia a la insulina y de otras determinaciones de hormonas circulantes que slo
serviran para excluir otros padecimientos. El
250
fenotipo es heterogneo con un componente

metablico inconstante y, por ello, ha surgido la inquietud de una mejor definicin del
sndrome de poliquistosis ovrica.27-31 Hace
poco, la Sociedad de Endocrinologa de Estados
Unidos acept que no ha trascurrido el tiempo
suficiente para demostrar epidemiolgicamente
el riesgo del sndrome de poliquistosis ovrica:
complicaciones cardiovasculares y mortalidad
a largo plazo.
Agradecimientos
Al IMSS, al Sistema Nacional de Investigadores y al

CONACYT por el soporte para la realizacin de esta
revisin y la produccin cientfica de los autores.
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251
Caso clnico
Quiste de Gartner. Presentacin de

un caso y revisin de la bibliografa
RESUMEN
Los quistes del conducto de Gartner son vestigios del canal mesonfrico
de Wolff que representan 11% de los quistes vaginales; generalmente
son pequeos, benignos y asintomticos. Se comunica el caso de una
paciente con un quiste de Gartner que, por su tamao y localizacin,
se manifest como prolapso de rganos plvicos, que es uno de los
diagnsticos diferenciales.
Norah Nalleli Macas-Vera1

Patricia Ins Velzquez-Castellanos2
Nancy Godoy-Rodrguez3
Ginecoobstetra, residente de la especialidad de
Urologa Ginecolgica.
2
Ginecoobstetra y uroginecloga, encargada de la
Unidad.
3
Ginecoobstetra y uroginecloga.
Unidad de Urologa Ginecolgica y Ciruga Reconstructiva de la Pelvis, Antiguo Hospital Civil de
Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Guadalajara Jal.
1
Palabras clave: quiste de Gartner, conducto de Wolff, prolapso de

rganos plvicos

Gartners duct cyst. Case report and

literature review
ABSTRACT
The Gartners cyst is a remnant of the Wolffian duct, representing 11% of
vaginal cysts and is usually small, benign and asymptomatic. We report
the case of a Gartners duct cyst whose size and localization mimicking
a pelvic organ prolapse, disease is one of the differential diagnoses.
Key words: Gartners duct cyst, Wolffian duct, pelvic organ prolapse
252
Correspondencia
Dra. Norah Nalleli Macas Vera

Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio
Alcalde
Hospital 278
44280 Guadalajara, Jalisco, Mxico
norah_nalleli@hotmail.com
Macas-Vera NN, Velzquez-Castellanos PI, GodoyRodrguez N. Quiste de Gartner. Presentacin de un
caso y revisin de la bibliografa. Ginecol Obstet Mex
2014;82:252-256.
Macas-Vera NN y col. Quiste de Gartner
El conducto de Gartner lo describi por

primera vez Herman Treschow Gartner (17851827) como un vestigio de la parte caudal del
conducto de Wolff en la mujer.1 Los quistes
del conducto de Gartner estn revestidos de
clulas cuboidales bajas, no secretoras de mucina, que casi siempre se localizan cerca de
la pared antero lateral de la vagina, siguiendo
la ruta del conducto mesonfrico.2 Representan 11% de los quistes vaginales, y son ms
comunes en la tercera y cuarta dcada de la
vida, casi siempre menores de 2 cm, benignos,
asintomticos y que se descubren durante la
exploracin genital de rutina. Cuando son
grandes pueden manifestarse con dispareunia,
condicionar la distocia durante el parto o simular un prolapso de rganos plvicos.3,4 En
las nias pueden aparecer como una masa en
los genitales externos, con dolor abdominal,
descarga vaginal, infeccin urinaria recurrente, incontinencia o eneuresis.5
Figura 1. Exploracin ginecolgica en reposo.
CASO CLNICO
Paciente femenina de 41 aos de edad, nuligesta,
que acudi a consulta debido a la sensacin de
bulto alrededor de la vagina. Refiri la sensacin
de una masa indolora, reductible manualmente
y que aumentaba de tamao durante los esfuerzos. No refiri sntomas urinarios o fecales. En
la exploracin genital se encontr una masa
de aproximadamente 50 x 40 mm cercana al
introito vaginal que con la maniobra de Valsalva descenda 2 cm por fuera de las carnculas
himenales. (Figuras 1 y 2)
La masa se redujo con una pinza, sin dificultad,
y se localiz su origen a un centmetro del cuello
uterino, en el fondo de saco lateral izquierdo,
con una longitud de 8 cm. (Figura 3a) En el ultrasonido plvico se report la existencia de una
masa anecoica, avascular, independiente de la
vejiga y el intestino, de contenido aparentemente
lquido y homogneo. La uretrocistoscopia no
Figura 2. Resultado con una maniobra de Valsalva.
demostr que hubiera comunicacin con el saco

ni alguna otra malformacin.
La mucosa vaginal se incide en la formacin
qustica, se libera la cpsula, se reseca en su
totalidad, se recorta el excedente de mucosa y
se cierra la pared vaginal. (Figuras 3b, 3c, 3d)
La evolucin posquirrgica fue adecuada. El estudio anatomopatolgico report que se trataba
de una cpsula de quiste vaginal con elementos
253
Figura 3. A. Colocacin del espculo vaginal en donde se demuestra el origen del quiste y su relacin con
el crvix. B. Se toman los bordes con pinzas de Allis. C. Hidrodiseccin para mejorar la identificacin de los
planos. D. Identificacin de la cpsula del quiste y su reseccin.
morfolgicos de quiste de Gartner, sin evidencia

de malignidad.
DISCUSIN
En la bibliografa existen pocos reportes de
grandes quistes vaginales, la mayor parte de
tipo mlleriano, como el que report Montella
en una paciente de 34 aos con una gran masa
qustica en la pared vaginal anterior durante
el segundo trimestre de la gestacin y que
originalmente se diagnostic como cistocele. 4
254
Castagnetti report el caso de un quiste de Gartner retrovesical, con disfuncin en el vaciado

y compresin extrnseca del cuello vesical y
consecuente incontinencia urinaria.6 Inocncio
report el caso de un quiste de Gartner gigante
de 8 cm que se descubri en un estudio genital
rutinario y que, a diferencia de nuestro caso, sin
sntomas a pesar de su tamao.7 Es necesario
tener en cuenta los diversos diagnsticos diferenciales de los quistes vaginales, Eilber y Raz
los clasifican de acuerdo con su localizacin
(Cuadro 1).8
Macas-Vera NN y col. Quiste de Gartner
Cuadro 1. Diagnstico diferencial de los quistes vaginales

Diagnstico
Localizacin
Mllerianos (parameson- En cualquier lugar, casi siemfricos)

pre en la pared vaginal anterolateral
Quistes de Gartner (meso- Igual que los quistes mnfricos)
llerianos
Quiste parauretral de Skene
Quiste de la glndula de
Bartholino
Adenosis
Piso de la uretra distal

Introito lateral hacia el labio
menor
Frnices vaginales y paredes
superiores
Quiste del canal de Nuck Superior al labio mayor o al
(hidrocele)
canal inguinal
Carncula uretral
Meato uretral
Divertculo uretral
Periuretral, pared vaginal
anterior
Quiste de inclusin
rea de ciruga previa
Endometriosis
En cualquier lugar, casi siempre en el fornix posterior
Ureterocele ectpico
Vaginitis enfisematosa
Hidroadenoma
Quiste dermoide
Periuretral
2/3 superiores de la vagina
Sulcus interlabial
Paravaginal
Adaptado de: Eilber SK, Raz S. Benign cystic lesions of the

vagina: A literature review. J Urology 2003;170:717-22.
Para los quistes vaginales se han propuesto varios mtodos diagnsticos, como: ultrasonido
transabdominal, transrectal, transperineal y
transvaginal; este ltimo es el que permite el
diagnstico ms certero porque el transductor se
coloca en inmediata proximidad con el quiste.9,10
En el examen preoperatorio la resonancia
magntica y la uretrocistoscopia han aportado
mayor precisin diagnstica en el estudio de las
masas de la pared vaginal anterior.11,12 La resonancia magntica es superior porque muestra
la existencia de mltiples lesiones qusticas y
su comunicacin con estructuras adyacentes.13
El tratamiento puede ser expectante o quirrgico,
Add-Raboo report el tratamiento con aspiracin
del quiste e inyeccin de tetraciclina al 5% con
resultado exitoso en 15 mujeres.13 En el caso
aqu reportado, debido al tamao del quiste y
los sntomas, se decidi el abordaje quirrgico

vaginal.
Las malformaciones congnitas de las vas
urinarias frecuentemente se asocian con
anormalidades del aparato genital debido a la
interaccin necesaria de ambos sistemas en
el crecimiento normal. El quiste de Gartner se
relaciona con otras malformaciones asociadas
con conducto mesonfrico, como el urter ectpico, fstula vesicovaginal congnita y agenesia
renal; adems de trastornos mullerianos en 50%
de las pacientes.14 En el caso aqu reportado se
descartaron otras malformaciones genitales
y urinarias y la evolucin de la paciente fue
satisfactoria.
CONCLUSIN
Los quistes de Gartner, aunque poco frecuentes,
deben considerarse un diagnstico diferencial de
cualquier masa vaginal. El tratamiento depende
de los sntomas que desencadene, y en todos los
casos deben investigarse otras malformaciones
genitourinarias concomitantes.
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Caso clnico
Sndrome de respuesta inflamatoria

sistmica en la paciente obsttrica.
Reporte de un caso
RESUMEN
Miguel ngel Serrano-Berrones1

Georgina Centeno-Durn2
Coordinador mdico.
Residente de segundo ao de Ginecologa y Obstetricia
Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de
Ginecologa y Obstetricia Dr. Luis Castelazo Ayala,
Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico DF.
1
2
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica es excepcional durante

el embarazo. Se describe el caso de una paciente de 28 aos de edad
con antecedente de distensin abdominal. Acudi a valoracin por
dolor abdominal en el hipocondrio derecho, gingivorragia, epigastralgia, nuseas y vmito. El ultrasonido obsttrico report: embarazo de
22 semanas de gestacin, con frecuencia cardiaca de 118 latidos por
minuto. La paciente se hospitaliz en la unidad de terapia intensiva en
donde se evidenci la necesidad de histerotoma corporal; el recin
nacido pes 430 g. Puesto que el puerperio transcurri de manera trpida, con proceso sptico, se decidi la salpingooforectoma bilateral.
Palabras clave: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, paciente
obsttrica.
Systemic inflammatory response

syndrome in the obstetric patient.
Case Report
ABSTRACT
The Systemic Inflammatory Response Syndrome is a rare entity during
pregnancy. This paper describes the case of a 28 year old with a history
of abdominal distension. She consulted due to abdominal pain in the
right upper quadrant abdominal pain, gingival bleeding, epigastric pain,
nausea and vomiting. Obstetrical ultrasound was performed reporting:
pregnancy 22 weeks of gestation, with heart rate of 118 beats per minute.
The patient was admitted requiring attention in intensive care units due
to their development body hysterotomy was performed live only product
obtained 430 g. The postpartum period has elapsed so torpid development of septic process, making more bilateral salpingo hysterectomy.
Key words: Systemic Inflammatory Response Syndrome, obstetric
patient.

Correspondencia
Dr. Miguel ngel Serrano Berrones

Ro Magdalena 289
01090 Mxico DF
miguelsberrones@gmail.com
Serrano-Berrones MA, Centeno-Durn G. Sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) en la
paciente obsttrica. Reporte de un caso. Ginecol
Obstet Mex 2014;82:257-260.
257
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica,

descrito en 1991 durante la Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Cirujanos de
Trax y de la Sociedad Americana de Medicina
Crtica, es la respuesta generalizada del organismo ante determinados estmulos.1 De 0.1 a
0.9% de las pacientes embarazadas y purperas
tienen afectaciones fisiolgicas, enfermedades
especficas de la gestacin y otras asociadas con
esta ltima.2 Existen pocos trabajos que reporten
la incidencia y trascendencia del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica e insuficiencia
de mltiples rganos.3 El 59% de las pacientes
obsttricas crticamente enfermas padecen sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; la
disfuncin endotelial es la base fisiopatolgica
de la preeclampsia y del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica.4
oliente, disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical,

sangrado transvaginal y actividad uterina. En la
exploracin fsica se encontraron: gingivorragia,
abdomen globoso a expensas del tero a 2 cm de
la cicatriz umbilical, altura de fondo uterino de
20 cm, frecuencia cardiaca fetal, valorada con
doptone, de 150 latidos por minuto, dolor a la
palpacin en el hipocondrio derecho, llenado
capilar de 2 seg, sangrado transvaginal escaso,
crvix posterior largo, formado, de consistencia
firme, sin prdidas transvaginales.
REPORTE DEL CASO
De los estudios de laboratorio sobresalieron los

datos de anemia, leucopenia y trombocitopenia;
por esto se decidi ingresarla a la unidad de cuidados intensivos con diagnstico de: embarazo
de 22 semanas, sndrome de HELLP incompleto y
epigastralgia. Se oper debido a la probable ruptura heptica y alteraciones de la coagulacin.
Se efectu la histerotoma corporal y se obtuvo
un feto nico vivo de sexo masculino, de 430 g.
Tambin se encontr ascitis de 800 cc, hgado
con edema de 7x7cm y vescula distendida.
Paciente femenina de 28 aos de edad, sin

antecedentes patolgicos de importancia; los
ginecoobsttricos: menarquia a los 11 aos,
ritmo 28x3, eumenorreica. El inicio de la vida
sexual fue a los 18 aos, con una sola pareja, sin
mtodo anticonceptivo. La ltima menstruacin
fue cinco meses antes, lapso en el que acudi a
tres consultas prenatales. El embarazo fue deseado. Nunca se realiz estudio de Papanicolaou.
Acudi a consulta por aumento del volumen
abdominal y por la sensacin de distensin
importante. Fue atendida en el primer nivel de
atencin en donde le recetaron tratamiento para
la colitis inflamatoria, sin alguna mejora. Los
ltimos tres das tuvo gingivorragia, epigastralgia,
nuseas y vmitos de contenido gastroalimentario, dolor en el hipocondrio derecho, tipo
clico, de intensidad9/10. A su ingreso tuvo los
siguientes signos vitales: presin arterial 110/70
mmHg, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22 por minuto y
temperatura de 36.3C. Se refiere con sensacin
de hipertermia, hematuria macroscpica mal
258
El ultrasonido obsttrico report embarazo de 22

semanas, placenta corporal grado I, peso fetal
estimado de 520 g, frecuencia cardiaca fetal
de 118 latidos por minuto, ndice de lquido
amnitico de 10. El rastreo ultrasonogrfico de
hgado y vas biliares se report sin alteraciones.
La paciente reingres a cuidados intensivos con

diagnstico postquirrgico de puerperio inmediato posthisterotoma ms sndrome de HELLP
incompleto. Durante su estancia se continu la
vigilancia estrecha del postquirrgico con estudios de laboratorio. Recibi tratamiento con:
imipenem, amikacina, metronidazol, esteroides,
heparina de bajo peso y sulfato de magnesio. La
evolucin durante el postoperatorio fue trpida,
con leucocitosis, plaquetopenia, tiempos de
coagulacin alargados, hipotensin arterial,
taquicardia, hipertermia, enzimas hepticas sin
alteraciones; requiri tratamiento con aminas. Se
Serrano-Berrones MA y Centeno-Durn G. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
le trasfundieron 10 crioprecipitados, 8 concentrados eritrocitarios, 8 paquetes de plasma fresco

y 6 afresis plaquetarias; por su evolucin se
solicitaron tomografa abdominal y ultrasonido,
sin evidencia de colecciones.
En el tercer da de postoperatorio tuvo loquios
ftidos y purulentos. Debido a la persistencia de
la leucocitosis, fiebre e hipotensin se decidi
la intervencin quirrgica, con diagnstico de
puerperio mediato complicado, con sepsis. El
procedimiento consisti en histerectoma y salpingooforectoma bilateral. El tero se encontr
de aproximadamente 20 x 12 cm, infiltrado,
histerorrafia corporal ntegra, anexos adheridos
al tero, con secrecin purulenta. Reingres a la
unidad de cuidados intensivos en donde se continu con la administracin de antibiticos. Los
estudios de laboratorio de control reportaron:
disminucin de leucocitos, incremento de plaquetas, tiempos sanguneos normales, mejora
clnica. La herida quirrgica media se encontr
afrontada, sin datos de irritacin peritoneal, ni
sangrado transvaginal. Continu en vigilancia
en el rea de hospitalizacin, con tratamiento
con antibiticos.
DISCUSIN
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
se caracteriza por la coexistencia de dos o ms
de los siguientes criterios:
1. Fiebre mayor de 38 C o hipotermia menor
de 36C.
2. Taquicardia (frecuencia cardiaca fetal mayor
de 90 latidos por minuto).
3. Taquipnea (frecuencia respiratoria de ms de
20 respiraciones por minuto o PaCO2 menor
de 32 mmHg) o necesidad de ventilacin
mecnica.
4. Alteracin del recuento de leucocitos (ms
de 12,000 o menos de 4,000 leucocitos por
mm3, o ms del 10 % de cayados).
Como sndromes spticos o estadios de la sepsis se consideraron:

Sepsis: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica debido a infeccin documentada clnica y
microbiolgicamente o en ambas formas.
Sepsis grave: sepsis con disfuncin de rganos
asociada con hipotensin o hipoperfusin.
Choque sptico: hipotensin debida a la sepsis
(presin arterial sistlica menor de 90 mmHg,
disminucin de la presin arterial sistlica en 40
mmHg o ms con respecto a los valores basales,
en ausencia de otras causas de hipotensin) que
persiste a pesar de la administracin de lquidos,
acompaada de alteraciones de la perfusin
(acidosis metablica o hiperlactacidemia), o
disfuncin de rganos, adems de la necesidad
de frmacos vasoactivos para mantener la presin arterial.
En las formas clnicas graves de la enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, el sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica puede estar
influido por factores como: periodos postquirrgicos, sepsis, choque por estado patolgico
obsttrico, cambios inherentes a la hipertensin
gestacional incluidos en su patogenia.5 Se ha
propuesto que el potencial vasoconstrictor de
sustancias presoras se magnifica en la preeclampsia como consecuencia de la reduccin de la
actividad de la enzima xido ntrico sintetasa y de
la produccin del factor endotelial relajante del
endotelio.6 Se han encontrado similitudes entre
el sndrome de HELLP y el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica por tener aspectos fisiopatolgicos semejantes.7,8 El sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica se expresa en pacientes
obsttricas graves y se origina, principalmente, por
el choque hipovolmico, los estados postquirrgicos y la enfermedad hipertensiva del embarazo
y su evolucin a sepsis severa, la disfuncin de
mltiples rganos y el choque sptico.9
259
CONCLUSIONES
Entre los diagnsticos diferenciales del sndrome

de respuesta inflamatoria sistmica est la enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo y
el sndrome de Hellp. Al revisar a una paciente
con sospecha de sndrome de Hellp, choque
hipovolmico, estados posquirrgicos e insuficiencia orgnica mltiple es importante tener en
mente el diagnstico de sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica.
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Caso clnico
Tuberculosis genital y embarazo a

trmino. Reporte de caso
Silvia Juliana Garca-Lpez1

Andrs Prez-Martnez2
Sareni Chvez-Martnez3
Jos Antonio Sereno-Col3
Residente de tercer ao de Ginecologa y Obstetricia.
Residente de cuarto ao de Ginecologa y Obstetricia.
3
Mdico adscrito.
Departamento de Ginecologa y Obstetricia.
Hospital General Dr. Miguel Silva, Morelia, Michoacn, Mxico.
1
RESUMEN
La tuberculosis sigue siendo un problema de salud mundial conocida
como la gran simuladora porque semeja una gran cantidad de padecimientos. Alrededor de 1% de las mujeres infectadas por especies de
Mycobacterium resultan con tuberculosis genital, que se diagnostica
con ms frecuencia durante la edad frtil. La tuberculosis genital es la
segunda forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar y una causa
comn de infertilidad, incluso con diagnstico y tratamiento oportuno.
Las tasas de embarazo son bajas y casi todos ectpicos o abortos. El
porcentaje de infertilidad por tuberculosis genital femenina en pases
en vas de desarrollo es de 5-20%. El embarazo es un periodo de alto
riesgo para la mujer con tuberculosis; en mujeres con manifestaciones
de tuberculosis en la actualidad se propone el legrado teraputico. Se
reporta el caso de una paciente de 21 aos de edad, atendida en el
Hospital General Dr. Miguel Silva de la ciudad de Morelia, Michoacn,
en el puerperio tardo, a quien se realiz LUI por retencin de restos
placentarios, con sndrome febril y anemia. Por probable perforacin
uterina se realiz una laparotoma exploradora y se encontraron signos
patognomnicos de tuberculosis peritoneal y genital. Por lo anterior
se decidi realizar la histerectoma; la pieza quirrgica se envi al
servicio de Patologa donde, por tincin de Ziel Neelsen, se confirm
el diagnstico de tuberculosis genital. Ante un cuadro de tuberculosis
peritoneal y genital es necesario el diagnstico diferencial para descartar un carcinoma de ovario en etapas avanzadas porque los hallazgos
quirrgicos son semejantes.
Palabras clave: tuberculosis genital, embarazo a trmino
Genital tuberculosis and pregnancy to

term. Case report
ABSTRACT
Tuberculosis continues to be a worldwide public health issue, known as
the great pretender resembling many diseases. Overall 1% of women
infected with Mycobacterium species develop genital tuberculosis (GT)
which is widespread more commonly during their fertility age, 20 -40
years old. GT is the second most common cause of extra pulmonary
tuberculosis. One of the clinical manifestations in these patients is
Infertility; with a poor prognosis of a successful pregnancy even with a
correct diagnosis, medical and/or surgical treatment. Most pregnancies
result in ectopic pregnancies or abortions. In low income countries GT
may account for 5- 20% of infertility cases. It was widely believed that
pregnancy represented a period of risk to women infected with tuberculosis; and actually abortion is suggested. We report a case of a 21 year
old female patient who came to the General Hospital Dr. Miguel Silva

Garca-Lpez SJ, Prez-Martnez A, Chvez-Martnez
S, Sereno-Col JA. Tuberculosis genital y embarazo
a trmino. Reporte de caso. Ginecol Obstet Mex
2014;82:261-267.
261
in the city of Morelia, Michoacn with the diagnosis of late puerperium

postpartum complicated with retained placental tissue to perform a
uterine curettage. The patient had fever and anemia for which we had to
perform a laparotomy exploration of the doubt of uterin perforation; the
surgical findings were pathognomonic of GT for which we continue to
realize Hysterectomy. The macro and microscopically pathologic findings consists in GT, confirming the diagnosis with Ziehl-Neelsen acid
stain. GT findings must always be differentiated from ovarian cancer.
Key words: Genital tuberculosis, pregnancy to term.
La tuberculosis sigue siendo un problema de

salud pblica mundial y la gran simuladora
porque semeja gran cantidad de padecimientos. Su variante peritoneal puede comportarse,
clnicamente, como cualquier otra enfermedad
abdominal.1 La tuberculosis genital cobr importancia en el siglo XVIII, cuando Morgagni
describi sus signos en la mujer. Ramymond
fue el primero en reportar un caso de tuberculosis cervical y Kiwish, en 1847, el primero en
describir un caso de tuberculosis en el tero.2
En 1882 Koch describi las caractersticas del
tubrculo.3 Alrededor de 1% de las mujeres
infectadas por especies de Mycobacterium padecen tuberculosis genital, que es ms frecuente
entre los 20 y 40 aos; es decir, en mujeres en
edad frtil. La tuberculosis genital es la segunda
forma de tuberculosis extrapulmonar ms frecuente, despus de su aparicin en los ganglios
linfticos. La tuberculosis genital es una causa
comn de infertilidad; incluso con diagnstico
y tratamiento oportunos, las tasas de embarazo
son muy bajas y los pocos que se logran son
ectpicos o abortos.4 El porcentaje de infertilidad
por tuberculosis genital en mujeres que viven en
pases en vas de industrializacin es de 5-20%.
Los casos de tuberculosis genital femenina pocas
veces se reportan porque el diagnstico es difcil
por la inespecificidad de los signos y sntomas:
infertilidad secundaria (43-74%), dolor plvico
(42%), amenorrea (14%), dispareunia ( 5-12%)
262
y leucorrea (26%). En la mayora de los casos

la infeccin alcanza el conducto genital por
va hematgena, afecta las trompas de Falopio
en 95-100%, seguido por el endometrio 5060% y los ovarios en 20-30%.5 Los hallazgos
laparoscpicos son: tubrculos en el peritoneo
y en rganos plvicos, ascitis, salpingitis, tero
edematoso y congestivo, entre otros. Las personas infectadas con mayor riesgo de tuberculosis
genital y abdominal son: las de condicin socioeconmica baja, migrantes, desnutridos,
drogadictos e infectadas con VIH.6
El embarazo es un periodo de alto riesgo para la
mujer con tuberculosis. En mujeres con manifestaciones de tuberculosis se propone el legrado
teraputico. En numerosos estudios se afirma
que el embarazo no es una condicin que predisponga al inicio y evolucin de la tuberculosis
porque no altera su curso clnico.7 En mujeres
embarazadas con factores de riesgo de tuberculosis se recomienda la realizacin de la prueba
cutnea de la tuberculina. El Centro de Control
y Prevencin de Enfermedades y la ACOG recomiendan iniciar el tratamiento antifmico en
el postparto.8 En una mujer con tuberculosis
diseminada la afectacin de la placenta implica alto riesgo de tuberculosis congnita en el
feto.9 Las pacientes con tuberculosis genital en
tratamiento pueden volver a experimentar sntomas de reactivacin, incluso despus de siete
Garca-Lpez SJ y col. Tuberculosis genital y embarazo a trmino
semanas de seguimiento; por eso debe llevarse

un buen control del tratamiento, por lo menos
durante un ao.10
placentarios 7 y 6 das, respectivamente, previos

a su ingreso. Se desconoce la fecha de la ltima
menstruacin, no se dispone de los reportes del
Papanicolaou.
REPORTE DEL CASO

Paciente femenina de 21 aos de edad, atendida en el Hospital General Dr. Miguel Silva de
Morelia, Michoacn, institucin de segundo
nivel. Lleg referida por los mdicos del Hospital Regional de Ptzcuaro, Michoacn, con
el antecedente de probable retencin de restos
placentarios, sndrome febril y sepsis puerperal.
Durante la exploracin fsica la paciente se encontr: letrgica, no cooperadora, sin respuesta
a estmulos verbales, slo a los dolorosos. Signos
vitales: tensin arterial: 90/60 mmHg, frecuencia
cardiaca de 110 latidos por minuto, frecuencia
repsiratoria de 25 por minuto y temperatura de
38.6 C. Los campos pulmonares estaban ventilados, ruidos cardiacos rtmicos con abdomen
globoso distendido, mate a la percusin, doloroso a la palpacin, con hipertona muscular. No
se auscult peristalsis. Al tacto vaginal bimanual
el tero se encontr de 15 x 7 x 5 cm, fijo y
doloroso a la movilizacin. Cuello uterino central. El orificio cervical externo abierto. Loquios
serohemticos ftidos, vagina hipertrmica y la
vulva sin alteraciones. Las extremidades con
reflejos normales, sin edema.
La paciente es originaria y residente de Ptzcuaro, Michoacn. Estado civil: soltera; empleada
domstica, con antecedentes personales patolgicos, traumticos, alrgicos, sin transfusiones.
Alcoholismo y tabaquismo positivos de seis aos
de evolucin, y dos aos consumiendo cocana y herona. Antecedentes ginecoobsttricos:
menarquia a los 13 aos, ritmo 30/3, eumenorreica, inicio de la vida sexual a los 13 aos, dos
pareja sexuales con riesgo de enfermedades de
trasmisin sexual; dos embarazos y dos partos,
sin mtodo de planificacin familiar. El ltimo
parto ms LUI por probable retencin de restos
La laparotoma exploradora permiti el diagnstico de choque sptico y abdomen agudo

secundario a pelviperitonitis y probable perforacin uterina, por antecedente de LUI. Entre
los hallazgos en el transoperatorio: 3,200 mL de
lquido libre sero-purulento (Figura 1), salpinges
dilatadas con adherencias al epipln, tero de
15 x 7 x 6 cm. El ovario se apreci congestivo
y engrosado; las tres piezas cubiertas de material fibrinopurulento y ndulos blanquecinos
menores de 5 mm que semejan granos de mijo
(Figura 2). Se realiz histerectoma total abdominal, salpingectoma bilateral y ooforectoma
izquierda. Sangrado aproximado de 2,000 cc,
por eso se le transfundieron dos paquetes globulares. La pieza quirrgica (tero, salpinges y
ovario izquierdo) se enviaron para su anlisis al
departamento de Anatoma Patolgica.
En el posoperatorio se estableci el diagnstico de choque sptico por pelviperitonitis y se
ingres a la paciente a la unidad de cuidados
intensivos en donde recibi tratamiento con
Figura 1. Laparotoma exploradora en la que se aprecia abundante lquido libre sero-purulento y ndulos
blanquecinos en el asa intestinal.
263
Figura 2. tero, ovario y salpinge dilatada con ndulos

blanquecinos que semejan granos de mijo.
fluconazol, cefepime y amikacina. La paciente

evolucion en forma trpida, durante su estancia
de diez das en la unidad de cuidados intensivos
persisti la fiebre de 39 C, la encefalopata, el
derrame pleural y la neumona bilateral. Se le
relizaron los estudios para bsqueda de virus,
el cultivo del lquido cefalorraqudeo result
negativo, se agreg al esquema de antibiticos
meropenem.
La pieza quirrgica de la histerectoma total, con
salpingooforectoma izquierda y salpingectoma
derecha, se envi al departamento de Anatoma
Patolgica. El tero midi 15x10x7 cm, y pes
395 mg. La superficie externa era de color marrn claro, de aspecto congestivo, el segmento
uterino meda 6x4x3 cm, color marrn claro
blando, el cuello meda 3.5 x 2.5 cm. Al corte,
el canal endocervical se apreci de color marrn
claro, con extensas reas de hemorragia que
afectaban todo el espesor. La cavidad uterina
midi 8 cm de longitud; se encontr dilatada,
ocupada por material hemtico y restos de tejido. El espesor del miometrio fue de 2 cm, color
blanco, con patrn estoriforme, congestivo, con
reas de hemorragia y mltiples vasos sanguneos dilatados (Figura 3). En el mismo frasco, por
separado, se colocaron las salpinges, de 8x2.5
x 2 cm y 8x3x2 cm, derecho e izquierdo, res-
264
Figura 3. Pieza quirrgica despus del proceso de fijacin, al corte se observa el endocervix con extensas
reas de hemorragia. La cavidad uterina est ocupada
por material hemtico y restos de tejido, el miometrio con patrn estoriforme, congestivo, con reas de
hemorragia y mltiples vasos sanguneos dilatados.
pectivamente. Se advertan reas de hemorragia

focal, las fimbrias de caractersticas congestivas.
Al corte la mucosa se observ blanca, de aspecto
esponjoso, de paredes engrosadas. El ovario izquierdo meda 4x2x1.5 cm. Al corte tambin se
apreci rodeado por tejido fibroconectivo, con
mltiples lesiones qusticas pequeas (Figura 4).
Al microscopio, el miometrio, el estroma cervical
y endocervical se observaron con hemorragia
y necrosis extensa (Figura 5). En los diferentes
cortes se identifican mltiples granulomas que
disecan las fibras miometriales (Figura 6) conformados por macrfagos epitelioides que rodean
un rea de necrosis (Figura 7) acompaados de
clulas gigantes multinucleadas (Figura 8). La tincin de Ziehl-Neelsen result positiva y permiti
observar bacilos cido alcohol resistentes dentro
de una clula gigante; se tieron de color rosa
intenso en un fondo azul (Figura 9). Con base en
los hallazgos se emiti el diagnstico de salpingooforitis e inflamacin crnica granulomatosa
en el miometrio y cuello uterino compatible con
tuberculosis y deciduitis aguda.
Figura 4. Piezas quirrgicas correspondientes a las

salpinges derecha e izquierda y ovario izquierdo, en
las que se observan las fimbrias congestivas. El ovario
izquierdo, al corte, se observa rodeado por tejido fibroconectivo, con mltiples lesiones qusticas pequeas.
Figura 5. En la porcin superior se observa al miometrio formado por fascculos de clulas musculares,
de aspecto arremolinado, con vasos sanguneos,
mltiples granulomas, algunos con organizacin
de histiocitos que forman palizadas perifricas y
abundantes clulas gigantes multinucleadas. Hacia
la porcin inferior derecha se observa la cavidad
uterina, en donde no se reconoce al endometrio o
restos placentarios, nicamente necrosis extensa,
de color rosa intenso. (Tincin con hematoxilina y
eosina X10).
Se inici tratamiento antifmico con clorhidrato

de etambutol, isoniacida, rifampicina y pirazinamida en fase intensiva. Experiment mejora
Figura 6. En el miometrio se observan fibras de

clulas musculares lisas, separadas por edema,
clulas inflamatorias y la formacin de granulomas, con clulas gigantes multinucleadas y vasos
sanguneos congestivos (tincin con hematoxilina
y eosina X40).
Figura 7. Granulomas formados por respuesta inflamatoria de reparacin a la lesin inducida por
micobacterias. El tejido se organiza y rodea de
macrfagos que forman una empalizada. El rea
central corresponde a necrosis caseosa, de color
rosa brillante (superior-medio) con clulas gigantes
multinucleadas (tincin con hematoxilina y eosina
X40).
clnica, curs afebril, con estabilizacin de signos vitales y buen control hemodinmico. Egres
de terapia intensiva a los 24 das y continu
hospitalizada, con tratamiento antifmico durante 13 das ms. Sali del hospital por mejora,
con el mismo esquema de tratamiento, que se
265
nacido se le realizaron pruebas microbiolgicas

de jugo gstrico, hemocultivo y lquido cefalorraqudeo, hemograma, bioqumica y reactantes
de fase aguda, todas con reportes normales,
cultivos negativos para bacilos cido alcohol
resistentes. Permaneci en vigilancia sin tratamiento antifmico y a 26 meses de nacimiento
no ha manifestado datos clnicos de tuberculosis
congnita.
DISCUSIN
Figura 8. Mltiples granulomas conformados por
macrfagos epitelioides y abundantes clulas gigantes
multinucleadas (tincin con hematoxilina y eosina
X40).
Figura 9. Clula gigante formada por la fusin de

mltiples macrfagos, con un anillo de ncleos dispuestos perifricamente con una forma de herradura
(tipo Langhans), y BAAR en su citoplasma (tincin de
Ziehl-Neelsen X100).
posterg durante cuatro meses. Se agreg la dosis

de sostn con rifampicina, izoniacida, etambutol
y pirazinamida durante seis meses. Evolucion
satisfactoriamente, y luego de 26 meses del
diagnstico permanece en vigilancia por parte
de los mdicos del servicio de Ginecologa e
Infectologa, sin recidiva de la enfermedad.
Posterior al diagnstico materno ste se notific al servicio de Epidemiologa del Hospital
Regional de Ptzcuaro, Michoacn. Al recin
266
La tuberculosis es una enfermedad que se conoce desde la Antigedad y fue hasta el siglo
XX cuando se introdujo la quimioterapia antituberculosa, que marc el inicio de su declive
epidemiolgico; sin embargo, en los ltimos
aos su incidencia se ha incremento y se espera
que contine en aumento, por la expansin del
VIH. La coexistencia de esta infeccin har que
se incremente el diagnstico de tuberculosis
extrapulmonar, como la peritoneal y genital.
Deber sospecharse en las pacientes con infertilidad y factores de riesgo para su inicio,
porque su diagnstico y tratamiento oportunos
ayudan a preservar la fertilidad y reducir las
complicaciones.
El diagnstico de la tuberculosis genital rara
vez se establece antes del procedimiento quirrgico, que es difcil por la inespecificidad de
los sntomas, incluso se han reportado casos
en los que se sospecha carcinoma de ovario en
etapas avanzadas. En los estudios de gabinete
se encontraron ascitis e imgenes qusticas con
septos delgados asociados a la masa anexial
que simulan una neoplasia maligna avanzada
adems de elevacin del Ca 125. Al final, los
resultados histolgicos reportan un diagnstico compatible con tuberculosis, por lo que el
diagnstico definitivo es mediante PCR, cultivo
positivo para M. tuberculosis. La observacin de
cambios histolgicos compatibles con tuberculosis con identificacin del bacilo por tincin
de Ziehl Neelsen. Los granulomas forman parte

de los cambios histolgicos caractersticos de la
tuberculosis y de una respuesta inflamatoria de
reparacin a la lesin celular inducida por micobacterias. El rea central corresponde a necrosis
caseosa blanca, como queso, alrededor de las
zonas de necrosis. El tejido se organiza y est
rodeado por histiocitos que forman empalizada
perifrica. Estos granulomas se acompaan de
clulas gigantes multinucleadas, formadas por
la fusin de mltiples macrfagos de ncleos
dispuestos a la periferia en forma de herradura
(clula gigante tipo Langhans).
La histerectoma total abdominal y la salpingooforectomia bilateral es el tratamiento quirrgico
de eleccin en casos de tuberculosis genital
aunado siempre a la terapia antifmica.
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267
Historia y filosofa
La mama. Dama sensual

The breast. Sensual lady
Samuel Karchmer K
Director Mdico del Hospital ngeles Lomas y del
Centro Especializado para la Atencin de la Mujer.
Todas las mujeres tienen un cuerpo hermoso, que es brillante

colofn a millones de aos de evolucin. Un cuerpo repleto de
asombrosos ajustes y sutiles refinamientos que lo convierten en
el organismo ms extraordinario del planeta. A pesar de esto,
en diferentes pocas y lugares las sociedades humanas han
intentado corregir la naturaleza modificando y embelleciendo
el cuerpo femenino de mil maneras diferentes. Algunas de estas
elaboraciones culturales han sido gratas, otras dolorosas, pero
todas han buscado hacer a la mujer an ms hermosa de lo
que ya es.
Las mamas femeninas han recibido atencin ertica por parte
de los varones como ninguna otra parte del cuerpo. Enfocar
una atencin extrema a los genitales sera excesivo y hacerlo
a otras partes de la anatoma es insuficiente. Los pechos son,
en cambio, el perfecto trmino medio: una zona tab, pero no
demasiado escandalosa.
Por consiguiente, los pechos han atrado una asombrosa variedad
de eufemismos. A lo largo de los siglos se les han atribuido no
menos de 70 nombres pintorescos, incluidos algunos tan exticos
como: grandes ojos marrones, gatos y gatitas, los timbales de
Cupido, manzanas doradas, lunas del paraso, globos gemelos,
etc. Trminos menos floridos en el lenguaje habitual incluyen:
senos, tetas, carios, popas, busto, tetillas, pechugas, ubres,
tetitas, sirenas, mamas, jarras o melones, etc.
Los pechos de las mujeres tienen dos funciones biolgicas, una
materna y otra sexual. En su aspecto maternal producen leche.
Los tejidos glandulares productores de leche se dilatan durante
el embarazo, haciendo los pechos un poco ms grandes de lo
habitual. Los vasos sanguneos que irrigan a estos tejidos se hacen
as mismo ms visibles en la superficie de los pechos.
268
Recibido: diciembre 2013

Karchmer KS. La mama. Dama sensual. Ginecol
Obstet Mex 2014;82:268-276.
Karchmer KS. La mama
Cuando el lactante mama, abarca todo el pezn

y la mancha areolar con la boca, exprimiendo
estas estructuras con sus encas y extrayendo la
leche del pezn. Si slo tomara el pezn tendra
un problema porque con solo exprimirlo no
producira la deseada leche. Puede responder
a esta frustracin masticando el pezn, lo que
no hace ningn bien ni a la madre ni al nio.
Inclusive, una madre inexperta enseguida se da
cuenta que puede evitar el dolor causado por
estas atenciones hambrientas metiendo ms su
pecho dentro de la boca del beb.
La mancha areolar que rodea al pezn es un
detalle anatmico curioso de la especie humana. En las mujeres vrgenes y las que todava
no han sido madres es de color rosceo, pero
durante el embarazo cambia. La funcin de estas
manchas areolares parece ser protectora, estn
llenas de glndulas especializadas que secretan
una sustancia grasa. A simple vista, las glndulas
parecen piel de gallina sobre la piel pigmentada. Durante la lactancia se hacen mucho ms
grandes y se llaman entonces tubrculos de
Montgomery. Sus secreciones ayudan a proteger
la piel del pezn y sus inmediaciones, una forma
biolgica de cuidado de la piel de la regin.
La leche producida por los pechos femeninos
contiene protenas, carbohidratos, grasas, colesterol, calcio, fsforo, potasio, sodio, magnesio,
hierro y vitaminas. Contiene tambin diversos
anticuerpos que pueden hacer al nio ms resistente a las enfermedades. Sabiamente, hoy en
da se tiende a recuperar la lactancia materna; en
ella se da el elemento aadido que crea lazos
de amor ms estrechos entre la madre y el nio.
Aunque la leche materna es ideal para criar a
un nio hay que decir que la forma del pecho
est lejos de ser perfecta para la tarea de la
lactancia. La tetina de un bibern tiene una
forma mucho ms adecuada para introducir
leche en la boca del nio que el pezn real del
pecho de la madre. Si esto puede parecer una

falla evolutiva, debe recordarse que el pecho
femenino tiene un doble papel maternal y sexual y es el factor sexual el que ocasiona este
problema. Echar una ojeada a los pechos de
nuestros parientes cercanos, los monos y los
simios, ayuda a comprender el por qu. En todas
las especias de primates las hembras tienen el
pecho plano cuando no estn lactando. Cuando
estn amamantando, la zona alrededor de los
pezones se hincha un poco con la leche, pero
incluso entonces es raro encontrar algo que
se aproxime a la forma hemisfrica del pecho
humano femenino. Los pechos de las monas
y las simias son meramente maternales.
Un examen de la anatoma del pecho revela que
la mayor parte de su volumen est compuesto
por tejido graso, mientras que slo una pequea
parte es tejido glandular relacionado con la produccin de leche. Su forma redondeada, creada
por este tejido graso, requiere, por lo tanto, una
explicacin diferente que vaya ms all de la
produccin de leche. Aunque para un bilogo
est claro que esta explicacin tiene que ver
con la sealizacin sexual, algunas mujeres se
han opuesto a esta interpretacin. Encuentran
ofensiva la idea de que algunos aspectos del
cuerpo femenino pueden haber evolucionado
hasta su forma presente paran atraer al hombre.
Ignorando el hecho de que la atraccin sexual
estuviera implcita en su propia concepcin,
insisten en que la funcin del pecho femenino
debe ser totalmente maternal.
La conclusin inevitable es que la forma hemisfrica de los pechos no es un desarrollo maternal.
En cambio, tiene que ver con la sealizacin
sexual. Esto significa que las sugerencias de que
el inters del hombre en los pechos de la mujer
es infantil o regresivo son infundadas. La
respuesta masculina a los pechos de una mujer
que no amamanta es una reaccin a un indicador
sexual primitivo de la especie humana.
269
Las mujeres con pechos pequeos se preocupan

a menudo de poder amamantar. Irnicamente
pueden hacerlo de un modo ms eficaz que sus
amigas bien redondeadas. Esto se debe a que
tienen menos tejido graso que da al pecho su
forma hemisfrica sexual, pero que tiene poco
que ver con la provisin de leche.
En su papel sexual, los pechos femeninos
funcionan primero como estmulos visuales y
luego como tctiles. Inclusive, a gran distancia
son generalmente suficientes para distinguir la
silueta de una mujer adulta de la de un varn.
A una distancia ms corta, esta tosca seal de
gnero da paso a un indicador de edad ms
sutil. La forma de los pechos cambia gradualmente desde la pubertad a la vejez. Esta lenta
alteracin del contorno mamario se puede
simplificar con las siete edades del pecho
femenino, como sigue:
El pecho tetilla de la infancia. En esta fase
prepuberal slo sobresale el pezn.
El pecho incipiente de la pubertad. Muy al
principio de la fase reproductiva, cuando
aparece la menstruacin y comienza a brotar el vello pbico en los genitales, la zona
alrededor del pezn comienza a hincharse.
El pecho de la adolescencia. Mientras
transcurren los aos adolescentes hay un
ligero aumento en el tamao del pecho. En
esta etapa, tanto el pezn como la mancha
areolar sobresalen por encima del pecho,
creando una forma cnica ms prominente.
El pecho firme de la juventud. La edad fsica
ideal para el ser humano son los 25 aos.
Esta es la etapa en la que el cuerpo humano est en plenitud de facultades y todo el
proceso de crecimiento se ha completado.
Durante la veintena, el pecho femenino se
hincha hasta alcanzar su estado hemisfrico
270
ms redondeado, aunque es ms grande, su

peso no ha empezado a descolgarlo.
El pecho lleno de la maternidad. Con la
maternidad y la sbita masa adicional de
tejido glandular dilatado, los pechos cargados de leche se hinchan y comienzan a
descolgarse. El margen inferior del pecho se
superpone sobre la piel del torso y forma un
pliegue oculto.
El pecho hundido de la mediana edad.
Cuando la fase reproductiva de la edad adulta se aproxima a su fin, los pechos cuelgan
algo ms sobre el torso, una vez perdida la
plenitud de la etapa de la lactancia.
El pecho colgante de la vejez. Con la vejez
avanzada, el encogimiento general del
cuerpo conduce a un aplanamiento de los
pechos que quedan colgando sobre la parte
anterior del trax pero con la piel cada vez
ms arrugada.
Hay muchas variaciones en estas fases tpicas del
envejecimiento del pecho. En las mujeres ms
delgadas el proceso, hasta cierto punto, tiende a
ir ms despacio, mientras que en las ms gordas
se acelera. La ciruga plstica puede mejorar los
pechos y alargar artificialmente la firmeza de la
fase adulta juvenil. Soportes como los corss y
sostenes pueden dar la misma impresin, siempre que los pechos no sean directamente visibles.
Durante aos, la mujer ha intentado con una
gran diversidad de formas prolongar la impresin
de que los pechos hemisfricos sobresalen con
firmeza, para as alargar el periodo de trasmisin
de la seal pectoral de la mujer primitiva de la
especie humana.
A veces, la sociedad ha exigido que la sexualidad
del busto femenino se reprima. Los puritanos lo
consiguieron obligando a las jvenes a llevar
apretados corpios que aplastaban sus pechos y
les daban un contorno inocente, inclusive siendo

ya adultas maduras. En la Espaa del siglo XVII
las damas jvenes sufran inclusive un ultraje
mayor, al llevar aplastados sus abultados pechos
con delgadas planchas de plomo que se colocaban muy ceidas sobre el torso en un intento por
evitar que la naturaleza siguiera su protuberante
curso. Imposiciones tan crueles slo sirven para
subrayar la intensa significacin sexual de la forma hemisfrica del pecho. Cuando la sociedad
hace tantos esfuerzos para negarla, es que debe
ser realmente poderosa.
Afortunadamente, la mayora de las sociedades
han estado dispuestas a aceptar el ocultamiento
en vez del aplastamiento del pecho como expresin suficiente de modestia. En tales casos,
la simple eliminacin de este ocultamiento
ha actuado como un estmulo ertico de gran
magnitud.
Es interesante que los fotgrafos profesionales
que trabajan para revistas especializadas en fotos
erticas consideren que slo hay una clase de
chica con los super pechos que buscan. Su edad
es algo ms joven de lo que se podra esperar, a
saber, los ltimos aos de la adolescencia, y sus
pechos han crecido hasta el tamao adulto un
poco antes que la media; exhiben la redondez
perfecta requerida, pero todava conservan la firmeza de la extrema juventud. Esta combinacin
particular ha proporcionado la clase de imgenes
con las que se han hecho las pginas centrales
y las fortunas de las revistas para hombres. Slo
hay un momento en la vida de la mujer en el que
sus pechos sobresalen al mximo con la mnima
cada que es cuando el fotgrafo debe disparar
el obturador de su cmara si quiere mostrar las
imgenes ms erticas.
Una vez que las seales visuales del pecho femenino y sus otros encantos fsicos y mentaleshan
atrado a un compaero masculino y el contacto
sexual ha comenzado, las cualidades tctiles de
los pechos entran en juego. En las secuencias

precopulatorias hay a menudo una gran cantidad de caricias manuales y orales de los pechos
por parte del varn. Esto lo excita a l ms que
a la mujer y es posible que aqu funcione un
estmulo adicional particular. Probablemente las
manchas marrones (areola) de la piel alrededor
de los pezones contienen glndulas que secretan
una sustancia grasa durante la lactancia. Se dice
que es un lubricante balsmico para la agotada
piel de la regin de los pezones y no hay razn
para dudarlo. El hecho de que las glndulas de
la regin areolar sean, en su origen, glndulas
apcrinas sugiere que durante la actividad sexual
la zona del pezn de la mujer puede realmente
trasmitir seales de olor a la nariz del hombre.
Cuando comienza la excitacin sexual, el torso
femenino experimenta diversos cambios notables. Los pezones se ponen erectos y aumentan
de tamao en ms de un centmetro. Los pechos
mismos se hinchan con sangre, aumentando
su tamao total en ms de 25%. Esta turgencia
tiene el efecto de hacer toda su superficie ms
sensible y receptiva al abrazo cuerpo a cuerpo
de la pareja.
Uno de los hechos que todos damos por sentado
es que las mujeres slo tienen dos pechos, pero
esto no siempre es as. Una de cada 200-300
mujeres tiene ms de dos. A esta condicin
se le llama polimastia. No hay nada siniestro
en esto y los pechos de ms, generalmente no
son funcionales. A veces son poco ms que
pezones adicionales, a veces son pequeos
pechos incipientes sin pezones. Muy rara vez
se encuentra una mujer que tenga ms de dos
pechos funcionales. El caso ms extraordinario
corresponde a una mujer francesa presentada a
la Academia Francesa de Medicina en el ao de
1886 por su profesor erudito. No tena menos
de cinco pares de pechos completamente llenos
de leche. Unos pocos meses despus, en una de
las controversias mdicas ms extraas de todos
los tiempos, un acadmico rival pudo presentar a
271
una mujer polaca que tambin tena diez pechos

funcionales.
Estos pechos extras son reminiscencias de
nuestro muy antiguo linaje; como la mayora
de las especies mamferas, nuestras remotas
antepasadas tenan varios pares con las que podan alimentar una camada completa de cras.
Cuando el tamao de nuestra camada desciende
a uno, o eventualmente a dos, el nmero de
pezones disminuye en paralelo.
Diversas mujeres famosas han posedo ms
de dos pechos. Julia, la madre del emperador
romano Alejandro Severo, tuvo muchos pechos
y como resultado de ello se le dio el nombre
de Julia Mamaea. Ms sorprendentemente, un
examen ms detallado revela que la famosa estatua de la Venus de Milo, en el Louvre, muestra
tres pechos. Esto habitualmente pasa inadvertido
porque el tercer pecho no tiene pezn y es poco
ms que un pecho incipiente. Est situado por
encima del pecho derecho, cerca de la axila.
Tambin se deca que la desgraciada esposa de
Enrique VIII, Ana Bolena, tena un tercer pecho,
afirmacin fielmente reflejada en los libros sobre
anomalas mdicas. Sin embargo, en este caso,
el supuesto tercer pecho bien puede haber sido
simplemente una calumnia. En un tiempo se
crea que las brujas tenan pezones extras con
los que daban de mamar a sus familiares, y a
las mujeres a las que se consideraba culpables
de brujera se les buscaban signos reveladores
de sus modos malignos. Los piadosos cristianos
cazadores de brujas investigaban diligentemente
las hendiduras ms ntimas de una supuesta bruja
en busca de un pezn oculto. Una verruga o un
gran lunar y a veces incluso un cltoris ligeramente dilatado era suficiente para que la desdichada
propietaria fuera quemada en la hoguera. Los
rumores sobre el tercer pecho de Ana Bolena
podan haber sido propagados deliberadamente
a su muerte para insinuar que era malvada y
mereca morir.
272
El personaje ms famoso de la historia, con

muchos pechos es Diana o Artemisa de feso;
su amplio seno esculpido muestra varias filas
de pechos apiados. Algunas versiones de la
estatua exhiben ms de veinte, pero son realmente pechos? Una mirada ms detallada revela
que ninguno de ellos tiene pezn o mancha
areolar. Todos son pechos ciegos. Recientemente, el culto a esta antigua diosa madre ha
sido examinado con ms atencin y ha surgido
una interpretacin completamente nueva. Para
empezar, el torso de Diana es un lugar menos
agradable de lo que se haba supuesto. Parece
ser que el sumo sacerdote de la diosa tena que
ser un eunuco; para servirla tena que castrarse
y enterrar sus testculos junto al altar. Se han encontrado inscripciones que revelan que, despus
de un tiempo, los sacerdotes fueron sustituidos
por toros en las ceremonias de castracin. Sus
enormes testculos eran entonces extrados y
preservados en aceites perfumados y luego
colgados ceremoniosamente sobre el torso de
la estatua sagrada. La estatua original estaba
hecha de madera, pero las copias se hicieron de
piedra, con el montn de testculos de los toros
sacrificados exhibidos en su sitio. Fue un estudio
de copias de piedra errneas el que dio origen
al antiguo error de que la Gran Madre tena muchos pechos. La razn para cubrir el torso de la
diosa con los testculos era que se crea que los
millones de espermatozoides contenidos en ellos
la fertilizaran. De este modo se consegua que
fuera madre mantenindose virgen. Un tema que
iba a reaparecer en relacin con el nacimiento
de Cristo.
Un mito sobre el pecho de una clase completamente distinta es el relacionado con la antigua
nacin de mujeres guerreras conocidas como
Amazonas. Es poco probable que hayan existido
alguna vez, pero segn escritores antiguos, eran
una temible comunidad exclusivamente compuesta por mujeres que atacaban siempre a los
pueblos vecinos con sus arcos y flechas. Se deca
que para que pudieran disparar stas con mayor

eficacia, quemaban el pecho derecho de todas
las chicas en la pubertad. Otros decan que ellas
mismas se cortaban el pecho que molestaba.
Desgraciadamente, para estas teoras todas las
obras de arte antiguo que muestran a estas fieras
mujeres las representan con dos firmes pechos.
Si existieron las amazonas es ms probable que
vistieran una tnica de cuero asimtrica que les
aplastara el pecho derecho durante la batalla.
El nombre de amazona significa, literalmente,
sin pecho (a-mazos).
Curiosamente, en pocas recientes las mujeres
occidentales han comenzado a mutilar sus
pechos con intenciones erticas y estticas.
Algunos socilogos han declarado que la nueva moda de perforacin corporal de pezones,
ombligo, labios vaginales, etc., y la insercin
de cadenas, joyas, etc., podran fcilmente acelerar una legislacin sensata para desterrar la
costumbre de la circuncisin femenina en algunos pases. La moderna perforacin de pezones
forma parte esencial del sndrome de esclavitud
procedente del mundo de las prcticas sexuales
exticas. En las sociedades tribales, la mutilacin
del pecho es muy rara, por la razn obvia de
que interfiere en la lactancia, un inconveniente
grave en lugares en los que el bibern no es una
alternativa posible.
Menos daina era la decoracin ertica de los
pezones, ya vigente en la Antigedad. Hace tres
mil aos, en el antiguo Egipto, las mujeres de las
clases altas disfrutaban cubriendo profusamente
sus pezones con pintura dorada. En la antigua
Roma hace dos mil aos la preferencia era pintarse los pezones de rojo, para dar sabor a los
encuentros erticos. La emperatriz Mesalina, la
esposa ninfomaniaca del resignado Claudio, era
famosa por sus pezones pintados de rojo.
Entre las acciones deliberadas para trasmitir
seales sexuales relacionadas con el pecho hay
varias formas; por ejemplo, cubrirse el pecho con

las manos entreabiertas, hacer sobresalir el torso,
y efectuar movimientos de baile que sacudan o
subrayen la forma de los pechos. Todo estos son
gestos que atraen la atencin hacia los hemisferios sexuales de la mujer. La ms exagerada
era la famosa danza de borlas de los espectculos burlescos antiguos en la que las bailarinas
giraban ambos pechos en la misma direccin y
luego en direcciones contrarias, con las borlas
siguiendo los mismos movimientos de estos.
La forma ms sencilla de exhibicin sexual del
pecho es, por supuesto, su exposicin completa en un contexto en el que se espera que est
cubierto. Esto es as en las sociedades urbanas
de todo el mundo. Ir en topless es una accin
arriesgada que atrae siempre mucha atencin
del hombre. Algunas veces, con hombres en
cuestin, llevaban uniforme de polica, como
sucedi en las playas del sur de Francia en la
dcada de 1960, cuando las jvenes decidieron que era el momento de atreverse con los
trajes de bao topless llamados monobikinis, o
monokinis, para conseguir un bronceado ms
extenso. Durante un tiempo hubo indecorosas
peleas con policas abochornados deteniendo
a mujeres casi desnudas, pero no pas mucho
tiempo antes de que las autoridades perdieran la
batalla y el bao en topless se fuera convirtiendo
gradualmente en una prctica comn.
Este primer traje de bao topless fue introducido
por el controvertido diseador austriaco Rudi
Gernreich, en 1964. En Estados Unidos, uno de
estos trajes de bao fue adquirido por una bailarina de sala de fiestas y utilizado en su nmero,
en la que fue la primera actuacin en topless.
Enseguida otras salas siguieron el ejemplo, pero
al ao siguiente la oposicin religiosa se hizo
ms fuerte y la polica llev a cabo redadas en
las salas y arrest a las bailarinas de topless,
alegando conducta obscena. Estas fueron
absueltas y volvieron inmediatamente al trabajo.
273
En 1966 algunos restaurantes de Nueva York

introdujeron la modalidad de camareras en
topless, pero a los pocos das el alcalde de la
ciudad las prohibi. En 1969, Ronald Reagan
tom una decisin similar en California. Durante
el decenio 1970 fue decreciendo la resistencia a
las actuaciones topless. Y an entonces se fijaron
lmites y se dictaron normas de dnde, cundo y
cmo podan tener lugar. Curiosamente, algo tan
natural y no sexual como el acto de amamantar
creaba a veces un escndalo en ambientes urbanos, cuando tena lugar en un sitio pblico.
En 1975, tres mujeres estadounidenses fueron
arrestadas por amamantar a sus bebs en un
parque de Miami. Su delito fue calificado como
exposicin indecente. En los aos siguientes
aumentaron las objeciones a tales arrestos y
actualmente amamantar en pblico est legalmente permitido en la mayor parte de Amrica
del Norte.
En la dcada de 1980 se observ un nuevo
enfoque del topless femenino en pblico.
Grupos de jvenes pidiendo igualdad sexual
completa exhiban deliberadamente sus pechos
en lugares pblicos, insistiendo en ser tratadas
exactamente igual que los jvenes, a los que
se les permita quitarse la camisa sin ningn
reparo. (En un sentido similar hubo jvenes que
se negaron a llevar saco y corbata en restaurantes caros porque las mujeres no lo hacan).
Esta forma radical de igualdad sexual no era
exactamente la que los reformadores sociales
tenan en mente cuando intentaban sealar los
abusos de gnero.
Cuando el siglo XX se acercaba a su fin, los desnudos se exhiban cada vez ms en peridicos y
revistas, en el cine y finalmente en la televisin.
En las salas de bailarinas en topless se agitaban
literalmente ante las narices de los clientes varones. No cabe duda de que su manifiesto impacto
visual sigue an funcionando, pero se ha perdido
algo de su misterio seductor.
274
Antes de abandonar el tema de la exhibicin

de los pechos femeninos, hay un hecho extraordinario que requiere una breve mencin.
Solamente existe una ley aprobada que insista
en que se deban mostrar los pechos desnudos
en pblico todo lo contrario de todas las dems
normas legales adoptadas en ste terreno . Esta
ley fue aprobada en Venecia, en el siglo XV, y
se aplicaba a las prostitutas que se sentaban a
la ventana intentando atraer a los clientes. Las
prcticas homosexuales eran tan populares en
la poca, que algunas mujeres se travestan para
atraer a los jvenes que buscaban compaa
masculina. Esto ofenda tanto a las autoridades
que estaban tratando de eliminar la sodoma
(que poda ser castigada con la muerte), que
introdujeron la norma que deca que, cuando
estaban trabajando, las prostitutas femeninas
deban siempre exhibir por completo sus pechos
desnudos para demostrar su sexo. En la calle
haba un puente en el que se ponan y donde
exhiban sus cuerpos desnudos de cintura para
arriba. El puente se hizo famoso y por eso se le
llam Ponte de lle Tette, el puente de las tetas.
Finalmente, est la inevitable cuestin de
cmo pueden mejorar las mujeres sus pechos
para hacer que trasmitan seales ms jvenes
y ms sexuales. Durante siglos se ha utilizado
el encorsetado estricto y para empujar hacia
adentro y hacia arriba los pechos, pero aunque
estas prendas mejoraban la forma del pecho de
la mujer, restringan tambin sus movimientos.
Cuando las jvenes empezaron a exigir un
papel fsicamente ms activo en la sociedad
hubo una necesidad urgente de ropas que lo
permitieran. Uno de los primeros pasos en
esta direccin se dio a comienzos del siglo XX,
cuando el asfixiante cors fue dividido en una
porcin superior y una inferior. Posteriormente,
en ese siglo desapareci tambin la faja; pero
el sujetador estaba all para quedarse. En el ao
1935 lleg a conocerse, simplemente, como
el bra. Hecho que permanece hasta hoy con
variantes diversas, como la forma preferida de

ropa interior femenina.
la quema de los sujetadores fue olvidada rpidamente.
Los soportes de pechos haban aparecido ya

en Francia a finales del siglo XIX y se les haba
dado el nombre de brassiere ya en 1907. El
modisto francs Paul Poiret insista en que el
honor de haber introducido el sujetador era
realmente suyo, declarando que en nombre
de la libertad proclam el abandono del cors
y la adopcin del sujetador liber el busto,
y no fue el nico. La modista inglesa Lucile
(Lady Duff-Gordon), que introdujo el trmino
chic en el mundo de la moda, contraatac
diciendo que haba sido ella quien, en el ao
1911, introdujo el sujetador en oposicin al
espantoso cors.
En su papel ertico, el sujetador ha estado

casi siempre destinado a crear una forma ms
o menos hemisfrica, pero hubo un curioso
periodo durante la dcada de 1950 en que los
diseadores lo utilizaron para crear no un pecho
redondeado sino uno puntiagudo. Esto se consegua introduciendo sujetadores en forma de
torpedo reforzados y fabricados para marcar las
puntas, desafiando por completo la naturaleza
y la gravedad. Este efecto se incrementaba con
el aadido de almohadillas llamadas rellenos.
El resultado general era un torso salido, casi
agresivo, que enseguida dara paso a la redondez ms suave de los pechos de la dcada de
1960 y nunca reaparecera en el uso diario
corriente. Slo lo volvimos a ver cuando disfrutaron de una breve y cnica resurreccin
en una actuacin, en 1994, de la cantante
Madona, en cuyo traje los pechos puntiagudos
reaparecieron con toda la recatada feminidad
de un par de misiles.
La simple verdad es que todos hicieron su contribucin a una tendencia general, a comienzos
del siglo XX, que contempl la liberacin gradual
del cuerpo femenino de sus pasadas restricciones
y consiguieron apoyo de una fuente inesperada.
El moderno sujetador tena dos funciones, completamente distintas: una, proteger los pechos
grandes, evitando que rebotaran de manera
inoportuna durante los movimientos del cuerpo
rpidos, y en segundo lugar hacerlos parecer
firmes y redondos, y por lo tanto ms sensuales.
Cuando a finales del decenio de 1960 grupos
feministas quemaban sus sujetadores, su objetivo
era oponerse a la segunda de estas funciones.
La idea dominante en esta poca, cuando las
feministas luchaban enrgicamente para garantizar que las mujeres fueran tratadas como
iguales, era que los hombres deban aceptar
los cuerpos femeninos como eran, sin ningn
embellecimiento, y puesto que los sujetadores
que levantaban el pecho eran parte de este embellecimiento, tenan que desaparecer (sic). Sin
embargo, esta fase no dur mucho tiempo debido a que la incomodidad de no llevar sujetador
era excesiva para la mayora de las mujeres, y
Los corss apretados y los modernos sujetadores pueden ayudar a acentuar los pechos, pero
una vez que se quitan las ropas, se termina
el juego y se necesita algo ms drstico. Ah
entra en escena el cirujano plstico. La introduccin de los implantes para hacer que los
pechos desnudos se vean firmes y redondos
comenz a despegar en la dcada de 1960. El
primer implante de gel de silicona lo realizaron
unos cirujanos plsticos, en Texas, en 1963.
La operacin se fue generalizando durante las
dcadas de 1970 y 1980 y antes de la de 1990
este procedimiento alcanz un gran auge, con
ms de 100,000 mujeres al ao sucumbiendo al
bistur por un perfil de busto ms prominente.
Se calcul, entonces, que antes del ao 2002
ms de un milln de mujeres estadounidenses
se haban realzado los pechos mediante ciruga.
Esta es una cifra asombrosa para cualquier clase
275
de ciruga esttica y revela la necesidad, profundamente arraigada de muchas mujeres, de lanzar

su seal femenina primitiva. Obviamente, esto
ha sucedido tambin en nuestro pas.
Por desgracia, los pechos ayudados quirrgicamente no parecen nunca (o se sienten) del todo
convincentes. En cierto modo son demasiado
perfectos y no se mueven tan libre o suavemente
como deberan hacerlo, cuando sus propietarias
cambian de una posicin a otra. A consecuencia
de esto, el siglo XXI ha contemplado el comienzo de una inversin de esta tendencia. Esto ha
alarmado a algunos cirujanos plsticos que se
han hecho ricos como creadores de superbustos,
pues parece ser un movimiento de gran magnitud, de retorno a los pechos naturales, aunque
estos sean ms pequeos que la media.
276
Por ltimo, estamos convencidos que los

cambios evolutivos muy especializados en la
anatoma femenina, particularmente en los rasgos sexuales y reproductivos, han contribuido a
hacer del cuerpo de la mujer un organismo tan
evolucionado y maravillosamente perfeccionado
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Hace 55 aos
Dos casos de sndrome de Sheehan*
Javier Sobern
El sndrome de Sheehan es un padecimiento ginecoendocrino

cuya relativa escasa frecuencia no justifica la poca importancia
que se le da a su estudio, siendo as, como he podido observar
en el curso de mi prctica profesional, que contados son los
hospitales, clnicas o consultorios especializados en que se estudia dicho sndrome, dndole toda la trascendencia que merece.
Constituye, por lo tanto, un padecimiento que a medida que se
estudie mejor, se apreciar su existencia en sus diferentes etapas
en forma ms frecuente de lo que se sospecha.3,8,11,38
El objeto de este trabajo es presentar dos casos clnicos de este
padecimiento que fueron observados en mi prctica profesional
y que servirn para hacer el recuerdo de un padecimiento que
debemos tener en cuenta constantemente, enumerando una
sntesis bibliogrfica y sealando al mismo tiempo los nuevos
conocimientos que en los diferentes captulos se tienen sobre
este tema.
CASO 1
Sra. V. R. de R., de 42 aos de edad y 22 de vida matrimonial,
originaria de Irapuato, dedicada a sus labores domsticas.
Antecedentes no patolgicos y patolgicos: sin importancia.
Antecedentes ginecoobsttricos: menarca a los 13 aos con ritmo
de 30/3-4. Ninguna alteracin en el ciclo menstrual.
Leucorrea escasa sin caracteres patolgicos. 10 embarazos a
trmino, armnicos, con partos y puerperios normales. En el
ltimo, sangrado posparto.
Padecimiento actual: hace 3 aos despus de su ltimo parto,
en el que hubo que aplicarle seis transfusiones tuvo agalactia y
amenorrea que persiste hasta la actualidad, acompandose de
edema en miembros inferiores. Despus de algn tiempo not
cada del cabello, que se hizo seco y quebradizo, resequedad
* Reproducido de: Sobern J. Dos casos de sndrome

de Sheehan. Ginecol Obstet Mex 1959;14:53-66.
277
de la piel, meteorismo, constipacion, astenia y

adinamia, as como sensibilidad excesiva al fro.
Exploracin fsica: ausencia de vello axilar y
pubiano, pelo quebradizo y seco. Senos cados
con tejido glandular escaso, reflejos disminuidos. Genitales externos atrofcos.
Matriz hipoplsica; en anteversin mvil e indolora. Fondos de saco libres e indoloros, ovarios no
palpables, vagina con caracteres normales. Tensin arterial: 95/60. Pulso: 75. Temperatura: 36.7C.
Datos de gabinete: telerradiografa de trax y
radiografa de silla turca: normales. Biometra
hemtica y qumica sangunea: normales. Yodo
proteico: 0 y 2 en otra determinacin. Yodo
radioactivo: 14% en 24 horas. Metabolismo
basal: menos 33%. Electrocardiograma: bajo
voltaje, sugiere corazn mixedematoso. Prueba
de Kepler: positiva. Curva de tolerancia a la
glucosa: lenta. Hormona folculo estimulante:
menos de 6 U.R. Frotis vaginal: existencia nicamente de clulas basales. Biopsia de endometrio:
endometrio atrfico. 17 cetoesteroides: 0.8, 0.7
y 0.8 mg. 17 hidroxiesteroides: 0, y 0 mg. No
hubo respuestas al tratamiento sustitutivo con
estrgenos y progesterona.
CASO 2
Sra. E. V. de G., de 33 aos de edad, 4 aos de
casada. Originaria del Distrito Federal, ocupacin: maestra.
Antecedentes no patolgicos y patolgicos: sin
importancia.
Antecedentes ginecoobsttricos: menarca a los
14 aos, con ritmo de 30/2. En ocasiones retrasos
hasta de 8 a 10 das como mximo. Dismenorrea
discreta el primer da de sangrado. Leucorrea
escasa sin caracteres patolgicos. Primer embarazo hace 1 ao, de 9 meses, armnico,
278
parto con frceps, difcil y sangrado abundante

por grandes desgarros vaginales, habindosele
aplicado 2,000 cc de sangre, puerperio febril
durante 10 das.
Padecimiento actual: despus de su parto hace
un ao en el que hubo agalactia, no ha vuelto
a menstruar espontneamente (slo mediante
tratamiento mdico).
El vello pubiano que le fue rasurado para preparar la regin vulvo-perineal no ha vuelto a
desarrollarse; cada del vello axilar y del cabello. Anorexia, decaimiento, torpeza mental,
constipacin, prdida de peso progresiva no
cuantificada.
Exploracin fsica: ausencia del vello axilar y
pubiano, zonas del cuero cabelludo en que no
existe el cabello. Glndulas mamarias atrficas.
Genitales externos atrficos. Matriz chica, en anteversin mvil y ligeramente dolorosa. Fondos
de saco libres e indoloros. Ovarios no palpables.
Vagina con epitelio atrfico. Cuello con cervicitis qustica hipertrfica. Tensin arterial: 90/60.
Pulso: 68. Temperatura: 35.7C.
Estudio de gabinete: radiografa de silla turca:
normal. Biometra hemtica y qumica sangunea: normales. Electrocardiograma: normales.
Hormona folculo estimulante: no se encontraron cifras dosificables. Metabolismo basal:
menos 20%. Yodo proteico: yodo radioactivo:
no se hizo. Prueba de Kepler: positiva, frotis
vaginales: existencia de clulas, parabasales y
precornificadas aisladas. Biopsia de endometrio:
endomemetrio atrfico, 17 cetoesteroides: 0 mg
17 hidroxiesteroides: 0 mg. No hubo respuesta
al tratamiento con progesterona, sangrado vaginal escaso despus de la administracin de
estrgenos-progesterona.
Respecto a la secuencia de los casos clnicos,
desgraciadamente es poco lo que puede decir-
Sobern J. Dos casos de sndrome de Sheehan
se de ellos, pues el caso 1 fue perdido de vista

al iniciar el tratamiento por ser una persona
residente del interior de la Repblica y no ha
podido ser localizada y el caso 2 que ha estado
bajo tratamiento con cortisona, tiroides y ciclos
de estrgenos-progesterona, es todava poco el
tiempo transcurrido desde la iniciacin de su
tratamiento para emitir juicio al respecto.
Ahora bien, el panhipopituitarismo, o sea la
disminucin funcional absoluta de la hipfisis
anterior, constituye un sndrome perfectamente
definido y descrito por Simonds, por lo que se
le designa con su nombre, sin embargo, corresponde a Sheehan el mrito de sealar que el
hipopituitarismo poda ser originado durante el
parto y por este motivo, el padecimiento con
esa caracterstica, se le designa con el nombre
de sndrome de Sheehan, pudiendo por lo tanto, definirse al sndrome de Sheehan, como el
padecimiento que produce una disminucin en
la actividad funcional del lbulo anterior de la
hipfisis, que se origina durante el parto, y que
no se acompaa de caquexia muy acentuada.31,36
Debe recordarse que la hipfisis o glndula pituitaria es una glndula de secrecin interna, que
constituye el gobierno en la funcin de algunas
otras glndulas endocrinas del organismo, tales
como: la tiroides, las suprarrenales y las gnadas
por medio de la emisin de las hormonas somatotrficas, tireotrficas, adrenacorticotrfica,
folculo-estimulante, lteo-estimulante y lactognica. Siendo a su vez, regulada por el diencfalo
y por las hormonas circulantes producidas por
las glndulas perifricas.
Antiguamente se le consideraba formada por dos
lbulos, uno anterior y otro posterior, sin embargo, teniendo en cuenta su embriologa, histologa
y fisiologa, actualmente se le considera formada por una porcin glandular (adenohipfisis)
y una porcin neutral (neurohipfisis). La
porcin glandular incluye tres partes de origen
embrionario, histolgico y funcin diferentes, a

saber, la porcin distal (lbulo anterior de la
vieja nomenclatura), la parte tuberal y la parte
intermedia.13,38
La glndula hipofisiaria est contenida en una
celda osteofibrosa, inextensible, rodeada de
senos venosos: seno coronario anterior, seno
coronario posterior y senos laterales.40 Las arterias hipofisiarias nacen de la cartida interna,
los troncos menores se dirigen hacia abajo, sobre
la superficie anterior del tallo pituitario, otras
van al cuello de la hipfisis, entre el tallo y el
cuerpo, penetrando en la parte distal y terminan
en vasos sinusoides. Las arterias hipofisiarias anteriores nacen de la cortida interna en el seno
cavernoso; y por un sistema venoso portal, que
nace en las vnulas de gran calibre al nivel del
tallo pituitario y que se vaca en los sinusoides
de la parte distal, de lo que se desprende que
las sinusoides reciben sangre tanto de las arterias
como de las vnulas portales, estas ltimas llevan sangre desde el tallo hacia la parte distal.39
El significado de esta intrincada irrigacin se
desconoce an.
Durante el embarazo, la glndula sufre algunas
modificaciones, existiendo un aumento de
volumen y aparicin de un nuevo tipo celular conocido como clulas del embarazo,1 hechos que
hicieron pensar en un aumento de la actividad
funcional de la glndula durante el embarazo,
sin embargo, desde los trabajos de Rasmussen22
se demostr, sin negar los hechos anteriores,
que no exista propiamente una hiperplasia o
hipertrofia de glndula, y que, por lo tanto, la
funcin glandular en el embarazo se conservaba o quiz, slo aumentaba en forma discreta,
recordemos aqu las secreciones glandulares en
el embarazo, las que estn extraordinariamente
aumentadas son las gonadotropinas, pero, como
sabemos, son producidas primordialmente por el
sistema corio-placentario. Se ha discutido mucho
acerca del origen de las clulas del embarazo,
279
y en general han sido consideradas como una

modificacin hipertrfica de los elementos cromofobos.17 En el embarazo encontramos tambin
un aumento de la luz de vasos sanguneos, con
la consiguiente disminucin en la velocidad de
circulacin y por tanto del riego sanguneo.2
Sheehan35 demostr que despus del parto
normal se produce una brusca disminucin
del aporte sanguneo al lbulo anterior de la
hipfisis.
La etiopatogenia del sndrome constituye todava
un punto bastante discutido, pues an no se tiene
la suficiente experiencia y se carece todava de
bases fisiopatolgicas para hacer conclusiones
definitivas.
Desde que en 1914 Maresch 19 seala que
la hipfisis durante el embarazo de mujeres
multparas se encuentra exhausta y que es partculamente lbil a la accin de agentes txicos,
comenz a drsele a la gestacin importancia
como factor desencadenante del padecimiento. En 1926, Reye24 sugiere que la hemorragia
postpartum constituye el factor que origina una
trombosis en la adenohipfisis alterada durante
el embarazo, sugestin aprobada ms tarde
entre otros por Sucher, Knauer y Reiche;23 pero
hasta 1937, despus de los trabajos de Sheehan,33 que se describe perfectamente el hecho,
sealando que el sndrome de hipopituitarismo
absoluto es producido por una amplia necrosis
de la porcin anterior de la hipfisis provocada
por embolia y a su vez originada en las grandes
hemorragias del parto, sobre todo cuando son
seguidas por un puerperio sptico,16 habiendo
encontrado en la autopsia de 46 mujeres purperas, de las cuales nueve haban muerto las
primeras 14 horas despus del parto, lesiones
necrticas graves en la hipfisis. Ya en 1914,
Merkel20 haba descrito la muerte sbita por
infarto de la hipfisis. Sin embargo, estudios
posteriores 4,18,25,29,32,38 han podido demostrar,
teniendo en cuenta los hechos anatmicos
280
sealados antes, que no es fcil la produccin

de embolias localizadas a la hipfisis, y que
cuando menos la mayor parte de las necrosis
hipofisiarias postpartum son producidas por
anoxia irreversible severa, durante estados de
choque o de anemia aguda en el parto, desde
luego en glndulas previamente sensibilizadas
por el embarazo o por gestaciones anteriores.
Debe hacerse hincapi en que ms que de la
intensidad del choque o de la hemorragia, la
magnitud de la lesin hipofisiaria depende
del grado de labilidad de la glndula,9 y es
as como vemos que accidentes hemorrgicos
durante el parto, de intensidad ms o menos
semejante, en algunos casos s producen lesin necrtica en la glndula y en otros no
dejan ninguna secuela. Necrosis hipofisiarias
silenciosas han sido descritas por Wor-His y
Deiater.41
La mayora de los autores estn de acuerdo,
que para que existan manifestaciones clnicas
aparentes de lesin hipofisiaria debe haber un
dao de la glndula que comprenda ms del
60%, y en los casos graves se encuentra una
zona de necrosis que llega a ser aproximadamente el 98%.5,6,9 Recientemente Schneider26
seala la significacin que puede tener la
afibrinogenemia como causa de un fenmeno
de microembolia cerebral e hipofisiaria. Por ltimo, Selye28 seala el sndrome de adaptacin
como el origen o cuando menos como causa
que favorece la lesin hipofisiaria.
Desde el punto de vista histopatolgico, la lesin
es fcil de reconocer, encontrndose, en trminos generales, la sustitucin del estroma celular
de la glndula por tejido necrtico y tejido
conectivo, hacindose la cpsula ms densa,
con la existencia de algunos leucocitos o clulas plasmticas en el fondo del tejido fibroso.2
Herrick14 llama la atencin acerca del hecho de
que las destrucciones parciales de tipo celular
son extensas en la mayora de los casos y suponen una etiologa selectiva menos grosera de lo
que pensamos y cuya naturaleza se desconoce.
Tiene tambin inters el estudio anatomopatolgico de las glndulas efectoras de la hipfisis,
encontrando en forma resumida:
Gnadas: regresin de los caracteres sexuales
secundarios con atrofia de los rganos genitales. Ovarios pequeos y fibrosos con atrofia del
parnquima, ausencia de folculos primordiales
y de cuerpo amarillo. tero pequeo, duro, con
endometrio delgado, conteniendo glndulas
escasas, cortas y epitelio compuesto por una
delgada capa de clulas. Genitales externos
atrofiados, vagina dura, estrecha, delgada y con
epitelio atrfico. Glndulas mamarias pequeas,
con areola poco pigmentada y con tejido glandular reemplazado por tejido fibroso.
Glndula tiroides, generalmente la glndula es
pequea, con folculos numerosos y con epitelio
adelgazado. El tejido fibroso y la infiltracin linfoide
empiezan a introducirse, los alvolos estn reducidos en nmero alterndose concomitantemente su
funcin, el epitelio est adelgazado y algunas veces
no funcional, entre los alvolos hay amplias zonas
de tejido fibroso con cmulos de linfocitos.
Glndula suprarrenal: los cambios en esta glndula difieren de los encontrados en la enfermedad
de Addison, pues en el Sndrome de Sheehan, la
corteza est ampliamente limitada y las clulas
parenquimatosas estn reducidas en nmero y
espesor, conservando su arquitectura general.
La mayora de las veces los signos y sntomas
clnicos se manifiestan despus de algunos meses
de producida la lesin hipofisiaria. El cuadro
clnico tiene ligeras variaciones de acuerdo con
que el grupo de clulas mayormente afectadas
corresponda a la produccin de alguna hormona
determinada.15
Generalmente las enfermas acuden a consulta

por un cuadro de esterilidad o por amenorrea
despus de un parto, esto ltimo, aunque constituye una caracterstica de lesin pituitaria severa,
llega en ocasiones a ser tarda persistiendo el
sangrado menstrual por algunos meses, explicndose este fenmeno, por el hecho de que
puedan quedar por algn tiempo restos del tejido
funcional. La mayora de las veces se trata de
mujeres multparas, con edad superior a los 28
aos, que relatan como antecedente primordial
haber tenido un parto con hemorragia grave, con
cefalea intensa en el puerperio inmediato y en
el que se not la ausencia de lactancia (sobre
todo cuando en partos anteriores haban lactado
abundantemente),10 manifestando adems cada
del vello axilar y disminucin de la libido, con
atrofia mamaria y de los genitales externos.
El cuadro se acompaa de manifestaciones
tiroideas, tales como: anorexia, decaimiento,
hipotensin, bradicardia, labilidad al fro, estreimiento, sudoracin disminuida, torpeza
mental, etc., y manifestaciones suprarrenales
semejantes a las de un cuadro adisoniano discreto, con la caracterstica fundamental de no
presentar la pigmentacin tpica de este cuadro,34 por el contrario, en ocasiones hay una
marcada depigmentacin, presumiblemente en
relacin con una disminucin de secrecin del
principi melanforo estimulante de la hipfisis.3
bis
Pues bien, las manifestaciones clnicas tienen
diferentes grados de acuerdo con la intensidad
de la lesin glandular y con la respuesta del individuo, razn por la cual insistimos en que debe
buscarse la existencia del padecimiento con mayor insistencia y quiz algunas de las enfermas
que se presentaron con amenorrea prolongada
y agalactia, despus de un parto con colapso
circulatorio, si hubisemos buscado sntomas
correspondientes a otras glndulas endocrinas,
nos habramos encontrado con un sndrome de
Sheehan de relativa poca intensidad, adems,
despus de todo parto con hemorragia grave,
281
debe hacerse una investigacin minuciosa de la

funcin hipofisiaria antes de un nuevo embarazo, pues de acuerdo con Simpson37 puede darse
el caso de que el padecimiento permanezca en
estado latente y se desencadene un cuadro grave
despus de un nuevo parto.
Siendo la glndula pituitaria un elemento
difcil de estudiar en forma directa, debemos
dar capital importancia a los medios exploratorios con que contamos para investigar a sus
rganos efectores;12 por lo tanto, el diagnstico
del padecimiento se completar en la forma
siguiente:
ese descenso se debe no slo a la insuficiencia

tiroidea, sino tambin a la prdida de otras hormonas que ejercen efecto calorignico). Presente
en los 2 casos relatados.
b) Colesterol sanguneo: lgico sera suponer
que lo encontraramosaumentado, sin embargo,
casi siempre aparece en cifras normales, probablemente debido al estado de desnutricin que
sufren estos enfermos.
c) Yodo proteico y yodo radioactivo: disminuidos,
aunque se les puede encontrar normales cuando
la sintomatologa es discreta. Misma proporcin
que aparece en los dos casos presentados.
Hipfisis
Suprarrenales
a) Radiografa de la Silla Turca: da pocos datos

de inters en este padecimiento.
b) Determinacin de hormona folculo estimulante: constituye quiz el mejor medio
exploratorio de la adenohipfisis, puesto que
actualmente se le dosifica con bastante certeza;
en el padecimiento en estudio, casi nunca se
encuentran cifras apreciables. Tal como en los
dos casos presentados.
c) Determinacin de hormona tero estimulante: carece de valor, pues su existencia slo es
demostrable cuando se encuentra en grandes
cantidades y el mtodo de determinacin es
todava difcil.
d) Determinacin de hormona lactognica: no se
usa como procedimiento exploratorio, ya que su
presencia slo se conoce por medios indirectos
en roedores.
Tiroides
a) Metabolismo basal: francamente disminuido,

encontrndose en ocasiones cifras que pueden
llegar hasta menos de 40 o menos de 50 (aunque
282
Prueba de Cutler-Pozer: se encuentran concentraciones de cloruros superiores a 200 mg. Por

100 cc y de sodio de 200 mg por 100 cc.
Prueba de Kepler: positiva, como se observ en
ambos casos.
Recuento de eosinfilos con adrenalina y con
ACTH: generalmente no se modifican los eosinofilos. (Pueba de Thorn)
Prueba de la tolerancia a la insulina: representa
una grfica particular y se conoce como curva
peresoza;7 sin embargo, pocas veces se practica
por considerarse peligrosa. (Se relatan casos mortales.) 17 cetoesteroides y 17 hidrocorticoides:
francamente disminuidos. Aprecindose as en
los dos casos clnicos.
Ovarios
Estrgenos en orina y sangre disminuidos, constituye una prueba poco usada por ser tcnicas
difciles de manejar muy caras, con la particularidad de que podemos recoger los mismos datos
con un frotis vaginal.
Colpocitologa vaginal: cuadro de epitelio vaginal atrfico. Ms aparente en el caso 1 que

en el caso 2.
Pregnandiol urinario: ausente. Biopsia de endometrio: endometrio atrfico. Apreciable en
ambos casos.
e) Temperaturas basales: muestra una grfica con
temperaturas bajas uniformes en su aspecto, sin
existencia de ciclo difsico y por lo tanto carente
de ovulacin.
f) Prueba de la progesterona: no hay respuesta con la inyeccin de progesterona, y si hay
sangrado con tratamiento cclico estrgenosprogesterona cuando el padecimiento no se ha
abandonado por mucho tiempo.
En resumen, pensamos que puede llegar a realizarse el diagnstico del Sndrome de Sheehan,
completando el cuadro clnico con las siguientes
pruebas de laboratorio: determinacin de hormona folculo estimulante, metabolismo basal,
yodo proteico y yodo radioactivo, prueba de
Kepler, 17 ceto e hidrocorticoides, citologa vaginal, pregnandiol urinario, biopsia de endometrio
y temperaturas basales.
PRONSTICO
El futuro de estas enfermas pocas veces es grave,
si nos referimos exclusivamente a la mortalidad,
siendo quiz el dficit suprarrenal el que constituye
el principal elemento de juicio, en cambio, s es
muy serio desde el punto de vista de la morbilidad,
sobre todo en lo que respecta a la esterilidad que
provoca. Pudiendo existir en ocasiones grados subclnicos sin manifestaciones endocrinas aparentes.
TRATAMIENTO
Desgraciadamente poco es lo que se puede hacer
actualmente por estos pacientes, pues no existe
un medicamento que pudiramos llamar especfico rara su curacin. Casi toda la teraputica
es de tipo sustitutivo, de acuerdo con la glndula
que ha resultado mayormente afectada, y es as
como Sexton y col.27 recomiendan el empleo de
ACTH, aunque en la prctica resulta ms cmodo
el empleo de cortisona y derivados por que en
ocasiones la medicacin debe continuarse de
por vida y es mejor la terapia oral. Es quiz el
medicamento ms empleado en la actualidad y
el que presta mayores beneficios, proporcionando sensacin de bienestar con recuperacin de
la lucidez mental, permitiendo a los pacientes
retornar a sus tareas. Se aconseja como dosis
inicial 50 mg que debe reducirse a 10 mg como
teraputica cotidiana de mantenimiento.
En la esfera genital se hizo uso de gonadotropinas, teraputica que actualmente se ha
desechado. En ocasiones pueden ser tiles
ciclos artificiales de estrgenos y progesterona.
La accin anablica de la testosterona beneficia
bastante a estos pacientes.
Los extractos tiroideos aunque pueden ser tiles
cuando se usan en combinacin con cortisona,
deben administrarse en dosis no mayores de
32 a 65 mg diarios, ya que pueden favorecer
la aparicin de insuficiencia suprarrenal.3 bis Se
completa el tratamiento con medidas generales
del tipo de dietas ricas en hidrocarbonados,
complementos de alimentacin, vitaminoterapia
y medidas higinicas generales.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Se seala la importancia del Sndrome de Sheehan definindolo como el conjunto de sntomas
y signos que denotan la existencia de un hipopiotuitarismo absoluto, y que se origina durante
el parto. Se cita la historia de dos casos tpicos,
notndose la semejanza que existe entre ellos y
la facilidad de su diagnstico cuando se hace un
estudio ms o menos completo.
283
Se describen una serie de elementos anatmicos

hipofisiarios normales para realzar los cambios
anatmicos que se llevan a cabo en el embarazo,
y que en definitiva se traducen en disminucin
en el riego sanguneo de la hipfisis, hecho que
es fundamental para explicar su etiopatogenia.
10. Glvez, J. y Snchez Agesta, A.: Necrosis hipofisiaria

post-partum. Acta Gin; 2, 551, 1953.
Despus de enumerar algunas de las teoras ms

conocidas acerca de la etiologa del padecimiento, se llega a la conclusin, de acuerdo con la
mayora de los autores, que es producida por
necrosis amplia del lbulo anterior de la hipfisis
que se origina por anoxia irreversible durante el
colapso circulatorio en algunos partos.
14. Herrick, W. W.: The Pituitary Gland. William Wilkins

Co. Baltimore. 78, 1938.
Se sealan las manifestaciones clnicas y los

medios diagnsticos con que contamos actualmente para conocer su existencia, indicando el
pronstico severo de estas enfermas y que son
an muy pobres los medios teraputicos que
existen.
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34. Sheehan, H. L. y Murdoch, R.: Post-partum necrosis of

the Anterior Pituitary. Pathological and Clinical aspects.
J. Obst. Gynaec. Brit. Emp., 45:456, 1938.
35. Sheehan, H. L.: Quart. J. Med., 8, 272, 1938.
39. Testut, L. y Latarjet, A.: Tratado de Anatoma Humana, 9a

ed., Salvat, 1951.
40. Testut, L. y Latarjet, A.: Compendio de Anatoma Descriptiva. 759, Salvat, 1953.
John Bale
41. Worms, G. y Delater, D.: Rev. Neurol. and Psych., 2-261,

1935.
37. Soffer, L. J.: Diseases of the Endocrine Glands. Lea y Febiger, 1951.
42. Williams, R. H.: Textbook of Endocrinology. W. B. Saunders

Co., II, 1955.
36. Simpson, S. L.: Major Endocrine Disorders.

London, 1948.
38. Taylor, A. M.: Sheehans Syndrome, Post-partum Panhypopituitarismo. J. Ten-nesee, M. A., 48, 448, 1955.
Miguel Schulz Contreras *

Mxico, D. F.
COMENTARIO AL TRABAJO ANTERIOR

Agradezco especialmente a la Directiva de la
Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia la distincin de haberme nombrado
comentarista del interesante trabajo que nos
acaba de presentar el Dr. Sobern. Dicho trabajo
se refiere a dos aspectos fundamentales: por
una parte, nos mostr una cuidadosa revisin
bibliogrfica del tema, y por la otra, nos expuso
dos casos clnicos acuciosamente estudiados,
tanto desde el punto de vista clnico como de
laboratorio. Lamentamos que la observacin de
las enfermas no haya sido posible hacerse por un
tiempo ms prolongado y, por tanto, no saber los
resultados teraputicos en el panhipopituitarismo
que las pacientes presentaron.
Nosotros quisiramos sealar algunos puntos
de vista en relacin con la significacin del Sndrome de Sheehan y las lesiones de la glndula
anteriormente expuestas.
La descripcin de Simmonds, hecha en el ao
de 1914, se refiere precisamente a una enferma
que en el perodo posterior al parto present un
cuadro de panhipopituitarismo asociado a la
existencia de una marcada caquexia. Este ltimo
signo se consider como el elemento fundamental del cuadro al que con posterioridad se han
referido como caquexia hipofisiaria o enfermedad de Simmonds, independientemente de que
se tuvieran antecedentes de parto.
La descripcin de Sheehan, en 1939, se refiere
modestamente con nombre de enfermedad de
Simmonds, a pacientes que con posterioridad al
parto, igual que lo haba sealado Simmonds,
presentaron un cuadro del insuficiencia pituitaria
pero sin caquexia. Estas enfermas nicamente
mostraron un ligero enflaquecimiento. Lo que a
nosotros nos parece el mayor mrito de Sheehan
es llamar la atencin a un panhipopituitarismo
menos severo y que, por tanto, puede tener un
pronstico mucho mejor que los casos en los cuales la caquexia constituye la alteracin principal.
Posteriormente a la descripcin de Sheehan los
autores han diferido en lo relativo a la significacin y las relaciones o diferencias del ahora
llamado Sndrome de Sheehan. (Panhipopituitarismo post-partum sin caquexia.)
Las diferentes impresiones las podemos englobar
en los tres siguientes puntos de vista:
1. Se refieren a todos los casos de panhipopituitarismo con el nombre de Simmonds,
285
independientemente de que sean o no

despus del parto, y de que tengan o no
caquexia. (Williams Anderson.)
2. Los que conceptan que la falta de caquexia
y el antecedente obsttrico son razones
suficientes para constituir, dentro de los
panhipopituitarismos, un grupo separado
al que denominan Sndrome de Sheehan.
(Harrison.)
3. Por ltimo, los que piensan que la necrosis
de la glndula consecutiva a una hemorragia
severa de cualquier origen, en hombres o mujeres, debe constituir una entidad separada
a la que denominan Necrosis de Sheehan.
(Robbins.)
Nuestra manera de ver el problema, sin negar
el mrito de Sheehan, est con los que sustentan la opinin expuesta en primer trmino. La
caquexia como elemento de separacin nos
parece un criterio muy discutible, ya que si por
lo general las enfermas tienden al enflaquecimiento, los lmites de este ltimo estado con los
de la caquexia son arbitrarios y en muchos casos
difciles de establecer. Una enferma, siguiendo a
los defensores del segundo punto expuesto, que
llegue a la caquexia en la primera parte de su
evolucin, tiene sndrome de Sheehan y en la
ltima, de Simmonds, cuando al fin y al cabo el
cuadro sustancial de la enferma es un panhipopituitarismo. En igual forma diferimos de los que
defienden el trmino de Necrosis de Sheehan. La
necrosis haba sido, con anterioridad a Sheehan,
descrita dentro de los factores que dan panhipopituitarismo, razn por lo cual a este ltimo
estado se le ha referido correctamente con el
trmino de Sndrome de Simmonds. Nos parece
que extender la denominacin de Sheehan con
el criterio de Robbins, es llamar con otro nombre
entidades bien establecidas y caracterizadas con
el concepto de panhipopituitarismo o Sndrome
de Simmonds.
286
Vamos a considerar en seguida algunos de los

hechos anatmicos de la hipfisis, que sirvan de
base para sealar la patogenia y las alteraciones
patolgicas ms importantes de la necrosis de la
pituitaria, que constituyen la base lesional del
panhipopituitarismo que presentan este tipo de
pacientes.
En primer lugar, recordamos que la duramadre,
con excepcin de un pequeo orificio superior,
envuelve completamente a la glndula; es por
esta comunicacin por donde penetran los
vasos hipofisiarios y donde se encuentra la comunicacin anatmica con el hipotlamo de la
neurohipfisis. Las vascularizacin de la pituitaria ofrece un patrn nico dentro de todas las
glndulas de secrecin interna que constituyen
el organismo, hecho fundamental es la formacin de sistemas portales arteriales a expensas
de los vasos hipofisarios superiores, los cuales
son ramas del polgo de Willis. Estos sistemas
establecen una definitiva relacin entre la neuro
hipfisis y la porcin anterior de la glndula, relacin que probablemente se refiere a productos
secretados por la pars nervosa y que estimulen a
elementos epiteliales de la pars distalis.
Aparentemente, esta unin circulatoria es el
nico vnculo entre dos grandes porciones de la
glndula. La existencia ocasional de conductos
glandulares en la neurohipfisis en apariencia no
tienen ninguna significacin fisiolgica.
La lesin que se relaciona con los casos de panhipopituitarismo se han denominado Sndrome
de Sheehan, es una necrosis difusa de la glndula
que puede asociarse o no a hemorragia difusa. Lo
que ms destaca, como alteraciones asociadas,
son la baja de peso de la glndula y la formacin
de tejido conjuntivo en cantidades variables.
En relacin con la patogenia de la necrosis y su relacin con hemorragias severas en el post-partum,
tal y como lo expone el Dr. Sobern en sus dos
casos, hay el hecho unnimemente aceptado de

que el factor desencadenante es la isquemia, la
que puede deberse a la notable baja de la presin
arterial con la produccin de necrosis irreversible,
o bien a la formacin de trombos en los vasos
hipofisiarios, consignado en forma demostrativa,
cierto es que el tejido que constituye el parnquima hipofisiario, como ocurre con los tejidos
altamente especializados, tiene una capacidad
regenerativa muy limitada y una isquemia severa
daa la glndula definitivamente.
A las lesiones hipofisiarias, elementos fundamentales desde el punto de vista anatmico,

se siguen modificaciones en otras glndulas de
secrecin interna que, anatmicamente, pueden
llegar a ser muy notables y estar representadas
por una marcada atrofia, tal y como ocurri en el
caso estudiado en el Hospital de Enfermedades
de la Nutricin por el Dr. Edmundo Rojas, en el
cual los pesos de la glndula tiroides, suprarrenales y ovarios estuvieron muy por abajo de los
lmites normales.
287
Instrucciones para los autores

1. Los artculos deben enviarse por correo electrnico
junto con el formato de cesin de los derechos de autor
(firmado por todos los autores) y confirmar que se trata
de un artculo indito. Los trabajos no aceptados se
devolvern al autor principal. El formato de cesin de
derechos puede descargarse de la pgina www.nietoeditores.com.mx
nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las

razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones.
Identifique exactamente todos los medicamentos y productos
qumicos utilizados, con nombres genricos, dosis y vas de
administracin. Deben mencionarse los mtodos de comprobacin utilizados y el porqu de su eleccin (2, T de Student,
etc.) as como los programas de cmputo aplicados y su versin.
Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La cantidad final de pacientes estudiados y destacar las
observaciones ms relevantes.
Ningn material publicado en la revista podr reproducirse sin autorizacin previa por escrito del editor.
2. El manuscrito comprende:
2.1. Ttulos completos y cortos en espaol e ingls, nombres
y apellidos del o los autores, la adscripcin de cada uno
(institucin, hospital, departamento o servicio) vinculada
con el motivo del trabajo (no se aceptan ttulos honorficos o pasados: expresidente, miembro Titular o Emrito
de tal cual institucin, Academia o Sociedad), direccin
postal completa (calle, nmero, cdigo postal, ciudad
y Estado), telfono fijo (incluida la clave lada) y correo
electrnico del primer autor o del autor al que se dirigir
la correspondencia.
2.2. Resumen. Es la parte medular del artculo porque es
la ms leda, por tanto debe ser la ms cuidada. Los
artculos originales llevarn resmenes estructurados en
espaol e ingls, donde las entradas de los prrafos sean
anlogas a las partes del artculo (Antecedentes, Material
y mtodo, etc.). Los resmenes no debern exceder 250
palabras. Los resmenes de los artculos de revisin y de
los casos clnicos tambin deben escribirse en espaol
e ingls.
2.3. Palabras clave, en ingls y en espaol, basadas en el
MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas
consulte la pgina www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.
htm
2.4. El texto del artculo original est integrado por las siguientes secciones:
Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 lneas (de 65
caracteres cada una) que permita al lector ubicarse en el
contexto del tema investigado, por qu es relevante estudiarlo, quines lo han estudiado y cmo. En el ltimo prrafo
de este apartado debe consignarse el Objetivo del estudio
que, invariablemente, debe verse reflejado en los Resultados.
Material y mtodo. En la primera oracin de este apartado
debe indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble ciego, aleatorio, etc.), la seleccin de los
sujetos observados o que participaron en los experimentos
(pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Enseguida se especifican los aparatos (nombre y ciudad del
fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles
suficientes para que otros investigadores puedan reproducir
los resultados. Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los mtodos
Discusin. Incluye los aspectos nuevos e importantes del

estudio, la explicacin del significado de los resultados y sus
limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigacin
futura. Debe establecerse el nexo de las conclusiones con
los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afirmaciones
generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo.
Proponga nuevas hiptesis cuando haya justificacin para ello.
Conclusiones. Slo deben referirse a los resultados y su
trascendencia, o a sus limitacion.
El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a
pesar de la abundancia de trminos, pues ello implicara
remitir al lector a la parte inicial donde se definieron stos
y ello puede conducir al abandono de la lectura por incomprensin. Los smbolos s estn permitidos (L, kg, g, cm, dL,
etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son
internacionales o multilinges. No existen dudas para los
acrnimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc.
2.5. Figuras y cuadros. Se utilizar el trmino figura para citar
por igual ilustraciones, esquemas, fotografas y grficas.
Se utilizar el trmino cuadro para citar por igual los
cuadros y las tablas.
2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas
utilizados durante la investigacin.
2.7. Pueden incluirse agradecimientos.
3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres
arbigos. Cada uno deber tener un ttulo breve y
mencionarse en el cuerpo del artculo. Los cuadros de
datos tabulados que contengan exclusivamente texto
debern elaborarse con la aplicacin Tabla de Word;
los esquemas y diagramas, con Power Point; las grficas
de pastel, barras, dispersin, etctera, con Excel.
4. Para las fotografas en versin electrnica debe considerarse lo siguiente:
Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o
JPG (JPEG).
Slo si el tamao real de las imgenes resulta excesivo, stas
pueden reducirse a escala; dada la prdida de resolucin,
no deben incluirse imgenes que requieran aumento de
tamao.
La resolucin mnima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografas se obtienen directamente de cmara digital, la indicacin
debe ser alta resolucin.
5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros
y pies de figura, al final, despus de las referencias.
6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrnico, deber adjuntarse la carta
de autorizacin de la institucin donde se publicaron.
Excepto los casos que carezcan de derecho de autor.
7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o figuras se
especificarn al pie de los mismos.
8. Slo deben incluirse las referencias bibliogrficas
consultadas para sustentar una afirmacin, negacin o
divergencia en algn concepto. Las referencias deben
ser del autor que se cita y no del artculo de ste citado
por terceros. Las citas re-referenciadas son motivo de
rechazo del artculo. Lo mismo que las que slo se
agregan por ser recientes y que en el cuerpo del texto no
estn suficientemente sustentadas o aludidas. Su orden
de aparicin en el texto y el nmero correspondiente
debe registrarse utilizando el comando superndice
de Word (nunca deben ponerse entre parntesis). Para
evitar errores se sugiere utilizar la aplicacin insertar
referencia del men principal de Word. Deben omitirse
comunicaciones personales, en cambio, s se permite la
expresin en prensa cuando un trabajo se ha aceptado para publicacin en alguna revista, pero cuando la
informacin provenga de textos enviados a una revista
que no los haya aceptado an, deber citarse como
observaciones no publicadas.
Ejemplos
Publicacin peridica
You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic
study of patients with unexplained nausea, bloating and
vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314.
Libro
Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA.
Medical microbiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210221.
Captulo de libro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations
in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors.
The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill,
2002;93-113.
Base de datos o sistemas de recuperacin en internet
Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles:
Regents of the University of California 1996 (consultado
2007 Feb 1). Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/.
Artculos de revistas en internet
Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern
2006;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/
reprint/145/1/62.pdf
Informacin obtenida en un sitio de internet
Hooper JF. Psychiatry and the Law: Forensic Psychiatric
Resource page. Tuscaloosa (AL): University of Alabama,
Department of Psychiatry and Neurology; 1999 Jan 1 (Actualizado 2006; consultado en 2007 Feb 23). Disponible en
http://bama.ua.edu/-jhooper/
9. Se aconseja que en las referencias bibliogrficas se
incluyan citas de autores mexicanos o latinoamericanos.
Instrucciones para los autores

CESIN DE DERECHOS DE AUTOR
Los abajo firmantes estamos conformes con lo mencionado en los incisos previos, como en el tipo de crdito asignado en
este artculo:
Ttulo del artculo:

Nombre completo del autor o autores:

Los autores certifican que se trata de un trabajo original, que no ha sido previamente publicado ni enviado para
su publicacin a otra revista.
Tambin
Manifiestan que no existe conflicto de intereses con otras instancias.
aceptan que, en caso de ser aceptado para publicacin en
Ginecologa
Obstetricia
de
Mxico,
los
derechos de autor sern transferidos a la revista.
Nombre y firma de todos los autores:
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La mama. Dama sensual

The breast. Sensual lady

Dos casos de sndrome de Sheehan

Two cases of Sheehans syndrome

*La suscripcin se puede iniciar en cualquier poca del ao

Cantidad de ejemplares impresos: 5,500

Editada por la Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecologa

Dr. Alberto Kably Ambe*

Dr. Guillermo Santibez Moreno*

Dr. Roberto Ahued Ahued

Dr. Jess Leal del Rosal

Comit de revisores de bioestadstica y metodologa de la investigacin

Dra. Hortensia Moreno Macas

Comit de revisin por pares para el ao 2014

Dr. Jorge Kunhardt Rasch (Regin I)

San Luis Potos

Dr. Rodrigo Zamora Escudero

Dr. Ranferi Gaona Arreola

Dr. Xavier Aguirre Osete

Dr. Jorge Eduardo Tommasi Pedraza

Dr. Francisco Javier Bernrdez Zapata

Dr. Paulo Felipe Meade Trevio

Dr. Roger Manuel Rosado Lpez

Artemisa, Embase Cd/Obstetrics And Gynecology, Embase Cd/Pediatrics, Excerpta Mdica,

Niveles de Medicina Basada en la Evidencia

Niveles de evidencia para estudios sobre tratamientos/prevencin/etiologa/dao

Evidencia obtenida a partir de revisiones sistemticas o de metanlisis de estudios aleatorizados y controlados

Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio aleatorizado y controlado

Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio controlado y sin aleatorizacin

Evidencia obtenida a partir de estudios de casos y controles

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