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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del paciente


con aftas/lceras orales recurrentes
P. Muoz Carreo y J. Mulero Mendoza
Servicio de Reumatologa. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las lceras son una solucin de continuidad de la piel, con
frecuencia excavada, con prdida completa de la epidermis
y de porciones de la dermis, e incluso de la grasa
subcutnea, acompaada de una reaccin congestiva ms o
menos importante. Las diferencias morfolgicas son muy
importantes en la orientacin del diagnstico etiolgico; se
deben considerar: localizacin, tamao, forma,
caractersticas de los bordes (cortados a pico, despegados,
etc.), aspecto del fondo (limpio, purulento, necrtico, etc.),
profundidad y consistencia de la base.

El trmino afta deriva del griego aphta, que significa


quemadura. Se definen como pequeas lesiones
de las mucosas, bien delimitadas, con prdida
de las capas superficiales del epitelio, de color
blanquecino o amarillento, dolorosas y molestas.
La lesin inicial no es la prdida de sustancia
o ulceracin sino una pequea vescula o
ampolla que al perder la cubierta ocasiona el afta.
Tienden a la recidiva.

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Diagnstico diferencial
Los diferentes tipos de lceras orales pueden parecer clnicamente muy similares. Algunas caractersticas que nos
pueden ayudar en la identificacin de la causa de las lceras son la asociacin con determinados signos y sntomas constitucionales, la presencia de lesiones en la piel y/o
en otra mucosa, y la existencia de bullas y vesculas. En
algunos casos han de realizarse pruebas de laboratorio para
llegar al diagnstico. La biopsia es necesaria en el manejo de algunos de estos procesos, especialmente en los casos
de lceras mltiples debidas a enfermedades autoinmunes, necesitando la aplicacin de la inmunofluorescencia
para llegar al diagnstico definitivo de la muestra quirrgica.

Ulceraciones traumticas
Son lesiones muy frecuentes que se originan por algn traumatismo, como mordeduras de la mucosa, prtesis dentarias,
dientes mal posicionados o con caries, etc. Tienen como caracterstica la relacin causa-efecto. Por ello, si eliminamos
las posibles causas capaces de producirlas y no curan en 15
das o son recidivantes, debemos realizar una biopsia-extirpacin para descartar una neoplasia.
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Estomatitis de contacto e irritativa


Puede ser producida por agentes qumicos y frmacos, tales
como el cido acetilsaliclico, el nitrato de plata, diversos
custicos y por metales protsicos, materiales odontolgicos
como pastas dentfricas y productos cosmticos. Dicha estomatitis tendr carcter recidivante si no deja de utilizarse el
producto causante.

Quimioterapia y radioterapia
Uno de los efectos ms frecuentes que produce la quimioterapia antineoplsica, como el metotrexato o la bleomicina, es
la aparicin de lceras bucales, bien al alterar el mecanismo
de reduplicacin y crecimiento celular, o al ocasionar depresin medular y alteraciones hematolgicas. De igual forma,
la mucosa bucal es particularmente sensible a las lesiones por
radiacin, producindose una mejora gradual cada vez que
cese la irradiacin. Se puede intentar prevenir las recidivas
utilizando colutorios de antispticos o antibiticos.

Neutropenia cclica
Es una enfermedad poco frecuente que parece ser debida a
un trastorno peridico de la maduracin de los neutrfilos.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

El curso clnico consiste en episodios de una semana de duracin de malestar, fiebre, lceras orales, dolor de garganta e
infecciones cutneas que se producen a intervalos de tres semanas con perodos asintomticos entre ellos. Es preciso un
tratamiento dental para reducir al mnimo la enfermedad periodontal.

la enfermedad. Las lceras son poco profundas, afectan sobre todo al paladar duro y tienen una presentacin dolorosa.
Pueden persistir durante aos o ser intermitentes, con remisiones y exacerbaciones cclicas.

Artritis reactiva o sndrome de Reiter


Herpes simple recurrente intraoral
Suele asentar en mucosa masticatoria. El paciente presenta
malestar y faringitis. La erupcin consiste en unas vesculas
en ramillete que, al romperse, dan lugar a una lcera con
bordes circinados, ligeramente dolorosa y que cura sin cicatriz en el transcurso de 8 a 10 das. Mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos.

Estomatitis aftosa recurrente


Este trmino hace mencin al proceso patolgico de mayor
o menor intensidad que cursa con aftas. Se han formulado
muchas teoras sobre su etiologa, sin embargo, parece que
no existe ningn agente etiolgico nico, sino que sera multifactorial, estando implicados factores inmunolgicos, genticos, psicolgicos (estrs), alimentarios (chocolate, nueces),
infecciosos (discutido), endocrinos (ciclo menstrual), tabaquismo (menor incidencia) y deficiencias nutricionales (hierro, cido flico, vitamina B12). Se han descrito tres formas
clnicas: aftas menores, aftas mayores y estomatitis aftosa
herpetiforme (diagnstico diferencial con el herpes simple
recurrente intraoral). Algunos autores incluyen en este grupo la llamada enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa
necrtica recidivante, consistente en la aparicin de una lesin aftosa gigante que afecta a la vecindad de una glndula
salivar menor, pudiendo dejar cicatriz a su resolucin.

Enfermedad de Behet
Es un proceso inflamatorio sistmico incluido en el grupo de
las vasculitis, de etiologa desconocida, caracterizado por
brotes de lceras orales y genitales, uvetis y lesiones cutneas. Tambin pueden afectarse el sistema nervioso central, las
articulaciones, los vasos sanguneos y el aparato digestivo.
Las lceras orales son recurrentes, dolorosas y redondeadas,
repitindose al menos tres veces al ao. En el 90% de los casos el paciente presenta lesiones indistinguibles de las que
aparecen en la estomatitis aftosa recurrente.
La aftosis compleja o bipolar de Newmann es un trmino utilizado para describir la presencia de lceras orales mayores recurrentes junto con lesiones genitales, en ausencia
del resto de criterios de la enfermedad de Behet.

Lupus eritematoso sistmico


La presencia de lceras orales es una manifestacin comn
en el lupus y constituye uno de los criterios diagnsticos de
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Se define como una oligo o poliartritis asptica, que aparece


tras una disentera epidmica o una uretritis y/o cervicitis no
gonoccica. Entre las manifestaciones clnicas se encuentran
las lceras orales, las cuales son indoloras y pueden pasar desapercibidas para el paciente.

Enfermedades del tracto gastrointestinal


En el contexto de las manifestaciones extraintestinales de la
enfermedad inflamatoria intestinal, y ms concretamente en
relacin con la afectacin dermatolgica, pueden observarse
frecuentemente lceras orales profundas y dolorosas en los
pacientes con enfermedad de Crohn, siendo raras en la colitis ulcerosa. En la enfermedad celaca pueden encontrarse
lceras aftosas recurrentes.

Sndrome de Sjgren
Dentro de las manifestaciones glandulares de este sndrome
se encuentra la sequedad oral o xerostoma, la cual puede
complicarse, entre otras cosas, con aftas lceras orales de carcter recidivante.

Gingivitis ulcerativa necrosante


Tambin llamada boca de trinchera, gingivitis ulceromembranosa o enfermedad de Plaut-Vincent. En su etiopatogenia estn implicadas las infecciones por espiroquetas y bacilos fusiformes, el estrs, enfermedades sistmicas, etc. Es
propia de adultos jvenes y se caracteriza por la aparicin
de enrojecimiento y tumefaccin en la enca, que en las papilas pasa rpidamente a lcera necrtica. Tendr carcter
recurrente mientras no se mantenga una correcta higiene
bucal.

Virus de la inmunodeficiencia humana


Existen diversas enfermedades dermatolgicas que se manifiestan en forma de lceras orales y que nos pueden hacer
sospechar que el paciente sufra una infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana: recurrencias de la infeccin
por el virus herpes simple graves y frecuentes, en ausencia de
otra causa de inmunosupresin; presencia de aftas que comprometen la mucosa oral y la lengua, con o sin afeccin esofgica, en el contexto de una candidiasis, y aftas orales recurrentes y refractarias al tratamiento (asociacin menos
marcada).
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lceras/aftas orales recurrentes


Anamnesis y exploracin fsica/analtica

Antecedente causal

Pacientes inmunodeprimidos

Mordeduras
Prtesis dentarias
Caries

Agentes qumicos
Custicos
Metales

Ulceraciones traumticas

Estomatitis de contacto
e irritativa

Antecedente
de QT y/o RT

VIH

Profilaxis

Biopsia-extirpacin
Pruebas epimucosas

Neutropenia
cclica

Candida

VHS

Frotis
Cultivo
Biopsia

Clnica
Citologa
ME
Cultivo
Antgenos vricos
Serologa

Carcinoma epidermoide

Aftosis
recurrente

Cada tres
semanas
recuentos
celulares
repetidos

Manifestaciones sistmicas

lceras genitales
Lesiones oculares
Lesiones cutneas
Prueba patergia

Exantema malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
Artritis
Serositis
etc.

Artritis
Conjuntivitis
Uretritis

Enfermedades
intestino

Artritis reactiva

Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Enfermedad celaca

Enfermedad
de Behet
Lupus eritematoso
sistmico

Adultos

Manifestaciones
locales

Recidiva
Uretritis
Uvetis
Lesiones mucosas
y psoriasiformes
Malestar
Faringitis

Factores
Inmunolgicos
Genticos
Psicolgicos
Alimentarios
Locales
Vitamnicos
Endocrinos

Sndrome
Sjgren
Manifestaciones
extraintestinales

Vesculas
en ramilletes

Aftas mayores
Aftas menores
Estomatitis aftosa
herpetiforme
Sndrome de Sutton

Enrojecimiento y tumefaccin enca

Xerostoma
Xeroftalmia
Signos oculares
Gammagrafa salival
Biopsia
Autoanticuerpos

VHS intraoral
recurrente

Estomatitis aftosa
recurrente

Citologa
ME
Cultivo
Antgenos vricos

Citologa
laboratorio

Gingivitis ulcerativa
necrosante

Ulceracin papilas

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Enfoque diagnstico del paciente con aftas/lceras orales recurrentes.

QT: quimioterapia; RT: radioterapia; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHS: virus herpes simple; ME: microscopia electrnica.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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Barrons
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Gmez J. Artritis reactivas. Sndrome de Reiter. En: Blanco


Povedano
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