LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S.K.

Usia

: 34 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Bugen Utara

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Pasien

: Umum

No. CM

: 3155xx

Tanggal Periksa

: 21 Februari 2015

ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu tanggal 21Februari 2015 pukul
10.00 WIB di poli THT RSUD Kota Semarang.
A. Keluhan utama : Nyeri pada telinga sebelah
kanan sejak 2 minggu yang lalu
B. Keluhan tambahan

:Pendengaran berkurang

dan rasa penuh pada telinga kanan

C. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dating ke poliklinik THT RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri
pada telinga kanan sejak2 minggu yang lalu setelah berenang lalu pasien mengorekngorek yang mengakibatkan keluar cairan yang encer Dan darah. Pendengaran mulai
berkurang Dan telinga terasa penuh.Lima hari SMRS keluar cairan kuning sampai 1
hari SMRS disertai nyeri kanan, terasa penuh Dan nyeri kepala bagian kanan. Pasien
tidak merasakan adanya suara berdenging pada telinga kanan. Pasien
mengeluhkan sering pilek yang kambuh-kambuhan jika terkena debu, bersin-bersin
Dan sekretnya berwarna bening Dan kadang berwarna kehijauan. Pasien merasakan
sepert iada yang mengalir ditenggorokan. Demam, batuk pilek, nyeri tenggorokan,
nyri menelan Dan tidur mendengkur disangkal. Riwayat jatuh Dan kemasukan
benda asing disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi
dan diabetes mellitus disangkal. Riwayat asma (+) Dan riwayat alergi makanan (+).
E. RiwayatPenyakitKeluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.
Riwayat asma (+) ayah pasien.
F. Riwayat Kebiasaan :
Pasien mempunyai kebiasaan berenang.
G. RiwayatSosialEkonomi :
Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Kesan ekonomi cukup, dengan
biaya pengobatan ditanggung pasien sendiri (umum).

III.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukanpadatanggal 21 Februari 2015, pukul 10.15 WIB di Poliklinik THT RSUD
Kota Semarang.
A. Status Generalis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah
: 110/70
Nadi
: 78x/menit, isicukup
Frekuensinapas
: 20x/menit, tipepernapasantorakoabdominal
Suhu
: 36,5C
Kepala
: Normocephali, rambut hitam
Mata : Konjungtiva Anemis -/- , Sklera Ikterik -/-, pupil bulat isokorkanan dankiri,
Leher
Thoraks
Cor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas

refleks cahaya +/+

: Kelenjargetahbeningdantiroidtidakterabamembesar
: Bising Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/: Tampak datar, supel, timpani, bising usus normal,nyeri tekan
(-)
: Akralterabahangat, edema (-)

B. Status Lokalis
Telinga
Auricula
Bentuk

Dextra
normal
2

Sinistra
normal

Benjolan
Nyeri tarik

Dextra

Sinistra

Nyeritekan tragus

Edema

Fistula

Abses

Dextra
Dextra
Dextra
+
Dextra
suram
-

Sinistra
Sinistra
Sinistra
Sinistra
putihsepertimutiara
+
-

Dextra
normal
-

Sinistra
normal
-

paranasal
Nyeriketok sinus

paranasal
Rhinoskopi

Dextra

Sinistra

+
(+) konka inferior
-

+
+
-

auricular
Preauricular

Retroauricular
Nyeritekan
Edema
Abses
Mastoid
Nyeritekan
Edema
CAE
Edema
Hiperemis
Sekret
Serumen
Membran timpani
Warna
Reflekscahaya
Perforasi
Retraksi
Edema
Hidungdan Sinus Paranasal
Pemeriksaanluar
Bentuk
Nyeritekan sinus

anterior
Sekret
Mukosa hiperemis
Konka hiperemis
Konka hipertrofi
Septumdeviasi
Massa

Tenggorokan
Mukosa
Palatum
Arcus faring
Uvula
Tonsil
Ukuran
Warna
Permukaan
Kripta
Detritus
Dinding faring post

warnamerahmuda, hiperemis (-)

hiperemis (-), ulkus (-)
simetris, hiperemis (-)
Di tengah
T2 T1
merahmuda, hiperemis (-)
rata
tidak melebar
+/Warnamerahmuda, hiperemis (-), post
nasal drip (-)

IV. RESUME
Telahdiperiksaseorangpasienperempuanberusia

34tahundatangkepoliklinik

THT

RSUD Kota Semarang dengankeluhannyeripadatelingakanansejak 2 minggu yang

lalusetelahberenanglalupasienmengorek-ngorek

yang

mengakibatkankeluarcairan

yang encerdandarah. Pendengaranmulaiberkurangdantelingaterasapenuh.Lima hari

SMRS

keluarcairankuningsampai

hari

SMRS

disertainyerikanan,

terasapenuhdannyerikepalabagiankanan.Pasienmengeluhkanseringpilek
kambuh-kambuhanjikaterkenadebu,

yang
bersin-

bersindansekretnyaberwarnabeningdankadangberwarnakehijauan.Pasienmerasakansep
ertiada yang mengalirditenggorokan.
Padapemeriksaanfisiktelingapadatelingakanandidapatkannyeritekan

tragus,

CAEhiperemis, reflex cahayapada membrane timpani kanansuram.

Padapemeriksaanfisikhidungditemukan septum deviasikearahkiri,

konka

inferior kananhipertrofidan secret padahidungkanan-kiri.

Padapemeriksaanfisikmuluttenggorokanditemukan tonsil membesar T2-T1,
detritus +/-.

V. DIAGNOSIS BANDING
VI. DIAGNOSIS KERJA
OtitisEksternaAkut
Otitis Media Akut Stadium 3
Deviasi Septum
TonsilisAkut
4

VII. PENATALAKSANAAN
Antibiotik: Ciprofloxacin2 x 1
Ofloksasintetestelinga 2x1, 2 tetes
Analgetik :Asammefenamat 3 x 1
Antiinflamasi (kortikosteroid) :Methilprednisolone 3 x 1
Antihistamin: Rhinofed 2x1
VIII.
EDUKASI
Janganterlaluseringmengorektelinga
Minumobatsecarateraturdansesuaidosis. Untukantibiotikdihabiskan.
Kontrolulangbilaobathabisataukontrolulangbilamunculkeluhan lain sebelumobathabis
IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad Fungsionam : ad bonam
Quo ad Sanationam : ad bonam