PUSKESMAS

DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
(DPLH)
PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU
KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Lokasi Kegiatan :
Jl. Raya Serang Cilegon Km 8
Desa Kramatwatu, Kec. Kramatwatu, Kabupaten Serang-Banten
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
2015
KATA PENGANTAR
Kegiatan Puskesmas DTP PONED Kramatwatu adalah pelayanan kesehatan yang
beralamat di Jl. Raya Serang-Cilegon km. 8, Desa Kramatwatu, Kecamatan
kramatwatu, kabupaten Serang Banten.
Puskesmas DTP PONED Kramatwatu berdiri pada tahun 1964 dengan permasalahan
kesehatan yang sangat jauh berbeda dengan kondisi saat ini.
Dikarenakan Pada tahun 2014 Puskesmas DTP PONED Kramatwatu sudah berjalan
maka melakukan penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ,kegiatan
penyusunan ini Dalam rangka pemenuhan standar pelayanan dan sebagai bentuk
kesadaran terhadap aturan yang berlaku dalam upayanya mendukung daya dukung
lingkungan hidup karena dengan adanya kepedulian lingkungan maka keseimbangan
lingkungan hidup dapat berjalan dengan baik. Sesuai dengan peraturan yang berlaku
Puskesmas harus memiliki Surat Izin Operasional Puskesmas sesuai dengan
PerMenKes. No. 75 tahun 2014.
Adapun salah satu persyaratan pembuatan SIO (Surat Izin Operasional) adalah adanya
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup yang berisi tentang rencana usaha ,rona
lingkungan hidup, identifikasi dan evaluasi terhadap dampak yang diperkirakan timbul
dan pemantapan terhadap upaya pengelolaan lingkungan dan pemantauan lingkungan
yang akan dilakukan kedepan.
Semoga Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ini bermanfaat bagi semua pihak
terkait.
Serang, 17 Nopember 2014
Kepala Puskesmas Kramatwatu,
Dr. Enik Utmawati

Nip. 197704042007012011
2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Daftar Isi .
ii
Daftar Tabel.
iii
Daftar Gambar.
iv
Daftar Lampiran..
I.
IDENTITAS PEMPRAKARSA
1. 1. Pendahuluan... 1-1
1. 2. Identitas Pemrakarsa
II.
RENCANA USAHA
2. 1. Nama Usaha dan atau Kegiatan

2. 2. Skala/ Besaran Rencana Usaha dan /atau Kegiatan
2. 3. Garis besar komponen rencana usaha dan / atau Kegiatan
III.
DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA

PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP SERTA UPAYA PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
Matrik Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
IV.
JUMLAH DAN JENIS PPLH YANG DIBUTUHKAN
4. 1. Jumlah dan Jenis PPLH yang dibutuhkan
V.
PELAPORAN DAN PERNYATAAN PELAKSANAAN
5. 1. Pelaporan
5. 2. Pernyataan Pelaksanaan
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
BAB I
IDENTITAS PEMRAKARSA
I.I PENDAHULUAN
UPTD Puskesmas DTP PONED Kramatwatu merupakan unit pelaksana tehnis
Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Serang.
Sebagai
unit
pelaksana
tehnis,
Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dengan kegiatan yang
lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginyadi wilayah kerjanya..
Upaya pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dilakukan di dalam maupun
diluar gedung, Didalam gedung, Puskesmas memberikan pelayanan pada
individu yang datang untuk mencari bantuan untuk mengatasi masalah
kesehatan yang dihadapinya (UKP),
inap.
Sedangkan
diluar
baik yang dirawat jalan maupun rawat
gedung,
Puskesmas
berperan
dalam
upaya
menggerakan dan meningkatkan peran serta masyarakat secara aktif dalam

meningkatkan derajat kesehatannya secara mandiri (UKM)
Dalam menjalankan peran dan fungsi Puskesmas tersebut, timbul beberapa
dampak yang dapat berpengaruh terhadap lingkungan baik secara langsung
maupun tidak
langsung. Untuk
meminimalisir
dampak tersebut, perlu
dilakukan upaya yang tepat dalam menanganinya. Salah satu dampak dari
kegiatan pelayanan
kesehatan oleh Puskesmas antara lain menghasilkan
limbah baik yang padat, cair dan limbah medis yang apabila tidak dikelola
dengan baik akan berpengaruh terhadap lingkungan hidup.
Sesuai
Undang-undang
32
tahun
2009
tentang
Perlindungan
Dan
pengelolaan Lingkungan Hidup, Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2009

Tentang Izin Lingkungan, Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidupnomor
05 tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Wajib
Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan, Peraturan Daerah nomor 08
tahun 2011 tentang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Kabupaten Serang, UPTD Puskesmas DTP Kramatwatu yang merupakan
Puskesmas rawat inap dengan luas lahan 3000m2 (< 5 ha) dan luas bangunan
5
1000m2 (< 10.000m2) wajib menyusun UKL-UPL ,namun karena sudah

berjalan sebelum tahun 2009 ,maka dokumen yang disusun berupa Dokumen
Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) yang berpedoman pada PERMEN LH NO
14 thn 2010.
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)
tersebut nantinya akan
menjadi pedoman bagi UPTD Puskesmas DTP Kramatwatu dalam pelaksanaan

dan pengendalian dampak lingkungan yang timbul.
I.2 IDENTITAS PEMRAKARSA

A. Identitas Pemrakarsa Kegiatan
1. Nama Pemrakarsa
2. Alamat Lokasi Kegiatan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

( UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu)
: Jl. Raya Serang- Cilegon Km 8 Desa
Kramatwatu,Kec. Kramatwatu, Kabupaten
Serang
Banten
3. Penanggung jawab Puskemas
Nama
: Dr. Enik Utmawati
Jabatan
: Kepala Puskesmas UPTD DTP Poned
Kramatwatu
4. Alamat Kantor
: Jl. Raya Serang- Cilegon Km 8 Desa
Kramatwatu,Kec.
5. Jenis Usaha/Kegiatan
(PUSKESMAS)
6. Status Permodalan
Serang
7. Sumber Permodalan
8. Status Lahan
Luas.Lahan
Batas-batas lahan
Utara
Kramatwatu, Kabupaten Serang - Banten

: Pusat Kesehatan Masyarakat
: Fasilitas Pemerintah Daerah Kabupaten
: APBD dan APBN
: 3000 m 2
:
: Gedung Kantor KORAMIL dan Kantor Dinas
PU
Selatan
: Jalan Raya menuju pemukiman warga
Barat
: Kantor Dinas Pertanian

6
Timur
: Jalan raya Kramat watu dan Alun- alun
Kramatwatu
A. LEGALITAS
Untuk mengetahui perizinan yang telah dimiliki oleh UPTD Puskesmas DTP
Poned Kramatwatu dapat dilihat pada tabel 2.1.1.
Tabel 2.1.1. Legalitas Yang Dimiliki Puskesmas DTP Poned Kramatwatu
N
o
1
Legalitas
Nomor Dan Tanggal Surat
Surat Keterangan SEKDA tentang

Keterangan aset lahan dan gedung
Puskesmas Dengan
Perbup. Tentang Pembentukan Organisasi

Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat
Nomor :
445/3534/Aset/2014
Tanggal :25 November
2014
Nomor : 26
Tanggal : 08 Juli 2013
Adapun perijinan yang dimiliki oleh Sumber Daya Manusia (SDM) yang
bekerja di UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu antara lain :
No
Nama
1
2
3
Dr. ENIK UTMAWATI

NANA RUHYANA, SKM
Hj. ETI ROHAETI
11
12
Hj. ADE FAUJIAH,

Amd.Keb
Hj. MIMI ROHMINI,
SST.Keb
IKAH ATIKAH
ITA RINAYAH
FUTIHAT
YATNI
EWIN NAHWIYAH, AMd.
Keb
KUSTIAH
AZAH MUNAJAH
13
SUMARTIJAH, SKM
14
HJ. MAHPUDOH
5
6
7
8
9
10
No. Surat
Jenis
Legalit
as
Masa berlaku
870/2732/Dinkes/dr/PSDK/X/2014
SIP
870/2172/DINKES/SIKB/517/PSDK/
VI/2014
VI/2014
VI/2014
SIKB
VI/2014
SIKB
10 DESEMBER
2014
VI/2014
VI/2014
SIKB
10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014
SIKB
SIKB
SIKB
21 JULI 2016
10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014
15
SUNANDI, SKM
16
MUNAJAH, AMd. Keb
17
19
20
21
Dr. DERLIANA KARTIKA

SARI MANIK
Drg. NUNIK RAHAYU
APRILIANI
Dr. H. SELAMET
Drg. MIRANTI USMAN
AMALIA, AMd.Keb
22
RITA MESRINA, SST.Keb
23
FENY YUSMAYANTI
24
LISE VIVIERYANI,
Amd.Kep
ROVIATUN
NAVISAH,A.Md.AK
FIO MARINI, AMd.Kep
18
25
26
27
29
ANITA NURBAETI, AMd.

Kep
SUKRON MALAWI,
Amd.Kep
MASTUAH, AMd. Keb
30
31
ELIYAN NORA, AMd. Keb

NOVI YANTI, Amd.Keb
32
DESI KURNIA, AMd. Keb
33
37
HERAWATI RAHAYU
NNINGSIH, AMd.Keb
ERLIANA RIGHA
YUSANTI SYAFARIAH S,
AMK
DEWI SARI BANON,
Amd.Kep
SRI ULINA BR. GINTING
38
TANIAH
39
YUYUN YULIANTI,
A.Md.Kep
Hj. YULIA QODARIAH
CHAIRUNISA, AMd. Keb
28
34
35
36
40
41
42
43
YEYEN KARTIKA, AMd.

Keb
VENI VITRIANI, AMd. Keb
44
RATU HERA CH, AMd.Keb
45
46
PERI MUSTIKA
ITA SULASTRI
870/2199/DINKES/SIK/493/PSDK/VI
/2014
441.9/0029/YANKES/BD/002/I/201
2
VI/2014
VI/2014
441.9/0055/YANKES/SIKTTK/007/I/
2012
/2014
SIKP
SIPB
SIKB
SIKB
SIKTTK
10 DESEMBER
2014
10 JANUARI 2015
10 DESEMBER
2014
29 JUNI 2016
31 JANUARI 2016
SIKP
10 DESEMBER
2014
SIKP
SIKB
10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014
12 APRIL 2017
VI/2014
VI/2014
VI/2014
SIKB
7 MARET 2015
SIKB
10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014
/2014
446/5322/KES/X/2011
SIKP
VI/2014
VI/2014
SIKB
VI/2014
VI/2014
VI/2014
VI/2014
SIKB
SIKB
10 DESEMBER
2014
SIKB
3 OKTOBER 2015
/2014
/2014
/2014
VI/2014
SIKP
SIKP
SIKB
SIP
SIKB
SIKB
SIKB
10 DESEMBER
2014
18 OKTOBER
2016
10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014
20 FEBRUARI
2016
3 OKTOBER 2015
VI/2014
47
48
49
50
51
52
53
SIKBI HERVIN
MUNAWAROH
ROSMAWATI
EVA SUSILAWATI
HAMSANI
BABAY
HENDRI MULYANA
54
55
56
57
58
59
60
61
SATIBI
AHMAD SUPRIYADI
JAMSINAH (ACI)
TUNENAH SITI A
MUNIFAH
NENENG YUNINGSIH
NENG NISA
DEVI PRASETYANI
,AMKep
DESI ALFIRA MIRANTI
62
/2014
SIKP
10 DESEMBER
2014
10
BAB II
DESKRIPSI KEGIATAN
2.1 Nama Kegiatan
UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu yang beralamat di Jln Raya Serang Cilegon Km 8
Kramatwatu Menjalankan
Kramatwatu,
yang
Kegiatan jasa pelayanan kesehatan pemerintah tingkat kecamatan
merupakan
unit
pelaksana
teknis
dari
Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Serang.Puskesmas DTP Poned Kramatwatu berdiri di atas lahan seluas 3000M2, melayani jasa
pelayanan rawat jalan dan rawat inap dengan kapasitas 12 (Dua belas) Tempat tidur.Selain itu
puskesmas Kramatwatu juga ditunjuk sebagai Puskesmas PONED yaitu puskesmas yang memberikan
pelayanan obstetri neonatal emergency dasar, dengan kapasitas 2 (dua) tempat tidur bersalin juga
melayani rujukan PONED dari puskesmas lainnya.
2.2 Skala KegiataN
1. Jumlah Pegawai/Tenaga Kerja
Jumlah pegawai/tenaga kerja pada Puskesmas DTP Poned Kramatwatu
meliputi
tenaga
medis
dan
paramedis.
Selengkapnya
jumlah
pegawai/tenaga kerja disajikan pada tabel 2.1 berikut ini :

Tabel 2.1 Jumlah Pegawai/Tenaga Kerja
N
o
Tenaga Kerja
Jumlah
Keterangan
1 Tenaga Medis
-Dokter Gigi
- Dokter umum
2 Tenaga Paramedis
- Perawat (SARJANA)
- D3 Perawat
14
- Perawat TKS
4
11
- Bidan Puskesmas
- Bidan Desa
- Bidan TKS
7
14
5
3 Tenaga Non Medis

- SKM
- Apoteker
- Gizi
- Asisten Apoteker
- Sanitasi
- Laboratorium (Analis)
- ATRO
4 Tenaga Teknis Lainnya

- Sarjana Kesehatan (SKM)
- SMA ( Petugas RR)
- SLTA (Sopir)
3
- SD (Cleaning Service)
JUMLAH
61
Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014
Orang
12
2. Fasilitas Dan Sarana Medik

Fasilitas medik yang dimiliki UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu berupa alat
medis maupun alat non medis, rinciannya dapat dilihat dalam table dibawah ini :
Table 2.2. Jumlah Alat Kesehatan Di UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu
INVENTARIS ALKES DAN

MEBELER DI LOKET OBAT
INVENTARIS ALKES
DAN MEBELER DI
GUDANG OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH
BARAN
G
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
NAMA
BARANG
NO.
Rak Obat
Palet Obat
Meja
Kursi
Fan
(exhaust)
Kipas Angin
Kulkas Kecil
Mortir Kecil
Press Puyer
Komputer
Lemari
Narkotik
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
NO.
NAMA ALKES
1
2
3
4
Alat Pres Puyer

Mortir
Meja Racik
Meja
Administrasi
Lemari Besi
Obat
Rak Kayu Obat
Lemari Arsip
Box Laci Plastik
Besar
Kipas Angin
Dispenseer
Kursi
Box Laci Plastik
Kecil
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
BARANG
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
3 buah
INVENTARIS ALKES DAN MEBELER

DI POLI UMUM
*Alat Medis Yang
Ada
NO.
NAMA ALKES
JUMLA
H
KET
ALKES
1
Rusak
1
Rusak
Stetoskop
Tensimeter
Termometer
Rusak
Hammer
Baik
Senter
Baik
Timbangan
Baik
Ukur TB
Baik
Skerem
Baik
13
Ishihara
Baik
10
Snellen
Chart
Baik
*Alat Non Medis Yang Ada

NO
NAMA ALKES
.
1 Meja Periksa
2 Kursi Periksa
3 Kursi Pasien
4 Tempat Tidur Periksa
Tangga Tempat Tidur
5
Periksa
6 Meja Printer
7 Komputer + Keyboard
8 Printer
9 Kipas Angin
10 Tempat Sampah
11 Wastafel
12 Selimut
13 Bantal
JUMLA
H
2
2
2
1
KET
ALKES
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
1
1
1
2
2
1
1
1
Baik
Baik
Baik
1 Rusak
Baik
Baik
Baik
Baik
INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANGAN

SURVEILANS DAN P2
14
*Alat-Alat Yang
Ada
NO
NAMA ALKES
.
1 Meja
2 Kursi
3 Lemari
4 Papan Data
5 Loker
6 Kipas Angin
7 Termos(Sample darah)
8 Kulkas
9 Tempat Sampah
10 Tensimeter
11 Stetoskop
12 Ukur Tinggi Badan
13 Timbangan
JUMLA
H
2
3
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
KET ALKES
Baik
Baik
Baik (1 Tu)
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG

KIA
NO
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
NAMA ALKES
Lemari Alat,Kaca 2
Pintu
Lemari Kaca Alat 1
Pintu
Kipas Angin
Kipas Angin Gantung
Meja Periksa
Kursi Pasien
Kursi Petugas
Meja Tulis
Komputer
Printer
USG
Tmpat tidur Periksa
Selimut
Lemari Plastik
Troly ANC 2 Susun
Tensi Air Raksa Putih
Dopler Besar
Dopler Kecil
Baki Instrumen
Comb Tertutup
Comb Terbuka
Tempat Corentang
Tempat Instrumen
JUMLA
H
KET ALKES
Baik
Baik
1
1
1
2
1
1
1 set
1 set
1 set
1
2
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
Baik
Rusak
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
15
24
25
26
27
Metlin
Timbangan
Pengukur
Tempat Sampah
1
1
1
2
Baik
Baik
Baik
Baik

IMS
NO
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
NAMA ALKES
Lemari Obat Kecil
Meja Gynekologi
Meja Periksa
Kursi Pasien
Kursi Petugas
Lemari Sorong Plastik
Troly 2 Susun
Bak Instrument
Tertutup besar
Korentang & tempat
korentang
Speculum
Komb Kecil
Tensi Lapangan
Comb Air DTT
Tempat Sampah
Medis/non
JUMLA
H
1
1
1
2
1
1
1
KET ALKES
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
4
2
1
2
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

AULA KIBLA
NO
.
1
2
3
4
NAMA ALKES
Lemari Buku
Tv
Kipas Angin Gantung
Sofa Panjang
JUMLA
H
1
1
1
1
KET
Baik
Baik
Baik
Baik
INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI

LABORATORIUM
NO
.
1
2
NAMA ALKES
Centrifuge
Fotometer
JUMLA
H
1
1
KET ALKES
Baik
Baik
16
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
UPS
Mikroskop
Beker Glas
Erlenmeyer
Tabung Realisi
Pipet Volume
Haemometer/Hb.sahli
Tabung EDTA
Corong
Lampu Spirtus
Penjepit Kayu
Sengkelit
Slide frosted
Timer
Micropipet 50 ml
De Glass
Rak Tabung Reaksi
Meja
Kursi
Tempat Tidur Pasien
Tempat Sampah
Kipas Angin
Lemari Arsip
Lemari Reagen
Box Container
Kotak Slide
Safety Box
Haemocytometer
1
2
2
1
2
1
6
47
2
2
1
2
15
2
1
3
1
1
7
1
2
1
1
1
2
14
2
1
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG GIZI DAN

SDIDTK
NO
.
1
2
3
KET
Alat-Alat Medis
KET
Meja
Kursi
Lemari Kaca
JUMLA
H
3
6
2
Baik
Baik
Baik
1
1
1rusak
Lemari Kayu
Baik
5
6
7
8
9
10
Loker Simpo
Sapu
Kemoceng
Kipas Angin
Tiker
Food Model
2
1
1
2
1
1
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Stetoskop
Matras
Senter
Antroponcehei,T
B,PB
Timbangan Injak
Dacim Sarung
Food Model
APE
Alat-Alat Sendok
Mangkok Plastik
NAMA ALKES
1,1
1rusak
1,1
1 set
1 set
3
3
17
11
APE
Baik
12
Tripot
Baik
13
Dacin Saran
Baik
14
Panjang Badan
Buku Panduan Gizi
Buruk
Buku Panduan SDIDTK
Baik
Baik
Baik
15
16
Gelas
Buku Panduan
Gizi Buruk
buku panduan
SDIDTK
4
1
2
INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RAWAT INAP

NO
.
NAMA ALKES
Tempat Tidur Pasien
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Tempat Tidur Anak

Standar Infus
Bed my Life Said
Bantal
bad Pasien Platinum
Tempat Sampah
Kursi Kayu
Bad Pasien biasa
Skrem
Kursi Plastik
Bad said Kayu
Bad Said Stenlis
Kursi Tunggu
Pispot
Lemari Kaca
Kotak Saran
JUMLAH
1 set(dg
infus)
2
7
9
11
4
9
1
7
1
2
1
1
3(dg stenlis)
1
1
1
KET ALKES
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI POLI

ANAK
NO
.
NAMA ALAT MEDIS
JUMLAH
Termometer
2
3
4
5
Timer
Tensimeter
Stetoskop
Timbangan bayi
2
1
1
1
Timbangan Dewasa
NAMA ALAT
NONMEDIS
Perangkat
Komputer
Meja Periksa
Meja TB
Kursi Petugas
Kursi Pasien
Tempat Sampah
Medis/non
JUMLAH
1
2
1
1
2
2
18
7
8
tinggi Badan Bayi

Set Baby
1
1set
Lemari Box Laci
INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI LOKET

PENDAFTARAN
NO
.
NAMA ALKES
JUMLAH BARANG
Meja Tulis
2 buah
Rak Status
2 buah
Meja Komputer
1 buah
kursi
3 buah
Komputer
2 buah
Box File
Tempat sampah
1 buah
Kipas Angin
1 buah
Wif
1 buah
10
Rool Kabel
1 buah
11
Mouse
2 buah
100 buah
INVENTARIS MEBELER DI BP GIGI

NO
.
NAMA MEBELER
JUMLA
H
KET
Meja Tulis Kayu
Baik
Meja Komputer
Baik
Kotak Kayu(Tempat
konpresor)
Baik
Kursi Lipat
Baik
Kursi Plastik
Baik
Kursi Kayu Busa
Baik
Lemari Alat
Baik
INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI

UGD
NO
.
1
2
NAMA ALKES
Kipas angin
Tempat Bed Periksa
JUMLAH
5
4
KET
ALKES
Baik
Baik
19
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
baskom Cuci Tangan

Lap Tangan
Injekan Kaki
Tensimeter
Standar Infus
Kursi Roda
Lampu Dorong
Oksigen Besar
Oksigen kecil
Oksigen Sedang
Dorongan Oksigen
Besar
Dorongan Oksigen
Kecil
Bed Tandu
Tangga Lipat
Regulator
Oksimetri
rak Sepatu
Timbangan
Meja Dokter
Lemari
Troly Biasa
Troly Emergency
ting.3
Alat Pembaca Roxen
Termometer
Pispot
Amubag
Senter
Tornikuet
Stetoskop
Tempat Sampah UGD
Tempat Tidur jaga
EKG
TV
Lampu Emergency
Meja Tv
Jemuran
Kaca Rias
Komputer Lenovo Pc
Canon Printer
Mouse
Meja Komputer
Keyboard
Lemari Berkas
Kursi Roda
Kabinet Plastik Shinpo
3
1
3
2
8
2
2
2
8
1
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
2
1
3
1
1
1
1
2
2
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
1
3
1
1
2
1
2
2
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
20
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
Pinger Print
Meja pendaftaran
Strelisator
Meja Tulis Kayu
Coolkas
Nebulaizer
Lemari Kaca Obat
Dispenser+Galon
Tempat Dispenser
(Kabinet Kecil)
Obat+4puyer
1
1
1
1
1
1
2
2
1
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
3. Kapasitas Pelayanan
Kapasitas pelayanan medis dan unsur penunjang merupakan jumlah
rata- rata kunjungan pasien perbulan yang dilayani dari
masing- masing
unit pelayanan kesehatan yang dijalankan oleh UPTD Puskesmas DTP Poned
Kramatwatu. Adapun kapasitas pelayanan pada Puskesmas DTP Poned
Kramatwatu disajikan pada tabel 2.2 berikut ini.
Tabel 2.3 Unit Pelayanan dan Kapasitas Pelayanan Puskesmas DTP Poned
Kramatwatu
N
o
Unit Pelayanan
Pelayanan Rawat Jalan (BP Umum)
Pelayanan Rawat Inap
Unit Gawat Darurat (UGD)
Pelayanan Kebidanan ( PONED )
Pelayanan MTBS
Poli Gigi
KIA
Pelayanan Gizi
Pelayanan Laboratorium
1
0
Pelayanan Farmasi/Apotik
Kapasitas Pelayanan (pasien)

2000 Orang/bulan
110 Orang/bulan
130 Orang/ bulan
94
Orang/ bulan
320 Orang/ bulan

184 Orang/bulan
137 Orang/bulan
20 Orang/ bulan
280 Orang/ bulan
3000 Orang/ bulan
21
1
Pelayanan USG
1
20 Orang/ bulan
4. Jumlah Rata-Rata Pasien / Hari

Jumlah rata-rata pasien yang berobat ke Puskesmas DTP Poned Kramatwatu
pada masing-masing unit pelayanan disajikan pada Tabel 2.3 berikut ini.
Tabel 2.4 Jumlah Rata-Rata Pasien Puskesmas DTP Poned Kramatwatu
N
o
Unit Pelayanan
Jumlah Rata-Rata Pasien/Hari
Pelayanan Rawat Jalan
77
Pelayanan Rawat Inap
Unit Gawat Darurat (UGD)
Pelayanan Kebidanan ( PONED )
Pelayanan MTBS
Poli Gigi
KIA
Pelayanan Gizi
Pelayanan Laboratorium
1
Pelayanan Farmasi/Apotik
0
1
Pelayanan USG
1
1
Pelayanan Radiologi
3
1
HCU
4
12
11
115
1
0
0
22
23
ALUR PASIEN PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU

RUANG GAWAT
DARURAT / UGD
RUANG BERSALIN
PASIEN
BARU /
LAMA
RUANG BP UMUM
RUANG KIA, MTBS &
KB
RUANG
PENDAFTARA
N & REKAM
MEDIK
RUANG
TUNGGU
RUANG
PERAWATAN
RUANG BP GIGI
PULANG /
DIRUJUK
RUANG TB PARU
KLINIK SANITASI
LOKET OBAT
KLINIK GIZI
LABORATORIUM
Gambar 2.5 Alur Proses Pelayanan Pasien
24
5. Klasifikasi Ruang, Jumlah Ruang, Kamar Mandi/WC dan Tempat sampah

Klasifkasi ruang, jumlah ruang, kamar mandi/WC dan tempat sampah disajikan
pada tabel 2.4 berikut ini :
Tabel 2.5 Klasifkasi ruang, jumlah ruang, kamar mandi/WC dan tempat sampah
Puskesmas DTP Poned Kramatwatu
N
o
Klasifkasi Ruang
Jumlah
Ruang
Jumlah
KM/WC
Jumlah
Tempat
sampah
Jumlah
Safety
Box
Ruang
Kepala
Puskesmas
Ruang
Kepala
Tata
Usaha
Ruang Pendaftaran
Ruang KIA & KB
Ruang MTBS & Gizi
Ruang BP Umum
Ruang Poli Gigi
Ruang Apotik
Ruang
Pengelola
9
Program
10 Ruang Laboratorium
11 Gudang Obat
12 Ruang Immunisasi
13 UGD
14 Ruang Rawat Inap
15 Ruang Bersalin
16 Ruang Nifas
Ruang
Perawatan
17
Kebidanan
18 Ruang Sterilisasi Alkes
19 Ruang Tunggu
2
Aula
0
25
10
44
1
2
Jumlah
25
6. Produksi Limbah Pada Masing-Masing Ruangan/hari

Produksi limbah pada masing-masing ruangan per hari disajikan pada tabel berikut.
Tabel 2.6. Volume limbah yang dihasilkan pada masing-masing Ruangan/hari
Puskesmas DTP Poned Kramatwatu
N
o
Jenis Ruang
Produksi Limbah / Hari (M3)

Sampah
Cair
Gas
Padat
0.001
0.2
-
1
2
Ruang Kepala Puskesmas

Ruang Kepala Tata Usaha
Ruang Pendaftaran
0.02
Ruang KIA & KB
0.04
0,02
Ruang MTBS & Gizi
0.02
Ruang BP Umum
0.05
0.02
Ruang Poli Gigi
0.1
0.09
Ruang Apotik
0.03
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
Ruang Pengelola Program
0.002
0.06
0.09
Gudang Obat
0.002
Ruang Immunisasi
0.001
0.001
UGD
0.15
0.07
Ruang Rawat Inap
0.09
0.05
0.1
0.05
0.004
0.02
0.08
0.05
0.01
0.06
0.001
Ruang Genset
0.004
Ruang Tunggu
0.04
0.50
0.005
Ruang Laboratorium
Ruang Bersalin
Ruang Nifas
Ruang
Kebidanan
Perawatan
Ruang Sterilisasi Alkes
JUMLAH
1.00
26
Dengan teknik pengolahan yang telah diterapkan di Puskesmas Kramatwatu

maka diharapkan hasil akhir dari
limbah cair yang telah melalui proses
pengolahan sederhana dapat memenuhi persyaratan baku mutu yang telah

ditetapkan. sehingga pada akhirnya kegiatan operasional Puskesmas DTP Poned
Kramatwatu tidak berdampak negatif terhadap lingkungan sekitar.
7. Bahan-Bahan Kimia Yang Digunakan Pada Laboratorium dan Pelayanan
Medis
Bahan-bahan yang digunakan dalam kegiatan laboratorium maupun pelayanan
medis disajikan pada tabel 2.6 berikut ini;
Tabel 2.7 Bahan-bahan kimia yang digunakan pada laboratorium dan pelayanan
medis.
N
Nama Bahan
o
Padat
1 Protein
2 Albumin
3 HB
V
4 SGOT
5 SGPT
6 Reagent Widal
7 Bilik Trombocyt
V
8 Stik Dengue
V
9 Ureum
V
1
Kalatinin
0
1
Asam Urat
V
1
1
Glukosa
V
2
1
Triglicerit
3
1
HDC Cholesterol
V
4
1
Salmonella
5
1
BTA
6
Bentuk
Cair
V
V
Gas
8. Penggunaan Energi
27
Penggunaan energi bagi kebutuhan operasional Puskesmas DTP Poned

Kramatwatu disajikan pada Tabel 2.7. berikut ini.
Tabel 2.8 Sumber dan Penggunaan Energi
N
o
Penggunaan Energi
1 Penerangan ruangan dan

kebutuhan operasional
Puskesmas
2 Energi Cadangan
Jenis
energi
Asal/sumber
Kapasitas
Listrik
PLN
4000 W
Listrik
1 buah genset
1200 W

9. Penggunaan Air
Dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional Puskesmas, penggunaan
air mutlak sangat diperlukan. Untuk memenuhi kebutuhan air kegiatan
operasional tersebut , Puskesmas DTP Poned Kramatwatu menggunakan air
yang diperoleh dari 2 sumber yaitu sumur air dalam dan air PDAM. Sumber air
tersebut disalurkan untuk keperluan kegiatan di rawat jalan, rawat inap, IGD,
ruang PONED, laboratorium dan dapur. Sumber air dalam diperoleh dengan
melakukan pemompaan. Air tersebut
berkapasitas
ditampung pada bak penampung
1 m3. Tabel 2.8 berikut ini
menggambarkan kebutuhan
penggunaan air dan sumber daya air.

Tabel 2.9. Kebutuhan Penggunaan Air Dan Sumber Air
N
o
1
Penggunaan Air
Asal/sumber
Debit
(m3/jam)
Aktiftas Puskesmas termasuk

aktiftas Rawat Jalan, Rawat Inap,
Persalinan dan IGD
Sumur air dalam

sebanyak 1 (satu) unit
dan air PDAM
2,5

Adapun penggunaan air 2,6
m3 /hari yang berasal dari air sumur dan
PDAM yang digunakan untuk keperluan domestic, adapun rinciannya sebagai

berikut :
Table 2.10 Rencana PenggunaanAir Bersih
28
Jenis Kegiatan
1 Kegiatan Medik
2 Domestik Non Medik (MCK)
3 Kegiatan Dapur
4 Siram Tanaman
Sumber Air
Air Sumur
PAM
Air Sumur
PAM
Air Sumur
PAM
Air Sumur
PAM
Jumlah
&
&
&
&
Volume
( m3/hari
0,7 m
1,5 m
0,5 m
0,3 m
3
3
3
3
/hari
/hari
/hari
/hari
3 m /hari
Flow Chart Rencana Penggunaan air Dan Pengelolaan Limbah Cair Tahap
Operasional
N
o
gambar flow Chart dibawah ini :
Gambar 1.
Adapun rencana penanganan limbah cair dari operasional Puskesmas dapat dari
29
30
BAB III.
MATRIK PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Bentuk Upaya
Lokasi
Periode
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Institusi
Pemantauan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
10
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

Bentuk
Lokasi
Periode
Pemantauan Pengelolaan
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup
Sumber
Dampak
Jenis
dampak
Besaran
Dampak
Pengunjung
Puskesmas
yang
mungkin
membawa
carrier
penyakit,
serta
menghasilka
n sampah
Penuruna
n tingkat
kebersih
an
ruangan
dan
kemungki
nan
timbulny
a
penulara
n
penyakit
Jumlah
pasien
diperkirak
an
sebesar
100 orang
perhari,
Jumlah
sampah
diperkirak
an
sebesar
10 kg per
hari
Lingkungan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu
Setiap hari
selama
Operasional
berlangsung
Melakukan
pemantauan
terhadap
kebersihan
ruanganruangan di
lingkungan
Puskesmas
Kegiatan
kuratif oleh
tenaga
medis
terhadap
pasien
rawat jalan
Peningat
an
timbulan
sampah
medis
seperti
jarum
suntik,
botol
infus dan
kemasan
obat
Jumlah
timbulan
sampah
medis
diperkirak
an
sebesar
0,3 kg per
pasien
Lantai di bersihkan
secara rutin,
menyediakan
ventilasi ruangan,
menyediakan
tempat sampah,
memasang
himbauan menjaga
kebersihan,
memasang
spanduk kawasan
bebas asap rokok
dan membuat tata
tertib bagi
pengunjung
Menjaga
kebersihan
ruangan,
menyediakan
kotak sampah non
medis dan tempat
khusus yaitu
tempat sampah
medis untuk
menampung
limbah medis dan
limbah B3 untuk
selanjutnya
dikumpulkan dan
dimusnah kan oleh
pihak ketiga
berijin.
Menyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialirkan ke Bak
Ruanganraungan di
lingkungan
Puskesmas
Setiap hari
selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung
Setiap hari
selama
Operasional
berlangsung
Melakukan
pengamatan
terhadap
kebersihan
ruangan dan
memastikan
sampah
medis
dibuang di
tempat
penampung
an sampah
medis (B3)
2)
Lokasi pada
ruangan
pasien dan
tempat
penampung
an sampah
sementara
limbah
medis (B3)
Setiap hari
selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung
11
1) Pemantau ;
3)
Lingkungan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu
Keterangan
Manajemen
Puskesmas
DTP Poned
Pontang
Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
Penerima
Laporan :
BLH
Kabupaten
Serang
4) Pemantau ;
5)
6)
Manajemen
Puskesmas
DTP Poned
Pontang
Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
Penerima
Laporan :
BLH
Kabupaten
Serang
31
Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD
untuk petugas,
membuat prosedur
tetap melakukan
tindakan
Sumber
Dampak
Jenis
dampak
Besaran
Dampak
Aktiftas
pasien
rawat jalan,
pengunjung
dan petugas
Puskesmas
Penuruna
n tingkat
kebersiha
n
ruangan,
peningka
tan
timbulan
sampah
Jumlah
timbulan
sampah
diperkirak
an
sebesar
0,3 kg
perorang

Bentuk Upaya
Lokasi
Periode
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
4
Menjaga
kebersihan
ruangan,
menyediakan
kotak sampah,
menyediakan
penerangan yang
cukup,
memastikan
ventilasi ruangan
berjalan baik.

Bentuk
Lokasi
Periode
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup
Lingkungan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu
Selama
Operasional
berlangsung
Memantau
kebersihan
ruangan,
tersedianya
kotak
sampah,
penerangan
yang baik
dan ventilasi
ruangan.
Ruang poli
dan ruang
tunggu
Puskesmas
Setiap hari
selama
Operasional
berlangsung
Institusi
Pemantauan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
10
Keterangan
11
1) Pemantau ;
Manajemen
Puskesmas
2) Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serangng
3) Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang
32
Kegiatan
IGD yang
dilakukan
terhadap
pasien
Puskesmas
Peningat
an
jumlah
sampah
medis
seperti
obatobatan
maupun
organ
transplan
tasi serta
peningka
tan
buangan
air
Jumlah
sampah
diperkirak
an kurang
lebih
sebesar 1
kg dan air
limbah
sebesar
25 liter
Sumber
Dampak
Jenis
dampak
Besaran
Dampak
Menjaga
kebersihan
ruangan,
menyediakan
kotak sampah non
medis dan tempat
khusus yaitu
tempat sampah
medis untuk
menampung
limbah medis dan
limbah B3 untuk
selanjutnya
dikumpulkan dan
dimusnah kan oleh
pihak ketiga
berijin.
Menyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialirkan ke Bak
Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD
untuk petugas,
membuat prosedur
tetap melakukan
tindakan
Ruang IGD
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu
Selama
Operasional
berlangsung

Bentuk Upaya
Lokasi
Periode
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
4
Memastikan
sampah
medis dari
hasil
kegiatan
IGD
terkumpul
dalam
wadah yang
baik dan
mengalirkan
air buangan
kedalam
Bakpengend
ap/IPAL
Lokasi
ruang IGD
dan Bak
pengendap/
IPAL
Puskesmas.
Setiap hari
selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung
2)
3)

Bentuk
Lokasi
Periode
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup
7
1) Pemantau ;
Manajemen
Puskesmas
Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang
Institusi
Pemantauan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
10
Keterangan
11
33
Kegiatan
persalinan
pasien
Puskesmas
Bahan
bahan
laboratoriu
m serta sisa
sisa reagen
laboratoriu
m
Peningkat
an
timbulnya
sampah
medis
(seperti
jarum
suntik,
botol
infus dan
kemasan
obat) dan
buangan
air limbah
kemungki
nan
timbulnya
penularan
penyakit
dari
pasien ke
petugas
atau dari
pasien ke
pasien
Jumlah
sampah
diperkirak
an kurang
lebih
sebesar 1
kg dan air
limbah
sebesar
50 liter
Penuruna
n kualitas
air
permukaa
n,
Peningkat
an
timbulnya
sampah
medis
(sep erti
jarum
suntik ,
wadah
buat
spesimen)
dan
buangan
air limbah
kemungki
nan
timbulnya
penularan
Jumlah
buangan
bahanbahan
laboratori
um dan
sisa
reagen
laboratori
um
diperkirak
an
sebesar
0.3 liter
per hari
Menjaga kebersihan
ruangan,
menyediakan kotak
sampah non medis
dan tempat khu sus
yaitu tempat sam
pah medis untuk
menampung limbah
me dis dan limbah
B3 un tuk
selanjutnya dikum
pulkan dan
dimusnah kan oleh
pihak ketiga berijin.
Me nyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialir kan ke Bak
Pengum
pul/Pengendapan/IP
AL, menyediakan
APD untuk petugas,
membu at prose dur
tetap melakukan
tindakan
Menyediakan kotak
sampah sesuai
dengan
karakteristik
sampah,
mengumpulkan
sampah B3 pada
wadahtertentu yang
baikdanmengalirkan
air limbah ke
BakPengumpul/peng
endapan/IPAL
Puskesmas
Ruang
Persalinan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu
Ruang
Persalinan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu
Selama
Operasional
berlangsung
Selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung
Memastikan
sampah
medis dari
hasil
kegiatan
Persalinan
terkumpul
dalam
wadah yang
baik dan
mengalirkan
air buangan
kedalam
Bakpengend
ap/IPAL
Lokasi
ruang
Persalinan
dan Bak
pengendap/
IPAL
Puskesmas.
Memastikan Ruang
sampah
Laboratorium
laboratoriu
Puskesmas
m yang
termasuk
limbah B3
dikumpulka
n dalam
wadah yang
baik,
memantuan
air limbah
dialirkan ke
Bakpengum
pul/pengend
ap
Puskesmas
Setiap hari
selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung
1) Pemantau ;
2)
3)
Selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung
Manajemen
Puskesmas
Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang
1) Pemantau ;
2)
3)
Manajemen
Puskesmas
Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
Penerima
Laporan :
BLH
Kabupaten
Serang
34
penyakit
Sumber
Dampak
Jenis
dampak
Besaran
Dampak
Kegiatan
Adminstrasi
perkantoran
dan
kebisingan
yang timbul
dari
peralatan
adminsitrasi
perkantoran
Gangguan
estetika
dan
gangguan
kebisinga
n yang
timbul
dari
peralatan
kantor
Jumlah
sampah
diperikira
kan
sebesar 3
kg dan
intensitas
kebisinga
n sebesar
45 dB.
Penggunaan
genset
apabila
listrik PLN
padam
Gangguan
kebisinga
n dan
gangguan
buangan
gas asap
genset
Intensitas
kebisinga
n
diperkirak
an
sebesar
45 dB
dan
Jumlah
olie bekas
diperkirak
an

Bentuk Upaya
Lokasi
Periode
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
4
Menyediakan bak
sampah,
menyediakan
penerangan yang
cukup,
menggunakan
peralatan kantor
yang tidak bising
Ruang
administrasi
/TU
Selama
Operasional
berlangsung
Memastikan
tersedianya
kotak
sampah
dalam
ruangan,
melakukan
pengukuran
kebisingan
pada
lingkungan
Puskesmas
Ruang
adminstrasi
TU
Puskesmas
Membuat ruangan
khusus genset dan
menampung limbah
olie bekas pada
tempat penyimpaan
limbah B-3
Ruang
genset
Puskesmas
Melakjukan
pengkuran
intensitas
kebisingan
dan
memastikan
olie bekas
tertampung
Ruang
genset
Puskesmas
Selama
Operasional
berlangsung
Institusi
Pemantauan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
10

Bentuk
Lokasi
Periode
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup
9
Setiap enam
bulan sekali
selama
Operasional
berlangsung
11
1) Pemantau ;
2)
3)
Setiap enam
bulan sekali
selama
Operasional
berlangsung
Keterangan
Manajemen
Puskesmas
Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang
1) Pemantau ;
Manajemen
Puskesmas
a. Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
b. Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang
35
sebesar 2
liter
36
BAB IV
JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN
Izin PPLH yang dibutuhkan dari kegiatan Puskesmas Kramatwatu adalah sebagai berikut :
No
1
Uraian
Jenis Izin PPLH
Limbahpadatdomestikdanmedis Non
Infeksius :
KardusBekas
Sampahdapur, kantor
Limbahcair Non B3:
LimbahKamarmandi (MCK)
LimbahDapur
LimbahPadatMedisInfeksius :
Suntikanbekas
Perbanbekas
Sisaaktiftasoperasi
Obat-obatankadaluarsa
LimbahCairMedisInfeksius :
Sisaaktiftasoperasi
Obat-obatankadaluarsa
SuratIjinPembuanganLimbah (SIPL)
Emisi :
Genset
Ijintempatpenampungansementaralim
bahbahanberbahayadanberacun
(TPSL-B3) maksimumpenyimpanan 90
hari
IjinTempatPenyimpananSementaraLim
bahBahanBerbahayadanBeracun
(TPSL-B3) maksimumpenyimpanan 90
hari
37
BAB V
PELAPORAN DAN PERNYATAAN PELAKSANAAN
5.1
Pelaporan
1.
Penerima Laporan
Laporan pelaksanaan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UKL dan UPL) akan disampaikan kepada Bupati Kabupaten Serang Cq.
Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Serang, dengan tembusan kepada :
1. Badan Lingkungan Hidup Daerah Provinsi Banten;
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang;
3. Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Serang;
4. Camat Kecamatan Kramat Watu.
2.
Materi Yang Dilaporkan

1. Surat pengantar
2. Gambar site plan yang dapat menunjukan lokasi pemantauan dan pengelolaan yang
dilaksanakan
3. Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup , masa laporan 3 bulan
4. Data data atau bukti hasil pemantauan selama 3 (tiga)
3.
bulan
Frekuensi Pelaporan
Laporan disampaikan setiap 3 (tiga) bulan sekali, yaitu :
a. Triwulan I melaporkan kegiatan bulan Januari s/d bulan Maret disampaikan bulan April
38
b. Triwulan II melaporkan kegiatan bulan April s/d bulan Juni disampaikan bulan Juli
c. Triwulan III melaporkan kegiatan bulan Juli s/d bulan September disampaikan bulan
Oktober
d. Triwulan IV melaporkan kegiatan bulan Oktober s/d bulan Desember disampaikan
bulan januari.
5.2
Pernyataan Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

Berdasarkan informasi pengelolaan dan pemantauan terhadap limbah / cemaran dari
operasional kegiatan Puskesmas seperti tertuang dalam Bab I s/d Bab IV, bersama ini
kami menyatakan bahwa :
1. Kami akan melaksanakan pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan
lingkungan seperti yang tercantum dalam bagian Bab III dan bersedia secara berkala
(setiap 3 bulan sekali) melaporkan hasilnya kepada instansi terkait seperti tercantum
dalam bagian V
2. Kami bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami sebagaimana tercantum
dalam bagian Bab III oleh pihak yang memilki surat tugas dari pejabat yang
berwenang menurut peraturan perundang undangan;
3. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan sebagaimana
tercantum dalam Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH), kami bersedia
menghentikan operasional kegiatan Puskesmas.
4. Kami bersedia memperbaharui Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) ini
apabila terjadi setiap perubahan dan atau pengembangan dalam Operasional
kegiatan Puskesmas (kapasitas/lokasi dan sebagainya), sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Serang,
2014
39
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang
Yang 40memberi pernyataan,
Dr. Hj. Sri Nurhayati

NIP : 195911251988022001
(dr. Enik Utmawati)

NIP :
197704042007012011
DAFTAR PUSTAKA
- Biro Pusat Statistik Kabupaten Serang. 2011. Serang Dalam Angka.
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014, tentang
PUSKESMAS
- Peraturan Bupati Serang Nomor 26 Tahun 2013, tentang Pembentukan Organisasi
Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat.
- Hadi, A. 2005. Prinsip Pengelolaan Pengambilan Sample Lingkungan. Gramedia
Jakarta.
- Sumirat, J. 1999. Kesehatan Lingkungan.
40
41
42
BERITA DAERAH KABUPATEN SERANG
Nomor 26
Tahun 2013
PERATURAN BUPATI SERANG
NOMOR 26 TAHUN 2013
TENTANG
PEMBENTUKAN ORGANISASI UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SERANG,
Menimbang
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 42 Peraturan Daerah

Kabupaten Serang Nomor 19 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Serang perlu menata
kembali Organisasi Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan
Masyarakat di wilayah Kecamatan yang ditetapkan dengan
Peraturan Bupati;
43
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok

Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974
Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 169,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan

Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2000 Nomor 182, Tambahan
Lembaran
Negara Republik
Indonesia Nomor 4010);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang.
44
LAMPIRAN I
: PERATURAN BUPATI SERANG

Nomor
: 26 Tahun 2013
Tanggal
: 8 Juli 2013
Tentang : Pembentukan Organisasi Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat

Kesehatan Masyarakat
DAFTAR NAMA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NO
NAMA
TEMPAT KEDUDUKAN DAN

WILAYAH KERJA
UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Anyer
Kecamatan Anyer
UPTD

Kecamatan Bandung
Kecamatan Bandung
UPTD

Kecamatan Baros
Kecamatan Baros
UPTD

Kecamatan Binuang
Kecamatan Binuang
UPTD

Kecamatan Bojonegara
Kecamatan Bojonegara
UPTD

Kecamatan Carenang
Kecamatan Carenang
UPTD

Kecamatan Cikande
Kecamatan Cikande
UPTD

Kecamatan Cikeusal
Kecamatan Cikeusal
UPTD

Kecamatan Cinangka
Kecamatan Cinangka
45
10
UPTD

Kecamatan Ciomas
Kecamatan Ciomas
11
UPTD

Kecamatan Ciruas
Kecamatan Ciruas
12
UPTD

Kecamatan Gunung Sari
Kecamatan Gunung Sari
13
UPTD

Kecamatan Jawilan
Kecamatan Jawilan
14
UPTD

Kecamatan Kibin
Kecamatan Kibin
15
UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat Kopo

Kecamatan Kopo
Desa Kopo, Desa Nanggung,

Desa Mekar Baru, Desa Garut
dan Desa Ranca Sumur.
16
UPTD

Nyompok Kecamatan Kopo
Desa Nyompok, Desa Cidahu,

Desa Gabus, Desa Carenang
Udik dan Desa Babakan Jaya.
17
UPTD

Kragilan Kecamatan Kragilan
Desa Kragilan, Desa Undar

Andir, Desa Sentul, Desa
Kendayakan,
Desa
Tegal
Maja, dan Desa Jeruk Tipis,
18
UPTD

Pematang Kecamatan Kragilan
Desa Pematang, Desa Cisait,

Desa
Kramatjati,
Desa
Dukuh, Desa Silebu dan
Desa Sukajadi.
19
UPTD

Kecamatan Kramatwatu
Kecamatan Kramatwatu
20
UPTD

Kecamatan Lebak Wangi
Kecamatan Lebak Wangi
21
UPTD

Kecamatan Mancak
Kecamatan Mancak
22
UPTD

Kecamatan Pabuaran
Kecamatan Pabuaran
46
23
UPTD

Kecamatan Padarincang
24
UPTD

Kecamatan Pamarayan
Kecamatan Padarincang
Kecamatan Pamarayan
25
UPTD

Kecamatan Petir
26
UPTD

Kecamatan Puloampel
Kecamatan Puloampel
27
UPTD

Kecamatan Pontang
Kecamatan Pontang
28
UPTD

Kecamatan Tanara
Kecamatan Tanara
29
UPTD

Kecamatan Tirtayasa
Kecamatan Tirtayasa
30
UPTD

Kecamatan Tunjung Teja
Kecamatan Tunjung Teja
31
UPTD

Kecamatan Waringin Kurung
Kecamatan Waringinkurung
Kecamatan Petir
BUPATI SERANG,
Cap/ttd
A. TAUFIK NURIMAN
47
48

PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Dr. Enik Utmawati

2. 1. Nama Usaha dan atau Kegiatan

DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA

Matrik Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

JUMLAH DAN JENIS PPLH YANG DIBUTUHKAN

4. 1. Jumlah dan Jenis PPLH yang dibutuhkan

PELAPORAN DAN PERNYATAAN PELAKSANAAN

Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

lebih mengutamakan upaya promotif dan

baik yang dirawat jalan maupun rawat

menggerakan dan meningkatkan peran serta masyarakat secara aktif dalam

dampak tersebut, perlu

kesehatan oleh Puskesmas antara lain menghasilkan

pengelolaan Lingkungan Hidup, Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2009

1000m2 (< 10.000m2) wajib menyusun UKL-UPL ,namun karena sudah

tersebut nantinya akan

menjadi pedoman bagi UPTD Puskesmas DTP Kramatwatu dalam pelaksanaan

I.2 IDENTITAS PEMRAKARSA

: Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

: Jl. Raya Serang- Cilegon Km 8 Desa

Kramatwatu, Kabupaten Serang - Banten

: Jalan Raya menuju pemukiman warga

: Kantor Dinas Pertanian

: Jalan raya Kramat watu dan Alun- alun

Nomor Dan Tanggal Surat

Surat Keterangan SEKDA tentang

Perbup. Tentang Pembentukan Organisasi

Dr. ENIK UTMAWATI

Hj. ADE FAUJIAH,

MUNAJAH, AMd. Keb

Dr. DERLIANA KARTIKA

RITA MESRINA, SST.Keb

ANITA NURBAETI, AMd.

ELIYAN NORA, AMd. Keb

DESI KURNIA, AMd. Keb

YEYEN KARTIKA, AMd.

RATU HERA CH, AMd.Keb

Kegiatan jasa pelayanan kesehatan pemerintah tingkat kecamatan

pegawai/tenaga kerja disajikan pada tabel 2.1 berikut ini :

3 Tenaga Non Medis

4 Tenaga Teknis Lainnya

- SMA ( Petugas RR)

2. Fasilitas Dan Sarana Medik

INVENTARIS ALKES DAN

Alat Pres Puyer

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER

*Alat Non Medis Yang Ada

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANGAN

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG GIZI DAN

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RAWAT INAP

Tempat Tidur Pasien

Tempat Tidur Anak

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI POLI

NAMA ALAT MEDIS

tinggi Badan Bayi

Lemari Box Laci

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI LOKET

INVENTARIS MEBELER DI BP GIGI