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E 14-477

Bursopatas: etiopatogenia,
diagnstico y tratamiento
H. Bard, G. Morvan, V. Vuillemin
La motricidad del aparato locomotor depende de la unidad tendinomuscular. El msculo
es el motor y el tendn asegura la transmisin al esqueleto, pero, gracias a su elasticidad y
viscosidad, tambin cumple funciones notables en trminos de absorcin de las tensiones
y de restitucin de la energa. Para ello, el tendn necesita estructuras de deslizamiento,
vainas sinoviales, bolsas serosas o de deslizamiento, poleas y retinculos que constituyen
poleas de reexin y de sostenimiento del tendn y de su vaina, con el n de facilitar su
deslizamiento sobre otro tendn que lo cruza o sobre una supercie sea, en ocasin de
un trayecto intraarticular o en el caso de un trayecto que cubre varias articulaciones con
cambios de direccin. Estas estructuras de deslizamiento sufren numerosas lesiones, con
diversos grados de dolor o de impotencia funcional, que pueden deberse a traumatismos
o a microtraumatismos o ser secundarias a una afeccin general y que repercuten sobre
la funcin o la estructura del tendn. Su estudio es indisociable del correspondiente al
tendn y a las tendinopatas, que han sido expuestas en otro artculo recientemente
publicado. Aqu se tratarn aspectos generales de las bursopatas, cuyas causas ms
frecuentes son mecnicas, pero de las que hay que conocer la variedad etiolgica en
relacin con afecciones por lo general benignas.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Bolsas serosas; Bursitis; Bursopatas; Patologa abarticular; Tenosinovitis;


Retinculo

Plan

Introduccin

Anatoma

Anatoma patolgica

Diagnstico
Clnica
Pruebas de laboratorio
Estudio por imagen

2
2
2
2

Formas etiolgicas
Bursopatas traumticas y microtraumticas
Bursopatas por cristales
Bursopatas infecciosas
Bursopatas de los reumatismos inamatorios
Bursopatas tumorales
Bursopatas por cuerpo extra
no

4
4
5
6
7
7
8

Diagnstico diferencial

Tratamiento

 Introduccin
Las bolsas serosas o de deslizamiento o conjuntivas
forman parte de las estructuras destinadas al control de
EMC - Aparato locomotor
Volume 47 > n 2 > junio 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)67555-9

las fricciones adyacentes a los espacios conjuntivos, a las


vainas conjuntivas, a las zonas adiposas y a las vainas serosas o sinoviales [1] . Su singularidad es estar en contacto
con el hueso, haciendo de interfase entre ste, un tendn, un ligamento, un msculo o simplemente la piel, en
zonas expuestas por su forma en relieve o que suponen
grandes fricciones como, por ejemplo, por el cambio de
direccin de un tendn. En las bolsas serosas puede localizarse una lesin mecnica, inamatoria, infecciosa o, muy
raramente, tumoral. El trmino bursopata abarca todas
estas lesiones, mientras que el de bursitis debe reservarse
a los procesos inamatorios, ya sean de origen microtraumtico, infeccioso o reumtico. Los tendones que
tienen trayectos largos corren por una vaina sinovial, con
ms razn si deben cambiar de direccin; este cambio es
posible gracias a la presencia de poleas de reexin o retinculos que sostienen el tendn y su vaina. En las vainas
sinoviales y los retinculos se localizan afecciones indisociables de las tendinopatas, que han sido tratadas en
otro artculo [2] , y de las bursopatas. En esta primera parte
se expondrn los aspectos generales del diagnstico y del
tratamiento de las bursopatas, mientras que las formas
topogrcas y las lesiones de las vainas sinoviales y los
retinculos sern objeto de otros dos artculos.
Frecuentes, aunque habitualmente benignas y de tratamiento simple, las bursopatas han sido durante mucho
tiempo un captulo soslayado y poco estudiado de la

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reumatologa, a pesar de su gran variedad etiolgica y


topogrca. El desarrollo de la ecografa y de la resonancia magntica (RM), especialmente ecaces en el estudio
de los tejidos blandos, han renovado de forma indiscutible
el inters por estas lesiones. Mientras que las bursopatas
superciales son fcilmente accesibles a la exploracin
nosas y pueden confsica, las profundas son ms enga
ducir a diagnsticos errneos o tardos. Creemos que el
trmino higroma (hmedo), usado para designar a las bursopatas superciales, olecranianas y prerrotulianas, debe
abandonarse.

a una parte de la bolsa [5] . En las bursitis crnicas puede


haber adherencias, tabiques, paredes con hipertroa esclertica y a veces zonas de necrosis brinoide [6] .

 Anatoma

Las manifestaciones funcionales de una bursopata son


el dolor, una tumefaccin o una molestia funcional. Pueden presentarse aislados o asociados, y la intensidad
vara segn la localizacin (supercial o profunda) y la
etiologa. Asimismo, el modo de comienzo puede ser
brusco, agudo o progresivo. En la anamnesis se busca con
atencin un antecedente de microtraumatismo (laboral,
deportivo, etc.) y de una puerta de entrada infecciosa.
En las bursopatas superciales, la exploracin fsica
revela una tumefaccin que puede ser nicamente sensible o muy inamatoria, con aumento del calor local y
rubor cutneo y una limitacin de la movilidad articular
que debe conducir a descartar un derrame articular.
En las bursitis infecciosas, a la inamacin de la bolsa
puede asociarse una linfangitis.
La piel se observa con atencin en busca de una puerta
no. La causa de
de entrada infecciosa o de un cuerpo extra
la bursopata no puede establecerse tan slo a partir del
aspecto clnico, lo que en las bursopatas lquidas impone
como mnimo el anlisis del lquido obtenido por puncin, que se efecta con una aguja de calibre 16 o 18 G. En
las bursopatas profundas, la exploracin fsica es menos
especca y depende de la localizacin (cf infra).

En estado normal, una bolsa serosa es una cavidad virtual con paredes formadas por tejido conjuntivo
laxo, tapizado por clulas semejantes a los sinoviocitos, destinada a facilitar el deslizamiento entre dos
planos anatmicos. Algunas son cerradas, aislables y
disecables, mientras que otras tienen lmites ms imprecisos, como la bolsa isquitica o la bolsa trocantrea
supercial [1] .
Algunas vellosidades estn presentes fuera de las zonas
de reexin y son normales. La vascularizacin es
pobre [3] .
Se distinguen las bolsas superciales o subcutneas
de las bolsas profundas. Las bolsas subcutneas (retroolecraniana, subcutnea prerrotuliana) aparecen despus
del nacimiento. Las bolsas profundas (iliopectnea, subacromial, retrocalcnea) son constantes y se forman
durante la vida intrauterina. Algunas de ellas, paraarticulares, pueden comunicarse con la cavidad articular (bolsa
iliopectnea, bolsa comn del semimembranoso y del gastrocnemio medial). Debido a fricciones anmalas pueden
crearse bolsas accesorias, adventicias o neoformadas
como, por ejemplo, la bolsa situada por dentro de la
cabeza del primer metatarsiano en el hallux valgus. Otras
estn generadas por la friccin de una exostosis, de un
osteocondroma, de algunos tumores o de material de
osteosntesis en los tejidos adyacentes. Estas observaciones hacen pensar que, en la histognesis de las bolsas
conjuntivas superciales, los factores mecnicos son predominantes. La formacin de las bolsas profundas, que
aparecen en el embrin junto con la sinovial articular, no
se conoce bien y podra deberse a otro mecanismo.
El nmero de bolsas serosas del cuerpo humano es
elevado pero variable, debido a que algunas bolsas superciales son inconstantes y a que es posible la formacin de
bolsas accesorias. Alexander Monro [3, 4] elabor en 1788
un atlas bastante completo de las bolsas del organismo,
The bursae mucosae. Despus se han descrito otras bolsas,
lo que eleva el nmero a ms o menos 160, es decir, alrededor de 70-80 por hemicuerpo, adems de las bolsas en
la lnea mediana del cuerpo, que son escasas.
La estructura normal de las bolsas de deslizamiento se
ha estudiado poco, sobre todo en lo que se reere a la
vascularizacin y la inervacin. El cido hialurnico es
probablemente el lubricante principal de las bolsas profundas. Se encuentra en menor cantidad en las bolsas
superciales y en los miembros superiores, donde quiz
no sea el nico factor lubricante [3] .

 Anatoma patolgica
En situacin patolgica, la bolsa serosa contiene mayor
o menor cantidad de un lquido cuya celularidad depende
de la causa de la lesin (cf infra), con un revestimiento
celular de grosor variable y ms o menos vellositario,
exactamente como una sinovial articular. Las lesiones
degenerativas y de regeneracin, de intensidad muy variable y con colgeno de tipo III, estn a menudo limitadas

 Diagnstico
El diagnstico de una bursopata se basa en la anamnesis, la exploracin fsica, el anlisis del lquido obtenido
por puncin y el estudio por imagen.

Clnica

Pruebas de laboratorio
El estudio bioqumico de las bursopatas es doble: anlisis del lquido de puncin si es posible, a veces despus
del estudio por imagen (ecografa), y anlisis de sangre
con objetivo etiolgico.
El anlisis del lquido intrabursal aporta los mismos
datos que el del lquido articular, que contiene mayor cantidad de clulas. Canoso [3] encuentra un valor promedio
de 1.000 leucocitos/mm3 en las bursopatas traumticas,
de unos 3.000 en la gota y la artritis reumatoide y de
13.000 (2.500-300.000) en las bursitis infecciosas. En consecuencia, un nmero de leucocitos inferior a 15.000 o
20.000/mm3 no permite descartar una causa sptica. El
estudio bacteriolgico es sistemtico y a veces debe ir
orientado a la bsqueda de grmenes infrecuentes (cf
infra). Alrededor del 20% de las bursopatas subcutneas
son hemorrgicas. Este carcter hemorrgico carece de
un valor de orientacin diagnstica [7] ; puede observarse
tambin en las formas traumticas, microcristalinas, reumticas e inamatorias.
Los anlisis de sangre incluyen como mnimo la
bsqueda de un sndrome inamatorio biolgico con
hemograma. Se completan en funcin del contexto con
pruebas serolgicas bacterianas, las pruebas tuberculnicas, la bsqueda de un trastorno metablico (uricemia),
reumatismo inamatorio (serologa reumtica, antgeno
leucoctico humano [HLA] B27, etc.), trastorno de la
coagulacin, hemopata (en ocasiones causante de una
bursopata hemorrgica [7, 8] ) o comorbilidad (diabetes).

Estudio por imagen


En general, una bolsa serosa normal es poco visible o
invisible (virtual) con cualquier prueba de imagen. Slo
resulta identicable si es patolgica. La afeccin bursal se
maniesta por un aumento de volumen de la bolsa. Esto se
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Figura 1. Radiografa anteroposterior del hombro: peque


nas
calcicaciones en el espacio subacromial (echa) y opacidad con
nivel lquido formado por la leche clcica que ha emigrado a la
bolsa subacromiodeltoidea (cabeza de echa).

debe a una modicacin parietal: engrosamiento variable,


vellosidades, calcicaciones, etc., o a la existencia de un
derrame de diversa ndole (lquido seroso, ms o menos
nos riciviscoso, sangre, pus, leche clcica, cuerpos extra
formes o calcicados, etc.). Este polimorsmo explica la
variabilidad de las imgenes (cf infra).
La radiografa, la ecografa, la tomografa computarizada (TC), la RM y ms raramente la bursografa son los
mtodos de estudio de estas bolsas serosas, pero el estudio
por imagen no es sistemtico en una bursitis supercial
evidente. Si la causa es traumtica, se recomienda una
radiografa o una ecografa, pues pueden revelar la presenno o de una lesin sea subyacente.
cia de un cuerpo extra
En las radiografas simples, una bolsa puede hacerse
visible al estar distendida por un derrame, porque contiene elementos calcicados: leche clcica que sedimenta
con un nivel horizontal (Fig. 1), calcicaciones, osteocondromas (Fig. 2), o porque tiene la pared calcicada.

Un derrame lquido en una bolsa sinovial se expresa


por un aumento de volumen inespecco de los tejidos
blandos, de tonalidad acuosa, de contornos ntidos en
caso de bursitis mecnica y borrosos en caso de inamacin o infeccin, que en ocasiones desplaza una estructura
adiposa perifrica.
A la altura de una bursitis inamatoria puede observarse
una erosin sea.
La TC, mediante el anlisis de los tejidos blandos con
una ventana adecuada y a veces tras la inyeccin de
medio de contraste, puede revelar una bursopata profunda, detectar o conrmar la presencia de calcicaciones
y precisar las relaciones con el hueso adyacente (erosiones), con una sensibilidad superior a la de la radiografa,
sobre todo si la RM est contraindicada.
En la ecografa, una bolsa con lquido uido y homogneo se presenta como un rea muy hipoecognica o
no de la bolsa lo peranecognica (Fig. 3) que, si el tama
mite, genera un refuerzo posterior de los ecos [912] . En
general, la bolsa es deformable por la presin del transductor, a menos que el derrame se encuentre en tensin.
La ecogenicidad del contenido puede variar en funcin
de su naturaleza: hipoecognico (lquido seroso uido),
isoecognico (lquido espeso, sangre, pus) o hiperecognico (calcio, pus).
Los cuerpos extra
nos se presentan como estructuras
hiperecognicas, en la mayora de los casos mviles bajo
el transductor, a veces con una sombra acstica si estn
calcicados.
La pared suele ser na y regular (Fig. 3), pero puede
engrosarse de forma global o localizada, tornarse irregular,
con vegetaciones intraluminales, o mostrarse hipervascularizada en Doppler color (Fig. 4). La ecografa es una
tcnica ecaz para el diagnstico de las bursopatas superciales. La ecacia de este mtodo disminuye a medida
que aumenta la profundidad y que se hace ms difcil
alcanzar el sitio anatmico. Es una tcnica simple y ecaz
para guiar las punciones evacuadoras y/o las inltraciones
intrabursales (ecografa intervencionista) [1316] .
La RM es el mtodo ms ecaz para el diagnstico de las
bursopatas. De forma tpica, una bursitis se presenta (al
nal en T1 e
igual que un absceso) como un rea con hipose
nal perifrica se realza despus de la
hiperse
nal en T2, la se
inyeccin intravenosa de medio de contraste y el centro

Figura 2. Radiografas anteroposterior (A) y lateral (B) de


la rodilla: osteocondromatosis
primaria de una bolsa subcuadricipital no comunicante
(echas).

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(bursotomografa) y constituir la primera fase de una


inyeccin con nalidad teraputica. La bursografa permite estudiar las paredes de la bolsa (que pueden ser
nos radiotransparenregulares o no), buscar cuerpos extra
nos riciformes), un drenaje
tes (condromas, cuerpos extra
linftico como expresin de un estado inamatorio de la
pared o una comunicacin de la bolsa con una cavidad
vecina.
Las indicaciones del estudio por imagen en una bursopata se limitan en general a la radiografa simple para
buscar una calcicacin o una lesin asociada y para vericar la integridad articular. La ecografa, no sistemtica,
permite conrmar el carcter lquido de la tumefaccin,
as como precisar sus dimensiones y sus relaciones con
los tejidos adyacentes. La indicacin de la RM se limita al
diagnstico de una tumefaccin profunda, pero cuando se
indica por otra causa puede conducir al hallazgo de una
bursopata hasta entonces desconocida. Salvo que no se
disponga de ella, precede siempre a una TC o a procedimientos invasivos como la artrografa o la bursografa, que
pueden ser tiles en las localizaciones profundas o paraarticulares, a veces para guiar una puncin o una inltracin
o para demostrar una comunicacin con la cavidad articular. Sea cual sea la prueba de imagen, la comparacin
con el lado opuesto es provechosa y la confrontacin con
la clnica inevitable, ya que una bursopata no siempre es
sintomtica.
Adems de bolsa subacromiodeltoidea, son muchas
las bolsas accesibles a la endoscopia (bursoscopia),
sobre todo olecraniana, prerrotuliana, iliopectnea o
trocantrea supercial, en especial con un objetivo
teraputico [1821] .

B
Figura 3. Ecografas de la rodilla a la altura del tendn
rotuliano (1). 2. Rtula; 3. tibia, cortes sagitales; derrame en la
bolsa retrotendinosa rotuliana (asterisco), patolgico (A), siolgico (B).

lquido se mantiene en hipose


nal (Fig. 5A-C). En realinaladas (cf supra), esta semiologa es
dad, por las razones se
muy variable. La pared puede ser ms o menos gruesa y el
centro lquido ms o menos amplio, hasta el punto de que
en algunos casos desaparece por completo [17] . La pared
nal
se presenta ms o menos inamatoria, con hiperse
nal
clara en T2, con lo que se confunde con la hiperse
lquida del contenido; de ah la importancia de la inyeccin intravenosa de medio de contraste para distinguir
nal
entre el tejido inamatorio y el lquido (Fig. 5C). La se
del contenido de una bolsa depende directamente de su
nal muy variable segn el tiempo
naturaleza (sangre, de se
de evolucin y la concentracin; productos de degradanal en T2, sobre todo
cin de la hemoglobina, con hipose
en secuencia de eco de gradiente; lquido espeso con gran
nal espontnea en T1;
cantidad de protenas, con hiperse
nal, etc.) (Fig. 6). El diagnstico de burcalcio en hipose
sopata se establece entonces por la presencia de una
cavidad en un sitio anatmico que podra corresponder
al emplazamiento de una bolsa sinovial. La reabsorcin
de una calcicacin de apatita puede ser intrasea, con
nal edematosa sea en
una erosin asociada a una hiperse
la periferia (Fig. 7).
La bursografa es un procedimiento invasivo que
consiste en la inyeccin de medio de contraste en
una bolsa sinovial. Puede completarse con una TC

 Formas etiolgicas
Las causas de las bursopatas son, por orden de frecuencia, traumticas o microtraumticas, infecciosas,
microcristalinas y reumticas. Las bursopatas tumorales
son excepcionales. Sin embargo, faltan estudios epidemiolgicos sobre la frecuencia de las bursopatas en
comparacin con las otras afecciones del aparato locomotor.

Bursopatas traumticas
y microtraumticas
Las bursopatas subcutneas (higroma) suelen deberse
a microtraumatismos y ms raramente a un traumatismo
nico. Los higromas del codo y de la rodilla son frecuentes en algunas actividades laborales y forman parte de
las enfermedades profesionales (cuadro 57 de las enfermedades profesionales: afecciones periarticulares) agudas o
Figura 4. Ecografa del antepi: bursitis intercapitometatarsiana del 3.er espacio, con hiperemia en Doppler, en una
artritis reumatoide.

dorsal

lat

med

plantar
3.er espacio

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Figura 5. Resonancia magntica del antepi: bursitis plantar debajo


del primer dedo. Secuencias T1 (A), T2 (B) y T1 con inyeccin de gadonal) de la
linio (C); en la ltima se observa el contenido lquido (hipose
bolsa y las paredes que captan el contraste.

crnicas (Cuadro 1). Los microtraumatismos son probablemente determinantes en la afeccin de otras bolsas,
a priori menos expuestas, como la bolsa subacromial
(microtraumatismo intrnseco) o las bolsas trocantreas
(cf infra).

Bursopatas por cristales


Gota
Puede producir bursopatas subcutneas, bursitis agudas o simples depsitos de uratos sin signo clnico de
inamacin [2225] . Las bolsas retroolecraniana y prerrotuliana se afectan de forma casi exclusiva y sus lesiones
pueden ser reveladoras de la enfermedad. El aspecto del
lquido y el nmero de clulas de la lnea blanca no permiten descartar una causa sptica que imita perfectamente la
bursitis aguda gotosa, ni armar que la causa es el depsito
de uratos [22] . La demostracin de los cristales en el lquido
de muestra es lo nico que permite sostener el diagnsnos se ha descrito una semiologa
tico. En los ltimos a
ecogrca [2628] , en RM [29] y en TC de doble energa [30]
de la gota, pero todava falta precisar su utilidad diagnstica [31] .

Apatita
Las relaciones entre bolsas de deslizamiento y reumatismo por apatita son ms confusas. Aunque esta afeccin
parezca evidente y totalmente trivial, las publicaciones
reumatolgicas al respecto son escasas [3436] . El diagnstico se limita a menudo al de la tendinopata calcicante.
La calcicacin intratendinosa se desprende a veces en
la bolsa adyacente, como es el caso de las bolsas subacromiodeltoidea o trocantrea supercial, lo que permite
la reabsorcin rpida de esta calcicacin a costa de una
crisis hiperlgica durante algunos das. En la radiografa
o la ecografa se visualiza entonces la leche clcica que
opacica la bolsa (Fig. 1). Hay autnticas bursopatas calcicantes por apatita, acromiodeltoideas en especial y con
menos frecuencia trocantreas, prerrotulianas (Fig. 6) u
olecranianas.
Las tendinobursitis agudas calcicantes pueden provocar una erosin sea (Fig. 7) o una reaccin peristica
adyacente que puede confundir el diagnstico. Aparte
de las bursitis secundarias a una calcicacin contigua,
las bursopatas calcicantes pueden ser secundarias a una
hemorragia intrabursal postraumtica o a una bursopata
crnica o bien corresponder a una alteracin del metabolismo fosfoclcico, a una calcinosis tumoral o a la
esclerodermia.

Cristales de pirofosfato de calcio


Descritas por Gerster et al en 1982 [32] , las bursitis por
cristales de pirofosfato de calcio son muy infrecuentes y
parecen desarrollarse en las adyacencias de un tendn o de
una articulacin que tienen depsitos de estos cristales [33] .
Puede afectar a algunas bolsas, entre ellas la subacromiodeltoidea y la retroolecraniana.
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Depsitos de colesterol
Las bursopatas con depsitos de colesterol son muy
infrecuentes y se observan en los reumatismos inamatorios, sobre todo en la artritis reumatoide. Son resistentes al
tratamiento mdico, hasta el punto de que el tratamiento
de eleccin es quirrgico [6, 37] .

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Figura 6. Voluminoso cmulo de calcicaciones por delante del tendn rotuliano y de la tuberosidad tibial anterior.
A. Radiografa lateral de la rodilla.
B. Corte de tomografa computarizada.
C. Resonancia magntica: corte sagital T2.
nal.
D. Corte sagital T1: masa clcica en hipose

Bursopatas infecciosas
Generalidades
Las bursopatas infecciosas [17, 3844] afectan sobre todo a
las bolsas serosas superciales y casi de forma exclusiva a la
retroolecraniana y prerrotuliana [45, 46] . La contaminacin
se produce por va percutnea. En la anamnesis se recaba a
menudo un antecedente de traumatismo o de microtraumatismos [40] , y en la exploracin fsica se detectan con
frecuencia lesiones cutneas a la altura de la bolsa, lo que
permite reconocer la puerta de entrada infecciosa en el
50-60% de los casos [41] . Esto explica la gran frecuencia del
estalococo dorado, pero tambin el desarrollo de infecciones por microorganismos excepcionales o exticos y
de difcil identicacin. Estn especialmente expuestas las
personas que trabajan en actividades como la minera, la
colocacin de mosaicos, de moquetas, jardinera, etc. La
va hemtica es excepcional, al contrario que en las artritis. Las bolsas profundas se contaminan por va hemtica o

por contigidad, por ejemplo, de una ostetis, en los casos


infrecuentes de trocanteritis tuberculosas [47] . Existen unas
10 publicaciones de bursitis spticas subdeltoideas, esencialmente estaloccicas [48] .
El alcohol, la diabetes [40] , la corticoterapia local o general [49] , la inmunodepresin [5052] o la toxicomana [53] han
nalados como factores favorecedores de las bursitis
sido se
spticas. Sin embargo, en pacientes en cama e infectados
por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), las
bursopatas olecranianas no parecen spticas en la mayora de los casos [54] .
La clnica puede orientar en presencia de un edema
locorregional considerable, una temperatura cutnea elevada [55] , una adenopata por encima de la lesin o cuando
hay signos generales. Una lesin sea o articular puede
presentarse asociada o de forma secundaria. Sin embargo,
estos signos son inconstantes y slo el estudio bacteriolgico del lquido obtenido por puncin permite conrmar
o descartar el diagnstico. En las bursitis superciales,
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lctico, aumentada en caso de infeccin bacteriana. Un


lquido hemorrgico no excluye un origen sptico (cf
supra) [60] .
Otra dicultad de las bursitis spticas es la presencia de
un derrame articular, que puede ser reactivo a la bursitis
o indicio de una artritis sptica. La puncin articular se
efecta a distancia de la bursitis y de la celulitis que a
na, para no correr el riesgo de infectar
menudo la acompa
la articulacin.

Bursopatas bacterianas

Figura 7. Resonancia magntica en secuencia T2 (corte coronal de la cadera derecha): erosin del trocnter mayor por la
disolucin de una calcicacin de apatita, con hiperse
nal sea y
bursitis subtrocantrea voluminosa.
Cuadro 1.
Resumen de algunas enfermedades profesionales (afecciones
periarticulares provocadas por algunos movimientos y posiciones
de trabajo) con relacin a las bursopatas.
Higroma: derrame de las
bolsas serosas o lesiones
inamatorias de los tejidos
subcutneos de las zonas
de apoyo del codo

Forma aguda:
7 das
Forma crnica:
90 das

Tareas que
usualmente
implican un
apoyo
prolongado de la
cara posterior del
codo

Higroma agudo de las


bolsas serosas o lesin
inamatoria de los tejidos
subcutneos de las zonas
de apoyo de la rodilla

7 das

Tareas que
usualmente
implican un
apoyo
prolongado de la
rodilla

Higroma crnico de las


bolsas serosas o lesin
inamatoria de los tejidos
subcutneos de las zonas
de apoyo de la rodilla

90 das

Tareas que
usualmente
implican un
apoyo
prolongado de la
rodilla

la puncin se efecta de inmediato en la consulta. En


la mayora de los casos se establece el diagnstico, de
modo que el hemocultivo slo es necesario en un tercio de los casos segn una revisin reciente [45] . El estudio
por imagen no debe retrasar la puncin que, sin embargo,
puede beneciarse de una ecografa siempre que sea posible efectuarla de inmediato [11, 56] . La puncin radioguiada
o ecoguiada [57] puede ser necesaria en el caso de algunas
bolsas profundas. Hay que saber que ms o menos el 10%
de las bursitis spticas son polimicrobianas. En algunos
casos el diagnstico slo se alcanza con el estudio anatomopatolgico, sobre todo en las bursopatas de larga
data o recidivantes despus de un posible tratamiento
local con cortisona. El aspecto del lquido es muy variable, lo mismo que la celularidad, la cual es menor que en
los lquidos sinoviales. Un recuento de leucocitos superior a 106 /ml est muy a favor de una infeccin, con una
sensibilidad del 94% y una especicidad del 79% [3, 58] . La
sensibilidad del estudio directo es muy variable: del 15
al 100% segn el autor que se considere. La rentabilidad
del estudio bacteriolgico ha mejorado con el uso de un
medio de cultivo lquido en un frasco de hemocultivo [59] .
La concentracin de glucosa est disminuida y la de cido
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El estalococo dorado produce el 60-90% de las


bursitis infecciosas [45] . El resto depende de numerosos
grmenes: estalococos de otros grupos (S. epidermidis),
estreptococos y -hemolticos [61] , enterococos, Haemophilus inuenzae [40] , Serratia marcescens [62] , Enterobacter cloacae [60] , Campylobacter fetus, Nocardia [63] , Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia [64] , bacilo de
Koch [47, 52, 65, 66] y micobacterias atpicas (M. fortuitum,
M. balnei) [51, 6772] , Brucella melitensis y B. abortus [42, 73, 74] ,
grmenes anaerobios (Peptococcus, Fusobacterium nucleatum y F. gonidiaformans) [7577] .
Las bursitis tuberculosas pueden ser superciales o profundas, pero en general se localizan en las bolsas sujetas a
microtraumatismos frecuentes (trocantrea, olecraniana).
La lesin primaria de la bolsa subacromiodeltoidea es
infrecuente pero posible [66] .

Bursopatas micticas
Se han identicado numerosos hongos, pero siempre en
casos excepcionales: Candida albicans, Penicillium spp. [49] ,
Sporotrichum schenckii [4] , Anthopsis deltoidea [78] , Phialophora richardsiae [79] , Aspergillus terreus [80] , Dematiaceous
fungi [81] y, por ltimo, Cryptococcus [8284] . Microorganismos que se parecen a un alga, Prototheca wickerhamii y
P. zopi, producen de forma excepcional una infeccin
bursal que se trata con antimicticos o ciruga [8587] . En
una revisin de las publicaciones sobre las complicaciones
de las inltraciones extraarticulares de corticoides, las pronalan como una de las complicaciones ms
totecosis se se
graves de estas inyecciones, junto con la osteomielitis,
pero cabe preguntarse si la infeccin no era desconocida
y fue revelada por la reaccin al corticoide local [88] .

Bursopatas de los reumatismos


inflamatorios
La artritis reumatoide afecta con frecuencia a las bolsas conjuntivas superciales (olecraniana, retrocalcnea)
o profundas (iliopectnea). La bursitis preaquilianaquiliana se observa en el 5% de los casos [6] y la subcapital
metatarsiana, en ms del 50% de una serie de 25 artritis
reumatoides [89] . La espondilitis anquilopoytica primaria, el reumatismo psorisico y otras espondiloartropatas
(sndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter y artritis reactivas)
pueden causar bursitis, sobre todo en el pie o en el tobillo.
La ecografa y la RM indicaran que la frecuencia es
superior a la clsicamente aceptada [90, 91] . En la esclerodermia se han descrito bursopatas calcicantes [9295] .
Segn lo demostrado por autores italianos [96] , las
bursitis proximales (subacromiodeltoidea y trocantrea
supercial) contribuyen a la semiologa dolorosa de la seudopoliartritis rizomlica. En publicaciones recientes se ha
conrmado la ecacia del estudio por imagen mediante
la demostracin de una inamacin periarticular [97, 98] .

Bursopatas tumorales
Se han observado lesiones de sinovitis villonodular
intrabursal [38, 99] . Asimismo, existen observaciones de bursopatas condromatosas, sobre todo en bolsas prximas a
una articulacin, como las bolsas iliopectnea, popltea

E 14-477  Bursopatas: etiopatogenia, diagnstico y tratamiento

o subacromial, sin condromatosis articular asociada [100] .


La condromatosis de la bolsa subacromial ha sido objeto
de varias publicaciones recientes, con un acceso fcil al
tratamiento artroscpico [101, 102] .

Bursopatas por cuerpo extra


no
De forma excepcional, un cuerpo extra
no (espina de
erizo de mar, astilla) puede provocar una bursopata supercial [103, 104] .

 Diagnstico diferencial
Algunas calcicaciones voluminosas conducen a considerar las relaciones con la calcinosis tumoral que
Bywaters [38] incluye en las bursitis calcicantes. Aunque al
principio la calcinosis puede simular una bursopata calcicante, ms teniendo en cuenta que las localizaciones
predilectas son similares, la evolucin y sobre todo la anatoma patolgica no permiten incluirla en las bursopatas.
En cambio, hay que desconar de la insuciencia de la RM
para detectar las calcicaciones de los tejidos blandos. Los
errores diagnsticos o los sobrecostes podran evitarse si
antes de la RM se indicara siempre una radiografa o una
ecografa.
Los quistes sinoviales plantean problemas diagnsticos y siopatolgicos difciles. Algunos se desarrollan sin
duda alguna a expensas de las bolsas: se comunican con la
articulacin adyacente, como el quiste poplteo en la rodilla y la bursopata del iliopsoas en la cadera. En otros casos,
cuando no se registra ninguna bolsa, no es fcil distinguir
entre un quiste sinovial desarrollado por degeneracin
coloide del tejido celular subcutneo yuxtaarticular y una
bursopata adventicia envejecida.
La confusin entre bursitis y artritis, como puede producirse en el higroma de la rodilla, no resiste a un anlisis
clnico correcto, excepto, quiz, en formas muy inamatorias en las que la exploracin se ve dicultada por el
dolor y el edema. En este caso es til la ecografa. Ante
la duda con un tumor, sobre todo en las localizaciones
profundas, el estudio por imagen permite identicar una
coleccin lquida redondeada y homognea, tpica de una
bursopata.

pueden provocar una atroa drmica con hipersensibilidad local [88, 110] . La corticoterapia local es, sin embargo,
el tratamiento ms ecaz, con la condicin de que se
administre con prudencia, se eviten los corticoides de
accin prolongada, se asocie compresin y se escoja una
va de acceso lateral [111] . Para evitar la repeticin de los
microtraumatismos hay que tomar precauciones y el tratamiento etiolgico es primordial.
En las bursopatas subagudas o crnicas resistentes al
tratamiento mdico se recurre a la exresis quirrgica, a
veces a costa de dicultades de cicatrizacin, sobre todo
en algunas localizaciones (codo), en pacientes afectados
por una artritis reumatoide y quiz despus de corticoterapia local. En esta afeccin est cobrando impulso la va
endoscpica, salvo en el hombro, sobre todo en la cadera,
la rodilla y el codo [18, 21, 112114] .
El tratamiento de las bursopatas infecciosas asocia antibiticos por va general y punciones. El drenaje o la
exresis quirrgica pueden ser necesarios [115] . Tambin
se ha propuesto un sistema de lavado-irrigacin [116] . En
espera de la identicacin del germen y del antibiograma,
se recurre a la antibioticoterapia probabilista dirigida a
estalococos y estreptococos, con preferencia por los antibiticos de buena difusin tisular. El tratamiento se adapta
de forma secundaria en funcin del antibiograma. Un tratamiento especco debe durar al menos 10 das, lo que
sera suciente para esterilizar la bolsa, pero sta tarda
varias semanas o meses en normalizarse. El tratamiento
antibitico es ms prolongado si el diagnstico ha sido
tardo o si se trata de personas inmunodeprimidas [117] . La
infrecuencia de las bursopatas micticas, la variedad de
las especies causales y el hecho de que el diagnstico se
formula a menudo tras el estudio de la pieza quirrgica no
permiten denir una estrategia teraputica, por lo que sta
debe basarse en el antibiograma. La amfotericina B se ha
aplicado con xito en la bolsa en una bursopata por Prototheca [118] . Un caso de bursitis por Phialophora richardsiae
tambin ha sido resuelto con tratamiento mdico [79] . Las
bursitis micticas por algunos agentes patgenos son las
nicas en que la inyeccin intrabursal de un antibitico
(amfotericina B) puede ser necesaria.

 Bibliografa
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 Tratamiento
El tratamiento de las bursopatas, de las tenosinovitis y
de las lesiones de los retinculos depende ms de la causa
que de la localizacin, y hay que tener en cuenta la posible asociacin de una tendinopata [2] . El de las bursitis
aspticas es simple, pero los escasos estudios al respecto
son ms a menudo abiertos que controlados [21, 105107] . El
reposo, los analgsicos y los antiinamatorios no esteroideos pueden bastar. Si estos ltimos fracasan o estn
contraindicados, el tratamiento ms ecaz es la inltracin de un derivado cortisnico. La puncin, adems de
la utilidad diagnstica, proporciona alivio y permite la
inyeccin intrabursal de un derivado cortisnico con o sin
anestsico. Tanto en las bursitis como en las tenosinovitis, ya sean profundas o superciales, este procedimiento
puede efectuarse bajo gua ecogrca, que prevalece sobre
la bursografa, pues sta no slo es irradiante sino que
expone a los riesgos alrgicos de los medios de contraste
yodados [14, 108, 109] . Una inltracin directa podra tener la
misma ecacia, pero tras el fracaso de una o dos inltraciones es preferible recurrir a la gua ecogrca. Sin
embargo, el reposo y el tratamiento antiinamatorio no
esteroideo pueden bastar. En las bursitis o las tenosinovitis
superciales, los corticoides locales producen complicaciones spticas con ms frecuencia que las inltraciones
intraarticulares, y los derivados de accin prolongada

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H. Bard, Rhumatologue, ancien chef de clinique-assistant, attach, mdecin associ (herve.bard@orange.fr).


Service de chirurgie orthopdique, Hpital europen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.
Hpital amricain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92200 Neuilly-Sur-Seine, France.
G. Morvan, Radiologue, ancien chef de clinique-assistant.
V. Vuillemin, Radiologue, ancien chef de clinique-assistant.
Imagerie mdicale Lonard-de-Vinci, 43, rue Cortambert, 75016 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bard H, Morvan G, Vuillemin V. Bursopatas: etiopatogenia,
diagnstico y tratamiento. EMC - Aparato locomotor 2014;47(2):1-11 [Artculo E 14-477].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

EMC - Aparato locomotor

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