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APRENDIENDODELOSACCIDENTESQUMASNECESITAMOSSABER?

AnnaKarinLindberga,SvenOveHanssona,CarlRollenhagena,b
DepartamentodeFilosofiaeHistoriadelaTecnologia,DivisiondeFilosofia,KHT,Teknikringen
788,10044Stockholm,Sweeden
b
VattenfallPowerConsultant,Box527,SE16216Stockholm,Sweeden

INFORMACIONDELARTCULO
Historiadelartculo: Recibidoel25deabrilde2008

Recibidoyrevisadoel10deMarzode2009

Aceptadoel5deFebrerode2010
PALABRASCLAVE

0.Resumen

Retroalimentacindelasexperiencias
Accidentes
Incidentes
Estudiosdeevaluacin
Investigacindeaccidentes
ModelodelaCADENA

Un modelo de retroalimentacin con la experiencia (el modelo CHAIN) que enfatiza la cadena
completa desde reportes iniciales hasta medidas preventivas, es usado para identificar las
importantesnecesidadesdeinvestigacinenelcampodelaprendizajedeaccidentes.Basadoenel
modelo, 6 criterios de calidad para la retroalimentacin con la experiencia despus de un
accidenteoincidentesonpresentados.Investigacionesderetroalimentacinconlaexperienciade
accidentes son revisadas. La conclusin global es que la disciplina de retroalimentacin con la
experiencia no ha sido suficientemente auto reflexiva. El proceso de retroalimentacin con la
experienciapuedeydebeseraplicadoalaretroalimentacinconlaexperienciaporsmisma,pero
estoesraramentehecho.Estudiosdeevaluacinsonnecesitadosparaproveerinformacinfuerte
(basada en evidencias) acerca de los efectos de varias metodologas y estructuras
organizacionales. 4 tipos de estudios son particularmente importantes para el desarrollo de
prcticas de investigacin de accidentes basadas en evidencias: (1) estudios de los efectos y la
eficienciadediferentesmtodosdeinvestigacin,(2)estudiosdedifusindelasconclusionesde
lasinvestigacionesdeaccidentes,(3)estudiosdeseguimientodelamedidaenquelosreportesde
investigacindeaccidentesdanlugaramedidaspreventivasenlaactualidad,y(4)estudiosdela
integracin de los sistemas de retroalimentacin con la experiencia en sistemas globales de
manejoderiesgos.
2010ElsevierLtd.Todoslosderechosreservados
1.INTRODUCCION
Con el objetivo de prevenir accidentes es esencial aprender de los accidentes e incidentes
anteriores. Mucho aprendizaje de los accidentes ocurre espontneamente, as como cuando un
niocambiasucomportamientodespusdecaerdesubicicleta.Enotroscasosaprenderdelos
accidentestienequeserinstitucionalizadoconelpropsitodevencerdiversasbarrerassocialesy
difundirinformacinparaquelasnuevasperspectivasenprevencindeaccidentesseanaplicadas
ampliamente tanto como sea posible. Tanto las organizaciones gubernamentales como las
privadas hansidocreadasparaasegurarquelas conclusionesqueseobtienende losaccidentes

seanlasapropiadamenteelaboradas.Unadeestasorganizaciones,elCentroSuizoparalecciones
deaprendizajedeaccidenteseincidentes(SwedishCentreforLessonsLearnedfromIncidentsand
AccidentsNCO)hadescritoelaprendizajesistemticodeaccidentescomosigue:
Aprenderdelosaccidentesesextraer,juntaryanalizar,ademsdecomunicarytraerdevuelta
conocimientodeaccidentesycasiaccidentes,desdeeldescubrimientohastalaocurrenciadeun
evento,dao,ycausaatodoquiennecesiteinformacin.Elpropsitoesprevenirlaocurrenciade
eventossimilares,limitareldao,yademsmejorareltrabajodeseguridad.
La literatura cientfica sobre retroalimentacin de las experiencias de accidentes ha crecido
significativamente en las ltimas dcadas. Sin embargo, esta literatura esta todava bastante
fragmentada,yquedamuchoporhacerparadesarrollarunaaproximacinunificadaeintegradaal
aprendizajedelosaccidentesqueintegranelconocimientoyexperienciadediferentesdisciplinas
ycamposdeaplicacin.Adems,muchadelaliteraturaseenfocaenciertaspartesdelprocesode
retroalimentacindelaexperiencia,enparticularlametodologadeinvestigacindeaccidentes.
Mucho menos ha sido escrito para las actividades que tienen lugar antes o despus de la
investigacin de accidentes, tales como el reporte inicial, seleccin de los accidentes para la
investigacin, difusin de informacin, y prevencin de accidentes basada en la experiencia. El
propsito del presente artculo es presentar una perspectiva sobre la retroalimentacin de la
experiencia que cubra todo el proceso, e identificar las principales necesidades de investigacin
relacionadasalosdiferentescomponentesdeestosprocesos.
Enestedocumentopresentaremosunavisingeneraldelcampodeaprendizajedeaccidentese
identificar reas necesarias para la investigacin futura. Nuestra atencin se ha centrado en
investigacionesquedescribanyevalenprocedimientosdirigidosapromoverelaprendizajedelos
accidenteseincidentes.Laliteraturaquereportalosresultadosdeinvestigacionesdeaccidentes
particulares solo ha sido incluida en la extensin en que la hemos encontrado relevante para
nuestrotemadeestudioengeneral.Hemosprestadoespecialatencinalaliteraturaqueevala,
desde varios puntos de vista, la utilidad de los diferentes mtodos y organizaciones para la
investigacin de accidentes y las actividades relacionadas. Sin embargo, en particular en areas
dondelaliteraturaevaluadoraespequeaoinexistente,laliteraturadescriptivatambinsehace
referencia. El ndice de Citacin Cientfica (The Science Citation Index) fue usado como nuestra
fuentebibliogrficaprimaria.Labsquedafuemayormentellevadaacaboenlosaosentre2005
2007. Este se limito a publicaciones en ingles y primeramente enfocadas en literatura no ms
antigua que de 1990. Nuestra atencin se ha centrado en artculos de revistas revisadas por
colegas.Hemosusadoprincipalmentelostrminos:accidente,incidente,prevencin,leccionesde
aprendizaje,ycasiprdidas.
Enlaseccin2presentamosunmodeloderetroalimentacindeexperienciascomounprocesode
cincopasos,yenlassecciones37sintetizamosnuestrasconclusionessobrelainvestigacindela
literatura disponible para cada uno de estos cinco pasos. En la seccin 8 discutimos las
investigacionesqueserefierenalosprocesosderetroalimentacincomountodo,yenlaseccin
9 recapitulamos y sintetizamos lo que consideremos sern los ms importantes tareas de
investigacinenestecampo.

2.LOSNIV
VELESDEINV
VESTIGACI
NDEACCIDENTES
En esta seeccin preseentaremos el modelo de la CADEENA de retroalimentaccin de la experiencia
e
a
quenosotrroshemos desarrollad
doparaasegurarquettodaslasfaasesimportaantesdeessteproceso
o
sean cubieertas. Este es el mod
delo que hemos
h
usad
do para sisstematizar nuestra b
squeda dee
literaturayynuestrareevisinynecesidadesaadicionalesdeinvestigaacin.
2.1.Elmod
delodelaC
CADENA
El modelo de la CAD
DENA fue desarrollado
d
o primeram
mente para una evalu
uacin del consejo dee
dentes(Lind
dbergyHansson,2006))delaAuto
oridadSuizadeTrabajo
oAmbientall
investigacindeaccid
WorkEnviro
onmentAutthority),perroestefueelaboradocconmirasaaseraplicab
bletambin
n
(SwedishW
a otros sectores. Estee especificaa una caden
na de paso
os de investtigacin de
e accidentees, como see
mer paso en la CADEN
NA es el re
eporte de accidentes
a
(y posibless
muestra een la Figuraa 1. El prim
incidentes)en industrias u otross lugares do
onde hayan
n ocurrido. El segundo
o paso es laa seleccin,,
ncidentes para
p
investiigacin a fo
ondo. El teercer paso,,
basada en los reporttes, de accidentes o in
p
centrral del procceso. El cuarto paso es la difusin de los resultadoss
investigacin, es la pieza
nir nuevas accidentes.
a
El quinto paso es la verdaderaa
obtenidos a los responsables para preven
ndeacciden
ntessemejaantes.
prevencin

Estemodeeloresume ideasquessonbienconocidasde laliteraturadeinvestigacinde accidentes..


Desde quee, Johnson y Hollowaay (2003) han
h
descritto la investigacin dee percances como see
describe aa continuacin. Primero, el pe
ercance debe ser detectado y reportado. Luego laa
informaci
nimportan
ntesobreestedebeseerrecopilad
daylasenttrevistasco
onlostestiggosvisualess
hechas. Cu
uando la informacin necesaria es
e reunida, los investiggadores pueden llevarr a cabo su
u
anlisis. Cu
uando elloss hayan lleggado a una conclusin
n sobre lo ocurrido,
o
ess tiempo paara ellos dee
encontrar el por qu
u ocurri. Se debeen declararr e implem
mentar reccomendacio
ones de laa
odifundidass.Deacuerd
doconesto
osautoreseelintercambiodeinfo
ormaciness
investigacin,yluego
otrosgrupo
osconunao
organizaci
npodrnreaccionarp
paraproteggersefrentee
importanteeporqueo
apercanceessimilares(JohnsonyyHolloway,,2003,p.27
73).

Una caracterstica importante del modelo de la CADENA es que describe un proceso que es
verdaderamenteunacadenaenelsentidodequeelprocesoenterofallasiunodesuseslabones
falla.Silosaccidentesnosonadecuadamentereportadososilosaccidentesseleccionadosnoson
aquellos de los cuales se pueden aprender importantes lecciones, o si la investigacin falla en
identificar causas prevenibles de accidentes, o si el resultado no alcanza a aquellos que pueden
prevenirnuevosaccidentes,osilainformacinsobrelosresultadosnodesencadenaenacciones
preventivas, entonces el proceso entero de la investigacin de accidentes ha fallado en su
propsito.
NosotrosusaremoslosnivelesdelmodelodelaCADENAparaorganizarnuestrasconclusionesde
laliteratura,peronuestradiscusinyanlisisnoestarlimitadoporelmodelo.
2.2.SeiscriteriosdecalidadbasadosenelmodelodelaCADENA
NosotroshemosusadoelmodelodelaCADENAcomounpuntodepartidaparaeldesarrollode
seis criterios de calidad dominantes para la retroalimentacin de la experiencia. Los primeros
cincodeestosserefierenalascincoetapasdescritasenelmodelo.Comenzandoconlaprimera
etapa,elreporteinicialdelosaccidenteseincidentesproveeelpuntodepartidaparaelproceso
completo.Elreportedelosaccidentesdebeademstenerotrospropsitos,peroparalaextensin
queesteesllevadoacaboparapropsitodelaretroalimentacindelaexperiencia,estetieneque
cubrir todos los eventos que son candidatos para la investigacin de accidentes y contener
suficienteinformacinparacadaunodeellosparaunadecisinsiestedebieraserinvestigadoen
elfuturo.Enlasiguienteetapadelproceso,laseleccindeeventosparaelestudioprofundo,la
meta es seleccionar eventos de los que se pueda extraer la mayor cantidad de informacin til
para eltrabajo preventivo.Lasatisfaccinoportuna de esta metadebe serel criteriodecalidad
principal para esta etapa del proceso. En la etapa de investigacin, la meta es descubrir tanta
informacinsobrelosfactorescausalesdetrsdeloseventosinvestigadosquepuedenserusados
paraprevenirfuturosaccidentes.(Verseccin5.1paraunadiscusindelosrequisitosdetallados
sobreelprocesoymetodologaparaestaetapa.).Elrequisitoesencialenlaetapadedifusindel
proceso es que la informacin debe llegar a todos aquellos que puedan usarla para prevenir
accidentes.Lametadelaetapafinalenelprocesoesque,basadoenestainformacin,sedeben
preveniraccidentessemejantes.
Finalmente,elmtododeretroalimentacindelaexperienciadebeseraplicadoalprocesomismo.
En otras palabras, el proceso debe ser autoreflexivo, e incluir actividades de evaluacin que
dirijan las mejoras del proceso. En resumen, nuestros seis criterios bsicos de calidad para la
retroalimentacindelaexperienciasonlossiguientes:

Reporte inicial. Todos los eventos que son posibles candidatos para la investigacin a
profundidad de los accidentes deben ser reportadas con suficiente detalle para una
decisinenelcasodequeselleveacabounainvestigacin.
Metodologadeseleccin.Loseventosseleccionadosparalainvestigacinprofundadeben
seraquellosdeloscualessepuedaextraertodalainformacinposiblequeseatilparael
trabajopreventivo.

Investigacin. Los procedimientos y metodologas de investigacin son elaboradas para


proporcionar informacin que sea los ms til posible para la prevencin de accidentes
futuros.
Difusinderesultados.Losresultadosdelainvestigacinsondistribuidosatodoaquelque
puedausarlosparapreveniraccidentesfuturos.
Medidas preventivas. La informacin de la investigacin de accidentes es usada para
preveniraccidentesfuturos.

Evaluacin.Elprocesoderetroalimentacindelaexperienciaesfrecuentementeevaluado,yes
mejoradoporsmismoatravsdelaretroalimentacindelaexperiencia.
3.Reporteinicial
Laprimeraetapaenelprocesodeaprendizajeeselreporteinicialdelosaccidenteseincidentes.
Qu eventos son reportados, dependen de cmo se definen los accidentes y de las rutinas y
regulacionesparalosreportes.(Duffey&Saull,2003)
EnlaSeccin3.1,nosenfocamosenlosrequerimientosbsicosparalosreportesiniciales.Enlas
siguientesdossubseccionessediscuten2temasquehansidotratadosconsumaamplitudenla
literatura, tales como si los reportes deben incluir incidentes que no se desarrollaron como
accidentescompletos(Seccin3.2)yelusodebasesdedatosparalacoleccindeaccidentese
incidentesreportados.(Seccin3.3).
3.1Requerimientosbsicosenreportesiniciales
Elrequerimientodecalidadenelreporteinicialquefuemencionadoenla(Seccin2.2)puedeser
operacionalizadodividindoloen3componentes:
1. Todos los candidatos plausibles para la investigacin profunda de un accidente deben ser
informados.
2. Estos reportes iniciales deberan contener la informacin necesaria para la seleccin de
eventosparalainvestigacinprofunda.
3. Estos reportes se les deberan alcanzar a quienes hacen esta seleccin tan pronto posible
despusdelevento.
Con respecto al primero de estos criterios (la cobertura del reporte) una buena cantidad de
informacin emprica est disponible en la literatura de investigacin. Es bienconocido cmo el
reporte de accidentes es organizado y cmo difieren entre sectores y entre compaas y
organizacionesindividuales(Kjelln,2000;Coxetal.,2006).
Muchos pases tienen legislacin que requieren empleadores para reportar los accidentes
ocupacionales a las autoridades (Kjelln, 2000). La calidad de los reportes difiere entre pases y
entre tipos de industria. Generalmente hablando, los accidentes en pequeas compaas y los
accidentes que no implican daos severos tienden a no ser reportados. Varios sectores tienen
sistemas de reportes para una industria especfica que cubre riesgosocupacionales y al pblico.
Porlotanto,muchospasesindustrialestienensistemasdereportequecubrenaccidentesenlas
carreterasyenelsistemaferroviario.Laindustriadelaaviacin,laindustrianuclearylaindustria
delpetrleoygasenaltamartienensistemasbiendesarrolladosparaelreportedeaccidentese
incidentes;estassontambinindustriasconampliointercambioycooperacininternacionalenel
reportedeaccidentes.
Encontraste,losreportesdeaccidentesqueocurreneneltiempolibrenosonsistemticosono
existen,apesardelaaltaocurrenciadetalesaccidentes.Losaccidentesletalesenloshogaresson

mucho ms comunesdeloqueusualmentesecree(ensumayora,los ancianossecaenensus


hogares), pero no estn sujetos a un reporte sistemtico. Similarmente, las rutinas estn
careciendo del reporte de accidentes en la industria del turismo. Sin reportes de accidentes, la
experienciasistemticaderetroalimentacinparamejorarlaseguridadnoesfactible.(Bentleyet
al.,2001)
Porlotanto,haygrandesdiferenciasentrelosdiversossectoreseindustriasenlaprevalenciadel
reporte de accidentes. Ms notablemente, el reporte de accidentes es an carente en algunos
sectoresconmuchosaccidentes.
Mucho menos se conoce de la satisfaccin de los otros dos criterios para el reporte inicial, es
decir,aquellosqueserefierenalacalidaddelosinformesydelarapidezconlaqueseentregan.
Nohemossidocapaces de encontraralgunaliteraturaqueevalelosreportesinicialesdeestos
puntos de vista. Tales estudios seran de inters, no menor ya que hay un conflicto interesante
entrelacalidadylarapidez.Mayortiemposerequiereparaproducirunreportecompletoy,de
algnmodo,unequilibriodebelograrse.
3.2ReportedeIncidentes
Lascompaasyautoridadespuedenaprenderdesusincidentesysuscuasiaccidentessintener
quesufrirlasconsecuenciasdeunaccidentetotal.Lasinvestigacionesdeincidentes,porlotanto,
proveen informacin que pueden ser instrumento para evitar la recurrencia de subsecuentes
fallas.(Kjelln,2000;Johnson&Holloway,2003).Variosautoresmencionanquehayunarelacin
entreelnmerodecuasiaccidentes,incidentesmenoresyaccidentesmayores(Bird&Germain,
1966; Tye, 1976; Heinrich, 1980. cf. Jones et al., 1999). Otro factor que contribuye al valor de
investigar incidentes y cuasi accidentes es la apertura a tales trabajos de investigacin, en
comparacin a las investigaciones de accidentes serios. (Rollenhagen, 2003). La investigacin de
incidentes donde una nueva tecnologa o una nueva forma de organizacin son involucradas es
particularmentetil.
Dienetal.(2004)usanelaccidentedePaddingtonde1999paraejemplificarlaimportanciadelos
incidentes. En este accidente, 2 trenes circulando en direcciones opuestas sobre el mismo riel
chocaron. Murieron 31 personas y quedaron heridas 400. Las causas directas fueron las
dificultades para ver las seales en condiciones de bajo brillo solar y un entrenamiento
inadecuadodelosmaquinistas.Despusdelaccidente,serevelque8incidentessimilareshaban
ocurrido. Dien y sus colaboradores concluyeron que disfunciones y sus causas profundas,
adems de factores agravantes; ambos de naturaleza tcnica y organizacional, preexisten sin
algunaocurrenciadeaccidente(Dienetal.,2004,p.151).
Lagerencia,aveces,tieneunaactitudreaciaalosreportesdecuasiaccidentes(Barach&Small,
2000). Sin embargo, la resistencia parece estar cediendo, y muchas compaas industriales han
reconocidoqueellaspuedenaprenderdesuspropioscuasiaccidentes.Porlotanto,NorskHydro
inici un programa de altamar a fines de la dcada de los 80s para incrementar los reportes
internosdeloscuasiaccidentes.Resultqueelnmerodeaccidentesseredujocuandoloslderes
delneacondujeronaalcanzarunelevadoenfoqueenreportarloscuasiaccidentesyaprenderde
ellos. Hoy, los reportes de cuasi accidentes son usados como una herramienta importante de
seguridadysonincluidasenelentrenamientodetodoslosempleados.NorskHydrocreequeesto
crea conciencia de seguridad en la organizacin completa y que las lecciones pueden ser
aprendidasapartirdeaccidentesmenores.Ellosmotivanasusempleadosareportarerroressin
riesgodesercastigados(Jonesetal.,1999).
Un sistema de reportes puede ser abierto, confidencial o annimamente. Fernald et al., (2000)
creen que los reportes confidenciales son ms aptos para incluir suficiente informacin para

permitir codificacin detallada frente a los reportes annimos. (Para mayores detalles, ver
Johnson, 2002.) Reportes acerca de incidentes son mucho menos idneos para ser hechos si
puedenllevaraunaaccindisciplinaria.Ralletal.(2001)ymuchosotroshanmencionadoquela
denominadaculturadeculpaqueseenfocaenindividualeshasidoreemplazadaporunacultura
deseguridadquevisualizaaloserroreseincidentescomoproblemasparaorganizacincompleta.
Los empleados estn tambin usualmente indispuestos a reportar el comportamiento de sus
colegasodepersonaldemayorrango.Portalrazn,comoindicaronJohnson&Holloway,(2003),
un eficiente reporte de incidente requiere que los reportes puedan ser hechos sin temor de
acciones disciplinarias. Concordando con Ashcroft & Cooke (2006), hay indicaciones de
subreportes de incidentes adversos en el sector del cuidado de la salud, especialmente en
sistemas de reportes no confidenciales. Un sistema de reportes annimo que parece estar
funcionandobieneseldelaAviationSafetyReportSystem(ASRS).Esteesunsistemavoluntario
queesadministradoporlaNationalAeronauticsandSpaceAdministration(NASA)queharecibido
casi500000reportes(Johnson,2002;Andersonetal.,2006).
En nuestra vista, la literatura de investigacin disponible provee suficiente evidencia que el
reporte de incidentes puede incrementar la eficiencia de un sistema de retroalimentacin de
experiencias. Sin embargo, ms investigacin es necesaria con el fin de determinar cmo los
reportesdelosincidentessonmssuscitadosendiferentestiposdeorganizacin.
3.3BasesdeDatosdeAccidentes
Los reportes acerca de los accidentes son usualmente registrados en bases de datos. Varias de
talesbasesdedatoshansidobiendescritasenlaliteratura(Drogaris,1993;Kirchsteiger,1999b;
Balasubramanian&Louvar,2002;Scottetal.,2002;Uth&Wiese,2004).Unabasededatosmuy
estudiada es la Major Accident Reporting System (MARS) que fue establecida en 1984 por la
Comisin Europea para manipular la informacin de accidentes mayores enviada por sus
miembrosenconcordanciaconlaDirectivaSeveso(Drogaris,1993;Jonesetal.,1999;Kirchsteiger,
1999b;Balasubramanian&Louvar,2002;Nivolianitouetal.,2006).Elnmerototaldereportesen
MARSfue498enel2003(Nivolianitouetal.,2006).Esteesunnmerobastantebajodeeventos
reportados pero, el nivel de detalle es alto en tales reportes (Kirchsteiger, 1999b). Los pases
miembros de la EU y la OECD emplean el MARS para reportar accidentes industriales.
Balasubramanian & Louvar, (2002) han apuntado que es fcil buscar en MARS, y que la
informacinquebrindaesmuytil.Unaexperienciapositiva,acordeaDrogaris,(1993),esquela
coleccin de datos de accidentes,elaboracin de reportes y difusin de lecciones aprendidas es
posiblesinpeligrarelsecretoindustrial.
El German Zentrale Melde und Auswertestelle fr Strflle und Strungen in
verfahrenstechnischen Anlagen (ZEMA) ha estado en operacin desde 1993. Es un organismo
federalpermanenteparalainvestigacindeaccidentesdentrodelFederalEnvironmentalAgency
que compila documentos, anlisis y difunde informacin acerca de accidentes mayores en
instalacionespeligrosas.UnainvestigacindeZEMAesllevadaacaboencooperacincercanacon
las actividades locales competentes. ZEMA es tambin completamente compatible con MARS.
(Uth&Wiese,2004).
El Swedish Traffic Accident Data Acquisition (STRADA) es administrado por el Swedish Road
Administration. La polica enva reportes acerca de todos los accidentes de trnsito que ellos
investigaronalSTRADA.
Informacin y anlisis acerca del comportamiento del pasajero en accidentes de aviacin es
guardadaenlabasededatosAircraftAccidentStatisticsandKnowledge(AASK).Lainformacinen
AASK viene de la U.S. National Transportation Safety Board (NSTB), la U.K. Air Accident
Investigation Branch (AAIB) y de la Australian Transport Safety Bureau (ATSB). Est conformada

por entrevistas a los sobrevivientes de accidentes de aviacin. Acorde a Galea et al., (2006), la
base de datos AASK es nica, contiene datos de casi 2000 pasajeros y tripulantes de 105
accidentes(Galeaetal.,2006).
La literatura de investigacin contiene descripcin de varios otras bases de datos de accidentes
talescomo:

Analyseetrecherchedinformation(ARIA)(Pineau,1999)
TheMajorHazardIncidentsDataService(MHIDAS)(Caroletal.,2002)
FACTS(Sonnemansetal.,2003)
TheAccidentReleaseInformationProgram(ARIP)(Balasubramanian&Louvar,2002)

Sin embargo, tales bases de datos carecen de anlisis ms profundos que los del uso actual.
Acorde a Trevor Kletz (2002), las bases de datos de accidentes han sido usadas menos de lo
esperado. Parece que si las personas responsables de la prevencin de accidentes no usan las
basesdedatosdeaccidentescomounaherramientadeaprendizajegeneral,perosolosedirigena
ellascuandodichaspersonassonconscientesdeunpeligro.Yaqueconsiderablesrecursosestn
siendo gastados en la creacin, actualizacin y mantenimiento de las bases de datos de
accidentes, estos no resultan satisfactorios. Posiblemente, las bases de datos podran tener que
ser reconstruidas con el fin de ser lo ms tiles para sus usuarios previstos a medida que ellos
pretendanserlo.Portanto,lainvestigacindelusoactual(ylautilidad)delasbasesdedatosde
accidentesseranunacontribucinvaliosaalaliteraturadeprevencindeaccidentes.
4.Seleccin
El segundo paso en el modelo CHAIN es la seleccin de los accidentes e incidentes para las
investigaciones.Elprocesodeseleccindependedeltamaoylaestructuradelaorganizacin,los
recursos de investigacin y el nmero de accidentes de diferentes tipos. Una organizacin con
muchos accidentes no graves puede excluir a muchos accidentes de una investigacin en
profundidad, mientras que una organizacin donde los accidentes son raros, pero graves tiene
buenasrazonesparainvestigaratodosellos,yprobablementetambinunnmerosignificativode
incidentes y cuasi accidentes . Los sectores con una tradicin de cuidadosas investigaciones de
accidenteseincidentesgravesincluyenlaaviacin,laindustrianuclear,losprogramasespaciales,
y la industria de petrleo en alta mar. En la mayora de los sectores con muchos accidentes, la
nicaestrategiaviableesinvestigarslounaseleccindelosaccidentes.
La seleccin de los accidentes de la investigacin puede realizarse de diferentes maneras, por
ejemplo,conunapreferenciaporaccidentesrepresentativos,accidentesinusuales,accidentescon
causas desconocidas, o accidentes con resultados particularmente graves. Por ejemplo, los
accidentes de trabajo en los Pases Bajos son seleccionados por los siguientes criterios: los
accidentesque provocaron la muerte, lesiones permanentes, o el tratamiento hospitalario en el
hospital (Hale y otros). Los criterios de seleccin para investigaciones a fondo realizadas por la
juntadeinvestigacindeaccidentesdelaDireccindelAmbientedeTrabajodeSueciafueronlos
accidentesfatales,accidentesenlasindustriasdeconstruccinydeproceso, losaccidentesque
involucran maquinaria pesada, los accidentes que inolucran varios empleadores, los accidentes
quepuedengenerarungranintersdelosmedios,ylosaccidentesdeintersnacional(Lindbergy
Hansson, 2006). La junta de investigacin de accidentes de Suecia (SHK) que investiga los
accidentesendiversasreascomoaviacin,transportemartimo,carreterayeltrficoferroviario,

accidentesqumicosetcutilizancriteriosmssimples.Eslagravedaddelaccidentequedetermina
siserinvestigadoporelSHK.6
Como se seal en la seccin 3.2, la notificacin de incidentes tiene un rol cada vez ms
importante en el desarrollo y mantenimiento de aplicaciones de seguridad crtica. Sin embargo,
comohasidosealadoporJohnson(2002,p.767),algunossistemasdeinvestigacindeincidentes
puede haberse convertido en '' vctimas de su propio xito ". Un nmero creciente de informes
tambinrequiereunnmerocadavezmayordeinvestigacionesenseguimiento,yestopuededar
lugararetrasosenlainvestigacin.Silasinvestigacionessellevanacabomuchotiempodespus
deloshechos,lostestigospuedenolvidardetallesimportantessobreelincidente(Johnson,2002).
Esto hace al proceso de seleccin particularmente importante en un sistema de informes que
recibeungrannmerodeinformesdeincidentes.
Por supuesto, es esencial que el proceso de seleccin no excluye ciertos tipos de accidentes o
accidentesconciertostiposdecausas,delascualesleccionesimportantessepuedenaprender.Si
lo hace, entonces la eficiencia del proceso de aprendizaje puede verse seriamente afectada. Sin
embargo, a pesar de la importancia del proceso de seleccin, muy poco parece ser dicho al
respecto en la literatura de investigacin. Para averiguar cmo debe construirse un adecuado
proceso de seleccin, se necesitan estudios en los que los procesos de seleccin reales se
comparan con adecuados criterios cuidadosamente construidos. En nuestra opinin, dichos
criterios podran basarse en el criterio de calidad para el proceso de seleccin que hemos
propuesto en la seccin 2.2, es decir que los eventos deben ser elegidos de entre la mayor
cantidaddeinformacintilcomoseaposibleparaqueeltrabajopreventivopuedaobtenerseen
unprocesodeinvestigacinposterior.
5.Investigacin
El tercer paso en el modelo CHAIN es la investigacin real de accidentes. Mucho se ha escrito
acerca de este proceso. La mayor parte de esta literatura se compone de propuestas de cmo
debe realizarse una investigacin del accidente. Sin embargo, tal como concluy Groeneweg
(1998) la investigacin de accidentes lucha con la falta de una aplicacin prctica de una teora
sobrecmoyporquocurrenlosaccidentes.
5.1.Criteriosdecalidadparaelprocesodeinvestigacin
En la seccin 2.2 hemos propuesto que el criterio general de la calidad del proceso de
investigacin debe ser que debe proporcionar informacin que sea til para la prevencin de
futuros accidentes. Con el fin de hacer este criterio ms operativo, tiene que ser suplementado
con criterios ms detallados. Tales criterios o metas para el proceso de investigacin, se han
propuesto por muchos autores. Estos criterios detallados se pueden dividir en tres grandes
categoras,enfuncindesiserefierenalprocedimientodeinvestigacin,elmodeloutilizadopara
lacomprensindelaccidente,olasalidadelainvestigacin.
Enrelacinconelprocedimientodeinvestigacin,losautoresanterioreshanhechohincapien
quelainvestigacindebe
Serrealizadaporinvestigadoresindependientes(Baxter,1995),

Llevarseacabotanprontocomoseaposibledespusdelaccidente(Rozental,2002),y
Proporcionarunadescripcindetalladadelaccidente(Katsakiorietal.,2009).
Paraesto,nosgustaraaadirotrosdoscriterios,asaber,quelainvestigacindebe
utilizar una amplia gama de fuentes de informacin, tales como entrevistas, documentos y
anlisistcnicos,y
cada vez hacer uso adecuado de, y establecer paralelismos, a investigaciones previas de otros
accidentes.
Con respecto al modelo utilizado para la comprensin del accidente, los autores anteriores han
enfatizadolanecesidaddeunametodologaque
incluyatantoalascausasdirectaseindirectas,lascausasfundamentalesdelaccidente,talcomo
fallasdeorganizacinylafaltadeculturadeseguridad(Choularton,2001;Rollenhagen,2003),
incluya factores causales ms atrs en el tiempo (el 'perodo de incubacin del accidente ")
(Turner,1997cf.Dienetal.,2004),hasidovalidado(Katsakiorietal.,2009).
Finalmente,enrelacinconelresultadodelainvestigacin,sehahechohincapienlaliteratura
queunainvestigacindelaccidentedebe
darlugarauninformeescrito(Kletz,1993),y
recomendarcmoaccidentessimilarespuedenprevenirseenelfuturo(Rozental,2002).
Proponemosqueestos10criteriospuedenserutilizadoscomounalistabasadaenexperienciade
lascualidadesquedebeprocurarseenlainvestigacindeaccidentes.
5.2.Mtodosdeinvestigacindeaccidentes
Ungrannmerodemtodosdeinvestigacindeaccidentessehandescritoenlaliteratura.Una
visin general se puede encontrar en Sklet (2004). Varios mtodos tambin estn descritos en
detalle en un libro compilado por el Departamento de Energa de EE.UU. (DOE), Realizacin de
InvestigacionesdeAccidentes(1999).Elpropsitodeestelibroesproporcionarconsejosprcticos
para la investigacin de accidentes. Se describen cuatro principales tcnicas analticas que se
utilizan generalmente dentro de las investigaciones de accidentes del DOE. (Eventos y factores
causalesdegrficos,anlisisdebarreras,Anlisisdelcambio,yelanlisisdecausaraz.)Katsakiori
et al. (2009) recientemente han escrito una breve revisin de los mtodos de investigacin de
accidentes.
Mtodos de investigacin de accidentes estn estrechamente relacionados con los modelos de
accidentes que reflejan diferentes puntos de vista de la causalidad, la accin humana, y la
responsabilidadmoral(Kjelln,2000;Rollenhagen,2003;Hollnagel,2004).Modelosdeaccidentes
puedenserconceptualizadoscomointuitivasyculturalmentedeterminados''modelospopulares"
ydeunmodoacadmicomsformal.Enamboscaso,puedeninfluirtantoenloqueseasumeque
sonimportantesfactorescausalesdetrsdelosaccidentesyloquetiposdeaccionescorrectivas
sonpropuestas.EjemplosdemodelosdeaccidentesinfluyentessonelmodelodeHeinrich(1959)

que se centra en la eliminacin de actos ycondiciones inseguras enel lugar de trabajo, modelo
energtico Gibson(1961) (arraigada en epidemiologa) que se centra en las fuentes de energa
(elctrica,qumica,etc),modelofasedeHaddon(1968)originalmentedesarrolladoparaelanlisis
de accidentes de trfico y luego generalizarse a otros tipos de accidentes, el modelo TRPODE
(Reason, 1991) que incluye elementos culturales y de gestin, y los Mtodo de Eventos Multi
lineales fletamento (Benner , 1975) que se centra en la interaccin condiciones y eventos.
Hollnagel (2004) dividido los modelos de accidentes en tres categoras (parcialmente
superpuestas):(1)losmodelossecuencialesconcausasespecficasyenlacesbiendefinidos;(2)los
modelosepidemiolgicosquesecentranenconceptostalescomobarrerasycondicioneslatentes;
y(3)losmodelossistmicoscongrandesinfluenciasdelateoradecontrol,teoradesistemas,etc
Los dos primeros tipos de modelos postulan claros vnculos de causaefecto, mientras que el
tercero trata los accidentes como fenmenos emergentes, que surgen de la complejidad de los
sistemas cuyo comportamiento no se puede ser totalmente previstas desde un anlisis de sus
partesconstituyentes.
En2001/2002laSeguridadEuropea,AsociacindeConfiabilidadyDatos(ESReDA)encargaronun
estudio de investigacin de accidentes en tres sectores. Los sectores fueron el transporte, la
produccindeenerga,ylaproduccinyelalmacenamientodematerialespeligrosos.Seenviun
cuestionarioacercade150organizacionesy49respuestasfuerontratadasenelinformeESReDA
que abarca 15 pases en Europa. Un 53% de las respuestas provino de una organizacin o
institucin en un pas nrdico. Los encuestados se dividieron en tres categoras principales: la
autoridad (27), la empresa (15), y la investigacin (7). El estudio mostr que los principales
objetivosestablecidosdelosequiposdeinvestigacinfueronarecogerhechos,paraencontrarlas
causas primarias y subyacentes de un accidente, y para evitar accidentes similares en el futuro.
Agencias deinvestigacindeaccidentessuelentenerlosinvestigadoresensus propiasnminas,
pero a veces tambin contratan investigadores externos. Otras autoridades u organismos
gubernamentales,centrosdeinvestigacinyuniversidadestienenoinvestigadorespermanenteso
equiposdeinvestigacintemporales.Slo11delasorganizacionesdeclararonqueutilizanalgn
tipo de mtodo de investigacin recomendada. El grupo ms grande contest que no tenan
mtodoestndarparalainvestigacindeaccidentes(RoedLarsenetal.,2004).
Le Coze (2008) compar los mtodos de investigacin utilizados en diferentes tipos de
investigacionesdeaccidentes.Concluyquediferentestiposdeherramientasdeinvestigacinse
debeutilizar,dependiendodelafinalidadylosrecursosdelainvestigacinparticular.
Como ya se mencion, las descripciones de varios mtodos para la investigacin de accidentes
ocupan una gran parte de la literatura en la experiencia de realimentacin. Sin embargo, no
hemospodidoencontrarestudiosqueevalenycomparensistemticamenteestosmtodoscon
respectoasueficaciaenlaidentificacindelasmedidasquedebenadoptarseparaevitarfuturos
accidentes.Talesestudiosdeben,ennuestraopinin,seruna adicinimportantealaliteratura.
Ellos tendran que prestar mucha atencin a las conceptualizaciones fundamentales de la
causalidad,laagencia,ylaresponsabilidadquedanformaaestasmetodologas.
6.Difusin
ElcuartopasoenelmodelodelaCADENAesladifusindelosinformesylainformacinsobreel
accidente. Varios autores tienen hicieron nfasis en la importancia de la difusin eficiente de

informesdeaccidenteinformesdeinvestigacin.SegnJohnson(2002),unaraznimportantedel
fracaso de la difusin puede ser que los informes de investigacin son demasiado largo y no
escrito en un lenguaje suficientemente accesible. Johnson y Holloway (2003) sealan la
importancia de garantizar que conocimientos obtenidos de la investigacin del accidente se
difunden tanto dentro como entre las organizaciones. Amoore e Ingram (2002) enfatizan la
importanciadeladifusindelainformacinenlaasistenciasanitaria,enparticularsobrelasfallas
de los dispositivos mdicos. En una Evaluacin de la junta de investigacin de accidentes Sueca
paralosaccidentesenellugardetrabajo(LindbergyHansson,2006)seencontrquelaetapade
difusineraeleslabndbildelacadena,dejandoampliomargendemejora.SegnTrevorKletz
esunproblemaimportanteque,inclusocuandolasleccionesseaprenden,amenudoseolvidan
pronto.Proponequetantolosaccidentesnuevosyviejosdebenserdiscutidosenlosboletinesde
seguridadyenlasreunionesdeseguridad,haciendousodelosconocimientosdelagenteconuna
larga experiencia. Los accidentes graves deben ser discutidos en la capacitacin del personal
nuevo. Tambin propone que los informes sean viejos ms accesibles (Kletz, 1993). '' Incluso
cuando preparamos un buen informe y se distribuya ampliamente, todo sea leido con mucha
frecuencia, este luego es archivado y olvidado. Las organizaciones no tienen memoria. Slo las
personas tienen recuerdos y al cabo de unos aos ellos se mueven en la consideracin de sus
recuerdosconellos"(Kletz,2002,p.5).Unaorganizacinquehahechounesfuerzoconsiderable
en la difusin de la informacin de la investigacin de accidentes es los EE.UU. NTSB. Desde su
creacinen1967sehaemitidocercade12.000recomendacionesdeseguridadamsde2.200
beneficiariosentodoslosmodosdetransporte.LaNTSBhacerecomendacionesatodoelmundo
quepuedehaceruncambioenlamejoradeseguridad.SegnSweedler(1995),elNTSBhatenido
unimpactopositivosignificativoenlaseguridaddelsistemadetransportedeEstadosUnidos,ylos
cambiosquesehanrealizadodesdelasrecomendacioneshansalvadomilesdevidas.LaJuntaha
puesto en marcha una Oficina de Recomendaciones de seguridad cuya funcin principal es
trabajar hacia la tasa ms alta posible de la aceptacin de Recomendaciones de la NTSB. La
mayoradelasrecomendacionesdelaNTSB(58%)sedirigenhaciaelDepartamentodeTransporte
deEstadosUnidos.
El departamento es el nico destinatario de recomendaciones que tiene para responder
formalmente a la NTSB en 90 das. La respuesta debe contener qu medidas tiene previsto
adoptarenrelacinconcadarecomendacin,ysisehaprevistoalgunamedida,explicarporqu.
Otrosdestinatariosdelasrecomendaciones,talescomolosgobernadoresestatales,lneasareas
privadas, y los ferrocarriles tambin han optado por dar las respuestas de la NTSB, aunque no
estn legalmente obligados a hacerlo. Todas las respuestas entrantes son atendidas y la accin
planificadaestotalmenterevisada.Enresumen,hemosencontradoslounospocosestudiosdela
difusin de la informacin de las investigaciones de accidentes. Parece que esta generalmente
aceptadoquehayunproblemaenladifusindelosinformesdeinvestigacindeaccidentesquea
menudo es insuficiente. Dado que este es un eslabn esencial de la cadena de actividades de
investigacin de accidentes es una obvia prioridad para estudios posteriores. Tales estudios
deben,anuestrojuiciobasadoenelcriteriodecalidaddedifusinquesepropusoenlaSeccin
2.2,asaber,quelainformacinesencialobtenidaenlainvestigacinseenviaratodoslosque
puedenutilizarlosparaprevenirfuturosaccidentes.

7.Prevencin
ComosealJohnsonyHolloway(2003),unprocesodeinvestigacindeaccidentenohallegadoa
su fin hasta que sus recomendaciones han puesto en prctica para el futuro la seguridad del
sistema a proteger. Del mismo modo, Sweedler (1995) hace hincapi en esa investigacin del
accidenteesslounpasoenelcamino.Lainvestigacinnoensmismomejorarlaseguridadola
prevencindeaccidentes.Elverdaderoelcambiotienelugarcuandoestasrecomendacionesson
implementados.Slohemosencontradounospocosestudiosdelosefectosdelasinvestigaciones
delosaccidentessobrelasmedidaspreventivasreales.ComosehamencionadoenlaSeccin6,la
aplicacindelaspropuestasporelNTSBhasidoevaluada.Seencontrquehastaun82%delas
recomendacioneshansidoadoptadosporaquellosparacuyaaccinsedestinan(Sweedler,1995).
La evaluacin del accidente sueca Junta de Investigacin de accidentes de trabajo (Lindberg y
Hansson,2006)siguieronatravsdelaspropuestasdelainvestigacintableroypidiaaquellosa
quienessehabanabordadolaspropuestassisehabanaplicadolaspropuestas.Elresultadofue
mixto.Envarioscasos,laspropuestassehabanutilizadoytenaSegnlosinformesdadolugara
las medidas preventivas. Sin embargo, en algunos casos, los encuestados informaron de que no
habanrecibidolaoportunidaddeactuarenelinformedelainvestigacin,yaseaporquenolos
habaalcanzadoenabsolutooporqueseterminslodespusdeyahabandecididosobrequ
medidas tomar. El propsito de MARS es ayudar a las empresas a prevenir la repeticin de los
accidentes del pasado. Sin embargo, Balasubramanian y Louvar (2002) informan que hasta el
momento,losesfuerzosrealizadosparaasegurarquelasrecomendacionesdeMARSconllevena
laprevencinrealhansidoinsuficiente.
Hay muy pocos estudios de seguimiento de los efectos reales de informes de investigacin de
accidentessobrelasmedidaspreventivasreales.Desdenuestropuntodevista,sedebedaruna
altaprioridadenelestudiodeinvestigacinfutura.
Erroreneldiseoesunodelosmotivosmsfrecuentesdeaccidentesyelfracasodelsistemaen
lasindustriasdeprocesos(Taylor,2007a).SegnTaylor(2007b)loserroresdediseosepueden
evitarconunmejordiseotcnicasyunamejorrevisindeldiseo.Afirmaqueesposiblereducir
elnmerodeerroresdediseoenlasplantasqueoperanydispositivos
10 veces. Aun as, El contina, no hay mucho margen de mejora (Taylor, 2007b). Acciones
correctivas como consecuencia de los resultados de las investigaciones de sucesos puede, por
supuesto, ser de muchos diferentes tipos. En un artculo de revisin escrutando el xito de
diferenteprogramasdecambiodestinadasamejorasdeseguridad,LundyAar
(2004) encontraron que los programas centrados en los cambios de actitud tenan la mayora
efectosdbiles,mientrasquelosprogramascentradosenlosfactoresestructurales(incluidoslos
cambiostecnolgicos)tuvieronmejoresefectos.Crearinherentementediseotecnolgicoseguro
es una estrategia importante para aumentar la seguridad. Debe ser apoyado por la experiencia
eficientesistemasderetroalimentacin.PorejemploHaleetal.(2007a,b),escribi:eltemams
importanteenlamejoradelprocesodediseodesdeunpuntodevistadelaseguridadeslaforma
degarantizarlaentradaenfuncionamiento"(.p321).
''...losdiseadorestienenqueaprenderdelosaccidentesyloserroresdelpasado.Incidentesy
basesdedatosdeaccidentespuedenayudarenesto,peronecesitansermuchomsorientadoa
diseadores y mucho ms accesible a ellos. Ellos tambin necesitan un proceso de traduccin a
generalizarapartirdeloserroresconlaviejatecnologaalasimplicacionesparaeldiseodesu
reemplazo"(.p321).Engeneral,parecequelaexperienciaderealimentacinsistemasdeberan
estar ms adaptadas a los distintos usuarios potenciales grupos (pblicas, organizaciones
operativas,diseadores,etc).

8.Elprocesocomountodo
Muypocosestudiossehanrealizadodelainvestigacindelaccidentedeprocesocomountodo.
Un par deestudios hancomparado accidentes reportados y investigadosen los distintos pases.
Estclarodeestosestudiosquehaygrandesdiferenciasentrepases.
Porejemplo,deAlmeidaetal.(2000)sealanlamalaorganizacindesarrolladadeinvestigacin
de accidentes en Brasil. El Estudio ESReDA investigaciones de accidentes en comparacin en
Europa(RoedLarsenetal.,2004).
UntemadegeneralimportanteenelestudiodelaexperienciaderetroalimentacinEsascomo
supapelpuede variarenlaprevencindediferentestipos de accidentes. RasmussenySvedung
(2000)discuteestosobrelabasedeuncategorizacindelosaccidentesentrestiposprincipales:
(1)seguridadeneltrabajo,conunenfoqueenlosaccidentesfrecuentes,peroapequeaescala,
(2)laproteccinencontradetamaosmedios,losaccidentespocofrecuentes,y(3)laproteccin
contra,accidentesrarosdegranescala.Laprimeracategora(seguridadeneltrabajo)incluyeun
conjunto de fuentes de riesgos variados en sistemas de trabajo ligeramente agrupados. La
segundacategora(comoavionesseguridad)porlogeneralhaidentificadounconjuntoderiesgos
biendefinidosqueamenudo,como seveenunaperspectivahistrica, hadefinidomedianteel
anlisisdeaccidentespasados.Laterceracategoraconsisteenfuerzasistemasacopladosconun
fuerte enfoque en las defensas (barreras) definidos como resultado del anlisis de riesgos.
Rasmussen y Svedung (2000) argumentan que la primera de su tres tipos de accidentes es
controlada principalmente sobre la base de epidemiolgica estudios de un gran conjunto de
accidentes pasados menores, mientras que la segunda categora requiere un mayor enfoque en
mejorasdediseoenrespuestaa''anlisisdelindividuo,elltimoaccidentegrave"(Rasmusseny
Svedung, 2000, p. 27). Por ltimo, la gestin de accidentes en la tercera categora no puede
basarsesloenlasexperienciasdesucesospasados,sinoquedebeimplicarunelementomucho
ms fuerte de riesgo anlisis en el sistema de gestin de la seguridad. Rasmussen y Svedung
Tambin argumentan que las prcticas de gestin de seguridad previamente asociado con
diferentestiposdeaccidentesdeberanreconsiderarseenelfuturo,lasprcticasdegestindela
seguridad ms proactivos deberan introducirse en todo los tipos de accidentes. Aunque la
tipologaesbozadaporRasmussenySvedungtieneelmritodediscerniralgunosaspectosdelas
diferentesgestionesdelaseguridadestrategiasvistosdesdeunaperspectivahistrica,lamoderna
gestin de la seguridad tiene un enfoque mucho ms diversificada a diferentes tipos de
accidentes.Elanlisisderiesgosiempredependededatosempricos,yporconsiguiente,sobrelos
sistemas de captacin de experiencia. Sin embargo, es comn encontrar que los sistemas de la
experienciaderetroalimentacinnosonsistemticamenteintegradosconlosesfuerzosanalticos
de riesgo. La integracin de experimentar los sistemas de retroalimentacin en los sistemas
generalesdegestinderiesgosesunreaimportanteparalainvestigacinfutura.
Otro aspecto interesante y bastante inexplorada de las recomendaciones concerniente a la
investigacin de accidentes informa cmo varios tipos de recomendaciones encajan con la
esperada (seguridad) nivel de madurez de las organizaciones (Fleming, 1999). Parece razonable
esperar que las organizaciones con gestin de la seguridad de menor desarrollo sistemas y
prcticasnodebenserabordadosdelamismamaneracomoaquellosconprocesosmsmaduros.
Enqumedidalosinvestigadoresdeaccidentestienentalconsideracinalahoradeproporcionar
recomendacionestodavaparececomounapreguntaabierta.

9.Conclusiones
La conclusin global de esta investigacin es que la disciplina de la retroalimentacin con la
experiencia,nohasidosuficientementeautoreflexiva.Laretroalimentacinconlaexperienciaes
basadaenlaideaquepodemosmejorarevaluandosistemticaycrticamentenuestrodesempeo
previo. Esta idea es completamente aplicable a la retroalimentacin con la experiencia por s
misma,perotalesaplicacionessonextraas.Apesarquehayunaconsiderableliteraturaacercade
procesosderetroalimentacinconlaexperiencia,hayunacarenciadeestudiosdeevaluacinque
podran proveer informacin fuerte (basada en evidencias) acerca de los efectos de varias
metodologas y estructuras organizacionales para la investigacin de accidentes en la futura
prevalencia de accidentes. Estudios de intervencin en los cuales, los objetos de investigacin
(accidentes o incidentes) son aleatorizados entre diferentes procedimientos o mtodos de
investigacin, proveeran de mejores oportunidades para determinar el valor relativo de
metodologasalternativas(Hansson,2007).Otrosestudiosqueincrementannuestroconocimiento
acercadelfuncionamientoylaeficienciadelaretroalimentacinconlaexperienciatambinson
necesarios.Enestavistageneral,hemosidentificado9temasimportantesparafuturosestudios
delaretroalimentacinconlaexperiencia:

Diferenciasentresistemasdereporteendiferentessectoressocialesydiferentespases.
Lacalidaddelosreportesinicialesylarapidezconlaquestossonestregados.
Cmo los reportes de los accidentes pueden ser suscitados en diferentes tipos de
organizaciones.
Cmolasbasesdedatosdeaccidentessonusadasactualmente.
Cmolosaccidentesoincidentessonseleccionadosparalainvestigacin.
Laeficienciadediferentesmtodosdeinvestigacindeaccidentesycmolaeleccindela
metodologa debe depender de factores tales como el tipo de accidente y el tipo de
organizacinenlacualhaocurrido.
Cmo y en qu extensin las conclusiones de una investigacin de un accidente son
difundidas.
Los efectos actuales de los reportes de investigacin de un accidente sobre las medidas
preventivas.
Laintegracindelossistemasderetroalimentacinconlaexperienciaensistemasglobales
demanejoderiesgos.

Nosotros damos la mayor prioridad a los ltimos 4 temas, ya que son temas claves para el
desarrollodeprcticasdeinvestigacindeaccidentesbasadosenevidencias.
Agradecimientos
EstainvestigacinfueapoyadaporelSwedishRescueServicesAgency(GrantPNR0430).