MATERIA
EPIDEMIOLOGIA
CUADERNO DE TRABAJO
ESTUDIANTE:
__________________________________________________
_______________________________________________________________
_
GOL
Enero 2011
CONTENIDO
I.
.3
I.1.1.
Qu es la Epidemiologa?
I.1.2.
Objetivo(s) de la Epidemiologa.
I.1.3.
Transicin Epidemiolgica.
I.1.4.
Epidemiologa y prevencin.
II.
32
.9
II.1.1.
II.1.2.
II.1.3.
III.
CAUSALIDAD E INFERENCIA. .
III.1.1.
III.1.2.
IV.
17
23
IV.1.1.
IV.1.2.
Prevaleca, incidencia.
IV.1.3.
Indicadores de salud.
IV.1.4.
V.
MEDIDAS DE ASOCIACIN.
V.1.1.
Riesgo relativo
V.1.2.
Razn de Momios
VI.
36
VI.1.1.
Valor predictivo.
VI.1.2.
Reproductividad.
VII.
REFERENCIA BIBLIOGRFICA.
Unida
d
44
I.
1.1.1.
Qu es la Epidemiologa?
Objetivo(s) de la Epidemiologa.
11. La medicina moderna, especialmente la mal llamada medicina basada en la evidencia (medicina
factual o medicina basada en estudios cientficos), est basada en los mtodos de la
epidemiologa.
Ramas de la epidemiologia
1.1.3.
Transicin Epidemiolgica. (grafico 1)
Constituye un proceso de cambio dinmico a largo plazo en la frecuencia, magnitud y distribucin de la
morbilidad y mortalidad de la poblacin. La transicin epidemiolgica, que va acompaada por la
transicin demogrfica, presenta cuatro aspectos a destacar:
Grafico 2
1.1.4.
Epidemiologa y prevencin.
Dentro de los propsitos de la epidemiologia esta la salud pblica, ya que investiga los indicadores de
salud de la poblacin y a travs de ellos estima riesgos actuales y futuros de la comunidad, establece
prioridades de accin, evala procedimientos y efectos.
Estos propsitos se emplean para la prevencin en salud de la poblacin ya que apoya a la vigilancia
permanente de la morbimortalidad, interpreta el proceso salud enfermedad en sus determinantes poltico
econmico y sociocultural.
Lleva a cabo investigacin descriptiva analtica y experimental de cualquier medida que sirva para
prevenir, controlar o erradicar enfermedades que afectan al ser humano y mejorar las expectativas de
salud, eficiencia y longevidad.
Aporta el mtodo epidemiolgico y los conocimientos adquiridos sobre salud y patologas humanas. La
epidemiologia en esencia, conserva el mismo significado etimolgico, ampliado en nuestros das a la
investigacin de la multicausalidad de enfermedades trasmisibles y no trasmisibles con el propsito de
combatir la causa efecto del dao a la salud, as como la determinacin de factores y pronsticos de la
salud en la comunidad. A futuro esta funcin ser ms relevante que la de estudio de las
epidemias.1
ACTIVIDADES UNIDAD 1
EN BASE A LO EXPUESTO Y A LA LECTURA PREVIA ELABORA , TU PROPIO CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGIA
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MENCIONA DE CADA UNA DE LAS CLASIFICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA
( DESCRIPTIVA,
ANALTICA Y EXPERIMENTAL ) QUE ESTUDIA , INVESTIGA Y CULES SON SUS ACCIONES E IMPLICACIONES EN
SALUD
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MENCIONA CUAL HA SIDO EL IMPACTO DE LA EPIDEMIOLOGIA EN LA SALUD DE LA POBLACIN
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7
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INVESTIGA LOS SIGUIENTES TRMINOS MS USUALES EN EPIDEMIOLOGIA
Agente
Ambiente
Anticuerpo
Antgeno
Causalidad
Contacto
Contaminaci
n
Cuarentena
Desinfeccin
Desinfestaci
n
Endemia
Epidemia
8
Incidencia
Inefectividad
Inmunidad
Incubacin
Infeccin
Letalidad
Morbilidad
Mortalidad
Notificacin
Patogenicida
d
Portador
Prevalencia
Reservorio
9
Salud
Salud pblica
Susceptible
Transmisibili
dad
Tasa de
ataque
Vector
Viabilidad
Virulencia
10
MXICO
QU
3)
Grafico 3
11
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12
Unida
d
13
II.
Biolgico
s
Fsicos
Qumico
s
Mecnic
os
Bacterias
Hongos
Metazoarios
Protozoarios
Rickettsias
Virus
Calor extremo
Frio extremo
Humedad extrema
Radiacin
Intenso ruido
Exgenos
Por ingestin
Por inhalacin
Por contacto
Endgenos
Productos anomalas metablicas
Agentes de anomalas metablicas
Agentes punzocortantes
Armas de fuego
Friccin
Estiramiento
14
Otras fuerzas mecnicas
Factores del husped (el husped es el sujeto de una enfermedad y de su individualidad biolgica,
psicolgica y social depende de que sea factible enfermarse.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Edad
Sexo
Grupo tnico
Ocupacin
Estado civil
Caractersticas genticas
Caractersticas psicolgicas
Caractersticas socioeconmicas
Hbitos y costumbres
Susceptibilidad
Algunas enfermedades se clasifican de acuerdo a ciertas caractersticas del husped relacionadas con el
agente y el ambiente como a continuacin se expone:
Inefectividad se conoce como la capacidad del agente etiolgico de alojarse y multiplicarse en el
husped. La patogenicidad es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en un
husped susceptible. Y la Virulencia es el grado de intensidad de la patogenicidad de un organismo a lo
indicado por la tasa de mortalidad de las enfermedades relacionadas con la capacidad para invadir a los
tejidos y su causa de la enfermedad.
15
INFECTIVIDAD
PATOGENICIDAD
VIRULENCIA
ALTA
MEDIA
BAJA
MUY BAJA
Viruela
Sarampin
Varicela
Poliomielitis
Rubeola
Parotiditis
Influenza
tuberculosis
Lepra
Rubeola
Parotiditis
Poliomielitis
Tuberculosos
Lepra
Poliomielitis
Sarampin
Viruela
Sarampin
Rabia
Varicela
Influenza
Rabia
Viruela
Tuberculosis
Lepra
Rubeola
Varicela
Influenza
El viejo esquema de Leavell y Clark sobre la historia natural de la enfermedad sigue teniendo la
importancia didctica que se le dio al principio, pues resume las principales caractersticas de una
enfermedad que llevan de la mano hacia el control de esta. (figura 4)
La descripcin que utiliza la OPS y los tratados de medicina tienen una conformacin semejante a la
propuesta por estos dos pioneros de la salud pblica y la epidemiologia. (Figura 5)
Figura 5
Caso
Agente
Husped
Evento
epidemiolgico
Ambiente
16
Brote
Epidemia
Prevencin
Ocurrencia
Control
Investigacin epidemiolgica
Figura 4
Agente
Husped
Ambiente
Periodo patognico
Biolgico
Fsico qumico
Psicosocial
Herencia
Inmunidad
Grupo tnico
Edad, sexo
Hbitos
Ocupacin
Fsico
Biolgico
Socioeconmico
Cultural
PREVENCIN PRIMARIA
Signos y
H. clnico
Reacciones
Incubacin
Cronicidad
Muerte
Invalidez
gravedad
Sntomas
Tisulares
recuperacin
PREVENCIN SECUNDARIA
Promocin
Proteccin
especifica
Diagnostico precoz y
tratamiento adecuados
Educacin
Saneamiento
Vivienda
Alimentos
Desarrollo
Recursos de
salud
Legislacin
Empleo
Ingreso
econmico
Higiene
Vacunas
Quimioprofilaxis
Educacin
especifica
Prevencin
de
factores de riesgo
especficos:
hogar,
escuela,
lugares pblicos,
centros laborales,
etc.
Encuestas serolgicas
Muestreo inmunolgico
Exmenes peridicos de
salud pesquisa
Notificacin
Tratamientos
y
control
tempranos y adecuados
Capacitacin medica
Educacin medica
Educacin
preventiva
especifica individual, familiar
a grupos y comunidad.
Prevencin
de
secuelas
utilizacin
de
recursos
mdicos para evitar que la
enfermedad
pase
a
estadios ,ms avanzados
17
PREVENCIN
TERCIARIA
Fsica
Psicolgica
Social
laboral
Ejercicio
Recreacin.
Fuente: Martnez y Martnez R: la salud del nio y del adolescente. 4 ed. Mxico: El manual Moderno, 2001; 20-21.
Causalidad y multicausalidad
Tener el esquema causal de la enfermedad significa identificar una cadena de causa y efecto y los
eslabones vulnerables de ella.
Cuando no se conocen las causas primarias se recurre al control de variables. Otras veces se descubre
el tratamiento o prevencin antes de conocer todos los factores, como ocurri con la viruela; se descubri
la vacuna antes que el virus especifico. En el clera al combatir los factores de saneamiento ambiental,
algunos pases abatieron la enfermedad antes de identificar el vibrin responsable.
En la actualidad desconocer efectos patgenos de contaminantes ambientales y de alimentos a largo
plazo no impide a los gobiernos tomar, desde hoy, medidas de control; estas medidas se deben de aplicar
de acuerdo con criterios pronsticos de causalidad epidemiolgica.
Cadena epidemiolgica
18
Husped
Agente
causal
Salida
Enfermeda
d
Suscepti
bilidad
Entrada
UNIDAD
Trasmisi
n
MENCIONA
ACTIVIDADES
II
EL SIGNIFICADO DE LOS
SIGUIENTES
CONCEPTOS
ENDEMIA
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EPIDEMIA
19
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PANDEMIA
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20
Periodo patognico
Agente
Horizonte clnico
Husped
Ambiente
PREVENCIN PRIMARIA
Promocin
Proteccin
especifica
PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnostico precoz y tratamiento
adecuados
22
PREVENCIN
Rehabilitacin
TERCIARIA
Fuente: Martnez y Martnez R: la salud del nio y del adolescente. 4 ed. Mxico: El manual Moderno, 2001; 20-21.
23
Unida
d
literatura
III.
CAUSALIDAD E INFERENCIA
Factores biolgicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composicin gentica, estado nutricional,
estado inmunolgico).
Factores psicolgicos (autoestima, patrn de conducta, estilo de vida, respuesta al estrs).
Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global,
contaminacin, cambios demogrficos, estilo de vida, actividad fsica durante el tiempo de
26
ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios bsicos, hacinamiento, drogadiccin,
alcoholismo).
mbito laboral (accidente de trabajo, empleo, prdida del empleo, acceso a la seguridad
social, tensin laboral, contaminacin sonora, condiciones del ambiente de trabajo).
Factores relacionados con el medio ambiente fsico (geologa, clima, causas fsicas, causas
qumicas, presencia de vectores, deforestacin.
27
contradictoria, no tomando en cuenta el largo intervalo entre el comienzo del hbito de fumar y el
desarrollo del cncer de pulmn.
De manera similar, las enfermedades raras requieren la observacin de muchos sujetos, restringiendo
en forma importante el nivel de detalle que puede ser observado o examinado. Varias restricciones
sobre la medicin tambin se imponen por la necesidad de confiar fundamentalmente en mtodos de
medicin no invasivos.
28
Este modelo result til para enfermedades infecciosas, no as para las enfermedades no infecciosas.
29
30
Inferencia Estadstica: Probabilidad de que la Inferencia sea correcta sobre la poblacin objeto de
estudio. Obtener conclusiones basadas en datos experimentales e informacin subjetiva: Inferencia
Bayesiana.
El objetivo de Inferencia Estadstica e Inferencia Bayesiana es evaluar la Incertidumbre mediante
Probabilidad.
Tipos de causas
Causa suficiente: Si el factor (causa) est presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre.
Causa necesaria: Si el factor (causa) est ausente, el efecto (enfermedad no puede ocurrir.
Factor de riesgo: Si el factor est presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto
(enfermedad) ocurra.
La existencia de una asociacin epidemiolgica significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno de
los criterios para proponer una relacin causa - efecto; hay que tener en cuenta, que no es el nico.
31
CAUSALIDAD
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________
INFERENCIA
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________
32
a) Poltica econmica
b) Estado de inmunizaciones
c) Nivel educativo
d) Todos los anteriores
2) El concepto de "exposicin" se refiere a:
33
6) El modelo de Bradford-Hill
34
35
BRADFORD HILL
36
Unida
d
37
IV.
a
a+b
Donde:
a= la frecuencia con la cual se ha presentado un evento durante algn periodo
especificado.
a+b= el nmero de personas expuestas al riesgo del evento durante el mismo periodo.
K= algn nmero, como 10, 100, 1000, 10,000 o 100,000
2. Razn, Las razones pueden definirse como magnitudes que expresan la relacin
aritmtica existente entre dos eventos en una misma poblacin, o un solo evento en
dos poblaciones. Una razn es una fraccin de la forma
c
d
3. Proporcin: es la divisin de los individuos con las caractersticas de mayor inters (a) entre
el nmero total de observaciones (a b).
P=ab
38
4.
La medicin epidemiolgica
Definiciones
Caracterstica. Es el dato o atributo a estudiar
Variable. Es toda caracterstica que tiene valores diferentes o que vara.
Variable cualitativa. Cuando no es posible medirla
Cualitativa nominal. Se identifica con un nombre
Cualitativa ordinal. Se identifica con un dato subjetivo.
Variable cuantitativa. Cuando es posible medirla
Cuantitativa discreta. Cuando se expresa en nmeros enteros indivisibles
Cuantitativa contina cuando la unidad admite ser fraccionada.
En un estudio cientfico, podemos clasificar las variables segn la escala de medicin o la influencia
que asignemos a unas variables sobre otras y por esta razn, se pueden clasificar como sigue:
SEGN LA MEDICIN:
1. Variables cualitativas: Son las variables que expresan distintas cualidades, caractersticas o
modalidad. Cada modalidad que se presenta se denomina atributo o categora y la medicin
consiste en una clasificacin de dichos atributos. Las variables cualitativas pueden ser
ordinales y nominales. Las variables cualitativas pueden ser dicotmicas cuando slo
pueden tomar dos valores posibles como s y no, hombre y mujer o son politmicas
cuando pueden adquirir tres o ms valores. Dentro de ellas podemos distinguir:
Variable cualitativa ordinal: La variable puede tomar distintos valores ordenados
siguiendo una escala establecida, aunque no es necesario que el intervalo entre
mediciones sea uniforme, por ejemplo, leve, moderado, grave.
Variable cualitativa nominal: En esta variable los valores no pueden ser sometidos a un
criterio de orden como por ejemplo los colores o el lugar de residencia.
2. Variables cuantitativas: Son las variables que se expresan mediante cantidades numricas.
Las variables cuantitativas adems pueden ser:
Variable discreta: Es la variable que presenta separaciones o interrupciones en la escala
de valores que puede tomar. Estas separaciones o interrupciones indican la ausencia de
valores entre los distintos valores especficos que la variable pueda asumir. Ejemplo: El
nmero de hijos (1, 2, 3, 4, 5).
Variable continua: Es la variable que puede adquirir cualquier valor dentro de un intervalo
especificado de valores. Por ejemplo el peso (2,3 kg, 2,4 kg, 2,5 kg, ...) o la altura
(1,64 m, 1,65 m, 1,66 m, ...), que solamente est limitado por la precisin del aparato
medidor, en teora permiten que siempre exista un valor entre dos cualesquiera.
3. Segn la influencia que asignemos a unas variables sobre otras, podrn ser:
Variables independientes: Son las que el investigador escoge para establecer
agrupaciones en el estudio, clasificando intrnsecamente a los casos del mismo. Un tipo
especial son las variables de control, que modifican al resto de las variables
independientes y que de no tenerse en cuenta adecuadamente pueden alterar los
resultados por medio de un sesgo.
Variables dependientes: Son las variables de respuesta que se observan en el estudio y
que podran estar influenciadas por los valores de las variables independientes.
39
Variable Independiente:
Es aquella caracterstica o propiedad que se supone ser la causa del fenmeno estudiado. En
investigacin experimental se llama as, a la variable que el investigador manipula.
Variable Dependiente:
Hayman (1974: 69) la define como propiedad o caracterstica que se trata de cambiar mediante la
manipulacin de la variable independiente. La variable dependiente es el factor que es observado y
medido para determinar el efecto de la variable independiente.
Variable Interviniente:
Son aquellas caractersticas o propiedades que de una manera u otra afectan el resultado que se
espera y estn vinculadas con las variables independientes y dependientes.
Variable Moderadora:
Segn Tuckman: representan un tipo especial de variable independiente, que es secundaria, y se
selecciona con la finalidad de determinar si afecta la relacin entre la variable independiente primaria
y las variables dependientes.6
Formula:
P= C (casos) 100, 1 000, 10 000, etc.
N (No. De personas en la fecha de
estudio o la mitad de periodo)
Ejemplo:
40
= 0.6
INCIDENCIA ACUMULADA
Es el nmero de casos que ocurren en una poblacin en un periodo determinado
Formula:
CO 1 000, 10 000, 100 000
IA N (poblacin en estudio al
inicio
del periodo de
observacin)
Ejemplo:
Incidencia de rabia en Mxico en 1997
CO = 23
= 91 331
610
X 100
000
0.0
2
TASA DE ATAQUE
Es un brote epidmico indica el porcentaje de poblacin expuesta al riesgo de enfermar en un periodo
determinado.
Tasa primaria
Formula:
TA= CN (casos nuevos) x 100
N (grupo expuesto)
Ejemplo:
En una vecindad ocurrieron 10 casos de dengue en una semana. La poblacin de esa vecindad era
de 250 personas
CN = 10 x 10
N = 250
Tasa secundaria:
Nmero de casos nuevos derivados de casos primarios
Dentro del periodo de incubacin conocido x 1000
Total de contactos expuestos al riesgo
LETALIDAD
Indica la probabilidad de morir por determinado padecimiento.
Formula:
Numero de defunciones por alguna
Enfermedad x 100, 1 000, etc.
41
8x 100 = 2.3
350
Nota: en el caso de rabia es conocida su letalidad de 100% una vez iniciado los sntomas.
MORTALIDAD GENERAL
Se llama tambin tasa bruta de mortalidad
Permite conocer el riesgo de morir en todos los grupos de poblacin, durante un periodo. Por lo
general se toma como base un ao.
Formula:
Defunciones (todas las causas, todas las edades) x 1 000
N (poblacin de todas las edades a mitad del periodo)
La mitad del periodo anual sera junio.
Definicin/Clculo
Nm. de recin nacidos vivos / Poblacin
estimada a mitad de periodo
Nm. Nacimientos/Nm. mujeres en edad frtil
(15-49 aos)
Nm. nacimientos por grupo de edad/
Nm. mujeres por grupo de edad
Recin nacidos vivos < 2.500 grs/
Nm. recin nacidos vivos
Definicin/Clculo
Total de defunciones /
Poblacin total a mitad de periodo
Total defunciones por sexo/
Pobl. masculina o femenina mitad de periodo
Total defunciones por grupo de edad /
Poblacin del mismo grupo de edad
Defunciones de menores de un ao/
Total de recin nacidos vivos
Defunciones nios menores de 28 das /
Total de recin nacidos vivos
Defunciones nios > 28 das > 1 ao/
Total de recin nacidos vivos
Definicin/Clculo
Nm. enfermos por causa /
Poblacin total a mitad de periodo
42
Amplificacin
1.000 habitantes
1.000 mujeres
1.000 mujeres
1.000 nacidos vivos
Amplificacin
1.000 habitantes
1.000 hombres o
mujeres
100.000 personas
1.000 recin nacidos
vivos
1.000 recin nacidos
vivos
1.000 recin nacidos
vivos
Amplificacin
1.000 habitantes
Proporcin
Porcentaje
3. El 31 de diciembre a las 22 hrs, en la localidad de Ro Abajo que tiene una poblacin de 6000
habitantes, se realiz la presentacin del candidato a la presidencia municipal de la localidad
con una cena baile a la cual asistieron el 30% de la poblacin cuntos habitantes asistieron
a la presentacin?
______________________________
4. Se define como variable a los atributos o caractersticas de los eventos, de las personas o de los
grupos de estudio que cambian de una situacin a otra o de un tiempo a otro y que, por lo tanto,
pueden tomar diversos valores
Falso
verdadero
43
a).- Especificacin del mtodo y escala con las cuales se llevar a cabo la medicin
de la variable
b).- Relacin que guarda una variable con otra clasificndose en dependiente e independientes
c).- a y b son correctas
d).- Ninguna es correcta
Tipo
Categrica
Politomica
Ordinal
Escala de medicin
1 a 5 aos
6 a 10 aos
11 a 15 aos
16 a 20 aos
Sexo
Escolaridad
Ocupacin
Religin
7.
VARIABLE
VARIABLE INDEPENDIENTE
HABITO DE FUMAR
DEPENDIENTE
E P O C
8.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9.
a)
b)
c)
d)
e)
Tasa de incidencia
Tasa de prevalencia
Razn de mortalidad de casos
Razn de inmadurez
Tasa de ataque secundario
44
11. Los enfermos fueron trasladados a 2 hospitales de concentracin (A y B) en los que se recabaron 5
variables cualitativa y 5 cuantitativa a cada paciente a fin de caracterizar la enfermedad; Describa estas
variables segn corresponda a
Variables cuantitativas
variables cualitativas
____________________________
_____________________________
____________________________
_____________________________
____________________________
_____________________________
____________________________
_____________________________
____________________________
_____________________________
____________________________
_____________________________
12.
13. EXPLICA LA DIFERENCIA ENTRE TASA BRUTA DE MORTALIDAD Y TASA ESPECIFICA DE MORTALIDAD
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14.
Poblacin Municipal
2005 96,050
Rango Edad
Hombres
Mujeres
0-4
4,529
4.72 %
4,340
4.52 %
05-9
4,518
4.70 %
4,404
4.59 %
10-14
4,695
4.89 %
4,529
4.72 %
15-19
4,822
5.02 %
4,997
5.20 %
20-24
4,354
4.53 %
4,749
4.94 %
25-29
3,658
3.81 %
4,052
4.22 %
30-34
3,272
3.41 %
3,802
3.96 %
35-39
2,989
3.11 %
3,546
3.69 %
40-44
2,566
2.67 %
3,141
3.27 %
45-49
2,346
2.44 %
2,692
2.80 %
50-54
1,990
2.07 %
2,233
2.32 %
55-59
1,473
1.53 %
1,643
1.71 %
60-64
1,194
1.24 %
1,388
1.45 %
65-69
835
0.87 %
1,011
1.05 %
70 y ms
1,781
1.85 %
2,248
2.34 %
No especificado
1,128
1.17 %
1,125
1.17 %
49,900
FUENTE:
SEIJAL (Sistema Estatal de Informacin Jalisco), en base a datos proporcionados por el INEGI.
(Anuarios Estadsticos de Jalisco).
46
Unida
d
47
V.
MEDIDAS DE ASOCIACIN
En epidemiologa, las medidas de asociacin tratan de estimar la magnitud con la que dos
fenmenos se relacionan. Dicha asociacin no implica necesariamente causalidad. Ejemplos de
medidas de asociacin son:
El riesgo relativo, utilizado en los estudios de cohortes. Compara la ocurrencia o incidencia
acumulada de un suceso entre quienes estn expuestos a un factor de riesgo y quines no.
La razn de tasas, compara tasas de incidencia, es decir, la velocidad a la que ocurre un
determinado fenmeno entre personas expuestas y no expuestas a un factor de riesgo.
El odds ratio, que se usa en los estudios de casos y controles, y que nos permite relacionar
cuanto ms probable es que se produzca una exposicin determinada entre las personas
enfermas (casos) que entre las sanas (controles).
En estadstica hay datos cualitativos y cuantitativos para las pruebas de 1, 2 y 3 o ms variables.
Tpicos estadsticos de asociacin son la regresin y la correlacin, que a su vez se divide en datos
cardinales y ordinales.
5.1.1. Riesgo relativo
El riesgo relativo es en estadstica y epidemiologa el cociente entre el riesgo en el grupo con el
factor de exposicin o factor de riesgo y el riesgo en el grupo de referencia (que no tiene el factor de
exposicin) como ndice de asociacin. El mejor estudio para calcular el riesgo relativo son los
estudios prospectivos como el estudio de cohortes y el ensayo clnico, donde de la poblacin se
extraen dos muestras sin enfermedad o en las que no haya sucedido el evento: una expuesta al factor
de riesgo y otra sin tal exposicin. De cada muestra se calcula incidencia acumulada de expuestos y
se calcula su cociente.
El conocimiento y la informacin sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos:
a.
Prediccin: La presencia de un factor de riesgo significa un riesgo aumentado de presentar
en un futuro una enfermedad, en comparacin con personas no expuestas. En este sentido sirven
como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad.
b.
Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal. El aumento
de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relacin a un grupo no expuesto, se
asume como factor de riesgo, sin embargo esta asociacin puede ser debida a una tercera variable.
La presencia de esta o estas terceras variables se conocen como variables de confusin. As por
ejemplo el ejercicio fsico se conoce como factor de proteccin asociado al infarto de miocardio. El
efecto protector que pueda tener el ejercicio, se debe controlar por la edad de los pacientes, ya que la
edad est asociada con el infarto de miocardio en el sentido de que a ms edad ms riesgo. Por otra
parte la mayor dosis de ejercicio la realiza la gente ms joven; por lo tanto parte del efecto protector
detectado entre el ejercicio y el infarto de miocardio est condicionado por la edad. La edad en este
caso acta como variable de confusin.
c.
Diagnstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se
presente una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnstico ya que las pruebas
diagnsticas tienen un valor predictivo positivo ms elevado, en pacientes con mayor prevalencia de
enfermedad. El conocimiento de los factores de riesgo se utiliza tambin para mejorar la eficiencia de
los programas de cribaje, mediante la seleccin de subgrupos de pacientes con riesgo aumentado.
d.
Prevencin: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una enfermedad,
su eliminacin reducir la probabilidad de su presencia. Este es el objetivo de la prevencin primaria.
As por ejemplo se relacionan la obesidad y la hipertensin, la hipercolesterolemia y la enfermedad
coronaria, el tabaco y el cncer de pulmn.
48
El trmino de riesgo implica que la presencia de una caracterstica o factor aumenta la probabilidad
de consecuencias adversas. La cuantificacin del grado de riesgo constituye un elemento esencial y
fundamental en la formacin de polticas y prioridades que no deben dejar hueco a la intuicin ni a la
causalidad. (Tabla 1)
Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo.
a.
Riesgo Absoluto: Mide la incidencia del dao en la poblacin total.
b.
Riesgo Relativo: Compara la frecuencia con que ocurre el dao entre los que tienen el
factor de riesgo y los que no lo tienen
Sanos
Total
Expuestos
a+b
No expuestos
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
Total
5.1.2.
Razn de Momios
49
En la Tabla 2, se expone los resultados de un estudio de seguimiento (7) donde 853 mujeres
estuvieron pasivamente expuestas al humo del tabaco durante la gestacin y 1620 no lo estuvieron, y
su asociacin con el bajo peso al nacer.
TABLA 2. DISTRIBUCIN DE GESTANTES SEGN EXPOSICIN PASIVA
AL HUMO DE TABACO Y RECIN NACIDOS SEGN BAJO PESO O PESO
NORMAL (7)
Tabaco
Exposicin pasiva
Total
No
20
833
853
No
14
1606
1620
Total
34
2439
2473
X = 9.03; p = 0.00265
2
95% IC (1.38;5.34)
El riesgo relativo igual a 2, significa que las expuestas al factor x (exposicin pasiva al tabaco) tienen
2,71 veces ms probabilidades de tener nios con bajo peso que las no expuestas. 7
En los estudios de casos y controles, dado que la incidencia es desconocida, el mtodo de estimacin
del riesgo relativo es diferente y se estima calculando el Odds ratio, traducida al castellano con
mltiples nombres como (8, 9, 10,11): razn de productos cruzados, razn de disparidad, razn de
predominio, proporcin de desigualdades, razn de oposiciones, oposicin de probabilidades
contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa.
Su clculo se indica en la tabla 1 y es:
c.
La Fraccin atribuible: Estima la proporcin de la enfermedad entre los expuestos que puede ser
atribuible al hecho de estar expuestos. Esta medida la podemos calcular:
a.
b.
en el grupo de expuestos y
en la poblacin.
50
1.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
51
5.
Otro estudio de seguimiento expuso los resultados de un estudio. Donde 50 personas consumieron aves de corral
contaminados por salmonelosis. Y 30 no comieron
Calcula el riesgo absoluto, el riesgo relativo y la razn de momios en la siguiente tabla 2x2
Exposicin
Salmonella
Enfermos
SI
NO
SI
40
10
NO
16
14
Total
Total
El riesgo relativo es igual a __________, significa que las personas expuestas a la salmonella tienen
_______ veces ms probabilidades de enfermarse, que las que no consumieron.
52
Otro estudio de casos y controles, se identific que 125 mujeres si acudieron a control prenatal y 35 mujeres no acudieron a
ningn control durante la gestacin
Calcula el riesgo absoluto, el riesgo relativo y la razn de momios en la siguiente tabla 2 x 2
Menciona a cuanto corresponde
Control prenatal
Enfermos
SI
NO
SI
15
110
NO
11
24
Total
Unida
d
53
Total
VI.
6.1.1.
Valor predictivo.
En pruebas de tamizaje y de diagnstico, la probabilidad de que una persona con un test positivo sea
un real positivo (es decir, tenga la enfermedad) se le llama valor predictivo de una prueba positiva;
54
mientras que el valor predictivo de una prueba negativa es la probabilidad de que la persona con una
prueba negativa no tenga la enfermedad. El valor predictivo est asociado a la sensibilidad y
especificidad de la prueba.
Valor predictivo positivo: (VPP) Es la probabilidad de que el paciente est realmente enfermo
cuando el resultado de la prueba (diagnstica) es positivo
valor predictivo negativo: (VPN) Es la probabilidad de que el paciente est realmente sano
cuando el resultado de la prueba es negativo
6.1.2. Reproductividad.
Es evidente que una buena prueba diagnstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y
negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son :
Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. Con que
frecuencia el resultado del test es confirmado por procedimientos diagnsticos ms complejos
y rigurosos? La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez.
Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se
repite su aplicacin en circunstancias similares. La variabilidad biolgica del hecho
observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su
reproductividad.
A su vez, es conveniente que el test sea sencillo de aplicar, aceptado por los pacientes o la poblacin
general, que tenga los mnimos efectos adversos y que econmicamente sea soportable.
En este trabajo se revisarn fundamentalmente los conceptos que determinan la validez de un test
(sensibilidad y especificidad) y su seguridad (valores predictivos positivos y negativos).
55
muestra en la Tabla 1 En ella, se enfrenta el resultado de la prueba diagnstica (en filas) con el
estado real de los pacientes (en columnas) o, en su defecto, el resultado de la prueba de referencia o
gold standard que vayamos a utilizar. El resultado de la prueba puede ser correcto (verdadero
positivo y verdadero negativo) o incorrecto (falso positivo y falso negativo). El anlisis de su validez
puede obtenerse calculando los valores de sensibilidad y especificidad:
Sensibilidad
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que
para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto,
la capacidad del test para detectar la enfermedad.
Cuando los datos obtenidos a partir de una muestra de pacientes se clasifican en una tabla como la
que se muestra en la Tabla 1 es fcil estimar a partir de ella la sensibilidad como la proporcin de
pacientes enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la prueba diagnstica. Es decir:
56
Razones de probabilidad
Queda claro pues cmo la prevalencia es un factor determinante en los valores predictivos de un test.
Por lo tanto, stos, no pueden ser utilizados como ndices a la hora de comparar dos mtodos
diagnsticos diferentes, ni tampoco a la hora de extrapolar los resultados de otros estudios a datos
propios. Por ello, resulta necesario determinar otros ndices de valoracin que sean a la vez
clnicamente tiles y no dependan de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin a estudiar. As,
adems de los conceptos de sensibilidad, especificidad y valores predicitivos, se suele hablar del
concepto de razn de verosimilitudes, razn de probabilidad, o cociente de probabilidades. Estos
miden cunto ms probable es un resultado concreto (positivo o negativo) segn la presencia o
ausencia de enfermedad:
Razn de verosimilitudes positiva o cociente de probabilidades positivo: se calcula
dividiendo la probabilidad de un resultado positivo en los pacientes enfermos entre la
probabilidad de un resultado positivo entre los sanos. Es, en definitiva, el cociente entre
la fraccin de verdaderos positivos (sensibilidad) y la fraccin de falsos positivos (1especificidad):
57
Verdadero diagnstico
Resultado de la
prueba
Enfermo
Sano
Positivo
Verdaderos Positivos
(VP)
Falsos Positivos
(FP)
Negativo
Falsos Negativos
(FN)
Verdaderos Negativos
(VN)
Cncer
Patologa
benigna
Total
Anormal
634
269
903
Normal
487
1251
1738
Total
1121
1520
2641
En este caso, se obtiene un cociente de probabilidades positivo de 3,19. Ello viene a indicarnos que
un tacto anormal es, por lo tanto, 3 veces ms probable en un paciente con cncer prosttico que en
otro sujeto sin cncer.
Ejemplo:
Como ejemplo de lo visto hasta ahora, consideremos los datos de un estudio en el que se incluy a
2.641 pacientes con sospecha de cncer prosttico que acudieron a una consulta de Urologa durante
un periodo de tiempo determinado. Durante su exploracin, se recogi el resultado del tacto rectal
realizado a cada uno de estos pacientes, segn fuese ste normal o anormal, y se contrast con el
58
posterior diagnstico obtenido de la biopsia prosttica. Los datos del estudio y los resultados
obtenidos se muestran en la Tabla 2. Se encontraron en total 1.121 casos de cncer, lo cual
representa un 42,45% del total de sujetos estudiados. La sensibilidad del tacto rectal para detectar
cncer fue de 56,56% (634/1121) y la especificidad de 82,3% (1251/1520). As, el tacto fue anormal
en un 56,56% de los casos de cncer prosttico y normal en un 82,3% de los casos que presentaron
finalmente otras patologas. Esto significa que un 100-56,56=43,44% de los pacientes que
efectivamente tenan cncer presentaban tactos normales. Claramente ello indica la necesidad de
utilizar otros marcadores ms sensibles, como el PSA o sus derivados, para poder establecer el
diagnstico de forma ms precisa.
Resulta obvio que lo ideal sera trabajar con pruebas diagnsticas de alta sensibilidad y especificidad,
pero esto no siempre es posible. En general, las pruebas de screening deben ser de alta sensibilidad
para poder captar a todos los enfermos. Una prueba muy sensible ser especialmente adecuada en
aquellos casos en los que el no diagnosticar la enfermedad puede resultar fatal para los enfermos,
como ocurre con enfermedades peligrosas pero tratables, como los linfomas o la tuberculosis, o en
enfermedades en las que un falso positivo no produzca serios trastornos psicolgicos o econmicos
para el paciente (por ejemplo, la realizacin de mamografa en el cncer de mama).
Por otra parte, la especificidad se refiere, como se seal previamente, a la probabilidad de que un
sujeto sano sea clasificado adecuadamente. En general, las pruebas confirmatorias del diagnstico
deben ser de alta especificidad, para evitar falsos positivos. Los tests de alta especificidad son
necesarios en enfermedades graves pero sin tratamiento disponible que las haga curables, cuando
exista gran inters por conocer la ausencia de enfermedad o cuando diagnosticar a un paciente de un
mal que realmente no padece pueda acarrear graves consecuencias, ya sean fsicas, psicolgicas o
econmicas (por ejemplo, en el caso del SIDA).
Resultado del
test
VIH+
VIH-
Total
Positivo
5.970
13.970
19.940
59
Negativo
30
2.780.030
2.780.060
Total
6.000
2.794.000
2.800.000
Resultado del
test
VIH+
VIH-
Total
Positivo
796.000
10.000
806.000
Negativo
4.000
1.990.000
1.994.000
Total
800.000
2.000.000
2.800.000
60
1. CON
HIPOTTICA DE
1365
2X2
DE UNA POBLACIN
PERSONAS A LAS QUE LES FUE APLICADA UNA PRUEBA TAMIZ CALCULE Y
EXPLIQUE :
a.
LA SENSIBILIDAD DE LA PRUEBA
b.
LA ESPECIFICIDAD
c.
d.
(TEOREMA DE BAYES)
e.
f.
Unida
d
ENFERMO
S
NO
ENFERMOS
POSITIVA
258
VP
325
FP
583
NEGATIVA
32
FN
750
VN
782
TOTAL
290
1075
1365
61
VII.
7.1.1.
DISEOS EPIDEMIOLGICOS.
Generalidades sobre estudios epidemiolgicos
La Epidemiologa usa los estudios epidemiolgicos para encontrar las causas que determinan la
enfermedad, o los factores de riesgo que hacen ms probable que una persona se enferme, as como
tambin usa estos estudios para determinar los factores protectores o teraputicos (como los
frmacos) que permiten sanar a la persona o prevenir la enfermedad.
Los estudios epidemiolgicos permiten establecer la relacin entre las causas de la enfermedad
(variables independientes) y la influencia de stas en el desarrollo (o no) de la enfermedad (variable
dependiente).
Existen numerosas clasificaciones, en funcin del factor de anlisis. Algunas de ellas seran:
Segn la temporalidad:
o Estudio retrospectivo: es un estudio longitudinal en el tiempo que se analiza en el
presente, pero con datos del pasado.
o
Estudio descriptivo.
62
Estudios en los que los individuos son las unidades del estudio: comunicacin de un
caso, estudio de serie de casos, estudio transversal 8
63
ETAPA 1
64
DESVENTAJAS
Problemas para definir y medir la exposicin en cuanto a tiempo o incidencia
Puede haber sesgos de seleccin
La medicin de la relacin causa efecto no siempre es confiable.
65
Confiables
Aleatorios
El investigador controla la o las variables
Confirmables
DESVENTAJAS
Costosos
Personal de alta capacidad
Pueden tener sesgos
- En el proyecto
- Estadstico
- Intencionalidad
66
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____
67
agradable a la vista
desagradable a la vista
difcil de trabajar
fcil de trabajar
practico
2. DISEO
3. CONTENIDO
REFERENCIA BIBLIOGRFICA
68
La Enciclopedia Libre Universal en Espaol [seriada en lnea] modificada por ltima vez el
29 oct. 2011. Consultada 20 enero 2012. Disponible en: URL:
http://enciclopedia.us.es/index.php/Pir%C3%A1mide_de_poblaci%C3%B3n
2
+Criterios+de+Causalidad.pdf
Martnez NF, Ant JM, Castellanos PL, Gili M, Marset P, Navarro V. Salud pblica. Madrid:
McGraw-Hill-Interamericana, 1998.
5
Dawson Saunders B, Trapp R.: BIOESTADISTICA Mdica, Edit. Manual Moderno Ed. 1.
Pgs. Inext.
6