MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

DEFINICIN:
La meningitis aguda es la inflamacin de las meninges que recubren el cerebro y la
medula espinal, comprometiendo tambin el espacio subaracnoideo (1), lo que produce
un sndrome compuesto por sntomas como cefalea, fiebre, nauseas y vomito, y signos
de meningismo asociados a pleocitocis en el liquido cefalorraqudeo, y que tiene un
tiempo de evolucin menor a 4 semanas (2). La meningitis bacteriana aguda es una
enfermedad potencialmente mortal, y la gran mayora de los pacientes afectados por esta
enfermedad son atendidos inicialmente por mdicos de atencin primaria, por lo que
considero de vital importancia tratar de hacer una revisin sencilla y practica para el
diagnostico y manejo inicial que les ayude en la practica mdica diaria.
EPIDEMIOLOGA:
La meningitis bacteriana aguda tiene una incidencia estimada de 2-5 por 100000
habitantes en el mundo occidental, y puede ser hasta 10 veces mayor en los pases en
desarrollo (3), da cuenta aproximadamente del 0.6% de muertes al rededor del mundo
(4), y deja secuelas neurolgicas permanentes en el 30-50% de los sobrevivientes (3).
En dos estudios realizados en Estados Unidos entre 1978 y 1986 se encontraban como
patgenos causales mas frecuentes de meningitis bacteriana aguda al Haemophilus
influenzae, Neiseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae en el 77% de los casos.
Los reportes epidemiolgicos han cambiado debido a la introduccin de las vacunas
conjugadas efectivas contra los patgenos menngeos ms comunes, que actan
facilitando la respuesta dependiente de clulas T importante en la memoria
inmunolgica. As un estudio de vigilancia realizado en 1995 mostr una dramtica
disminucin de meningitis principalmente la causada por H. influenzae tipo B, pasando
de ser una enfermedad prevalente en nios para verse con mas frecuencia en adultos
jvenes. Otro estudio de vigilancia entre 1998 y 2003 en estados unidos, mostr una
nueva disminucin de los casos de meningitis como resultado de la introduccin de la
vacuna conjugada contra neumococo en el ao 2000. La introduccin de la vacuna
conjugada contra Meningococo ha tenido resultados similares en los pases
desarrollados, sin embargo por el alto costo de las vacunas estos resultados no son
extrapolables a los pases en desarrollo como Colombia. En reas menos desarrolladas
del mundo como el frica sub-sahariana, en el ao 2000 se reportaron 500.000 muertes
por H. influenzae tipo B y S. pneumoniae, y N. meningitidis fue responsable de
epidemias recurrentes con aproximadamente 700.000 casos. En una revisin reciente en
la red, realizada por la OMS y el CDC, de casos confirmados de meningitis bacteriana
por laboratorio en nios menores de 5 aos; de 74515 casos, 4674 tuvieron cultivo
positivo para S. pneumoniae (47%), H. influenzae (34%) y N. meningitidis (19%). La

Listeria Monocitogenes causa el 8% de los casos de meningitis en Estados Unidos, con

una mortalidad del 15-29%. Es mas comn en nios menores de 1mes de edad y adultos
mayores de 60 aos, alcohlicos, pacientes con cncer, en terapia con corticoides e
inmunodeprimidos, diabetes, enfermedad renal y heptica crnica, enfermedad del
colgeno y estados de sobrecarga del hierro. Se encuentra frecuentemente en pacientes
con infeccin por VIH, en pacientes previamente sanos se relaciona con el consumo de
alimentos contaminados como verduras crudas, leche y quesos. El S. agalactiae
(estreptococo del grupo B) es una causa comn de meningitis en neonatos, con el 52%
de todos los casos reportados en Estados Unidos. Los factores de riesgo asociados son
>60 aos de edad, diabetes, embarazo y posparto, enfermedad cardiaca y del colgeno,
enfermedad crnica renal o heptica, ECV previo, vejiga neurognica, ulceras por
decbito y terapia con corticoides. Los Bacilos Gram-negativos entricos (Klebsiella
spp., Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.)
han tenido un incremento importante como agentes etiolgicos en la meningitis
bacteriana, principalmente en pacientes con TEC o procedimientos neuroquirrgicos.
Tambin estn predispuestos los neonatos, ancianos, inmunodeprimido, pacientes con
sepsis por gram-negativos y estrongiloidiasis diseminada. La meningitis causada por
Staphylococcus aureus se encuentra frecuentemente en el periodo posquirrgico de TEC
(35% de los casos) y en derivaciones ventriculoperitoneales; adems de otras
condiciones de base con diabetes, alcoholismo, enfermedad renal crnica que requiere
hemodilisis, uso de drogas intravenosas y malignidad. Los casos adquiridos
hospitalariamente son usualmente por cepas meticilino- resistentes. La meningitis por S.
epidermidis es mas frecuentemente encontrada en paciente con derivaciones ventrculoperitoneales (1).
Los microorganismos mas comunes causantes de meningitis bacteriana en los adultos
entre los 15 y 50 aos de edad son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis,
y en los mayores de 50 aos son S. pneumoniae y los Bacilos Gram-negativos entricos.
Las meningitis bacterianas recurrentes ocurren en pacientes con antecedentes de fractura
de crneo, fistulas del LCR, esplenectomizados, con defectos congnitos como
mielomeningocele, deficiencia de algn componente del complemento o
hipogammaglobulinemia, y con foco de infeccin paramenngeo (2).
PATOGNESIS:
El sitio de entrada de las bacterias al SNC no esta claro; sin embargo se sabe que la va
hematgena es la mas comn y que se requiere un cierto grado de bacteremia para que
sobrepase las defensas del husped (sistema del complemento y barrera
hematoenceflica). Solo patgenos especialmente adaptados con factores como la
cpsula de lipopolisacridos son capaces de evadir el doble sistema de defensa del SNC
(5).
Otros mecanismos menos frecuentes son extensin desde otro foco de infeccin como la

sinusitis y la mastoiditis, y la entrada directa al SNC y comunicacin con reas no

estriles (fracturas de crneo, ciruga, puncin epidural, y la implantacin de
dispositivos como la derivacin ventrculo peritoneal o el reservorio de Ommaya).
En el liquido cefalorraqudeo hay pocos mecanismos de defensa disponibles; hay
neutrofilos, pero hay poca cantidad de inmunoglobulinas y los niveles de complemento
son mnimos o no existen. Sin embargo la replicacin y lisis de las bacterias libera al
espacio subaracnoideo componentes virulentos de la bacteria que activan la respuesta
inflamatoria, y como resultado hay liberacin de citoquinas y quimioquinas al SNC con
una respuesta inmune descontrolada y mal dirigida que lleva a apoptosis neuronal y
necrosis del tejido cerebral (5).
En las tablas 1 y 2 se resumen los factores de riesgo para los patgenos mas comunes
que causan meningitis bacteriana, y en la figura 1 se puede ver el ciclo de eventos que
llevan a la lesin neuronal.
CARACTERISTICAS
DEL PACIENTE

MICROORGANISMOS MAS COMUNES

15 a 50 aos

Streptococcus
Neisseria meningitidis.

> 50 aos

Bacilos
entricos
Listeria
H. influenzae

gram

negativos
monocytogenes

Neurociruga

Bacilos
Gram
Staphylococcus aureus y epidermidis

negativos

Derivacin VP

Staphylococcus
Staphylococcus coagulasa negativos

Inmunocomprometidos

Streptococcus pneumoniae
Bacilos
entricos
Listeria monocytogenes

pneumoniae

gram

aureus

negativos

Pseudomonas aeruginosa
Meningitis nosocomiales

Staphylococcus aureus y albus, meticilinoresistentes

Bacilos Gram negativos

Tabla 1. Bacterias ms frecuentes causantes de meningitis. Realizada con los datos

extrados de (2) y (3).

PATOGENOS CAUSANTES DE FACTORES DE RIESGO ESPECIFICOS

MENINGITIS
Streptococcus pneumoniae (coco
encapsulado gram positivo que
forma
cadenas,
inmovil,
microaerfilo, catalasa negativo,
del grupo de bacteras cido
lcticas) y

OMA y Sinusitis aguda

Deficiencia de complemento
Hipogammaglobulinemia
Esplenectmia

TEC con fractura basilar y rinoliquia

H. influenzae (cocobacilo gram
negativo no movil, aerobio o Alcoholismo
anaerobio facultativo; formas Diabetes
encapsuladas son a, b, c, d, e y f)
Talasemia mayor
Mieloma mltiple, LLC, E. Hodgkin
Neisseria meningitidis: diplococo
gram negativo, aerobio, inmovil,
encapsulado, oxidasa positivo,
productor de endotoxinas y con
capacidad de mutar entre grupos;
A,B,C, D, E29, H, I, K, L, X, Y,
Z, WI35. Es un microorganismo
de notificacion obligatoria en
Colombia (6)

Colonizacin de nasofarnge
Deficiencias de componentes terminales del complemento C5 a
C9(enfermedad familiar en 0.03% de los pacientes), deficiencias de
C3 o properdina.
Hacinamiento
Infeccin viral concomitante
Fumar

Listeria monocitogenes: bacilo Alteracin de la inmunidad mediada por clulas:

gram
positivo
anaerobio Malignidad hematolgica
facultativo, catalasa positivo, sin
Embarazo
cpsula ni espora.
Trasplante de rgano
Cncer
Quimioterapia
Esteroides
VIH
Tabla 2. Factores de riesgo especficos para las bacterias ms comunes. Realizada con
los datos extrados de (2).

Figura 1. Resumen de la fisiopatologa de la meningitis.

CARACTERSTICAS CLNICAS:
La triada clsica de fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado mental esta presente
en solo el 44% a 75% de los pacientes, pero al menos el 95% tiene 2 de los 4 sntomas
principales (Fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteracin del estado mental). La ausencia
de signos menngeos no descartan el diagnostico. La sensibilidad de la rigidez de nuca es
de solo el 30% y del Kerning es el 5%. La parlisis de los pares craneales (III, IV, VI y
VII) ocurre en el 10 a 20% de los casos. Pueden ocurrir convulsiones hasta en el 30% de
los pacientes por inflamacin del tejido cerebral y trombosis de los vasos sanguneos.
Con la progresin de la enfermedad se producen signos de hipertensin endocraneana
como coma, hipertensin, bradicardia y parlisis del III nervio craneal. El paciente que
desarrolla una meningitis por neumococo o meningococo puede presentar una sepsis
rpidamente progresiva sin alcanzar a presentar signos especficos de compromiso del
SNC, excepto la alteracin del estado de conciencia (1).
La presentacin clnica depende de la respuesta inmune, del estado inmunolgico del
husped, de la edad y de las alteraciones de la barrera hematoenceflica. En los
pacientes ancianos (>65 aos) se presenta con mayor frecuencia la alteracin del estado

de conciencia que la cefalea y la rigidez de nuca. En los pacientes

inmunocomprometidos hay presentaciones atpicas, las formas agudas son menos
frecuentes, los signos menngeos son infrecuentes al igual que la cefalea; sin embargo la
fiebre permanece como un sntoma comn. La presentacin de una TB menngea como
una meningitis bacteriana aguda es atpica, lo mas comn es que se presente como un
deterioro cognitivo progresivo (5).
La Neisseria meningitidis de reporte obligatorio en nuestro pas causa diversos tipos de
infeccin. Las manifestaciones clnicas son variadas y oscilan entre cuadros de
bacteriemia transitoria o asintomtica hasta procesos de carcter fulminante que llevan a
la muerte rpidamente, tal como el Sndrome de Waterhouse Friderichsen (insuficiencia
de las glndulas suprarrenales). La presentacin clnica es similar a la de cualquier otra
meningitis bacteriana aguda, excepto cuando se encuentran lesiones purpricas. Sus
caractersticas principales son inicio sbito, fiebre o hipotermia, exantema que puede ser
maculopapular, petequial equimtico, signos de coagulacin intravascular diseminada,
signos de alteracin en hidroelectrolitos, disfuncin multiorgnica y Shock. Es
importante recordar que la neuroinfeccin meningocccica en nios, ancianos e
inmunosuprimidos puede ser atpica y no presentar los signos menngeos o las lesiones
drmicas. Pueden predominar la cefalea, fiebre y cambios del comportamiento. La
enfermedad puede tener una manifestacin sistmica (neumona, otitis media,
conjuntivitis, pericarditis, artritis, uretritis y lesiones drmicas) (6).
DIAGNOSTICO:
El diagnostico se basa en la sospecha clnica, como siempre apoyada en una adecuada
historia clnica y examen fsico general y neurolgico completo, y se confirma con los
exmenes de laboratorio, el principal de ellos es la puncin lumbar. Mencionar los
aspectos mas importantes de las ayudas diagnosticas:
1. Puncin lumbar: es el gold estndar realizando un estudio de citoqumico,
GRAM y cultivo del LCR. Las caractersticas del citoqumico del liquido
cefalorraqudeo se resumen en la tabla #3.
Citoqumico del LCR

Normal

Meningitis Bacteriana

Aspecto

Claro

Apariencia turbia (GB,GR, protenas y/o bacterias)

Numero de clulas

<4 leucocitos/cc

1000-5000 leucocitos/cc (rango <100 a >10000)

Tipo de clulas

60-70% linfocitos

80 a 95% tienen predominio de PMN,

30-40% monocitos
1-3% neutrofilos

Menos del 10% tienen predomino de linfocitos

(>50% linfocitos o monocitos)

>60 mg/dl o

Glucosa <40mg/dl o <20-50% de la glucosa

Glucosa

sangunea
>50-75% de la glucosa Coeficiente de glucosa LCR/suero=<0,4
(S
sangunea
80% y E 98%) en nios >2mes y adultos; <0,6 en
neonatos
Protenas

20-45 mg/dl

> 100 mg/dl; si el liquido es traumtico se debe

restar 1mg/dl por c/100 hemates

Presin de apertura

15 a 20 ccH2O

>20 ccH2O

Tabla 3. Caractersticas del citoqumico del LCR en Meningitis Bacteriana. Realizada

con los datos extrados de (1), (5). E: especificidad; S: sensibilidad
Un conteo de leucocitos normal o bajo en LCR, y protenas normales puede ser visto en
pacientes inmunocomprometidos, y recuentos menores de 20 leucocitos/cc son de mal
pronostico. Adems hay que tener en cuenta que en nios menores de un mes puede
haber ausencia de pleocitocis (1).
2. Hay otras pruebas que se pueden realizar en el LCR con el fin de aclarar el
diagnostico etiolgico de la meningitis bacteriana, o para ayudar a diferenciarla
de la meningitis viral o asptica (1), (6):
Tincin Gram:

Es positiva en el 60-90% de los casos, con especificidad >97%

Precisin <20% con antibiticos previos; el LCR se esteriliza a las 2 horas de

iniciar el antibitico para meningococo y a las 4 horas para neumococo.

Bajo costo y rpida.

Realizar a todos los paciente con sospecha de meningitis es recomendacin A-III

Cultivos:

Son positivos en 70 a 85% de los casos si el paciente no hay recibido antibiticos

previos, pero pueden tardar mas de 48 horas en identificar la bacteria.

Se debe considerar la posibilidad de realizar test diagnsticos rpidos

Test de Aglutinacin ltex:

Disponible comercialmente para neumococo, S. agalactie, H. influenzae y

meningococo, E.coli K1 y estreptococo del grupo B.

Tiene una sensibilidad para detectar el meningococo hasta en el 70% y la

especificidad es mayor de 90%.

Resultado en 15min

Si es negativo no descarta la infeccin

No se recomienda de rutina (D-II)

Se podra recomendar en paciente con una tincin gram negativa (C-II)

Se recomienda cuando hay uso previo de antibiticos (B-III)

Anlisis del lisado de Limulus:

Detecta endotoxinas de Bacilos Gram negativos, bien realizado puede detectar

cantidades tan pequeas como 0.1ng/ml.

Tiene una sensibilidad (S) del 93% y especificidad (E) del 99,4%.

No se realiza de rutina en pacientes con sospecha de meningitis ya que no

diferencia entre Bacilos Gram negativos y no esta disponible en todos los
laboratorios (D-II).

PCR (reaccin en cadena de la polimerasa):

Para Neumococo tiene una S 92- 100% Y E 100%.

Su resultado puede modificar el tratamiento antibitico.

Descarta meningitis bacteriana, muy til en quienes recibieron antibiticos

previos y tiene cultivos negativos.

Realizar en pacientes con una tincin gram negativa (B-II).

Niveles de cido lctico en LCR:

>4,2 mmol/l indica bacteriana

>4,0 mmol/l en pacientes con neurociruga

S 96% y E 100%

Tambin pueden aumentar en ECV, hemorragia subaracnoidea y cualquier

situacin que produzca aumento de la gluclisis anaerobia

No recomendada en pacientes con meningitis adquirida en la comunidad (D-III)

3. Otros paraclnicos tiles para diferenciar meningitis bacteriana de viral son (5):

Protena C-reactiva: Se secreta en el hgado a las 6h de la reaccin inflamatoria,

si es normal tiene un alto valor predictivo negativo, y puede ayudar en pacientes
con citoqumico del LCR compatible con meningitis pero tincin gram negativa
(B-II)

Determinacin de las concentraciones de procalcitonina: Se eleva en infecciones

bacterianas severas, pero debido a que las mediciones no estn fcilmente
disponibles no se recomienda (C-II)

RT- PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa): Para

Enterovirus con una S del 86 a 100% y E de 92 a 100%, puede disminuir el
tiempo de hospitalizacin y disminuir la necesidad de test diagnsticos auxiliares
(B-II)

4. Paraclnicos bsicos:

Hemoleucograma

Hemocultivos (a todos los pacientes)

Funcin renal y heptica

Glucemia central: til para la comparacin con la glucorraquia y para diagnostico

diferencial con hipoglicemia como causa de alteraciones del estado de
conciencia, focalizacin y/o convulsiones.

Ionograma: recordar que alteraciones hidroelectroliticas tambin producen

alteraciones del estado de conciencia o pueden ser consecuencia de un sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) o un cerebro
perdedor de sal, como consecuencia de la meningitis.

Pruebas de coagulacin (TP, TPT e INR)

5. TAC simple de crneo: En algunos pacientes en quienes se sospecha mayor

riesgo de tener hipertensin endocraneana y de presentar una herniacin cerebral
que ponga en riesgo la vida, esta indicado realizar TAC de crneo antes de la PL
(B-II) y son los siguientes : edad > 60 aos, historia de enfermedad del SNC
(masas, ECV o infeccin focal), dficit neurolgico focal (pupilas dilatadas no
reactivas, anormalidades en los movimientos oculares, anormalidades en los
campos visuales, parlisis de la mirada, o paresia/parlisis de algn miembro),
convulsin de recin inicio (menos de 1 semana), papiledema (inclusive la
ausencia de pulsaciones venosas), nivel de conciencia anormal, e
inmunocomprometidos (VIH, terapia inmunosupresora, trasplantados. En
pacientes con una lesin ocupante de espacio a nivel intracraneal, hay un
gradiente de presin hacia abajo sobre el cerebro y el tallo cerebral, que se puede
aumentar con la puncin lumbar y precipitar una hernia cerebral (7), (2).
LOS DIAGNSTICOS DIFERENCIALES SON (3):
Otras meningitis o meningoencefalitis infecciosas: virus, hongos, leptospira,
tuberculosis y amibas de vida libre (Naegleria, Acantamoeba, etc.)

Encefalitis viral

Absceso cerebral
Absceso epidural cervical
Infecciones paramenngeas: osteomielitis, empiema subdural
Meningitis asptica (ejem; LES, Behcet, sarcoidosis)
Meningitis qumica (luego de tratamiento IV con inmunoglobulina humana,
hemorragia subaracnoidea)
En la meningitis viral se pueden encontrar sntomas constitucionales de la infeccin viral
como nauseas, vomito, diarrea, rash, tos o sntomas respiratorios superiores, mialgias.
No presentan alteracin severa del estado de conciencia ni convulsiones (excepto las
convulsiones febriles)
ENFOQUE DEL MANEJO INICIAL:
Una vez se sospecha meningitis aguda deben ser tomadas muestras de sangre y realizar
una puncin lumbar para determinar si el citoqumico del liquido cefalorraqudeo es
compatible con el diagnostico clnico. Si por la presentacin clnica se considera que
puede haber una masa intracraneal o alguna otra situacin que aumente la presin
intracraneana se debe realizar una TAC antes de la puncin lumbar; en estos casos se
debe iniciar el tratamiento antimicrobiano y adyuvante antes de realizar la puncin
lumbar y despus se enva el paciente a la TAC. Si se retrasa el inicio de la terapia se
incrementa la morbilidad y la mortalidad en caso de meningitis bacteriana (7).
La eleccin de la terapia antimicrobiana emprica depende de la edad del paciente y de
sus factores predisponentes o comorbilidades. No hay estudios adecuados, por razones
ticas, para definir el momento adecuado para iniciar la antibioticoterapia en pacientes
con sospecha de meningitis, esto depende en gran medida de la severidad del cuadro y el
nivel de atencin al cual se acude. Segn las guas de la IDSA 2004 en los adultos se
puede iniciar la terapia antibitica inmediatamente despus de que se obtenga el
resultado del gram del LCR, pero en los nios mayores de un mes se inicia la terapia
emprica con vancomicina combinada con cefotaxima o ceftriaxona antes del resultado
del LCR, esta estrategia se basa en la preocupacin de que la lectura del Gram del LCR
es operador dependiente. Si el gram es positivo se podra modificar el enfoque
agregando otro antimicrobiano a los 2 estndar ( ejem. ampicilina en presencia de
bacilos gram positivos listeria) (7). Sin embargo para efectos prcticos de manejo en
niveles 1 y 2 de atencin, ante la sospecha de meningitis se debe iniciar la terapia
emprica lo mas rpido posible, aun sin el resultado del gram en LCR tanto en nios
como adultos, ya que algunos estudio se ha visto que un retraso hasta de 3 horas en el
inicio de la terapia a demostrado un gran aumento en la morbilidad y mortalidad (5).
La eleccin de la terapia emprica depende de el conocimiento que se tenga sobre la

resistencia de los patgenos locales, en general en nuestro medio no tenemos estudios

adecuados sobre resistencia antibitica por lo cual se debe suponer que el patgeno
causal es resistente e iniciar una terapia antibitica de amplio espectro. En la tabla 4 se
resumen las recomendaciones grado A-III de la IDSA para el inicio de la terapia
emprica, y en la tabla 5 los antibiticos mas recomendados segn el patgeno aislado y
su dosis.
CARACTERISTIC MICROORGANISMOS MAS ANTIBIOTICOS
AS
DEL COMUNES
ELECCIN
PACIENTE

EMPIRICOS

DE

2 a 50 aos

Streptococcus
pneumoniae Vancomicina mas cefalosporina de 3ra
Neisseria meningitidis.
generacin (cefotaxima o ceftriaxona),
algunos expertos recomiendan agregar
rifampicina si se va a utilizar dexametasona

> 50 aos

Bacilos
entricos
gram Vancomicina mas cefalosporina de 3ra
negativos
generacin (cefotaxima o ceftriaxona) mas
Listeria
monocytogenes ampicilina
H. influenzae

Neurociruga

Bacilos Gram negativos Vancomicina mas cefepime, vancomicina

aerobios
(Pseudomona mas ceftaxidime o vancomicina mas
aeruginosa)
meropenem
Staphylococcus aureus y
epidermidis.

Derivacin VP

Staphylococcus
aureus Vancomicina mas cefepime, vancomicina
Staphylococcus coagulasa mas ceftaxidime o vancomicina mas
negativos
meropenem

Tabla 4. Tratamiento antibitico emprico para meningitis bacteriana aguda.

PATOGENO AISLADO
Streptococcus pneumoniae
MIC de la penicilina
<0.1 mg/mL

0.11.0 mg/mLb

TERAPIA DE ELECCION

TERAPIA ALTERNATIVA

Penicilina G 24millones de Cefalosporina

de
tercera
unidades/dia repartidas c/4h, o generacin o cloramfenicol 4Ampicilina 12gr dia repartidas 6gr/dia repartidos c/6h.
c/4h.
Cefalosporina

de

tercera Cefepime 6gr/dia repartidos c/8h

>2.0 mg/mL

generacin.
Cefotaxima
812gr/da repartidos en dosis cada
4-6h.
Ceftriaxona
4gr/da
repartidos cada 12-24h.
Vancomicina
30-45mg/kg
repartidos cada 8-12h; mas
cefalosporina
de
tercera
generacin

(B-II) o meropenem
repartidos c/8h (B-II)

6gr/dia

Fluoroquinolona
(B-II):
Gatifloxacina o Moxifloxacina
400mg da (no hay datos de dosis
ptima en meningitis bacteriana)

MIC de cefotaxima o ceftriaxona Vancomicina mas cefalosporina Fluoroquinolona (B-II)

>1.0 mg/mL
de
tercera
generacin.
Considerar Rifampicina 600mg
dia c/24h
Neisseria meningitidis
MIC Penicilina
<0.1 mg/mL
0.11.0 mg/mL
Listeria
monocytogenes
Streptococcus agalactiae

Penicilina G o ampicilina
Cefalosporina
generacin

Haemophilus influenzae
b-Lactamase negativo
b-Lactamase positivo

tercera Cloramfenicol,
o
fluoroquinolona, o meropenem

y Ampicilina o penicilina G, Trimetoprim-sulfametoxazol 10considerar

adicionar 20mg/kg repartidos c/6-12h, o
aminoglicosidos:
Amikacina meropenem (B-III)
15mg/kg
repartidos
c/8h,
Gentamicina 5mg/kg repartidos
c/8h

Escherichia
coli
y
otras Cefalosporina
enterobacterias
(segn
la generacin A-II
susceptibilidad in vitro)

Pseudomonas aeruginosa

de

Cefalosporina
de
tercera
generacion o cloramfenicol

de

tercera Aztreonam 6-8gr por da

repartidos
c/6-8h,
o
fluoroquinolona, o meropenem,
o trimetoprim- sulfametoxazol, o
ampicilina

Cefepime o ceftazidime 6gr/da Aztreonam, o ciprofloxacin, o

repartidos c/8h (A-II), considerar meropenem; considerar adicin
adicin de aminoglicosidos
de aminoglicosidos
Cefalosporina
de
tercera
generacin, o cefepime, o
cloramfenicol, fluoroquinolona

Ampicilina
Cefalosporina
generacin

de

tercera Cefepime (A-I), o cloramfenicol,

fluoroquinolona

Staphylococcus
Methicilino susceptible

aureus Nafcilina o oxacilina 9-12gr/dia Vancomicina o meropenem (Brepartidos c/4h.

III)

Methicilino resistente

Vancomicina
considerar Trimetoprim- sulfametoxazol, o
adicionar rifampicina
Linezolid

Staphylococcus epidermidis

Vancomicina

Enterococcus species
Ampicilina susceptible

Ampicilina ms gentamicina

Ampicilina resistente

Vancomicina ms gentamicina

Linezolid

Ampicilina
y
vancomicina Linezolid (B-III)
resistente
Tabla 5. Antibioticoterapia especfica y dosis recomendadas.
En las guas de la OMS del 2007 para el manejo de meningitis bacteriana en pases en
desarrollo, especficamente para frica, se recomienda el uso de tratamiento emprico
con ceftriaxona, y usar vancomicina solo en reas con alta incidencia de neumococo
resistente a la penicilina (4). En las guias europeas se recomienda iniciar con
cefalosporina de tercera generacin y en caso de alergia a las penicilinas; vancomicina si
se sospecha neumococo o cloramfenicol en caso de sospecha de meningococo (3).
La duracin del tratamiento antibitico varia de 7 a 21 das segn el germen aislado (7).
Ver tabla 6.
Microorganismo

Das de duracin de la
terapia antibitica

Neisseria meningitidis
7
Haemophilus influenzae
7
Streptococcus pneumoniae
10 a 14
Streptococcus agalactiae
14 a 21
Bacilos Gram Negativos Aerobios
21
Listeria monocytogenes
De 21 das hasta 4 semanas
Tabla 6. Duracin de la terapia antibitica.
Terapia coadyuvante con dexametasona:
El uso de la dexametasona esta basado en el dao que produce la reaccin
inmunolgica del husped ante la liberacin masiva de antgenos secundaria al
inicio de los antibiticos, sin embargo ha sido muy controvertida, hasta ahora su
uso solo ha demostrado buena evidencia con disminucin de la morbilidad en

nios con meningitis por H. Influenzae (disminuye sordera) y en adultos con

meningitis por neumococo (Gram en LCR que demuestre coco gram positivo
encapsulado que forma cadenas o aislamiento del Streptococcus pneumoniae en
cultivo del LCR o hemocultivos). El riesgo de su uso es la disminucin de la
penetrancia de los antibiticos en la barrera hematoenceflica y aumento de la
mortalidad en caso de que la meningitis sea debida a M. tuberculosis. Si se
decide usar dexametasona la dosis recomendada en meningitis bacteriana es
0,15mg/Kg c/6h por 2 a 4 das, con la primera dosis 10-20 minutos antes de la
primera dosis de antibitico (4).
COMPLICACIONES:
En el 50% de los pacientes con meningitis bacteriana aguda se presenta algn tipo de
complicacin; de estos 88% tendrn complicaciones del SNC, 44% sistmicas y 26%
mixtas. Las complicaciones mas comunes son edema cerebral, herniacin cerebral,
absceso cerebral, hemorragia intracerebral, hidrocefalia y complicaciones
cerebrovasculares arteriales o venosas (trombosis de los senos venosos, arteritis de la
vasa vasorum). La complicacin sistmica mas comn es la sepsis, luego el SDRA, la
CID y la hiponatremia. La sordera neurosensorial se presenta en el 5 a 35% de los
pacientes, su causa aun no es bien entendida pero se supone se debe a la combinacin de
laberintitis, dao de las clulas neuroepiteliales cocleares y lesin isqumica. Las
convulsiones ocurren el el 17% de los pacientes, mas frecuentemente en los que sufren
meningitis por neumococo. Las convulsiones aumentan la mortalidad y los factores de
riesgo que favorecen su aparicin son: un foco distante de infeccin (sinusitis, otitis y
neumona), estado de inmunosupresin, taquicardia y una valor de escala de Glasgow
baja al ingreso. Adems puede dejar como secuelas un dficit cognitivo de leve (que
solo se detecta con test neuropsicolgicos) a grave que alteran la vida acadmica,
laboral, personal y social del individuo (5).

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